Kehamilan Ektopik Definisi

Kehamilan ektopik ialah kehamilan di tempat yang luar biasa yaitu kehamilan yang terjadi apabila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Sebagian besar berlokasi di tuba fallopi (>90%) khususnya di ampulla dan isthmus. Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan ektopik yang engalami abortus atau rupture apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi, contohnya di tuba. (1,2)Klasifikasi

Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan, yaitu:

1. Kehamilan serviks

2. Kehamilan pars interstisialis tuba

3. Tanduk rudimenter rahim4. Kehamilan tuba

5. Kehamilan ovarial

6. Kehamilan abdomena. Primer

Terjadi bila telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perutb. Sekunder

Berasal dari kehamilan tuba dan setelah ruptur baru menjadi kehamilan abdominal. (3)

Gambar Lokasi kehamilan ektopik

Frekuensi

Frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan 1 diantara 300 kehamilan. Lebih sering pada wanita usia 20-40 tahun, rata-rata usia 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik berulang 0-14,6%. Pemakaian antibiotik dapat meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik. Antibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi yang menyebabkan pergerakan silia dan peristaltik tuba terganggu dan menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampulla ke rahim , sehingga implantasi terjadi pada tuba. Kontrasepsi juga dapat meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik. IUD dapat mencegah secara efektif kehamilan intrauterin, tetapi tidak mempengaruhi kejadian kehamilan ektopik. (4)

Kehamilan Tuba

Etiologi

Sebagian besar idiopatik. Faktor yang memegang peranan penting diantaranya:

1. Faktor dalam lumen tuba Endosalfingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalfing sehingga lumen tuba menyempit / membentuk kantong buntu. Hipoplasia uteri: lumen tuba sempit, berkelok, gangguan fungsi silia endosalfing. Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba sempit.2. Faktor pada dinding tuba

Endometriosis tuba: memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba

Divertikel tuba kongenital / ostium assesorius tubae : menahan telur yang dibuahi di tempat itu

3. Faktor di luar dinding tuba

Perlekatan peritubal dengan distorsi / lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur

Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.4. Faktor lain

Migrasi luar ovum: perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri/ sebaliknya dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus

Fertilisasi in vitro (4)

Patologi

Telur di tuba dapat bernidasi secara:

Kolumner:1. Telur berimplantasi pada ujung/sisi jonjot endosalping

2. Perkembangan telur lebih lanjut dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini kemudian diresorbsi. (4) Interkolumner:

1. Telur bernidasi antar 2 jonjot endosalping

2. Setelah tempat nidasi tertutup. Telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai lapisan desidua (pseudocapsularis). Pembentukan desidua tidak sempurna sehingga dengan mudah villi khorialis menembus endosalping & masuk ke dalam lapisan otot tuba (merusak jaringan & pembuluh darah). Di bawah pengaruh estrogen & progesteron. Uterus lebih besar & lembek. Endometrium dapat berubah menjadi desidua. Perubahan endometrium (fenomena Arias-Stella): Sel epitel membesar, inti hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, bentuk tidak teratur, sitoplasma berlubang/berbusa. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif. Tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada kehamilan 6-10 minggu. (4)1. Hasil konsepsi mati dini & diresorbsi

Implantasi kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Pada keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haid terlambat untuk beberapa hari. (4)

2. Abortus ke dalam lumen tuba (lebih sering pada kehamilan pars ampularis). Pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi khorialis pada dinding tuba di tempat implantasi.Melepaskan mudigah dari dinding tersebut & robeknya pseudokapsularis. Pelepasan menyeluruh: mudigah & selaput dikeluarkan dalam lumen tuba lalu didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominal. Pada pelepasan hasil konsepsai tidak sempurna, perdarahan terus berlangsung, sedikit-sedikit sehingga berubah menjadi mola kruenta.

Tuba membesar & kebiru-biruan (hematosalping). Darah mengalir melalui ostium tuba ke rongga perut. Darah berkumpul di kavum douglas dan akan mambentuk hematokel retrouterina. (4)

3. Ruptur dinding tuba

Ruptur dinding tuba sering terjadi pada kehamilan pars ismika, biasanya pada kehamilan muda sedangkan ruptur pars interstisialis, pada kehamilan lebih lanjut. Faktor penyebabnya adalah penembusan villi khorialis ke lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum.Ruptur dapat tejadi spontan/trauma ringan (koitus & pemeriksaan vaginal). Bisa terjadi perdarahan dalam rongga perut, bisa sedikit/banyak, dapat menimbulkan syok & kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. Bila abortus dalam ostium tuba tersumbat, bisa terjadi ruptur sekunder, kadang di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter, jika janin terus hidup terdapat kehamilan intraligamenter. Pada ruptur rongga perut, seluruh janin dapat keluar tuba. Janin yang keluar dari tuba masih diselubungi kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta tuba akan meluaskan implantasi ke jaringan sekitar (sebagian uterus, ligamentum latum, dan usus). (4)

Gambaran Klinik

a. Kehamilan tuba belum terganggu : Tidak khas & pada umumnya terdapat gejala-gejala kehamilan muda, sedikit nyeri di perut bagian bawah, pemeriksaan vaginal: uterus membesar & lembek.

b. Gambaran klinik kehamilan tuba terganggu sangat berbeda-beda: dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak khas sehingga sukar didiagnosis. c. Gejala dan tanda tergantung dari :

lamanya kehamilan ektopik terganggu abortus/ruptur tuba tuanya kehamilan derajat perdarahan yang terjadi keadaan umum sebelum kehamilan.d. Pemeriksaan vagina :

Pada usaha menggerakkan serviks uteri timbul nyeri Kavum douglas menonjol dan nyeri pada perabaan Pada abortus tuba : teraba jelas suatu tumor disamping uterus dalam berbagai ukuran dan konsistensi agak lunak Hematokel retrouterina : tumor kavum douglas

e. Pada ruptur tuba dengan perdarahan banyak terjadi tensi meningkat, nadi meningkat, jika perdarahan banyak akan menyebabkan syok. (4)

Trias Kehamilan Ektopik1. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu.

a. Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba & intensitasnya disertai dengan perdarahan, pingsan dan syok.

b. Pada abortus tuba , nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. Mula-mula pada salah satu sisi kemudian menjalar ke tengah atau seluruh perut bawah (seluruh darah masuk ke rongga perut). Darah dalam rongga perut meranngsang diafragma nyeri bahu. Jika membentuk hematokel retrouterina nyeri defekasi.

2. Perdarahan pervaginam

Menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua.

Perdarahan dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna cokelat tua.

Frekuensi perdarahan 51-93%

Perdarahan berarti gangguan pembentuan HCG

3. Amenorea

Lamanya bergantung kehidupan janin

Sebagian tidak memngalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya

Frekuensi amenorea : 23-97%. (4)

Tabel. Tanda dan gejala kehamilan ektopik

Kehamilan EktopikKehamilan Ektopik Terganggu

Gejala kehamilan awal (flek atau perdarahan yang iregular, mual, pembesaran payudara, perubahan warna pada vagina dan serviks, pembesaran uterus, frekuensi buang air kecil yang meningkat. Nyeri pada abdomen dan pelvis Kolaps dan kelelahan

Denyut nadi cepat dan lemah (110x/menit atau lebih)

Hipotensi

Hipovolemia

Abdomen akut dan nyeri pelvis

Distensi abdomen

Nyeri lepas

Pucat

Diagnosis

1. Anamnesis:

Haid terlambat Gejala subjektif kehamilan muda Nyeri perut bawah, nyeri bahu, tenesmus2. Pemeriksaan umum

Penderita tampak kesakitan & pucat Perdarahan dalam rongga perut: ditemukan tanda-tanda syok Perut bawah sedikit menggembung & nyeri tekan3. Pemeriksaan ginekologi

Tanda kehamilan muda Pergerakkan servik menyebabkan nyeri

Uterus sedikit membesar & kadang ada tumor di samping uterus yang batasnya sukar ditentukan

Kavum douglas menonjol & nyeri raba: hematokel retrouterina

Suhu kadang-kadang naik4. Pemeriksaan laboratorium

Hb & Hct ( : terutama jika perdrahan dalam rongga perut

Leukosit biasanya normal, pada infeksi pelvik, leukosit > 20.000

Tes kehamilan (+), tetapi bisa juga (-) karena kematian hasil konsepsi & degenerasi trofoblas produksi HCG ( & tes (-).5. Dilatasi & Kuretase

Pada umumnya tidak dianjurkan karena kemungkinan adanya kehamilan uterus bersamaan dengan kehamilan ektopik, dapat menimbulkan reaksi desidua, perubahan endometrium (Aria stella tidak khas).6. Kuldosentesis (Douglas pungsi)

Untuk mengetahui apakah di dalam kavum douglas terdapat darah dan membantu diagnosis.Teknik:

1. Pasien berbaringa dalam posisi litotomi.

2. Vulva & vagina dibersihkan dengan antiseptik.

3. Spekulum dipasang & bibir porsio dijepit dengan cunam serviks; dengan traksi ke depan sehingga tampak forniks posterior.

4. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas & dilakukan pengisapan dengan semprit 10 ml.

5. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa & diperhatikan apakah darah yang keluar merupakan:

a. Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku; darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.

b. Darah tua berwarna coklat-hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekual kecil-kecil; darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.Ultrasonografi

Berguna dalam diagnosis kehamilan ektopik.

Diagnosis pasti: Ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang di dalamnya terdapat tampak denyut jantung janin ( 5% kasus).

Gambar Ultrasonografi Pada KET

Laparoskopi

Laparoskopi hanya berguna sebagai alat bantu diagnostik terakhir untyk kehamilan ektopik, jika hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan.

Laparoskopik dapat menilai alat kandungan bagian dalam, seperti: keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas, dan lihgamentum latum.

Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visuailisasi alat kandungan, dan menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi. (3)

Gambar 2.3 Penilaian klinik dan penanganan kehamilan ektopikDiagnosa banding

1. Infeksi Pelvik

Gejala biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah mengalami amenorea. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaan vagina, umumnya bilateral. Perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0,5oC, leukositosis lebih tinggi dari kehamilan ektopik dan tes kehamilan negatif. (4)2. Abortus imminens atau insipiens

Perdarahan lebih merah dan lebih banyak setelah amenorea. Rasa nyeri bersifat median dan mules. Nyeri goyang serviks negatif. Tidak ada tahanan di belakang atau samping uterus. (4)Penanganan

Tatalaksana KET pada umumnya laparotomi dengan mempertimbangkan kondisi pasien, fungsi reproduksi, lokasi KET, kondisi anatomi rongga pelvis, dan fasilitas yang ada. Apabila kondisi pasien buruk atau syok, dapat dilakukan salpingektomi. Jika fungsi reroduksi ingin dipertahankan biasanya hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba. KET dapat juga ditatalaksana dengan melakukan laparoskopi, fimbrial evacuaton, dan partial salpingectomy.

Pada kasus kehamilan ektopik di tuba pars ampularis yang belum terganggu (pecah) dapat menggunakan kemoterapi dengan syarat: kehamilan di tuba pars ampularis belum pecah, diameter kantong gestasi kurang atau sama dengan 4 cm pada pemeriksaan USG, perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100 mL, tanda vital dalam kondisi stabil. Obat yang digunakan adalah Metrotrexat 1 mg/kg BB IV dan Citovorum Factor 0,1 mg/kg BB, berselang-seling selama 8 hari. (4)

Persiapan tindakan kegawatdaruratan pada kehamilan ektopik terganggu :

Ketika diagnosis ditegakkan, siapkan tindakan operatif

Restorasi cairan dengan larutan kristaloid RL (500 ml dalam 15 menit pertama) atau 2 liter dalam 2 jam pertama.

Siapkan darah pengganti

Bila belum tersedia lakukan auto transfusion

- pastikan darah yang diambil dari rongga abdomen telah melalui alat penghisap dan wadah penampung steril

- saring darah dengan kain steril dan masukan ke dalam kantung darah.

- transfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan.

Tindakan operasi salpingektomi atau salpingostomi.

Pemberian antibiotika kombinasi atau tunggal dengan spektrum luas

Kendali nyeri post op : ketoprofen 100 mg supp, tramadol 200 mg i.v, pethidin 50 mg i.v.

Atasi anemia dengan tablet besi 600 mg perhari

Konseling pasca tindakan :

- kelanjutan fungsi reproduksi

- risiko hamil ektopik ulangan

- kontrasepsi yang sesuai

- jadwal kunjungan ulang.

Prognosis

Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya bersifat bilateral. Sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut diatas, namun dapat juga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain. (4)

Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai resiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang. (4)Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril. Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10% mengalami kehamilan ektopik berulang. (4)Kehamilan Pars Interstitial Tuba

Kehamilan ektopik ini terjadi jika ovum bernidasi pada para interstitial tuba. Keadaan ini jarang terjadi, hanya 1% dari semua kehamilan tuba. Rupture pada keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan ke empat. Pendarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi, akan menyebabkan kematian. (4)

Kehamilan Abdominal

Epidemiologi

Kehamilan abdominal jarang terjadi, kira-kira 1 diantara 1.500 kehamilan.

Klasifikasi

Kehamilan abdominal ada 2 macam:

a. Kehamilan abdominal primer, di mana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perut.b. Kehamilan abdominal sekunder, yang asalnya kehamilan tuba dan selaput ruptur baru menjadi kehamilan abdominal.Kebanyakan kehamilan abdominal adalah kehamilan abdominal sekunder, maka biasanya placenta terdapat pada daerah tuba, permukaan belakang rahim dan ligamentum latum.

Walaupun ada kalanya kehamilan abdominal mencapai umur cukup bulan, hal ini jarang terjadi, yang lazim ialah bahwa janin mati sebelum tercapai maturitas (bulan ke 5 atau ke 6) karena pengambilan makanan kurang sempurna.

Juga janin yang cukup bulan prognosanya kurang baik, banyak yang mati setelah dilahirkan dan juga banyak kelainan kongenital di antara janin-janin yang tumbuh extra-uterin.

Nasib janin yang mati intra-abdominal sebagai berikut:

a. Dapat terjadi pernanahan sehingga kantong kehamilan menjadi abses yang dapat pecah melalui dinding perut atau ke dalam usus atau kandung kencing. Dengan nanah keluar bagian-bagian janin seperti tulang-tulang, potongan-potongan kulit, rambut dan lain-lain.

b. Pengapuran (kalsifikasi), anak yang mati mengapur, menjadi keras karena endapan-endapan garam kapur hingga berubah menjadi anak batu (lithopedion).

c. Perlemakan, janin berubah menjadi zat kuning seperti minyak kental.d. Apabila kehamilan sampai terjadi aterme, maka timbul his, artinya pasien merasa nyeri dengan teratur seperti pada persalinan biasa, tetapi apabila diperiksa, tumor yang mengandung anak tidak mengeras. Dalam pemeriksaan dalam ternyata pembukaan tidak menjadi besar yaitu sebesar 1-2 jari dan serviks tidak merata, apabila dimasukkan jari ke dalam kavum uteri maka teraba uterus yang kosong. Apabila tidak lekas dilakukan laparotomi maka anak akhirnya meninggal.

Gejala Klinis

Kehamilan abdominal biasanya baru didiagnosa apabila kehamilan sudah agak lanjut:

a. Segala tanda-tanda kehamilan ada tapi pada kehamilan abdominal biasanya pasien lebih menderita, karena perangsangan peritoneum, misalnya sering mual, muntah, kembung perut, obstipasi atau diare dan nyeri perut.

b. Pada kehamilan abdominal sekunder bisa terjadi sakit perut yang hebat disertai pusing atau pingsan apabila terjadi ruptur tuba.

c. Tumor yang mengandung anak tidak pernah mengeras tidak ada kontraksi Braxton Hicks).

d. Pergerakan anak dirasakan nyeri oleh ibu.

e. Bunyi jantung anak lebih jelas terdengar.

f. Bagian anak lebih mudah teraba karena hanya terpisah oleh dinding perut.

g. Selain tumor yang mengandung anak, kadang-kadang dapat diraba tumor yang lain ialah rahim yang membesar.

h. Pada Ro foto perut biasanya tampak kerangka anak yang tinggi letaknya dan berada dalam letak paksa.

i. Pada foto lateral nampak bagian-bagian janin menutupi vertebra ibu.

j. Adanya souffle vaskuler medial dari spina iliaca. Souffle ini diduga berasal dari arteria ovarica.

k. Apabila sudah ada his dapat terjadi pembukaan sebesar 1 jari dan tidak menjadi lebih besar, apabila dimasukkan jari kedelam cavum uteri maka ternyata uterusnya kosong.

Diagnosa

Untuk menentukan diagnosa dilakukan percobaan sebagai berikut:

1. Pitocin test: 2 satuan pitocin disuntikkan subkutan dan tumor yang mengandung anak dipalpasi dengan teliti. Apabila tumor tersebut mengeras maka kehamilan itu intrauterin.

2. Apabila pembukaan tidak ada maka dapat dilakukan sondage untuk mengetahui apakah uterus kosong dan selanjutnya dibuat Ro foto dengan sonde di dalam rahim.

3. Dibuat histerografi dengan memasukkan lipiodol ke dalam cavum uteri.

Terapi

Apabila diagnosa sudah ditentukan maka kehamilan abdominal harus dioperasi secepat mungkin, mengingat bahaya-bahayanya seperti perdarahan, ileus dan juga prognosa untuk anak kurang baik, jadi kurang manfaatnya untuk menunda operasi untuk kepentingan anak kecuali pada keadaan-keadaan tertentu. (1)

Tujuan operasi ialah melahirkan anak saja, sedangkan plasenta biasanya ditinggalkan. Melepaskan plasenta dari dasarnya pada kehamilan abdominal menimbulkan perdarahan yang hebat, karena plasenta melekat pada dinding yang tidak kontraktil. Placenta yang ditinggalkan lambat laun akan diresorpsi. Persediaan darah harus cukup karena dapat terjadi perdarahan yang hebat. (1)

Kehamilan Ovarial

Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria Spiegelberg :

Tuba pada sisi kehamilan harus normal

Kantong janin harus berlokasi pada ovarium

Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii proprium. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin. (4)

Pada kehamilan ini biasa nya terjadi rupture pada kehamilan muda. Hasil konsepsi bisa saja mengalami kematian sebelumnya, sehingga tiadak terjadi rupture dan ditemukan benjolan berbagai ukuran yang terdiri atas jaringan ovarium yang mengandung darah, vili koriales dan mungkin juga selaput mudigah. (4)Kehamilan Servikal

Kehamilan servikal sangat jarang terjadi. Bila terjadi kehamilan ini maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Kriteria kehamilan servikalis berdasarkan Rubin:

Kelenjar servik harus ditemukan diseberang tempat implantasi plasenta

Tempat implantasi plasenta harus dibawah arteri uterine atau dibawah peritoneum viserale uterus

Janin/mudigah tidak boleh terdapat didaerah korpus uterus

Implantasi plasenta diservik harus kuat. (4)Kesulitan dalam penilaian criteria Rubin adalah harus dilakukan histerektomi atau biopsy jaringan yang adekuat. Oleh karena itu Paalman dan McElin (1959) membuat criteria klinik sebagai berikut:

Ostium uteri internum tertutup

Ostium uteri eksternum terbuka sebagian

Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endo servik

Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri

Servik lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga terbentuk hous-glass uterus. (4)DAFTAR PUSTAKA

1. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Obstetri Patologi. Bandung: Eleman. 1983.2. Prawirohardjo, S. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006.3. Prawirohardjo S, Hanifa W. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam: Ilmu Kandungan, edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 2005

4. Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007.