KEMENTERIAN AGAMA R.IPAISDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

FORMULIR PENDATAAN GURU PAIS

TAHUN PELAJARAN 2010/2011

Nama Guru :

Nama Madrasah/Sekolah :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Propinsi :

IDENTITAS GURU PAIS

KEMENTERIAN AGAMA R.IDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

FORMULIR GURU PAIS - TAHUN 2010

ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !

I. IDENTITAS PRIBADI GURU

1. NIK / Nomor KTP : (sesuai dengan KTP)

2. NUPTK : (jika sudah punya)

3. NIP/No Karyawan* : (jika sudah punya)

4. Nama Lengkap (tanpa gelar) :

5. Gelar Akademik : Gelar Depan Gelar Belakang

6. Tempat & Tanggal Lahir : , / /

7. Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki 2 = Perempuan

8. Agama :

9. Status Kawin : 1 = Belum Kawin 2 = Kawin Jumlah anak

3 = Duda 4 = Janda

10. Alamat Rumah (Domisili) :

11. Rt / Rw :

12. Provinsi :

13. Kabupaten :

Kode Pos :

14. Kecamatan :

15. Kelurahan :

16. Jenis Tempat Tinggal : 1 = Rumah Sendiri 2 = Sewa/Kontrak

3 = Rumah Dinas 4 = Rumah Family

17. Golongan Darah : 1 = A 2 = B 3 = AB 4 = O (dilengkapi

18. Telepon / Hand Phone : / −−−→kode area,

19. Alamat Email : 021-7400408)

20. No. Karpeg : contoh:

21. No. Akses : / (contoh:

22. No. Taspen : 0812-8404680)

23. No. KARIS/KARSU :

24. NPWP : - - - - -

25. Nama Ibu Kandung :

Page 1

II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN

1. TMT : / / (tanggal, bulan, tahun)

2. Status Kepegawaian : −−−→01 = CPNS 02 = PNS

03 = Perbantuan 04 = Diperbantukan

05 = Diperkerjakan 06 = Pindah

07 = Pensiun 08 = Pemberhentian

Dengan Hormat

09 = Pemberhentian 10 = Non PNS

Dengan Tidak Hormat

11 = Tetap 12 = Tidak Tetap (Honor)

3 Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan3. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan

3 = Kementerian Lainnya 4 = Pemerintah Daerah

5 = Kementerian Agama

4. No. SK :

5. Tgl. SK :

6. Gol/Ruang/Pangkat : −−−→01 = ≤ I/d 02 = II/a 03 = II/b 04 = II/c

05 = II/d 06 = III/a 07 = III/b 08 = III/c

09 = III/d 10 = IV/a 11 = IV/b 12 = IV/c

13 = IV/d 14 = IV/e

7. KedudukanPegawai : −−−→01 = Aktif 02 = Cuti Tanggungan Negara

03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar

05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

1. Tgl. Ijazah* : / / (tanggal, bulan, tahun)

2. Tahun Lulus :

3. Kepemilikan Akta Mengajar : −−−→01 = Akta I 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV

4. No. Ijazah :

Info Gelar Depan

Info Gelar Belakang

5. Ref. Tingkat Pendidikan : 01 = Pendidikan Agama Islam 02 = Bahasa Arab

6. Fakultas : 03 = Studi Islam 04 = Aqidah Filsafat

7. Jurusan : −−−→05 = ……………….. 06 = ………………..

07 = ………………..

8. Jenis Perguruan Tinggi :

9. Kategori :

10. Status :

PTAI

Universitas

PTU

Institut AkademiSekolah Tinggi

Negeri Swasta

11. Nama Sekolah/Universitas :

12. Alamat Sekolah/Universitas :

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua :

14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata :

Page 2

IV. RIWAYAT PESANTREN

1. Takhasus / Konsentrasi : −−−→01 = Tafsir/Ulumul quran 02 = Hadits/Ulumul Hadits

03 = Ilmu Kalam 04 = Akhlaq/Tasauf

05 = Fiqh/Ushl Fiqh 06 = Ilmu Faraid05 Fiqh/Ushl Fiqh 06 Ilmu Faraid

07 = Nahwu Sharaf 08 = Ilmu Falaq

09 = Lainnya

2. Lama Pendidikan Pesantren :

3. Tgl. Mulai* :

4. Tgl. Selesai :

V. RIWAYAT PENATARAN

No.

1.

2

Tgl. SelesaiNama Penataran Tanggal Sertifikat Penyelenggara 2) Tgl. Mulai*

Nomor Sertifikat

AngkatanKode Penataran /

Pelatihan1)

2.

3.

4.

5.

Ket. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 3 = Inovasi Pembelajaran4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 6 = Lainnya

2)2) Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 2 = Balai Diklat 3 = Perguruan Tinggi4 = Depdiknas 5 = Lembaga Swasta 6 = Lainnya

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU

1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 1 = Sudah 2 = Belum

2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? : 1 = Sudah 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !

a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi : (diisi dengan kode mata pelajaran)

b. Tanggal Lulus Sertifikasi : / /

c. Nomor Registrasi Guru :

VII JUMLAH JAM MENGAJARVII. JUMLAH JAM MENGAJAR

3. Jumlah Jam Mengajar :

4. Lama Mengajar Mata Pelajaran :

5. Tahun Statistik :

Page 3

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH UTAMA

1. Tugas Tambahan : −−−→ 01 = Kepala RA/Madrasah 02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

2. Jumlah Jam Pelajaran : 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain

3 Tahun Statistik : 05 = Guru Bimbingan Kons 06 = Guru Piket3. Tahun Statistik : 05 = Guru Bimbingan Kons 06 = Guru Piket

07 = Tata Usaha 08 = Pustakawan

09 = Laboran 10 = Pembina Ekstrakurikuler

11 = Pembina OSIS 12 = Lainnya: …………………

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI SEKOLAH

1. Jumlah Mengajar Tambahan (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA

TK SD SLTP SLTA/SMK

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) :

a. Kode Mata Pelajaran ke-1 : Jumlah Beban Jam Mengajar JPL per minggu

b. Kode Mata Pelajaran ke-2 : Jumlah Beban Jam Mengajar JPL per minggub ode ata e aja a e Ju a eba Ja e gaja J pe ggu

c. Kode Mata Pelajaran ke-3 : Jumlah Beban Jam Mengajar JPL per minggu

3. Tahun Statistik :

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI DI TEMPAT LAINNYA

1. Tugas Tambahan : −−−→ 01 = Kepala Asrama 02 = Pembina Santri

2. Jumlah Jam Pelajaran : 03 = Pembina Kegiatan Usaha 04 = Lainnya

3. Tahun Statistik :

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini

adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap

menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

………………………… , ……………………… 20 ………Mengetahui:Kepala Seksi Mapenda/TOS, Guru Yang Mengisi Formulir,Kandepag Kab/Kota ………………………………………

( ___________________________ ) ( ___________________________ )NIP. NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

(HANYA DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

Page 4

Bagian (A) Kode Jurusan Bagian (B) Kode Fakultas Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP)Nama Jenis Nama Jenis Nama Mata Pelajaran

1. - 1. - 1. -2. Pendidikan Agama Islam 2. Tarbiyah 2. Pendidikan Agama Islam3. Bahasa Arab 3. Ushuluddin 3. Al-Qur'an & Hadits4. Studi Islam 4. Syariah 4. Aqidah & Akhlak5. Aqidah Filsafat 5. Dakwah 5. Fiqih6. Perbandingan Agama 6. Adab 6. Sejarah Kebudayaan Islam7. Tafsir Hadits 7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 7. Pend. Kewarganegaraan8. Dakwah 8. Matematika dan IPA 8. Bahasa Indonesia9. Peradilan Agama 9. Teknik 9. Bahasa Daerah10. Muamalah 10. Ekonomi 10. Bahasa Arab11. Penerangan Agama 11. Bahasa dan Sastra 11. Bahasa Inggris12. Penyiaran Agama Islam 12. Hukum 12. Bahasa Jerman13. Sejarah Kebudayaan Islam 13. Sosial Politik 13. Bahasa Perancis14. Sastra Arab 14. Lainnya 14. Bahasa Asing Lainnya15. Hukum Islam 15. Matematika16. Qur’an Hadits Bagian (C) Kode Universitas 16. Pengetahuan Alam17. Ilmu Agama Nama Jenis 17. Fisika18. Kependidikan Islam 1. - 18. Kimia19. Ahwalus Syahsiyah 2. IAIN 19. Biologi20. Perbandingan Madzab dan Hukum 3. STAIN 20. Teknologi Informasi dan Komunikasi21. Statistika 4. PTAIS 21. Pengetahuan Sosial22. Matematika 5. PTUN 22. Sejarah Nasional dan Umum23. Fisika 6. PTUS 23. Geografi24. Kimia 7. STUN 24. Ekonomi25. Biologi 8. STUS 25. Sosiologi26. Tadris IPA 9. UIN 26. Tata negara27. Ekonomi 10. UIS 27. Antropologi28. Akuntansi 11. Lainnya 28. Kerajinan Tangan dan Kesenian29. Administrasi 29. Pendidikan Jasmani30. Filsafat Bagian (D) Kode Tugas Utama 30. Program Keterampilan31. Manajemen Nama Jenis 31. Kegiatan Khusus32. Sejarah 1. - 32. Muatan Lokal33. Geografi 2. Kepala Madrasah 33. Praktek Ibadah34. Sosial Politik 3. Guru Kelas 34. Doa Harian 35. Anthropologi 4. Guru Pendidikan Agama Islam 35. Kalimat Thoyibah36. Tata Negara 5. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 36. Huruf Hijaiyah37. Sosiologi 6. Guru Mata Pelajaran 37. Surat Pendek Al-Quran 38. PPKn / Pancasila 7. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 38. Sosial Emosional/Akhlaq39. Komunikasi 8. Pustakawan 39. Kognitif (sains dan Matematika )40. Tadris IPS 9. Guru BP 40. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Bahasa Indonesia 10. Laboran 41. Tafsir/Ummul Quran42. Bahasa Inggris 11. Personal Lainnya 42. Hadist/Ulumul Hadits43. Bahasa Asing lainnya 43. Ushul Fiqh44. Ilmu Pendidikan Bagian (E) Kode Tugas Lain 44. Balaghah45. PGTK Nama Jenis 45. Ilmu Mantik46. PGSD 1. - 46. Ilmu Falaq47. PGSLP 2. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 47. Ilmu Faraidh 48. Kesenian 3. Selain mengajar, mempunyai tugas lain (Pustakawan, TU, dll) 48. Ushul Fiqh49. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 4. Mengajar lebih dari satu sekolah 49. Tafsir & Ilmu Tafsir50. Elektronika 5. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep, Kanwil, Pusat) 50. Ilmu Hadits51. Psikologi 6. Tugas belajar 51. Tasawuf52. Hukum 7. Lainnya 52. Ilmu Kalam53. Komputer 53. Lainnya54. PAI55. Fiqih56. Lainnya

LEMBAR KODEBahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Terima Kasih.