KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ

Doç.Dr. İsmail DURSUN

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

Çocuk Nefroloji ve Romatoloji Bilim Dalı

Kanın yapısı alınan gıdalarla değil, böbreğin tuttuğu maddelerle belirlenir.

Horner smith

Hedefler

Kronik böbrek hastalığı/yetmezliği (KBY) tanımının öğrenilmesi

KBY’nin öneminin kavranması KBY nedenlerinin öğrenilmesi KBY fizyopatoloi KBY klinik bulgular KBY’nin tedavi

Ders planı

Sorular Tanım Olgu KBY nedenlerinin öğrenilmesi KBY fizyopatoloi KBY klinik bulgular KBY’nin tedavi

Kronik böbrek yetmezliği

Kronik böbrek yetmezliği (KBY) fonksiyonel nefron kaybı ile birlikte glomerüler filtrasyon hızının (GFR) devamlı olarak azaldığı, irreversibl olarak böbrek fonksiyonlarının bozulduğu durumu ifade eder

Kronik böbrek hastalığı tanım

Aşağıdaki kriterlerden birinin olması

1. GFH’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan, biyopsi ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması

2. GFH’nın , 3 ay ve daha uzun süre ile 60 ml/dk/1.73 m2’nin altında olması

Genel toplumda sıklığı

Evre Prevalans (%)

1 3.3

2 3

3 4.3

4 0.2

5 0.1

Evre GFR Prevalans (%)

1 1 90 64.3

2 60-89 31.2

3 30-59 4.3

4 15-29 0.2

5 <15 0.2

Böbrek hastalarında sıklık

KBY-EPİDEMİYOLOJİ

Çocuklarda %2.3

SDBY erkeklerde kadınlara göre daha fazla

Primer glomerulonefrit, hipertansiyon ve neoplazm

erkeklerde

Sekonder glomerulonefrit ve diyabet kadınlarda

Kronik böbrek hastalığı tüm ırkları etkiler ama ABD’de

beyazlarla kıyaslandığında siyahlarda anlamlı derecede

daha yüksek SDBY insidansı bulunur.

SebeplerVasküler hastalıklar :

Renal arter stenozu, c-ANCA pozitif ve P-ANCA pozitif vaskülitler,

ANCA negatif vaskülitler, Ateroemboli, Hipertansif nefroskleroz, Renal ven trombozu

Primer glomerüler hastalıklar : Membranöz nefropati, İmmunglobulin A nefropatisi, Fokal ve segmental glomeruloskleroz, Minimal değişiklik hastalığı, Membranoproliferatif glomerulonefrit, Kresentik glomerulonefrit

Sekonder glomeruler hastalıklar : Diabetes mellitus, SLE, Romatoid artrit, Mix konnektif doku hastalığı, Skleroderma, Goodpasture sendromu, Wegener granulomatozis, Mix kriyoglobulinemi, Postinfeksiyöz glomerulonefrit, Endokardit, Hepatit B ve C, sifiliz, HİV,

parazitik enfeksiyon,

– Eroin kullanımı– Altın, penisilamin, – Amiloidoz, – Hafif zincir birikim

hastalığı, – Neoplazi, – TTP, HUS,– HSP, – Alport sendromu, – Reflü nefropatisi

Tubulointerstisyel hastalıklar

İlaçlar, İnfeksiyon, Sjögren sendromu, Kronik hipokalemi, Kronik hiperkalsemi, Sarkoidoz, Multipl myelom, Ağır metaller, Radyasyon nefriti, Polikistik böbrekler, Sistinozis

Üriner obstrüksiyon

– Ürolitiazis, – Benign prostat

hipertrofisi, – Tümörler, – Retroperitoneal

fibrozis,– Üretral striktür, – Nörojenik mesane

KBY ETİYOLOJİ

North American Pediatric Renal TransplantCooperative Study

USRDS 2008

Çocuklarda KBY etiyoloji

TND 2009 kayıtları

KBY etiyoloji-erişkin

TND 2009 verileri

NORMAL KBY

Olgu

38 yaşında bayan, IgA nefropatisi nedeni ile izleniyor. 4 yıldır hastalığı sessiz seyrediyor

Plazma kreatinin düzeyleri 1.3 iken 1.6 ve 2.2 mg/dl’ye yükselmiş.

Bu sürede idrarda protein atılımı artmış. Kan basıncı 140 mm/Hg

PATOGENEZ

Nefrektomize ratlarda kalan sağlam böbrekte zamanla fibrozis ve KBY gelişir

Glomerüler hasar yok ancak fonksiyonel ve yapısal uyum KBY’ye yol açar

PATOGENEZ-Fonksiyonel uyum-

1. Fonksiyonel nefron azalması sistemik hipertansiyona yol açar3. Glomerüler arteriyol direnç azalır4. Afferent arteriol daha fazla dilate olur

1. Glomerül içi basınç artışı (sistemik HT’a bağlı)

2. Renal plazma akımında artış

DEVAM EDEN SİSTEMİK HT

PATOGENEZ-Yapısal uyum-

• Filtrasyon yüzeyini artırmak için glomerül kapiller yumakta hipertrofi olur

• Visseral epitelde hipertrofi

PODOSİTLERDE HASAR VE OBLİTERASYON

PATOGENEZ

Glomerüler hipertrofi

İntraglomerüler HT

1. GLOMERÜLER YAPISAL BOZUKLUK (Fokal ve segmental skleroz)2. GLOMERÜLER FONKSİYON BOZUKLUĞU (Proteinüri)

Fonksiyon gören Nefron kaybı

1. Endotel ve mezengial hiperplazi2. Epitel hücre hipertrofi

Plazma akım hızı ↑İntraglom. basıınc↑

Ptoteinüri

Segmental kapiller kollaps

Lokal ileti↑

Hiyalin birirkimi

Glomerüler hipertrofi

Podositlerde obliterasyonve retraksiyon

Epitel hücre yoğunluğu ↓

Epitel kaybıLokal ileti ↓

UF katsayısı ↓

Proteinürinin renal progresyona etkisi

Proksimal tubul hücresi KapillerProteinler Albümin İmmunoglobülinler Transferrin Sitokinler Büyüme faktörleri Kompleman

LÜMEN İntersitisyum

Epitel mezengial hücre dönüşümü

KBY PATOGENEZ

HT ↓Endotel hasarı ↓* Tromboz * Subintimal bağdoku birikimi* medial hipertrofi

FİBRİNOİD NEKROZ

Skleroze glomerül ↓ efferent akım yokluğu ↓ Tubuler iskemi ↑ - CaPO4 birikimi - NH4 birikimi (inflamasyonu artırır) - Proteinüri (profibrotik madde yapımını artırır)

Kronik böbrek hastalığı-evreleme

Evre Tanım GFR (mL/dk/1.73 m2)

1 Böbrek hasarı (Normal veya artmış GFR ile birlikte)

( 90

2 Hafif GFR azalması 60-89

3 Orta düzeyde GFR azalması 30-59

4 Ağır GFR azalması 15-29

5 Böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz)

GFR: İdrar volümü(ml)xidrar kreatinin (mg/dl) x 1.73 1440(dk)xplazma kreatinin (mg/dl) m 2

KBY Düşündüren Bulgular Alt hastalığına göre değişir FM tamamen normal olabilir Poliüri, polidipsi, noktüri (TIN nedenli KBY’nin en erken belirtisi) Solukluk Azotemi Büyüme geriliği, raşitizm Yaygın kaşıntı Burun kanamaları Anoreksi, bulantı, kusma Üremik ağız kokusu Hipervolemi bulguları Kardiyak anormallikler (sol ventrikül hipertrofisi) Ailede böbrek hastalığı öyküsü Bilateral böbrek boyutlarında küçülme/hidronefroz-üreteronefroz

KBY’de klinik bulgular ve fizyopatolojisiKlinik-Laboratuvar bulguları Nedenleri

Azotemi GFH’de azalma

Asidoz (GFH<25 olduğunda ortaya çıkar)

Amonyum sentezinde azalmaHCO3 emiliminde bozulmaNet asit atılımında azalma

Sodyum retansiyonu Renin üretimiOligüri

Na kaybı Solüt diüreziTubuler hasar

İdrar konsantrasyon defekti Solüt diüreziTubuler hasar

Klinik-Laboratuvar bulguları Nedenleri

Büyüme geriliği (GFH <60 da başlar)

İştahsızlıkAnemi AsidozRenal osteodistrofiGH direnci

Hiperpotasemi GFH’de azalmaAsidozK alımıHipoaldesteronizm

Renal osteodistrofi (GFH <60 da başlar, klinikBulgular <30 olunca başlar)

HiperfosfatemiAktif vit D yapımı bozukHipokalsemi Sekonder hiperparatroidi

KBY’de klinik bulguların fizyopatolojisi

Renal osteodistrofi

Klinik-Laboratuvar bulguları Nedenleri

Anemi (GFR<30 olduğunda ) EPO üretiminde azalmaFe, B12, FA eksikliği Eritrosit ömründe kısalmaKronik inflamasyonHiperparatroidiİmmunsupresif ajanlarHemodiyalizden kayıp

Kanama ve enfeksiyona yatkınlık Trombosit fonksiyonları bozukGranülosit fonksiyonları bozukHücresel immun fonksiyonlar bozukDiyaliz kateterleri

Nörolojik bulgular (üremik ensefalopati, periferik nöropati)

ÜremiHipertansiyon

KBY’de klinik bulguların fizyopatolojisi

Klinik-Laboratuvar bulguları Nedenleri

Hypertension Hipervolemi

Renin yüksekliği

GİS şikayetleri Gastroözefegeal reflüGİS motilitesinde azalma

Hiperlipidemi Lipoprotein lipaz aktivitesinde azalma

Kardiyomiyopati/perikardit ÜremiHipertansiyonHipervolemi

Glikoz intoleransı Dokularda insülin direnci

KBY’de klinik bulguların fizyopatolojisi

KBY TANISI Anamnezde KBY düşündüren şikayetler FM bulguları (Anemi, büyüme geriliği, hipertansiyon, kemik

değişiklikleri ) Laboratuvar 1. İdrar analizi (stript ve mikroskopi) 2. İdrarda protein/kreatinin 3. Biyokimya - BUN ve serum kreatinin ölçümleri

- Serum sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, PTH, lipid seviyelerinin belirlenmesi - Tam kan sayımı -Kan gazı 4. GFH’nin belirlenmesi

GFH

Kreatinin klirensi

. 24 saat idrar toplanarak

. Serum kreatinin (Schwartz formülü) İnülin klirensi (Kan=idrar) Sistatin C (Proksimal tubülden tamamı emilir) DTPA (Diethylene triamine pentaacetic acid)

KBY TANISI Görüntüleme yöntemleri Ultrasonografi

Radyonüklid çalışmalar (DMSA, DTPA, MAG-3

İşeme sistoüreterografisi

Böbrek Biyopsisi bulguları: Çoğu zaman yapılmaz

Etiyolojiden bağımsız

Glomerüllerde segmental veya global skleroz

Tubuler atrofi

Tubulointerstisyel MNH infiltrasyonunu

KBY AYIRICI TANI

ABY mi ? KBY’nin akut alevlenmesi ?

Böbrek boyutları

Böbrek YetmezliğiABY KBY

Geniş Silendirler“broad casts”

Reverzibilite

Renal hastalık öyküsüHipertansiyon

İdrar tetkiki bozuklukları

N Küçük

Yok Var

Yok Var

KarşılaşılabilirAnemi, metabolik asidoz, hiperkalemi,

hipokalsemi, hiperfosfatemiGenellikle vardır

Bazen kısmi iyileşme

Genellikle tam iyileşme

KBY’li hastaların değerlendirilmesi1. ABY mi ? KBY mi ?

KBY’li hastaların değerlendirilmesi

Evre Tanım GFR (mL/dk/1.73 m2)

1 Böbrek hasarı (Normal veya artmış GFR ile birlikte)

( 90

2 Hafif GFR azalması 60-89

3 Orta düzeyde GFR azalması 30-59

4 Ağır GFR azalması 15-29

5 Böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz)

GFR: İdrar volümü(ml)xidrar kreatinin (mg/dl) x 1.73 1440(dk)xplazma kreatinin (mg/dl) m 2

2. EVRELENDİRME

Glomerüler Fitrasyon Hızı = Kx boy/serum kreatinin (Schwartz formülü) [K=0,42 (< 1 yaş), 0,55 (>1 yaş çocuk ve adölesan kız, 0,70 (adölesan erkek)}

KBY’li hastaların değerlendirilmesi

3. KBY progresyonu artıran risk faktörlerinin belirlenmesi

1. Proteinüri2. Anemi3. Hipertansiyon4. Dislipidemi5. Obesite6. Hiperfosfatemi7. Asidoz8. Hiperürisemi9. Enfeksiyonlar10.Sigara

KBY TEDAVİ

Farklı evrelerde izlem ve tedavi farklı olmalı

Evre GFR (mL/dk/1.73 m2) Yaklaşım1 1 90 Tanı/Progresyonu yavaşlatma

KVH risk azaltımı

2 60-89 Progresyonu saptama

3 30-59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi

4 15-29 RRT’ye hazırlık

5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa)

TEDAVİ

Renal progresyonu artıran risk faktörlerinin tedavisi Beslenme ve diyet tedavisi Sıvı-elektrolit tedavisi Metabolik asidoz tedavisi Anemi tedavisi Renal osteodistrofi tedavisi Hipertansiyon tedavisi Renal replasman tedavisine (RRT) hazırlık RRT

KBY-Tedavi

Beslenme: Yaşı için uygun veya daha yüksek kalori, yaşı

için önerilen proteinin en az miktarı (BUN yükseliyorsa)

Esansiyel aminoasit tabletler Gerekli durumlarda P, K, Na ve sıvı

kısıtlaması Poliürik hastalara su ve elektrolit replasmanı Oral alamıyorsa gastrostomi-jejunostomi

KBY Tedavi

Metabolik asidoz

* Renal progrsyonu artırır * Büyüme geriliği * Albümin sentezini bozar * Metabolik kemik hastalığı yapar * TNF-alfa üzerinden inflamasyonu artırır * Kardiyovasküler hastalık riskini artırır

NaHCO3 düzeyini 22-23 mEq/L tutacak NaHCO3 replasmanı

KBY Tedavi

Anemi tedavisi Gereksiz transfüzyondan kaçınılmalı Demir, folik asit ve B12 (eksiklik varsa) Eritropoietin (subkutan, iv)

Hb 11-12, Hct %33-36

Ferritin>100 ng/ml

Transferrin saturasyonu>%20

KBY Tedavi

Renal osteodistrofi Fosfor kısıtlanması Fosfor bağlayıcılar

Ca karbonat, Ca asetat

Sevalemer HCl, Lantanum karbonat Aktif D vitamini Vitamin D reseptör aktivatör (parikalsitol) Kalsimimetikler (Cinacelcet) Paratroidektomi

Evreler Hedef PTH düzeyi

Evre 2-3 35-70

Evre 4 70-110

Evre 5 200-300

KBY TEDAVİ

Hipertansiyon : Antihipertansifler, hipervolemi varsa su, tuz ksıtlaması, diyaliz

İlaçlar yetmezlik dozunda verilmeli Boy kısalığında GH tedavisi Renal replasman tedavisi

Periton diyalizi

Hemodiyaliz

Transplantasyon