LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

GIEDRĖ DAMBRAUSKAITĖ

KELIO SĄNARIO FUNKCIJOS ATKŪRIMAS TAIKANT RAUMENŲ

ELEKTROSTIMULIACIJĄ KINEZITERAPIJOS METU IR

PRIEŠ KINEZITERAPIJOS PROCEDŪRĄ

Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas

Darbo vadovė

dr. Inesa Rimdeikienė

KAUNAS, 2013

2

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

TVIRTINU

Slaugos fakulteto dekanė

prof. dr. Jūratė Macijauskienė

______________________

2013 m. ... mėn. ... d.

KELIO SĄNARIO FUNKCIJOS ATKŪRIMAS TAIKANT RAUMENŲ

ELEKTROSTIMULIACIJĄ KINEZITERAPIJOS METU IR

PRIEŠ KINEZITERAPIJOS PROCEDŪRĄ

Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas

Darbo vadovė

dr. Inesa Rimdeikienė _______

2013 m. .....mėn. .....d.

Konsultantė

___________________

2013 m. ... mėn. ... d.

Darbą atliko

Recenzentas Magistrantė

_____________________ Giedrė Dambrauskaitė _____

2013 m. ... mėn. ... d. 2013 m. ... mėn. ... d.

KAUNAS, 2013

3

TURINYS

SANTRUMPOS .......................................................................................................................................5

SANTRAUKA ..........................................................................................................................................6

SUMMARY ..............................................................................................................................................7

ĮVADAS ....................................................................................................................................................8

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ....................................................................................................10

1. LITERATŪROS APŽVALGA ...........................................................................................................11

1.1. Kelio sąnario anatomija ...............................................................................................................11

1.2. Priekinio kryžminio raiščio anatomija ir funkcijos .....................................................................13

1.3. Priekinio kryžminio raiščio traumos mechanizmas ir priežastys ................................................13

1.4. Priekinio kryžminio raiščio pažeidimų paplitimas ......................................................................15

1.5. Priekinio kryžminio raiščio požymiai ir klinikinis įvertinimas ...................................................16

1.6. Priekinio kryžminio raiščio pažeidimų gydymas ........................................................................17

1.6.1. Kineziterapija .......................................................................................................................19

1.6.2. Nuskausminamoji elektrostimuliacija..................................................................................22

1.6.3. Raumenų elektrostimuliacija ...............................................................................................23

1.6.4. Raumenų elektrostimuliacijos taikymas kineziterapijos procedūros metu ..........................26

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ..............................................................................................28

2.1. Tyrimo organizavimas .................................................................................................................28

2.2. Tyrimo objektas ...........................................................................................................................29

2.3. Tiriamojo kontingento charakteristika.........................................................................................29

2.4. Tyrimo metodai ...........................................................................................................................30

2.4.1. Judesių amplitudės per kelio sąnarį vertinimas .................................................................30

2.4.2. Šlaunies raumenų jėgos vertinimas ...................................................................................32

2.4.3. Apatinių galūnių funkcijos vertinimas ..............................................................................33

2.4.4. Kelio sąnario funkcinės būklės vertinimas ........................................................................34

2.4.5. Skausmo intensyvumo vertinimas .....................................................................................34

2.5. Gydymo metodika ......................................................................................................................35

4

2.6. Statistinė duomenų analizė .........................................................................................................38

3. REZULTATAI ....................................................................................................................................40

3.1. Blauzdos lenkimo judesių amplitudės kaita ................................................................................40

3.2. Blauzdos tiesimo judesių amplitudės kaita ..................................................................................41

3.3. Blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos kaita ..................................................................................42

3.4. Blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos kaita .................................................................................. 43

3.5. Apatinių galūnių funkcijos kaita................................................................................................. 44

3.6. Kelio sąnario funkcinės būklės kaita .......................................................................................... 45

3.7. Skausmo intensyvumo kaita ....................................................................................................... 46

4. REZULTATŲ APTARIMAS .............................................................................................................48

IŠVADOS ................................................................................................................................................51

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ......................................................................................................52

PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ....................................................................................................................53

LITERATŪROS SĄRAŠAS ...................................................................................................................54

PRIEDAI .................................................................................................................................................61

5

SANTRUMPOS

AGFV – apatinių galūnių funkcijos vertinimas

CNS – centrinė nervų sistema

JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos

KMI – kūno masės indeksas

LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė

MRT – magnetinio rezonanso tomografija

MTTS – Medicininių tyrimų tarybos skalė

NES – nuskausminamoji elektrostimuliacija

p – reikšmingumo lygmuo

PKR – priekinis kryžminis raištis

PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija

RES – raumenų elektrostimuliacija

SAS – skaičių analoginė skausmo skalė

SN – standartinis nuokrypis

V – vidurkis

VšĮ – viešoji įstaiga

6

SANTRAUKA

Dambrauskaitė G. Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją

kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą, magistro baigiamasis darbas / mokslinė vadovė

dr. I. Rimdeikienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika.

– Kaunas, 2013, – 60 p.

Po priekinio kryžminio raiščio (PKR) rekonstrukcijos fizinio aktyvumo atgavimas trunka nuo

3 iki 12 mėnesių. Siekiant greitesnio kelio sąnario funkcijos atkūrimo, šiame darbe vertinamas dviejų

skirtingų metodikų efektyvumas. Darbo tikslas – palyginti raumenų elektrostimuliacijos (RES),

taikomos kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą, poveikį kelio sąnario funkcijos

atkūrimui po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos. Apžvelgus mokslinę literatūrą

numatytą mokslinio darbo tikslą pasiekti buvo iškelti 3 uždaviniai. Pirmuoju uždaviniu siekiama

įvertinti kelio sąnario funkcijos kitimą po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos

taikant raumenų elektrostimuliaciją prieš kineziterapijos procedūras. Antrasis uždavinys skirtas

įvertinti kelio sąnario funkcijos kitimą po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos

taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos procedūros metu. Trečiuoju uždaviniu siekiama

palyginti kelio sąnario funkcijos atkūrimo pokytį po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės

operacijos taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą.

Tyrimo metodai: 1. Judesių amplitudė per kelio sąnarį vertinta goniometrijos metodu.

2. Blauzdą lenkiančių ir tiesiančių raumenų jėga vertinta Medicininių tyrimų tarnybos skale. 3.

Skausmo intensyvumui vertinti naudota Skaičių analoginė skausmo skalė. 4. Kelio sąnario funkcinė

būklė vertinta Lysholm klausimynu. 5. Operuotos kojos funkcija vertinta Apatinių galūnių funkcijos

vertinimo testu.

Išvados: 1. Taikant raumenų elektrostimuliaciją prieš kineziterapijos procedūras, pacientams

po priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinės operacijos judesių amplitudė per kelio sąnarį ir

raumenų jėga padidėjo, apatinių galūnių ir kelio sąnario funkcija pagerėjo, skausmo intensyvumas

sumažėjo (p<0,05). 2. Taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos procedūrų metu, pacientams

po priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinės operacijos judesių amplitudė per kelio sąnarį ir

raumenų jėga padidėjo, apatinių galūnių ir kelio sąnario funkcija pagerėjo, skausmo intensyvumas

sumažėjo (p<0,05). 3. Palyginus abiejų grupių rezultatus, pacientams po priekinių kryžminių raiščių

rekonstrukcinės operacijos taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos procedūrų metu

nustatytas didesnis judesių amplitudės per kelio sąnarį ir raumenų jėgos, apatinių galūnių ir kelio

sąnario funkcijos bei skausmo intensyvumo pokytis (p<0,05).

Praktinės rekomendacijos. Siekiant greitesnio kelio sąnario funkcijos atkūrimo pacientams

po PKR rekonstrukcijos, RES rekomenduojama taikyti kineziterapijos procedūrų metu.

7

SUMMARY

Dambrauskaite G. Knee joint function recovery applying neuromuscular electrical stimulation

during physiotherapy and before physiotherapy procedure, master thesis / supervisor dr. I.

Rimdeikienė; Lithuanian university of Health Sciences, Faculty of Nursing, Department of

Rehabilitation. – Kaunas, 2013, – 60 p.

After anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction physical activity recovery lasts from 3 to

12 months. Seeking more rapid knee joint function recovery the effectiveness of two different methods

are estimated in this research. The aim of the research is to compare the effectiveness of

neuromuscular electrical stimulation (NMES) applied before and during physiotherapy procedure, as

well as the effect of the knee joint function recovery after anterior cruciate ligament reconstruction.

After review of scholarly literature there were 3 tasks set to reach the aim of the research. The first

task is to estimate the changes in the knee joint function after anterior cruciate ligament reconstruction

applying neuromuscular electrical stimulation before physiotherapy procedures. The second task is to

estimate the changes in the knee joint function after anterior cruciate ligament reconstruction applying

neuromuscular electrical stimulation during physiotherapy procedures. The third task is to compare the

changes in the knee joint function applying neuromuscular electrical stimulation during physiotherapy

and before physiotherapy procedure.

The methods of the research: 1. The amplitude of the knee joint movements is estimated by

goniometry method. 2. The force of the calf flexor and extensor muscles is estimated by Medical

Research Council scale. 3. The intensity of the pain is estimated by Numeric Rating Scale. 4. The knee

joint function is assessed by Lysholm knee questionnaire. 5. The leg function after surgery is estimated

by the Lower Extremity Functional Scale.

Conclusions: 1. If neuromuscular electrical stimulation is applied before physiotherapy

procedures, the amplitude of the knee joint movements and muscle force increases, function of knee

joint and lower extremity of the leg improves, pain intensity decreases for the patients after anterior

cruciate ligament reconstruction (p<0,05). 2. If neuromuscular electrical stimulation is applied during

physiotherapy procedures, the amplitude of the knee joint movements and muscle force increases,

function of knee joint and lower extremity of the leg improves, pain intensity decreases for the patients

after anterior cruciate ligament reconstruction (p<0,05). 3. After comparing both groups results, the

change of the amplitude of the knee joint movements, muscle force, pain intensity and function of knee

joint and lower extremity of the leg was larger applying neuromuscular electrical stimulation during

physiotherapy procedures for the patients after anterior cruciate ligament reconstruction (p<0,05).

Practical recommendations. For more rapid knee joint function recovery for the patients

after ACL reconstruction it is recommended to apply NMES during physiotherapy procedures.

8

ĮVADAS

Kelio sąnarys – didžiausias ir ypač dažnai pažeidžiamas žmogaus kūno sąnarys [15].

Pažeidžiamiausia kelio sąnario struktūra – kryžminiai raiščiai. Priekinis kryžminis raištis (PKR),

plačiau nagrinėjamas šiame darbe, – dažniausiai pažeidžiamas kelio raištis [21,33,46,60]. PKR

pažeidimus dažnai patiria jauni žmonės, ypač sportininkai [61]. Moterims PKR pažeidimai nustatomi

dažniau nei vyrams [26,24,60,66]. Pažeidus PKR būdingas stiprus arba vidutinio stiprumo skausmas

kelio sąnaryje, sąnario patinimas, nestabilumas – visa tai lemia sumažėjusį fizinį aktyvumą bei

pablogėjusią gyvenimo kokybę [35,57,61,66].

Plyšus PKR, pacientai gali būti gydomi konservatyviai arba chirurginu būdu [12,36]. Atlikus

PKR rekonstrukcinę operaciją, reabilitacijos tikslai yra pacientų operuotos kojos raumenų jėgos, kelio

sąnario paslankumo bei stabilumo atkūrimas, pusiausvyros, propriocepcijos bei biosocialinių funkcijų

atgavimas [22,34]. Kineziterapija – vienas pagrindinių reabilitacijos metodų šiems tikslams pasiekti

[34,64].

Mokslinėje literatūroje plačiai kalbama apie kineziterapijos poreikį pacientams po PKR

rekonstrukcinės operacijos. Moksliniais tyrimais yra patvirtintas teigiamas kineziterapijos procedūrų

poveikis, siekiant atkurti kelio sąnario funkciją, judesių amplitudę bei kelį supančių raumenų jėgą.

Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją kelio sąnario funkcijos atkūrimas svyruoja nuo 3 iki 12 mėnesių

[4,15]. Apžvelgus mokslinę literatūrą, pastebėta, jog Lietuvoje ir daugelyje pasaulio šalių atliekami

įvairūs tyrimai, siekiant nustatyti efektyviausius kineziterapijos metodus, norint greičiau atkurti prieš

traumą buvusią kelio sąnario funkciją. Moksliniuose tyrimuose plačiai vertinamas ir palyginamas

skirtingų kineziterapijos procedūrų poveikis kelio sąnario funkcijos atgavimui [4,42,44,45,63,64].

Mokslinėje literatūroje plačiai analizuojamas kompleksinės reabilitacijos poveikis kelio

sąnario funkcijos atkūrimui pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos. Atlikti tyrimai patvirtina

kineziterapijos procedūrų ir fizikinių veiksnių, taikomų reabilitacijos metu, efektyvumą. Daugelis

autorių rekomenduoja raumenų elektrostimuliaciją (RES) bei kineziterapijos procedūras pradėti jau

ankstyvuoju pooperaciniu periodu [29,43,85]. Dažniausiai RES procedūros, nuskausminamoji

elektrostimuliacija (NES) ir kineziterapijos procedūros atliekamos atskirai. Pastaruoju metu siekiama

nustatyti ir palyginti skirtingų reabilitacijos metodų, atliekamų kartu, t.y. tos pačios procedūros metu,

poveikį raumenų jėgos, masės bei judesių atkūrimui [30,55,85].

Darbo aktualumas ir naujumas. Apžvelgus mokslinę literatūrą, pastebėta, jog užsienio

šalyse atliekama vis daugiau mokslinių tyrimų, siekiant įvertinti ir palyginti RES procedūrų, taikomų

kineziterapijos metu ir RES procedūrų, taikomų prieš kineziterapijos procedūrą, poveikį kelio sąnario

funkcijos atkūrimui. Šiuose atliktuose tyrimuose dažniausiai tyrimo kontingentą sudaro jauni aktyvūs

9

ar profesionaliai sportuojantys asmenys. Mažai atlikta tyrimų, kuriuose tyrimo kontingentą sudaro

ambulatorinės reabilitacijos pacientai. Taip pat nepavyko rasti Lietuvoje atliktų tyrimų, patvirtinančių

hipotezę, jog kelio sąnario funkciją greičiau galima atkurti vienos procedūros metu derinant

kineziterapijos ir raumenų elektrostimuliacijos procedūras, nei šias procedūras taikant atskirai. Būtent

dėl to nuspręsta atlikti tyrimą, kurio tikslas – palyginti raumenų elektrostimuliacijos, taikomos

kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą, poveikį kelio sąnario funkcijos atkūrimui po

priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos.

10

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas. Palyginti raumenų elektrostimuliacijos, taikomos kineziterapijos metu ir prieš

kineziterapijos procedūrą, poveikį kelio sąnario funkcijos atkūrimui po priekinio kryžminio raiščio

rekonstrukcinės operacijos.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti kelio sąnario funkcijos kitimą po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės

operacijos taikant raumenų elektrostimuliaciją prieš kineziterapijos procedūrą.

2. Įvertinti kelio sąnario funkcijos kitimą po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės

operacijos taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos procedūros metu.

3. Palyginti kelio sąnario funkcijos atkūrimo pokytį po priekinio kryžminio raiščio

rekonstrukcinės operacijos taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš

kineziterapijos procedūrą.

11

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Kelio sąnario anatomija

Šlaunis ir blauzda jungiasi netiesiogine jungtinimi – kelio sąnariu (articulatio genus) [7,8,73].

Kelio sąnarys pagal sąnarinį paviršių ir sąnario tūrį yra didžiausias žmogaus kūno sąnarys [15]. Tai

sudėtingasis, kompleksinis, krumplinis, dviašis sąnarys [7,1].

Per kelio sąnarį galimi sudėtingi osteokinematiniai judesiai, apimatys išorinę ir vidinę rotaciją

bei ypač koordinuotą lenkimą ir tiesimą [1,73]. Judesiai per kelio sąnarį atliekami apie skersinę ir

vertikalią ašis. Skersinė ašis eina skersai per šlaunikaulio išgaubtus krumplius, statmenai išilginei

kojos ašiai. Blauzdai judant apie skersinę ašį vyksta lenkimas ir tiesimas. Vertikalioji ašis eina išilgai

kojos. Sulenkus blauzdą apie vertikalią ašį atliekama išorinė ir vidinė rotacija. Laisviausia sąnario

padėtis – lenkimas nuo 25 iki 40 laipsnių, o sąnario uždaroji padėtis – pilnas ištiesimas [1,7,15].

Mokslinėje literatūroje kelis apibūdinamas kaip kumštelinis diskas, galintis susirakinti

stabilioje pozicijoje [1,15]. Net ir paprasčiausi kelio judesiai apima ypatingai koordinuotų šlaunikaulio

slydimo ir sukimosi aplink blauzdikaulį judesių derinį. Taigi, dėl šios sudėtingos judesių prigimties

kelio sąnarys dažnai pažeidžiamas [15].

Apžvelgus mokslinę literatūrą, pastebėta, jog nagrinėti kelio sąnarį dauguma autorių

rekomenduoja funkcinės anatomijos požiūriu, t.y. į kelio sąnarį žvelgti ne kaip į vieną, bet kaip į du

atskirus, tačiau tarpusavyje susijusius sąnarius: šlaunikaulio – blauzdikaulinis sąnarys (articulatio

femorotibialis) ir šlaunikaulio – girnelės sąnarys (articulatio femoropatellaris). Šie du sąnariai turi tą

pačią sąnarinę ertmę, todėl sutrikus vieno sąnario funkcijai, lengvai gali būti pažeidžiama kito sąnario

veikla [8,15].

Šlaunikaulio – blauzdikaulinį sąnarį sudaro sąnariniai šlaunikaulio ir blauzdikaulio paviršiai.

Tarp šių dviejų kaulinių struktūrų įsiterpusios dvi fibrozinės kremzlinės struktūros – vidinis meniskas

(meniscus medialis) ir šoninis meniskas (meniscus lateralis). Vidinis meniskas yra 17 mm pločio,

šoninis – 13 mm. Atliekant sudėtingus judesius per kelio sąnarį, meniskai išlieka plastiški ir geba keisti

savo formą, taip gerindami sąnario paslankumą [8,15].

Pagrindinė šlaunikaulio – girnelės funkcija yra panaudoti girnelę keturgalvio šlaunies

raumens mechaninei jėgai sustiprinti. Girnelės medialinis ir lateralinis sąnariniai paviršiai kontaktuoja

su šlaunikaulio sąnariniu grioveliu. Sulenkus kelią, girnelė juda lateraline – medialine kryptimi, t.y.

pasislenka į viršų slysdama į šlaunikaulio skridininį griovelį. Blauzdą tiesiant, viršutinis girnelės

paviršius sąveikauja su šlaunikaulio sąnariniu paviršiumi [15], t.y. girnelė šlaunikaulio atžvilgiu juda 5

– 7 cm aukštyn [1].

12

Kelio sąnaryje gausu sąnarinių kišenių, sudarytų iš tepalinių maišelių. Sąnarinės kišenės

palengvina judesius, atliekamus per kelio sąnarį [15].

Keturgalvis šlaunies raumuo (m. quadriceps femoris) – pagrindinis kelio tiesimą atliekantis

raumuo [15], esantis priekiniame ir šoniniuose šlaunies paviršiuje. Tai plunksninis, stambus raumuo,

turintis keturias galvas – tiesusis šlaunies raumuo (m. rectus femoris), šoninis platusis raumuo (m.

vastus lateralis), vidinis platusis raumuo (m. vastus medialis) ir tarpinis platusis raumuo (m. vastus

intermedius). Šlaunies apačioje visos keturgalvio šlaunies raumens dalys pereina į plačiąją sausgyslę,

kuri tvirtai gaubia girnelę [8,14].

Dvigalvis šlaunies raumuo (m. biceps femoris) atlieka kelio lenkimą. Šis raumuo turi dvi

galvas – ilgoji galva (caput longum) ir trumpoji galva (caput breve). Kiti kelio lenkime dalyvaujantys

raumenys – pusplėvinis (m. semimembranosus) ir pusgyslinis (m. semitendinosus), pakinklinis (m.

popliteus), dvilypis (m. gastrocnemius), siuvėjo (m. saratorius) ir grakštusis raumenys (m. gracilis) bei

padinis raumuo (m. plantaris) [8,14,15].

Priekinis kryžminis raištis (lig. cruciatum anterius) ir užpakalinis kryžminis raištis (lig.

cruciatum posterius) – kryžminiai kelio raiščiai (ligg. cruciata genus), esantys sąnario viduje ir

sutvirtinantys kelio sąnarį priekine – užpakaline kryptimi. Išoriniai raiščiai – šalutinis šeivikaulio

raištis (lig. collaterale fibulare), šalutinis blauzdikaulio (lig. collaterale tibiale), įstrižinis pakinklio

(lig. popliteum obliquum) ir girnelės raištis (lig. patellae) – kelio sąnarį supa iš visų keturių pusių. Kiti

kelio raiščiai – skersinis kelio raištis (lig. transversum genus), lankinis pakinklio raištis (lig. popliteum

arcuatum), girnelės laikikliai (retinacula patellae), keturgalvio šlaunies raumens sausgyslė (tendo m.

quadricipitis femoris). Visi raiščiai sutvirtina ir neleidžia blauzdikauliui per daug pasisukti tam tikra

kryptimi, taip užtikrindami kelio stabilumą [1,8,15,73].

Apibendrinant, galima teigti, jog kelio sąnarys – vienas didžiausių žmogaus kūne esančių

sanarių. Per kelio sąnarį galimi sudėtingi judesiai, tokie kaip lenkimas, tiesimas, vidinė ir išorinė

rotacija. Sąnarį sudaro du, tarpusavyje susiję, sąnariai: šlaunikaulio – blauzdikaulinis sąnarys ir

šlaunikaulio – girnelės sąnarys. Tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio sąnarinių paviršių įsiterpę vidinis ir

šoninis meniskai. Didžiausią kelio sąnario stabilumą užtikrina jį supantys raumenys ir raiščiai.

Nors kelio sąnarys yra didelis, tačiau dažnai pažeidžiamas. Ypač dažnai pažeidžiama kelio

sąnario struktūra – priekiniai kryžminiai raiščiai. PKR anatominė reikšmė ir funkcijos plačiau

analizuojama kitame poskyryje.

13

1.2. Priekinio kryžminio raiščio anatomija ir funkcijos

Priekinis kryžminis raištis (PKR) – pažeidžiamiausias kelio sąnario raištis, tačiau savo

struktūra ypač svarbus normaliai kelio sąnario funkcijai palaikyti [18,21,46].

PKR prasideda nuo šoninio šlaunikaulio krumplio tarpkrumplinio griovelio ir prisitvirtina prie

blauzdikaulio plato, medialiai priekinio šoninio menisko rago. PKR krauju aprūpinamas difūzijos būdu

vidinės kelio sąnario arterijos šakomis. PKR įnervuoja blauzdinis nervas [12]. PKR plotis yra 11 mm,

ilgis – 38 mm [21].

PKR turi du segmentus: priekinis vidinis (anteromedialinis) ir užpakalinis šoninis

(posterolateralinis). Priekinio vidinio segmento pluoštai įsitempia visiškai sulenkus koją per kelio

sąnarį, o koją ištiesus per kelio sąnarį, įsitempia užpakalinio šoninio segmento pluoštai [12].

Mokslinėje literatūroje nurodomos pagrindinės PKR funkcijos [12]:

užtikrina kelio sąnario stabilumą;

riboja vidinį ir išorinį blauzdikaulio sukimą šlaunikauliu;

riboja priekinį blauzdikaulio slydimą šlaunikauliu;

riboja šlaunikaulio – blauzdikaulio sąnario hiperekstenziją;

riboja šlaunikaulio slydimą atgal pernešant svorį.

Apibendrinant, galima teigti, jog priekinis kryžminis raištis – vienas iš svarbiausių kelio

sąnario raiščių. PKR anatominės savybės leidžia atlikti keletą funkcijų, tačiau pagrindinė PKR funkcija

yra stabilizuoti kelio sąnarį.

PKR traumos gali įvykti ne tik aktyviems ar profesionaliai sportuojantiems asmenims. Kitame

poskyryje plačiau nagrinėjama PKR traumos mechanizmas ir priežastys.

1.3. Priekinio kryžminio raiščio traumos mechanizmas ir priežastys

Apžvelgus mokslinę literatūrą, pastebėta, jog daugelis autorių PKR traumos mechanizmą

apibūdina kaip:

kelio sąnario hiperekstenzija;

didelė valgus jėga, pėdai esant plantarinėje fleksijoje;

stiprus šlaunikaulio išorinis sukimas, kuomet blauzda fiksuota [12,33,46].

PKR plyšimas gali įvykti tiesioginio kontakto metu, tačiau netiesioginio kontakto metu, ypač

moterims, PKR traumos įvyksta 70 – 90 proc. dažniau [12,41,70]. Pagrindinės priežastys, lemiančios

PKR pažeidimus netiesioginio kontakto metu:

14

Aplinkos veiksniai, tokie kaip netinkamas žaidimų aikštelės paviršius ar nepritaikyta avalynė

sąlygoja staigius pėdos padėties pasikeitimus bei sutrikdo pusiausvyrą – visa tai padidina PKR traumos

riziką [12].

Anatominiai lyčių skirtumai, tokie kaip:

Q kampas. Linija, einanti nuo priekinio viršutinio klubakaulio dyglio iki girnelės centro, ir

linija, einanti nuo blauzdikaulio šiurkštumos iki girnelės centro, sudaro kampą, vadinamą Q kampu.

Nustatyta, jog moterų Q kampas yra didesnis nei vyrų. Moterų Q kampas yra 15 – 17 laipsnių, o vyrų

10 – 12 laipsnių. Taip yra dėl moterų anatomiškai platesnio dubens. Nustatyta, jog didesnis Q kampas,

lemia didesnę kelio pakrypimo į vidų tikimybę, o tai padidina PKR traumos riziką [31,38,68,69,82].

moterų PKR yra mažesnis nei vyrų;

moterų šlaunies raumenys mažiau išsivystę nei vyrų;

didesnis vidinis šlaunikaulio sukimas;

hiperekstenzija;

padidėjęs blauzikaulio ir šlaunikaulio kampas;

moterų klubai lanksteni nei vyrų [24,69].

Hormoniniai veiksniai. Atlikti moksliniai tyrimai rodo, jog mėnesinių ciklio metu vykstantys

hormoniniai pokyčiai lemia PKR traumų skaičių. Nustatyta, jog ovuliacinės fazės metu moters

organizme padidėjęs estrogeno ir relaksino kiekis mažina kelio sąnario paslankumą bei elastingumą.

Šie veiksniai padidina PKR plyšimų riziką [1,24,31,67].

Biomechaniniai veiksniai. Siekiant išvengti PKR traumos, būtina atkreipti dėmesį į šuolio

nusileidimo techniką. Rekomenduojama kojas per kelio sąnarį sulenkti 30 laipsnių kampu. Nustatyta,

jog moterys šuolio nusileidimo metu kojas per kelio sąnarį sulenkia tris kartus mažiau nei vyrai. PKR

plyšimas gali įvykti šuolio metu nusileidžiant ant vienos kojos [1,24,31].

Taip pat PKR plyšimų riziką padidina keturgalvio šlaunies raumens ir kelio sąnarį lenkiančių

raumenų disbalansas [31].

Atlikti moksliniai tyrimai rodo, jog PKR pažeidimus dažniau patiria asmenys, kurių

tarpkrumplinės įdubos plotis yra mažesnis bei atitinkamai mažesnis įdubos pločio indeksas [86].

Psichologiniai veiksniai. Nustatyta, jog moterys, palyginus su vyrais, yra jautresnės didelio

intensyvumo treniruotėms. Intensyvios treniuotės sukelia didelį nuovargį. Nuovargis – viena iš PKR

plyšimą sukeliančių priežasčių [31,37,58].

Mityba. Moterys, dažniau ribodamos maisto kiekį, sumažina kalcio suvartojimą [31].

Mokslinėje literatūroje išskiriami trys PKR plyšimų laipsniai:

I laipsnis – dalinis PKR plyšimas. Tai mikroplyšimai su galimomis kraujosrūvomis, tačiau

sąnario laisvumas nepastebimas. Daliniai plyšimai yra reti, sudėtingai nustatomi, sudaro tik 15 proc.

visų PKR plyšimų [12].

15

II laipsnis – nevisiškas plyšimas, kurio metu susidaro kraujosrūvos. II laipsnio plyšimams

būdinga padidėjęs priekinis blauzdikaulio slydimas bei nedideli funkciniai apribojimai. Nevisiški

plyšimai sudaro 25 proc. visų PKR plyšimų [12].

III laipsnis – visiškas PKR plyšimas. Tai yra dažniausiai pasitaikantis plyšimas, sudarantis 85

proc. visų PKR plyšimų. Jam būdingas didelis sąnario laisvumas, nestabilumas. Visiško PKR plyšimo

metu pacientai jaučia pokštelėjimą kelio sąnaryje, dažniausiai per 1 – 2 valandas įvyksta kraujo

išsiliejimas sąnaryje, sąnarys patinsta [12].

Apibendrinant, galima teigti, jog PKR plyšimai gali įvykti tiesioginio ir netiesioginio

kontakto metu. Netiesioginio kontakto metu įvykusių traumų priežastys – anatominiai lyčių skirtumai,

aplinkos, hormoniniai, biomechaniniai veiksniai, taip pat įtakos turi psichologiniai veiksniai bei

mityba. PKR plyšimai skirstomi į I, II ir III laipsnio.

Daugelyje pasaulio šalių kiekvienais metais užregistruojamas didelis PKR traumų skaičius,

kurių gydymui skiriama daug lėšų. Kitame poskyryje apžvelgiamas PKR plyšimų paplitimas,

palyginamas PKR traumų skaičius sportuojantiems ir nesportuojantiems asmenims, vyrams, moterims

ir vaikams.

1.4. Priekinio kryžminio raiščio pažeidimų paplitimas

Kelio sąnario raiščių pažeidimai sudaro 9 proc. visų kelio sąnario traumų [5]. Priekinis

kryžminis raištis (PKR) – pažeidžiamiausias kelio sąnario raištis [18,22,27,60]. Nustatyta, jog PKR 31

kartą dažniau pažeidžiami nei užpakaliniai [47].

Mokslinėje literatūroje vieni autoriai teigia, jog per metus PKR pažeidimus patiria 0,8 iš 1000

asmenų [61], kiti autoriai nurodo 30 – 35 iš 100000 asmenų visoje populiacijoje [60]. JAV (Jungtinės

Amerikos Valstijos) kiekvienais metais PKR traumas patiria 80000 – 200000 asmenų [24,65], kiti

autoriai nurodo 250000 PKR pažeidimų atvejus [27]. PKR rekonstrukcija – JAV dažniausiai atliekama

ortopedinė operacija [24,60]. Vieni autoriai teigia, jog kasmet JAV PKR rekonstrukcinių operacijų

atliekama apie 100000 [24], kiti nurodo 350000 rekonstrukcijų [41].

Daugiau nei 70 proc. PKR pažeidimų įvyksta netiesioginio kontakto metu [12,41,70]. Net 65

proc. asmenų PKR plyšimą patiria sportuojant ar aktyvaus laisvalaikio metu [27,38,60]. Dažniausiai

PKR pažeidimus patiria futbolininkai, krepšininkai, rankininkai, kalnų slidininkai bei tinklininkai [61].

Didžiausia PKR traumos rizika nustatyta 4 ir daugiau kartų per savaitę profesionaliai sportuojantiems

asmenims [41]. Per metus 100 iš 1000 profesionalių futbolininkų patiria šią traumą [61]. Taip pat PKR

traumos gali įvykti namuose, darbe, gatvėje [5].

16

PKR traumas dažniausiai patiria jauni 15 – 25 metų asmenys [41,46,59]. Tai lemia keletas

veiksnių – hormonų kaita, ūgio, svorio, ilgųjų kaulų ir raumenų sausgyslių ilgio pasikeitimai, raumenų

jėgos pokytis [41].

Mokslinėje literatūroje vieni autoriai teigia, jog moterys PKR traumas patiria 2 – 8 karto

dažniau nei vyrai [26], kiti nurodo 4 – 6 kartus [12]. Nustatyta, jog krepšininkėms PKR plyšta 8 kartus,

o futbolininkėms – 6 kartus dažniau nei vyrams [24], atletėms PKR pažeidimai nustatomi 2 – 3 kartus

dažniau nei vyrams atletams [60].

Palyginus mergaičių ir berniukų PKR traumų skaičių, nustatyta, jog berniukai brendimo

laikotarpiu traumas patiria dažniau nei mergaitės. Tačiau mergaitėms PKR traumos dažniau

nustatomos pasibaigus paauglystei [41].

Apibendrinant, galima teigti, jog PKR plyšimas tai – dažniausiai patiriamas minkštųjų kelio

audinių pažeidimas. Kiekvienais metais įvairiose pasaulio šalyse nustatomas didelis PKR traumų

skaičius. PKR plyšimus dažniausiai patiria jauni aktyviai sportuojantys asmenys. Moterims šie

pažeidimai nustatomi dažniau nei vyrams, tačiau berniukai dažniau nei mergaitės PKR traumas patiria

brendimo laikotarpiu.

Dažniausiai PKR pažeidžiami kartu su kitomis struktūromis. Šiuolaikinėmis diagnostikos

priemonėms galima tiksliai įvertinti ir nustatyti PKR pažeidimo tipus. Klinikinis įvertinimas, plačiau

analizuojamas kitame poskyryje, ypač reikšmingas diagnozuojant PKR plyšimą.

1.5. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo požymiai ir klinikinis įvertinimas

Plyšus PKR, dažniausiai pacientai išgirsta spragtelėjimą kelio sąnaryje. Atsiranda staigus

kelio sąnario patinimas bei priekinis – šoninis nestabilumas. Pirmąsias savaitės po traumos dauguma

pacientų jaučia vidutinio stiprumo bei stiprų kelio sąnario skausmą. Stiprus skausmas jaučiamas

minant pažeista koja. Visos šios priežastys lemia ribotus judesius per kelio sąnarį, sumažėjusią

raumenų jėgą, sutrikusią pusiausvyrą bei koordinaciją [35,42,44,61]. Žmonėms sunku vaikščioti, lipti

laiptais, sumažėja jų aktyvumas ir darbingumas. Po truputį prarandami ne tik funkciniai, bet ir

socialiniai įgūdžiai – visa tai blogina gyvenimo kokybę [61].

Olandų Ortopedijos Draugija (angl. the Dutch Orthopaedic Association) nuo 1980 m. tiria,

analizuoja, kaupia bei sistemina informaciją apie PKR pažeidimus. Analizuodami mokslinę literatūrą

R. L. Diercks, D. E. Meuffels, M. T. Poldervaart ir kt. siekė palyginti įvairių tyrimų, atliktų PKR

pažeidimams nustatyti, rezulatus. Autoriai pritaria, jog magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) yra

informatyvus, patikimas, validus bei saugus metodas PKR plyšimams diagnozuoti. MRT pasižymi 94

17

proc. jautrumu ir specifiškumu. Siekiant patikslinti PKR pažeidimo diagnozę, rekomenduojama

papildomai atlikti klinikinį ištyrimą, taikant Lackman‘o testą (angl. Lachman test), Ašies poslinkio

testą (angl. Pivot shift test), Priekinio stalčiaus testą (angl. Anterior drawer test). Nors klinikinėje

praktikoje visi trys testai plačiai žinomi, tačiau patikimiausias yra Lachman‘o testas [51,73,80],

pasižyminytis 85 proc. jautrumu ir 95 proc. specifiškumu [51].

Lackman‘o testo atlikimo metodika. Testo metu paciento pradinė padėtis gulint ant kušetės

ant nugaros, galvą padėti ant pagalvės. Paciento koja sulenkiama 30 laipsnių kampu per klubo sąnarį.

Kineziterapeutas prilaikydamas šlaunikaulį sulenkia paciento pažeistos kojos kelį, suima blauzdikaulį

ir į save patraukia blauzdikaulio užpakalinę vidinę dalį, tuo metu šlaunikaulį išlaikydamas stabilioje

plokštumoje. Jeigu kelis į priekį pajuda daugiau nei 5 mm – Lackman‘o testas yra teigiamas [15,73].

Apibendrinant, galima išskirti pagrindinus PKR plyšimų simptomus, tai: garsus

spragtelėjimas traumos metu, kelio sąnario nestabilumas, patinimas ir skausmas – visa tai lemia

sumažėjusį fizinį aktyvumą ir pablogėjusią gyvenimo kokybę. Įvykus traumai, siekiant nustatyti PKR

plyšimą, pasaulyje plačiai taikomas MRT tyrimas. Klinikinį ištyrimą galima atlikti taikant Lackman‘o,

Ašies poslinkio, Priekinio stalčiaus testus. PKR plyšimams nustatyti Lackman‘o testas yra

patikimiausias.

Diagnozavus PKR plyšimą, reabilitacijos komandos tikslas – sudaryti tinkamą gydymo planą.

Efektyvus gydymas, leidžia pasiekti geresnių rezultatų ir greičiau sugrąžinti prieš traumą buvusį

paciento fizinį aktyvumą. Kitame poskyryje aptariama PKR plyšimų gydymo ypatumai.

1.6. Priekinio kryžminio raiščio pažeidimų gydymas

Įvykus PKR traumai, svarbu tinkamas gydymo priemonių parinkimas ir jų pritaikymas.

Ankstyvos gydymo priemonės lemia pooperacinio gijimo ir reabilitacijos eigą. Ūmių traumų atvejais,

rekomenduojama atlikti plačiai pasaulinėje praktikoje taikomą RICE gydymo metodą, kurio tikslas yra

mažinti uždegimą bei kelio sąnario tinimą. R (rest) – ramybė, I (ice) – ledas, C (compression) –

spaudimas, E (elevation) – pakėlimas [71,79].

Plyšus PKR, pacientai gali būti gydomi konservatyviai arba chirurginu būdu. Konservatyviai

dažniausiai gydomi aktyvia fizine veikla neužsiimantys vyresnio amžiaus asmenys. Konservatyvaus

gydymo metu atliekama kelio sąnario imobilizacija. Jauniems pacientams, aktyviai sportuojantiems

asmenims dažniausiai taikomas chirurginis gydymas, atliekant PKR rekonstrukcinę operaciją [5,6].

Kuo jaunesnis ir aktyvesnis pacientas, tuo operacija atliekama anksčiau [51].

Mokslinėje literatūroje nurodoma konservatyvaus gydymo prognozė:

18

trečdaliui pacientų pagerėja savijauta (atkuriamas fizinis aktyvumas, nebejaučiama skausmo);

trečdaliui pacientų fizinė būklė nepakinta;

trečdaliui pacientų fizinė būklė pablogėja, rekomenduojama rekonstrukcinė operacija [12].

Kasmet JAV daugiau nei 200000 asmenų patiria PKR plyšimus. Apie 65 proc. visų pažeidimų

gydomi atliekant rekonstrukcinę operaciją [17]. Pagrindiniai PKR rekonstrukcijų tikslai – atkurti kelio

sąnario anatomiją ir biomechaniką bei sugrąžinti pacientui prieš traumą buvusį fizinį aktyvumą.

Atliktų mokslinių tyrimų rezultatai rodo, jog PKR rekonstrukcinė operacija mažina osteoartrito riziką

[6,60].

Dauguma autorių pabrėžia, jog efektyviausia PKR rekonstrukciją atlikti praėjus

uždegiminiam laikotarpiui, atslūgus kelio sąnario tinimui bei atkūrus normalią judesių amplitudę

[24,77]. Siekiant visiškai atkurti kelio sąnario funkciją ir išvengti giliųjų venų trombozės rizikos, kiti

autoriai rekomenduoja PKR rekonstrukciją atlikti per 6 savaites nuo įvykusios traumos [61].

Atliekant PKR rekonstrukcinę operaciją PKR keičiamas transplantu. Dažniausiai persodinama

to paties paciento girnelės raiščio transplantas ar blauzdos lenkiamųjų (pusgyslinio raumens ir

grakščiojo raumens), sausgyslių transplantai. Europoje PKR rekonstrukcijos metu dažniausiai

naudojami to paties paciento, rečiau donoro transplantai [4,2,33].

Siekiant visiškai atkurti kelio sąnario anatomiją ir funkciją, ypač svarbu įsodinti transplantą į

funkciškai ir anatomiškai tikslią kelio sąnario vietą [3]. Parenkant transplantą svarbu įvertinti jo

tvirtumą, paėmimo galimybes bei saugią fiksaciją. Nustatyta, jog to paties paciento girnelės raištis 1,6

karto stipresnis už PKR. Pusgyslinio raumens sausgyslė pasižymi 70 proc. tikrojo PKR stiprumu, o

grakščiojo raumens – 50 proc. [2].

PKR transplantą galima įsodinti atliekant vieno pluošto arba dviejų puoštų rekonstrukciją.

Vieno pluošto rekonstrukcinės operacijos metu transplantas fiksuojamas viename kaulo kanale. PKR

atkuriamas anatomiškai tiksliau atliekant dviejų pluoštų rekonstrukciją, kurios metu transplantas

fiksuojamas dviejuose kaulo kanaluose [3].

Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją ir taikant reabilitaciją apie 75 – 90 proc. pacientų

atkuriama kelio sąnario funkcinė būklė, t.y. pacientai nebejaučia skausmo, atstatomas sąnario

stabilumas ir kelį supančių raumenų jėga, atkuriamas iki traumos buvęs pacientų funkcinis aktyvumas

[12].

Apibendrinant, galima teigti, jog PKR plyšimus galima gydyti konservatyviai arba

chirurginiu būdu. Jauniems aktyviems asmenims būtina atlikti PKR rekonstukcinę operaciją.

Dažniausia PKR rekonstrukcijos metu panaudojama to paties paciento girnelės raiščio, pusgyslinio ar

grakščiojo raumenų transplantai. Anatomiškai tiksliau PKR galima atkurti atliekant dviejų pluoštų

rekonstrukciją.

19

Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją, kelio sąnario funkcijos atkūrimas trunka ilgai, todėl

reabilitacijos laikotarpis ypač reikšmingas. Reabilitacijos tikslas yra kuo greičiau sugrąžinti paciento

prieš traumą buvusį fizinį aktyvumą. Kineziterapija, plačiau nagrinėjame kitame skyrelyje, – vienas

pagrindinių reabilitacijos metodų šiam tikslui pasiekti.

1.6.1. Kineziterapija

Žmogaus organizmas – tai kompleksinė sistema, sudaryta iš atskirų dalelių, veikiančių

tarpusavyje ir sudarančių vientisą sistemą. Sutrikus bent vienai iš jų, sutrinka viso žmogaus organizmo

veikla, sąlygojanti nestabilią hemodinamiką [13]. Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją būdingas

kelio sąnario skausmas, sumažėjusi kelį supančių raumenų jėga ir aktyvių judesių amplitudė – visa tai

lemia sumažėjusį fizinį aktyvumą ir pablogėjusią gyvenimo kokybę. Norint išvengti daugelio žmogaus

organizmo sistemų sutrikimų po PKR plyšimo, svarbu sudaryti saugią reabilitacijos programą, kurios

metu būtų pasiektas pagrindinis tikslas – atstatyti griaučių raumenų sistemos funkciją bei kuo greičiau

atkurti prieš traumą buvusį paciento fizinį pajėgumą [22,34].

Kineziterapija (gr. kinesis – judesys, therapeia – gydymas) – gydymas judesiu [13] – vienas

svarbiausių reabilitacijos metodų, taikomų PKR pažeidimų atvejais [13,34,64]. Plyšus PKR, sumažėja

pažeistos kojos raumenų jėga bei aktyvių judesių amplitudė per kelio sąnarį [49]. Todėl mokslinėje

literatūroje kineziterapiją rekomenduojama pradėti dar prieš operaciją. Visiškas judesio amplitudės per

kelio sąnarį atkūrimas priešoperaciniu laikotarpiu sumažina artrofibrozės riziką [24]. Nustatyta, jog

tinkama priešoperacinė reabilitacija lemia teigiamą pooperacinės reabilitacijos ir gydymo eigą bei

greitesnį paciento fizinio aktyvumo atkūrimą [17,24,49,64].

Priešoperacinės reabilitacijos tikslai:

mažinti kelio sąnario skausmą ir tinimą;

palaikyti bei atkurti šlaunies raumenų jėgą;

atkurti pilną kelio sąnario judesių amplitudę (ypač tiesimą);

atkurti normalią eiseną;

gerinti neuroraumeninę kontrolę;

psichologiškai paruošti pacientą operacijai [24].

Priešoperacinė reabilitacija gali trukti keletą savaičių. Kai kurie autoriai teigia, jog pakanka

21 dienos šiems tikslams įgyvendinti [24].

Priešoperacinės reabilitacijos metu pacientams turi būti taikomos kineziterapijos procedūros,

kurių metu atliekami pasyvūs pratimai, didinantys judesių amplitudę per kelio sąnarį, pratimai

panaudojant savo kūno svorį [24]. Taip pat į priešoperacinės kineziterapijos programą būtina įtraukti

20

izometrinius, izotoninius, izokinetinius; ekscentrinius ir koncentrinius pratimus [24,46]. Šie pratimai

atliekami uždaroje ir atviroje kinematinėse grandinėse [46,63]. Į kineziterapijos programą taip pat

rekomenduojama įtraukti pusiausvyrą ir koordinaciją lavinančius pratimus [24,62].

Atlikus PKR rekonstrukciją kineziterapijos tikslai yra atkurti operuotos kojos raumenų jėgą,

judesių amplitudę per kelio sąnarį, kelio sąnario stabilumą, pusiausvyrą, koordinaciją bei biosocialines

funkcijas [24,77].

Apžvelgus mokslinę literatūrą, pastebėta, jog pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos

skirtingų šalių klinikose sudaromos skirtingos kineziterapijos programos, skirtingi autoriai pateikia

skirtingas nuomones apie reabilitacijos etapus, tikslus bei trukmę [24,42]. Pasaulyje nėra priimtos

vieningos nuomonės dėl reabilitacijos programų sudarymo [35,56,59].

Reabilitacijos programos pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos nuo 1980 metų labai

pasikeitė [24]. Anksčiau pacientams po PKR rekonstrukcijos kineziterapijos procedūrų metu buvo

akcentuojamas ribotas judesių amplitudės treniravimas, o pilnas svorio pernešimas ant operuotos kojos

leistinas praėjus 8 – 10 savaičių po operacijos [75]. Šiandien pagrindinis dėmesys skiriamas

intensyviam judesių amplitudės per kelio sąnarį treniravimui [24], o pilnas svorio pernešimas ant

operuotos kojos leidžiamas praėjus 2 savaitėms po operacijos [75].

J. Albaugh ir kolegos atliko tyrimą, kurio metu siekė įvertinti reabilitacijos poveikį vaikams

po PKR rekonstrukcinės operacijos. Tyrime dalyvavo 55 paaugliai (40 mergaičių ir 15 berniukų).

Tyrimo rezultatai parodė, jog per 5,42 ± 2,27 mėnesio tiriamųjų keturgalvio šlaunies raumens jėga

atsistatė iki 85 proc.. Nustatyta, jog vaikų motyvacija – svarbus veiksnys, lemiantis teigiamą

reabilitacijos eigą [19].

Daugelyje pasaulio šalių atliekami įvairūs tyrimai, siekiant rasti ir pritaikyti efektyviausias

reabilitacijos priemones ir kuo greičiau atkurti prarastą kelio sąnario funkciją bei saugiai sugrąžinti

prieš traumą buvusį paciento fizinį aktyvumo lygį [59]. Vienų autorių nuomone, kelio sąnario funkciją

galima atkurti per 9 – 12 mėnesių [15], kiti autoriai nurodo 3 – 12 mėnesių laikotarpį [4]. Dauguma

autorių pabrėžia, jog atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją pacientas aktyvia fizine veikla gali užsiimti

tuomet, kai skirtumas tarp sveikos ir operuotos kojos blauzdos tiesiamųjų raumenų ne daugiau kaip 10

– 15 proc. [4].

Apžvelgus mokslinę literatūrą, pastebėta, jog šiandien ypatingai didelis dėmesys skiriamas

intensyvios reabilitacijos programos sudarymui [4]. Taikant intensyvią reabilitaciją, pacientas prie

aktyvios fizinės veiklos gali sugrįžti praėjus 4 – 6 mėnesiams po operacijos [15,75]. Sudarant

reabilitacijos programą, svarbu įvertinti kiekvieno paciento bendrąją būklę, biosocialinių funkcijų

sutrikimus, pažeistų organų ir organizmo sistemų funkcinę būklę bei kiekvieno paciento motyvaciją

[41]. J. R. Andrews ir kolegos siūlo atsižvelgti į šiuos pooperacinius tikslus:

21

Ūmus pooperacinis periodas (1 – 7 dienos po operacijos). Tikslai:

mažinti kelio sąnario tinimą ir skausmą;

pilnai atkurti pasyvų kelio tiesimą;

didinti girnelės mobilumą;

palaipsniui didinti kelio lenkimą;

atkurti keturgalvio šlaunies raumens kontrolę;

atkurti vaikščojimo funkciją [24].

Neuroraumeninės kontrolės periodas (4 –10 savaičių). Tikslai:

atkurti pilną judesių amplitudę;

didinti apatinių galūnių jėgą;

gerinti propriocepciją, koordinaciją ir neuroraumeninę kontrolę;

didinti raumenų ištvermę;

atkurti kelio sąnario stabilumą ir funkciją [24].

Atsigavimo periodas (10 – 16 savaičių po operacijos). Tikslai:

atkurti apatinių galūnių jėgą;

didinti raumenų jėgą ir ištvermę;

tobulinti neuroraumeninės kontrolės įgūdžius [24].

Grįžimas į aktyvią veiklą (16 – 22 savaitės po operacijos). Tikslai:

palaipsniui sugrįžti prie aktyvios veiklos;

išvystyti maksimalią raumenų jėgą bei ištvermę;

atkurti normalią neuroraumeninę kontrolę;

progresyviai treniruoti įgūdžius [24].

6 ir 12 mėnesių po operacijos. Tęsiama:

izokinetinis tyrimas;

pakartotinis funkcinės būklės įvertinimas [24].

Apibendrinant, galima teigti, jog kineziterapija – vienas pagrindinių reabilitacijos metodų,

taikomų pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos. Pagrindinis kineziterapijos tikslas – atkurti

prieš traumą buvusį paciento fizinį aktyvumą. Kineziterapijos procedūras svarbu pradėti dar

ankstyvuoju priešoperaciniu periodu ir tęsti visą reabilitacijos laikotarpį. Nors pasaulyje nėra priimtos

vieningos nuomonės dėl reabilitacijos programų sudarymo, tačiau kineziterapijos programa turi būti

22

sudaroma individualiai, atsižvelgiant į paciento amžių, lytį, svarbu įvertinti paciento būklę po

operacijos bei kiekvieno paciento motyvaciją.

Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją, dažnai pacientai jaučia kelio sąnario skausmą.

Pradėjus reabilitaciją, dažniausiai skausmas dar nebūna išnykęs. Siekiant sumažinti skausmą,

pacientams reabilitacijos metu atliekamos fizioterapijos procedūros. Pacientams po PKR

rekonstrukcinės opercijos ypač dažnai taikomos NES procedūros.

1.6.2. Nuskausminamoji elektrostimuliacija

Fizioterapija – gydymas fizikiniais veiksniais – dar viena svarbi medicininės reabilitacijos

dalis. Nuskausminamoji elektrostimuliacija (angl. transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS))

[23,83] – fizioterapijos metodas, taikomas pacientas reabilitacijos programoje, siekiant sumažinti

jaučiamą skausmą [23,74]. NES procedūros gali būti taikomos ūmiam bei lėtiniam [40,84], vidutinio

stiprumo ar stipriam skausmui malšinti [74,83].

Veikimo mechanizmas: skausmo malšinimas elektrostimuliacijos metu paaiškinamas 1965

metais paskelbta „vartų kontrolės teorija“ (angl. Gate control theory of pain), kurios autoriai – P.D.

Wall ir R. Melzack [50,83].

P. D. Wall ir R. Melzack teigia, jog tarpiniai nugaros smegenų neuronai, slopindami

skausmą perduodančius neuronus, veikia kaip vartai, pro kuriuos praeina skausmo impulsai.

Priklausomai nuo daugelio veiksnių „vartai“ geba atsiverti arba užsiverti. Kai vartai atsidaro, skausmo

signalai lengvai perduodami galvos smegenims, todėl jaučiamas stiprus skausmas. Vartams užsidarius

skausmo signalai nepasiekia galvos smegenų, todėl skausmas nejaučiamas. Neuronus gali aktyvinti

storosios odos mechanoreceptorių skaidulos. Elektriniais impulsais dirginant Aβ nervines skaidulas

taip pat vyksta skausmo malšinimas. Šis metodas vadinamas transkutaniniu (perodiniu) nervų

dirginimu [9,10,52].

J. O. Barr ir P. W. Nathan „vartų kontrolės teoriją“ aiškina kaip padidėjusia opioidinių

polipeptidų gamyba. Autoriai teigia, jog specifinėse smegenų skausmo struktūrose endorfinai yra

skausmą slopinantys veiksniai, gebantys stabdyti nervinio impulso plitimą [10].

J. Kahn teigia, jog NES procedūrų metu informacija iš neskausmo receptorių greičiau

patenka į informaciją kaupiančias T ląsteles ir užpildo jų atmintį. Tokiu būdu skausminė informacija

plinta lėčiau ir, vartams užsidarius, nebepatenka į CNS (centrinė nervų sistema) [10].

23

Atliekant NES procedūrą, jutiminių nervinių skaidulų sudirginimas vyksta trumpais

bipoliniais impulsais [74]. NES procedūrų metu parametrai gali būti reguliuojami. Dažniausiai

reguliuojami parametrai – impulsų trukmė, dažnis ir amplitudė.

Ypač dažnai skausmui malšinti taikoma mažo intensyvumo ir aukšto dažnio NES procedūros

[23,52,74]. Taip pat taikoma akupunktūrinio tipo procedūros, kurių metu atliekama didelio

intensyvumo ir žemo dažnio stimuliacija [52,74].

Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją dažnai pacientai jaučia vidutinio stiprumo ar stiprų

kelio sąnario skausmą, todėl pacientams į reabilitacijos programą įtraukiamos NES procedūros.

Taikant NES procedūras kelio sąnario skausmui malšinti, parenkami įvairaus dydžio elektrodai, kurie

dedami ant kelio sąnario.

Apibendrinant, galima teigti, jog NES yra saugi nemedikamentinė priemonė, dažnai taikoma

reabilitacijos metu, siekiant sumažinti ūminį, lėtinį, vidutinio stiprumo ir stiprų skausmą. NES veikimo

mechanizmą paaiškina „vartų kontrolės teorija“.

Kita svarbi reabilitacijos priemonė, taikoma PKR pažeidimų atvejais, – raumenų

elektrostimuliacija. RES rekomenduojama pradėti taikyti kuo ansčiau ir tęsti visą reabilitacijos

laikotarpį. RES procedūrų taikymo ypatumai pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos plačiau

nagrinėjami kitame skyrelyje.

1.6.3. Raumenų elektrostimuliacija

Raumenų elektrostimuliacija (angl. neuromuscular electrical stimulation (NMES)) [32,72]

šiandien plačiai taikoma įvairiose medicinos srityse: širdies kraujagyslių, ortopedijos, neurologijos,

geriatrijos, bendrojoje klinikinėje praktikoje bei sporto medicinoje [78]. Reabilitacijos programoje

RES procedūros atliekamos siekiant geresnių gydymo rezultatų esant žarnyno, šlapimo pūslės

funkcijos sutrikimams, taip pat taikomos nervų ir raumenų pažeidimų atvejais dėl CNS pažeidimų ar

periferinių nervų pažeidimų. RES procedūros atliekamos kraujotakos gerinimui, edemų, pragulų bei

trofinių opų profilaktikai, ypač dažnai taikomos esant raumenų atrofijai po ortopedinių operacijų, ilgos

imobilizacijos, sąnarių protezavimo bei traumų [22,30,43,52,72,78].

Veikimo mechanizmas: veikiant impulsinėmis srovėmis greičiau sustiprėja raumens jėga bei

ištvermė. Stimuliuojant, audinių membranose susikaupia daug vienaženklių jonų, dėl to pakinta

membranų poliariškumas. Nervinių audinio ląstelių membranose elektros srovės sukelia veikimo

potencialą, kuriam veikiant, nerviniai impulsai perduodami raumeninio audinio ląstelėms, įvyksta

24

raumens susitraukimas. Kuo didesnis neuromotorinių vienetų skaičius dalyvauja susitraukimo metu,

tuo stipriau susitraukia raumuo [11].

Atliekant RES procedūras, svarbu parinkti tinkamus parametrus. Pagrindiniai parametrai:

impulso poliariškumas;

impulso amplitudė (nuo 1 iki 100 mA);

impulso pasikartojimo dažnis (impulsų skaičius per sekundę, matuojamas Hz);

impulso trukmė (matuojama mikrosekundėmis (µs), milisekundėmis (ms));

stimuliacinės bangos nusileidimo ir pakilimo laikas (s) – laikas, per kurį stimuliacinė banga

pasiekia užprogramuotą impulso amplitudę (mA);

elektrostimuliacinės bangos ir pauzės santykis. Fiziologiškiausias santykis yra 1:3;

procedūros trukmė [11,52].

Atsižvelgiant į stimuliuojamų audinių jautrumą bei funkcinę būklę, RES procedūros gali būti

atliekamos įvairiose žmogaus kūno vietose nuolatine ar kintamąja elektros srove [84]. Tyrimai rodo,

jog norint padidinti po PKR rekonstrukcijos nusilpusių raumenų jėgą ir pasiekti geresnių rezultatų, turi

būti taikoma aukšto dažnio stimuliacija. Tačiau ne visi pacientai vienodai toleruoja stimuliaciją.

Taikant RES procedūras, svarbu įvertinti kiekvieno paciento toleranciją impulsinėms srovėms [85].

Parenkant srovės stiprumą, svarbu atkreipti dėmesį, kaip raumuo reaguoja į impulsą.

Elektrostimuliacijos metu motorinės raumens skaidulos į susitraukimą turi būti įtraukiamos

palaipsniui.

Raumens susitraukimas, sukeltas elektrostimuliacijos metu, savo struktūra skiriasi nuo

natūralaus raumens susitraukimo [30]. RES procedūros metu pirmiausia įjungiamos raumens

stambiosios – II tipo skaidulos (jėgos), o tik vėliau įsijungia smulkiosios I tipo skaidulos [22,85].

Todėl elektrostimuliaciją ypač naudinga taikyti ankstyvuoju pooperaciniu periodu, kadangi

stimuliuojant didinama nusilpusių raumenų jėga, kuri reikalinga aktyviems judesiams atlikti [81].

Atlikti moksliniai tyrimai rodo teigiamą RES procedūrų taikymo priešoperaciniu periodu

poveikį [78]. Nustatyta, jog esant kelio sąnario pažeidimams ir taikant RES procedūras priešoperaciniu

periodu, didiname kelį supančių raumenų jėgą ir mažiname pooperaciniam laikotarpiui būdingą

raumens atrofijos riziką [32].

Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją mokslinėje literatūroje RES siūloma pradėti taikyti jau

ankstyvuoju pooperaciniu periodu [29,43,85], t.y. antrą dieną po operacijos [25]. Vieni autoriai teigia,

jog RES procedūras efektyvu taikyti 6 savaites po PKR operacijos, kiti rekomenduoja 4 – 12 savaičių

[22].

Atliekant elekstrostimuliacijos procedūras svarbu teisingai parinkti vietą, ant kurios bus

dedami elektrodai. RES procedūros metu elektrodai turi būti dedami ant tą pačią funkciją atliekančių

25

raumenų, t.y. ant vienos funkcinės grupės. Elektrodai išdėstomi statmenai raumenų skaiduloms [52].

Po PKR rekonstrukcijos RES procedūros taikomos raumenų, esančių aplink kelio sąnarį jėgai, masei ir

judesių amplitudei per kelio sąnarį didinti [17,85]. Reabilitacijos metu dažniausiai aktyvinamas

keturgalvis šlaunies raumuo, kadangi jis po PKR rekonstrukcijos būna labiausiai nusilpęs [52].

Procedūros metu elektrodai tvirtinami keturgalvio šlaunies raumens proksimalinėje dalyje ir ant

raumens motorinio taško.

G. J. Almeida, Á. N. Atallah, A. M. Imoto ir kt. apžvelgė mokslinius tyrimus, kuriuose

siekiama nustatyti RES procedūrų poveikį keturgalvio šlaunies raumens jėgos ir kelio sąnario

funkcijos atkūrimui pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos. Išanalizavę 17 tyrimų, autoriai

padarė išvadą, jog norint padidinti keturgalvio šlaunies raumens jėgą ir pagerinti kelio sąnario

funkciją, į reabilitacijos programą efektyvu įtraukti RES procedūras. Didžiausias RES procedūrų

poveikis stebimas per pirmus 2 mėnesius po operacijos [22].

Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją taip pat stebimas dvigalvio šlaunies raumens

silpnumas, todėl dauguma autorių taip pat rekomenduoja RES procedūras atlikti šlaunies užpakalinei

raumenų grupei [29].

A. C. Thomas ir J. E. Stevens – Lapsley savo darbe nurodo, jog taikant RES procedūras,

svarbu ne tik taisyklingas elektrodų išdėstymas, bet ir elektrodų dydis. Mažesni elektrodai, palyginus

su didesniais, pasižymi didesniu srovės tankiu, todėl procedūros metu stimuliuojamoje vietoje

pacientas gali jausti diskomfortą ar skausmą [52,85]. Atlikti moksliniai tyrimai rodo, jog, stimuliuojant

keturgalvį šlaunies raumenį, tinkamiausia naudoti stačiakampio formos, 7,6 x 12,7 cm dydžio

elektrodus [85].

Dauguma autorių pripažįsta teigiamą RES procedūrų poveikį nusilpusių raumenų jėgai bei

masei didinti, tačiau pabrėžia, jog siekiant geriausių gydymo rezultatų, neužtenka taikyti vien tik RES

[52]. Norint pasiekti geriausių rezultatų svarbu reabilitacijos metu derinti RES procedūras su kitomis

procedūromis [22].

Apibendrinant, galima teigti, jog RES procedūra – reikšmingas reabilitacijos metodas.

Mokslinėje literatūroje plačiai nagrinėjamas RES procedūrų gydomasis poveikis. Taikant RES

stimuliuojami nervai, raumenys, gerinama audinių mityba bei medžiagų apykaita. Šiandien moksliniais

tyrimais pripažintas teigiamas RES poveikis raumenų jėgos didnimui. Vis dėl to dauguma autorių

rekomenduoja derinti reabilitacijos metodus.

Pastaruoju metu daugėja mokslinių tyrimų, patvirtinančių nuomonę, jog į reabilitacijos

programą ypač efektyvu įtraukti RES procedūrų taikymą kineziterapijos metu. RES sukelto raumens

susitraukimo poveikis ir valingo raumens susitraukimo poveikis tos pačios procedūros metu plačiau

analizuojamas kitame skyrelyje.

26

1.6.4. Raumenų elektrostimuliacijos taikymas kineziterapijos procedūros metu

Dažniausiai reabilitacijos metu pacientams kineziterapijos ir RES procedūros atliekamos

atskirai. Pastaruoju metu siekiama įvertinti RES, taikomos kineziterapijos procedūros metu, poveikį

raumenų jėgos ir masės didinimui. Šiandien pasaulyje atliekama vis daugiau mokslinių tyrimų, siekiant

nustatyti, ar efektyvu RES procedūras atlikti kineziterapijos metu [30,48,53,54,55].

Impulsinių srovių sukeltas raumens susitraukimas skiriasi nuo natūralaus valingo

susitraukimo [30,48,81]. Taikant RES įtraukiami skirtingi raumeninių skaidulų tipai, todėl RES

procedūra kineziterapijos metu yra efektyvi papildoma priemonė raumenų jėgai didinti. Vienos

procedūros metu derinant valingus raumens susitraukimus su elektrostimuliacijos sukeltais raumens

susitraukimais, įtraukiamas didesnis motorinių vienetų skaičius bei padidėja raumens susitraukimo

jėga [55,81].

Mokslinėje literatūroje išskiriami RES procedūros, taikomos kineziterapijos metu privalumai:

reikalauja aktyvaus pacientų dalyvavimo;

leidžia pacientams kontroliuoti savo raumenų susitraukimus;

tonizuoja kūną ir padeda greičiau atkurti motorines funkcijas;

integruoja stabilizuojančių raumenų įtraukimą į platesnį funkcinių pratimų planą.

optimizuoja poveikį, derinant valingus raumens susitraukimus su elektrostimuliacijos sukeltais

raumens susitraukimais (taip į darbą įtraukiamas dar didesnis raumeninių skaidulų skaičius) [87].

RES procedūrą atliekant kineziterapijos metu taikomos dvi metodikos: izometrinis raumens

susitraukimas (pasyvūs judesiai) ir valingas raumens susitraukimas (aktyvūs judesiai). Taikant RES,

stimuliuojamas raumuo periodiškai susitraukia ir periodiškai atsipalaiduoja [30,81]. Impulsinės srovės

sukelia pasyvų raumens susitraukimą, o elektrostimuliacinės pauzės metu, atsipalaidavus raumeniui,

pacientas pats atlieka aktyvius judesius. Aktyvūs judesiai gali būti atliekami įvairiomis kryptimis

naudojant skirtingas kineziterapijos priemones. Veikiant impulsinėms srovėms, pacientas turi būti

visiškai atsipalaidavęs [87].

T. Paillard ir kolegos, palyginę skirtingas reabilitacijos programas, nustatė, jog keturgalvio

šlaunies raumens jėga bei apimtis labiau padidėjo RES atliekant kineziterapijos procedūros metu nei

šias procedūras taikant atskirai. Taip pat autoriai palygino RES procedūrų, atliekamų kineziterapijos

metu, poveikį, su vien tik kineziterapijos procedūrų poveikiu. Nustatyta, jog geresnių gydymo

rezultatų galima pasiekti vienos procedūros metu derinant valingus raumens susitraukimus su

pasyviais raumens susitraukimais [81].

Apibendrinant, galima teigti, jog RES procedūrų taikymas kineziterapijos metu – tai naujas

reabilitacijos metodas. Šiandien atliekama vis daugiau mokslinių tyrimų, patvirtinančių nuomonę, jog,

siekiant padidinti raumenų jėgą bei judesių amplitudę, geresnių rezultatų pasieksime vienos procedūros

27

metu derinant valingus raumens susitraukimus su impulsinių srovių sukeltais raumens susitraukimais.

Tačiau mokslinėje literatūroje dar nėra priimtos vieningos nuomonės dėl šio metodo efektyvumo.

Atliktame tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją

kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ buvo tirti pacientai po PKR rekonstrukcinės

operacijos. Šiuo tyrimu siekta nustatyti, kuris iš dviejų reabilitacijos metodų yra efektyvesnis. Taigi,

kitame skyriuje analizuojamas ir palyginamas abiejų metodų poveikis kelio sąnario funkcijos

atkūrimui.

28

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI

2.1. Tyrimo organizavimas

Tyrimui atlikti 2011-11-15 buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Protokolo Nr. BC–

FMR(M) –51), (1 priedas).

Tyrimas atliktas LSMUL VšĮ Kauno klinikų Reabilitacijos klinikoje, ambulatorinės

reabilitacijos poskyryje. Tyrimo trukmė: 2011-12-01 – 2012-11-30.

Organizuojant tyrimą buvo nustatyti pacientų atrankos kriterijai:

jauni pacientai (pagal PSO iki 44 metų amžiaus) po pirminės PKR rekonstrukcinės operacijos;

sveikas tiriamųjų to paties kelio sąnario meniskas ir kremzlė;

tiriamųjų pooperacinis laikotarpis be komplikacijų.

Tyrime dalyvavo 60 pacientų po PKR rekonstrukcinės operacijos. Šiuo tyrimu siekiama

nustatyti ir palyginti dviejų skirtingų kineziterapijos programų poveikį kelio sąnario funkcijos

atkūrimui pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos. Tyrimo tikslui pasiekti atsitiktinės atrankos

būdu tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes. I grupėje pacientams RES procedūros buvo taikomos

prieš kineziterapijos procedūras, II grupės pacientams RES procedūros atliekamos kineziterapijos

metu.

Prieš atliekant tyrimą kiekvienas pacientas buvo supažindintas su tyrimo tikslu ir uždaviniais.

Visi tiriamieji pasirašė asmens sutikimo formą. Gydymas buvo pradėtas praėjus vidutiniškai 4

savaitėms po PKR rekonstrukcinės operacijos. Prieš tyrimą buvo parengtas protokolas, kuriame

fiksuojami svarbiausi pacientų duomenys (2 priedas).

Visiems tiriamiesiems po PKR rekonstrukcinės operacijos buvo skiriama 14 apsilankymų

ambulatorinės reabilitacijos poskyryje. Ambulatorinės reabilitacijos metu pacientams buvo atlikta 7

kineziterapijos procedūros salėje, 7 kineziterapijos procedūros vandenyje, taip pat 7 masažo

procedūros, 14 RES procedūrų bei 7 NES procedūros. Kitos procedūros buvo skiriamos atsižvelgiant į

kiekvieno paciento esamą sveikatos būklę. Pavyzdžiui, magneto terapija taikoma pacientams, esant

operuotos kojos kelio sąnario patinimui. Nuolatinio pasyvaus judesio terapija (angl. continuous

passive motion therapy) taikoma pacientams, kurių lenkimo amplitudė per kelio sąnarį <90 laipsnių.

Procedūros taikomos individualiai po 30 minučių. Nuolatinio pasyvaus judesio terapija buvo atlikta

ARTROMOT K2 aparatu (1 pav.).

Siekiant nustatyti ir įvertinti kineziterapijos bei elektrostimuliacijos poveikį, tyrimo metu

buvo vertinamos 7 ambulatorinės reabilitacijos apsilankymai, kurių metu tiriamiesiems buvo atlikta 7

kineziterapijos procedūros salėje, 7 RES procedūros, 7 NES procedūros ir 7 masažo procedūros. Šios

procedūros kiekvienam pacientui taikomos individualiai. Kineziterapijos procedūros trukmė 30 min.,

29

RES – 25 min., NES – 25 min., masažo – 15 min. Vertinimas atliktas du kartus: tyrimo pradžioje ir

tyrimo pabaigoje.

1 pav. Nuolatinio pasyvaus judesio terapija

Po 7 kineziterapijos procedūrų salėje, pacientams toliau buvo taikomos 7 kineziterapijos

procedūros vandens take, taip pat atliekamos 7 RES procedūros bei 7 NES procedūros.

2.2. Tyrimo objektas

Tyrimo objektas – kelio sąnario funkcijos atkūrimas pacientams po priekinio kryžminio

raiščio rekonstrukcinės operacijos.

2.3. Tiriamojo kontingento charakteristika

Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos

metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ dalyvavo 60 pacientų po PKR rekonstrukcinės operacijos.

Vertinant tiriamųjų pasiskirstymą pagal lytį, nustatyta, jog moterys sudarė 37 proc. (iš viso dalyvavo

22 moterys), vyrai – 63 proc. (38 vyrai). Visų pacientų amžiaus vidurkis±standartinis nuokrypis buvo

31,1±7,6 metai. Amžiaus skirtumas tarp vyrų ir moterų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).

Visų pacientų ūgio vidurkis buvo 179±11,23 cm, svorio vidurkis – 75,4±15,83 kg ir KMI (kūno masės

indeksas) vidurkis – 23,12±2,88 kg/m2.

Visi tyrime dalyvavę asmenys atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į dvi grupes. I grupę

sudarė 30 pacientų. Vertinant I grupės pacientų pasiskirstymą pagal lytį, nustatyta, jog moterys sudarė

40 proc. (iš viso tyrime dalyvavo 12 moterų), vyrai – 60 proc. (18 vyrų), (2 pav.). II grupę taip pat

30

sudarė 30 pacientų. Vertinant šios grupės tiriamųjų pasiskirstymą pagal lytį, nustatyta, jog moterys

sudarė 33 proc. (10 moterų), vyrai – 67 proc. (20 vyrų), (2 pav.).

2 pav. I ir II grupės tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį

I grupės pacientų amžiaus vidurkis tyrimo pradžioje buvo 30,8±7,8 metų, ūgio vidurkis –

178,9±11,34 cm, svorio – 75,23±16,6 kg, KMI – 23,25±3,06 kg/ .

II grupės pacientų amžiaus vidurkis tyrimo pradžioje buvo 31,4±7,5 metų. Nustatytas ūgio

vidurkis – 180,43±11,25 cm, svorio – 75,57±15,32 kg, KMI – 23,0±2,74 kg/ . Tarp grupių

reikšmingo skirtumo vertinant ūgį, svorį ir KMI nenustatyta (p>0,05).

2.4. Tyrimo metodai

2.4.1. Judesių amplitudės per kelio sąnarį vertinimas

Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos

metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ aktyvių judesių amplitudės vertinimas per kelio sąnarį atliktas

goniometru. Vertinta visų pacientų operuotos kojos blauzdos lenkimas ir blauzdos tiesimas.

Vertinimas atliktas tyrimo pradžioje ir pabaigoje.

Matuojant aktyvių judesių amplitudę, svarbu palyginti sveikos ir pažeistos kojų judesių

amplitudes. Taip pat reikia atkreipti dėmesį, jog sveiko kelio sąnario lenkimą gali riboti minkštieji

šlaunų, kulkšnies bei sėdmenų audiniai. Pacientų buvo prašoma pakartoti judesius sveikąja koja, tačiau

sveikos kojos aktyvių judesių amplitudės rezultatai neregistruoti, kadangi tyrimo tikslui pasiekti jie

buvo nereikšmingi.

40 proc. n=12

60 proc. n=18

I grupė

moterys vyrai

33 proc. n=10

67 proc. n=20

II grupė

moterys vyrai

31

Lenkimas per kelio sąnarį. Paciento prašoma atsigulti ant pilvo ant kušetės. Tuomet

apžiūrima, ar užpakaliniame kelio paviršiuje nėra patinimų. Paciento prašoma aktyviai lenkti koją per

kelio sąnarį, siekiant išgauti kuo didesnę judesio amplitudę. Testavimo metu kineziterapeutas

nejudančią goniometro dalį deda ties šlaunies vidurio linija, o judančią dalį – išilgai blauzdos vidurio

linijos (3 pav.). Goniometro centras turi sutapti su judesio centru sąnaryje. Maksimali blauzdos

lenkimo amplitudė – 140 laipsnių [6]. Svarbu palyginti sveikos ir pažeistos kojos blauzdos ištiesimo

per kelio sąnarį amplitudę.

3 pav. Lenkimo amplitudės per kelio sąnarį matavimas

Tiesimas per kelio sąnarį. Paciento prašoma atsigulti ant pilvo. Tuomet apžiūrima, ar nėra

patinimo. Paciento prašoma aktyviai sulenkti koją ir ištiesti (4 pav.). Vertinant pacientų operuotos

kojos blauzdos tiesimą, stebima, kiek laipsnių trūksta iki pilno blauzdos ištiesimo per kelio sąnarį, t.y.

iki 0 laipsnių [6]. Svarbu palyginti sveikos ir pažeistos kojos blauzdos tiesimo per kelio sąnarį

amplitudes.

4 pav. Tiesimo amplitudės per kelio sąnarį matavimas

32

2.4.2. Šlaunies raumenų jėgos vertinimas

Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos

metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ šlaunies raumenų jėgos vertinimas atliktas naudojant

Medicininių tyrimų tarybos skalę (MTTS). 1 lentelėje nurodomi raumenų jėgos vertinimo kriterijai,

naudojant MTTS [11]. Tyrimo pradžioje ir pabaigoje buvo matuojama visų pacientų operuotos kojos

blauzdą lenkiančių ir blauzdą tiesiančių raumenų jėga bei vertinama raumenų jėgos kaita. Matuojant

šlaunies raumenų jėgą, taip pat palyginta sveikos ir pažeistos kojos raumenų jėga. Sveikos kojos

raumenų jėgos gauti rezultatai neregistruoti, nes jie tyrimo tikslui pasiekti nebuvo reikšmingi.

1 lentelė. Raumenų jėgos įvertinimas (Medicininių tyrimų tarybos skalė),

[11]

Raumenų arba raumenų grupės funkcinės galimybės Balai

Judesių nėra 0

Raumenų skaidulų susitraukimas jaučiamas palpuojant, bet matomų judesių nėra 1

Galimi judesiai pašalinus svorio jėgos poveikį 2

Galimi judesiai veikiant svorio jėgai 3

Gali įveikti papildomą pasipriešinimą, bet mažesnį nei sveikoje pusėje 4

Normali funkcija 5

Blauzdą lenkiančių raumenų jėga vertinama pacientui gulint ant pilvo. Kineziterapeutas viena

ranka fiksuoja paciento šlaunies užpakalinę dalį, o kitą ranką deda ant blauzdos užpakalinės dalies.

Paciento prašoma lenkti blauzdą. Tuo metu kineziterapeutas suteikia pasipriešinimą šiam judesiui (5

pav.).

5 pav. Blauzdą lenkiančių raumenų jėgos vertinimas

33

Blauzdą tiesiančių raumenų jėga vertinama pacientui sėdint ant kušetės krašto.

Kineziterapeutas viena ranka fiksuoja paciento šlaunį, o kitą ranką deda ties blauzdos viduriu, žemiau

kelio sąnario. Paciento prašoma blauzdą tiesti. Tuo metu kineziterapeutas suteikia pasipriešinimą šiam

judesiui (6 pav.).

6 pav. Blauzdą tiesiančių raumenų jėgos vertinimas

2.4.3. Apatinių galūnių funkcijos vertinimas

Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos

metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ apatinių galūnių funkcija vertinta Apatinių galūnių funkcijos

vertinimo testu (AGFV), (angl. Lower extremity functional scale (LEFS)). AGFV testas yra patikimas

ir informatyvus, sudarytas iš 20 klausimų, susijusių su paciento kasdieninės veiklos metu iškilusiais

sunkumais dėl apatinių galūnių sutrikimo ar pažeidimo [20], (3 priedas).

Nauojant AGFV testą pacientų kasdieninė veikla vertinama 5 balų sistemoje. 0 balų rodo, jog

pacientui dėl apatinių galūnių funkcijos sutrikimo kasdieninė veikla yra labai sunki. 5 balai rodo, jog

kasdieninės veiklos metu pacientui sunkumų nėra.

AGFV testo balų suma svyruoja nuo 0 iki 80. 0 balų rodo didelį veiklos apribojimą

kasdieninės veiklos metu. 80 balų rodo, jog apribojimo nėra, kasdieninėje veikloje pacientas yra

savarankiškas.

AGFV testas gali būti naudojamas, norint įvertinti paciento savarankiškumą ir fizinę būklę,

esant vienos ar abiejų apatinių galūnių pažeidimui. Siekiant nustatyti apatinių galūnių funkcijos kitimą

ir įsitikinti, ar buvo pasiekti reabilitacijos tikslai, pacientas gali būti testuojamas kelis kartus [20].

34

2.4.4. Kelio sąnario funkcinės būklės vertinimas

Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos

metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ kelio sąnario funkcinės būklės vertinimas atliktas naudojant

Lysholm klausimyną (angl. Lysholm score), kuris pirmą kartą buvo publikuotas 1982 m. [39].

Naudojant Lysholm klausimyną buvo vertinta:

šlubavimas,

rėmimasis,

kelio sąnario užsirakinimas,

nestabilumas,

skausmas,

patinimas,

lipimas laiptais,

pritūpimas [88], (4 priedas).

Lysholm klausimyno balų suma svyruoja nuo 0 iki 100 taškų. 95 – 100 taškų – puiki būklė,

84 – 94 – gera būklė, 65 – 83 – patenkinama, <65 – bloga.

2.4.5. Skausmo intensyvumo vertinimas

Skausmas – individualus ir subjektyvus pojūtis. Šiandien skausmo intensyvumui vertinti

sukurta daug testų ir klausimynų. Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų

elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ kiekybinis skausmo

vertinimas atliktas naudojant skaičių analoginę skausmo skalę (SAS 0 – 10), kuri 1978 m. buvo

pasiūlyta W.W. Downie. Lietuvoje SAS skalė oficialiai patvirtinta 2004 m. Sveikatos Apsaugos

Ministro oficialiu įsakymu „Dėl būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos

paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo“ (V – 608, 2004 – 08 – 26), [16].

Tyrimo pradžioje ir pabaigoje kiekvienas pacientas turėjo įvertinti operuotos kojos kelio

sąnario skausmo intensyvumą. Paciento buvo prašoma skausmo intensyvumą įvertinti nuo 0 iki 10

balų, kur:

0 – 3 balai – silpnas skausmas;

4 – 6 balai – vidutinio stiprumo skausmas

7 – 10 balų – jaučiamas stiprus, nepakeliamas skausmas.

35

2.5. Gydymo metodika

Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos

metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ buvo sudarytos dvi tiriamosios grupės, kurios skyrėsi gydymo

metodika. I grupės tiriamiesiems raumenų elektrostimuliacija buvo taikoma prieš kineziterapijos

procedūras, II grupės tiriamiesiems raumenų elektrostimuliacija buvo atliekama kineziterapijos

procedūrų metu.

Abiejų grupių pacientams RES ir kineziterapijos procedūros buvo atliekamos kasdien, t.y. 7

darbo dienas. Šios procedūros kiekvienam pacientui taikomos individualiai. Kineziterapijos

procedūros trukmė buvo po 30 minučių, raumenų elektrostimuliacijos – 20 minučių. Siekiant duomenų

tikslumo, tiriamojo darbo autorė kineziterapijos ir RES procedūras atliko pati.

Kineziterapija:

Kineziterapija – vienas pagrindinių reabilitacijos metodų, taikomų pacientams po PKR

rekonstrukcinės operacijos. Nors I ir II grupėse kineziterapijos ir RES procedūrų atlikimo metodikos

buvo skirtingos, pagrindiniai reabilitacijos tikslai buvo tie patys: didinti nusilpusių raumenų jėgą bei

sumažėjusią judesių amplitudę per kelio sąnarį, atstatyti kelio sąnario stabilumą, atkurti pusiausvyrą,

koordinaciją bei pacientų funkcinį aktyvumą.

Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos

metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ siekiant padidinti judesių amplitudę per kelio sąnarį bei

raumenų jėgą, visiems pacientams į kineziterapijos programą buvo įtraukti pratimai įvairiomis judesio

kryptimis. Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją, PKR reabilitacijos protokoluose ypatingai

akcentuojami keturgalvio šlaunies raumens izometriniai pratimai, pratimai panaudojant savo kūno

svorį. Pratimai buvo atliekami uždaroje ir atviroje kinematinėse grandinėse. Gerėjant pacientų

funkcinei būklei, kineziterapijos procedūrų metu buvo taikomi sunkesni pratimai, naudojant

papildomas priemones, įvairius svarmenis, didinant pratimų atlikimo greitį bei kartojimų skaičių.

Pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos į kineziterapijos programą ypač svarbu įtraukti

pusiausvyrą ir koordinaciją lavinančius pratimus. Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant

raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ pacientai atliko

pratimus, pernešant savo kūno svorį pirmyn, atgal, dešinėn, kairėn. Lavinant pusiausvyrą ir

koordinaciją buvo atliekami pratimai stovint ant vienos kojos, ant lygaus ir nelygaus paviršiaus.

Siekiant duomenų tikslumo, visiems pacientams kineziterapijos ir RES procedūros buvo

atliekamos individualiai, įvertinant kiekvieno paciento esamą funkcinį pajėgumą.

36

Raumenų elektrostimuliacija:

Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos

metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ RES procedūros pacientams buvo atliekamos naudojant

elektrostimuliatorių CefarCompex Mi Theta 600 (5 priedas). Taikant RES procedūras elektrodai

išdėstomi statmenai raumeninėms skaiduloms keturgalvio šlaunies raumens proksimalinėje dalyje ir

ant raumens motorinio taško. Siekiant nustatyti tinkamiausią elektrodų pritvirtinimo vietą, prieš

atliekant RES procedūrą, motorinių taškų detektoriumi (5 priedas) buvo nustatyta kiekvieno tiriamojo

motorinio taško vieta. Panaudojant motorinių taškų detektorių, atliekama 3 Hz nenutrūkstama

elektrostimuliacija. Motorinio taško suradimas išreiškiamas stipriu bei aiškiai matomu raumens

susitraukimu. Atlikti moksliniai tyrimai patvirtina, jog ant motorinio taško uždėtas elektrodas užtikrina

komfortiškiausią bei veiksmingiausią stimuliavimą [87].

Energijos stipris – tai maksimali stimuliavimo energija, kurią gali toleruoti pacientas. Tai yra

esminis veiksmingo gydymo veiksnys. Kuo didesnė stimuliavimo energija, tuo didesnis raumenų

skaidulų skaičius įtraukiamas į darbą. Parinkus per mažą stimuliavimo energiją, dirbs tik kelios

raumenų skaidulos. Todėl parenkant nepakankamą stimuliavimo energiją ir siekiant atkurti raumenų

jėgą, didelio efektyvumo nepasieksime. Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų

elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ maksimalus energijos

stipris kiekvienam pacientui buvo nustatomas individualiai, procedūros metu palaipsniui didinant

enerijos lygį.

Elektrostimuliatoriuje CefarCompex Mi Theta 600 procedūrų metu galima taikyti 1 ir 2 lygio

programas. Prieš pereinant nuo 1 lygio prie 2 lygio, būtina paveikti kiek įmanoma daugiau raumens

skaidulų [87]. Tyrimo metu per pirmąsias 4 procedūras abiejų grupių pacientams buvo taikomas 1

lygis. Paskutinės 3 procedūros buvo atliekamos naudojant 2 lygį. 1 ir 2 lygis skiriasi susitraukimo

dažniu. 2 ir 3 lentelėse pateikiama tyrime taikytų RES procedūrų 1 ir 2 lygio programų interpretacija.

2 lentelė. CefarCompex Mi Theta 600 procedūrų metu taikyta 1 lygio programa

[87]

1 LYGIS (20 min.)

Apšilimas Susitraukimas Aktyvus poilsis Baigiamasis atsigavimo etapas

Dažnis 6 Hz 35 Hz – 3 Hz

Impulso pakilimo laikas 1,5 s 4 s – 1,5 s

Bangos formavimosi

laikas

2 min. 5 s 15 s 3 min.

Silpnėjimo trukmė 2 s 2 s – 3 s

37

3 lentelė. CefarCompex Mi Theta 600 procedūrų metu taikyta 2 lygio programa

[87]

2 LYGIS (20 min.)

Apšilimas Susitraukimas Aktyvus poilsis Baigiamasis atsigavimo etapas

Dažnis 6 Hz 45 Hz – 3 Hz

Impulso pakilimo laikas 1,5 s 4 s – 1,5 s

Bangos formavimosi

laikas

2 min. 5 s 15 s 3 min.

Silpnėjimo trukmė 2 s 2 s – 3 s

Elektrostimuliatoriuje CefarCompex Mi Theta 600 yra funkcija 2+2. Naudojant funkciją 2 + 2

vienu metu galima atlikti dvi skirtingas procedūras, t.y. raumenų elektrostimuliaciją ir

nuskausminamąją elektrostimuliaciją (5 priedas).

Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos

metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ siekiant padidinti ir atstatyti nusilpusio keturgalvio šlaunies

raumens jėgą, atliekant RES procedūrą elektrodai buvo dedami keturgalvio šlaunies raumens

proksimalinėje dalyje ir ant raumens motorinio taško. Siekiant sumažinti skausmą ar diskomfortą,

jaučiamą procedūros metu, buvo taikomos NES procedūros, kurių metu elektrodai dedami ant kelio

sąnario (7 pav.).

7 pav. Funkcija 2 + 2 atliekama elektrostimuliatoriumi CefarCompex Mi Theta 600

Atliekant RES procedūras, stimuliuojamas raumuo susitraukia nevalingai. Kineziterapijos

metu atliekami valingi raumens susitraukimai. Elektrostimuliatorius CefarCompex Mi Theta 600 turi

mi – ACTION režimą, kurį taikant galima derinti nevalingus raumens susitraukimus su valingais

raumens susitraukimais.

38

Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos

metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ I ir II tiriamųjų grupės ir buvo sudarytos, atsižvelgiant į mi –

ACTION galimybes. I grupėje RES procedūra buvo atliekama prieš kineziterapijos procedūrą. II

grupės tiriamiesiems vienos procedūros metu buvo derinami elektrostimuliacijos sukelti raumens

susitraukimai su valingais raumens susitraukimais, t.y. RES procedūra atliekama kineziterapijos

procedūros metu. II grupės tiriamieji aktyvius judesius atlikdavo elektrostimuliacinės pauzės metu

(Aktyvus poilsis 15 s), (8 pav.).

8 pav. Raumenų elektrostimuliacijos ir kineziterapijos procedūrų derinimas vieno

užsiėmimo metu

2.6. Statistinė duomenų analizė

Tyrimo „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos

metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų

kaupimo ir analizės SPSS 19.0 (Statistical Package for Social Science 13 for Windows) programos

paketą. Kiekybiniai kintamieji aprašyti kaip aritmetinis vidurkis (V) bei standartinis nuokrypis (SN).

Nagrinėjami tiriamųjų požymiai aprašyti vartojant bendrosios statistikos padėties, išsibarstymo ir

simetrijos sąvokas.

Tolydaus kintamojo normalumo prielaida tikrinta naudojant Kolmogorovo – Smirnovo testą.

Jei kintamojo skirstinys tenkino skirstinio normališkumo prielaidą, dviejų nepriklausomų grupių

kiekybiniaims dydžiams palyginti buvo taikomas Stjudento (t) kriterijus. Kai kintamieji netenkino

pasiskirstymo normališkumo sąlygos, buvo taikomas neparametrinis Mann – Whitney U metodas.

39

Kiekybiniams priklausomiems kintamiesiems, tenkinusiems normališkumo sąlygą, naudota Stjudento

porinis testas, o netenkinusiems – neparametrinis Wilcoxon testas.

Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumas vertintas chi kvadrato (χ2) kriterijumi.

Skirtumas tarp dviejų nepriklausomų grupių duomenų laikytas statistiškai reikšmingu, kai

reikšmingumo lygmuo p < 0,05.

40

3. REZULTATAI

3.1. Blauzdos lenkimo judesių amplitudės kaita

Pacientams, po PKR rekonstrukcinės operacijos, buvo matuojama blauzdos lenkimo judesių

amplitudė. Vertinant gautus rezultatus, tyrimo pradžioje nustatytas blauzdos lenkimo judesių

amplitudės vidurkis buvo 74,15±12,83 laipsniai, po tyrimo – 103,5±15,5 laipsniai. Vertinant

individualius pacientų rezultatus, pastebėta, jog mažiausia blauzdos lenkimo judesių amplitudė tyrimo

pradžioje buvo 50 laipsnių, didžiausia – 110

laipsnių. Po tyrimo mažiausia blauzdos lenkimo judesių

amplitudė buvo 70 laipsnių, didžiausia – 135

laipsniai. Apžvelgus gautus rezultatus, galima teigti, jog

stebima reikšminga tiriamųjų operuotos kojos blauzdos lenkimo judesių amplitudės kaita (p<0,05).

I grupės tiriamųjų blauzdos lenkimo judesių amplitudės vidurkis tyrimo pradžioje buvo

73±13,04 laipsniai (mažiausia reikšmė – 50

laipsnių, didžiausia – 110

laipsnių). Po tyrimo –

93,83±11,72 laipsniai (mažiausia reikšmė – 70 laipsnių, didžiausia – 120

laipsnių). Apžvelgus I grupės

rezultatus, galima teigti, jog tyrimo eigoje blauzdos lenkimo judesių amplitudė statistiškai reikšmingai

didėjo (p<0,05), (9 pav.).

9 pav. I ir II grupių blauzdos lenkimo judesių amplitudės kaita tyrimo eigoje (*- p<0,05)

Tyrimo pradžioje II grupės blauzdos lenkimo judesių amplitudės vidurkis buvo 75,3±12,74

laipsniai (mažiausia reikšmė – 50 laipsnių, didžiausia – 100

laipsnių). Po tyrimo – 113,17±12,56

41

laipsnių (mažiausia reikšmė – 90 laipsnių, didžiausia – 135

laipsniai). Taigi, tyrimo eigoje II grupėje

taip pat stebima reikšminga blauzdos lenkimo judesių amplitudės kaita (p<0,05), (9 pav.).

I grupėje blauzdos lenkimo judesių amplitudės pokyčio vidurkis buvo 20,83±5,1 laipsniai, II

grupėje – 37,87±6,55 laipsniai. Palyginus abiejų grupių blauzdos lenkimo judesių amplitudės pokyčio

rezultatus, galima teigti, jog II grupėje šis pokytis statistiškai reikšmingai didesnis (p<0,05), (9 pav.).

3.2. Blauzdos tiesimo judesių amplitudės kaita

Apžvelgus gautus rezultatus, matome, jog blauzdos tiesimo judesių amplitudės vidurkis prieš

tyrimą buvo 5,1±1,04 laipsniai (mažiausia reikšmė – 7 laipsniai, didžiausia – 3

laipsniai). Po tyrimo –

1,02±1,14 laipsniai (mažiausia reikšmė – 4 laipsniai, didžiausia – 0

laipsnių). Taigi, tyrimo eigoje

stebima reikšminga operuotos kojos blauzdos tiesimo judesių amplitudės kaita (p<0,05).

Tyrimo pradžioje I grupės tiriamųjų blauzdos tiesimo judesių amplitudės vidurkis buvo

5,03±1,1 laipsniai (mažiausia reikšmė – 7 laipsniai, didžiauisa – 3

laipsniai). Po tyrimo – 1,7±1,06

laipsniai (mažiausia reikšmė – 4 laipsniai, didžiausia – 0

laipsnių). Taigi, I grupėje nustatyta teigiama

tiriamųjų blauzdos tiesimo judesių amplitudės kaita (p<0,05), (10 pav.).

10 pav. I ir II grupių blauzdos tiesimo judesių amplitudės kaita tyrimo eigoje (*- p<0,05)

Tyrimo pradžioje II grupėje blauzdos tiesimo judesių amplitudės vidurkis buvo 5,1±0,96

laipsniai (mažiausia reikšmė – 7 laipsniai, didžiausia – 2

laipsniai). Po tyrimo – 0,33±0,76 laipsniai

42

(mažiausia reikšmė – 2 laipsniai, didžiausia – 0

laipsnių). Taigi, II grupėje taip pat nustatyta reikšminga

blauzdos tiesimo judesių amplitudės kaita (p<0,05), (10 pav.).

I ir II grupėje tyrimo eigoje stebimas reikšmingas blauzdos tiesimo judesių amplitudės pokytis

(p<0,05). I grupėje pokyčio vidurkis buvo 3,33±0,61 laipsniai, II grupėje – 4,77±0,73 laipsniai.

Palyginus abiejų grupių blauzdos tiesimo amplitudės pokyčio rezultatus, galima teigti, jog II grupėje

šis pokytis statistiškai reikšmingai didesnis (p<0,05), (10 pav.).

3.3. Blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos kaita

Tyrimo pradžioje ir po tyrimo pacientams, kuriems buvo atlikta PKR rekonstrukcinė

operacija, buvo matuojama blauzdos lenkiamųjų raumenų jėga. Tyrimo pradžioje blauzdos lenkiamųjų

raumenų jėgos vidurkis buvo 2,73±0,45 balai, po tyrimo – 4,2±0,66 balai. Apžvelgus rezultatus,

pastebėta, jog prieš tyrimą mažiausia blauzdos lenkiamųjų raumenų jėga buvo 2 balai, didžiausia – 3

balai. Po tyrimo mažiausia blauzdos lenkiamųjų raumenų jėga – 3 balai, didžiausia – 5 balai.

Apžvelgus rezultatus, nustatyta reikšminga blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos kaita (p<0,05).

11 pav. I ir II grupių blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos kaita tyrimo eigoje (*- p<0,05)

I grupės tiriamųjų blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos vidurkis tyrimo pradžioje buvo

2,8±0,41 balai (mažiausia reikšmė – 2 balai, didžiausia – 3 balai). Po tyrimo – 3,73±0,45 balai

43

(mažiausia reikšmė – 3 balai, didžiausia – 4 balai). Taigi, I grupėje tyrimo eigoje stebima reikšminga

blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos kaita (p<0,05), (11 pav.).

Prieš tyrimą II grupėje blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos vidurkis buvo 2,67±0,48 balai

(mažiausia reikšmė – 2 balai, didžiausia – 3 balai). Po tyrimo – 4,67±0,48 balai (mažiausia – 4 balai,

didžiausia – 5 balai). Išanalizavus gautus rezultatus, galima teigti, jog tyrimo eigoje II grupėje taip pat

nustatyta reikšminga blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos kaita (p<0,05), (11 pav.).

Taip pat vertinome I ir II grupių tiriamųjų blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos pokytį. I

grupėje blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos pokyčio vidurkis buvo 0,93±0,25 balai, o II grupėje –

2±0,26 balai. Abiejose grupėse šis pokytis buvo reikšmingas (p<0,05), bet II grupėje nustatytas

didesnis pokytis (p<0,05), (11 pav.).

3.4. Blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos kaita

Tyrimo pradžioje blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos vidurkis buvo 2,87±0,39 balai, po

tyrimo – 4,43±0,62 balai. Įvertinus individualius pacientų rezultatus, pastebėta, jog prieš tyrimą ir po

tyrimo mažiausia blauzdos tiesiamųjų raumenų jėga buvo 2 balai. Prieš tyrimą didžiausia blauzdos

tiesiamųjų raumenų jėga buvo 4 balai, o po tyrimo padidėjo iki 5 balų. Tyrimo eigoje stebima

reikšminga pacientų operuotos kojos blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos kaita (p<0,05).

12 pav. I ir II grupių blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos kaita tyrimo eigoje (*- p<0,05)

44

I grupėje blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos vidurkis prieš tyrimą buvo 2,97±0,32 balai

(mažiausia reikšmė – 2 balai, didžiausia – 4 balai), po tyrimo – 4,13±0,63 balai (mažiausia – 2 balai,

didžiausia – 5 balai). Gauti rezultatai rodo, jog I grupėje blauzdos tiesiamųjų raumenų jėga statistiškai

reikšmingai padidėjo (p<0,05), (12 pav.).

Tyrimo pradžioje II grupėje blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos vidurkis buvo 2,77±0,43 balai

(mažiausia reikšmė – 2 balai, didžiausia – 3 balai), po tyrimo – 4,73±0,45 balai (mažiausia reikšmė – 4

balai, didžiausia – 5 balai). Taigi, II grupėje blauzdos tiesiamųjų raumenų jėga taip pat reikšmingai

padidėjo (p<0,05), (12 pav.).

I grupėje blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos pokyčio vidurkis buvo 1,17±0,46 balai, o II

grupėje – 1,97±0,18 balai. Gauti tyrimo rezultatai rodo, jog abiejose grupėse blauzdos tiesiamųjų

raumenų jėgos pokytis buvo reikšmingas (p<0,05), tačiau II grupėje nustatytas pokytis yra statistiškai

reikšmingai didesnis (p<0,05), (12 pav.).

3.5. Apatinių galūnių funkcijos kaita

Pacientams, kuriems buvo atlikta PKR rekonstrukcinė operacija, AGFV testu tyrimo

pradžioje buvo vertinama apatinių galūnių funkcija. Po tyrimo pacientai buvo paprašyti dar kartą

atsakyti į AGFV testo klausimus. Šio testo rezultatai buvo sumuojami. Tyrimo pradžioje visų tiriamųjų

AGFV balų vidurkis buvo 41,22±5,83 balai (mažiausia reikšmė – 34 balai, didžiausia – 57 balai), po

tyrimo – 67,13±9,46 balai (mažiausia reikšmė – 40 balų, didžiausia – 80 balų). Taigi, tyrimo eigoje

stebima reikšminga apatinių galūnių funkcijos kaita (p<0,05).

13 pav. I ir II grupių apatinių galūnių funkcijos kaita tyrimo eigoje (*- p<0,05)

45

Tyrimo pradžioje I grupėje AGFV testo balų vidurkis buvo 41,40±6,1 balai (mažiausia

reikšmė – 34 balai, didžiausia – 57 balai), po tyrimo – 60,13±7,42 balai (mažiausia reikšmė – 40 balų,

didžiausia – 70 balų). I grupėje apatinių galūnių funkcija reikšmingai pagerėjo (p<0,05), (13 pav.).

II grupėje tyrimo pradžioje AGFV testo balų vidurkis buvo 41,03±5,7 balai (mažiausia

reikšmė – 35 balai, didžiausia – 57 balai), po tyrimo – 74,13±5,1 balai (mažiausia reikšmė – 65,

didžiausia – 80). Gauti rezultatai rodo, jog II grupėje taip pat stebima reikšminga apatinių galūnių

funkcijos kaita (p<0,05), (13 pav.).

Atlikus gautų rezultatų analizę, nustatėme I grupės AGFV testo balų pokyčio vidurkį:

18,73±5,09 balai, II grupės – 33,10±3,1 balai. Abiejose grupėse šis pokytis yra reikšmingas (p<0,05),

tačiau II grupėje AGFV testo balų pokytis reikšmingai didesnis, tai reiškia, jog II grupės pacientams

apatinių galūnių funkcija po tyrimo buvo geresnė (p<0,05), (13 pav.).

3.6. Kelio sąnario funkcinės būklės kaita

Pacientams, kuriems buvo atlikta PKR rekonstrukcinė operacija, tyrimo pradžioje buvo

pateiktas Lysholm klausimynas. Įvertinus gautus Lysholm klausimyno rezultatus, 83,3 proc. pacientų

nustatyta bloga fizinė būklė (<64 balai), 16,7 proc. pacientų – patenkinama (65–83 balai). Po tyrimo

rezultatai pakito: bloga fizinė būklė nustatyta 21,7 proc. tiriamųjų, patenkinama – 28,3 proc., gera

fizinė būklė (84–94 balai) nustatyta 38,3 proc. tiriamųjų, puiki (≤95 balai) – 11,7 proc. Apžvelgus

prieš tyrimą gautus rezultatus, Lysholm klausimyno balų vidurkis buvo 51,78±12,03 balai. Po tyrimo –

78,13±14,15 balai. Rezultatai rodo, jog pacientų kelio sąnario funkcinė būklė pagerėjo (p<0,05).

I grupėje Lysholm klausimyno balų vidurkis tyrimo pradžioje buvo 52,6±13,09 balai, o po

tyrimo – 68±11,06 balai. Taigi, apžvelgus I grupės Lysholm klausimyno rezultatus, nustatėme

reikšmingą I grupės tiriamųjų kelio sąnario funkcinės būklės gerėjimą (p<0,05), (14 pav.).

Tyrimo pradžioje II grupėje nustatytas Lysholm klausimyno balų vidurkis buvo 50,97±11,02

balai, o po tyrimo – 88,27±8,53 balai. Lysholm klausimyno rezultatai rodo, jog tyrimo eigoje II

grupėje taip pat stebima reikšminga pacientų kelio sąnario funkcinės būklės kaita (p<0,05), (14 pav.).

Tyrimo pradžioje I grupėje 80 proc. tiriamųjų nustatyta bloga fizinė būklė ir 20 proc. –

patenkinama. Po tyrimo šioje grupėje rezultatai pakito: 43,3 proc. tiriamųjų nustatyta bloga fizinė

būklė, 40 proc. tiriamųjų – patenkinama, 16,7 proc. pacientų – gera fizinė būklė. Po tyrimo I grupėje

nebuvo pacientų, kuriems nustatyta puiki fizinė būklė.

Apžvelgus II grupės rezultatus, tyrimo pradžioje bloga fizinė būklė nustatyta 86,7 proc.

pacientų, patenkinama fizinė būklė – 13,3 proc. tiriamųjų. Po tyrimo II grupėje rezultatai taip pat

pakito: nebeliko pacientų, kuriems pagal Lysholm klausimyną nustatyta bloga fizinė būklė.

46

Patenkinama fizinė būklė nustatyta tik 16,7 proc. tiriamųjų, gera – 60 proc. II grupėje 23,3 proc.

tiriamųjų nustatyta gera fizinė būklė.

I grupėje Lysholm klausimyno balų pokyčio vidurkis buvo 15,4±8,07 balai, II grupėje –

37,3±6,8 balai. Apžvelgus gautus rezultatus, galima teigti, jog abiejose grupėse šis pokytis buvo

reikšmingas (p<0,05), bet II grupės pokytis yra statistiškai reikšmingai didesnis (p<0,05), (14 pav.).

14 pav. I ir II grupių kelio sąnario funkcinės būklės kaita tyrimo eigoje (*- p<0,05)

3.7. Skausmo intensyvumo kaita

Tyrimo pradžioje visiems tiriamiesiems buvo įvertintas skausmo intensyvumas. Tyrimo

pradžioje skausmo intensyvumo vidurkis buvo 4,77±1,14 balai (mažiausias skausmo intensyvumas

buvo išreikštas 3 balais, didžiausiais – 7 balais). Po tyrimo skausmo intensyvumo vidurkis buvo

1,62±1,35 balai (didžiausias skausmo intensyvumas išreikštas 4 balais, kai kurie pacientai skausmą

įvertino 0 balų). Taigi, visų tiriamųjų skausmo intensyvumas reikšmingai sumažėjo (p<0,05).

Tyrimo pradžioje I grupėje skausmo intensyvumo vidurkis buvo 4,7±1,26 balai, tyrimo

pabaigoje – 2,6±1,13 balai. II grupėje skausmo intensyvumo vidurkis buvo 4,83±1,02 balai, tyrimo

pabaigoje – 0,63±0,67 balai. Taigi, I ir II grupėse skausmas reikšmingai sumažėjo (p<0,05), (15 pav.)

Nustatytas skausmo intensyvumo pokyčio vidurkis I grupėje buvo 2,10±1,1 balai, II grupėje –

4,2±0,96 balai. I ir II grupių rezultatai rodo, jog abiejose grupėse nustatytas reikšmingas skausmo

47

intensyvumo pokytis (p<0,05), tačiau II grupės tiriamųjų skausmo intensyvumo pokytis reikšmingai

didesnis nei I grupėje (p<0,05), (15 pav.).

15 pav. I ir II grupių skausmo intensyvumo kaita tyrimo eigoje (* - p<0,05)

48

4. REZULTATŲ APTARIMAS

Apžvelgus mokslinę literatūrą, pastebėta, jog atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją dažnai

pacientams nustatomi funkciniai bei socialiniai apribojimai ir pablogėjusi gyvenimo kokybė [35,61].

Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir

prieš kineziterapijos procedūrą“ taip pat buvo vertinta pacientų funkcinė būklė po atliktos PKR

rekonstrukcinės operacijos.

Atlikti moksliniai tyrimai rodo, jog pacientai po PKR rekonstrukcijos dažniausiai jaučia

vidutinio stiprumo skausmą kelio sąnaryje, kiti netgi stiprų ar nepakeliamą skausmą [6,27,57]. Tyrime

„Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš

kineziterapijos procedūrą“ taip pat buvo vertintas skausmo intensyvumas. Apžvelgus gautus rezultatus,

nustatyta, jog tyrimo pradžioje pacientų išreikštas skausmas svyravo nuo 3 iki 7 balų. Apskaičiuotas

skausmo intensyvumo vidurkis apibrėžiamas kaip vidutinio stiprumo skausmas.

Daugelis autorių pabrėžia, jog atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją smarkiai sumažėja

judesių amplitudė per kelio sąnarį [27,28]. Atliktame tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant

raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ goniometrijos

metodu taip pat buvo vertinta judesių amplitudė per kelio sąnarį. Visiems pacientams nustatyta

sumažėjusi blauzdos lenkimo ir tiesimo judesių amplitudė.

Atlikti moksliniai tyrimai rodo, jog po PKR rekonstrukcijos taip pat sumažėja pacientų

operuotos kojos raumenų jėga [27,28]. Dažniausiai tyrimuose vertinama šlaunies keturgalvio raumens

jėga, nes šio raumens jėga, pasak autorių, būna labiausiai nusilpusi [28]. Tyrime „Kelio sąnario

funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos

procedūrą“ pagal Medicininių tyrimų tarybos skalę buvo vertinta pacientų operuotos kojos raumenų

jėga. Kaip ir daugelyje mokslinių tyrimų, šiame tyrime pacientams po PKR rekonstrukinės operacijos

taip pat nustatyta sumažėjusi blauzdos lenkiamųjų ir tiesiamųjų raumenų jėga.

Daugelis autorių pastebi, jog po PKR rekonstrukcinės operacijos įvertinus pacientų apatinių

galūnių funkciją dažnai nustatomas funkcinio aktyvumo sumažėjimas kasdieninės veiklos metu.

Dažniausiai pacientams pooperaciniu laikotarpiu sunku apsiversti lovoje, nusiprausti, apsiauti batus ar

užsimauti kojines. Tyrimo „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją

kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ pradžioje taip pat buvo vertinta pacientų

apatinių galūnių funkcija. Gautas AGFV testo balų vidurkis rodo, jog dėl apatinių galūnių sutrikimo

pacientai kasdieninėje ir laisvalaikio veikloje dažnai susiduria su sunkumais ir negali būti visiškai

savarankiški.

Atlikus PKR rekonstrukcinę operaciją, mokslinėje literatūroje rekomenduojama atlikti kelio

sąnario funkcinės būklės vertinimą naudojant Lysholm klausimyną. Atlikus šį testą, nustatyta, jog

49

pooperaciniu perdiodu pacientai dažniausiai skundžiasi šlubavimu, kelio sąnario patinimu bei skausmu

remiantis operuota koja. Apžvelgus Lysholm klausimyno prieš tyrimą gautus rezultatus, tyrime

dalyvavusiems pacientams kelio sąnario funkcinė būklė apibrėžiama kaip bloga funkcinė būklė.

M. Barat ir kolegos, apžvelgę mokslinę literatūrą ir išanalizavę atliktus mokslinius tyrimus,

padarė išvadą, jog RES procedūros yra papildoma priemonė, didinanti raumenų jėgą [30].

Kiti autoriai taip pat pripažįsta teigiamą RES poveikį raumenų jėgos didinimui. G. E. Donald,

E. B. Jaclyn, E. S. L. Jennifer ir kt. 2012 m. atliko tyrimą, kuriame siekė nustatyti, ar raumenų

elektrostimuliacija yra efektyvi, norint padidinti keturgalvio šlaunies raumens ir dvigalvio šlaunies

raumens jėgą bei pagerinti kelio funkciją pacientams po kelio sąnario artroplastikos. Tyrime dalyvavo

66 pacientai, kurių amžius svyravo nuo 50 iki 85 metų. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes.

Kontrolinės grupės pacientams buvo taikoma įprastinė reabilitacijos programa, poveikio grupėje 2

kartus per dieną pacientams papildomai atliekamos RES procedūros. RES pradėta taikyti praėjus 48

valandoms po operacijos. Tiriamieji buvo testuojami prieš operaciją ir praėjus 3,5; 6,5; 13; 26; ir 52

savaitėms po operacijos. Tyrimo eigoje abiejose grupėse buvo stebima reikšminga raumenų jėgos bei

funkcijos per kelio sąnarį kaita. Palyginus abiejų grupių rezultatus, visų testavimų metu, poveikio

grupėje stebimas reikšmingai didesnis šlaunies raumenų jėgos bei kelio sąnario funkcijos pokytis nei

kontrolinėje grupėje (p<0,05), [29].

Tyrimo „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos

metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ rezultatai taip pat rodo teigiamą RES procedūrų poveikį.

Išanalizavus šio tyrimo rezultatus, galima daryti išvadą, jog, siekiant atkurti nusilpusių raumenų jėgą ir

atstatyti kelio sąnario funkciją, efektyvu į reabilitacijos programą įtraukti RES procedūras. Tyrimo

eigoje I ir II grupėse stebima reikšminga kelio sąnario funkcijos kaita (p<0,05).

Šiandien Lietuvoje ir visame pasaulyje atliekama daug mokslinių tyrimų, siekiant nustatyti,

geriausias reabilitacijos programas pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos. Atliekamų tyrimų

tikslas yra surasti tinkamiausią ir efektyviausią metodą, padedantį kuo greičiau atstatyti pacientų

buvusias funkcines galimybes [4,42,45,63,64]. Atlikto tyrimo „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas

taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ tikslas taip

pat buvo įvertinti dviejų skirtingų reabilitacijos programų poveikį ir nustatyti, kuri iš jų yra

efektyvesnė siekiant greičiau atkurti kelio sąnario funkciją.

O. Edeline ir kolegos apžvelgė 1983 – 2003 metais atliktus tyrimus, kuriuose siekiama

nustatyti RES poveikį ir valingų raumens susitraukimų poveikį kelio sąnario funkcijos atkūrimui.

Apžvelgę 9 mokslinius straipsnius ir palyginę gautus tyrimų rezultatus, autoriai daro išvadą, jog po

kelio sąnario operacijų taikant vien tik kineziterapiją nepasieksime geriausių rezultatų. Į reabilitacijos

programą autoriai siūlo įtraukti ne tik kineziterapijos, bet ir RES procedūras. Autoriai pabrėžia, jog

50

ypač efektyvu vieno užsiėmimo metu RES procedūras derinti su valingais raumens susitraukimais, t.y.

kineziterapijos metu taikyti RES procedūras [55].

T. Paillard palygino RES ir kineziterapijos poveikį, atliekant šias procedūras vieno užsiėmimo

metu ir atskirai. Tyrime dalyvavo sveiki atletai ir pacientai po kelio sąnario operacijų. Nustatyta, jog

siekiant padidinti raumenų jėgą, geresnių rezultatų galima pasiekti vienos procedūros metu derinant

valingus raumens susitraukimus su elektrostimuliacijos sukeltais raumens susitraukimais. Autorius

pabrėžia, jog dviejų procedūrų derinimas vieno užsiėmimo metu taip pat yra efektyviau nei taikant

RES ar tik kineziterapijos procedūras. Taigi, į treniruočių ir reabilitacijos programas autorius

rekomenduoja vienos procedūros metu derinti dvi skirtingas programas [81].

M. Barat ir kolegos apžvelgę keletą straipsnių taip pat priėjo išvados, jog siekiant padidinti

nusilpusių raumenų jėgą, vieno užsiėmimo metu efektyviau derinti RES ir kineziterapijos procedūras.

Taikant vien tik RES procedūras, sunku pasiekti gerų rezultatų [30].

Tyrime „Kelio sąnario funkcijos atkūrimas taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos

metu ir prieš kineziterapijos procedūrą“ pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes. I grupės tiriamiesiems

RES buvo atliekama prieš kineziterapijos procedūrą, II grupės tiriamiesiems RES taikoma

kineziterapijos procedūrų metu. Gauti tyrimo rezultatai rodo, jog I ir II grupėse taikytos metodikos yra

efektyvios pacientų po PKR rekonstrukcinės operacijos funkcinės būklės atkūrimui. Palyginus abiejų

grupių rezultatus, nustatyta, jog II grupėje taikyta metodika turėjo reikšmingai didesnį poveikį kelio

sąnario funkcijos atkūrimui. Taigi, atlikto tyrimo rezultatai rodo, jog norint greičiau atstatyti kelio

sąnario funkciją pacientams po PKR rekonstrukcinės operacijos į reabilitacijos programą efektyvu

įtraukti RES procedūrų taikymą kineziterapijos metu.

51

IŠVADOS

1. Taikant raumenų elektrostimuliaciją prieš kineziterapijos procedūras, pacientams po priekinių

kryžminių raiščių rekonstrukcinės operacijos judesių amplitudė per kelio sąnarį ir raumenų jėga

padidėjo, apatinių galūnių ir kelio sąnario funkcija pagerėjo, skausmo intensyvumas sumažėjo

(p<0,05).

2. Taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos procedūrų metu, pacientams po priekinių

kryžminių raiščių rekonstrukcinės operacijos judesių amplitudė per kelio sąnarį ir raumenų jėga

padidėjo, apatinių galūnių ir kelio sąnario funkcija pagerėjo, skausmo intensyvumas sumažėjo

(p<0,05).

3. Palyginus abiejų grupių rezultatus, pacientams po priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinės

operacijos taikant raumenų elektrostimuliaciją kineziterapijos procedūrų metu, nustatytas didesnis

judesių amplitudės per kelio sąnarį ir raumenų jėgos, apatinių galūnių ir kelio sąnario funkcijos bei

skausmo intensyvumo pokytis (p<0,05).

52

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Siekiant greitesnio kelio sąnario funkcijos atkūrimo pacientams po priekinių kryžminių

raiščių rekonstrukcinės operacijos, raumenų elektrostimuliaciją rekomenduojama taikyti

kineziterapijos procedūrų metu.

53

PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS

Mokslinio darbo sertifikatas nurodytas 6 priede.

54

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Edmond SL. Sąnarių mobilizacija, manipuliacija. Technikos skirtos galūnių sąnariams ir stuburui.

Kaunas: Vitae Litera; 2012.

2. Fiodorovas M, Pocius G, Vitkus L. Kelio sąnario būklės vertinimas po priekinio kryžminio raiščio

plastikos. Medicina (Kaunas) 2008; 38(5):510-4.

3. Gudas R, Smailys A, Vostrugina K, Tamošiūnas R, Simonaitis D, Kalesinskas RJ. Prospektyvusis

dviejų ir vieno pluošto priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos metodų palyginimas. Medicina

(Kaunas) 2008; 44(2).

4. Gudas R, Lukšaitė J, Skurvydas A, Streckis V, Trumpickas V, Zachovajevas P. Intensyvios ir

įprastinės reabilitacijos poveikis blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgai atlikus priekinio kryžminio

raiščio rekonstruojamąją operaciją. Medicina (Kaunas) 2007;43(1).

5. Indriūnienė J, Jamontaitė IE, Juocevičius A, Marcinkevičienė J, Raistenskis J. Skirtingų

kineziterapijos priemonių įtaka pacientų judamojo aparato būklei po kelio sąnario priekinio

kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos. Sveikatos mokslai 2012;22(3):27-30.

6. Kalesinskas RJ, Keizeris A, Kriščiūnas A, Rimdeikienė I ir kt. Reabilitacija po ortopedinių –

traumatologinių operacijų. Mokomoji knyga. Vilnius: Virginijos dizaino studija; 2012.

7. Karpavičienė A, Seibutienė A, Zachovajevas P. Žmogaus anatomija. Kaulai. Jungtys. Studijų

knyga. Kaunas: LKKA; 2012.

8. Karpavičienė A, Zachovajevas P. Anatomijos praktikos darbai. Mokomoji priemonė. Kaunas:

LKKA; 2001.

9. Kėvelaitis E, Illert M, Hultborn H. Žmogaus fiziologija. KMU leidykla, Kaunas, 2006.

10. Kibiša R, Kriščiūnas A, Šarauskaitė J. Reumatoidiniu artritu sergančių ligonių skausmo

malšinimas transkutanine elektrine nervų stimuliacija. Medicina 2004;40(1).

11. Kimtys A, Kriščiūnas A, Savickas R. ir kt. Reabilitacija. Kaunas: Vitae Litera; 2008.

12. Lenčiauskienė D. Kineziterapija po kelio sąnario raiščių pažeidimų. Mokomoji knyga. UAB

mokesčių srautas; 2008.

13. Poderys J, Vainoras A, Vitartaitė A ir kt. Kineziologijos pagrindai. Mokomoji knyga. Kaunas:

KMU leidykla, 2004.

14. Zachovajevas P. Žmogaus anatomija. Raumenys. Studijų knyga. Kaunas: LKKA; 2012.

15. Waldman SD. Klinikinė skausmų diagnostika. Požymių ir simptomų atlasas. 2006.

16. Sveikatos Apsaugos Ministro įsakymas „Dėl būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios

medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo“ (V – 608, 2004 – 08 – 26).

[žiūrėta 2013 – 03 – 25]. Prieiga per internetą:

<http://www.infolex.lt/lite/ta/73059>

55

17. Adams D, Axe MJ, Hunter-Giordano A, Logerstedt D, Snyder-Mackler L. Current Concepts for

Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Criterion–Based Rehabilitation Progression. J

Orthop Sports Phys Ther 2012;42(7):601-614.

18. AI Zi-sheng, SHI Dong-liang, WANG Yu-bin. Meta analysis. Effect of anterior cruciate ligament

reconstruction on biomechanical features of knee in level walking: a meta – analysis. Chinese Med

J 2010;123(21):3137-314.

19. Albaugh J, Dyke JA, Ganley T, Wells L. Adolescent anterior cruciate ligament reconstruction: a

retrospective analysis of quadriceps strength recovery and return to full activity after surgery. J

Pediatr Orthop 2009;2(5):486-489.

20. Alcock GK, Werstine MS, Robbins SM, Stratford PW. Longitudinal changes in the lower

extremity functional scale after anterior cruciate ligament reconstructive surgery. Clin J Sport Med

2012;22(3):234-9.

21. Alex Ng WH, Griffith JF, Law BKY, Paunipagar B, Yee Hung EH, Yung PS. Imaging of the

anterior cruciate ligament. World J Orthop 2011;2(8):75-84.

22. Almeida GJM, Atallah AN, Imoto AM, Peccin S, Saconato H. Effectiveness of electrical

stimulation on rehabilitation after ligament and meniscal injuries: a systematic review. Sao Paulo

Med J 2011;129(6):1-11.

23. Amendola A, Blodgett NP, DeSantana JM, Rakel BA, Vance CGT. Effects of Transcutaneous

Electrical Nerve Stimulation on Pain, Pain Sensitivity, and Function in People With Knee

Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial. American Physical Therapy Association

2012;92(7):898-910.

24. Andrews JR, Cain EL, Dugas JR, Macrina LC, Wilk KE. Recent Advances in the Rehabilitation of

Anterior Cruciate Ligament Injuries. J Orthop Sports Phys Ther, 2012;42(3):153-171.

25. Arai R, Hasegawa S, Kobayashi M, Moritani T, Nakamura T, Tamaki A. Effect of early

implementation of electrical muscle stimulation to prevent muscle atrophy and weakness in

patients after anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Electromyography and

Kinesiology 2011;21(4):622-630.

26. Arendt EA. Musculoskeletal Injuries of the Knee Are Females at Greater Risk? Clinical and health

affairs. 2007.

27. Axe MJ, Logerstedt D, Lynch A, Snyder-Mackler L. Symmetry restoration and functional recovery

before and after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery Sports Traumatology,

Arthroscopy 2013;21(4):859-68.

28. Axe MJ, Hartigan EH, Mackler LS. Time line for noncopers to pass return – to – sports criteria

after anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(3):141-145.

56

29. Balter JE, Eckhoff DG, Kohrt WM, Stevens-Lapsley JE, Wolfe P. Early Neuromuscular Electrical

Stimulation to Improve Quadriceps Muscle Strength After Total Knee Arthroplasty: A

Randomized Controlled Trial. Physical Therapy 2012;92(2):210-226.

30. Barat M, Duclos C, Dehail P. Electrical stimulation and muscle strengthening. Ann Readapt Med

Phys 2008;51(6):441-451.

31. Belanger L, Burt D, Callaghan J, Clifton S, Gleberzon BJ. Anterior cruciate ligament laxity related

to the menstrual cycle: an updated systematic review of the literature. J Can Chiropr Assoc

2013;57(1):76-86.

32. Bernard N, Dupui P, Hazard C, Noe F, Paillard T. Effects of two types of neuromuscular electrical

stimulation training on vertical jump performance. J Strength Cond Res 2008;22(4):1273-8.

33. Bernard SL, Rajasekarn S, Sundararajan SR. Displaced anterior cruciate ligament avulsion

fractures: Arthroscopic staple fixation. Indian J Orthop 2011;45(4): 324-329.

34. Bernhard J, Engel T, Hepp P, Josten Ch, Lill H, Rose T. Differences in the rehabilitation period

following two methods of anterior cruciate ligament replacement; semitendinosus/gracilis tendon

vs. ligamentum patellae. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy 2004;12(3):189-197.

35. Blank PR, Farshad M, Gerber C, Meyer DC, Schwab A, Szucs T. Reconstruction versus

conservative treatment after rupture of the anterior cruciate ligament: cost effectiveness analysis.

BMC Health Serv Res 2011;11:317.

36. Bode G, Schmitt H, Streich NA, Zimmermann D. Reconstructive versus non-reconstructive

treatment of anterior cruciate ligament insufficiency. A retrospective matched-pair long-term

follow-up. Int Orthop 2011;35(4):607-613.

37. Brewer BW, Cornelius AE, Ditmar TD, Petitpas AJ et al. Age – related differences ir predictors of

adherence to rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Athletic

Training 2003;38(2):158-162.

38. Briggs K, Dewing C, Philippon M, Steadman JR. Decreased femoral head–neck offset: a possible

risk factor for ACL injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20(12): 2585-2589.

39. Briggs KK, Kocher MS, Lysholm J, Rodkey WG, Tegner Y, Steadman JR. The reliability, validity,

and responsiveness of the Lysholm score and Tegner activity scale for anterior cruciate ligament

injuries of the knee: 25 years later. Am J Sports Med 2009;37(5):890-7.

40. Brosseau L, McGowan JL, Osiri M, Shea B, Tugwell P, Welch V, Wells GA. Transcutaneous

electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis. The Cochrane Library 2009;3.

41. Brower AM, Wojtys ED. Anterior Cruciate Ligament Injuries in the Prepubescent and Adolescent

Athlete: Clinical and Research Considerations. J Athl Train 2010;45(5):509-512.

57

42. Burks RT, Dibble LE, Gerber JP, Greis PE, LaStayo PC, Marcus RL. Effects of early progressive

eccentric exercise on muscle size and function after anterior cruciate ligament reconstruction: A 1

– year follow – up study of a randomized clinical trial. Phys Ther 2009;89:51-59.

43. Carrivale R, Decherchi P, Dousset E, Grelot L, Laurin J. Recovery pattern of motor reflex after a

single bout of neuromuscular electrical stimulation session. Scand J Med Sci Sports

2012;22(4):534-544.

44. Christanell F, Fink C, Hoser C, Huber R, Luomajoki H. The influence of electromyographic

biofeedback therapy on knee extension following anterior cruciate ligament reconstruction: a

randomized controlled trial. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 2012; 4(1):41.

45. Christensen JC, Goldfine LR, West HS. The Effects of Early Aggressive Rehabilitation on

Outcomes after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Autologous Hamstring Tendon:

A Randomized Clinical Trial. J Sport Rehabil 2013.

46. Cingel REH, Holla CJM, Grinsven S, Loon CJM. Evidence-based rehabilitation following anterior

cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy

2010;18(8):1128-1144.

47. Colvinn AC, Meislin RJ. Posterior Cruciate Ligament Injuries in the Athlete Diagnosis and

Treatment. Bull NYU Hosp Jt Dis 2009;67(1):45-51.

48. Costes-Salon MC, Dupui P, Lafont C, Montoya R, Paillard T, Soulat JM. Short-Term Effects of

Electrical Stimulation Superimposed on Muscular Voluntary Contraction in Postural Control in

Elderly Women. Journal of Strenght and conditioning research 2005;19(3):485-720.

49. Di Stasi SL, Smith AH, Snyder-Mackler L, White K. Anterior cruciate ligament- specialized post-

operative return-to-sports (ACL-SPORTS) training: a randomized control trial. BMC

Musculoskelet Disord 2013; 23;14:108.

50. Dickenson AH. Gate Control Theory of pain stands the test of time. Br. J. Anaesth 2002;88(6):755-

757.

51. Diercks RL, Fievez AW, Goedhart EA, Hammacher ER, Hart CP, Lenssen AF, Meer Fv, Meuffels

DE, Muller-Ploeger SB, Patt TW, Poldervaart MT, Pols MA, Saris DB. Guideline on anterior

cruciate ligament injury. Acta Orthop 2012;83(4):379-86.

52. Doucet BM, Lam A, Griffin L. Neuromuscular Electrical Stimulation for Skeletal Muscle

Function. Yale J Biol Med 2012;85(2):201-215.

53. Dupui P, Costes-Salon MC, Lafont C, Montoya R, Paillard T, Pérès C, Soulat JM. Is electrical

stimulation with voluntary muscle contraction of physiologic interest in aging women? Ann

Readapt Med Phys 2005;48(1):20-8.

54. Dupui P, Paillard T, Noé F. Electrical stimulation superimposed onto voluntary muscular

contraction. Sports Med 2005;35(11):951-66.

58

55. Edeline O, Noé F, Paillard T. Neuromuscular effects of superimposed and combined

transcutaneous electrical stimulation with voluntary activity: a review. Europe pubmed central

2005;48(3):126-137.

56. Eitzen I, Moksnes H, Risberg MA, Snyder-Mackler L. A Progressive 5-Week Exercise Therapy

Program Leads to Significant Improvement in Knee Function Early After Anterior Cruciate

Ligament Injury. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(11):705-721.

57. Ejerhed L, Kartus J, Movin T. Anterior Knee Pain with Special Emphasis on the Clinical,

Radiographic, Histological, Ultrastructural, and Biochemical Aspects After Anterior Cruciate

Ligament Reconstruction Using Autografts. Anterior Knee Pain and Patellar Instability 2011:

251-266.

58. Fischer D. Neuromuscular training to prevent anterior cruciate ligament injury in the female

athlete. Strength and conditioning journal 2006;28 (5):44-54.

59. Frobell RB, Lohmander LS, Ranstam J, Roemer FW, Roos EM, Roos HP. Treatment for acute

anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. BMJ 2013;346: f232.

60. Fu FH, Hensler D, Irrgang JJ, Van Eck CF. Anatomic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

Utilizing the Double-Bundle Technique. Journal of orthopaedic & sports physical therapy

2012;42(3).

61. Getgood A, Norris R, Thompson P. The effect of anterior cruciate ligament reconstruction on the

progression of osteorthritis. The open orthopaedics journal 2012;6:506-510.

62. Gillquist J, Kvist J. Sagittal plane knee translation and electromyographic activity during closed

and open kinetic chain exercises in anterior cruciate ligament-deficient patients and control

subjects. Am J Sports Med 2001;29(1):72-82.

63. Glass R, Hoogenboom B, Waddell J. The Effects of Open versus Closed Kinetic Chain Exercises

on Patients with ACL Deficient or Reconstructed Knees: A Systematic Review. N Am J Sports

Phys Ther 2010;5(2):74-84.

64. Good L, Kvist J, Oberg B, Tagesson S. A Comprehensive rehabilitation program with quadriceps

strengthening in closed versus open kinetic chain exercise in patients with anterior cruciate

ligament deficiency: a randomized clinical trial evaluating dynamic tibial translation and muscle

function. Am. J. Sports Med 2008;36:298-308.

65. Hamid M, Majid M. Anterior cruciate ligament reconstruction using autologous hamstring single-

bundle Rigidfix technique compared with single-bundle Transfix technique. Adv Biomed Res

012;1:32.

66. Hartigan EH, Snyder-Mackler L, Stasi SLD. Unilateral Stance Strategies of Athletes With ACL

Deficiency. J Appl Biomech 2012; 28(4):374-386.

59

67. Harter RA, Hayes BT, Hoffman M, Murtaugh P, Wojtys EM. The interrelationships

among sex hormone concentrations, motoneuron excitability, and anterior tibial displacement in

women and men. J Athl Train 2008;43(4):364-72.

68. Herrington L, Nester C. Q-angle undervalued? The relationship between Q-angle and medio-lateral

position of the patella. Clinical biomechanics 2004;19(10): 1070-1077.

69. Hertel J, Medina JMM. Sex differences and representative values for 6 lower extremity alignment

measures. J Athl Train 2009;44(3):249-55.

70. Hughes G, Watkins J. A Risk-Factor Model for Anterior Cruciate Ligament Injury. The American

journal of sports medicine 2004;36(5):411-428.

71. Inklaar H, van Beek PA. Guideline for diagnosis and treatment of acute inversion trauma of the

ankle in athletes. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155(33):A3324.

72. Duchateau J, Vanderthommen M. Electrical Stimulation as a Modality to Improve Performance of

the Neuromuscular System. The American College of Sports Medicine 2007;35(4):180-185.

73. Johnson MW. Acute Knee Effusions: A Systematic Approach to Diagnosis. Am Fam Physician

2000;15;61(8):2391-2400.

74. Jones I, Johnson MI. Transcutaneous electrical nerve stimulation. Oxford Journals Medicine 2009;

9(4):130-135.

75. Kvist J. Rehabilitation Following Anterior Cruciate Ligament Injury. The American journal of

sports medicine 2004;34(4):269-280.

76. Kumbang J, Nnoaham KE. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain.

The Cochrane Library 2010;16(3).

77. Lucas B, Manske RC, Prohaska D. Recent advances following anterior cruciate ligament

reconstruction: rehabilitation perspectives. Critical reviews in rehabilitation medicine. Curr Rev

Musculoskelet Med 2012:5(1);59-71.

78. Maffiuletti NA. Physiological and methodological considerations for the use of neuromuscular

electrical stimulation. European Journal of Applied Physiology 2010;110(2):223-234.

79. Martin AJ, O'connor G. Acute ankle sprain: is there a best support? Eur J Emerg Med

2011;18(4):225-30.

80. Ostrowski JA. Accuracy of 3 diagnostic tests for anterior cruciate ligament tears. J Athl Train

2006;41(1):120-121.

81. Paillard T. Combined Application of Neuromuscular Electrical Stimulation and Voluntary

Muscular Contractions. Sports medicine 2008;38(2):161-177.

82. Prentice W, Voight M. Rehabilitation of the knee. Techniques in musculoskeletal rehabilitation.

McGraw Hill 2001;542: 545-548.

60

83. Robinson AJ, Snyder – Mackler L. Clinical electrophysiology. Electrotherapy and

electrophysiologic testing. Third edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

84. Sluka KA, Walsht D. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation: Basic Science Mechanisms

and Clinical Effectiveness. The Journal of Pain 2003;4(3):109-121.

85. Thomas AC, Stevens – Lapsley JE. Importance of attenuating quadriceps activation deficits after

total knee arthroplasty. Exerc Sport Sci Rev 2012;40(2):95-101.

86. Uhorchak J, Scoville C, Williams G. et al. Risk factors associated with noncontact injury of the

anterior cruciate ligament: a prospective four-year evaluation of 869 West Point cadets. The

American journal of sports medicine 2003;31(6):831-842.

87. CefarCompex. Practical Guide. USA: DJO, LLC; 2010.

[žiūrėta 2013 – 03 – 25]. Prieiga per internetą:

<http://storage.djoglobal.eu/en_EU/Compex/DPF/Manuals/200904_184_Practical_Guide_CC_Fa

mily_ENG.pdf>

88. Lysholm Knee Questionnaire. [žiūrėta 2013 – 01 – 05]. Prieiga per internetą:

< https://www.hss.edu/secure/files/WSMC-lysholm-tegner.pdf>

61

PRIEDAI

1 priedas

62

2 priedas

TYRIMO PROTOKOLAS

Grupės nr. .................................................................

Tiriamojo nr. .............................................................

Lytis ..........................................................................

Amžius ......................................................................

Ūgis ...........................................................................

Svoris ........................................................................

Skausmo intensyvumo įvertinimas (SAS 0 – 10)

Blauzdos lenkimo judesių amplitudės įvertinimas (Goniometrija)

Blauzdos tiesimo judesių amplitudės įvertinimas (Goniometrija)

Blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos įvertinimas (Medicininių tyrimų tarybos skalė)

Blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos įvertinimas (Medicininių tyrimų tarybos skalė)

Apatinių galūnių funkcijos įvertinimas (AGFV testas)

Kelio sąnario funkcinės būklės vertinimas (Lysholm klausimynas)

Tyrimo pradžioje _____ Po tyrimo _____

Tyrimo pradžioje _____ Po tyrimo _____

Tyrimo pradžioje _____ Po tyrimo _____

Tyrimo pradžioje _____ Po tyrimo ____

Tyrimo pradžioje _____ Po tyrimo _____

Tyrimo pradžioje _____ Po tyrimo _____

Tyrimo pradžioje _____ Po tyrimo _____

63

3 priedas

APATINIŲ GALŪNIŲ FUNKCIJOS VERTINIMO TESTAS (AGFV)

LOWER EXTREMITY FUNCTIONAL SCALE (LEFS)

Paciento vardas, pavardė ................................................... Tyrimo data: .........................................

Mus domina, ar susiduriate su sunkumais, susijusiais su Jūsų pažeistos apatinės galūnės sutrikimu/pažeidimu, žemiau

pateiktos veikos metu. Prašome atsakyti į visus punktus.

VEIKLA Labai

sunku

arba

negalima

atlikti

Gana

sunku

Vidutiniškai

sunku

Šiek tiek

sunku

Nesunku

1. Bet kuri kasdieninė veikla:

darbe, namuose, mokykloje

0 1 2 3 4

2. Jūsų pomėgiai, laisvalaikio ar

sportinė veikla

0 1 2 3 4

3. Lipti iš vonios

Lipti į vonią

0 1 2 3 4

4. Vaikščioti po kambarius 0 1 2 3 4

5. Apsiauti batus ar užsimauti

kojines

0 1 2 3 4

6. Tupėti 0 1 2 3 4

7. Daiktų kėlimas: pvz. pirkinių

maišelis

0 1 2 3 4

8. Nesunki veikla namuose 0 1 2 3 4

9. Sunki veikla namuose 0 1 2 3 4

10. Įlipti į automobilį

Išlipti iš automobilio

0 1 2 3 4

11. Pereiti du gyvenamuosius

kvartalus

0 1 2 3 4

12. Nueiti 1,6 km 0 1 2 3 4

13. Užlipti, nulipti 10 laiptelių 0 1 2 3 4

14. Stovėti 1 valandą 0 1 2 3 4

15. Sėdėti 1 valandą 0 1 2 3 4

16. Stovėti ant lygaus paviršiaus 0 1 2 3 4

17. Stovėti ant nelygaus paviršiaus 0 1 2 3 4

18. Greito bėgimo metu atlikti

staigų posūkį

0 1 2 3 4

19. Šokinėti 0 1 2 3 4

20. Apsiversti lovoje 0 1 2 3 4

Stulpeliai 0 1 2 3 4

Taškų skaičius: ........./80

64

4 priedas

LYSHOLM KLAUSIMYNAS

LYSHOLM SCORE

Vardas, Pavardė...........................................................

Operuota koja...............................................................

Data................................................................................

1. Šlubavimas:

o a) Nėra 5

o b) Nedidelis ar periodinis 3

o c) Stiprus ir pastovus 0

2. Rėmimasis:

o a) Visiškas mynimas 5

o b) Su lazdele ar ramentais 2

o c) Neįmanoma minti 0

3. Užsirakinimas:

o Nėra užrakinimo ar užsilaikymo 15

o Užsilaikymo etapas be užsirakinimo 10

o Retas užsirakinimas 6

o Dažnas užsirakinimas 2

o Užsirakinęs sąnarys tyrimo metu 0

4. Nestabilumas:

o a) Niekada nebūna 25

o b) Retai, sportuojant ar didelės įtampos metu

20

o c) Dažnai, sportuojant ar didelės įtampos metu

(arba sportinis aktyvumas negalimas) 15

o d) Retai, kasdieninio aktyvumo metu 10

o e) Dažnai, kasdieninio aktyvumo metu 5

o f) Kiekvieno žingsnio metu 0

5. Skausmas:

o a) Nėra 25

o b) Nepastovus ir nestiprus didelės įtampos metu

20

o c) Atsirandantis didelės įtampos metu 15

o d) Atsirandantis nuėjus daugiau 2 km 10

o e) Atsirandantis nuėjus mažiau nei 2 km 5

o f) Pastovus 0

6. Patinimas:

o a) Nėra 10

o b) Atsirandantis didelės įtampos metu 6

o c) Atsirandantis įprastinės įtampos metu 2

o d) Pastovus 0

7. Lipimas laiptais:

o a) Be problemų 10

o b) Truputį pablogėjęs 6

o c) Po vieną žingsnį 2

o d) Negalimas 0

8. Pritūpimas:

o a) Be problemų 5

o b) Truputį pablogėjęs 4

o c) Nedaugiau 90 laipsnių 2

o d) Negalima 0

65

5 priedas

Elektrostimuliatorius CefarComplex Mi Theta 600

Motorinių taškų detektorius

Funkcija 2 + 2

66

6 priedas