Keine Klarheit bei der Linse Disput in Marburg Netzhaut ... · Thema „A Future for Glaucoma“ gehalten. Berufliche Rehabilitation von Blinden Susanne Patze vom Berufsförderungswerk

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Fachmagazin für Augenärztinnen und AugenärzteAusgabe 4-2010

Keine Klarheit bei der LinseÜber Umsätze, Ignoranzen und Shops

Disput in Marburg Interaktive Fortbildung mit Mehrwert

Netzhaut konkret Aus der Forschung. Aus der Praxis

Ein Dichterwort als Programm:

Trinkt, o Augen, was die Wimper hält,Von dem goldnen Überfl uß der Welt! (Gottfried Keller)

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304 / 2010Concept Ophthalmologie

editorial

Für den Augenarzt, der die Anpassung von Kontakt-linsen in größerem Umfang durchführen will, wäre die Gründung eines Instituts vorteilhaft. Die Auslage-rung von Teilbereichen in eine privatärztlich geführte Einrichtung hatten wir in einer früheren Ausgabe angesprochen. Jede augenärztliche Leistung, gleich-gültig, ob innerhalb oder außerhalb der GKV gele-gen, kann in diesem Institut als „Verlangensleistung“ privatärztlich angeboten werden. Damit entfällt die leidige Diskussion um Zuzahlungen. In einem sol-chen Institut ließe sich auch die Abgabe von Brillen realisieren, die kürzlich den Augenärzten per Gesetz weggenommen wurde. Oder denken wir an den Me-gatrend Gesundheit und verbinden den mit einem attraktiven Angebot von Nahrungsergänzungsmit-teln oder Ähnlichem. Ein anderer Bereich wäre die Orthoptik, die sich über die GKV nicht mehr kosten-deckend erbringen lässt. Als privatärztliche Instituts-leistung hätte sie für den Augenarzt jedoch wieder einen finanziellen Wert, so dass sie auch qualitativ hochwertig und nachhaltig angeboten werden kann. Mit weiteren künftigen Chancen der Orthoptik wer-den wir uns im nächsten Heft auseinandersetzen.

Die Zeiten, in denen man sich auf die reine augen-ärztliche Tätigkeit ohne Rücksicht auf das Manage-ment konzentrieren konnte, sind wohl endgültig vorbei. Ohne strategische Überlegungen und Fan-tasie lässt sich eine Praxis heute nicht mehr erfolg-reich führen. So sollten wir diese Möglichkeiten nutzen. Unsere anspruchsvolleren Patienten wer-den es uns danken und einzelne sozial schwächere Patienten können wir dennoch weiterhin großzügig und verantwortungsvoll betreuen.

In diesem Sinne grüßt Sie herzlich!

Verehrte Kolleginnen, liebe Kollegen!

Unser augenärztliches Tätigkeitsfeld ist fraglos im Wandel und ein gewisses Umdenken wird unum-gänglich. Einer der Bereiche, die davon betroffen sind, ist die Anpassung von Kontaktlinsen. Stammte vor einigen Jahren noch ein Großteil der abgege-benen Linsen vom Augenarzt, so sind es deutlich weniger geworden. Die meisten Linsen werden jetzt über Optiker, Institute oder ohne Erfolgskontrolle über das Internet, Schlecker, Aldi & Co. beschafft. Spielt der Augenarzt in der Wahrnehmung der Be-völkerung bei Kontaktlinsen eine kleiner werdende Rolle? Dabei hat er doch eine Menge zu bieten: So-wohl die Anpassung bei schwierigen Fällen, als auch die Überwachung der Augen bezüglich Verträglich-keit und latenter Schäden ist sein ureigenstes Feld. Daneben gehören Sonderbedingungen, wie spezielle Anpassungen bei Kindern, Kontrolle ihres Binoku-larsehens, bei Keratoplastik oder bei Keratokonus, in die Hände des Ophthalmologen. Und schließlich sind Verbandslinsen bei Verletzungen Bestandteil des klassischen Therapiespektrums eines jeden Au-genarztes, wie neulich von Kollegen Böhme auf der BayOG am Beispiel einer perforierenden Stichver-letzung so schön demonstriert.

Dieser – auch selbst verschuldete – verspielte Markt-anteil könnte dem Augenarzt durchaus zugute kom-men. Immerhin handelt es sich hierbei um die Grö-ßenordnung von mehreren zehn Millionen Euro, wie ein Beitrag in diesem Heft (ab Seite 32) vorrechnet. Und die zukünftigen Chancen sollen gut stehen. Die Demografie spielt uns in die Hände. Formstabile In-dividuallinsen, multifokale und torische Linsen ge-hören in Fachhände – in unsere. Es könnte wieder attraktiv mehr werden, wenn wir uns entsprechend aufstellen und nicht zurückweichen. Fielmann ver-kündete im Juli in Hamburg auf der jährlichen Ak-tionärsversammlung ein Halali auf die Kontaktlinse. Er sieht gute Wachstumschancen. Und wenn es einer weiß, dann er. Lassen wir uns nicht abhängen.

Lassen wir uns nicht abhängen

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medizin

08 Neues in Würzburg Jahrestagung der BayOG 12 Herausforderung Diabetes Interview mit Prof. Augustin über interdisziplinäre Aspekte

14 Prävention Antioxidantien zur Vorbeugung von Augenerkrankungen 16 Trockenes Auge Neue Erkenntnisse über Funktion, Zusam- mensetzung und Analyse des Tränenfilms

ophthalmo-chirurgie

17 Editorial PD Dr. med. Anja Liekfeld 18 Makulaforamen Heute ist die Operation ein Routineeingriff für vitreoretinale Chirurgen

22 Netzhaut Anti-VEGF-Therapie bei vaskulären Netzhauterkrankungen 24 Option Oberflächenmodifikation Beschichtete IOL als Lösungsansatz zur Verhinderung von Nachstar

26 Marburger Disput Interaktive ophthalmologische Fortbildung

perspektiven

32 Keine Klarheit bei der Kontaktlinse Wie viel Umsatz machen Deutschlands Augenärzte mit der Kontaktlinse? Wer diese Zahl sucht, wird sie nicht fin-den. Der Kontaktlinsenmarkt ist aus vielfältigen Gründen voll-kommen undynamisch. Doch die Kontaktlinse kann für Augen-ärzte zum Umsatzträger und Zukunftssicherer werden. Sie müssen es nur erkennen. Denn damit können sie Geld verdie-nen und die eigene Berufsmar-kenpflege stützen. Zeit also für einen Aufbruch ins Neue – wie damals, als der Wilde Westen erobert wurde.

medizintechnik

30 Erweiterte Möglichkeiten Software zu non-invasiven Untersuchung von Tränenfilm und KL-Sauerstoffdurchlässigkeit

perspektiven

32 Kontaktlinsen-Markt Über Umsätze, Ignoranzen und Kontaktlinsen-Shops 37 Gesundheit als Gut Ethische und anthropologische Überlegungen

marktüberblick

39 Netzhaut-Diagnosetechnologien

40 Mikronährstoffe für die Augen

standards

03 Editorial Prof. Dr. med. Fritz Dannheim

06 News Menschen + Meldungen

21 Karriere + Chancen Marktplatz für Kleinanzeigen

36 Impressum

43 Firmen stellen vor Produkte + Neuigkeiten






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news menschen + meldungen


Mittelstandspreis

Soziale Verantwortung gezeigt Die Geuder AG ist mit dem Mittelstandspreis für soziale Verantwortung in Baden-Württem-berg 2010 ausgezeichnet worden. Den von der Caritas und dem Wirtschaftsministerium Baden-Württemberg ausgelobten Preis erhielt das Unternehmen für sein breitgefächertes soziales Engagement auf internationaler wie regionaler Ebene. „Soziales Engagement ist schon immer Teil unserer Firmenphilosophie gewesen“, sagte Martina Pfister (Foto Mit-te), Leiterin Strategie & Unternehmensent-wicklung, anlässlich der Preisverleihung. Als Hersteller augenchirurgischer Instrumente und Gerätesysteme fördert das Unternehmen internationale Hilfsprojekte mit dem Ziel, Au-genkrankheiten rechtzeitig zu behandeln und Blindheit zu vermeiden. Dieses Jahr wurden u.a. der Bau einer Augenklinik in Cusco/Peru, die Einrichtung eines Augen-OPs in León/Ni-caragua und ein Augenprojekt der Christoffel-Blindenmission in Zimbabwe unterstützt. Auch regional engagiert sich das Unternehmen, z.B. bei der jährlichen „Woche des Sehens“.

DOG-Präsidentschaft

Vorsitz übernommenDer Direktor der Universitäts-Augenklinik Freiburg, Prof. Dr. Thomas Reinhard, ist neuer Präsident der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) für das Jahr 2010/2011. Bislang erster Vizepräsident, tritt Reinhard nun das Amt seines Vorgängers Prof. Dr. Gerhard K. Lang an. Mit seiner Wahl zum Präsidenten übernimmt er auch die Leitung des 109. Kon-gresses der DOG, der vom 29.09.-02.10.2011 in Berlin stattfinden wird. Geboren 1962 in Ahrweiler, studierte Reinhard Humanmedizin in Aachen und Basel. 1989 pro-movierte er an der RWTH Aachen. Facharzt-ausbildung und Habilitation erfolgten an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf. Dort ver-antwortete er von 1996-2003 an der Augenklinik als Oberarzt den vorderen Augenabschnitt. Seit 2003 leitet er als Geschäftsführender Ärztlicher Direktor die Universitäts-Augenklinik Freiburg.

Jubiläum + Ausbau

Neue Klinikräume bezogenVor zehn Jahren entschieden sich Dr. Christian Horstmann, Dr. Ulrich Jung, Dr. Kaweh Schayan-Araghi und Dr. Bernd Strobel zur Firmierung der heutigen Standorte Dillenburg, Wiesbaden und Frankfurt zur Artemis-Gruppe. Zugleich markiert das Datum die Gründung der auf LASIK speziali-sierten Artemis Augenklinik Frankfurt, die Mitte Juni ihren zehnten Geburtstag feierte. Etwa 500 geladene Gäste, darunter das „who is who“ der hessischen Augenheilkunde, feierten bis in die frühen Morgenstunden. Bereits Ende April ent-stand am Standort Dillenburg mit dem Umzug in die neuen, 1.500 Quadratmeter großen Klinik-räume eine moderne Augenklinik. Das Bild zeigt (v.l.) Dr. Kaweh Schayan-Araghi. Dr. Christian Horstmann, Dr. Bernd Strobel, Dr. Ulrich Jung.

Stiftung Auge

Spenden eingenommenAuf dem WOC wurden über 6.000 Euro an Spen-den zugunsten der Stiftung Auge eingenommen. Dafür sorgten gleich drei Benefizaktionen. So gingen beim Eye Run – einem Fünf-Kilometer-Lauf – Sportler aus den verschiedensten Län-dern an den Start. Am gleichen Abend kamen mehr als 400 Gäste zu einem Konzert in der Französischen Friedrichstadtkirche zusammen. Zudem versteigerte die Stiftung Auge zehn moderne Arbeiten, die sich mit der Thematik „Kunst in der Heilkunst“ beschäftigen. Das höchste Gebot erreichte mit 1.050 Euro eine Arbeit von Rosemarie Trockel.

Trockenes Auge

Sicca-Förderpreis verliehen Der Sicca-Förderpreis für Forschungsvorhaben auf dem Gebiet des Trockenen Auges wurde Anfang Juni beim WOC verliehen. Damit unter-stützt das Ressort Trockenes Auge im Berufsver-band der Augenärzte Deutschlands (BVA) junge Wissenschaftler im deutschsprachigen Raum. Der mit 20.000 Euro dotierte Preis wurde bereits zum zehnten Mal von der Firma Bausch + Lomb gesponsert. Mit 21 Forschungsprojekten gab es im Jubiläumsjahr 2010 einen Einreichungsre-kord. Alle Projekte wurde bei einem Symposium vorgestellt und 15 davon ausgezeichnet. Bausch + Lomb stärkt die strategische Bedeu-tung seines Berliner Standorts. Wie das Unter-nehmen ankündigte, wird es seine europaweite Forschung und Entwicklung im Bereich Pharma dort konzentrieren. In Berlin-Spandau eröffnete das Unternehmen am 18.06.10 zudem eine 800 m² große Produktionshalle zur Herstellung von Augentropfen in Einzeldosen (EDO).

Pro Retina

Forschungspreis vergeben Zum Abschluss des World Ophthalmology Con-gress (WOC) im Juni 2010 in Berlin fand die für die Jahrestagungen der Deutschen Ophthalmo-logischen Gesellschaft (DOG) schon traditionelle Preisverleihungssitzung statt, bei der zahlreiche Forschungspreise vergeben werden. In diesem Rahmen wurde auch der RP-Forschungspreis der Patientenorganisation Pro Retina verliehen. Er ging an Dr. med. Andreas Ohlmann (Institut für Anatomie, Universität Regensburg) für seine Arbeiten zu Norrin. Dieses Protein ist beteiligt in einem wichtigen Signalsystem, welches die Bildung von Netzhautgefäßen während der Ent-wicklung kontrolliert. Mit seiner Arbeit hat Ohl-mann einen retinalen Signalweg charakterisiert, der ein neues therapeutisches Potential für Netz-hautdystrophien aufzeigt, teilt Pro Retina mit.

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Die Jahrestagung der Vereinigung Bayerischer Augenärzte (BayOG) fand am 9./10. Juli 2010 im Rudolf-Virchow-Zentrum in Würzburg statt. Unter Mitwirkung der fünf bayerischen Univer-sitätskliniken wurden Referate und Vorträge zu allen aktuellen Themenbereichen der Augen-heilkunde gehalten. Auch das berufspolitische Symposium stieß auf großes Interesse.

Quo vadis Augenheilkunde?

Gastgeber Professor Dr. Franz Grehn, Direktor der Uni-Au-genklinik Würzburg, würdigte die Professoren Dr. Dr. h.c. Wolfgang Leydhecker, Würzburg, und Dr. Heinrich Harms, Tübingen. Die anschließende Ehrenvorlesung wurde von Pro-fessor Robert N. Weinreb (La Jolla, San Diego, USA) zum Thema „A Future for Glaucoma“ gehalten.

Berufliche Rehabilitation von Blinden

Susanne Patze vom Berufsförderungswerk Würzburg (BfW) sprach über „Möglichkeiten der beruflichen Rehabilitation bei Blindheit“. Das BfW richtet sich wie die Blindenwerke in Halle und Düren an Erwachsene, die im Laufe ihres Lebens erblinden oder eine Sehbehinderung erleiden. Hauptaufgaben des BfW sind die Klärung der Kostenübernahme, das Aufzei-gen neuer beruflicher Perspektiven, die Sicherung bestehender Arbeitsverhältnisse und die Wiedereingliederung in den Ar-beitsmarkt. Oft könne über die Versorgung mit Hilfsmitteln der bisherige Arbeitsplatz erhalten werden. Heutzutage gehe es häufig um die Eingliederung in hochqualifizierte Berufe. Die einjährige blindentechnische Grundrehabilitation beeinhal-tet auch den blindheitsgemäßen Umgang mit dem PC, wobei die Braillezeile der Bildschirm des Blinden ist. Die Texteinga-be erfolgt über die Tastatur durch zeilenweises Ertasten und die Navigation mit Shortcuts. Der Bildschirm wird über die Tastatur ausgelesen. Die Kosten belaufen sich auf circa 8.000 Euro. Die Ausbildung/Wiedereingliederung erstreckt sich auf die Bereiche Telefonie, Verwaltung, IT sowie kaufmännische und gewerbliche Berufe. Patze appellierte zum Schluss an alle Augenärzte, ihre Patienten über die Möglichkeiten der beruf-lichen Wiedereingliederung zu informieren.

Glaukom und oxidative Stressmessung

Melanie Heinke, Schlossparkklinik Berlin, referierte über „Glaukom und oxidative Stressmessung“. Vermehrt bewirk-ten freie Radikale Schäden im Organismus; dies sei bei mehr als 50 Krankheiten bekannt. Das Primäre Offenwinkelglaukom (POWG) wird zu den chronisch progressiven Optikusneuropa-thien gerechnet, die sich durch morphologische Veränderungen der Papille und der retinalen Nervenfaserschicht auszeichnen. Dadurch gingen progredient retinale Ganglienzellen zugrunde,

korrelierend mit progressiven Gesichtsfelddefekten. Ätiologie und Pathomechanismus seien unbekannt. In einer Studie wur-den 18 Glaukompatienten mit bekanntem POWG mit einer Normalgruppe (Katarakt) verglichen. Während der Goniotre-panation bzw. Katarakt-OP wurden Kammerwasserproben und Kapillarblut entnommen. Das antioxidative Potential im Blut sei bei Katarakt- und POWG-Patienten annähernd gleich. Ein signifikanter Anstieg des antioxidativen Potentials im Kammer-wasser bei Patienten mit POWG spreche für eine hohe Konzen-tration freier Radikale im vorderen Augensegment.

Ein neuer Biomarker für das Glaukom?

Professor Dr. Georg Michel-son, Erlangen, sprach über „Zerebrale Befunde bei Glau-komen – ein neuer Biomarker?“ Trotz Behandlung des IOD sei eine Progression des Glau-koms möglich. Die Sehbahn sei transsynaptisch, 80 % des III. Neurons (Retinale Gangli-on Zelle: RGC) und 100 % des IV. Neurons (Corpus genicu-latum laterale: CGL) verliefen intracerebral. Beim Glaukom

komme es zum Verlust von retinalen Ganglienzellen, Astro-cyten und Axonen (III. Neuron). Beim experimentellem Glau-kom vermindere sich die Zellzahl im CGL bei RGC-Verlust und erhöhtem IOD. Glaukome führten zu Veränderungen in allen drei visuellen Pfaden des CGL, die für Helligkeitssehen, zeitliche und räumliche Auflösung, Bewegungswahrnehmung, Rot-Grün/Blau-Gelb-Farbsehen und Formwahrnehmung ver-antwortlich sind. Eine quantitative Analyse der Integrität und der Demyelinisation der Axone des IV. Neurons konnte durch Diffusion Tensor Imaging (MRT) nachgewiesen werden. Die glaukomatöse Papillenkonfiguration assoziiere mit verminder-ter Axon-Integrität und Myelinisation des IV. Neurons. Die Schicht IV des primären visuellen Cortex vermindere sich bei RGC-Verlust im Experiment. Cortex-Veränderungen zeigten sich in WML (White Matter Lesions) oder stillen cerebralen Mikroinfarkten (Silent Cerebral Infarct: SCI). SCI seien gehäuft

Prof. Dr. Georg Michelson, Erlangen

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assoziiert mit NDG, der Gesichtsfeldverfall sei beschleunigt. Die Prävalenz von POAG sei bei M. Alzheimer erhöht. Glau-komatöse Opticusatrophien träten in knapp 24 % dieser Pati-enten auf. Japanische Wissenschaftler hätten ein Medikament bei Alzheimer über sechs Monate gegeben. Das Gesichtsfeld bei NDG verbesserte sich, während der IOD unverändert blieb. Die zentrale Therapieoption bleibe dennoch die IOD-Senkung. Man müsse daraus schließen, dass die Papillenatrophie nur der sichtbare Teil der cerebralen Degeneration bei Glaukom und der Gesichtsfelddefekt nur ein Schnappschuss der Funktiona-lität des gesamten Sehsystems inklusive cerebraler Strukturen sei, meinte Michelson. Das zukünftige Therapieziel seien Auge und Gehirn. Beim Glaukom sei primär eine cerebrale Ursache möglich, in den USA werde vermehrt danach gesucht.

Tränenfilmosmolarität und Trockenes Auge

Dr. Marc Schargus, Würzburg, befasste sich mit dem „Stellen-wert der Tränenfilmosmolarität in Diagnose und Management des Trockenen Auges“. Dieses werde oft nicht diagnostiziert und bleibe unbehandelt, weil eine gute quantitative und qua-litative Diagnostik fehle. Zu den vielen für das Trockene Auge verantwortlichen Mechanismen gehöre auch die Tränenfilmhy-perosmolarität, die der zentrale

Mechanismus aller Formen sei. Die Aussagekraft der vielen Tests sei sehr unterschiedlich, während die Osmolarität eine objektive Messgröße und die Osmolaritätsmessung Goldstan-dard bei der Diagnostik sei. Von drei verschiedenen Osmo-metern liefere das Tearlab am schnellsten Testergebnisse, das benötigte Probevolumen sei klein.

Schweregradeinteilungen des Trockenen Auges zwischen 1 und 4 hätten sich in der Praxis bewährt, eine klare Abgrenzung zwi-schen den einzelnen Graden sei sehr schwierig, da die Eintei-lungskriterien überwiegend subjektiv seien. Zudem sei es proble-matisch, widersprüchliche Daten, z.B. niedriger Schirmer-Wert aber normale BUT, zu interpretieren. Um einen normalisierten Schwereindex zu berechnen, würden alle Untersuchungser-gebnisse in einem Index gleichmäßig gewichtet. Es erfolge die Normalisierung auf einer Skala zwischen 0 und 1, wobei 0 kein Trockenes Auge und 1 die maximale Ausprägung bedeute. Os-molarität sei wichtig bei der Kontaktlinsenanpassung, da diese Hinweise auf die Wahl der Linsen gebe. Eine erhöhte Tränen-filmosmolarität und Trockene Augen finde man bei Frauen und ab einem Alter über 40 Jahren. Zusammenfassend meinte Schar-gus, dass die Tränenfilmosmolarität ein wichtiger Einzeltest zur Diagnostik des Trockenen Auges sei und Patienten mit milden bis mittelschweren Symptomen gut graduell abgestuft werden

könnten im Gegensatz zu traditionellen Tests. Letztere seien bei schweren Symptomen gut verwertbar. Neue Methoden machten die Tränenfilmosmolaritätsmessung zu einer Routinediagnostik. Als therapeutische Konsequenz ergebe sich die schnelle Ermitt-lung, ob und in welcher Ausprägung ein Trockenes Auge vorlie-ge. Weitere Studienergebnisse seien abzuwarten.

Berufspolitisches Symposium: Die Unikliniken in der ambulanten Versorgung

Das berufspolitische Symposi-um begann Professor Dr. Hans Hoerauf, Direktor der Abtei-lung Augenheilkunde der Uni-versitätsmedizin Göttingen, mit einem Vortrag über die „Rolle der Universitätskliniken in der ambulanten Versorgung“. Der 113. Ärztetag habe für die fach-ärztliche Versorgung klarere Vorgaben für die Kliniken in Bezug auf die ambulante Ver-sorgung gefordert. Diese sollten

ambulante Leistungen nur mit persönlicher Ermächtigung zusätzlich bei hochspezialisierten Leistungen und seltenen Erkrankungen mit besonderem Verlauf erbringen. Die Kran-kenhausplanungsbehörden der Bundesländer sollten die Ver-sorgungslage analysieren. Der Wissenschaftsrat habe aktuell auf 116 Seiten seine Empfehlungen zur Weiterentwicklung der ambulanten Universitätsmedizin veröffentlicht. Er habe festge-stellt, dass für die Forschung geeignete Patienten für klinische Studien oft nur aus der Ambulanz rekrutiert werden könnten. Im Lehrbereich sollten u.a. Famulaturen und Praktisches Jahr stärker von Ambulanzen eingebunden, neue Unterrichtskon-zepte der „Ambulanten Lehre“ erstellt werden. In der Kran-kenversorgung würden die Universitätsambulanzen einen erheblichen Beitrag zur ambulanten Versorgung leisten. Sie böten Diagnostik, die in den Vertragspraxen draußen nicht fi-nanzierbar sei. Andererseits seien die Ambulanzen altmodisch organisiert und nicht auf Patientenbedürfnisse ausgerichtet. Für die Weiterbildung in den typischen Krankheiten müssten zahlen- und regelmäßig genügend Patienten zur Verfügung stehen. Die Aufwendungen für Weiterbildung seien erheblich, ohne gesondert vergütet zu werden. Es gebe Kommunikati-onsprobleme mit den Niedergelassenen. Der Wissenschaftsrat empfehle für die Krankenversorgung den direkten, aber nicht unbegrenzten Zugang auch ohne (Fach-) Arztüberweisung. Fallzahlobergrenzen dürften Weiterbildung und klinische Forschung nicht behindern. Die reine Pauschalvergütung sei zugunsten differenzierter und leistungsgerechter Vergütung auch fachspezifisch weiterzuentwickeln. Die DRGs hätten die stationäre Verweildauer verkürzen sollen. Das GMG solle nun als Chance genutzt werden, Krankenhäuser zur ambulanten Versorgung zu öffnen. Fortsetzung nächste Seite

Dr. Marc Schargus, Würzburg

Prof. Dr. Hans Hoerauf, Göttingen

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Hoerauf stellte anschließend die Sicht der Uniklinik dar und zitierte einige Zahlen. Die Fallzahlobergrenzen der Hoch-schulambulanzen variierten zwischen 27.000 und 285.000. Ambulante Operationen würden von vielen verschiedenen Abteilungen erbracht, am häufigsten im Augenbereich. Dieser sei wie einige andere Fächer vom Strukturwandel besonders betroffen, was sich an zunehmenden Eingriffen mit sehr kurzer stationärer Verweildauer und häufiger Verlagerung in die am-bulante Versorgung zeige, zu der auch der MDK aus Kosten-gründen dränge. Hochschulambulanzen müssten für die Aus- und Weiterbildung ein repräsentatives Spektrum ambulanter Krankheitsbilder vorweisen und seien auch als Letztinstanz für komplexe und schwere Fälle sowie interdisziplinäre Krank-heitsbilder dringend erforderlich.

Die Ausbildung solle weiter in der Uniklinik stattfinden, gleich-zeitig würden aber teuer ausgebildete Oberärzte abgeworben, da sie nicht leistungsorientiert bezahlt werden könnten, kon-statierte Hoerauf. Hochschulambulanzen seien defizitär durch fehlende leistungsgerechte Abrechnung. Dazu bekomme die Klinik erhebliche und sehr gut organisierte Konkurrenz im ambulanten Bereich, die im Gegensatz zu Universitäten an Struktur- oder IV-Verträgen teilnähmen. Oft blieben den Unis nur kosten- und zeitintensivere Fälle, die mit langwieriger, teurer Diagnostik behandelt werden müssten. Studenten und Fachärzte sollten jedoch qualifiziert ausgebildet werden. Neue teure diagnostische und therapeutische Verfahren müssten von der Uniklinik vorgehalten und weiterentwickelt werden. Für klinische Studien fehlten bereits an einigen Standorten ausrei-chend Patienten – Forschung solle dennoch stattfinden. Der Vorstand erkenne oft die fachspezifischen Probleme der Au-genheilkunde nicht, er müsse andere Schwerpunkte setzen. Die Niedergelassenen sähen die Forderungen der Kliniken be-sonders bei den derzeitigen RLV als realitätsfern. Die alte tra-dierte Arroganz und Konkurrenz zwischen Kliniken und nie-dergelassenen Ärzten behindere eine gute Zusammenarbeit. Eine große Möglichkeit ergäbe sich durch den stattfindenden Generationswechsel.

Hoerauf entschied sich mit Einverständnis des Vorstandes für eine Kooperation mit einer etablierten operativen/konserva-tiven Praxisgemeinschaft, in der Patienten rein ambulant, als Beleg-Patienten oder im Rahmen der Uniklinik-Versorgung behandelt werden. Dies ermögliche die Einrichtung einer Lehrpraxis für Assistenzärzte (Brillen-, Kontaktlinsen-An-passung, organisatorische, finanzielle Abläufe einer Praxis) und die gemeinsame Durchführung klinischer Studien. Die Zulassung externer Operateure in der Uni mit Ausbildungs-verpflichtung für junge Operateure sei denkbar. Heute müsse sich die rein stationäre Einrichtung mit einem Gesamtkon-zept zu einem Dienstleistungs- und Ausbildungszentrum mit übergreifendem Versorgungsgebiet mit Zusammenwachsen der Niedergelassenen und Kliniksfachärzte entwickeln, um weiter bestehen zu können.

Die Rolle der großen Praxiskliniken

Professor Dr. Daniel Pauleikhoff, Münster, hob die Zusam-menarbeit zwischen Kliniken und Praxen hervor. Die Univer-sitätskliniken hätten zwar die Verpflichtung zu Forschung und Lehre, diese könnten aber auch von anderen Kliniken ausge-führt werden. Der Einzelne müsse motiviert sein, das Wissen an Jüngere weiterzugeben. Indem man den Nachwuchs förde-re, beziehe man alle gleichermaßen in die Weiterentwicklung ein. Als Beispiel führte Pauleikhoff die Augenabteilung des St. Franziskushospitals in Münster an, deren Leitbild und Zielvor-stellungen die „Wertschätzung des Menschen und wissenschaft-liche Neugier” seien. Es gebe eine Belegarztstruktur mit 20 Krankenhausbetten, die ambulante und stationäre Versorgung anbiete, an der fünf Kassensitze und ein additives Facharztsy-stem („Consultant-System”) beteiligt seien mit schwerpunkt-mäßig wissenschaftlicher Ausrichtung. Es gebe die Bereiche Patientenbetreuung und klinische Forschung, ein Grundlagen-Forschungslabor und mit der Universität Essen-Duisburg be-stehe eine Kooperation. Zur Augenabteilung gehören drei Zen-tren: ein refraktives und je eins für den vorderen und hinteren Augenabschnitt. Innerhalb dieser Zentren gebe es das Uveitis-Zentrum sowie das MaculaCentrum Münster. 2009 seien u.a. viele Peer-Review- und mehrere Buchartikel veröffentlicht, ca. 60 Vorträge gehalten und drei Kongresse/Fortbildungsveran-staltungen organisiert worden. Im Bereich Lehre gebe es neben individuellen Ausbildungsangeboten (Augenarzt, Facharzt, Ha-bilitation) strukturierte Famulaturen und PJ-Ausbildung, Stu-dentenunterricht und Doktorandenbetreuung in Assoziation mit der Universität Essen-Duisburg. Ohne strukturelle Vorga-ben und spezielle Gestaltung sei die Herausforderung der Pra-xiskliniken die gleiche wie bei den Unikliniken.

Netzwerke als Form der Kooperation

Professor Dr. Friedrich E. Kruse, Erlangen, sprach über „Netzwerke als Form der Koo-peration in Bayern am Beispiel von Vistanet“, das 2007 gegrün-det wurde. Es ist ein koopera-tiver Zusammenschluss von Augenärzten aus ganz Bayern im Verbund mit der Universi-täts-Augenklinik Erlangen. Der Verkauf einer konservativen Augenarztpraxis sei mittlerwei-le problematisch. Die Situation

der konservativen Einzelpraxis verschlechtere sich immer wei-ter. Es sollten gegenseitige Angebote von Universitätskliniken und Niedergelassenen zum beiderseitigen Nutzen gemacht werden. Die Gefahr bestehe, dass einzelne Gruppen Selektiv-verträge mit den Krankenkassen abschlössen, die andere Au-genärzte ausschlössen. Ein Beispiel für einen Selektivvertrag

Prof. Dr. Friedrich E. Kruse, Erlangen

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sei der Vertrag der Vereinigung operierender Augenärzte in Nordrhein mit der Techniker Krankenkasse. Es gebe unter-schiedliche Zusammenschlüsse: allein unter niedergelassenen Ärzten oder Dominanz einer Großpraxis / MVZ / Kranken-haus in einem Ärztenetz, Verbindungen unterschiedlicher Versorgungsstufen (z.B. niedergelassene Ärzte, Krankenhäu-ser, Reha) und als branchenübergreifende Kooperationen bei-spielsweise zwischen Augenärzten und Optikern. Ziel eines Zusammenschlusses solle der Erhalt eines eigenständigen Pro-fils und die wirtschaftliche Unabhängigkeit möglichst vieler Augenarztpraxen sein. Patienten sollten jetzt und künftig nach neuesten medizinischen Grundsätzen flächendeckend mit al-len Möglichkeiten der Augenheilkunde versorgt werden.

Vistanet, dessen Geschäftsführer Kruse ist, schließe Nieder-gelassene, konservativ und operativ tätige Augenärzte und bayerische Universitäts-Augenkliniken zusammen. Als Ziel-gruppe avisiere man circa 550 Augenärzte in Bayern. Der Ver-bund sei selbstständig und wirtschaftlich autonom, er verfüge über etablierte organisatorische und abrechnungstechnische Strukturen, schließe extrabudgetäre Direktverträge und IGV (IVOM) ab, ermögliche eine vereinfachte Abrechnung auch online und gebe u.a. individuelle Hilfestellung beim Praxis-QM. Aktuell seien 123 niedergelassene konservativ und operativ tätige Augenärzte Mitglied. Vistanet sorge für eine gemeinsame Außendarstellung mit hochqualifizierter wohn-ortnaher Behandlung, sei eingebunden in finanziell geförderte klinische Forschung, vermittle aktuell relevante berufspoli-tische Themen und gestalte ambulante Strukturverträge zur Sicherstellung einer adäquaten konservativen augenärztlichen Behandlung mit. Dazu gehöre auch der Vorschlag für einen konservativen Strukturvertrag: Dieser solle eine indikations-bezogene und extrabudgetäre Vergütung, Zuschläge zur Ba-sisbehandlung im RLV, Vergütung postoperativer Behandlung nach stationärer und ambulanter OP – unabhängig von einer OP-Einheit – und Vergütung ausgewählter konservativ zu be-handelnder Augenerkrankungen enthalten.

Zusammenfassend stellte Kruse fest, dass innovative Versor-gungsstrukturen auf Selektivvertragsbasis neben der Regel-versorgung zunehmen werden. Wirtschaftliches Überleben weiterhin selbständiger Augenärzte in freier Praxis sei langfri-stig nur in Gemeinschaft möglich. Die Möglichkeit zur Teil-nahme an klinischen Studien eröffne zudem neue Perspekti-ven für Arztpraxen.

Zusammenarbeit zwischen Kliniken und Praxen

Der BVA-Vorsitzende Professor Dr. Bernd Bertram, Aachen, befürwortete die Vernetzung der Klinik mit „außen“. Polikli-niken bekämen eine Pauschale, die im Vergleich zu den Nieder-gelassenen mit ihrem schmalen RLV hoch erscheine. In NRW gebe es 90 Euro, in denen aber auch alle Konsile inklusive La-bor enthalten seien. Die Krankenhausverwaltung lege Wert auf

einfache Fälle, um schnell Geld zu verdienen. Operationen würden aus gleichem Grunde zunehmend fließbandmäßig standardisiert. Anteilmäßig werde die Finanzierung haupt-sächlich mit Kataraktoperati-onen, IVOM und Vitrektomien bestritten. Klinikchefs seien aber spezialisiert und es gebe Spezialambulanzen. In Groß-praxen und Kliniken entstehe immer mehr Konkurrenz zu operierenden und konservativen Augenärzten um Zuweisungen. Praxen, die abgegeben werden sollten, würden in der Masse aufgekauft von OP-Strukturen.

Es gebe zu wenig Geld für nicht operative Fälle bei steigenden Kosten. Die Fälle seien oft aufwändiger in kleinen Praxen. Geld wandere auch in andere Fachrichtungen ab. Hausarztverträge täten ein Übriges. Jeder vierte Bürger ginge pro Jahr ein Mal zum Augenarzt. Haupterblindungsursachen seien Katarakt, Glaukom und diabetische Retinopathie, deren Diagnostik und Therapie teuer seien. Das Image des Augenarztes müsse aufge-bessert werden. Die gesamte Breite des Faches müsse erhalten bleiben, die Zusammenarbeit mit Universitätsklinik und Spe-zialsprechstunden intensiviert werden. Es gelte, die Freiberuf-lichkeit zu wahren. Selbstständige Leistung müsse sich lohnen. Wettbewerb müsse durch Qualität, nicht über Geld stattfinden. Es könne nicht sein, dass 3.000 durchgeführte Katarakt-Opera-tionen Voraussetzung für den Zugang zu speziellen Kassenver-trägen seien. Klinik-MVZs würden die Probleme nicht lösen, sie reichten für Studien und Spezialambulanzen nicht aus.

Diskussion

In der Diskussion bemängelten Niedergelassene, dass HRT oft in der Klinik umsonst angeboten werde. Das sei problematisch für die Niedergelassenen, da eine Argumentation für IGeL nicht mehr möglich sei und die Patienten in die Kliniken abwan-derten. Diese würden finanziell besser dastehen, wenn auch sie HRT kostenpflichtig anböten. Die Kliniker entgegneten, dass ihnen das Problem bekannt sei. In der Klinik würden aber u.a. aus Studienzwecken derartige Untersuchungen angesetzt. Auch gebe es Probleme mit der Verwaltung, da diese eine Pauschale für den Patienten bekäme und IGeL nicht zuließe. Derartige Untersuchungen in den EBM zu integrieren, die möglicherwei-se im RLV verschwänden, sei unsinnig. Andererseits könne kein Druck auf Kassen ausgeübt werden, wenn Kliniken Leistungen umsonst anböten, gab Bertram zu bedenken. Man müsse als Fach zusammenhalten. IGeL seien für den konservativ tätigen Augenarzt überlebenswichtig. Kruse meinte abschließend, es läge allein an den Augenärzten, wie sich die Situation entwi-ckeln werde. Man müsse sich selbst regional engagieren. Von Dr. Christiane Schumacher

Prof. Dr. Bernd Bertram, Aachen

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medizin diabetische retinopathie


Bis zu einem Drittel der Patienten mit Diabetes Typ II haben bei Diagnosestellung bereits eine Retinopathie. Sehverlust und Erblindung können nur mit fachübergreifender Kooperation ver-mieden werden. Über die interdisziplinären Aspekte sprachen wir mit Prof. Dr. Albert Augustin.

Herausforderung Diabetes

Herr Professor Augustin, wie wichtig ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Fachrichtungen bei der diabe-tischen Retinopathie? Extrem wichtig! Diabetes mellitus ist eine der großen aktuellen und zukünftigen Herausforderungen für unser Gesundheitssystem. Eine bestmögliche Versorgung von Patienten kann nur durch gemeinsame Konzepte aller medizi-nischen Experten der Diabetesversorgung, der Kostenträger und der Gesundheitspolitik gelingen. Die Betreuung des Diabetikers ist deshalb eine interdisziplinäre Aufgabe, weil langfris-tig Lebenserwartung und Lebensqualität nur mit einem ganzheitlichen Konzept optimiert werden können. Entscheidend für eine Verbes-serung der Versorgungssituation ist nämlich vor allem die Notwendigkeit sogenannter interdiszi-plinärer und multiprofessioneller sowie transsekto-raler Zusammenarbeit, da sich durch Diabetes Typ 2 und daraus resultierende Folgeerkrankungen ein komplexes Problemfeld ergibt. Wir arbeiten zu-sammen mit dem Internisten, Dermatologen und Neurologen – von uns und von dort werden, wenn notwendig, weitere Disziplinen hinzugezogen.

Welcher der beteiligten Fachärzte stellt meist zuerst fest, dass ein Diabetes mellitus vorliegt? Wer hat die besten diagnos-tischen Möglichkeiten? In der Regel ist es der Hausarzt oder Internist. Beide Disziplinen verfügen über die notwendigen Verfahren. Macht die interdisziplinäre Zusammenarbeit die Behandlung ten-denziell teurer oder werden dadurch eher die Kosten gesenkt? Auch wenn es am Anfang teuer erscheint, werden langfristig enorm Kosten eingespart. 6,5 Mio. Menschen in Deutschland haben einen Diabetes mellitus, Tendenz steigend. Wird die Er-krankung unzureichend behandelt, erhöht sich das Risiko für schwere Folgeschäden wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Nerven-, Nierenschädigungen, diabetische Retinopathie und Makulo-pathie. Eine frühzeitige und effektive Therapie ist daher von größter ökonomischer und gesundheitspolitischer Bedeutung.

Was gibt es zu tun hinsichtlich der Prophylaxe der Augenbetei-ligung? Hier gibt es viel zu tun – viele Patienten kommen sehr spät, was auf fehlende Aufklärung der Ärzte und Patienten hindeutet. Wir sind erst am Anfang der krankheitszentrierten Netzwerkbildung – es fehlen eindeutig die Anreize.

Betrifft die interdisziplinäre Zusammenarbeit „nur“ die kon-kreten Patienten oder gibt es auch eine interdisziplinäre For-schung? Welche anderen Schwierigkeiten bestehen in der deutschen Wissenschaftslandschaft? Die Überwindung der o.g. Sektorgrenzen ist bisher nicht gelungen. Hier liegt si-cher eine der größten Herausforderungen. Auch steht die Translationsforschung in Deutschland erst am Anfang. Hier müssen wir uns von Absichtsbekundungen zur direkten Pro-

jektüberprüfung begeben. Denn die Ziele ei-ner solchen Forschung sind die Verbesserung von Prävention, Früherkennung, Diagnostik und Therapie des Diabetes mellitus und sei-ner Komplikationen. Daneben müssen wir dringend die epidemiologische Datenlage op-timieren. Doch wie gesagt, das ist ein richtiger Notstand – interdisziplinäre und Translations-Forschung werden zwar häufig diskutiert, beantragt und gefördert ... nun benötigen wir Strukturen, die zukünftige Ergebnisse auch in das reale Leben umsetzen helfen. Dies hat uns bislang nicht erreicht.

Wie wird das bei Ihnen in Karlsruhe konkret umgesetzt? Die Pati-enten erhalten genaue Anweisungen und, falls gewünscht, auch Terminierungen mit den Fachdisziplinen. Bisweilen vereinba-ren wir auch sofort Termine mit nichtärztlichem Institutionen wie Podologie, Bewegungstherapie und Ernährungsberatung. Welche Therapien bieten Sie in Ihrer Klinik derzeit an? Eigent-lich alle. Wir führen auch seit langem Anti-VEGF-Injektionen durch, sowohl in Kombination mit Steroiden als auch mit Laser-koagulation. Wir arbeiten seit einiger Zeit mit gutem Erfolg auch mit Kortisonimplantaten. Sind demnächst weitere neue erfolgversprechende Therapie-ansätze zu erwarten? Das Feld wird immer interessanter – ins-besondere Kortikosteroide, aber auch Anti-VEGF-Präparate werden uns zur Verfügung stehen, das Ganze wird durch zusätz-liche Laserkoagulation noch unterstützt werden können.

Und wie reagieren die Patienten auf einen auf Interdisziplinarität ausgerichteten Ansatz? Ich habe den Eindruck, dass sie sich bes-ser aufgehoben fühlen. Viele Diabetiker wissen einfach nicht um die zahlreichen Gefahren, die ihnen drohen.

Prof. Dr. Albert Augustin ist Direktor der Augenklinik des Klinikums Karlsruhe

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medizin prävention


Eine gezielt um Antioxidantien bereicherte Ernährung, eine Katarakt-OP mit makulaschüt-zender Komponente: Nicht immer, doch bei zahlreichen Patienten kann das Risiko, eine AMD oder die Progression einer Frühform zu entwickeln, deutlich gesenkt werden – wenn man früh genug anfängt. Weniger probat sind die Möglichkeiten beim Glaukom.

Vorbeugen immer wichtiger

Um präventive Strategien, die der Patient täglich betreiben kann oder die sein Ophthalmochirurg ihm als Option bei der Kata-raktoperation anbietet, ging es auf einem Symposium der Firma Polytech, das anlässlich des World Ophthalmology Congress (WOC) Anfang Juni in Berlin stattfand. Der Mix aus Antio-xidantien (vornehmlich die Vitamine C und E, Beta-Karotin und Spurenelemente wie Zink und Kupfer) ist seit der ARED-Studie bekannt, aber nicht unumstritten. Man kann, so der Münstera-ner Netzhautexperte Prof. Daniel Pauleikhoff, davon ausgehen, dass vor allem Patienten mit einem hohen Progressionsrisiko von einer Nahrungssubstitution profitieren und das Risiko der Verschlechterung, also der Übergang in eine sogenannte Spät-form der AMD, um rund zehn Prozent gemindert werden kann.

Protektiver Effekt für die Makula

Unterstützung erhalten die Antioxidantien durch eine weitere Wirkstoffgruppe, denn ungesättigte Omega-3-Fettsäuren ha-ben einen makulaprotektiven Effekt. Dieser positive Effekt geht noch weiter: Omega-3-Fettsäuren verbessern die Funktion der Meibomdrüsen, was sich unter anderem in einem stabileren Tränenmeniskus und einer verlängerten Tränenfilmaufrisszeit äußert, wie PD. Dr. Jutta Horwath-Winter von der Universi-tätsaugenklinik Graz ausführte. Die Gabe von Eicosapentaen-säure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA) kann bei zahl-reichen Patienten die Sicca-Beschwerden vermindern – und somit auch die Menge der zugeführten Tränenersatzmittel.

Keine kontinuierlich durchzuführende, sondern eine „punk-tuelle Prävention“ ist die Entscheidung für eine Kunstlinse mit Blaulichtfilter bei einer Kataraktoperation. Die Rationale hinter diesem Schritt: Hochenergiereiches blaues Licht wird herausgefiltert und kann keinen „Lichtstress” in der bei äl-teren Menschen zunehmend von Makulapigmenten entblöß-ten Stelle des schärfsten Sehens und damit keine Anflutung von freien Sauerstoffradikalen verursachen. „In den letzten Jahren”, so PD Dr. Matthias Wirtisch (Graz), „sind bei Katarakt-Operationen vermehrt Intraokularlinsen mit einem Blaulichtfilter implantiert worden. Diese ,gelben’ IOL sollen einen protektiven Effekt insbesondere bei vorgeschädigter Makula haben und der Progression einer AMD vorbeugen.” Gravierende Auswirkungen auf die visuelle Wahrnehmung hat die gelbe Linse für die Patienten nicht, wie Studien des österreichischen Ophthalmologen zeigen: „Das Blau-Grün-Farbsehen liegt nach Implantation einer gelben IOL absolut im normalen Bereich.”

Defensive Strategie bei Glaukom

Weniger probat sind die Möglichkeiten, ein Glaukom zu ver-hindern. Ist dieses erst einmal manifest, kann die Strategie des Augenarztes nur noch defensiv sein. Ziel ist nur noch die Bewahrung des Bestehenden, d.h. der Funktion selbst. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten wird medikamentös mit augendrucksenkenden Augentropfen behandelt. Für jene, die sich einer Operation unterziehen müssen (bei denen zum Beispiel die konservative Therapie nicht ausreichend wirkt, Augentropfen nicht vertragen oder/und besonders häufig ein-fach nicht genommen werden), sind Glaukomdrainageimplan-tate heute eine Alternative zu einer fistulierenden Operation. Nach Prof. Dr. Carl Erb (Berlin) sind die Hauptindikationen für Glaukomimplantate vor allem therapierefraktäre Glau-kome, das Vorliegen einer stark vernarbten Bindehaut, z.B. nach vorausgegangener Netzhautoperation, und weithin als „problematisch” eingeschätzte Glaukomformen wie das Ne-ovaskularisationsglaukom, das uveitische Sekundärglaukom, Keratoplastik-assoziierte Glaukome und kindliche Glaukome. Jedoch müssen Arzt wie Patient nach Erbs Ansicht bei die-ser Option realistisch bleiben: „Das A und O im Umgang mit Glaukomimplantaten: Erwarten Sie keine Wunder!”

Die beiden Leiterinnen des Symposiums, Prof. Dr. Birgit Lorenz (Gießen) und Prof. Dr. Nicole Eter (Bonn), mit Dr. Walter Schwab von Polytech (v.r.n.l.)

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medizin trockenes auge


Neue Erkenntnisse zu Funktion, Zusammensetzung und Analyseverfahren des Tränenfilms standen im Juni 2010 auf dem Programm des Pfingstseminars der Fielmann Akademie Schloss Plön. Dr. Philipp Steven ging dort auf Ursachen und Behandlung des Trockenen Auges ein.

Multifaktorielle Erkrankung

Zunächst verwies er auf die aktuelle Definition des Internatio-nal Dry Eye Workshops (DEWS, 2007): „Das Trockene Auge ist eine multifaktorielle Erkrankung des Tränenfilms und der Augenoberfläche, die mit okulären Symptomen, Visusminde-rung und Tränenfilminstabilität sowie mit möglicher Schädi-gung der Augenoberfläche einhergeht. Das Trockene Auge ist assoziiert mit einer erhöhten Osmolarität des Tränenfilms und einer Entzündung der Augenoberfläche.“ Anhand einer Grafik (Abb. oben links) erläuterte Steven die Klassifikation in zwei Arten des Trockenen Auges: Bei der ersten ist wenig Tränen-flüssigkeit vorhanden (hypovolämisch), bei der zweiten verdun-stet die Tränenflüssigkeit zu schnell (hyperevaporativ).

Die Ursachen für zu geringe Tränenproduktion (hypovolämisch) sind vielfältig, bedingt entweder durch eine Autoimmunerkran-kung (Sjögren-Syndrom) oder durch eine Tränendrüsen-Dys-funktion, Verschluss der Tränenausführungsgänge, Medikamen-teneinnahme oder eine Blockade des Regelkreises zur Bildung von Tränenflüssigkeit. Diese Blockade kann z.B. durch Diabe-

tes, Herpesinfektionen, Lasik, psychische Belastung und auch unkontrolliertes Kontaktlinsentragen verursacht werden und ist möglicherweise Folge einer Hornhaut-Desensibilisierung.

Die Ursachen für die zweite, hyperevaporative, Art des Trockenen Auges können intrinsisch oder extrinsisch bedingt sein. Die wich-tigste intrinsische Ursache für eine überhöhte Verdunstungsrate ist die Meibomdrüsen-Dysfunktion, eine Funktionsstörung der Lipid produzierenden Meibomdrüsen im Ober- und Unterlid. Sie kann sich in einer Über- oder Unterproduktion von Lipid oder aber in einer Verstopfung der Drüsenausgänge manifestie-ren. Weitere intrinsische Ursachen können Lidschlussdefekt oder reduzierter Lidschlag sein. Extrinsische Faktoren sind Allergien, Vitamin-A-Mangel, Konservierungsstoffe und eventuell schlecht auf den Tränenfilm abgestimmtes Kontaktlinsenmaterial.

Im zweiten Teil seines Vortrages ging Steven auf die Pathome-chanismen (Abb. oben rechts) und die sich daraus ableitenden Behandlungsmöglichkeiten des Trockenen Auges ein. Er stellte drei therapeutische Ansätze heraus, die auf eine Verbesserung der Tränenfilmstabilität, eine Reduzierung der Osmolarität oder eine Bekämpfung entzündlicher Prozesse abzielen. Dazu gehören zum Beispiel die Gabe von Medikamenten oder chi-rurgische Eingriffe durch den Augenarzt, aber auch bei mil-deren Formen (trocken empfundenen Augen) die Wahl eines geeigneten Kontaktlinsenmaterials, eines befeuchtenden Trä-nenersatzmittels zur Verminderung der Konzentration von Entzündungsmediatoren, Empfehlungen zur Ernährung sowie eine Einweisung in die Pflege der Lidränder.

Klassifikationsschema Pathomechanismus des Trockenen Auges

Dr. Philipp Steven ist Oberarzt an der Klinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums Lübeck


editorial

Außerdem berichten wir über den 1. Marburger Ophthalmologischen Disput, der in interessanter Konstellation und unter regen Diskussionen ver-schiedene ophthalmochirurgische Themen aus unterschiedlicher Sicht beleuchtete (Seiten 26-29). Damit hat Sekundo den Grundstein für eine frische und hochqualitative Veranstaltung gelegt, die hoffentlich in Folgeveranstaltungen Bestand haben wird.

So macht es immer wieder Spaß, jungen und neu-artigen spannenden Entwicklungen und Vertre-tern der Augenheilkunde zu begegnen und auch die Ophthalmochirurgie in einem stetigen Wandel zu sehen.

Ich wünsche viel Spaß beim Lesen und eine ent-spannte Sommerzeit!

Herzliche Grüße,Ihre Anja Liekfeld

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,

In dieser Ausgabe wenden wir uns der Netzhaut- und Glaskörper-Chirurgie zu. In diesem Bereich hat sich in den letzten Jahren, ebenso wie in der Katarakt-Chirurgie, ein Trend zu möglichst ge-ring invasiven Eingriffen abgezeichnet, vor allem durch Kleinschnitt-Techniken. Zusätzlich haben Farbstoffe und intraokular zu applizierende Phar-maka weitere Möglichkeiten eröffnet und Heran-gehensweisen verändert. Dies stellt uns Haritoglou in seiner Übersichtsarbeit zur Makulachirurgie dar (Seiten 18-20).

Die Anti-VEGF-Therapie für die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) hat die Augenheil-kunde revolutioniert. Gleichzeitig ist die intravi-treale Medikamentengabe zu einer der häufigsten intraokularen Prozeduren geworden. Gabel- Pfisterer zeigt derzeitige und zukünftige Optionen auch für andere Erkrankungen durch eine Anti-VEGF-Behandlung auf (Seiten 22/23).

Einen Ausblick auf mögliche postoperative Kom-plikationsvermeidung im Rahmen der Katarakt-chirurgie durch spezielle Beschichtung von Intra-okularlinsen gibt uns Eibl-Lindner (Seiten 24/25).

PD Dr. med. Anja Liekfeld,Chefärztin der Augenklinik am

Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam,[email protected]

o p h t h a l m o - c h i r u r g i e

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ophthalmo-chirurgie makulaforamen


Bis 1991, dem Jahr der ersten Publikation über den erfolgreichen operativen Verschluss durch Kelly und Wendel, galt das Makulaforamen als unheilbar. Fast 20 Jahre später ist die Opera-tion für einen erfahrenen vitreoretinalen Chirurgen sicher ein Routineeingriff. Das Makulafo-ramen ist heute eine sehr gut behandelbare Erkrankung. Von PD Dr. med. Christos Haritoglou.

Makulaforamen-Chirurgie heute

Das idiopathische Makulaforamen ist typischerweise eine Er-krankung des höheren Lebensalters und betrifft Frauen häu-figer als Männer. Die Patienten beklagen neben dem Visusver-lust und einem zentralen Skotom vor allem Metamorphopsien. Unter Berücksichtigung der beschriebenen klinischen Stadien nach Gass kann das Makulaforamen an der Spaltlampe mit der 78-Dioptrien-Lupe diagnostiziert und die Diagnose durch den Watzke-Allen-Test bestätigt werden. Eine weiterführende Diagnostik ist mit Ausnahme einer optischen Kohärenztomo-graphie eigentlich nicht nötig.

Die bis heute gültige klinische Einteilung / Klassifikation nach Gass stammt von 1988: Im Stadium 1 erkennt man biomikro-skopisch im Bereich der Fovea eine gelben Fleck (1a) oder Ring (1b), im Stadium 2 einen durchgreifenden Defekt im Bereich der Makula, der sich im Stadium 3 auf einen Durchmesser von über 400 µm aufdehnt. Im Stadium 4 beobachtet man zusätzlich eine hintere Glaskörperabhebung (Abb. 1 rechte Seite, Abb. 2 unten). Unter Berücksichtigung neuer Erkenntnisse, gewonnen durch hochauflösende bildgebende Verfahren und histopathologische Korrelationen, wird diese rein klinische Einteilung in den kom-menden Jahren sicher neu bewertet werden müssen.

Bis in das Jahr 1991, dem Jahr der ersten Publikation über den erfolgreichen operativen Verschluss durch Kelly und Wendel,

galt das Makulaforamen als unheilbar. Heute, fast 20 Jahre da-nach, ist die Operation des Makulaforamens für einen erfah-renen vitreoretinalen Chirurgen sicherlich ein Routineeingriff.

Vitrektomie und ILM-Peeling

Die 23-Gauge-Vitrektomie mit Induktion einer Glaskörperab-hebung (bei Makulaforamen Stadium 1-3) und Entfernung vorhandener epiretinaler Membranen ist entscheidend für die Entlastung tangentialer und anterior-posteriorer Traktionen, die wesentlich zur Pathogenese des Makulaforamens beitra-gen. Man sollte sich ferner vergewissern, zum Beispiel durch die intraoperative Eingabe von Triamzinolon, dass es zu einer kompletten Abhebung der Glaskörperrinde gekommen ist und nicht nur zu einer Spaltung innerhalb derselben (Vitreoschisis), da dies den Erfolg der Operation gefährden kann.

Einigkeit herrscht heute sicherlich auch über den positiven Effekt der Entfernung der inneren Grenzmembran der Netz-haut, der ILM. Sie repräsentiert die Basalmembran der Müller-schen Stützzelle und bildet die innerste Schicht der Netzhaut. Ihre Dicke variiert zwischen 0,01 µm bis ca. 3,2 µm in Abhän-gigkeit von der Lokalisation im Auge und sie ist transparent. Wir wissen aus experimentellen Studien, dass die Entwicklung der ILM unmittelbar nach der Geburt abgeschlossen ist, die

Abb. 2: Klinisches Bild eines Makulaforamens (rechts im rotfreien Licht). Man erkennt den neurosensorischen Defekt und in vielen Fällen, wie auch hier, einen gräulichen Rand, der einer Abhebung der umgebenden Netzhaut entspricht

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ILM also nicht mehr weiter wächst und auch nicht zum Bei-spiel nach ihrer operativen Entfernung regeneriert.

Als Komplikation des ILM-Peelings wurden asymptomatische parazentrale Skotome im Sinne von Nervenfaserbündelde-fekten beschrieben. Heute belegen die publizierten Daten, dass ILM-Peeling sowohl das anatomische wie auch funktionelle Ergebnis der Makulaforamenchirurgie günstig beeinflusst und dieser positive Effekt auch über einen längeren Nachbeobach-tungszeitraum von zehn Jahren persistiert. Die Bedeutung des ILM-Peelings liegt besonders in einem effektiven Schutz vor zellulären Reproliferationen und der Bildung von Rezidiven (late reopening). Diskutiert wird heute besonders, ob auf ein ILM-Peeling besonders bei kleinen Makulaforamina mit einem Durchmesser von weniger als 400 µm verzichtet werden kann.

Farbstoffe

Durch die Einführung von Vitalfarbstoffen gelang eine deut-lich bessere Abgrenzung der ILM, was die Präparation vor allem für den weniger erfahrenen Chirurgen erheblich er-leichtert, kontrollierbarer und vermeintlich sicherer macht.

Als selektive ILM-Farbstoffe stehen heute zwei Farbstoffe zur Auswahl:

• Die Anwendung von Indozyaningrün (ICG) ist mit Blick auf mögliche toxische Effekte sicherlich kritisch zu bewer-ten und vielerorts verlassen. Beobachtet wurden periphere Gesichtsfelddefekte, eine Verschlechterung des funktio-nellen (nicht aber des anatomischen) Ergebnisses, Optikus-atrophien sowie ungewöhnliche Veränderungen des reti-nalen Pigmentepithels.

• Eine neue und sehr vielversprechende Alternative zum ICG ist der Farbstoff Brillantblau (Abb. 3, nächste Seite), der in einer Konzentration von 0,25 mg/mL für die Anwendung am Menschen (im Gegensatz zum ICG) zugelassen ist. Zu-vor wurde die hohe Biokompatibilität des Farbstoffes in ex-perimentellen Studien nachgewiesen. Der Farbstoff soll in den flüssigkeitsgefüllten Bulbus eingegeben und dann rasch ausgespült werden.

Abb. 1: Optische Kohärenztomographie (OCT) eines Makulaforamens. Am äußeren Rand des Foramens schwebt ein kleines Gewebestück (Operculum). Dabei handelt es sich aber nicht um neurosensorisches Gewebe

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ophthalmo-chirurgie makulaforamen


Triamzinolon stellt im Rahmen der Makulaforamenchirurgie eine Alternative zu den genannten Substanzen dar. Zwar be-sitzt Triamzinolon keine Färbeeigenschaften an sich, jedoch kann es zur Kontrastierung des Glaskörpers verwendet werden, da sich die Kristalle der Suspension zwischen Kollagenresten auf der Netzhautoberfläche und zwischen den Kollagenfasern des Glaskörpers verfangen. Der Operateur kann sich beim Pee-ling der ILM einen Überblick verschaffen, wo die ILM bereits entfernt wurde.

Pharmakologische Vitreolyse

Während durch das ILM-Peeling Traktionen durch eine ope-rative Entfernung der innersten Netzhautschicht entlastet wer-den, gibt es mittlerweile Bestrebungen, durch die intravitreale Injektion von Enzymen wie dem Mikroplasmin (Vitreolyse) eine andere Dissektionsebene, nämlich auf der vitrealen Seite der ILM, zu nutzen und somit die ILM unangetastet zu lassen. Erste Ergebnisse dieser noch laufenden klinischen Studien zei-gen, dass allein durch die enzymatische Induktion der hinteren Glaskörperabhebung Makulaforamina verschlossen werden können, also ohne weitere operative Maßnahmen.

Endotamponade und Patientenlagerung

Nach dem Flüssigkeits-Luft-Austausch wird der chirurgische Eingriff mit einer Endotamponade abgeschlossen. Eine Drai-nage subretinaler Flüssigkeit im Bereich des Makulaforamens wird dabei nicht von allen Experten empfohlen, da Schäden im Bereich des retinalen Pigmentepithels auftreten können.

Der Operateur hat die Auswahl zwischen kürzer und länger wirkenden Endotamponaden wie Perfluoropropan (C3F8), Hexafluoroethan (C2F6), Sulfurhexafluorid (SF6) oder Luft. Die Endotamponade soll einen Kontakt von intraokularer Flüs-sigkeit und dem Makulaforamen verhindern. Dazu wird der Patient gebeten, für einige Tage eine Bauchlage oder entspre-chende Kopfhaltung einzunehmen. Sowohl die Wahl der En-dotamponade als auch die Frage, ob und wenn wie lange diese Haltung eingenommen werden muss, wird gegenwärtig kontro-vers diskutiert. Es konnte gezeigt werden, dass länger wirksame Gastamponaden (z.B. 16 % C3F8) das funktionelle Ergebnis

positiv beeinflussen und eine spezielle Lagerung des Patienten nicht zwingend nötig ist. In Zeiten des ILM-Peelings und unter Berücksichtigung von Berichten über gute anatomische Ergeb-nisse mit Luft als Tamponade, kurzen Phasen postoperativer Lagerung und Hinweisen auf einen sehr raschen Verschluss des Makulaforamens bereits am ersten postoperativen Tag, besteht ein Trend hin zu kurz wirksamen Tamponaden und kurzen La-gerungszeiten. Permanente Tamponaden wie Silikonöl sollten speziellen Fällen wie immobilen Patienten oder bei anstehen-den dringenden Flugreisen vorbehalten bleiben.

Prognostische Faktoren und Indikationsstellung

Prospektive Untersuchungen mit optischer Kohärenztomogra-phie haben gezeigt, dass der präoperativ gemessene Basisdurch-messer und der kleinste Durchmesser des Makulaforamens mit dem anatomischen Ergebnis korrelieren; ferner besteht wohl eine negative Korrelation zwischen diesen Messparame-tern und dem funktionellen Ergebnis. Im OCT sichtbare Unre-gelmäßigkeiten in äußeren Netzhautschichten, besonders der Photorezeptorschicht, können trotz anatomischem Verschluss unerwartet schlecht funktionelle Ergebnisse erklären. Alter des Patienten, Dauer der Symptome (als Hinweis auf die Dauer des Bestehens des Makulaforamens) und Ausgangsvisus sind nicht unbedingt von prognostischem Wert.

Das Makulaforamen ist heute eine sehr gut behandelbare Er-krankung, die Operation in der Regel für den Patienten wenig belastend. So kann die Indikation zur Operation im Stadium 2 bis 4 unabhängig vom präoperativen Visus und auch bei länger bestehenden Makulaforamina gestellt werden. Das funktio-nelle Ergebnis bei schlechtem Ausgangsvisus fällt in der Regel etwas schlechter aus als bei gutem Ausgangsvisus, im Durch-schnitt erleben die Patienten eine Visusverbesserung auf 0.5. Berichtet sind Fälle einer erfolgreichen Operation mit Visusan-stieg auf 0.4 bei bis zu 18 Jahre bestehendem Makulaforamen. Die Verschlussraten liegen heute bei annähernd 95 Prozent nach ein bis maximal zwei Operationen.

PD Dr. med. Christos Haritoglou ist Oberarzt an der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität, München

Abb. 3: Peeling der mit Brillantblau angefärbten ILM

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Nachdem die Anti-VEGF-Therapie sich bei der exsudativen AMD als erfolgversprechend erwie-sen hat, wird diskutiert, welche anderen retinalen Gefäßerkrankungen positiv beeinflusst wer-den können. Von Interesse sind dabei die okulären Komplikationen des Diabetes mellitus sowie retinale Venenverschlüsse und Neugeborenenretinopathie. Von Dr. med. Ameli Gabel-Pfisterer.

Anti-VEGF-Therapie bei vaskulären Netzhauterkrankungen

Die intravitreale Therapie mit Antikörpern gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor VEGF stellt bei der exsudativen AMD das Mittel der Wahl dar. Zur Zeit stehen zur Injektion drei Medikamente zu Verfügung: Ranibizumab, das alle Iso-formen von VEGF-A blockiert. Macugen, das nur die VEGF-A-Isoform 165 blockiert und wie Ranibizumab zur Therapie der exsudativen AMD zugelassen ist. Bevacizumab wird als Anti-VEGF-Antikörper in der Onkologie benutzt und kann für die Anwendung am Auge nur im Off-Label-Use eingesetzt werden. Alle Präparate blockieren die VEGF-A vermittelte Angiogenese und reduzieren die VEGF-A vermittelte krankhaft erhöhte Per-meabilität der Netzhaut-Gefäße und damit das visusmindernde Netzhautödem. Mit diesem Mechanismus hat die Anti-VEGF-Therapie bei der exsudativen AMD Erfolge gebracht.

Retinale Komplikationen des Diabetes mellitus

Die okulären Komplikationen des Diabetes mellitus stellen weltweit die häufigste Erblindungsursache der Menschen im berufsfähigen Alter dar.

Diabetische RetinopathieDurch den hohen Blutzucker kommt es zu Veränderungen un-ter anderem auch der retinalen Gefäßwände und zu Gefäßver-schlüssen. Die abhängigen Netzhautareale werden hypoxisch und induzieren die VEGF-Produktion. Das freigesetzte VEGF vermittelt die Bildung von retinalen Gefäßproliferationen. So entsteht bei 20-25 % der Typ-I- und bei 40-50 % der Typ-2-Di-abetiker im Verlauf von zehn Jahren eine retinale diabetische Angiopathie mit dem Risiko des Fortschreitens zu einer pro-liferativen Erkrankung und schließlich zur traktionsbedingten Netzhautablösung insbesondere am hinteren Pol. Kann die Erkrankung im präproliferativen oder frühen proliferativen Stadium nicht ausreichend durch Laserkoagulation behandelt und damit der VEGF-Spiegel in der Netzhaut und im Glas-körperraum reduziert und die Proliferation verhindert werden, ist eine Vitrektomie mit Entfernung der epiretinalen Mem-branen notwendig. Operative Risiken sind die Entstehung von Netzhautlöchern und Nachblutungen in den Glaskörperraum. Durch den präoperativen Einsatz von Anti-VEGF-Präparaten kann die Aktivität der Proliferationen und damit das operative

Dr. Ameli Gabel-Pfisterer ist Oberärztin in der Augenklinik der Universitätsmedizin Berlin Charité – Klinikum Benjamin-Franklin

Injektion unter sterilen Bedingungen via pars plana in 3,5 mm Abstand vom Limbus

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netzhauterkrankungen ophthalmo-chirurgie


Risiko reduziert werden. Jedoch muss nach den bisherigen Erfahrungen die Patientenauswahl und der Abstand von zwei bis vier Tagen zwischen Anti-VEGF-Injektion und vitreoreti-nalem Eingriff sehr genau beachtet werden, da im Einzelfall eine Progression der traktiven Aktivität durch Fibrosierung der Proliferationsmembranen vorkommen kann. Diabetische MakulopathieBei der diabetischen Makulopathie steht die Erhöhung der Ge-fäßpermeabilität durch VEGF im Vordergrund. Therapie der Wahl beim fokalen und diffusen diabetischen Makulaödem ist derzeit noch die Laserkoagulation, die durch die Regene-ration des retinalen Pigmentepithels zu einer Stabilisierung der äußeren Blut-Retinaschranke führt. Dies ist jedoch nur bei einem Teil der behandelten Patienten funktionell wirksam, eine Behandlung der Fovea ist nicht möglich. Im Gegensatz dazu reduziert die Anti-VEGF-Therapie die Permeabilität der Blutgefäße und führt zu einer Reduktion des Netzhaut-Ödems und somit zu einer Visusbesserung.

In 2010 wurden die ermutigenden Ergebnisse der Phase-III-Stu-die RESTORE und die Studie des Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) vorgestellt. Beide belegen, dass Patienten mit diabetischem Makulaödem, die über ein Jahr mit Ranibizumab und zusätzlicher Laserkoagulation behandelt wor-den sind, in 40-50 % der Fälle eine Visusverbesserung von mehr als 10 Buchstaben hatten, während dies nach alleiniger Laserko-agulation nur 16-28 % waren. Macugen scheint ebenfalls einen ödemreduzierenden Effekt zu haben, so dass für beide Präparate die Zulassung für den Einsatz beim DME beantragt wurde.

Retinale Venenverschlüsse

MakulaödemNach der diabetischen Retinopathie sind Venenverschlüsse die häufigste retinale Gefäßerkrankung. Die Prognose bei den nicht-ischämischen Verschlüssen ist dabei vor allem von der Ausprägung des VEGF-abhängigen Makulaödems abhängig. Nach den Ergebnissen der CRUISE-Studie zeigten die Pati-enten mit Zentralvenenverschluss (ZVV) unter der Therapie mit Ranibizumab nach einem halben Jahr einen Rückgang des Makulaödems und einen mittleren Visusanstieg von rund 15 Buchstaben im Vergleich zu einem Buchstaben in der Kontroll-gruppe. In der BRAVO-Studie zeigten die Patienten mit Venen-astverschluss (VAV) unter Ranibizumab im gleichen Zeitraum Ödemrückgang und einen mittleren Visusgewinn von rund 18 Buchstaben, in der Kontrollgruppe waren es 7 Buchstaben.

So stellt nach der Stellungnahme von Deutscher Ophthalmo-logischer Gesellschaft (DOG) und Berufsverband der Augen-ärzte (BVA) die einmalige Injektion von Bevazizumab oder Ranibizumab die Therapie der ersten Wahl dar. Im Verlauf soll über die Notwendigkeit weiterer Injektionen in Abhängig-keit vom Befund entschieden werden. Sowohl beim Zentralve-

nen- als auch beim Venenastverschluss sind meist wiederholte Injektionen notwendig, im ersten Jahr sind im Mittel circa fünf Anti-VEGF-Injektionen erforderlich. Besonders im ersten halben Jahr muss wiederholt behandelt werden. Bei Therapie-versagen wird das zur Zulassung anstehende Dexamethason-Implant empfohlen. Zusätzlich kann bei Venenastverschlüssen mit persistierendem Makulaödem gemäß der Branch-Vein- Occlusion-Studie eine Gridlaserkoagulation sinnvoll sein.

Ganz wichtig ist aber zur Prophylaxe eines Gefäßverschlusses am Partnerauge die Abklärung der kardiovaskulären Risiko-faktoren mit Blutdruckkontrolle und Bestimmung von Blutfet-ten, Blutzucker und Blutbild.

Proliferative RetinopathieBei ausgedehnten Ischämien (ZVV mehr als zehn, beim VAV mehr als fünf Papillenflächen) besteht ein Risiko zur Entste-hung einer proliferativen Retinopathie und eines neovasku-lären Sekundärglaukoms. Die indizierte panretinale Laserko-agulation kann durch den Einsatz von Anti-VEGF-Präparaten unterstützt werden.

Frühgeborenenretinopathie (ROP)

Bei der ROP steht pathogenetisch die Hypoxie-induzierte VEGF-vermittelte Angiogenese im Vordergrund. Kleinere Fall-studien haben gezeigt, dass sich unter Avastin Proliferationen zurückbilden und die normale Netzhautvaskularisation erfol-gen kann. Schwere Komplikationen wie traktive Netzhautab-lösungen werden verhindert. Außerdem besteht die Hoffnung, dass in den betroffenen Kinderaugen periphere Gesichtsfeldde-fekte und langfristige Folgen wie die Myopieentwicklung durch Verzicht auf die panretinale Laserkoagulation vermieden wer-den können. Die großen kontrollierten Studien BEAT-ROP und BLOCK-ROP rekrutieren derzeit Patienten oder werten noch Daten aus. Die Ergebnisse werden mit Spannung erwartet.

Optische Kohärenztomographie (OCT) eines Patientenauges mit Venenastverschluss, z.n. Laser-koagulation bei Makulaödem. Der Visus war auf 0,4 reduziert, der Patient durch Metamor-phopsien stark gestört. Im Oktober 2009 erfolgte die erste Anti-VEGF-Injektion, danach stieg der Visus auf 0,6 an. Bei persistierendem Makulaödem erfolgte im Februar 2010 eine erneute Anti-VEGF-Injektion. Im Juli 2010 war das Ödem weiter rückläufig, der Visus betrug 0,8. Der Patient empfand die Situation als deutlich besser

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ophthalmo-chirurgie katarakt / iol


Der Nachstar gilt als die häufigste Langzeitkomplikation nach einer Katarakt-Operation und die Endophthalmitis als die am meisten gefurchtete Komplikation. Ein Lösungsansatz zur Verhinderung dieser Probleme könnte in einer Oberflächenmodifikation der Intraokularlinse liegen. Von PD Dr. med. Kirsten H. Eibl-Lindner.

Option IOL-Oberflächenmodifikation

Der Graue Star oder die Katarakt ist mit 47,9 % die häufigste Ursache fur eine vermeidbare Erblindung im Alter und/oder in Verbindung mit Diabetes mellitus weltweit (WHO Global Initiative to Eliminate Avoidable Blindness, „Vision 2020: The Right to Sight“; Klein et al.; Ophthalmology 1984). Sie entsteht durch eine zunehmende Trubung der Augenlinse (Medientrubung), wodurch die Transmission von Licht durch das Auge vermindert wird. Die Patienten bemerken häufig ei-nen Verlust des Farbsehens („Grauschleier“) und ein zuneh-mendes Blendungsgefuhl (Photophobie). Durch eine relativ einfache Operation, die Entfernung der getrubten Linse mit Implantation einer Kunstlinse (Intraokularlinse; IOL) in den verbliebenen Kapselsack, kann den Patienten bei intakter Netz-haut sofort wieder eine gute Sehschärfe ermöglicht werden.

Moderne Kataraktchirurgie: hoher Anspruch an Funktion und Biokompatibilität der IOL

Die Auswahl der neuen IOL orientiert sich stark an den in-dividuellen Sehgewohnheiten des Patienten und an seinem Anspruch an die Sehleistung. Durch gezielte Anamnese sowie genaue biometrische Voruntersuchungen werden seine Erwar-tungen vor der Operation erfasst und die fur die individuelle Lebenssituation passende IOL ausgewählt. Ob es sich dabei um eine monofokale oder multifokale Linse handelt, welches Material und welches Optikdesign implantiert wird, hängt zu einem großen Teil auch von der kapsulären Biokompatibilität der jeweiligen IOL ab. Fur bestimmte IOL sind hohe Nachstar-raten seit längerem bekannt (Mastropasqua et al. Acta Oph-

thalmol Scand 2007) bzw. aktuell werden insbesondere uber hydrophile Acrylate Subluxationen aufgrund einer massiven Kapselfibrose innerhalb des ersten Jahres nach Implantation berichtet (Kramer et al. Der Ophthalmologe 2010). Anderer-seits sind bestimmte IOL-Materialien wie hydrophobe Acrylate und Silikon-IOL mit vergleichsweise höheren Endophthalmi-tis-Raten assoziiert (Baillif et al. J Fr Ophthalmol 2009).

Der Nachstar oder die hinte-re Kapselfibrose gilt als die häufigste Langzeitkomplika-tion nach regelrechter Kata-rakt-Operation und ist durch eine erneute Minderung der zentralen Sehschärfe cha-rakterisiert (siehe Abb.). Die Nachstar-Inzidenz liegt bei

11,8 % aller Patienten innerhalb eines Jahres nach operativer Linsenentfernung und Implantation einer IOL und bei bis zu 28,4 % nach 5 Jahren (Schaumberg et al. Ophthalmology 1998; Bertelmann et al. Curr Opin Ophthalmol 2001). Aktuelle Da-ten geben Hinweise darauf, dass zehn Jahre postoperativ von noch höheren Nachstarraten um 40 % auszugehen ist (Vock et al. J Catract and Refrac Surg 2009). Nach so langer Zeit scheinen sich Unterschiede in IOL-Design und -Material hin-sichtlich der Nachstar-Inzidenz anzugleichen. Der Nachstar-verzögernde Effekt der Acryllinsen mit „scharfer Kante“ hält uber einen so langen Nachbeobachtungszeitraum nicht an. Als Ursache fur die Nachstarbildung sind residuale äquatoriale Linsenepithelzellen bekannt, die sich vermehren (Proliferati-on) und von der Äquatorregion des nach Entfernung der Au-genlinse verbliebenen Kapselsackes in die Mitte der optischen Achse wandern (Migration). Dies ist mit einer signifikanten Minderung der zentralen Sehschärfe verbunden. Pathophysio-logisch ist hierbei das Oberflächenmaterial der IOL von großer Bedeutung, da die Linsenepithelzellen infolge des Kontakts mit diesen Oberflächen Zytokine (IL-1 und 6; PGE2) produ-zieren, die neben der oben genannten zellulären Reaktion (Pro-liferation, Migration) zu einer Störung der Blut-Kammerwas-ser-Schranke (PGE2 vermittelt) und zu einer entzundlichen Reaktion fuhren (Nishi et al. J Cat Refract Surg 1996).

PD Dr. med. Kirsten H. Eibl-Lindner ist Oberärz-tin an der Augenklinik der LMU Munchen

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katarakt / iol ophthalmo-chirurgie


Ein recht eleganter Lösungsansatz dieses Problems könnte in einer Oberflächenmodifikation der IOL liegen. Die genannten Komplikationen – Nachstar oder Endophthalmitis – könnten direkt durch die oberflächenmodifizierte IOL selbst ange-gangen werden. Die Endophthalmitis gilt als die am meisten gefu rchtete Komplikation nach Katarakt-Operation weltweit, da sie mit einer Erblindung des operierten Auges einherge-hen kann bzw. oft auch bei zeitnaher operativer Revision mit einem schlechten funktionellen Ergebnis einhergeht. Die Inzi-denz der Endophthalmitis wird aktuell mit 0,15 % innerhalb von 90 Tagen nach Katarakt-Operation beziffert, wie eine Stu-die aus Kanada an > 490.000 Patienten ergab (Freeman et al. Arch Ophthalmol 2010). Eine entsprechend beschichtete IOL könnte dazu fu hren, dass sich die Keime erst gar nicht im Kap-selsack vermehren können und sich so die kapsuläre Biokom-patibilität der Intraokuarlinse erhöht.

Oberflächenmodifizierten Intraokularlinsen in Klinik und Forschung

In der klinischen Anwendung befinden sich derzeit Hepa-rin-beschichtete Intraokularlinsen zur Nachstar-Prophylaxe (hydrophile Acrylate oder PMMA) und Polysaccharid-Ober-flächen-modifizierte (PSM) IOL zur Endophthalmitis-Prophy-laxe (Silikon-IOL). In einer randomisierten klinischen Studie an u ber 100 Patienten konnte gezeigt werden, dass nach einer relativ kurzen Nachbeobachtungszeit von zwölf Monaten eine mit Heparin oberflächenmodifizierte hydrophile Acryl-IOL (BioVue, OII, Ontario, CA, USA) hinsichtlich ihrer prophylak-tischen Wirkung auf die Nachstarentstehung unwirksam ist im Vergleich zu einer hydrophoben Acryl-IOL (Sensar, AR 40e, AMO, Santa Ana, CA, USA) (Kang et al. Jpn J Ophthalmol 2009). Am Kaninchenauge ist eine präoperativ mit Dexame-thason modifizierte Silikon-IOL (CeeOn, AMO, Santa Ana, CA, USA) implantiert und u ber 28 Tage nachbeobachtet wor-den, ohne dass Unterschiede hinsichtlich der Nachstarentste-hung beobachtet werden konnten (Kugelberg et al. Acta Oph-thalmol 2010). Eine vielversprechende Arbeit wurde von Liu et al. angefertigt, die eine Nachstar-Inhibition am Kaninchen-auge mit Rapamycin-modifizierten IOL sogar sechs Monate nach IOL-Implantation nachweisen konnte (Liu et al. Grafes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009).

Als Endophthalmitits-Prophylaxe befinden sich derzeit Norflo-xacin-beladene Hydrogel-Linsen (pHEMA) in der Entwicklung, deren Oberfläche nachträglich mit Octadecyl-Isocyanat modi-fiziert wurde, um eine hydrophobe Oberfläche mit verzögerter Wirkstoff-Freisetzung zu erzeugen. Diese IOL zeigten in vitro eine gute Wirksamkeit gegenu ber Streptococcus epidermidis (Anderson et al. Biomaterials 2009). Eine sehr interessante Arbeit von Schroeder und Kollegen konnte nachweisen, dass Fibronektin-beschichtete IOL deutlich mehr Staphylococcus epidemidis adsorbieren als IOL ohne Fibronektin. Eine Ober-flächenmodifikation mit Heparin ist diesbezu glich ohne Effekt,

wohingegen Polysaccharid-beschichtete IOL deutlich weniger empfindlich gegenu ber einer Besiedlung mit Staphylococcus epidermidis sind (Schoeder et al. J Cataract Refract Surg 2008) .

Alkylphosphocholine zur Oberflächen- Modifikation von Intraokularlinsen

Alkylphosphocholine (APC) sind effektive Inhibitoren der okulären Zellproliferation, Migration und Anheftung in nicht-toxischen Konzentrationen, wie in zahlreichen Vorarbeiten an verschiedenen In-vitro- und In-vivo-Modellen gezeigt werden konnte (Eibl et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003 und 2007; Eibl et al. Curr Eye Res 2008). Als synthetische Phospholipid-Derivate repräsentieren sie eine neue Klasse pharmakologisch aktiver Substanzen (Eibl H et al. Cancer Treat Rev 1990) und befinden sich aufgrund ihrer guten antitumoralen (Leonard et al. J Clin Oncol 2001) und antiparasitären Eigenschaften (Sundar et al. N Engl J Med 2002) seit 1990 erfolgreich im klinischen Einsatz.

Bezu glich der Anwendung von APC fu r die pharmakologische Nachstarprophylaxe haben wir uns eines etablierten In-vitro-Modells zur Untersuchung der Pathophysiologie und Therapie des Nachstars bedient (Awasthi et al. IOVS 2006, Hosler et al. IOVS 2006). Es konnte gezeigt werden, dass APC in der Lage sind, in nicht-toxischen Konzentrationen die Proliferation, An-heftung und Migration von humanen Linsenepithelzellen zu hemmen (Eibl et al. J Cataract Refract Surg 2009). Erste In-vitro-Studien zur Oberflächenmodifikation von IOL mit Alkyl-phosphocholinen (Abb. 2) sind sehr vielversprechend verlaufen und zeigen, dass sowohl die Proliferation als auch die Migra-tion von humanen Linsenepithelzellen mit geringen Substanz-mengen gehemmt werden können. Insbesondere hydrophile Acryllinsen scheinen fu r die Oberflächenmodifikation sehr geeignet, wie die aktuell auf der WOC vorgestellten Ergebnisse zeigen (Eibl et al. Alkylphosphocholines for Intraocular Lens Coating. WOC, Berlin, 05.-08.06. 2010). In Anbetracht der gu-ten retinalen Biokompatibilität der Substanz, wie in einer Zu-sammenarbeit mit der Medizinischen Fakultät in Lu beck nach-gewiesen werden konnte (Lueke et al. Graefes Arch Clin Exp Ophtalmol 2010), erfu llen Alkylphosphocholine viele wichtige Voraussetzungen, die fu r einen zuku nftigen klinischen Einsatz erforderlich sind, und sollten daher in weiteren In-vitro- und In-vivo-Studien evaluiert werden.

Abb. 2: Schema zur Intraokularlinsen-Beschichtung

Oberflächenmodifikation der IOL

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Der 1. Marburger Ophthalmologische Disput brachte am 25./26. Juni 2010 eine andere, interaktive Form der Fortbildung in die Stadt an der Lahn. Die Universitätsaugenklinik hatte eingeladen und zwölf Referenten stellten zu sechs Themengebieten jeweils unter-schiedliche Therapiemöglichkeiten zur Diskussion.

1. Disput in Marburg

Während sich am Freitagnachmittag das Modul „Grundlagen der Ophthalmologie: Netzhaut“ an Ärzte in Aus- und Weiter-bildung richtete, stand am Samstag vor etwa 90 Teilnehmern der interaktive Disput auf dem Programm. Die Veranstaltung fand im Kongressgebäude der Deutschen Blindenstudienanstalt (Blista) statt. Deren Vorsitzender Claus Duncker wies darauf hin, dass diese ein umfassendes Angebot für jedes Lebensalter habe, welches auch gymnasiale und weiterführende berufliche Schulformen beinhalte.

In seiner Begrüßung hob Professor Dr. Walter Sekundo, Direk-tor der Universitätsaugenklinik Giessen und Marburg, Standort Marburg, die Besonderheit dieser Fortbildung hervor. Wissen-schaftliche Erkenntnisse gingen aus kollegialen Streitgesprächen hervor. Unterschiedliche Meinungen unterlägen verschiedenen Einflüssen, die u.a. bewusst oder unbewusst durch Industrie-interessen gelenkt würden. Die Verbindung zwischen Medizin und Industrie sei jedoch notwendig, weil moderne medizinische Forschung ohne gemeinsame Anstrengung nicht möglich sei.

Die Fortbildung unterschied sich von herkömmlichen Veranstal-tungen. Zwar beziehen auch andere Referenten ihr Auditorium interaktiv über TED-Abstimmung mit ein, doch hier ging jedem Thema zunächst eine Einführung durch wechselnde Modera-

toren voraus, die Fälle vorstellten. Zu den Therapiemöglich-keiten sollte sich das Auditorium per TED entscheiden (www.congresse.de/pdf/MOD%20Faelle). Danach wurde der Pro-Beitrag eines Referenten für ein Verfahren dem Versus-Beitrag eines anderen gegenübergestellt. Der Disput fand unmittelbar danach unter allen Anwesenden statt. Abschließend wurde eine neue Abstimmung erbeten. In den meisten Fällen wichen die Ergebnisse der ersten deutlich von der zweiten Abstimmung ab.

Disput Hornhautersatz

Der erste Disput entzündete sich am Thema „Hornhautersatz: perforierend oder lamellierend“. Sekundo referierte über die per-forierende Keratoplastik (pKPL). Von 2005 bis 2009 habe der Anteil an pKPL mit durchschnittlich 85 % gegenüber beiden Formen der lamellären Keratoplastik (KPL) überwogen. Die KPL sei nahezu so alt wie die pKPL und werde meist als anteri-ore lamelläre KPL (ALK) angewendet. Sie habe ein geringes Ab-stoßungsrisiko, der Spaltlampenbefund sei oft gut, der Visus aber aufgrund der irregulären Dissektionsfläche (Interface) schlecht. Denn Lamellen der Spender- und der Wirts-Hornhaut würden nicht perfekt zueinander passen. Dagegen ermögliche die tiefe lamelläre KPL (DALK: Deep anterior lamellar keratoplasty) ei-nen 1,0-Visus, da sie das eigene Endothel enthalte. Die stromale

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fortbildung ophthalmo-chirurgie


Abstoßung sei gering. Die Operation sei jedoch schwierig, in einem Drittel bis sogar der Hälfte der Fälle müsse zur pKPL konvertiert werden. Bei DSAEK (Descemet Stripping Automa-ted Endothelial Keratoplasty) bleibe das Interface-Problem. Eine Lösung sei der Verzicht auf Stroma, also DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty). Hierbei sei die schwierige Präparations- und gewebeintensive OP-Technik problematisch, es gebe eine höhere Re-Bubbling-Rate und der Endothelzell-verlust betrage nach sechs Monaten mehr als 30 %. In Marburg seien 2009 gut 20 % der transplantierten Hornhäute lamellär, der Rest als pKPL operiert worden. Mindestvoraussetzungen an eine gute pKPL seien die Trepanation vom Epithel aus am Wirt und am Spender mit einem Vakuumtrepan, Excimer- oder Femtosekunden-Laser wegen der Interface-Geometrie. Die Ope-ration sollte in Intubationsnarkose stattfinden. Wichtig seien u.a. eine perfekte geometrische Zentrierung und ausreichende Transplantat(Tx)-Größe. Die Korrektur des Astigmatismus er-folge durch Kontaktlinsen oder torische Intraokularlinsen (IOL). Zusammenfassend stellte Sekundo fest, dass die perforierende KPL eine bewährte Technik sei und diese auch an Hornhaut-Zentren einen Großteil an KPLs ausmache. Sie bleibe nach wie vor Goldstandard und habe aufgrund besserer OP- (z.B. Laser-trepanation) und Linsentechniken visuell eine gute Prognose. Aufgrund von Immunsuppressiva und HLA-Matching (Abglei-chen der humanen Leukozytenantigene) sei die Abstoßungsrate akzeptabel. Auch für eine misslungene lamelläre KPL sei sie eine „Back-up“-Technik.

Professor Dr. Gernot I.W. Duncker, Halle/Saale, hielt dagegen mit seinem Vortrag über die lamelläre KPL. Es gebe nach pKPL in 20-35 % innerhalb von zehn Jahren irreversible immunogene Tx-Eintrübungen unselektiert in Abhängigkeit vom Vaskula-risationsgrad, der Histokompatibilität, der Tx-Größe und der Grund-Erkrankung. Die Immunreaktion sei ein ungelöstes Pro-blem bei der pKPL. Im dritten Jahr nach pKPL würden gut 90 % der Tx eintrüben. Hinzu komme eine späte Endotheldekompen-sation, die sich im dritten bis fünften Jahr mit einem Zellverlust von fast acht Prozent jährlich zeige. Problematisch sei der in-duzierte Astigmatismus, der oft die Versorgung mit einer form-stabilen Kontaktlinse erforderlich mache. Nach Keratoplastik sei das Glaukom die Hauptursache für Erblindungen. Der Visus sei nach pKPL nicht immer besser, das Ergebnis abhängig von der Erkrankung, die die Indikation für diese Operation stellte. Die KPL könne mit verschiedenen Techniken vorgenommen wer-den. Für die DALK mit Indikation bei Keratokonus, stromalen Dystrophien und Narben ergäben sich folgende Vor- und Nach-teile: postoperativer Visus und Astigmatismus seien mit dem nach perforierender Keratoplastik vergleichbar. Das Endothel des Empfängers bleibe bei DALK erhalten. Es gebe keine endo-theliale Immunreaktion. Die Rehabilitationsdauer sei kürzer, es erfolge keine OP am offenen Auge, aber sie sei zeitaufwändig. Sekundärglaukome träten weniger auf. Bei der DSAEK betra-ge der postoperative Visus durchschnittlich 0,3 bis 0,63. Es gebe keinen nennenswerten induzierten Astigmatismus. Über 90 %

der Tx seien auch nach einem Jahr klar. An Komplikationen seien Tx-Dislokation, endotheliale Immunreaktionen, primäres Tx-Versagen und ein iatrogenes Glaukom bekannt. Gleichwertig zur pKPL sei die DSAEK in Bezug auf OP-Risiken, Komplika-tionsraten, Tx-Überleben, Sehschärfe und Endothelzellverlust. Gegenüber der pKPL erfolge die visuelle Rehabilitation schnel-ler, die Refraktion sei stabil, der postoperative Refraktionsfeh-ler geringer, ebenso wie Komplikationen an Wunde und Naht. Zusammenfassend bemerkte Duncker, dass lamelläre Tx-Tech-niken technisch anspruchsvoll und zeitaufwändig seien. DALK habe den Vorteil der fehlenden endothelialen Immunreaktion, bei DSAEK/DMEK sei der postoperative Astigmatismus redu-ziert, die Patienten seien schneller visuell rehabilitiert.

Disput Glaukom-Vorsorge

Danach leitete Professor Dr. Ilse Strempel, Universitätsaugen-klinik Marburg, die Beiträge zum Für oder Wider des Glau-komscreenings ein. Patienten würden die Bedeutung nicht erkennen, so dass der Augenarzt gefragt sei, Patienten für ein Screening zu motivieren.

Dr. Uwe Kraffel, Augenarzt in Berlin, votierte für ein Glaukom-Screening. Sinn würden Früherkennungen machen, wenn Kos-teneinsparung und adäquate Therapie möglich seien. Machen Untersuchungen in der Menge Sinn?, fragte er. Welche können schnell und preiswert durchgeführt werden, wie aussagekräftig sind die einzelnen? Sinnvoll sei eine kostensparende Untersu-chung mit dem Ziel, Glaukomschäden zu vermeiden, was al-lerdings Krankenkassen nicht interessiere, da sie bei Erblindung nicht für die Kosten aufkommen müssten. Glaukom-Screening bedeute der Gesellschaft wenig, aber dem Einzelnen viel. Um ein Screening „gesellschaftlich“ einzuführen, bedürfe es einer Lobby. Kraffel führte beispielhaft die Mammographie an. Hier handle es sich eher um politische Umsetzung statt um eine ge-sundheitsfördernde Maßnahme: Das Screening koste jährlich Millionen Euro, wodurch nur bei sehr wenigen Frauen Krebs entdeckt werde, einige von ihnen erlitten jedoch durch die wie-derholte Strahlenbelastung einen strahleninduzierten Schaden. Bei welchen Patienten lohne sich ein Screening? Die demogra-fische Entwicklung beziehe sich immer noch auf Sterbetafeln, die die Kriegsjahrgänge berücksichtigten. Die tatsächliche Le-benserwartung sei daher höher. Eine rechtzeitige Feststellung und Behandlung des Glaukoms könne also den Betroffenen noch viele Jahre Sehfähigkeit erhalten.

Dagegen hielt Dr. Kristian Gerstmeyer, Minden, indem er auf viele Publikationen und Studien verwies. Die Erkrankung oder Veränderung müsse für die Volksgesundheit von Bedeutung, ge-eignete Untersuchungsverfahren, mögliche Therapien und Kos-teneffizienz vorhanden sein. Jährlich erblindeten mehr als 1.000 Bundesbürger aufgrund einer Form des Glaukoms. Das Grund-problem sei, dass es keine einheitlich Definition gebe und die Diagnostik anhand unterschiedlicher Untersuchungen erfolge.

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ophthalmo-chirurgie fortbildung


Ein flächendeckendes Glaukom-Screening sei nicht kostenef-fizient. Es gebe nur zwei mängelbehaftete Modellrechnungen. Zudem entstehe ein hoher Arbeitsaufwand durch falsch positive Ergebnisse. Gesundheitsökonomische Analysen, die darlegten, bei welchen Risikogruppen (Alter, positive Familienanamnese u.a.) das Screening Sinn mache, ab wann Kosteneffizienz beste-he, seien hilfreich. Ein Nutzwert müsse jedem Glaukomstadium zugeordnet werden, Therapiekosten bezogen auf die Kosten pro Qaly (Quality Adjusted Life Year) seien zu ermitteln.

Nachdem vor den Referaten fast zwei Drittel der Anwesenden für die Glaukomvorsorge als Kassenleistung plädiert hatten, stimmten nun 76 % dafür, dass der Patient selbst zahlen solle.

Subretinale Blutung bei AMD: r-TPA subretinal oder intravitreal?

Professor Dr. Lutz Hesse, Heilbronn, referierte über den intravi-trealen Einsatz im Falle subretinaler Blutung bei altersbezogener Makuladegeneration (AMD). Bei der retinalen Blutung würden innerhalb von Minuten Außensegmente und zelluläre Blutanteile durch Fibrin vernetzt, nach Stunden Außensegmente durch Kon-traktion des Koagels abgeschert. In den nachfolgenden Wochen würden retinale Zellen durch Freisetzung von Eisen und/oder subretinale Fibrosierung geschädigt. Die Aktivierung der Fibri-nolyse erfolge durch TPA (tissue plasminogen activator), indem Plasminogen zu Plasmin umgewandelt werde. Den Effekt durch TPA statt Gas allein stellte Hesse überzeugend anhand von Netz-hautbildern dar. Die intravitreale Gabe von Tenecteplase zeige nach 24 Stunden bereits deutliche Wirkung ohne Rezidiv. Sub-retinale Fibrinolyse sei einfach anzuwenden, schonend für den Patienten und ohne logistischen Aufwand sofort machbar.

PD Dr. Jost Hillenkamp, Kiel, schilderte seine Erfahrungen mit subretinaler Ko-Applikation von r-TPA ( recombinant-TPA) und Bevacizumab bei neovaskulärer AMD mit submakulärer Blu-tung. Bei einer akuten submakulären Blutung sei der natürliche Verlauf schlecht und es sei unklar, welcher Therapieansatz der beste sei. Ziel sei eine vollständige Verdrängung der Blutung aus der Fovea und die bestkorrigierte Sehschärfe postoperativ. An-hand retrospektiver Fallserien kam Hillenkamp zu dem Schluss, dass die subretinale Gabe von r-TPA häufiger als die intravitre-ale Gabe zu einer vollständigen Verdrängung der Blutung aus der Fovea führe. Ein toxischer Effekt sei nach subretinaler Ko-Applikation von r-TPA und Bevacizumab nicht beobachtet wor-den. Komplikationen könnten mit etwas Erfahrung weitgehend vermieden werden. Die subretinale Ko-Applikation von r-TPA und Bevacizumab bezeichnete er als einen vielversprechenden Therapieansatz.

Trabekuloplastik versus Kanaloplastik

Dr. Holger Bull, Groß Pankow, referierte über die tiefe Skle-rotomie. Der Erfolg der Glaukomchirurgie, also der Erhalt der

visuellen Funktionen, sei abhängig vom Stadium der Erkran-kung am Tag der OP. Die nicht fistulierende Operationstechnik nutze die physiologischen Abflusswege (Schlemm’scher Kanal und Kammerwasservenen). Die Effektivität zeige sich in einer adäquaten Reduktion des intraokularen Druckes, es gebe keine oder nur geringe Risiken, der Effekt sei anhaltend, die Revisions-möglichkeit, wenn nötig, gegeben.

Professor Dr. Thomas Dietlein, Düsseldorf, sprach anschlie-ßend über Trabekulektomie. Filtrationschirurgie könne un-abhängig von der Morphologie des Schlemm’schen Kanals stattfinden. Eine Drucksenkung sei auch bei Widerstands-erhöhung in den post-trabekulären Strukturen möglich, es handle sich um einen universellen Eingriff bei allen Glauko-men. Patienten seien in 83 Prozent mit dem Eingriff zufrie-den, wobei deren Zufriedenheit deutlich mit der Frequenz der Arztbesuche, der Häufigkeit des Tropfens und der subjektiven Sehfähigkeit korreliere.

Hornhautdystrophien

Professor Dr. Walter Lisch, Hanau, referierte – ohne Disput-„Gegner“ – über Hornhaut-Dystrophien. Er hat mehr als 200 Publikationen und Buchbeiträge veröffentlicht, seit 1992 gibt es die nach ihm benannte „Lisch-Hornhaut-Dystrophie“. An-hand von Fotos erläuterte er die Schichten des Hornhaut-Epi-thels, an dem besonders die enge Zellanbindung untereinander auffalle. Störungen der Adhärenz führten zu Erosiones. Durch Verminderung der Adhärenz werde die Barriere verringert, so dass Bakterien, Pilze etc. einwandern könnten. 1938 hatte Bücklers die Hornhautdystrophien aufgrund eigener umfang-reicher klinischer und histologischer Studien unterteilt. Lisch nahm nun eine neue, international akzeptierte Klassifikation der Hornhautdystrophien vor, die den modernen klinischen, histologischen und molekulargenetischen Erkenntnissen ent-spricht. Die neue Klassifikation halte er für notwendig, weil mittlerweile viele Irrtümer entstanden seien und somit in Zu-kunft möglichst Fehlinterpretationen sowie falsche Bezeich-nungen vermieden werden könnten.

Katarakt: chirurgische oder nicht chirurgische Nachstarprävention?

Professor Dr. Rupert Menapace, Wien, sprach im folgenden Disput über die „Hintere Einknöpftechnik: die sichere und dau-erhafte Lösung des Nachstarproblems“. Um dem Nachstar als häufigster Komplikation nach Kataraktoperationen zu begeg-nen, versuche man in letzter Zeit besonders durch eine scharfe Kante der IOL, eine Migrationsbarriere für Linsenepithelzellen aufzubauen, die für die Nachstarentwicklung als verursachend angenommen werde. Völlig verhindert werden könne der Nach-star damit jedoch nicht. Alternative Ansätze seien bisher nur teilweise effektiv und eher kostenträchtig gewesen. Vielverspre-chender sei der Einsatz der hinteren Einknöpftechnik, wodurch

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fortbildung ophthalmo-chirurgie


die Linsenoptik in die zentrierte hintere Kapsulorhexisöffnung eingeknöpft und so das Einwachsen von Linsenepithelzellen hinter die Optik unmöglich werde.

PD Dr. Anja Liekfeld, Potsdam, entgegnete mit „Nicht-chirur-gischen Konzepten zur Nachstarprävention und Behandlung“. Die Nachstarbildung sei immer noch eine Spätkomplikation nach extrakapsulärer Kataraktextraktion mit IOL-Implantation in den Kapselsack, auch wenn moderne Technologien und Ope-rationstechniken die Häufigkeit reduziert hätten. Die Nachstar-bildung werde durch patienten- und operationsabhängige Fak-toren beeinflusst.

Im Rahmen des Standardvorgehens einer Kataraktextraktion sei der Nachstar chirurgisch per Laser, YAG-Kapsulotomie oder operativer Nachstarabsaugung einfach, schnell, sicher und effek-tiv zu entfernen. Aus medizinischer wie auch aus ökonomischer Sicht sei eine komplette Eradikation des Nachstars wünschens-wert, was trotz verbesserter Operationstechniken, mechanisch-physikalischen bzw. pharmakologischen Möglichkeiten der Linsenepithelzell-Entfernung bisher nicht erreicht worden sei. Ein ideales System zur Nachstaruntersuchung sollte kliniknah sowie zeitlich und materiell wenig aufwändig sein, aber prospek-tive und vergleichende Untersuchungen ermöglichen. Als bester Kompromiss erweise sich das humane Kapselsackmodell. Es ermögliche vor allem vergleichende Untersuchungen, da hier Paarvergleiche durchgeführt werden könnten.

In einer Studie mit 72 Spenderbulbi seien verschiedene IOL hin-sichtlich des Linsenepithelzellwachstums untersucht worden, deren klinisches Nachstarverhalten bekannt sei. Die hydropho-be, scharfkantige, nachstarinhibitorische Acrylfaltlinse AcrySof wurde mit einer starren, abgerundeten PMMA-IOL mit be-kannt hoher Nachstarrate verglichen. Dabei zeigten sich auch im Kapselsackmodell hochsignifikante Unterschiede zugunsten der scharfkantigen Acryllinse. Eine diffraktive wurde mit einer refraktiven PMMA-Multifokal-IOL, jeweils mit runden Kanten, verglichen. Im Kapselsackmodell experimentell als auch in den erhobenen Fünf-Jahres-Langzeitdaten bestehe klinisch hinsicht-lich des Nachstarverhaltens kein signifikanter Unterschied. Das Gleiche gelte für zwei hydrophobe bzw. hydrophile Acryllinsen. Diese Versuchsreihen zeigten die gute Korrelation des Modells mit der Klinik. Aus den klinischen Daten ergäben sich mög-liche relevante kataraktchirurgische Konsequenzen. Designun-terschiede hinsichtlich Material und Oberfläche der IOL-Optik schienen bei der Nachstarentwicklung eher unbedeutend, wäh-rend vor allem die Kantengestaltung die Bildung von Nachstar beeinflusse. So zeigten die untersuchten PMMA-MIOL mit run-den Optikkanten eine insgesamt hohe Nachstarrate. Bei MIOL sei herauszustellen, dass die stufenähnliche Oberflächengestal-tung der diffraktiven Linsen keinen Einfluss auf die Nachstar-entwicklung habe. Bei Acrylfaltlinsen sei weniger der Wasserge-halt als die Optikkantengestaltung für die Nachstarentwicklung bedeutsam, so dass moderne hydrophile und hydrophobe Acryl-

linsen vermutlich diesbezüglich gleichwertig in der Katarakt-chirurgie eingesetzt werden könnten. Untersuchungen mit Sili-konlinsen mit spezieller kohärenter diffraktiver Randstruktur zur Reduktion der Mittendicke hätten ergeben, dass vor allem die reduzierte Mittendicke zumindest im Experiment Nachstar för-dere. Für besonders dünn gestaltete IOL ließe sich eher ein gerin-gerer Nachstar-inhibitorischer Effekt befürchten. Dies habe vor allem unter dem Aspekt der MICS („minimal invasive cataract surgery“)-Technik mit ultradünnen IOL klinische Relevanz. Ge-gebenenfalls müssten für diese Chirurgie zusätzliche Konzepte zur Nachstarvermeidung entwickelt werden, die sich präklinisch gut am beschriebenen Kapselsack-Modell testen ließen.

Die Entwicklung neuer IOL, die das Zellwachstum verhindern, wie auch die Testung neuer IOLs hinsichtlich Größe, Oberflä-che, Randgestaltung und Haptik müsse postuliert werden. Auch sie könnten am Kapselsack-Modell getestet werden, um das Nachstarverhalten abzuschätzen, während klinische Ergebnisse frühestens ein bis mehrere Jahre nach Markteinführung vorlä-gen. Diese Testungen könnten Standard werden.

Disput Glaskörperchirurgie

Im letzten Disput befasste sich Professor Dr. Anselm Kampik, München, mit der Pharmakovitreolyse. Vitreoretinale Grenz-flächen spielten in der Pathogenese von retinalen Erkrankungen eine Rolle. Ziel der vitreoretinalen Mikrochirurgie sei es, Trak-tionen zu lösen und das epiretinale Gewebe komplett zu entfer-nen. Die pharmakologische Vitreolyse mit Plasmin ermögliche, vitreales/epiretinales Gewebe von der Netzhaut zu trennen. Der Glaskörper werde durch enzymatische Einwirkung gelöst und vorher oder zeitgleich verflüssigt. Zusammenfassend be-merkte Kampik, dass die pharmakologische Vitreolyse die Vi-trektomie ersetzen könne. Sie erschwere die Vitrektomie nach ihrer Anwendung nicht, sondern könne sie sogar erleichtern und künftig viele PPV-Indikationen ersetzen.

Professor Dr. Stefan Mennel, Universitätsaugenklinik Mar-burg, referierte über PPV. Indikationen seien die vitreomaku-läre Traktion, Makulaforamen mit und ohne epiretinale Gliose, Makular Pucker, subretinale Chirurgie, Ablatio retinae bei PVR, Glaskörperblutung/Endophthalmitis, proliferative diabetische Vitreoretinopathie, diabetisches Makulaödem, Netzhautgefäß-chirurgie und Optikusneurotomie, Perforation, Trauma sowie Ablatio retinae. Schon seit 2001 befasse man sich mit enzyma-tischer Vitreolyse. Diese könne pharmakologisch die PPV nicht ersetzen. Die Zukunft der enzymatischen Vitreolyse hänge je-doch von den klinischen Ergebnissen ab.

Interessant war bei dieser Art der Fortbildung, dass jedes Thema kontrovers dargestellt und diskutiert wurde. Die zweimalige Ab-stimmung (vorher und nachher) zeigte, dass das Auditorium oft im Laufe der Dispute eine neue Meinung entwickelt hatte.Von Dr. Christiane Schumacher

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medizintechnik tränenfilmanalyse


Für eine präzise qualitative und quantitative Analyse des Tränenfilms standen bisher invasive und nichtinvasive Messmethoden wie der BUT-Test oder die Beurteilung des Tränenmeniskus zur Verfügung. Oculus bietet jetzt Erweiterungen der Keratograph-Software an, mit der sowohl der Tränenfilm mittels TF-Scan untersucht als auch die Sauerstoffdurchlässigkeit weicher Kon-taktlinsen als OxiMap visualisiert werden können.

tation der Pupillometrie oder der Aufnahme von Fluobildern (Imaging) ist es seit Januar 2010 möglich, den Tränenfilm mit-tels TF-Scan ohne exogene Einflussfaktoren beurteilen zu kön-nen. Zum einen gibt es die Einstellung, den Tränenmeniskus (Tränenfilm-Quantität) unter hoher Vergrößerung im Vollbild-modus genauer abmessen zu können, wie es in Abb. 1 zu se-hen ist. Zum anderen werden Veränderungen der projizierten Placidoringe automatisch erkannt und geben Aufschluss über die Aufreißzeit des Tränenfilms (NIBUT, TF-Qualität; Abb. 2). Eine auswertende Farbdarstellung gibt an, in welchen Sektoren auf der Hornhautoberfläche der Tränenfilm eine gute (grüne Darstellung, siehe. Abb. 3, S. 31) oder schlechte (rote Darstel-lung, gelb = kritisch) Beschaffenheit aufweist.

Visualisierung der Sauerstoffdurchlässigkeit

Eine weitere Neuheit des Keratographen ist die OxiMap. Ziel dieser Softwareerweiterung ist es, die Sauerstoffdurchlässigkeit der gängigsten weichen sphärischen Kontaktlinsen unter Be-rücksichtigung der dioptrischen Stärke simulieren zu können, um so die bestmögliche Versorgung des Kontaktlinsenträgers mit Sauerstoff zu gewährleisten. Bisher wurde die Sauerstoffdurch-lässigkeit von den Herstellern für hydrogele Kontaktlinsen in der Regel nur im Zentrum bei -3,0 dpt angegeben. Die Sauerstoff-durchlässigkeit ist jedoch abhängig von der Linsendicke, welche von der dioptrischen Wirkung der Kontaktlinse beeinflusst wird (siehe Abb. 4). Während eine Kontaktlinse mit -3,0 dpt eine dün-ne Mittendicke und einen dicken Rand aufweist, ist die Mitten-dicke einer Linse gleichen Materials mit +3,0 dpt in der Mitte dick und am Rand dünn. Der Dk/t-Wert einer Kontaktlinse sinkt demnach im Zentrum bei steigender Mittendicke.

In Zusammenarbeit von Prof. Wolfgang Sickenberger und Dipl.-Ing. (FH) Sebastian Marx (Jenvis Research/Jena FH) wurde die

Erweiterte Möglichkeiten

Ein intakter Tränenfilm ist für eine optimale Kontaktlin-senversorgung die Grundvoraussetzung und auch für die Behandlung beim Sicca-Syndrom ist eine Einschätzung des Tränenfilms unerlässlich. Als standardisierte Messmethoden kann man für die Beurteilung der Tränenfilmqualität auf den BUT-Test, den NIBUT-Test und die Beurteilung des Interfe-renzmusters der Träne zurückgreifen. Um die Quantität ab-schätzen zu können, werden der Tränenmeniskus, die Baum-wollfadenmethode nach Kurihashi, der Schirmer-Test und die Anzahl der LIPCOF-Falten der Bindehaut mit einbezogen.

Für die Durchführung einer Analyse der Hornhauttopogra-phie stellt das Wetzlarer Unternehmen den Oculus Kerato-graph zur Verfügung. Durch die fortwährenden Software-Updates bietet er ein ständig breiteres Nutzungsspektrum als lediglich die Vermessung der Hornhautform. Neben der Simulation diverser Kontaktlinsengeometrien, der Dokumen-

Abb. 1: Tränenmeniskus gemessen mit dem TF-Scan

Abb. 2: Schematische Darstellung der Ringkantenverschiebung bei Tränenfilmaufriss (Quelle: D.Wiedemann, Entwicklung und Erprobung neuer nichtinvasiver Untersuchungsmethoden des Tränenfilms mittels Videokeratographen)

Abb. 4: Mittendicke einer KL abhängig von der Dioptrienstärke

Abbi

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Ocu

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tränenfilmanalyse medizintechnik


OxiMap und die Tränenfilmanalyse in Zusammenarbeit mit Oculus entwickelt. Sie zeigt die Sauerstoffdurchlässigkeit von weichen sphärischen Kontaktlinsen grafisch als Farbcodierung für die gesamte Linsenfläche vom Zentrum bis in die Peripherie, abhängig von der dioptrischen Wirkung (siehe Abb. 5). Zudem ist vorab eine Abschätzung des Linsendurchmessers durch die Simulation der angestrebten Kontaktlinsenversorgung auf dem Patientenauge möglich. Die OxiMap kann demnach zum di-rekten Vergleich der Sauerstoffdurchlässigkeit verschiedener Lin-senmaterialien angewandt werden. Diese Visualisierung birgt für den Anpasser und den Kontaktlinsenträger eine neue Möglich-keit der qualitativ hochwertigen Kontaktlinsenanpassung.

Visuelle Darstellung für den Patienten

Die aktuelle Nutzung des TF-Scans ist eine schnell durch-führbare, nicht-invasive, benutzerunabhängige Möglichkeit, dem Patienten eine leicht verständliche visuelle Darstellung

Abb. 3: Übersichtsdarstellung der Tränenfilm-aufreißzeit

der Diagnose Sicca-Syndrom an die Hand zu geben. Kom-plexe Zusammenhänge zwischen Tränenfilm, Stoffwechsel der Hornhaut und dem Tragen von Kontaktlinsen werden so für den Patienten anschaulicher und leichter verständlich. Dies ist nicht nur für die Kontaktlinsenanpassung von Vorteil. Die eingehende Analyse des Tränenfilms durch den TF-Scan des Keratographen verschafft dem Ophthalmologen die Mög-lichkeit, das Sicca-Syndrom genauer zu diagnostizieren, zu dokumentieren und den Behandlungs- sowie Therapieverlauf besser einschätzen und verfolgen zu können. Neben einer di-gitalen Videospaltlampe bietet diese neue Software zusätzlich die Möglichkeit, Befunde grafisch darzustellen, wodurch eine Argumentation dem Patienten gegenüber visuell unterstrichen werden kann. Dem Patienten werden so im wahrsten Sinne „die Augen geöffnet“.

Weiche Monatsaustauschsysteme werden immer häufiger genutzt. Durch die Möglichkeit, dem Endverbraucher die Sauersoffdurchlässigkeit der gängigsten weichen sphärischen Austauschkontaktlinsen visuell darstellen zu können, wird die Argumentation für das für ihn jeweils beste System deutlich vereinfacht. OxiMap ist somit eine weitere Möglichkeit, eine verantwortungsvolle, kompetente Anpassung zu demonstrie-ren und dem Patienten deutlich zu machen, wie wichtig eine gute Sauerstoffversorgung für die Hornhaut ist und wie sie ge-währleistet wird.

Da die Vermessung und die Beurteilung der Hornhauttopo-graphie sowie des präcornealen Tränenfilms keine Leistungen sind, die von der GKV übernommen werden, ist es möglich, sie als Zusatzleistung in den IGeL-Katalog einer Augenarztpraxis aufzunehmen und dem Patienten somit die Möglichkeit zu ge-ben, sie als Privatleistung in Anspruch zu nehmen.Von Judith Zagolla

Abb. 5: OxiMap-Farbdarstellung der Sauerstoffdurchlässigkeit am Beispiel einer Air Optix Aqua -10,0 dpt

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perspektiven kontaktlinsenmarkt


Wie viel Umsatz machen Deutschlands Augenärzte mit der Kontaktlinse? Wer diese Zahl sucht, wird sie nicht finden. Der Kontaktlinsenmarkt ist aus vielfältigen Gründen vollkommen undynamisch. Doch die Kontaktlinse kann für Augenärzte zum Umsatzträger und Zukunftssi-cherer werden. Zeit für einen Aufbruch – wie damals, bei der Eroberung des Wilden Westens.

Den Wilden Westen erobern

Offizielle Branchenstatistiken der Gesellschaft für Konsum-forschung (GfK) und des Industrieverbandes Spectaris weisen lediglich die Umsatzzahlen von Augenoptikern und Internet aus. Über diejenigen von Drogerien, Aldi & Co kann man ebenfalls nur mutmaßen. An die internen Marktzahlen der Kontaktlinsen-Industrie und der großen Optikketten, die alle-samt die Konkurrenz und das Internet sowie die Optikfrem-den (Tankstellen, Drogerien, Versandhandel) beobachten, kommt man nicht heran.

Die Zahlen, die im öffentlichen Raum – auf Vorträgen oder in Fachzeitschriften – kursieren, werden von Insidern deshalb häufig angezweifelt. Manchen mag dieser Nebel auch recht

sein. Denn „Für-diesen-Zweck“-Statistiken sind Instrumente des Marketings der KL-Unternehmen mit dem Ziel, Optiker zu motivieren, sich mehr um die Kontaktlinse zu kümmern. Beispiel: Geht es um den Anteil der Tageslinsen, wird Groß-britannien abgefeiert. Geht es um die KL-Penetration, ist die Schweiz der Star. Die Dinge werden nicht zusammen betrach-tet. Beispiel: In einem uns vorliegenden Artikel wird für die Schweiz die hohe Qualität der Ausbildung (Fachhochschule) als Erfolgsargument dafür die KL-Penetration bemüht, aber es bleibt unerwähnt, dass es in GB von bestausgebildeten Opto-metristen nur so wimmelt – und die KL-Penetrationsrate nicht einmal die Hälfte der der Schweiz ausmacht. Der Artikel weist aus: Deutschland 6,1 % GB 6,2 % Schweiz 12,8 %.

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kontaktlinsenmarkt perspektiven


Fakt ist aber trotzdem: Der Kontaktlinsenmarkt ist aus vielfäl-tigen Gründen sehr undynamisch. Ein Treiber könte aber auch die relative Monokonzentration der KL-Industrie auf den Au-genoptiker sein. Sicherlich werden das alle Anbieter unisono verneinen und darauf verweisen, dass man doch etwas tue für die Augenärzte. Doch wer in den Statistiken die Augenärzte ignoriert und nur Augenoptiker anführt, muss das schon erklä-ren. Ja, es gibt nun mal keine Zahlen, sagt man. Die Gegenfra-ge lautet: Warum gebt man Geld für Zahlen über die Augenop-tik bei der GfK aus, nicht aber für die der Augenärzte? Oder tut man das doch und haltet die Zahlen unter Verschluss?

CONCEPT wettet: Niemand wird der Redaktion auf Anhieb genau sagen – und mit validen Untersuchungen begründen – können, wie viel Umsatz die Augenärzte mit der Kontaktlinse machen. Das lässt wenigstens eine Vermutung zu: Im strate-gischen Marketing der Big Player der Kontaktlinse liegt die-se Zielgruppe auf dem Blinden Fleck der Marktbeobachtung. Zählt man sie zu einer aussterbenden Zielgruppe? Sie hat je-denfalls einmal gut gelebt in Deutschland.

Um die Mitte der 1990er Jahre habe der Marktanteil der Augen-ärzte bei über 40 % gelegen, erinnert sich der 43-jährige Volker Grahl, Chef des KL-Unternehmens MPG&E. Der KL-Markt sei einer der heimischen Anbieter gewesen, ein Markt der indi-viduell vermessenen und hergestellten Linsen. Die wurden dann sukzessive durch die Innovation der Disposables (Tauschlinsen) zurückgedrängt. Der Abstieg der einen ging einher mit dem Aufstieg der anderen. Leider konnte die Redaktion keine Daten vor 2000 auftreiben. Aber der Blick auf die letzten neun Jahre (s. Grafik) zeigt schon, dass die Vermutung stimmen könnte. Die Abgabeentwicklungen der typischen Augenarzt-Linsen sind an den blauen und grünen Verläufen abzulesen. Der Indexwert 100 bei den Hartlinsen ist bis 2009 um fast 75 % gefallen und der der konventionellen Weichlinse um fast 50 %.

Der Rückgang war ebenso stetig wie der Aufstieg der Wo-chen-/Monatslinsen und der Tageslinsen, die 2008 ihren der-zeit höchsten Punkt erreichten. Mit dem Stückzahl-Rückgang der harten und konventionellen Linsen, die den Anpasser brauchen, müsste auch – so ist anzunehmen – sukzessive der Umsatz der Augenärzte zurückgegangen sein.

Dass der Umsatz bei den Augenärzten weniger geworden ist, das scheint außer Frage zu stehen. Die 40 %, an die Volker Grahl sich erinnert: Zu welcher Größe haben die sich zurückentwi-ckelt? Und was ist mit den anderen, den Augenoptikern? Die müssen damals ja die restlichen fast 60 % ausgemacht haben. Der Anteil von Versandhandel und Drogerien war zu der Zeit gering – und das Internet existierte noch nicht.

Um hier eine Antwort zu finden, kann man die Brillenstudie 2008 von Allensbach heranziehen. Die wird zwar auch von manchen Brancheninternen angezweifelt, weil dort „nur“ Endverbraucher befragt und keine Hardfacts aus dem Re-tailbereich (Händler) abgefragt wurden. Da ist die technisch orientierte Branche zunächst skeptisch. Doch bei spannenden Wahlabenden erleben wir immer wieder, wie genau die Vor-hersagen – also die Instrumente der Sozialforschung – sind. Da geht es nur noch um Stellen hinter dem Komma.

Den Grund für den Erfolg erkennen

Das Demoskopieunternehmen fragte in der „Brillenstudie“ der Jahre 2002, 2005 und 2008, wie viele Menschen ihre KL zuletzt beim Augenarzt gekauft hätten. 2002 waren das 16 %, 2005 noch 9 % und 2008 ebenfalls 9 %. Aber dass der Anteil von 2005 bis 2008 nicht weiter abfiel, muss Gründe haben, die Augenärzte unbedingt abklären sollten. Haben sie die aufkommenden Sili-kon-Hydrogele optimaler genutzt? Denn wer den Grund für den Erfolg nicht kennt, kann den Misserfolg auch nicht erklären.

Während die Augenärzte 2008 das Niveau von 2005 hielten, verloren die Augenoptiker aber drastisch und das Internet legte zu. Der Anteil der Optiker sank von 73 % (2002) über 64 % (2005) auf 58 % (2008). Das Internet stieg ausgehend von 8 % (2002) über 12 % (2005) auf 23 % (2008). Der Versandhandel, der 2005 noch mit 6 % punktete, sank auf 4 %. Was bedeutet das aber nun für die Umsätze? Dass das Internet 23 % des KL-Umsatzes tätigt, die Augenoptiker 58 %, Augenärzte 9 %, der Versandhandel 6 % und den Rest die Apotheken und Droge-rien? Es gibt zwar keine Zahlen, die man diesen Prozentwerten eindeutig zuordnen kann, aber es hilft der plausible Schluss.

Zwei Quellen müssen hier zusätzlich geöffnet werden. Die von der Gesellschaft für Konsumforschung (GfK) und die von Experten. Letztere sind zwar nicht validierbar, wohl aber über Plausibilität nutzbar, weil sich hier ein Hintergrundwissen konkretisiert aus zahlreichen informellen Gesprächen zwi-schen den Verantwortlichen der Kontaktlinsenunternehmen. Da keine sicheren objektiven Zahlen existieren, benötigen sie diesen Austausch. Hier diskutierte mit der Redaktion Volker Grahl, der den Markt seit über 20 Jahren kennt. Er schätzt den Anteil der Augenärzte am Umsatz deutlich höher ein, als es die Zahlen von Allensbach vermuten lassen. Diese qualitative Quelle wird gestützt von einem anderen Indiz, das man als „pro Augenheilkunde“ bewerten kann: das Anzeigen-werb-

autentic.info health communication + publishing

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liche Engagement der Big Player. Mit Ausnahme von Johnson & Johnson Vision Care informieren innerhalb der Augenheil-kunde Bausch + Lomb, Ciba Vision und CooperVision die Au-genärzte mit Produktanzeigen über ihre Kontaktlinsen. Ein In-diz, dass der Markt dem Vertriebskanal Augenarzt schon noch Chancen einräumt. Man wirbt nicht in die Vergangenheit hi-nein, sondern stets nur in Chancen der Zukunft. Die Frage ist nur: Werden die Anzeigen für die Ankurbelung des Absatzes über den Augenarzt geschaltet oder in der Hoffnung, dadurch mehr Erstanpassungen zu genieren? Dazu später.

Wie groß ist der Markt überhaupt?

Wie groß ist eigentlich der Gesamtmarkt der KL (ohne Reini-gungsmittel)? Auch das ist nicht eindeutig zu sagen, aber we-nigstens hier kann man Zahlen hochrechnen. Die GfK liefert seit 1990 die Zahlen für die Augenoptik, die auch Fachjour-nalisten auf drängenden Abruf in Auszügen zur Verfügung gestellt werden. Deshalb danken wir Till Herzog von der GfK an dieser Stelle für die Kooperation. Seit 2009 erfasst das Insti-tut nämlich auch den Umsatz des Internets. Somit stehen zwei recht valide Größen zur Verfügung: a. Umsatz der Optiker und b. Umsatz des Internets. Nimmt man Unschärfen hinzu, kann man von einem Pareto-Verhältnis (80:20) sprechen. Im Juli 2010 kam von der GfK die Meldung, dass der Umsatz des Internets sich auf 18 % ausgeweitet hat. Der Gesamtumsatz sinkt dadurch, weil die Produkte im Internet normalerweise günstiger sind. Das ist gut anzuschauen am Schaubild (Grafik unten). Es zeigt den Verlauf der Umsatzverteilungen zwischen Optiker und Internet in den letzten Monaten. Immer dann, wenn die Optiker im Verhältnis zum Internet verlieren, sinkt der Gesamtumsatz. Gewinnen sie, steigt er wieder (Mär/Apr).

Es darf aber nicht vergessen werden, dass diese Dichotomie mit Verschränkungen hinterlegt ist. Im Internetmarkt tummeln sich größere Anbieter, die Augenoptiker sind – und, wer hät-te das gedacht: auch Augenärzte. Der Umsatz geht also nicht ausschließlich an „Fremde“ verloren, sondern wird teilweise zurückgeführt. Die Größenordnung dieses Revenues kann al-lerdings hier nicht beziffert werden. Dieser Vorgang ist positiv, weil im Sinne der Endverbraucher. Es muss einen Wettkampf der Systeme geben. Verantwortliche Fachleute (Augenärzte und Augenoptiker) müssen mit allen Möglichkeiten um Marktan-teile im Netz kämpfen. Für sich und in Wettstreit mit denen,

die in der Kontaktlinse nur die Ware sehen (Optik-Fremde). Das Internet denen zu überlassen, wäre der größte Fehler, den die beiden zu wenig miteinander redenden Berufsgruppen begehen könnten. Um die Kontaktlinse gilt es zu kämpfen. Der Rückzug aus unbegründeter Angst dem Netz gegenüber wäre fatal – für die Marken „Augenarzt“ und „Augenoptiker“. Es wäre zudem eine existenzielle Bedrohung für die Kontaktlinse an sich, weil der Internetmarkt die KL-Spezialisten als Anpasser braucht. Die Reaktion der Industrie wäre natürlich: Zögen die Fachleute sich aus der Anpassung zurück, würde die Industrie mit vollem Recht mit eigenen Outlets kommen. Und das würde auch den Patientenstrom hin zu Augenarztpraxen verändern.

Noch aber ist es nicht so weit. Bei Augenärzten und Augen-optikern braucht nichts anderes als ein Schalter im Kopf umgelegt zu werden. Die Kontaktlinse als Umsatzträger und Zukunftssicherer überhaupt zu erkennen – und zusätzlich die gemeinsame Verwiesenheit von Augenärzten und Augenopti-kern zu akzeptieren. Die Verbände müssten ein gemeinsames Programm auflegen – jeglicher kurzsichtige Berufsegoismus und jede Neidhammelei ist hier fehl am Platze. Es geht um mehr: um das Gesamte der Kontaktlinse, die Gatekeeper für manches in der Praxis ist. Aber das funktioniert nur so, dass beide Berufsgruppen sehen: Damit ist Geld zu verdienen und die eigene Berufsmarkenpflege wird gestützt.

Deshalb wieder zurück zum Umsatz, damit unsere Leser ein Gefühl dafür bekommen, was ihr KL-Markt wert ist. Unser Diskutant von der Anbieterseite scheut sich nicht, den Markt-anteil der Augenärzte deutlich höher einzuschätzen. Er kennt die eigenen Zahlen seines Unternehmens sowie ausgetauschte und angedeutete von befreundeten Firmen. Den Anteil der Augenoptiker beziffert er konkret auf 60 %. Da geht er einher mit den Zahlen der Allensbach-Studie (58 %). Die GfK gab für 2009 einen Augenoptikerumsatz mit Kontaktlinsen von 273 Mio. Euro bekannt. Setzt man die in die 60 % ein, so wiegt der KL-Gesamtmarkt ungefähr 455 Mio. Euro. Für die Auge-närzte würde das bedeuten, dass sie wenigstens 41 Mio. Euro Umsatz machen, wenn man die mageren 9 % der Allensbach-Studie ansetzt.

Betrachtet man aber die 54 Mio. Euro, die man aus den GfK-Zah-len für den Internetjahresumsatz hochrechnen kann, würde das bedeuten, dass die Augenärzte nur 25 % weniger Umsatz machen als das Netz. Und nun noch einmal die Frage: Warum werden die Augenärzte nicht aufgeführt in den offiziellen Statistiken? Diese 41 Mio. Euro sind ja kein rechnerischer Humbug, sondern fin-den ihre plausible Begründung in valide erhobenen Daten: a. dem Umsatz der Optiker (GfK), dem Umsatz des Internets (GfK) und der Angabe, dass 2008 9 % der Kontaktlinsenkäufer ihre Linse beim Augenarzt gekauft haben (Allensbach).

Sicherlich, alles oberhalb von 41 Mio. Euro ist gewagtere Spe-kulation – die aber nicht der Wahrheit zuwiderlaufen muss.


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kontaktlinsenmarkt perspektiven


Erinnern wir uns daran, dass der Insider Grahl den Umsatz der Augenärzte deutlich höher einschätzt als 9 % vom Ge-samtmarkt. Bei den Optikern trägt er seine Vermutungen und Berechnungen noch geschärfter vor. Dort gibt er den Auge-närzten glatte 25 %. Und das tut er anscheinend so überzeu-gend, dass der Zentralverband der Augenoptiker (ZVA) seine Vorstellungen in der Jahrespressekonferenz im April 2010 offi-ziell weitergab. CONCEPT rief dazu beim ZVA an und holte sich bei Pressesprecherin Gabriele Gerling die Freigabe, Volker Grahl als Quelle nennen zu dürfen.

Würde man Grahls 25 % ansetzen, kämen die Augenärzte mit der KL (ohne Pflegemittel) auf 114 Mio. Euro Umsatz. Damit wür-den bei einem Gesamtmarkt von 455 Mio. noch 69 Mio. für Inter-net und Drogerien übrig bleiben. Das kommt rechnerisch in sei-nem Modell hin. Er sieht 12 % fürs Netz und 3 % für die anderen.

Es gibt auch einen grauen Markt

Seine Proportionen kommen aber in Konflikt mit den Allens-bachzahlen, die das Internet schon 2008 auf 23 % schätzten und die Drogerien & Co noch einmal auf 10 %. Andere In-sider wiederum glauben auch, dass der gemeinsame Markt 33 % betrage. Die Frage ist nur, von welchem Markt? Denn es gibt eine Welt jenseits der GfK. Der graue Markt, der KL in Asien einkauft und massenhaft verkauft. Dem Autor wur-den unter Verschwiegenheit Namen genannt, die eine solche These untermauern. Wie hoch der Graumarktanteil allerdings ist, ist nicht einzuschätzen. Aber er könnte dazu führen, dass Allensbach und die GfK über unterschiedliche Märkte mit un-terscheidlicher Größe berichten.

Somit bleibt zu vermelden, dass die Augenärzte mindestens 41 Mio. Euro KL-Umsatz bewegen. Es könnten aber auch mehr als 100 Mio. sein. Im Grunde ist das egal für unsere Betrachtung. Bleibt man in der Argumentation mit statistisch validen Daten, so hat die Augenheilkunde schon hier Bedeutung – 75 % von dem, was in diesem Kontext fürs Internet ausgerechnet wurde.

Also müssen die Augenärzte erwarten können, dass sie offi-ziell aufgenommen werden in den Reigen der dauernden KL-Marktberichterstattung in Deutschland. Dann würde sich die tatsächliche Umsatzzahl auch jenseits dieser Spekulationsver-suche des Autors irgendwann valide zeigen. Aus Sicht der KL-Industrie müsste das eigentlich Pflicht sein.

Denn sie braucht auch die Augenärzte. Vielleicht hilft noch ein Blick auf andere Verhältnisse. Neuerdings werden in Deutsch-land 11.600 Augenoptikfachgeschäfte gezählt (der ZVA hat neue Erhebungen durchgeführt). Umgerechnet führt man nun circa 10.000 Optiker, die KL abgeben (anpassen oder nur verkaufen). Bei den Augenärzten handelt man eine Zahl von 2.500. Rechnet man die Umsätze auf diese Proportionen um, so ergibt sich, dass ein Augenarzt zwischen 16.400 Euro (GfK/

Allensbach-Verrechnung) bis zu 45.000 Euro (ZVA/Grahl-Verrechnung) pro Jahr mit der Kontaktlinse umsetzt. Der stati-stische Durchschnitt der Optiker liegt bei 27.300 Euro.

Die KL-Industrie muss sich also fragen lassen, warum weniger Marketingkonzentration für die Augenheilkunde aufgewendet wird? Die Antwort könnte einfach sein: Weil man diesen Zah-len und Verrechnungen nicht glaubt. Aber woran glaubt man denn? Warum denkt die KL-Industrie in Publikationen, die Werte beinhalten, in der Kategorie Augenoptik? Ein Grund könnte vielleicht in der angelsächsischen Tradition der Mehr-heit der Big Player liegen. Dort hat der KL-Markt mit Augen-ärzten nichts zu tun. Eine solche mentale Leerstelle könnte ganze Denk- und Erfassungsstrukturen prägen.

Für die Augenärzte aber ist klar: Sie sind wer in Sachen Kon-taktlinse. Und sie wissen auch – ohne sie ist in der nächsten Zeit im Markt hinsichtlich gehoffter Dynamik nicht mehr los, wenn sie die Anpassungen nicht vorantreiben. Warum aber sollten sie das tun? Ganz einfach, weil es Geld bringt bzw. noch mehr bringen kann.

Die Augenheilkunde hat nur leider jenseits der Refraktiven Chirurgie keine ausgeprägten marktwirtschaftlichen Visionen. Die konservative Augenheilkunde hat sich daraus derzeit ver-abschiedet – aus welchen Gründen auch immer. Das RLV bestimmt das Denken, IGeL eventuell auch noch. Aber kein Denken über das Wartezimmer hinaus.

Privatisierungsdiskussionen sind eingeschlafen, obwohl unser CONCEPT-Herausgeber Professor Dr. med. Fritz Dannheim mit großer Beharrlichkeit auch Alternativmodelle nicht des Ausstiegs aus der GKV, sondern des Einstiegs in den qualita-tiven Markt beschrieben und diskutiert hat. Die Gesundheits-reform und der RLV-Schock haben alles mutige Denken im konservativen Bereich lahmgelegt. So konnte der Augenheil-kunde auch vollkommen ohne Gegenwehr die Brille genom-men werden. Der RLV-evozierte Adrenalinpegel der offiziellen Vertreter war dermaßen hoch, dass man diesen zusätzlichen Schmerz nicht spürte.

Mit der Kontaktlinse darf das nicht passieren. Hier wird man zwar nicht per Gesetz enteignet, hier macht es der Markt. Und das wäre unsäglich selbstzerstörerisch. Deshalb braucht der Leiter des Arbeitskreises Kontaktlinsen im BVA, Dr. Ger-ald Böhme, Unterstützung in seinem Bemühen um die Linse. Auch Dr. Gudrun Bischoff ist immer noch, wenn auch auf an-derer Ebene, voll dabei. Aber es ist an der Zeit, dass die Jungen sich jenseits von Verband und Politik für den Umsatz mit der Kontaktlinse stark machen – am besten mit einer massenwei-sen Gründung von Instituten, die ihnen den Weg in den Ge-sundheitsmarkt eröffnen. Das ist rechtlich recht unkompliziert und es gibt genug erfahrene Kolleginnen und Kollegen in der Branche, die das erfolgreich betreiben. Denn es könnte sich

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IMPRESSUMHerausgeber Prof. Dr. med. Fritz Dannheim, E-Mail: [email protected] Jürgen Höninger (verantwortlich), Tel. (07522) 931-073, E-Mail: [email protected] Dr. med. Anja Liekfeld (Ophthalmochirurgie), E-Mail: [email protected]

Verlagsanschrift autentic.info GmbH, Lange Gasse19, D-88239 Wangen im Allgäu

Internet: www.concept-ophthalmologie.de, www.autentic.info

Redaktionsadresse autentic.info GmbH, Redaktion CONCEPT Ophthalmologie Postfach 1410, 88230 Wangen im Allgäu

Redaktionsleitung Susanne Wolters, E-Mail: [email protected]

Autoren und Gesprächspartner dieser Ausgabe Prof. Dr. Albert Augustin, Prof. Dr. Fritz Dannheim, PD Dr. Kirsten Eibl-Lindner, Dr. Ameli Gabel-Pfisterer, PD Dr. Christos Haritoglou, Heinz Jürgen Höninger, Prof. Dr. Ludger Honnefelder, PD Dr. Anja Liekfeld, Dr. Christiane Schumacher, Dr. Philipp Steven, Susanne Wolters, Judith Zagolla

Gestaltung autentic.info GmbH, Nicole Kappe

Anzeigendisposition Michaela Einhauser, E-Mail: [email protected], Tel. (07522) 931-073, Fax (07522) 707 98 32

Anzeigenverkauf Deutschland Karin Burghardt, E-Mail: [email protected]. (02054) 155-29, Fax (02054) 155-28

Anzeigenpreise Gültige Preisliste Nr. 4 (1. Januar 2010)

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Gerichtsstand und Erfüllungsort Ulm

Gesamtherstellung F&W Mediencenter GmbH, Holzhauser Feld 2, 83361 Kienberg

Abonnement 56 Euro / 6 Ausgaben Deutschland, Ausland 65 Euro

dazu ausgebildete Mitarbeiterin. Aber das würde der Branche weitere 60 Millionen bringen oder 24.000 Euro für jede anpas-sende Praxis (2.500). Sicherlich sind das Traumzahlen. Aber wer will den Augenärzten verbieten zu träumen? Warum soll die Augenheilkunde dazu nicht fähig sein?

Das Geld ist da. Aus den Zahlen der GfK (s. Grafik) hat der Autor berechnet, was die Menschen zwischen Januar und April 2010 statistisch pro Einwohner in verschiedenen Län-dern für die Kontaktlinse beim Augenoptiker ausgaben.

Die Zahlen müssen nicht kommentiert werden. Sie sagen über-deutlich: Warum sollen die Deutschen weniger bereit sein als andere? Man muss nicht gleich Japan nacheifern, kann sich aber vornehmen, GB sportlich zu überholen. Man muss nicht unbe-dingt in Tageslinsen denken, sondern kann dies bequem über eine höhere Taktzahl in der Anpassung erreichen. Wie gesagt: Im Neuanpassen sind die britischen Optometristen marktwirt-schaftlich keine Weltmeister. Zeigen die deutschen Augenärzte doch hier, wie das besser geht. Sportlich natürlich. Es könnte so laufen: Indem man einfach jeden geeigneten Brillenpatienten auf die Möglichkeit anspricht (oder ansprechen lässt durchs Per-sonal) und am besten noch ein Institut dazu bereit hält. Es hat etwas vom Aufbruch, von der Eroberung des Wilden Westens. Nur so, wie auf dem Titel, muss der Shop nicht unbedingt aus-sehen – obwohl der auch seinen Charme hat.Von Heinz Jürgen Höninger

lohnen. Deshalb sei zum Abschluss sei noch ein Verweis auf die Kontaktlinsen-Penetrationsrate in Deutschland gestattet (s. Grafik). Die ist wirklich winzig – und das verschulden allein Augenoptiker und Augenärzte; aus welchen Gründen auch immer.

In der Schweiz wird mit der Kontaktlinse richtig Geld verdient. Nicht nur mit dem Verkauf, sondern schon mit der Anpassung (Grafik unten). Geld für die Anpassung zu bezahlen ist Pflicht-programm – und die typische „German Angst“ ist fehl am Plat-ze. Denn die Anpasser leisten etwas. Nur 66 % der Deutschen nehmen Geld dafür, im Schnitt aber nur 31 Euro. Viel zu wenig.

Das Ziel muss heißen, es wenigstens wie die Norweger und die Schweden zu machen. Mindestens 60 Euro. 82 % nehmen dort eine Anpassgebühr. Stellen Sie sich vor, die deutschen Augen-ärzte würden eine Million Anpassungen durchführen – das wären in einer konzertierten Aktion weniger als zwei Anpas-sungen am Tag. Die macht nicht der Augenarzt, sondern die




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gesundheit + ethik perspektiven


„Welches Gut ist die Gesundheit? fragt Prof. Dr. Dr. h.c. Ludger Honnefelder von der Theo-logischen Fakultät der Berliner Humboldt-Universität und stellte darüber vor dem Verein der Rheinisch-Westfälischen Augenärzte (RWA) anthropologische und ethische Überlegungen an.

Gut, das zum gelungenen Leben gehöre, den ganzen Men-schen und sein tätiges Werk einschließe. Nach Augustinus werden dem Menschen durch Endlichkeit, Sterblichkeit und Versagen Grenzen gesetzt, so dass er auf ein gelungenes Leben nur hoffen oder es als geschenktes Heil erwarten könne.

In der modernen Gesellschaft werde die Gesundheit zum End-ziel. Medizin werde ständig optimiert, aus der Bedarfsmedi-zin werde eine Wunschmedizin. Fitness und Wellness würden zum Selbstzweck, Gesundheit zum Gegenstand einer neuen Religion. Medikamente für Therapien würden als Lifestyle-In-strumente eingesetzt. In Fitnesszentren schlucke man muskel-bildende oder Fett abbauende Medikamente, ohne einen mög-lichen gesundheitsschädigenden Effekt zu berücksichtigen. Nach Niklas Luhmann hat Gesundheit den Charakter eines eigenen Sinnsystems angenommen.

Krankheit zeigt Grenzen auf

Was bedeuten Gesundheit und Krankheit für den Menschen? Honnefelder zitierte Helmuth Plessner: „Ich bin mein Leib und habe ihn als Körper.“ Der Mensch sei nur er selbst, indem er sich durch sein Verhalten anderen gegenüber durch Gestik, Mimik und Sprache, Kultur und soziale Rolle, Sinnentwürfe und Religion „verkörpert“. Im Gegensatz zu den Tieren lebe er nicht einfach, sondern müsse sein Leben führen und könne daher an sich selbst scheitern. Die Krankheit betreffe nicht nur den Leib des Menschen, sondern ihn selbst. Während Tiere Schmerz nur als Schmerz erlebten, erfahre der Mensch ihn auch als Leid. Krankheit zeige ihm seine eigenen Grenzen auf. In der Entkörperung (Krankheit, Alter, Behinderung und Tod) zeige sich seine Ohnmacht. Krankheit sei mehr als biologische Dysfunktionalität. Jeder Mensch empfinde seine Krankheit unterschiedlich, die Gesellschaft gebe ihr wiederum ihre eige-ne Bedeutung. Wie stehe sie beispielsweise zu Infertilität, Alter und Behinderung? Wie empfinde der Betroffene selber? Krank-heit definiere sich als Zustand körperlicher Not, der den Be-troffenen zwinge, fachkundige Hilfe zu suchen. Das Verständ-nis der Gesundheit hänge vom Verständnis der Krankheit ab.

Als welches Gut ist Gesundheit zu verstehen? Auf welche Gü-ter beziehen sich Pflichten und Rechte, Tugenden und Nor-men? Es gäbe beispielsweise ein Recht auf Gesundheit, aber auch die Verantwortung für die eigene Gesundheit. Als Gut

„Ein Gut eigener Art“

Der Vortrag fand am 30. Januar 2010 anlässlich der RWA-Ta-gung in Bonn statt. Wie Prof. Honnefelder dort ausführte, ist es schwierig, Gesundheit in seinem Grundwort zu definieren, weil es unterschiedlich in seiner Bedeutung gebraucht werde. So schreibt einer der bedeutendsten Philosophen des 20. Jahr-hunderts, Hans-Georg Gadamer, in „Über die Verborgenheit der Gesundheit“, dass sich deren Verborgensein schon in der Vieldeutigkeit zeige, mit der das Wort benutzt werde. Fried-rich Nietzsche meinte, dass Gesundheit undefinierbar sei. Im Deutschen und in einigen anderen Sprachen wird Gesundheit mit „vollständig“ und „heil“ übersetzt. Platon versteht sie als „Harmonie an Leib und Seele“. Die WHO definiert Gesund-heit als „Zustand vollständigen physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur der Abwesenheit von Krankheit und Schwäche.“

Ist Gesundheit Glück?

Aristoteles bezeichne es als Glück, wenn der Mensch tätig ist, seine Anlagen entfalte und verwirkliche. Gesundheit sei ein

Der Berliner Theologe Prof. Dr. Ludger Honnefelder referierte für die rheinisch-westfälischen Augenärzte auf ihrer Tagung in Bonn

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perspektiven gesundheit + ethik


verstehe man jede Art von Vor- oder Nachteil, definierte Hon-nefelder. Es könne sich auf Wünsche, Ziele von Erstrebungen, Nützlichkeiten in Bezug auf Interessen, Rechte und Befug-nisse, Fähigkeiten und Anlagen, Bildung und soziale Stellung, Besitz und Einkommen beziehen. Es gebe viele und verschie-dene Güter unterschiedlicher Graduierung, unter der abgewo-gen werden müsse. Auch könnten nicht alle Güter zur gleichen Zeit realisiert werden. Gesundheit sei ein Gut eigener Art. Sie sei weder ein beliebiges noch das ranghöchste Gut. Dieses sei die Unverletzlichkeit der Menschenwürde gemäß Artikel 1 des Grundgesetzes – und nicht abwägbar.

Gesundheit als Primärgut

Zu den fundamentalen Gütern gehörten die Bedingungen des Subjektseins (Selbstbestimmung, Integrität von Leib und Leben, Eigentum u.a.). Gesundheit sei eine wesentliche Be-dingung des Subjektseins. Gesundheit sei als schützenswertes Grundgut ein fundamentales Gut, ein Primärgut, nicht Ziel-gut. Wäre sie ein individuelles Gut, so könne sie ganz der privaten Vorsorge überlassen werden. Gesundheit sei nach Otfried Höffe ein „transzendentales Gut“ im Sinne von: „Ge-sundheit ist nicht alles, ohne Gesundheit ist aber alles an-dere nichts“. Eingeschränkt werde diese Aussage allerdings dadurch, dass auch der schwer Kranke ein sinnvolles Leben führen könne und wir in Grenzfällen unser Leben einsetzten, um anderen zu helfen.

Gesundheit begründe nicht nur Nachfrage, sondern auch Be-darf. „Alles, was es braucht, um die Erfüllung eines Bedürf-nisses moralisch zwingend zu machen, ist die Entwicklung eines so allgemeinen und tief empfundenen Bedürfnisses, das überzeugend nachgewiesen werden kann, dass es sich um das Bedürfnis nicht nur dieser oder jener Einzelperson handelt, sondern um das der Gemeinschaft im allgemeinen und um ein, wenn auch kulturell geprägtes und mit Gewicht versehenes, all-gemein menschliches Bedürfnis“, sagt der amerikanische Philo-soph Michael Walzer. Gesundheit könne nur als „transzenden-tales Gut“ einen objektiven Bedarf der Wiederherstellung und Aufrechterhaltung darstellen und im sozialen Rechtsstaat so et-was wie ein „Recht auf Gesundheit und Gesundheitsfürsorge“ begründen. Ein objektiver Bedarf erfordere Abgrenzung. Nach ökonomischen Gesichtspunkten werde auch hier zwischen Nachfrage (individuelle Präferenzen) und Bedarf (Anspruch auf Objektivität) unterschieden. Gesundheit sei nicht nur eine Zu-standsgröße. Gesundheit müsse bewahrt oder wieder hergestellt werden, sie bedürfe des Schutzes und der Fürsorge. Sie sei nicht nur ein individuelles, sondern auch ein soziales Gut und müsse Gegenstand der Gesundheitspolitik sein.

Wie sollen wir mit dem Gut Gesundheit umgehen?, fragte Honnefelder. Solidarische Fürsorge sei ebenso gefragt wie die individuelle Verantwortung. Die Voraussetzung hierfür schaffe das System der Gesundheitsfürsorge. Zu ihrer Wah-

rung oder Wiederherstellung seien Leistungen unterschied-lichen Ausmaßes nötig, die nicht nur vom Betroffenen selbst, sondern auch durch Dritte erbracht werden müssten. Es sei zu klären, wie zwischen Gesundheit und Krankheit von un-terschiedlichem Schweregrad zu unterscheiden sei. Krank-heit sei einerseits eine funktionale Störung, auf der anderen Seite unterliege sie der individuellen und auch kollektiven Selbstdeutung. Das Problem der Abgrenzung erfordere ge-sellschaftlichen Konsens, der aufgrund von Erwartungen und möglicher Erfüllung schwierig sei. „Der Ozean ist begrenzt, die Begier dagegen unbeschränkt“, heißt es bei Shakespeare. Statt der Unersättlichkeit zu folgen, könne das Glück immer nur durch aktuelles Handeln angestrebt und dann vielleicht auch erreicht werden.

Gesundheit in der Moderne

In der Moderne mit ihren immensen Möglichkeiten durch den menschlichen Fortschritt werde in Bezug auf die Ge-sundheit eine unbegrenzte Erwartung („infinity model“ von Daniel Callahan) gestellt. Nicht nur Krankheit und Not, son-dern selbst der Tod sei besiegbar (Francis Bacon). Hieraus resultierten kollektive Begehrlichkeit einerseits und die Un-fähigkeit zum Verzicht andererseits, um nicht als Einzelner benachteiligt zu werden. Es werde deutlich, wie wichtig ein gesellschaftlicher Konsens sei, um die Ressourcen im Ge-sundheitswesen gerecht zu verteilen. Nach welchen Kriterien solle entschieden werden? Bekomme derjenige medizinische Leistungen, der am meisten dafür bezahlen könne oder der Jüngste, weil seine Chance, dann noch lange zu leben, größer sei als die eines alten Patienten? Die Verteilung knapper Gü-ter sei problematisch. Die Kriterien könnten nur im Rahmen eines Verständigungsprozesses aller Beteiligten zumindest teilweise festgelegt werden.

Die eigentliche Herausforderung liege in der Verantwor-tung für Normen, indem auch dann Grenzen gesetzt wer-den müssten, wenn sich mehr Möglichkeiten eröffneten. Die Selbstbegrenzung erfordere eine neue Selbstverständigung über Gesundheit als Gut und die gerechte Verteilung der me-dizinischen Leistungen. In „Goodbye to Simple Solutions“ hat Dr. med. Søren Holm, Kopenhagen, über skandinavische Versuche einer inhaltlichen Prioritätensetzung geschrieben. Demnach ist die Vorgehensweise erst noch herauszufinden. Es müssten verpflichtende Rahmenkriterien durch indivi-duelle und kollektive Selbstdeutung unter Berücksichtigung Norm gebender Kriterien geschaffen werden, die auf vielen Abwägungen basieren würden. Ein allgemeingültiger Kon-sens definiere sich dadurch, dass sich alle mit dem Ergebnis identifizieren könnten. Signifikante Selbstbegrenzungen seien notwendig, über die man sich verständigen müsse. In diesem Sinn sei „Moral“ der Preis, den wir für die Moderne bezahlen müssten.Von Dr. Christiane Schumacher

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mikronährstoffe marktüberblick


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Vitalux® Plus ist eine ergänzende bilanzierte Diät zur diätetischen Behandlung der AMD. Es enthält hochwertige EPAX® Omega-3-Fettsäuren, das freie Flora GLO Lutein und Zeaxanthin. Die anti-oxidativ wirksamen Vitamine C und E sowie die Spurenelemente Zink und Kupfer runden die For-mulierung ab. Omega-3-Fettsäuren (DHA und EPA) kommen natürlicherweise in hoher Konzentration in der Netzhaut vor. Sie fördern die Durchblutung, bieten Zellschutz und wirken entzündungshem-

mend. Lutein und Zeaxanthin filtern schädliches Blau- und UV-Licht und schützen somit das Auge. Die Zusammensetzung von Vitalux® Plus ist daher sorgfältig abgestimmt auf die Bedürfnisse der Netzhaut und deren Schutz vor weiteren krank-haften Veränderungen durch die AMD. Mit nur 1 Kapsel täglich wird der Tagesbedarf gedeckt.

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Verschiedene Risikofaktoren begünstigen die Entwicklung einer AMD. So sind vor allem äl-tere Menschen, Raucher sowie Personen mit einer familiären Veranlagung häufig betroffen.Bei AMD-Patienten nimmt die Makulapigment-dichte ab. Eine klinische Studie zeigt, dass diese durch eine gezielte Supplementation mit Ocuvite® Lutein AMD nachweislich erhöht wer-den kann. Weiterhin wurde bestätigt, dass eine mehrjährige Einnahme von Ocuvite® Lutein AMD

tendenziell die Sehschärfe verbessern und die AMD-Progression verlangsamen kann. Ocuvite® Lutein AMD mit 12 mg Lutein, 0,6 mg Zeaxanthin sowie 20 mg Zink und weiteren Antioxidantien ist eine gezielte, klinisch ge-testete Basisversorgung für AMD-Patienten.

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die mit höherem Alter abnehmende Makulapig-mentdichte. Sie sind verantwortlich für den Schutz vor aggressiven freien Radikalen. Das Besondere ist der wertvolle Trockenextrakt aus Ginkgoblät-tern. Die Inhaltsstoffe von Ginkgo biloba entfalten ihre durchblutungsfördernden, antioxidativen und zellschützenden Eigenschaften auch am Auge.

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Oxidativer Stress und schlechte Durchblutung sind Schlüsselfaktoren der AMD. Polyretin plus® ist ein neues Diätetikum von Polytech, das durch das Zusammenspiel von drei Wirkprinzipien ein Höchstmaß an Zellschutz und Durchblutung er-möglicht: Lutein/Zeaxanthin in Verbindung mit antioxidativen Vitaminen, hochdosierte gefäß-protektive Omega-3-Fettsäuren mit Radikalfän-gerpotenz und, entscheidendes Plus, Ginkgo für signifikant verbesserte Mikrozirkulation.

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WOC® 2010 in Berlin: Großer Erfolg für URSAPHARM!Der World Ophthalmology Congress® vom 05. bis 09. Juni in Berlin war 2010 das ophthalmologische Großereignis in Deutschland. Geprägt von internationalem Flair, bot der WOC® über fünf Tage hinweg wissen-schaftlichen Austausch auf höchstem Niveau sowie für die Vertreter der Industrie ein hervorragendes Forum für die Kontaktentwicklung und Kontaktpflege.

Die URSAPHARM Arzneimittel GmbH zieht nach den Tagen im Internati-onalen Congress Center unterm Messeturm ein äußerst positives Fazit. Für den saarländischen Arzneimittel- und Medizinproduktespezialisten war der Kongress die ideale Gelegenheit, abseits des hektischen Praxis-alltags mit niedergelassenen Augenärzten und Klinikern aus über 120 Ländern in Dialog zu treten und die Leistungsfähigkeit des international tätigen Familienunternehmens aufzuzeigen.

URSAPHARM möchte es deshalb nicht versäumen, sich bei allen Ärz-tinnen und Ärzten sowie dem medizinischen Personal für den Besuch des Messestandes und natürlich ihrem großen Interesse an den oph-thalmologischen Produkten aus Saarbrücken zu bedanken.

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Der Dank gilt aber auch all denen, die zum Gelingen des Kongresses beigetragen ha-ben, den Veranstaltern und Organisatoren dieses einzigar-tigen Ereignisses sowie dem Hause Eyeland Design für die Film- und Bildsequenzen.

Auf ein Wiedersehen – Ihr URSAPHARM-Team

Neues Pupillometer bei TriLas medical Mehr Sicherheit durch genaue Messung des Pupillendurchmessers – das neue Pupillometer VIP 200 von NeurOptics™ für die Refraktiv- und Kataraktchirurgie. Das VIP 200 zeichnet sich durch einfache Bedienung, hohe Präzision und kompakte Bauform aus. Ein farbiges Display und automatisches Pupillentracking durch eine spezielle Software machen die Messung besonders einfach. Durch VIP (Vertex Invariant Technolo-gie) keine Messfehler durch unterschiedliche Messabstände. Innerhalb weniger Sekunden wird aus einer Vielzahl einzelner Messungen ein Mittelwert, Minima und Maxima ermittelt, der Hippus wird berücksich-tigt. Bis zu 100 Messungen können im Gerät abgespeichert werden. Die Messwerte können für Dokumentationszwecke über eine Infrarot-schnittstelle an einen optionalen Drucker weitergesendet werden.

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„Tränen lügen nicht!“ hieß es schon einst in einem Schlager. Der Interpret hatte nicht unrecht, denn neben der exakten Bestimmung der Hornhauttopographie ist auch die Tränenfilmanalyse für die Kontaktlinsenanpassung unverzichtbar.

Augenlicht Keratograph Tränenfil1 1 25.06.2010 17:05:21

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Keine Klarheit bei der Linse Disput in Marburg Netzhaut ... · Thema „A Future for Glaucoma“ gehalten. Berufliche Rehabilitation von Blinden Susanne Patze vom Berufsförderungswerk