Kasus tyfoid

7/28/2019 Kasus tyfoid

1/14

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Umur : 11 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jomlang Perbalan Rt. 02/02 Tandang Semarang

Bangsal : Parikesit

Masuk RS : 20 desember 2011

No. CM : 209085

Nama Ayah : Tn. A

Umur : 52 tahun

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SD

Nama ibu : Ny. J

Umur : 47 tahun

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SD

B. DATA DASAR

I. ANAMNESIS


2/14

Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 22 Desember 2011 di bangsal

parikesit dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : Muntah, Pusing, Sakit perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit

o 7 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam semlenget,

demam naik turun, demam tinggi sepanjang sore hingga malam hari dan

berkurang pada pagi hari. Demam diesertai pusing, nyeri perut dan mual,

namun tidak muntah, tidak disertai menggigil maupun kejang. Makan 3

kali sehari. Berak seperti biasa, warna kecoklatan, konsistensi lunak,

kencing seperti biasa, lancar, tidak nyeri dan berwarna kuning.

o 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih demam, mual, dan masih

pusing. Oleh ibunya diperiksakan ke puskesmas dan diberi obat penurun

panas. Panas sempat turun tetapi pada malam hari panas kembali naik.

Anak sering mengigau pada saat tidur, merasa bertambah mual, terdapat

nyeri tekan pada ulu hati dan mulai malas makan, sehingga anak terlihat

lemas.

o 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih demam. Kemudian

dibawa ke salah satu RS swasta di Semarang dan diberi obat serta surat

rujukan ke RSUD kota Semarang. Pasien merasa sulit buang air besar

sejak 3 hari yang lalu, buang air kecil lancar. Nafsu makan berkurangnamun masih mau minum. Mimisan dan gusi berdarah disangkal. Pada

malam hari keluarganya membawa ke RSUD kota semarang, karena

kondisinya belum membaik dan dokter IGD menganjurkan untuk rawat

inap.

o Riwayat batuk lebih dari 3 minggu disangkal, demam > 2 minggu

disangkal, riwayat kontak penderita batuk-batuk lama disangkal, riwayat

keringat malam dan batuk berdarah disangkal.


3/14

o Riwayat demam tinggi disertai menggigil disangkal. Riwayat berpergian

ke arah endemis malaria disangkal.

o Ibu pasien menyangkal daerah tempat tinggal rawan banjir. Riwayat

penyakit kuning seluruh tubuh disangkal.

o Pasien belum pernah mendapatkan vaksin thypoid. Sering jajan

sembarangan. Ibu pasien mengaku air yang diminum selalu dimasak

terlebih dahulu.

Sesudah masuk rumah sakit

o 1 hari setelah dirawat, panas turun setelah diberikan obat penurun panas,

tetapi masih pusing, masih mual dan belum mau makan, sakit perut sudah

tidak dirasakan, namun jika perut sebelah kiri ditekan anak mengaku

sakit, berak belum keluar, kencing seperti biasa, lancar, tidak nyeri, dan

berwarna kuning.

o 2 hari setelah dirawat, kondisi anak mulai membaik, tidak panas, sudah

mau makan dan minum, berak belum keluar, kencing seperti biasa.

o 3 hari setelah dirawat kondisi anak baik, tidak panas, anak sudah mau

makan dan minum, berak sudah keluar, warna cokelat gelap, jumlah

cukup, sedikit keras, kencing seperti biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga atau saudara yang sedang sakit demam thypoid.

Tetangga juga tidak ada yang sakit demam thypoid.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak perempuan lahir dari ibu G6P6A0 hamil 39 minggu, lahir spontan di

puskesmas, langsung menangis, berat badan lahir 3500 gram, panjang badan, lingkar

kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.


4/14

Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu mengaku secara teratur memeriksaan kehamilan di bidan. Pernah 1x

mendapatkan suntik tetanus selama kehamilan. Tidak ada perdarahan selama hamil.

Tidak ada penyakit yang diderita ibu selama hamil. Tidak ada riwayat trauma selama

hamil. Ibu mengaku tidak pernah minum obat-obatan, jamu selama kehamilan.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Petumbuhan

Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan saat lahir ibu tidak ingat, lingkar

kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 29 kg, tinggi badan

sekarang 131cm.

Perkembangan

- Senyum : ibu lupa

- Miring : 3 bulan

- Tengkurap : 3 bulan

- Duduk : 6 bulan

- Tumbuh gigi : antara 7-8 bulan (ibu lupa)

- Merangkak : 10 bulan

- Berdiri : 12 bulan

- Berjalan : 12 bulan

- Berlari : ibu lupa

- Berbicara : 12 bulan


5/14

Saat ini anak berusia 11 tahun, anak bersekolah SD kelas 6. Tidak ada ganguan

perkembangan mental dan emosi.

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak

Anak mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun. Saat usia 3 bulan anak sudah

diberi susu formula. Saat usia anak 5 bulan anak sudah diberi pisang dan bubur susu.

Usia 6 bulan sudah diberi nasi tim. Mulai usia 1 tahun hingga sekarang makan nasi,

lauk-pauk dan sayur. Makanan yang diberikan saat sekarang

Jenis Makanan Frekuensi & Jumlah

Nasi 3x/hari @ 1 piring

Sayur 2x/ hari, porsi tidak teratur Daging 1-2x/minggu, frekuensi dan jumlah tidak menentu

Telur 3x/minggu

Ikan 2-3x/minggu

Tahu/Tempe 4-5x/minggu

Buah 1-2x/minggu

Susu 1-2x/minggu

Kesan : kualitas dan kuantitas gizi cukup baik.

Riwayat Imunisasi


6/14

BCG : 1x (1 bulan)

Hepatitis B : pernah, kapan dan berapa kali ibu tidak ingat

Polio : pernah, kapan dan berapa kali ibu tidak ingat

DPT : pernah, kapan dan berapa kali ibu tidak ingat

Campak : 1x (9 bulan)

Riwayat imunisasi tambahan (typoid) : belum pernah diberikan.

Kesan : imunisasi dasar tidak dapat dievaluasi, tetapi ibu mengakui mengikuti jadwal

imunisasi yang tertera di Kartu Menuju Sehat (KMS).

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien tidak pernah mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh pabrik dengan penghasilan rata-rata

Rp.900.000,00/bulan. Ibu pasien juga bekerja sebagai buruh pabrik dengan

penghasilan rata-rata Rp.800.000,00/bulan. Menanggung 4 orang anak. Biaya

pengobatan ditanggung Jamkesmas.

Kesan : sosial ekonomi kurang baik.

Data keluarga

Ayah Ibu

Perkawinan ke 1 1

Umur 52 tahun 47 tahunPendidikan

TerakhirSD SD

Agama Islam Islam

Keadaan Kesehatan Sehat sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah sendiri


7/14

Keadaan rumah : dinding rumah dari tembok, memiliki 4 kamar tidur, 1 kamar

mandi. Sumber air menggunakan air PDAM.

Keadaan Lingkungan : jarak rumah berdekatan. Limbah buangan ke selokan dan

septic tank, pencahayaan dan ventilasi cukup.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 21 Desember 2011 pukul 14.00 dilakukan pemeriksaan fisik pada anak

perempuan usia 11 tahun dengan BB = 29 kg, TB = 131 cm.

Kesan umum : composmentis, tampak sakit sedang, gizi baik.

Tanda vital :

- Tekanan darah: tidak dilakukan

- Nadi : 90x/menit

- Laju nafas : 22x/menit

- Suhu : 370 C

Status internus :

o Kepala : mesocephal

o Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

o Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)

o Telinga : bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)

o Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-)

o Lidah : lidah kotor (+), tepi hiperemis (+), tremor (+)

o Tenggorok : arcus faring tidak hiperemis, tosil T1/T1 tenang.

o Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)


8/14

o Thorax : gerakan dinding thorax simetris

o Cor :

Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea

midclavicularis sinistra.

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

o Pulmo :

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)

Palpasi : stem fremitus dextra dan sinistra (+)

Perkusi : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

o Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar.

o Genitalia : perempuan, dalam batas normal

o Anorektal : anus (+), dalam batas normal

o Ekstremitas :


9/14

Superio

rInferior

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Petechie -/- -/-Capillary Refill

Time


10/14

Pemeriksaan status gizi

WAZ =BB riel - Nilai Median

=29 - 37

= - 1.27 (normal)SD 6.3

WHZ =BB riel - Nilai Median

=29 - 27.4

= 0.64 (normal)SD 2.5

HAZ =TB riel - Nilai Median

=131 - 144.8

= 1.97 (normal)SD 7

Kesan : status gizi baik, perawakan normal.

C. RESUME

Telah diperiksa seorang anak perempuan usia 11 tahun, BB 29 kg ,tinggi 131 cm,

dengan keluhan utama demam disertai muntah, mual dan sakit perut. Setiap kemasukan

makanan anak muntah, tetapi minum mau. Anak mengalami demam semlenget 7 hari

sebelum masuk rumah sakit. Demam disertai pusing, nyeri perut dan mual, tetapi tidak

muntah anak tidak kejang, tidak mengigil, tidak berkeringat dingin, dan tidak mengigau.

Demam sudah diberi obat tetapi belum turun. Anak terlihat lemas dan sering mengantuk.

Berak tidak keluar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, kencing dalam batas normal.

Dari pemeriksaan fisik tanggal 21 Desember 20011 dtemukan

Kesan umum : composmentis, tampak sakit sedang, gizi baik.

Tanda vital :

- Tekanan darah: tidak dilakukan

- Nadi : 90x/menit

- Laju nafas : 22x/menit

- Suhu : 370 C


11/14

Status internus :

o Kepala :

o Mata : dalam batas normal

o Hidung : dalam batas normal

o Telinga : dalam batas normal

o Mulut : dalam batas normal

o Lidah : lidah kotor (+), tepi hiperemis (+), tremor (+)

o Tenggorok : dalam batas normal

o Leher : dalam batas normal

o Thorax : dinding thorax simetris

Cor : dalam batas normal

Pulmo : dalam batas normal

o Abdomen : dalam batas normal

o Genitalia : perempuan, dalam batas normal

o Anorektal : anus (+), dalam batas normal

o Ekstremitas : dalam batas normal

o Kulit : dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang tanggal 21 Desember 2011

Laboratorium darah rutin

o Hemoglobin : 11.7 g/dL (N = 11.5-15.5 g/dL)

o Hematokrit : 35.30 % (N = 35-45 %)


12/14

o Jumlah leukosit : 7600/uL (N = 4500-10.000)

o Jumlah trombosit : 217.000/uL (N = 150-450 x 103 /uL)

Pemeriksaan serologi widal

o S typhi O : (+) 1/80

o S typhi H : (+) 1/320

Antropometri : gizi baik, perawakan normal.

D. DIAGNOSA BANDING

1. Observasi febris :

o Leptospirosis

o Malaria

o TBC

o Infeksi saluran Kemih

o Demam Thypoid

2. Status gizi baik

E. DIAGNOSA KERJA

Demam Thypoid

F. TERAPI DAN DIETETIK

Terapi medikamentosa :

Infus RL 15 tpm


13/14

Injeksi ranitidin 3x25 mg

Injeksi ceftriaxon 2x500 mg

Po : Paracetamol 3x250 mg

Diet :

3x sehari, makanan lunak, rendah serat

Kalori : 1680 kkal/hari

Protein : 58 gr/hari

Diet Kalori (kkal)Protein

(gr)Cairan

Infus RL 1680

Nasi Tim (3x) 720 13,8

Buncis (100gr) 30 2,2

Wortel (100gr) 43 3

Daging ayam(100gr)

302 18,2

Perkedel(100gr)

439 15,7

Pisang (1 buah) 21 0,2

Total 1555 53,1 1680

G. PROGRAM

o Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

H. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

I. USULAN


14/14

Cek darah rutin, urin rutin dan feses rutin

Gall culture

Tubex test

J. NASEHAT

Jika anak demam, berikan obat penurun panas. Jika panasnya tetap tidak turun bawa

anak ke pusat pelayanan kesehatan.

Minum antibiotik oral yang diberikan sesuai anjuran dokter hingga obat habis.

Menjaga kebersihan perseorangan maupun keluarga dan sanitasi lingkungan.

Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dan mencuci tangan setelah buang air

besar maupun kecil.

Makan makanan lunak dan rendah serat terlebih dahulu dan usahakan anak tidak

terlalu banyak beraktivitas terlebih dahulu, banyak istirahat.

Mengurangi jajan sembarangan.

Documents

Kasus tyfoid