Upload
vulien
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
• kwaliteit en veiligheid
• zorg-en welzijnssector
• HKZ, ISO, ZKN
• 18 jaar ervaring
• Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead
Auditor, o.a. HKZ VMS
Agenda
• Introductie begrippen en methoden
• Voorbeelden van toepassing in de praktijk
• Oefenen met casus
Wat is een risico?
Risico: effect van een onzekerheid
Kritische Gebeurtenis(risico)
Ongewenst Gevolg
Het Risicomanagementproces
Vaststellen van de context
Risico-identificatie
Risico-evaluatie
risicobehandeling
Risico-inventarisatie
Risico-analyse
Risico-evaluatie
Monitoring
en
beoordeling
Communicatie
en
overleg
r
isic
obeoord
elin
g
r
isic
obeoord
elin
g
Risico-inventarisatie
Ernst van
gevolgen
Kans op optreden
Klein Middelmatig Groot Catastrofaal
Zeldzaam
(< 1x per jaar)
Onwaarschijnlijk
(1x per jaar)
Mogelijk
(3 tot 6x per jaar)
Waarschijnlijk
(1 x per maand)
Bijna zeker
(1x per week)
risico = kans x effect
Voorkomen of tijdig ingrijpen
(beheersen)
Niets doen
(accepteren)
Voorkomen of kans
reduceren
(beheersen)
Voorkomen
(elimineren)
Ernst
Catastrofaal
Klein Sporadisch
Gering
Kans van optreden
Sporadisch Regelmatig
Risico-evaluatie
Belangrijk!
• prospectief – procesniveau
– zonder dat er iets is voorgevallen
• retrospectief – naar aanleiding van een incident
– er is dus iets gebeurd
De 3 stappen van Prisma
1. Incident onderzoek en beschrijving met
oorzakenboom
2. Classificeren van de oorzaken
3. Vertalen naar structurele maatregelen
Prisma- wanneer?
• Analyse
- van (bijna) incidenten
- van calamiteiten
- van procesafwijkingen
• In kaart brengen trends
• Benchmarken
Faalactie Faalactie
Basisoorzaak BasisoorzaakDirecte
oorzaakBasisoorzaak
Basisoorzaak Basisoorzaak
Topgebeurtenis De topgebeurtenis:
• Wat is anders gegaan in het laatste
stapje van het (zorg)proces
+
• Wat was het gevolg / schade voor de
patiënt? (tussen haakjes)
Prisma oorzakenboom
Het is een methode om onveilige situaties en risico’s in zorgprocessen te inventariseren.
Vijf stappen
• Keuze proces en afbakening
• Samenstelling werkgroep
• Procesbeschrijving
• Risicoanalyse
• Acties en uitkomstmaten
SAFER methode
SAFER formulier
Werkformulier Prospectieve Risico-Inventarisatie
Processta
p
Potentiële
faalwijze*
Potentiële
gevolgen
Ernst
Potentiële
oorzaken
(van elke
faalwijze-
gevolg
combinatie)
Frequentie
Ris
icoscore
Kritie
k
mom
ent?
Contr
ole
erbaarheid
Dete
cte
erbaarheid
Doorgaan? Elimineren,
beheersen of
accepteren
Beschrijving
van actie
Uitkomst-
maat
Verant-
woordelijk
persoon
Manage-
ment
akkoord?
Gevaar = Risicobron
‘beheerste staat’
Bv leeuw in kooi
Kritische gebeurtenis
Bv leeuw ontsnapt
Bedreiging
Hierdoor kan kritische
gebeurtenis ontstaan
Gevolg
Potentiële gebeurtenis
Leidt tot verlies/schade
Barrières
Bedreigingen voorkomen
Hoe effectief zijn ze?
Barrières
Gevolgen beperken
Hoe effectief zijn ze?
Voorbeeld
= geen risico
= gemiddeld risico
= hoog risico
Algemeen primair proces
Aanmelding en inschrijving
Informatie, voorlichting en intake
Plannen van afspraken
Voorbereiding intake en dossiervorming
Patiëntenbezoek algemeen (metingen)
Intake nieuwe patiënt en secundaire verwijzing
Multidisciplinair overleg (toewijzing Zorgpad)
Evaluatie van behandelresultaten
Algemeen: Initiële traject
Zorgpad Pomp
Zorgpad Sensor
Zorgpad Hereducatie
Zorgpad patiënt met comorbiditeiten
Zorgpad secundaire diabetes
Behandeling volwassenen (18+)
Omgaan met complicaties
Incidentmeldingen (VIM)
Samenwerking met medische centra
Voorlichting aan scholen en andere externen
Niet verschijnen/geen afspraak
Ontwikkelen, actualiseren, beheren zorgpaden, protocollen
Ondersteunende processen
Inzetbaarheid, bevoegd en bekwaam
Inwerken nieuwe medewerker
Deskundigheidsbevordering
Interne Communicatie
Inkoop (kritische) materialen, diensten en apparatuur
Beheer en onderhoud inrichting, apparatuur & materialen
Automatisering (privacy, back-up)
Regeling gebruik medicijnkast