MODEL DOKUMENTASI

I. SOURCE-ORIENTED RECORD (CATATAN BERORIENTASI PADA SUMBER) = SOR

Terdiri dari 5 komponene:1. Lembar peneriaman berisi biodata2. lembar order dokter3. lembar riwayat medik/penyakit4. Catatan perawat5. catatan dan laporan khusus

II. PROBLEM-ORIENTED RECORD (CATATAN BEROTRINTASI PADA MASALAH) =POR

Mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kes lainnya yang terlibat dalam pemberian yankes.

T/d 4 komponen:

1. data dasar- berisi informasi yang telah dikaji pada pertama kali masuk RS- meliputi:

o Riwayat penyakit/kes.o Pemeriksaan fisiko Pengkajian ahli gizio Hasil lab

- Setelah terkumpul digunakan untuk mengidemtifikasi masalah

2. Daftar masalah- masalah teridentifikasi dari data dasar- masalah disusun secara kronologis sesuai tgl

identifikasi masalah

1

- daftar masalah ditulis oleh yang pertama kali bertemu klien

- Masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosialkultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan

- diletakan pada lembar depan status klien- tiap masalah dibari tanggal, nomor, dirumuskan dan

cantunmkan orang yang menemukan masalah tersebut

Tanggal No. Masalah klien Diidentifikasi oleh keterangan19/7/04 1 Ca.payudara sehingga tidak

bisa menggerakan lengan kiriDr. Sofyan

1a Gangguan mobilisasi fisik Ns.sarah1b Inkontinensia trotal Ns. Sarah

Dst.....

3. Daftar awal rencana tindakan

- Rencana tindakan dtulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah

1. Dokter menulius instruksiny2. Perawat menulis instruksi keperawatan

- Perencanaa terdiri dari 3 bagian:a. Diagnostik

dokter mengindentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu

menetapkan prioritas untuk o mencegah duplikasi tindakan o memudahkan pemenuhan kebutuhan

klien

b. Usulan terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus

berdasarkan masalah: pengobatan, aktivitas yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan

2

Perawat menyusun urutan tindakan keperawatanc. Pendidikan klien

Identifikasi kebutuhan pendidikan klien Tim kesejhatan mengidentifikasi jenis informasi

atau ket. Yang diperlukan klien

4. Catatan perkembangan ( progress Notes)- Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap-

tiap masalah yang telah dilakukan tindakan- Disusun oleh semua anggota yang terlibat- Dapat digunakan : SOAP, SAOPIER

( Interventi, Evaluasi, Revisi), PIE

SOAP:DATA DASAR DAFTER

MASALAHRENCANA TINDAKAN

CATATAN PERKEMBANGAN

DSDO

1 1.2.3.dst.......

SOAP

DSDO

2 1.23 dst........

SOAP

III. PIE (Problem, Intervention, Evaluation)

Dilakukan pada : Tepat untuk sistem pemberian askep primer Perawat primer melaksanankan pengkajian pada

waktu pasien masuk dan pengkajian sistem tubuh Selanjutnya perawat associate (PA) melaksanakan

tindakan sesuai yang telah direncanakan

3

TANGGAL JAM CATATAN19/07/04 08.00 P # 1 Resikko perlukaan berhubungan dengan riwayat

sering jatuh selama di rumahIP #1 Sarankan ruangan klien untuk meminta bantuan jika ingin keluar dari IP nkkkjkjEpbjhjhjhjhIpbhbjhj

IV. PROGRESS-ORIENTED RECORD (CATATAN

BERORIENTASI PADA PERKEMBANGAN /KEMAJUAN)

Ada 3 jenis :1. Catatan perawat

Harus ditulis tiap 24 jam meliputi: Pengkajian Tindakan keperawatan mandiri Tindakan kep.peendelegasian Evaluasi keberhasilan tindakan kep Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi

memepengarihi tindakan kep Kunjungan berbagai tim kes

2. Flowsheet Memudahkan perawat mencatat hasil observasi

atau pengukuran yang dilakukan secara berulang tanpa naratif

Biasanya dipakai untuk catatan dalam 24 jam : Tanda vital Keseimbangan cairan Catatan pengobatan

Sering digunakan di unit GD, ICU

3. catatan pemulangan/ringkasan tujukan meliputi:

4

masalah kesehatan yang masik aktif pengobatan terakhir penangan yang masih diteruskan kebiasaan makan dan istirahat kamampuanuantuk asuhan mansdiri dll

V. FOCUS (PROCESS ORIENTED SYSTEM)

Catatan perkembangan dibuat dalam 3 kolom: DAR (Data, Action, Response).

- DATA : S & O- ACTION : Tindakan kep yang segera atau

yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian- RESPONSE : menyediakan keadaan respon

klien terhadap tindakan medis atau keperawatan

Tanggal/ waktu/Tanda tangan

FOCUS Catatan perkembangan

Intake cairan tidak adekuat Data :Action:Response:

5