Kepada Yth.Senin, 28 Maret 2016
UJIAN INFEKSI JUNIORSeorang anak lelaki dengan kejang demam
sederhana, tonsilofaringitis akut, hand foot and mouth disease
(HFMD), gizi baik normoweight normoheight
Oleh Ahimsa Yoga Anindita
PPDS ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr.
MOEWARDISURAKARTA2016
LAPORAN KASUS UJIAN INFEKSINama PPDS: Ahimsa Yoga
AninditaHari/Tanggal Presentasi: Senin, 28 Maret 2016
I.a. IDENTITAS KASUSNama: An. NUmur: 4 tahun 2 bulanJenis
kelamin: LelakiAlamat: Jebres, SurakartaMasuk rumah sakit: 10 Maret
2016Mulai dijadikan kasus: 11 Maret 2016Nomor rekam medis:
01-33-23-79
b. IDENTITAS ORANG TUA PENDERITAAyahIbuNamaTn.WNy.AUmur38 th30
thPendidikanSMASMAPekerjaanBuruh konveksiIbu rumah
tanggaSuku/AgamaJawa/KristenJawa/Kristen
II. DATA SUBYEKTIF(Dilakukan alloanamnesis terhadap ibu dan
bapak pasien tanggal 14 Maret 2016 jam 13.00 di bangsal anak Melati
2 Rumah Sakit Dr. Moewardi)1. Keluhan Utama: Kejang2. Riwayat
Penyakit SekarangSeorang anak lelaki berusia 4 tahun 2 bulan
dirawat di bangsal Neurologi Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Rumah Sakit Dr. Moewardi
(RSDM) Surakarta sejak tanggal 10 Maret 2016 dengan keluhan utama
kejang.Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai demam.
Demam turun setelah diberi obat penurun panas. Nafsu makan pasien
menurun sejak 3 hari terakhir karena sakit untuk menelan. Pasien
tidak batuk, tidak pilek, tidak muntah, dan tidak keluar cairan
dari telinga. Saat buang air kecil, pasien tidak tampak kesakitan,
warna kuning jernih. Buang air besar tidak ada keluhan, jumlah
kurang lebih 2 gelas belimbing per hari dan frekuensi 1 kali per
hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, tidak ada lendir
maupun darah.Satu jam sebelum masuk rumah sakit pasien kejang saat
demam tinggi, kejang satu kali, seluruh tubuh, tangan dan kaki
kaku, mata melirik ke atas, saat kejang pasien tidak sadar, kejang
berhenti sendiri tanpa pemberian obat, dengan lama kejang kurang
dari 5 menit. Setelah kejang pasien sadar dan menangis. Obat
penurun panas terakhir diberikan kurang lebih enam jam sebelum
pasien kejang. Oleh orangtua pasien segera dibawa ke IGD RS Dr.
Moewardi.Saat di IGD pasien tidak kejang namun masih demam, tidak
batuk maupun pilek. Pasien sadar dan rewel, tidak muntah. Pasien
tidak mau makan dan minum hanya sedikit. Buang air kecil terakhir
saat di IGD, warna kuning jernih. Buang air besar seperti biasa,
tidak ada keluhan.
3. Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat kejang sebelumnya
disangkal. Riwayat dirawat di RS sebelumnya disangkal.
4. Riwayat penyakit keluarga Riwayat kejang saat demam pada
keluarga disangkal. Riwayat epilepsi pada keluarga disangkal.Kesan:
tidak terdapat risiko penyakit kejang yang diturunkan.
5. Pohon keluarga24 th26 th30 th76 th65 th66 th70 th28 thII.
III.
I.
48 th38 th45 thAn. N, 4 tahun 2 bulan, 15 kg
40 th31 th22 th
6. Riwayat kehamilan dan kelahiranRiwayat kehamilan ibuPasien
merupakan anak tunggal dan anak yang diinginkan oleh kedua
orangtuanya. Selama hamil ibu pasien rutin tiap bulan memeriksakan
kehamilannya di bidan. Ibu mendapatkan vitamin kehamilan dan rutin
mengkonsumsinya. Riwayat sakit atau jatuh selama kehamilan
disangkal.
Riwayat kelahiranPasien lahir spontan di bidan dekat rumah saat
usia kehamilan 38 minggu. Saat lahir langsung menangis, gerak
aktif, tidak biru, berat badan lahir 3200 gram, panjang badan 51
cm. Riwayat ketuban pecah sebelum waktunya disangkal.
Kesan: riwayat kehamilan dan kelahiran baik.
7. Riwayat nutrisi Sejak lahir sampai usia 2 tahun pasien
mendapatkan ASI. Pasien juga mengkonsumsi susu formula dan makanan
tambahan sejak usia 6 bulan. Saat ini pasien makan nasi dengan
sayur dan lauk pauk seperti telur, tahu tempe dan ayam.
Kesan: kualitas dan kuantitas nutrisi pasien cukup.
8. Riwayat perkembangan dan pertumbuhanPasien mulai bisa miring
kanan kiri usia 3 bulan, tengkurap saat usia 4 bulan, belajar duduk
umur 7 bulan, merangkak umur 8 bulan, dan berdiri usia 1 tahun.
Berjalan tanpa bantuan usia 13 bulan. Saat ini pasien dapat
tersenyum dan bermain bersama orangtuanya.Pasien lahir dengan berat
badan 3200 gram dan panjang badan 51 cm, pasien tiap bulan
ditimbang di posyandu, berat badan pasien selalu naik. Saat ini
pasien berusia 4 tahun 2 bulan dengan berat badan 15 kg dan panjang
badan 98 cm.Kesan : perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan
usia.
9. Riwayat imunisasiBCG : 1 bulanHepatitis B : 0, 2, 3, 4, 18
bulanPolio (oral) : 1, 2, 3, 4 bulanDPT: 2, 3, 4, 18 bulanCampak :
9 bulan, 2 tahunKesan: Imunisasi sesuai dengan jadwal Kemenkes RI
tahun 2011.
10. Sosial ekonomi keluargaPasien merupakan anak kedua dari
pasangan suami istri Tn.W dan Ny.A. Ayah pasien berusia 38 tahun,
suku Jawa, agama Kristen, pendidikan terakhir SMA, saat ini bekerja
sebagai buruh di salah satu pabrik konveksi. Ibu berusia 30 tahun,
suku Jawa, agama Islam, pendidikan terakhir SMA, ibu rumah tangga.
Penghasilan keluarga sekitar Rp. 2.000.000,00/ bulan. Kesan: sosial
ekonomi cukup
III. DATA OBYEKTIF (11 Maret 2016)Pemeriksaan Fisisa.
Pemeriksaan umumKesan umum: sakit sedang, komposmentis (GCS
E4V5M6), gizi kesan baik.Laju nadi : 140 kali/menit, teratur, isi
dan tegangan cukup.Laju napas : 40 kali/menit, reguler, kedalaman
cukup.Suhu aksila : 40.2 0 CSaturasi oksigen : 98 %
b. Status gizi antropometriBerat badan : 15 kgTinggi badan : 98
cmBB/umur : 15/16.8 x 100% = 89.3% -2SD
