Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
I.1. LATAR BELAKANG 1,2
Low Back Pain (nyeri pinggang belakang) sering dijumpai dalam praktek sehari-hari,
terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70 – 85 % dari seluruh populasi pernah
mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15 – 45 %,
dengan point prevalensi rata-rata 30%. Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab
paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 tahun, urutan ke – 2
untuk penyebab paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke – 5 penyebab perawatan di
rumah sakit, dan penyebab paling sering untuk tindakan operasi.
Data epidemiologi mengenai Low Back Pain di Indonesia belum ada, namun
diperkirakan 40 % penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita
nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18.2% dan pada wanita 13.6%. Insiden berdasarkan
kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar 3 – 17 %.
Penyakit low back pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus meningkat
sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui faktor-faktor penyebab,
patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor sosial tetapi teori yang memuaskan tentang
patogenesis belum seluruhnya diketahui.
Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang ringan,
namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Sebagian besar
low back pain dapat sembuh dalam waktu singkat, sehingga keluhan ini sering tidak
mendapatkan perhatian yang cukup mendalam. Oleh karena itu, kemungkinan penyebab yang
lebih serius tidak dikenali sedini mungkin. Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
teliti serta analisis perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis dengan tepat sedini
mungkin.3
Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami hernia nucleus pulposus (HNP)
dimana terjadi penekanan saraf spinal pada foramen intervertebrale sehingga menimbulkan
rasa nyeri segmental serta kelumpuhan partial dari otot yang diurus segmen tersebut.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Diskus Intervertebra, Radiks, dan Nervus Ischiadicus
Anatomi diskus intervertebralis
Diskus intervertebra terdiri dari dua bagian utama yaitu nukleus pulposus di bagian tengah
dan anulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus
dipisahkan dari tulang di atas dan di bawah oleh dua
lempeng tulang rawan hialin yang tipis. Nukleus
pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa
diskus; struktur ini mengandung berkas-berkas serat
kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan.
Bahan ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock
absorber) antara korpus vertebra yang berdekatan,
dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan
antara diskus dan kapiler. Anulus fibrosis terdiri dari
cincin-cincin fibrosa konsentris, yang mengelilingi
nukleus pulposus. Fungsi anulus fibrosis adalah agar
dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra
(karena struktur serat yang seperti spiral), menahan
nukleus pulposus, dan sebagai peredam kejut. Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi
serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai pegas kumparan, menarik korpus
vertebra agar menyatu melawan resistensi elastik nukleus pulposus, sedangkan nukleus
pulposus berfungsi bantalan peluru antara dua korpus vertebra.1
Gambar 1. Anatomi diskus intervertebralis
Anatomi radiks
2
Radiks adalah serabut saraf yang berasal dari medulla spinalis. Setiap segmen medula
spinalis mempunyai serabut eferen (radiks ventralis) dan serabut aferen (radiks dorsalis).
Kedua serabut tersebut bergabung dalam satu berkas yang dinamakan saraf spinal. Setiap
saraf spinal mempersarafi otot dan kulit tertentu, sehingga didapatkan penataan dalam bentuk
segmen-segmen. Hubungan yang dibentuk oleh saraf spinal dinamakan pleksus. Pleksus yang
terdapat pada tingkat serviko-torakal dinamakan pleksus brakialis karena saraf perifer yang
berasal dari pleksus tersebut mempersarafi bagian lengan. Sedangkan pleksus yang terdapat
pada tingkat lumbo-sakral dinamakan pleksus lumbosakralis yang mempersarafi tungkai.2
Pleksus lumbosakralis terdiri dari pleksus lumbalis dan pleksus sakralis. Bagian pertama
disusun oleh cabang anterior saraf spinal L1, L2, L3 dan sebagian dari L4. Saraf perifer yang
berasal dari pleksus lumbalis adalah n. kutaneus femoralis lateralis, n. femoralis, n.
genitofemoralis, dan n. obturatorius. Sedangkan pleksus sakralis disusun oleh cabang anterior
saraf spinal L4 sampai dengan S3. Pleksus tersebut terletak di atas m. piriformis pada
permukaan dalam tulang pelvis. Saraf perifer yang berasal dari pleksus sakralis adalah n.
gluteus superior dan inferior, n. kutaneus femoralis posterior, dan n. ischiadicus.2
Anatomi nervus ischiadicus
Nervus ischiadicus adalah seberkas saraf sensorik dan motorik yang meninggalkan
pleksus lumbosakralis menuju ke foramen infrapiriforme dan keluar pada permukaan
belakang tungkai di pertengahan lipat bokong. Nervus ischiadicus pada fosa poplitea
bercabang menjadi dua, cabang pertama adalah n. tibialis dan cabang kedua adalah n.
peroneus komunis. Nervus tibialis bercabang menjadi n. kutaneus surae medialis, n. plantaris,
dan n. plantaris medialis. Sedangkan n. peroneus komunis becabang menjadi n. kutaneus
surae lateralis, n. peroneus profundus dan superfisialis, n. kutaneus dorsalis pedis
intermedius, dan n. kutaneus dorsalis pedis medialis.2
3
Gambar 2. Anatomi nervus ischiadicus
2.2. Nyeri Punggung Bawah (Low Back Pain/LBP)
Definisi
Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat
menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut
iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering
disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah
termasuk salah satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari
mobilisasi yang salah. LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan
LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan.
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam
low back pain terdiri dari :12,13,14
a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi:
Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari
vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui
ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis
vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.
4
b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal
imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior
oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan
lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.
c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3
atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah
daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.
2.3. Epidemiologi
Hampir dari 80 % penduduk pernah mengalami LBP dalam siklus kehidupannya, 40%
diantaranya juga disertai skiatika. Kebanyakan nyeri pinggang tidak mengakibatkan
kecacatan. Lebih dari 50% penderita nyeri pinggang membaik dalam 1minggu, sementara
lebih dari 90% merasa lebih baik dalam 8 minggu. Sisanya sekitar 7%-10% mengalami
keluhan yang berlanjut sampai lebih dari 6 bulan.
Pada nyeri pinggang terdapat faktor risiko, termasuk diantaranya pekerjaan dan
kejiwaan; misalnya mengangkat barang di luar batas kesanggupan atau pada posisi yang tidak
baik. Nyeri pinggang mungkin pula berkaitan dengan berbagai kondisi psikologis seperti
neurosis, histeria dan reaksi konversi. Depresi lebih jarang menyebabkan nyeri pinggang
akut, tetapi sering timbul sebagai komplikasi nyeri pinggang kronik. Obesitas dan merokok
juga merupakan faktor risiko nyeri pinggang.
Sembilan puluh persen (90%) penderita nyeri pinggang mempunyai dasar mekanik.
Nyeri pinggang mekanik (mechanical low back pain) didefinisikan sebagai nyeri pinggang
pada struktur anatomik normal yang digunakan secara berlebihan (muscle strain) atau nyeri
yang sekunder terhadap trauma atau deformitas (misalnya hernia nukleus pulposus); 10%
penderita nyeri pinggang sisanya menunjukkan keluhan penyakit sistemik. Diperkirakan ada
lebih dari 70 penyakit non-mekanik yang berkaitan dengan nyeri pinggang. Evaluasi klinis
yang teliti dapat memisahkan penderita nyeri pinggang mekanik dari penderita nyeri
pinggang non-mekanik/medik.
2.4.ETIOLOGI
2.41. Organ yang mendasari3,6
Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi
beberapa jenis, yaitu :
5
a) LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis,
serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan
aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik
yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri,
sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam
posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.
b) LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung
atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat
menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan
mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan
iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya:
membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan
sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai
iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.
c) LBP neurogenik.
o Stenosis kanalis spinalis:
Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus
intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis
timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan
nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.
d) LBP osteogenik
o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun
spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang
timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu
sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria,
hipofosfatemia familial.
e) LBP diskogenik
o Spondilosis
Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga
jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit,
6
penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi
persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya
osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang
mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena
gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik
(paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila
tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan
(percobaan valsava) atau dengan menekan kedua venajugularis
(percobaan Naffziger).
o Hernia nucleus pulposus (HNP):
Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan
kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya
HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului
oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong
barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki – laki dibanding wanita.
Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri
di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan
oleh spasme otot – otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya
lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis
flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1
dan L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah,
ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak
kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles
negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di
punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di
dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella
negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena,
menurun.
f) LBP miogenik
o Ketegangan otot
sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan
memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa
nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang
7
berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan
pada kapsula.
o Spasme otot atau kejang otot
Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang
pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai
dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri
sekaligus menambah kontraksi.
2.4.2. Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi 3,6,8:
a) Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain. Pada
orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas
dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan
kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot
cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun
pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak
mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara
patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat
ditemukan beberapa keadaan, seperti:
o Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada
os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan
saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan
pergerakan kaki pada hip joint terbatas.
o Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum,
dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat
menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan
dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
b) Infeksi
8
Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh
bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis
ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta
kelemahan.
Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis
rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.
Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa
atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra
dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan
menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat
progresif.
c) Neoplasma
Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat
mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada
tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada
tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma
osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor
ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra.
Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat
menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural dan
ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan
gejala yang besar seperti kelumpuhan.
d) Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada
tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada
daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan
anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang
disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:
o Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga
menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada
otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang
vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti
9
saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga
ke pinggang.
e) Kongenital
Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang
penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah
adalah :
o Spondilolisis dan spondilolistesis
Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae
( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri.
Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke
depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam
kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif )
sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri
pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan
bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.
Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul
nyeri radikuler.
f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi
pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum
dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk
dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan
obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat
pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang
belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.
2.5. PATOFISIOLOGI 3,6,8
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang tersusun atas
banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis) yang diikat satu sama
10
lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi
punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat
memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan
tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang
tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat
penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan
struktur pendukung ini.
Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot
tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada
saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan
facet joint menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan
keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan
perengangan berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua.
Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada
lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat dan
perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan pada akar
saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf
tersebut.
2.6. FAKTOR RISIKO3,6,8
Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :
Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada umur
berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun,
hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering
dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang
berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan
nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun
Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang
sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat
mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih
sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause
11
juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen
sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
Faktor Indeks Massa Tubuh
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang
lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat
memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban
anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.
Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat,
sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta
penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang
biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg
sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.
Aktivitas atau Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak
disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan
seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat
menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan
posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali
membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri
dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur
yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat
tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung
membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut
diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.
2.7. DIAGNOSIS 3,6,8
1. Anamnesis
Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:
a) Nyeri pinggang lokal
12
Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi
ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya
seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.
b) Iritasi pada radiks
Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom
yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai
hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh
proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.
c) Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada
dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat
dirasakan di bagian lebih superfisial.
d) Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam
ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
e) Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat
dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan
oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.
f) Nyeri psikogen
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom
dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah
posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau
iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan
dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri
radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20%
menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi.
Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan
adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.
13
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa
gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi
diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4
minggu.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun
sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif
sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya
berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin
dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada
malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu
kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan
miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana
harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow
incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan
suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan
dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi.
Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu
penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa
hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu
penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga
perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.
Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat
dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5
tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi),
anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan
perasaan depresi secara umum.
14
2. Pemeriksaan fisik 2,3,7
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung
meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi
meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.
a) Inspeksi :
o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan
menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi
diskus.
o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat
nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta
adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat
disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan
artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan
foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan
tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan
pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
b) Palpasi :
o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan
suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan
menekan pada ruangan intervertebralis.
o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off)
pada palpasi di tempat/level yang terkena.
15
o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari
adanya fraktur pada vertebra.
o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron
(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang
berupa UMN atau LMN.
c) Pemeriksaaan Motorik
o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris.
o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
Berjalan dengan menggunakan tumit.
Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )
d) Pemeriksaan Sensorik
o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian
dari penderita dan tak jarang keliru
o Nyeri dalam otot.
o Rasa gerak.
e) Refleks
o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella,
respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi
terjadinya lesi pada saraf spinal.
Special Test
o Tes Lasegue:
Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak
dapatmengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang nervus
ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai
radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis.
16
o Tes Patrick dan anti-patrick:
Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika
gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri.
Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia
o Tes kernig:
Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai
bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika
terdapat spasme involunter otot semimembraneus, semitensinous,
biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.
o Tes Naffziger:
Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan
meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul
nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.
o Tes valsava:
Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat,
hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.
17
o Spasme m. psoas:
Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan
kuat – kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara
tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutu dalam
keadaan fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan
hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan
ditimbulkan oleh spasme involunter m.psoas.
o Tes Gaenselen:
Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan
sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbo-sacral. Dengan
pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu
ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha
sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan
kuat – kuat ke bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien,
yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis.
3. Pemeriksaan Penunjang6
a) Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah
(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
b) Pungsi Lumbal (LP) :
LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan
terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin
yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.
c) Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-
kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan
suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
18
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis
telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien
yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT
mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih
jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang
menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi
terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap
memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI
sangat berguna bila:
19
vertebra dan level neurologis belum jelas
kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang
sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau
ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah
adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps
pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%..
Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta
penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik.
Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam
kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu kesatuan
yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang akurat
sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah.
2.8. PENATALAKSANAAN 5,6,9
I. Obat
Obat-obat analgesic Obat-obat analgesik umumya dibagi menjadi dua golongan besar:
Analgetik narkotik
Obat-obat golongan ini terutama bekerja pada susunan saraf digunakan untuk
menghilangkan rasa sakit yang berasal dari organ viseral. Obat golongan ini hampir tidak
digunakan untuk pengobatan LBP karena bahaya terjadinya adiksi pada penggunaan jangka
panjang. Contohnya : Morfin, heroin, dll.
Analgetik antipiretik
Sangat bermanfat untuk menghilangkan rasa nyeri mempunyai khasiat anti piretik,
dan beberapa diantaranya juga berkhasiat antiinflamasi. Kelompok obat-obat ini dibagi
menjadi 4 golongan :
20
a) Golongan salisilat
Merupakan analgesik yang paling tua, selain khasiat analgesik juga mempunyai
khasiat antipiretik, antiinflamasi, dan antitrombotik. Contohnya : Aspirin
Dosis Aspirin : Sebagai anlgesik 600 – 900 mg, diberikan 4 x sehari
Sebagai antiinflamasi 750 – 1500 mg, diberikan 4 x sehari
Kontraindikasi : Penderita tukak lambung
b) Golongan Paraaminofenol
Paracetamol dianggap sebagai analgesik-antipiretik yang paling aman untuk
menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi.
Dosis terapi : 600 – 900 mg, diberikan 4 x sehari
c) Golongan pirazolon
Dipiron mempunyai aceptabilitas yang sangat baik oleh penderita, lebih kuat dari
pada paracetamol, dan efek sampingnya sangat jarang.
Dosis terapi : 0,5 – 1 gram, diberikan 3 x sehari
d) Golongan asam organik yang lain
Derivat asam fenamat
Yang termasuk golongan ini misalnya asam mefenamt, asam flufenamat, dan Na-
meclofenamat.Golongan obat ini sering menimbulkan efek samping terutama diare.Dosis
asam mefenamat sehari yaitu 4×500 mg,sedangkan dosis Na-meclofenamat sehari adalah 3-4
kali 100 mg.
Derivat asam propionat
21
Golongan obat ini merupakan obat anti inflamasi non steroid (AINS) yang relatif
baru, yang juga mempunyai khasiat anal getik dam anti piretik. Contoh obat golongan ini
misalnya ibuprofen, naproksen, ketoprofen, indoprofen dll.
Derifat asam asetat
Sebagai contoh golonagn obat ini ialah Na Diklofenak. Selain mempunyai efek anti
inflamasi yang kuat, juga mempunyai efek analgesik dan antipiretik. Dosis terapinya 100-150
mg 1 kali sehari.
Derifat Oksikam
Salah satu contohnya adalah Piroxicam, dosis terapi 20 mg 1 kali sehari.
II. Fisioterapi
a. Terapi Panas
Terapi menggunakan kantong dingin – kantong panas. Dengan menaruh sebuah
kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5-10 menit.
Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat).
2.9. PENYAKIT YANG SERING MENYEBABKAN LOW BACK PAIN 2,3,7
HERNIA NUCLEUS PULPOSUS
a) Definisi
Hernia nukleus pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan
diskus intervertebralis ke arah posterior dan/atau lateral dalam
kanalis vertebralis yang dapat menimbulkan
penekanan/penyempitan radiks saraf-saraf dan penekanan
medula spinalis dengan berakibat timbulnya gejala-gejala
neurologis.3
22
Gambar 5. Perbedaan diskus intervertebralis normal dan herniasi
Gambar 6. Perbedaan radiks saraf normal dan penekanan radiks karena herniasi diskus
Klasifikasi
HNP dapat terjadi di berbagai tempat di sepanjang tulang belakang. Menurut tempat
terjadinya, HNP dibagi atas:
A. Hernia lumbosakralis
B. Hernia servikalis
C. Hernia thorakalis
Menurut gradasinya, HNP dibagi atas:
A. Protrusi diskus intervertebralis
Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus.
B. Prolaps diskus intervertebralis
Nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus.
C. Ekstrusi diskus intervertebralis
Nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum
longitudinalis posterior.
D. Sequestrasi diskus intervertebralis
Nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.3
23
Gambar 7. Gradasi HNP
Epidemiologi
Hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden
puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan
pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering
terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal
lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun
dan angka kejadian pada wanita dan pria sama. Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah
lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal
hanya sekitar 20% dari insiden HNP. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga
dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Karena ligamentum
longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi
diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.1
Patofisiologi
Nukleus pulposus terdiri dari jaringan ikat longgar dan sel-sel kartilago yang
mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bisa bergerak jika ada tekanan
(trauma), akibatnya cairan menjadi padat, melebar, dan dapat menggelembungkan annulus
fibrosus. Annulus fibrosus dapat robek jika terjadi trauma sedang yang berulang kali
mengenai diskus intervertebrais.3
Ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang
terjadi pada proses penuaane. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan
kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus
melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma seperti jatuh, kecelakaan, dan
stress minor berulang (seperti mengangkat beban) kartilago dapat cedera.4
24
Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Gaya
traumatik yang terjadi berkali-kali dapat menyebabkan robekan itu menjadi lebih besar dan
radikal. Jebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis dapat menyebabkan terjadinya
penekanan radiks saraf. Hal ini terjadi bila penjebolan kearah lateral. Bila tempat herniasinya
di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena.3
Tempat penonjolan nukleus pulposus bervariasi, menyebabkan radiks posterior dapat
tertekan dari arah lateral, medial, atau posterior. Manifestasi klinisnya juga bervariasi antara
nyeri radikular dengan parestesia dan nyeri radikular
dengan hipestesi. Penekanan terhadap radiks posterior
mengakibatkan timbulnya nyeri radikular. Jika penekanan
sudah menimbulkan pembengkakan radiks posterior dan
kerusakan struktural yang lebih berat, maka gejala yang
timbul dapat berupa hipestesia atau anesthesia radikular.
Nyeri radikular yang timbul akibat lesi iritatif di radiks
posterior tingkat servikal disebut brakialgia, karena
nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Sedangkan nyeri
radikular yang dirasakan sepanjang tungkai disebut ischialgia, karena nyerinya menjalar
sepanjang perjalanan n. ischiadicus dan selanjutnya ke perifer.5
Manifestasi klinik
Nyeri di pinggang bagian bawah, dapat menyebar sampai bokong dan paha. Rasa
nyeri dapat langsung timbul setelah cedera atau beberapa jam kemudian, bahkan dapat
beberapa hari kemudian. Kalau nyeri terdapat di bagian pinggang dan pinggul, disebut
25
lumbago, dan apabila nyeri sampai ke bokong disebut ischias. Rasa nyeri dapat seperti
tertikam dan apabila digunakan akan terasa lebih nyeri. Batuk ataupun bersin dapat
menambah rasa nyeri, demikian juga dengan perubahan sikap dari duduk ke berdiri.6
Gambaran radiologi
Pada gambaran foto polos penderita HNP, yang terjadi adalah nukleusnya mengalami
herniasi ke kanalis vertebralis sehingga akan tampak gambaran penyempitan diskus
intervertebralis. Pada gambaran CT mielogram atau MRI akan memperlihatkan kompresi
kanalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran
dan lokasi herniasi diskus. Pada gambaran elektromiogram (EMG) dapat menentukan secara
pasti akar saraf yang terkena. Juga dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf. Pada
gambaran CT Scan daerah lumbal diperoleh gambaran penekanan pada daerah anterior
epidural dan herniasi jaringan lunak pada daerah lateral dan posterolateral yang menyebabkan
serabut saraf tak terlihat.1
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien herniasi diskus adalah tirah baring singkat di atas kasur
yang keras dan datar, pemberian obat-obat analgetika, anti inflamasi, trankuilizer/ relaksan
otot, dan pemakaian korset. Tindakan operasi diindikasikan segera apabila ditemukan tanda-
tanda kompresi serabut saraf. Jika tidak maka harus dilakukan metode atau terapi yang lebih
konservatif. Gagalnya tindakan konservatif, yang tidak terkait dengan nyeri, ada kelanjutan
tanda-tanda kompresi serabut saraf atau kelemahan otot yang berat merupakan indikasi
operasi.1
Ischialgia
Definisi
Ischialgia adalah nyeri radikular yang menjalar sepanjang perjalanan n. ischiadicus
dan selanjutnya ke perifer yang dirasakan sepanjang tungkai.5 Suatu kondisi dimana saraf
ischiadicus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit.7
26
Gambar 3. Ischialgia
Etiologi
Lesi iritatif dapat berupa nukleus pulposus yang menonjol ke dalam kanalis
vertebralis (HNP), osteofit pada spondilosis servikal, herpes zoster ganglion spinale L4 atau
L5 maupun S1, tumor dalam kanalis vertebralis, dan sebagainya. Hasil anamnesis yang
ditemukan adalah sakit pinggang bawah, kegiatan yang menimbulkan peningkatan tekanan di
dalam ruang arahnoidal seperti batuk, bersin, dan mengejan, dapat memprovokasi ischialgia.8
Patofisiologi
Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari
radiks posterior L4 sampai S3. Hal ini dapat terjadi pada setiap bagian n. ischiadicus sebelum
muncul pada permukaan belakang tungkai. Pada tingkat diskus intervertebralis antara L4
sampai S1 dapat terjadi hernia nukleus pulposus, sehingga radiks posterior L5, S1, dan S2
dapat terangsang. Ischialgia timbul akibat lesi iritatif tersebut.8
Gambar 4. Patofisiologi ischialgia
Pemeriksaan
27
A. Tes lasegue
Ischialgia dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang terkena dalam posisi lurus.
Tes lasegue positif jika iskialgia timbul sebelum tungkai mencapai sudut 70 derajat.
B. Tes lasegue menyilang
Ischialgia dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus.
C. Tes naffziger
Melakukan penekanan pada kedua vena jugularis dan meminta pasien untuk mengejan,
tekanan intra kranial dan intratekal meningkat, karena itu iritasi yang ada terhadap radiks
diperkuat, sehingga ischialgia dapat diprovokasi.
D. Tes Patrick
Tes Patrick dilakukan untuk memprovokasi nyeri di sendi panggul yang sakit. Dengan
menempatkan tumit atau maleolus lateralis tungkai yang terkena pada lutut tungkai yang
sehat, dapat diprovokasi nyeri di sendi panggul jika diadakan penekanan pada lutut yang
difleksikan tersebut.
E. Tes kontra Patrick
Tes kontra Patrick dilakukan untuk menentukkan lokasi patologis di sendi sakroiliaka jika
terjadi nyeri di daerah bokong, baik yang menjalar sepanjang tungkai, maupun yang terbatas
pada daerah gluteal dan sakral saja. Tes ini dilakukan dengan melipat tungkai yang sakit dan
endorotasi serta adduksi. Kemudian diadakan penekanan sejenak pada lutut tungkai tersebut.
Nyeri yang timbul terasa di garis sendisakroiliaka jika terdapat suatu patologi.
F. Tes gaenslen
Tes ini digunakan untuk menentukan patologi di sendi sakroiliaka seperti halnya tes kontra
Patrick. Pasien dalam posisi terlentang dengan kedua tungkai dilipat di sendi lutut, diletakkan
di tepi tempat periksa. Untuk mempermudah pasien berbaring maka pasien diminta
merangkul kedua lututnya, kemudian pasien diminta mengantungkan tungkai yang berada di
dekat tepi tempat periksa. Nyeri akan terasa di sendi sakroiliaka ipsilateral pada saat tungkai
dilepaskan untuk menggantung di tepi tempat periksa. Apabila terdapat patologi sendi
sakroiliaka yang bersangkutan.8
G. Tes valsava
Pembuangan napas (ekspirasi) pasa dengan menutup bibir dan menutup hidung menghasilkan
peningkatan tekanan intracranial, karena itu iritasi yang ada terhadap radiks diperkuat,
sehingga ischialgia dapat diprovokasi.
28
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Nyeri punggung bawah miogenik berhubungan dengan stress / strain otot
punggung, tendo, ligament yang biasanya ada bila melakukan aktivitas sehari-hari
berlebihan. Nyeri bersifat tumpul, intensitas bervariasi seringkali menjadi kronik, dapat
terlokalisir atau dapat meluas ke sekitar glutea. Nyeri ini tidak disertai dengan
parestesi, kelemahan atau defisit neorologis. Bila batuk atau bersin tidak menjalar ke
tungkai (Paliyama, 2003).
B. SARAN
1) bagi pasien Disarankan untuk melakukan terapi secara rutin, serta melakukan latihan-
latihan yang telah diajarkan fisioterapis secara rutin di rumah.
a) lifting da Eafrying Technik
b) tidur alasnya jangan terlalu lunak
c) Bila lelah muncul keluhan maka di kompres dengan air hangat
2) bagi fisioterapis hendaknya benar-benar melakukan tugasnya secara professional, yaitu
melakukan pemeriksaan dengan teliti sehingga dapat menegakkan diagnosa, menentukan
problematik, menentukan tujuan terapi yang tepat, untuk menentukan jenis modalitas
fisioterapi yang tepat dan efektif buat penderita, fisioterapis hendaknya meningkatkan
ilmu pengetahuan serta pemahaman terhadap hal-hal yang berhubungan dengan studi
kasus karena tidak menutup kemungkinan adanya terobosan baru dalam suatu pengobatan
yang membutuhkan pemahaman lebih lanjut.
3) bagi masyarakat umum untuk berhati-hati dalam melakukan aktivitas kerja yang
mempunyai resiko untuk terjadinya trauma atau cidera. Disamping itu, jika telah terjadi
cidera yang dicurigai terjadi patah tulang maka tindakan yang harus dilakukan adalah
segera membawa pasien ke rumah sakit bukan ke alternatif misalnya sangkal putung
karena dapat terjadi resiko cidera dan komplikasi yang lebih berat
29
DAFTAR PUSTAKA
1. Ashari, Irwan. Protrusi Diskus Intervertebralis. 2009. Dikutip dari:
http://irwanashari.blogspot.com/2009/04/protrusi-diskus-intervertebralis.html
2. Mardjono, Mahar. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. 2008. Dian Rakyat:
Jakarta. Hal 76-79.
3. Widnyana, I Gusti Putu Victor. Herniasi Nukleus Pulposus. 2008. Dikutip dari:
http://victorwidnyana.blogspot.com/2008/12/herniasi-nukleus-pulposus-hnp.html.
4. ASKEP_HNP
5. Mardjono, Mahar. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. 2008. Dian Rakyat:
Jakarta. Hal 94.
6. Suftini. Cedera Pada Axiale Dorsale - Prolaps Diskus. 2004. USU Digital Library:
Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
7. Pontianak Post Online. Nyeri Bokong yang Menjalar ke Kaki Kanan. 2008. Dikutip
dari: http://jawabali.com/sehatbugar/ada/nyeri-bokong/
8. Mardjono, Mahar. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. 2008. Dian Rakyat:
Jakarta. Hal 95-104.
30
