KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA

STATUS PSIKIATRI

Nomor rekam medis : xxxxxx

Nama pasien : Ny. V

Nama dokter muda : Erwin Tanady

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Ditangkap oleh dinas sosial

Riwayat Perawatan : Tidak pernah dirawat sebelumnya

I. IDENTITAS PASIEN

Nama inisial : Ny. V

Tempat dan tanggal lahir : Riau, April/1984

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Batak

Agama : Katolik

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status perkawinan : Menikah

Alamat : Kwitang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Panti Sosial Bina Insan

A.KELUHAN UTAMA

Pasien datang karena ditangkap oleh dinas sosial karena meminta-minta uang

kepada orang-orang di halte busway.

1

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

3 bulan sebelum masuk panti sosial pasien, berada di Riau. Pasien bekerja

sebagai waitress di salah satu hotel di daerah Pekanbaru. Pasien saat itu sudah menikah.

2 bulan sebelum masuk ke panti, pasien dan suami pasien memutuskan untuk pergi dari

tempat tinggal mereka di Riau ke Jakarta dengan tujuan mencari peruntungan dan

penghidupan yang lebih layak karena pasien menceritakan kehidupannya di Pekanbaru

tidak berkecukupan. Pasien datang ke jakarta beserta kedua orang anaknya yaitu anak

pertama berusia 4 tahun dan anak kedua berusia 3 tahun. Akan tetapi setelah di jakarta

pasien mengatakan kalau kedua anaknya dititipkan ke keluarga suami dengan alasan

mereka masih belum sanggup untuk membiayai kehidupan kedua anak mereka. Pasien

menceritakan selama di jakarta ini pasien mencari pekerjaan dan pasien bekerja di salah

satu rumah makan di daerah jakarta dengan alasan pasien lebih menyukai bekerja di

bidang makanan/ rumah makan, pasien bisa mendapat makan, dan tempat tinggal

disana. Akan tetapi 2 minggu setelah pasien bekerja pasien mengatakan kepada pemilik

rumah makan untuk berhenti dengan alasan pasien cepat lelah dan itu membuat

pekerjaan menjadi terganggu. Pasien kemudian mulai menggantungkan harapannya

kepada sang suami. Pasien mengatakan ia memiliki rumah di daerah kwitang akan

tetapi pasien dan suami tidak tinggal satu rumah dengan pasien dengan alasan terdapat

perbedaan pendapat. Suami pasien bekerja di daerah sekitar tempat tinggalnya. Suami

pasien bekerja sebagai tukang parkir setiap minggu pasien selalu mendapatkan uang

dari suaminya. Akan tetapi pasien disuruh menunggu di suatu tempat untuk diberikan

uang kepada suaminya. Hal itu dilakukan setiap hari Minggu. Pasien berasumsi ketika

suaminya mengatakan ingin memberi uang kepada pasien, pasien harus menuruti apa

kata suaminya contoh menunggu di suatu tempat dan tidak boleh beranjak dari tempat

tersebut sampai suaminya datang. Pasien mengatakan kadang-kadang pasien tidak sabar

sehingga pasien pergi jalan- jalan ke tempat kerja suaminya. Suatu hari tepatnya 1 hari

sebelum pasien masuk panti , pasien menunggu suaminya di tempat tinggalnya kan

tetapi suaminya tidak kunjung datang. Pasien kemudian mencari ke tempat kerjanya

namun tidak bertemu. Pasien memutuskan untuk meminta bantuan kepada temannya.

Pasien datang ke halte busway untuk pergi ke tempat temannya. Kemudian pasien

mengatakan ia tidak memiliki uang dan kemudian meminta pertolongan kepada petugas

transjakarta untuk diberikan uang agar bisa naik busway. Tapi hal itu tidak diindahkan

oleh sang petugas, kemudian pasien meminta kepada orang-orang di sekitar halte. Lalu

2

ia pun diciduk oleh oleh 3 orang di bawa turun dari halte busway kemudian di bawah

sudah ada mobil dinas sosial yang menjemput. Pada saat itu pasien merasa kaget dan

takut. Pasien mengatakan jantungnya serasa melayang dan berputar 180 derajat. Pada

saat ditanyakan kembali pada saat wawancara pasien mengatakan suaminya ada, tapi

sedang sibuk dan ketika ditanya sibuk apa pasien tidak bisa menjawab dan suaminya

tidak mengetahui kalau ia berada di panti sosial ini. Akan tetapi pasien percaya kalau ia

dan suami memiliki kontak batin yang nantinya ia percaya kalau suaminya tahu ia ada

di panti, kemudian ia juga percaya dan yakin kalau suaminya sayang terhadapnya

begitu juga dan mertuanya Sehari –harinya pasien di sini bekerja sebagia tukang pijit

tapi hal itu jarang sekali. Sekali pijit pasien diberikan upah sebesar lima ribu rupiah dan

pasien mengatakan uang tersebut dipakai untuk menyambung hidup. Pasien berada di

panti ini lebih kurang sudah dua bulan.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatri

Tidak ditemukan

2. Gangguan Medik

Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya.

3. Penggunaan Zat Psikoaktif

Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tidak ada riwayat gangguan sebelumnya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Perkembangan fisik

Pasien lahir normal, tidak terdapat cacat fisik

2. Riwayat perkembangan kepribadian:

Riwayat masa kanak-kanak ( 0-11 tahun ) :

3

Pasien berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga, dan pasien dapat

bermain dengan teman-teman sebayanya. Tidak pernah bolos sekolah.

Riwayat masa remaja ( 12-18 tahun ) :

Pasien berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga dan teman .

Riwayat masa dewasa ( > 18 tahun ) :

Pasien dapat bergaul dengan teman-teman nya seusianya. Memiliki teman baik

dan mampu bergaul di keluarga, hanya mengalami kesulitan didalm bidang

perekonomian.

3. Riwayat pendidikan:

Dari hasil anamnesis pasien mengatakan pendidikan terakhir SMA

4. Riwayat pekerjaan :

Pasien dulu nya bekerja sebagai waitress di slah satu restoran di daerah Riau

dan juga pernah bekerja di rumah makan sewaktu pasien berada di jakarta.

5. Riwayat kehidupan beragama:

Pasien beragama Katolik, rajin Berdoa, setiap hari minggu ke Gereja

6. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan:

Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak

E. RIWAYAT KELUARGATidak sempat ditanyakan pasien keburu gelisah

F. RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien mengatakan tinggal di rumah sendiri di daerah Kwitang- Jakarta, akan tetapi

tidak tinggal satu rumah dengan suami.

4

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1.Penampilan

Seorang perempuan berusia 30 tahun dengan penampilan fisik sesuai

usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit kuning langsat, berpakaian

kurang rapi. Pada saat wawancara, pasien memakai kaos oblong berwarna

abu-abu, menggunakan sarung dan tanpa mengenakan alas kaki. Kebersihan

diri dan kerapihan kurang. Ekspresi wajah pasien normal

2.Kesadaran

Kesadaran neurologis : Compos mentis

Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu.

3.Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

• Sebelum wawancara : Pasien sedang mencuci tangan dan aktivitas

seperti biasa

• Selama wawancara : Pasien duduk dan tampak kurang begitu

nyaman. Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan oleh dokter

muda, ada kontak mata. afek nya sesuai. Wawancara hanya bisa

sebentar pasien gelisah

• Sesudah wawancara : Pasien bersalaman dengan dokter muda dan

segera kembali ke aktifitas sebelumnya.

4.Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang

ditanyakan.

5.Pembicaraan

a. Cara Berbicara: Pasien banyak bicara, kooperatif dalam menjawab semua

pertanyaan diajukan. Pasien berbicara lancar, spontan tanpa harus

5

ditunggu, suara agak pelan, dan bahasa agak sulit dipahami. Pasien

berbicara dengan membuka mulut.

b. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara

B. Alam Perasaan

1. Mood : tidak bisa dinilai

2. Afek : Afek sesuai

Arus : Cepat

Stabilitas : Stabil

Kedalaman : Dalam

Skala Diferensiasi : Menyempit

Keserasian : Serasi

Pengendalian : Cukup

Dramatisasi : Ada

Empati : Dapat diraba-rasakan

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : SMA

2. Pengetahuan Umum : Baik (dapat menyebutkan ibukota provinsi Riau)

3. Kecerdasan : sesuai dengan tingkat pendidikan

4. Konsentrasi : Tidak mudah teralih dengan stimulasi luar

5. Perhatian : Tidak terdapat gangguan perhatian selektif

6. Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien tahu bulan, tahun saat

wawancara)

Daya Orientasi Tempat : Baik (keberadaan di Panti sosial)

Daya Orientasi Personal : Baik (tahu sedang berbicara dengan dokter)

6

7.Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien bisa menyebutkan alamat rumah

pasien dan tahun kelahiran suami)

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (ingat hal yang dilakukan pagi ini)

Daya Ingat Sesaat : Baik (dapat mengulang perkataan yang baru

disebutkan)

8. Pikiran Abstrak : Baik (dapat mengkategorikan

mawar, anggrek, melati sebagai nama bunga)

9. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambarkan

jam 06.45)

10. Bakat kreatif : Baik (dapat menggambar)

11. Kemampuan menolong diri : Baik (pasien mampu mengurus dirinya

sendiri).

E.Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : Baik

b. Kontinuitas Pikiran : flight of ideas

c. Hendaya Berbahasa : Logorea (gaya bicara logis, koheren, dan banyak).

2. Isi Pikir

a. Flight of ideas

b. Waham : Waham erotomania( pasien yakin kalau suaminya

menyayanginya dan mertuanya suka kepada nya. Pada kenyataannya

suaminya yang ia tunggu tidak kunjung datang malah terkesan

meninggalkannya, keyakinan bahwa pasien memiliki sebuah kontak batin

dengan suaminya tanpa ia memberi tahu ia di panti tapi suaminya nantinya

akan tahu)

Obsesi : Tidak ada

Fobia : Tidak ada

c. Gagasan Rujukan : Tidak ada

d. Gagasan Pengaruh: Tidak ada

7

F.Pengendalian Impuls

Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak

menunjukkan gejala yang agresif.

G. Daya Nilai

II. Daya Nilai Sosial : Baik

2. Uji Daya Nilai : Baik

3. Daya Nilai Realita :Terganggu. Adanya flight of ideas, waham erotomania

H. Tilikan

Derajat 1 (pasien tidak merasa dirinya sakit/bermasalah dan hanya tahu kalau ia

dibawa ke Panti karena meminta uang kepada orang-orang)

I. Reliabilitas

Dapat dipercaya.

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c. Pernafasan : 20 x/menit

d. Suhu : 36,3˚C

Kepala : Normocephali, rambut, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Pupil bulat, isokor, reflex cahaya langsung +/+, konjungtiva

anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut : Kebersihan mulut baik

Leher : KGB tidak teraba, tidak ada pembesaran tiroid.

Thoraks

8

a. Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

b. Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Membuncit, supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak membesar

Ekstremitas: Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien perempuan berusia 30 tahun, berpenampilan kurang rapi dan

tampak sesuai usianya dijemput oleh dinas sosial menuju ke panti sosial karena pasien

meminta uang kepada orang-orang di halte busway. 3 bulan sebelum masuk panti sosial

pasien, berada di Riau. Pasien bekerja sebagai waitress di salah satu hotel di daerah

Pekanbaru. Pasien saat itu sudah menikah. 2 bulan sebelum masuk ke panti, pasien dan

suami pasien memutuskan untuk pergi dari temapt tinggal mereka di Riau ke Jakarta

dengan tujuan mencari peruntungan dan penghidupan yang lebih layak karena pasien

menceritakan kehidupannya di Pekanbaru tidak berkecukupan. Pasien datang ke jakarta

beserta kedua orang anaknya yaitu anak pertama berusia 4 tahun dan anak kedua

berusia 3 tahun. Akan tetapi setelah di jakarta pasien mengatakan kalau kedua anaknya

dititipkan ke keluarga suami dengan alasan mereka masih belum sanggup untuk

membiayai kehidupan kedua anak mereka. Pasien menceritakan selama di jakarta ini

pasien mencari pekerjaan dan pasien bekerja di salah satu rumah makan di daerah

jakarta dengan alasan pasien lebih menyukai bekerja di bidang makanan/ rumah makan,

pasien bisa mendapat makan, dan tempat tinggal disana. Akan tetapi 2 minggu setelah

pasien bekerja pasien mengatakan kepada pemilik rumah makan untuk berhenti dengan

alasan pasien cepat lelah dan itu membuat pekerjaan menjadi terganggu. Pasien

kemudian mulai menggantungkan harapannya kepada sang suami. Pasien mengatakan

ia memiliki rumah di daerah kwitang akan tetapi pasien dan suami tidak tinggal satu

rumah dengan pasien dengan alasan terdapat perbedaan pendapat. Suami pasien bekerja

di daerah sekitar tempat tinggalnya. Suami pasien bekerja sebagai tukang parkir setiap

minggu pasien selalu mendapatkan uang dari suaminya. Akan tetapi pasien disuruh

menunggu di suatu tempat untuk diberikan uang kepada suaminya. Hal itu dilakukan

setiap hari Minggu. Pasien berasumsi ketika suaminya mengatakan ingin memberi uang

kepada pasien, pasien harus menuruti apa kata suaminya contoh menunggu di suatu

tempat dan tidak boleh beranjak dari tempat tersebut sampai suaminya datang. Pasien

9

mengatakan kadang-kadang pasien tidak sabar sehingga pasien pergi jalan- jalan ke

tempat kerja suaminya. Suatu hari tepatnya 1 hari sebelum pasien masuk panti , pasien

menunggu suaminya di tempat tinggalnya kan tetapi suaminya tidak kunjung datang.

Pasien kemudian mencari ke tempat kerjanya namun tidak bertemu. Pasien

memutuskan untuk meminta bantuan kepada temannya. Pasien datang ke halte busway

untuk pergi ke tempat temannya. Kemudian pasien mengatakan ia tidak memiliki uang

dan kemudian meminta pertolongan kepada petugas transjakarta untuk diberikan uang

agar bisa naik busway. Tapi hal itu tidak diindahkan oleh sang petugas, kemudian

pasien meminta kepada orang-orang di sekitar halte. Lalu ia pun diciduk oleh oleh 3

orang di bawa turun dari halte busway kemudian di bawah sudah ada mobil dinas sosial

yang menjemput. Pada saat itu pasien merasa kaget dan takut. Pasien mengatakan

jantungnya serasa melayang dan berputar 180 derajat. Pada saat ditanyakan kembali

pada saat wawancara pasien mengatakan suaminya ada, tapi sedang sibuk dan ketika

ditanya sibuk apa pasien tidak bisa menjawab dan suaminya tidak mengetahui kalau ia

berada di panti sosial ini. Akan tetapi pasien percaya kalau ia dan suami memiliki

kontak batin yang nantinya ia percaya kalau suaminya tahu ia ada di panti, kemudian ia

juga percaya dan yakin kalau suaminya sayang terhadapnya begitu juga dan mertuanya

Sehari –harinya pasien di sini bekerja sebagia tukang pijit tapi hal itu jarang sekali.

Sekali pijit pasien diberikan upah sebesar lima ribu rupiah dan pasien mengatakan uang

tersebut dipakai untuk menyambung hidup. Pasien berada di panti ini lebih kurang

sudah dua bulan.

Kesadaran neurologis pasien compos mentis, kesadaran psikiatrik tampak

terganggu. Penampilan pasien kurang rapi, tidak ada gangguan berbicara. Suasana

perasaan pasien(mood) tidak bisa dinilai .Terdapat gangguan isi pikir berupa waham

erotomania. Sensorium dan kognisi pasien kurang baik. Pengendalian impuls, daya nilai

sosial dan uji daya nilai baik. Daya nilai realitas baik.Tilikan pasien derajat 1( pasien

tidak merasa dirinya sakit dan hanya tahu kalau ia dibawa ke Panti karena meminta

uang kepada orang-orang). Penyakit sistemik lainnya yang berhubungan dengan

gangguan jiwanya tidak ditemukan.Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN

Aksis I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan

mengalami :

F 31.2: Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini manik dengan Gejala Psikotik

10

o Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup berat

sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas

sosial yang biasa dilakukan.

o Perubahan afek disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi

aktivitasberlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang

berkurang, ide-ide perihal kebesaran/”grandiose ideas dan terlalu optimistik.

o terdapatnya waham erotomania.

o Adanya satu atau lebih episode afektif lainnya (hipomanik, manik, depresif,

atau campuran) pada masa lampau.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Gangguan Kepribadian tidak ditemukan.

Aksis III: Kondisi Medik Umum

Tidak ditemukan.

Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan

Tidak tinggal satu rumah dengan suami karena berbeda pendapat

Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)

Global Assessment Functional (sekarang) 70–61:

Beberapa gejala ringan, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

Global Assessment Functional 100-91 (setahun lalu) :

Tidak ada gejala dan dapat berfungsi maksimal.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : F 31.2 ( Gangguan Afektif Bipolar episode kini manik dengan gejala

psikotik)

2. Aksis II : Tidak ditemukan

3. Aksis III : Tidak ditemukan

4. Aksis IV : tidak tinggal satu rumah dengan suami karena berbeda pendapat

11

5. Aksis V :

GAF scale 70-61 (sekarang)

GAF scale 100-91 (1 tahun yang lalu)

IX. PROGNOSIS

1. Faktor yang mempengaruhi prognosis:

a. Faktor yang mendukung prognosis baik: onset gangguan > 30 tahun, fungsi

sosial sebelum sakit baik.

b. Faktor yang mendukung prognosis buruk:

• Hubungan dengan suami yang kurang baik karena pasien tidak tinggal

satu rumah dengan suami

• Pasien tidak menyadari dirinya sakit ( Tilikan derajat I ).

2. Kesimpulan prognosis:

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam: dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam

X. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologi : Tidak ditemukan

2. Psikiatri/psikologi : Flight of ideas, waham erotomania

3. Sosial / keluarga : hendaya sosial

XI. TERAPI

1. Farmakoterapi:

-

2. Psikoterapi:

Memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur.

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya

dan meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi masalah tersebut.

3. Sosioterapi:

• Memotivasi pasien agar bergaul dengan orang lain dan mencoba untuk

menerima dan mendengar masukan yang baik dari orang lain

12

13