KEPUTUSAN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA …...Kesehatan Nasional (JKN) perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Nasional; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

MENTERIKESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 328/MENKES/SK/VIII/2013

Menimbang

Men gingat

TENT ANG

FORMULARIUM NASIONAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

a . bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup;

b . bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Nasional;

c . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium Nasional;

1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nom or 3671);

2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia N om or 4456);

3 . Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);

4 . Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) ;

5. Undang-Undang

- 4 -

LAMPIRANKEPUTUSAN MENTERI KESEHATANNOMOR 328/MENKES/SK/IX/2013TENTANG FORMULARIUM NASIONAL

TK 1 TK 2 TK 3

1

1. √ √2. √ √3. √ √4. √ √

21. √ √ √2. √ √ √

3

1. √2. √3. √4. √

41. √ √

51. √ √

11. √ √ √2. √ √ √

tab 20 mgmorfin HClHanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respon terhadap analgetik non narkotik atau nyeri pada serangan jantung

FORMULARIUM NASIONAL

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

FASILITAS KESEHATAN

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI1.1 ANALGESIK NARKOTIK

asam mefenamat

fentanilinj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat yang tidak respon dengan opioid lainnya dan harus diberikan oleh tim medis yang dapat melakukan resusitasipatch : Untuk nyeri pada pasien kanker yang tidak teratasi dengan analgetik opioid. Terapi harus dimulai dari non opioid terlebih dahulu jika memungkinkan.

inj 0,05 mg/mL (i.v.)patch 12,5 mcg/jampatch 25 mcg/jampatch 50 mcg/jam

kodeintab 10 mg

tab 10 mg tab SR 10 mgtab SR 15 mginj 10 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)

petidininj 50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)

kaps 250 mgkaps 500 mg

Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter anestesi

Hanya untuk tindakan anetesi dan nyeri sedang hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit Tidak digunakan untuk nyeri kanker.

sufentanilinj 5 mcg/mL (i.v.)

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

- 5 -

TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI


FASILITAS KESEHATAN

21. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √4. √ √ √

31. √ √

41. √ √

51. √ √ √2. √ √ √

61. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √4. √

71. √ √

1

1. √ √ √2. √ √ √

21. √ √

31. √ √ √

11. √ √

2

1. √ √

Tidak untuk nyeri akut.

ibuprofentab 200 mgtab 400 mg

natrium diklofenaktab 25 mg

sir 100 mg/5 mLsir 200 mg/5 mL

ketoprofensup 100 mgUntuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.Pemberian maksimal 3 hari.

tab 50 mgparasetamol

tab 500 mgsir 120 mg/5 mLtts 60 mg/0,6 mL

ketorolakinj 30 mg/mLUntuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.Pemberian maksimal 2 hari.

drips (infus) 1000 mg/100 mL

kolkisintab 500 mcg

probenesid

Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan antipiretik berkelanjutan.

tramadolinj 50 mg/mLHanya untuk nyeri sedang sampai berat pasca operasi yang tidak dapat menggunakan analgesik oral.

1.3 ANTIPIRAIalopurinol

tab 500 mg2. ANESTETIK2.1 ANESTETIK LOKAL

bupivakaininj 5 mg/mL (p.v.)

tab 100 mgtab 300 mg

bupivakain heavyKhusus untuk analgesia spinal.

inj 5 mg/mL (HCl) + glukosa 8%

- 6 -



FASILITAS KESEHATAN

31. √ √ √

41. √ √ √2. √ √ √3. √ √4. √ √ √5. √ √ √

11. √ √

21. √ √

31. √ √ √2. √ √ √

41. √ √

51. √ √ √

61. √ √

71. √ √

81. √ √2. √ √

11. √ √ √2. √ √ √

21 √ √ √

3

1. √ √

2. √ √

11. √ √ √

21. √ √ √

inj 2% (infiltr/p.v.) inj 5% + glukosa (dekstrosa) 5 %

sevofluran

gel 2% semprot 10%

2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGENhalotan

etil kloridasemprot 100 mL

lidokaininj 1 % (infltr)

inj 1% (i.v. bolus)

ihisofluran

ihketamin

inj 50 mg/mL (i.v.)inj 100 mg/mL (i.v.)

cairan ih 250 mLtiopental

serb inj 500 mg/amp (i.v. bolus)serb inj 1.000 mg/amp (i.v.)

2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

nitrogen oksidaih, gas dlm tabung

oksigenih, gas dlm tabung

propofol

atropintab 0,5 mginj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.)

diazepaminj 5 mg/mL (i.v./i.m.)

midazolamDapat digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan rumatan selama anestesi umum.

inj 1 mg/mL (i.v.)Dosis rumatan : 1 mg/jam (24 mg/hari).inj 5 mg/mL (i.v.)Dosis pre medikasi : 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian).

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSISdeksametason

inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)difenhidramin

inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)

- 7 -



FASILITAS KESEHATAN

31. √ √ √

41. √ √

51. √ √ √

61. √ √ √

71. √ √2. √ √ √

11. √ √ √

21. √ √

31. √ √ √

4

1. √ √5

1. √ √ √2. √ √

61. √ √ √

71. √ √

81. √ √

11. √ √ √

21. √ √ √

11. √ √ √

2. √ √ √3. √ √ √

epinefrin (adrenalin)inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)

hidrokortisoninj 100 mg/vial

klorfeniramintab 4 mg

loratadintab 10 mg

setirizintab 10 mg sir 5 mg/5 mL

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN4.1 KHUSUS

atropininj 0,25 mg/mL

efedrininj 50 mg/mL

kalsium glukonatinj 100 mg/mL

naloksonHanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid.

inj 0,4 mg/mL natrium bikarbonat

tab 500 mginj 8,4% (i.v.)High alert medicine.

natrium tiosulfatinj 25% (i.v.)

neostigmininj 0,5 mg/mL (metilsulfat)

protamin sulfat inj 10 mg/mL (i.m.)

4.2 UMUMkarbo adsorben

tab 0,5 gmagnesium sulfat

serb, ktg 30 g5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI

diazepaminj 5 mg/mL (i.v.)Hanya untuk i.vlar rektal 5 mg/2,5 mLlar rektal 10 mg/2,5 mL

- 8 -



FASILITAS KESEHATAN

21. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √

4. √ √ √

31. √ √ √2. √ √ √3. √ √

41. √ √ √2. √ √ √

5a. 100 mgb. 25 mgc. 200 mg

1. √6

1. √ √ √2. √ √ √

7

1. √ √ √2. √ √ √3. √ √4. √ √5. √ √ √

11. √ √ √2. √ √ √

21. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √

31. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √4. √ √ √

fenitoin Nakaps 50 mgkaps 100 mginj 100 mg/2 mLDapat digunakan untuk status konvulsivus.inj 50 mg/mLDapat digunakan untuk status konvulsivus.

fenobarbitaltab 30 mgtab 100 mginj 50 mg/mL

karbamazepintab 200 mgsir 100 mg/5 mL

kombinasi :levodopakarbidopaentekapon

tabmagnesium sulfatHanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya.

inj 20%inj 40%

valproatDapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy).

tab sal 250 mg tab sal 500 mgtab SR 250 mgtab SR 500 mg sir 250 mg/5 mL

6. ANTIINFEKSI6.1 ANTELMINTIK6.1.1 Antelmintik Intestinal

albendazoltab 400 mgsusp 200 mg/5 mL

mebendazoltab 100 mgtab 500 mgsir 50 mg/mL

pirantel pamoattab scored 125 mg tab scored 250 mgtab 500 mgsusp 125 mg/5 mL

- 9 -



FASILITAS KESEHATAN

41. √ √ √2. √ √ √

11. √ √ √

1

1. √ √ √

11. √ √2. √ √ √3. √ √4. √ √ √

21. √ √ √2. √ √ √

31. √ √ √2. √ √ √

41. √ √2. √ √ √3. √ √ √

51. √ √ √2. √ √ √

6

1. √ √2. √ √3. √ √4. √ √

71. √ √2. √ √

81. √ √

prazikuantel tab scored 300 mgtab scored 600 mg

6.1.2 Antifilariadietilkarbamazin

tab 100 mgTidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui.

6.1.3 AntisistosomiasisprazikuantelHanya untuk daerah Sulawesi Tengah. Khusus di Kalimantan Selatan untuk pengobatan Fasciolopsis buski.

tab 600 mg6.2 ANTIBAKTERI6.2.1. Beta laktam

amoksisilintab 250 mgtab 500 mgsir kering 125 mg/5 mLsir forte 250 mg/5 mL

ampisilinserb inj 250 mg/vialserb inj 1000 mg/vial

benzatin penisilin inj 1,2 juta UI/mL (i.m.)inj 2,4 juta UI/mL (i.m.)

fenoksimetil penisilin (penisilin V)tab 125 mgtab 250 mgtab 500 mg

prokain benzilpenisilinserb inj 1 juta UI/vial (i.m.)serb inj 3 juta UI/vial (i.m.)

sefadroksilHanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral.

kaps 250 mgkaps/tab 500 mgsir kering 125 mg/5 mLsir kering 250 mg/5 mL

sefaleksinkaps 250 mgkaps 500 mg

sefazolinserb inj 1 g/vial Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi.

- 10 -



FASILITAS KESEHATAN

9

1. √ √10

1. √ √2. √ √

111. √ √2. √ √

121. √ √

131. √ √

141. √ √

151. √ √

161. √ √2. √ √3. √ √

11. √ √

2. √ √ √2

1. √ √2. √ √3. √ √

3

1. √ √ √2. √ √ √

sefepimDapat digunakan untuk febrile neutropenia.

serb inj 1000 mg/vialsefiksimHanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral dan penggunaannya boleh dilanjutkan di rumah.

tab 100 mgsir 100 mg/5 mL

sefotaksiminj 500 mg/vialserb inj 1.000 mg/vial

sefpodoksim proksetiltab sal 100 mg

sefoperazonserb inj 1.000 mg/vialDapat digunakan untuk mengatasi infeksi pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal.

seftazidimserb inj 1.000 mg/vialTerapi lini ketiga sediaan injeksi/infus.Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain (dibuktikan dengan hasil resistensi test).

seftriaksonserb inj 1.000 mg/vial

sefuroksimtab 250 mgtab sal 500 mgserb inj 750 mg/vialHanya untuk profilaksis bedah abdomen, toraks (cardiac atau non cardiac ).

6.2.2 Antibakteri Lain6.2.2.1 Tetrasiklin

doksisiklinkaps 50 mgHanya untuk penggunaan pada mata dan kulit.kaps 100 mg

oksitetrasiklin HClinj 50 mg/mL (i.m.)inj 250 mg/3 mL (i.m.)inj 500 mg/mL

tetrasiklinTidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun.

kaps 250 mg kaps 500 mg

- 11 -



FASILITAS KESEHATAN

11. √ √ √2. √ √3. √ √ √4. √ √

1

a. 400 mg

b. 80 mg1. √ √ √

2a. 200 mgb. 40 mg

1. √ √ √3

a. 800 mgb. 160 mg

1. √ √ √

11. √ √2. √ √3. √ √

21. √ √ √2. √ √3. √ √ √

31. √ √

41. √ √2. √ √

5

1. √ √2. √ √

1

1. √ √2

1. √ √2. √ √3. √ √

6.2.2.2 Kloramfenikolkloramfenikol

kaps 250 mgkaps 500 mgsusp 125 mg/5 mLserb inj 1.000 mg/mL

6.2.2.3 Sulfa-trimetoprimkotrimoksazol (dewasa) kombinasi :

sulfametoksazol trimetoprim

tab 480 mgtiap 5 ml suspensi :


susp 240 mgkotrimoksazol forte kombinasi:


tab 9606.2.2.4 Makrolid

azitromisintab 250 mgtab 500 mgsir kering 200 mg/5 mL

eritromisinkaps 250 mgtab 500 mg sir 200 mg/5 mL

klaritromisintab 500 mg

klindamisinkaps 150 mgkaps 300 mg

spiramisinDapat digunakan untuk toksoplasmosis pada kehamilan.


6.2.2.5 AminoglikosidaamikasinHanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif yang resisten terhadap gentamisin.

inj 250 mg/mLgentamisin

inj 10 mg/mL inj 40 mg/mL inj 80 mg/mL

- 12 -



FASILITAS KESEHATAN

31. √ √

41. √ √

1

1. √ √2. √ √

21. √ √2. √ √

3

1. √ √ √2. √ √

1a)

b)

c)1. √ √2. √ √

21. √ √ √2. √ √ √3. √ √4. √ √5. √ √ √6. √, PP √ √

3

1. √

11. √ √ √

21. √ √ √

31. √ √ √2. √ √3. √ √

kanamisininj 1.000 mg/ vial

streptomisinserb inj 1.000 mg/vial

6.2.2.6 KuinolonlevofloksasinTidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.

tab 500 mg inf 5 mg/mL

ofloksasintab 200 mgtab 400 mg

siprofloksasinTidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.

tab scored 500 mginf 2 mg/mL

6.2.2.7 Lain-Lainmeropenem

Hanya untuk terapi lini ketiga yang terbukti ESBL positif.Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini satu maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.serb inj 500 mg/vialserb inj 1000 mg/vial

metronidazoltab 250 mgtab 500 mgsup 500 mgovula 500 mgsir 125 mg/5 mLlar inf 5 mg/mL

vankomisinHanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).

serb inj 500 mg/vial6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS6.3.1 Antilepra

dapsontab scored 100 mg

klofazimin, micronizedkaps 100 mg

rifampisin kaps 300 mgtab 450 mgtab 600 mg

- 13 -



FASILITAS KESEHATAN

11. √ √ √2. √ √ √

3. √ √ √2

1. √ √ √

2. √ √ √

31. √ √ √

4

1. √ √ √

5 √ √ √

a. kapl 150 mgb. tab 75 mgc. tab 400 mgd. tab 275 mg

6 √ √ √

a. kapl 150 mgb. tab 150 mg

7 √ √ √

a.b.c.

6.3.2 Antituberkulosisetambutol

tab 250 mgtab 400 mgDapat digunakan untuk paduan OAT kategori 2, tahap lanjutan.

1 tab/15 kg BB, maksimal selama 4 bulan lanjutan pemberian 3x seminggu.Digunakan untuk TB MDR.tab 500 mg

isoniazidtab 100 mgDapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak.10 mg/kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari.tab 300 mgDapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA dewasa.1 tab (300 mg)/hari, maksimal 6 bulan.

pirazinamidtab 500 mgDigunakan untuk TB MDR.20-30mg/kg BB.

streptomisinDapat digunakan untuk paduan OAT kat 2, tahap awal.

serb inj 1000 mg/vial

kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)

Digunakan untuk TB MDR.

15 mg/kg BB maksimal 2 bulan pertama pemberian setiap hari.

1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan pertama.rifampisin isoniazid pirazinamid etambutol

kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)1 tab/15 kg BB, maksimal selama 2 bulan pertama.

rifampisin isoniazid

Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap h irifampisin kapl 75 mg

isoniazid tab 50 mg pirazinamid tab 150 mg

- 14 -



FASILITAS KESEHATAN

8 √ √ √

a.b.

9 √ √

a.b.c.d.

10 √ √

a.b.

11 √ √

a.b.c.

12 √ √

a.b.

11. √ √

21. √ √ √

31. √ √ √

11. √ √

21. √ √2. √ √

3. √ √

kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan lanjutan pemberian 3x seminggu.

rifampisin kapl 75 mgisoniazid tab 50 mg

kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam bentuk Kombipak)maksimal 448 tab selama 2 bulan pertama, pemberian setiap hari.

rifampisin kapl 450 mgisoniazid tab 300 mgpirazinamid tab 500 mgetambutol tab 250 mg dan 500 mg

Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk kombipakmaksimal 144 tab selama 4 bulan, lanjutan pemberian 3x seminggu.

rifampisin 450 mgisoniazid 300 mg

kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk Kombipak)

maksimal 280 tab selama 2 bulan pertama pemberian setiap hari.

rifampisin kapl 75 mgisoniazid tab 100 mgpirazinamid tab 200 mg

kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk kombipak)maksimal 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiap hari.

rifampisin kapl 75 mgisoniazid tab 100 mg

6.3.3 Antiseptik Saluran kemihasam pipemidat

kaps 400 mgmetenamin mandelat (heksamin mandelat)

tab salut enterik 500 mgnitrofurantoin

tab 50 mg6.4 ANTIFUNGI6.4.1 Antifungi Sistemik

amfoterisin Binj 50 mg/10 mL (i.v.)

flukonazolkaps 50 mgkaps 150 mgDapat digunakan untuk kandidiasis sistemik.inj 2 mg/mL

- 15 -



FASILITAS KESEHATAN

3

1. √ √ √2. √ √ √3. √ √

4

1. √ √ √5

1. √6

1. √ √ √2. √ √ √

11. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √4. √ √ √5. √ √ √

11. √ √ √

1a.b.

1. √ √ √2

1. √ √ √3

1. √ √ √4

a.b.

1. tab √ √ √5

a.b.

√ √ √

griseofulvin (micronized )Diminum bersamaan dengan makanan/minuman mengandung lemak.

tab 125 mgtab scored 250 mgtab 500 mg

ketokonazol Dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik.

tab 200 mgmikafungin NaDapat digunakan untuk kasus kandidiasis jamur sistemik yang sudah resisten dengan flukonazol (dibuktikan dengan hasil kultur) dan pasien yang immunocompromised.

serb inj 50 mg/vialnistatin

tab salut 500.000 UIsusp 100.000 UI/mLDapat digunakan untuk infeksi jamur oral.

6.5 ANTIPROTOZOA6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis

metronidazoltab 250 mgtab 500 mgsir 125 mg/5 mLlar infus 5 mg/mLovula 500 mg

6.5.2 Antimalaria6.5.2.1 Untuk Pencegahan

doksisiklinkaps 100 mg

6.5.2.2 Untuk Pengobatanantimalaria kombinasi :

sulfadoksin 500 mgpirimetamin 25 mg

kapsartemether

inj 80 mg/mLartesunat

serb inj 60 mg/mL (i.v./i.m.) kombinasi (kombipak) :

artesunat tab 50 mgamodiakuin tab 200 mg

kombinasi : artemether 20 mg lumefantrin 120 mg

Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum.

- 16 -



FASILITAS KESEHATAN

61. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √4. √ √ √

71. √ √ √

11. √ √ √2. √ √ √

21. √ √

1

1. √ √2

1. √ √

1a.b.

1. tab √ √2

1. √ √3

1. √ √4

1. √ √5

1. √ √

11. √ √

21. √ √

1a.b.

1. tab √ √

kuinintab 200 mgtab 222 mgtab 250 mg inj 25% (i.v.)Dapat digunakan untuk malaria serebral.

primakuintab 15 mg

6.6 ANTIVIRUS6.6.1 Antiherpes

asiklovirtab 200 mgtab 400 mg

valasiklovirtab 500 mg

6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)gansiklovirHanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 <100) serta dibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral).

serb inj 500 mg/vialvalgansiklovirHanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 <100) serta dibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral).

tab sal 450 mg6.6.3 Antiretroviral6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)

kombinasi : zidovudin 300 mglamivudin 150 mg

lamivudin (3TC)tab 150 mg

stavudintab 30 mg

zidovudin kaps 300 mg

tenofovirtab 300 mg

6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)efavirens

tab sal 600 mgnevirapin

tab 200 g6.6.3.3 Protease Inhibitor

kombinasi: lopinavir 200 mgritonavir (LPV/r) 50 mg

- 17 -



FASILITAS KESEHATAN

1

a)

b)

a)b)

1. √ √2

1. √ √a)b)

3

1. √ √4

1. √ √2. √ √

5

1. √ √2. √ √3. √ √4. √ √

6

1. √ √7

1. √ √8

1. √ √

11. √ √ √2. √ √

6.6.4 Antihepatitisadefovir dipivoksilDiberikan pada :

Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi.Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida.

Tidak diberikan pada :Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal.Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 10-20.tab 10 mg

interferon alfainj 18 mIU

Hanya untuk penderita hepatitis C.Dapat digunakan untuk melanoma.

lamivudinPenderita Hepatitis B Kronik dilakukan pemeriksaan HBV-DNA

tab 100 mgpegylated interferon alfa-2aHanya untuk penderita hepatitis C.Harus diresepkan oleh KGEH.

inj 135 mcg/0,5 mLinj 180 mcg/0,5 mL

pegylated interferon alfa-2bDapat digunakan untuk hepatitis B dan C.

serb inj 50 mcg/mLserb inj 80 mcg/mLserb inj 100 mcg/mLserb inj 120 mcg/mL

ribavirin Hanya digunakan untuk hepatitis C bersama dengan interferon alfa.

tab 200 mg telbivudinDiberikan hanya untuk penderita Hepatitis B kronik.Harus didasarkan pada hasil pemeriksaan HBV-DNA.

tab 600 mgtenofovirHarus diresepkan oleh konsultan gastroenterohepatologi.

tab 300 mg7. ANTIMIGREN7.1 PROFILAKSIS

propranololtab 10 mg tab 40 mg

- 18 -



FASILITAS KESEHATAN

1

1. √ √ √2

a.b.

1. tab √ √

1

1. √2

1. √2. √

31. √ √2. √ √3. √ √

4

1. √5

1. √a)

b)

c)

2. √

6

1. √

7.2 SERANGAN AKUTergotaminDapat digunakan untuk serangan migren akut.

tab 1 mg kombinasi :

ergotamin 1 mgkafein 50 mg

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF8.1 HORMON dan ANTIHORMON

anastrozolDapat digunakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif.

tab 1 mgbikalutamidUntuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA membaik.

tab sal 50 mgtab sal 150 mg

deksametason tab 0,5 mgtab 4 mginj 5 mg/mL

eksemestanDapat digunakan untuk kanker payudara post menopause, ER dan/atau PR positif.

tab 25 mggoserelin asetat

inj 3,6 mg/vialDapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/ PR) positif premenopause. Dapat digunakan untuk endometriosis.

Dapat digunakan untuk kanker prostat, harus diberikan bersama dengan bikalutamid tablet.

inj 10,8 mg/vialDapat digunakan untuk kanker prostat.

letrozolUntuk kanker payudara pada postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif.

tab 2,5 mg

- 19 -



FASILITAS KESEHATAN

71. √

2. √a)

b)c)

3. √a)

b)8

1. √ √2. √ √3. √ √

4. √ √9

1. √ √2. √ √

10

1. √11

1. √ √

2. √ √

11. √

2

1. √2. √

3

1. √2. √

4

1. √

leuprorelin asetatserb inj 1,88 mg Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg, adenomiosis atau mioma uteriserb inj 3,75 mg

Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/ PR positif premenopause.

Dapat digunakan untuk endometriosis.Adenomiosis atau mioma uteri.

serb inj 11,25 mg Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/ PR positif premenopause.

Dapat digunakan untuk kanker prostat.medroksi progesteron asetat

tab 100 mgtab 250 mgtab 500 mgDapat digunakan untuk kanker endometrium.inj 200 mg/mL

metilprednisolontab 4 mgtab 16 mg

tamoksifenUntuk kanker payudara pada premenopause dan postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif.

tab 20 mg testosteron

kaps lunak 40 mg Hanya untuk defisiensi hormon.inj 250 mg/mL

8.2 IMUNOSUPRESANazatioprin

tab 50 mgeverolimusHanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN ).

tab 0,25 mgtab 0,5 mg

hidro klorokuin Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus.

tab 150 mg tab 250 mg

metotreksatUntuk imunosupresi.

tab 2,5 mg

- 20 -



FASILITAS KESEHATAN

5

1. √6

1. √

2. √

3. √7

1. √2. √

1

1. √2

1. √3

1. √4

1. √5

1. √2. √

6a)

b)

1. √7

1. √8

1. √

2. √

mikofenolat mofetilUntuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati.

tab 500 mgsiklosporin

kaps lunak 25 mgUntuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.

kaps 100 mgUntuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.

inj 50 mg/mLtakrolimusHanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN ).

kaps 0,5 mgkaps 1 mg

8.3 SITOTOKSIKasparaginaseUntuk leukemia limfoblastik akut.

serb inj 10.000 UI/vialbevasizumabUntuk kanker kolorektal metastatik.

inj 25 mg/mLbleomisinUntuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks , esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.

serb inj 15 mg/mLbusulfan

tab salut 2 mgdakarbazinUntuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin.

serb inj 100 mg/vialserb inj 200 mg/vial

daktinomisinUntuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pada anak, sarkoma Ewings, dan Ca testis non seminoma metastatik.

Neoplasia trofoblastik gestasional.

inj 0,5 mg/vial (i.v.)daunorubisinUntuk leukemia akut.

serb inj 20 mg/vial doksorubisinDosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2.

serb inj 10 mg/vial (i.v.)

serb inj 50 mg/vial

- 21 -



FASILITAS KESEHATAN

9

1. √2. √

101. √2. √

11

1. √2. √

12

1. √2. √

13

1. √2. √3. √4. √

14

1. √15

1. √2. √

16

1. √17

1. √2. √

18

a)

b)

1. √

dosetakselUntuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat.

inj 20 mg/0,5 mLinj 80 mg/2 mL

epirubisinserb inj 10 mg/5 mLserb inj 50 mg/25 mL

etoposid Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor , retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna.

kaps 100 mginj 20 mg/mL

fludarabin Hanya untuk BCLL atau AML.

tab sal 10 mginj 50 mg/vial

fluorourasilUntuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim, dan kanker serviks.

inj 50 mg/mL (i.v.)inj 500 mg/5 mLinj 250 mg/mLserb inj 250 mg

gefitinibHanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR mutasi positif.

tab 250 mggemsitabinUntuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih.

inj 200 mg/vialinj 1000 mg/vial

hidroksi ureaUntuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia.

tab 500 mgifosfamidDiberikan bersama mesna.


imatinib mesilatDiindikasikan pada :

LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. GIST yang unceptable dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif. tab 100 mg

- 22 -



FASILITAS KESEHATAN

19

1. √2. √

20

1. √21

1. √2. √3. √

221. √

23

1. √24

1. √25

1. √26

1. √2. √

a)

b)3. √

27

1. √2. √

281. √

irinotekanHanya digunakan untuk Ca Colon dan rectum metastatic . Harus diberikan bersama dengan 5 FU.

inj 20 mg/mLinf 20 mg/mL

kapesitabinHanya digunakan untuk kanker kolorektal dan metastatik breast cancer.

tab sal 500 mgkarboplatinTergantung AUC (Area Under the Curve ).

inj 50 mg/5 mLinj 150 mg/15 mLinj 450 mg/45 mL

klorambusiltab 2 mg

lapatinibUntuk kanker payudara metastasis yang tidak memberikan respon terhadap trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau ISH positif dan dikombinasi dengan kemoterapi, second line untuk metastase otak.

tab 250 mgmelfalanUntuk multipel mieloma.

tab 2 mg merkaptopurin

tab 50 mgmetotreksat

tab 2,5 mg serb inj 5 mg/vial (i.v./i.m./i.t.)Sediaan injeksi:

Untuk koriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas).

serb inj 50 mg/2 mLTidak untuk intra tekal.

mitomisin C (crystallin )Hanya digunakan untuk kasus yang tidak bisa diatasi dengan obat primer/lini pertama.

inj 2 mg/mLserb inj 10 mg/vial

nilotinibtab 200 mg

- 23 -



FASILITAS KESEHATAN

29

1. √2. √

301. √2. √3. √

31

1. √2. √

32a)

b)

1. √33 √

1. √2. √3. √4. √

341. √2. √

35

1. √2. √

36

1. √2. √

37

1. √38

1. √

oksaliplatinHanya digunakan untuk kanker kolorektal metastase dan adjuvant stadium III.


paklitakselinj 30 mg/vialinj 100 mg/vialinj 300 mg/vial

rituksimabUntuk semua jenis Limfoma malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif.

inj 100 mg/mLinj 500 mg/mL

setuksimabKanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal). Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi.inj 5 mg/mL

siklofosfamidUntuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan.

tab sal 50 mgserb inj 200 mg/vial (i.v.)serb inj 500 mg/vial (i.v.)serb inj 1000 mg/vial (i.v.)

sisplatinserb inj 10 mgserb inj 50 mg

sitarabinUntuk leukemia akut dan limfoma maligna.

serb inj 100 mg (i.m./i.v./s.k.)serb inj 500 mg/10 mL

temozolamidHanya untuk glioblastoma.


trastuzumabUntuk kanker payudara metastasis dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau ISH positif.

serb inj 440 mg/vialvinblastinHanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma ), kanker kandung kemih, histiosis, dan melanoma.

serb inj 10 mg/mL

- 24 -



FASILITAS KESEHATAN

39

1. √

2. √

40a)b)1. √

1a)b)1. √

2a)b)1. √

3a)b)1. √

4

1. √2. √3. √

5

1. √

1a.b.

1. kaps √ √ √2

1. √ √2. √ √

31. √ √2. √ √3. √ √

41. √ √ √

vinkristinUntuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, trofoblastik ganas dan multipel mieloma.

serb inj 1 mg (i.v.)

serb inj 2 mg/2 mL (i.v.)

vinorelbinNon Small Cell Lung Cancer (NSCLC). Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara.inj 10 mg/mL

8.4 Lain-lain*asam ibandronat

Hiperkalsemia akibat keganasan. Metastase tulang.inj 6 mg/6 mL

asam zoledronatHiperkalsemia akibat keganasan. Metastase tulang.inj 4 mg/5 mL

dinatrium klodronatUntuk hiperkalsemia akibat keganasan.Metastase tulang.infus kons 60 mg/mL

kalsium folinat (leukovorin, Ca)Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.

tab 15 mginj 3 mg/mLinj 50 mg/mL

mesnaHanya diberikan untuk terapi yang menggunakan ifosfamid.Dosis pemberian menyesuaikan dengan dosis pemberian ifosfamid.

inj 100 mg/mL9. ANTIPARKINSON

kombinasi : benserazid 25 mglevodopa 100 mg

pramipeksoltab ER 0,375 mgtab ER 0,750 mg

ropiniroltab sal 2 mgtab sal 4 mgtab sal 8 mg

triheksifenidiltab 2 mg

- 25 -



FASILITAS KESEHATAN

11. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √

21. √ √ √2. √ √ √

3a.b.

1. tab salut √ √ √4

1. √ √5

1. √ √6

1. √ √ √2. √ √ √

1

1. √ √2. √ √3. √ √

2

1. √ √2. √ √

3

1. √ √2. √ √3. √ √

4

1. √2. √

10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH10.1 ANTIANEMI

asam folattab 0,4 mgtab 1 mgtab 5 mg

ferro sulfattab salut 300 mgsir. 15 mg/5 mL

kombinasi : ferro sulfat 200 mgasam folat 0,25 mg

low molecule feri sucroseHanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dan kadar Hb < 10 g/dL.

inj amp 100 mg/5 mLlow molecular weight iron dextranHanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dan kadar Hb < 10 g/dL.

inj 100mg/2 mLsianokobalamin (vitamin B12)

tab 50 mcginj 500 mcg/mL

10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASIasam traneksamatUntuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan > 600 cc.

tab 500 mginj 50 mg/mLinj 100 mg/mL

dabigatran eteksilatUntuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism ) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip dan knee replacement.


enoksaparin sodium"Bahan dasar terbuat dari babi." Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut.

inj 20 mg/0,2 mLinj 40 mg/0,4 mLinj 60 mg/0,6 mL

faktor koagulasi II 14-35 UI, faktor koagulasi VII 7-20 UI, faktor koagulasi IX 25 UI, faktor koagulasi X 14-35 UIHanya digunakan untuk perdarahan akibat overdosis

serb inj 250 UI/10 mL serb inj 500 UI/10 mL

- 26 -



FASILITAS KESEHATAN

51. √ √ √2. √ √ √

a)b)

6

1. √ √7

1. √ √

8

1. √ √2. √ √3. √ √

91. √ √

101. √ √

2. √ √

3. √ √

11

1. √ √2. √ √

1

1. √2. √

fitomenadion (vitamin K 1)tab sal 10 mginj 2 mg/mL (i.m.)

Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg. Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg.

fondaparinuksUntuk tromboemboli dan sindrom koroner akut.

inj 2,5 mg/0,5 mLheparin, Nanon porcine.Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000 UI/hari).

inj 5.000 UI/mL (i.v./s.k.)nadroparin"Bahan dasar terbuat dari babi." Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut.

inj 9.500 Axa/mL syringe 0,3 mLinj 9.500 Axa/mL, syringe 0,4 mLinj 9.500 Axa/mL, syringe 0,6 mL

protamin sulfatinj 10 mg/mL

rivaroksabantab sal 10 mgUntuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism ) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip dan knee replacement.tab sal 15 mgUntuk terapi VTE (Venous Thrombo Embolism ) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ).tab sal 20 mg Untuk terapi VTE (Venous Thrombo Embolism ) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ).

warfarinUntuk terapi trombosis.Dosis harian disesuaikan dengan target INR (2-3).

tab 1 mgtab 2 mg

10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESIdeferasiroksUntuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atau hematolog dewasa.

tab disp 250 mgtab disp 500 mg

- 27 -



FASILITAS KESEHATAN

21. √

2. √

31. √

1

a)

b)

1. √ √2. √ √3. √ √

2

a)

b)

1. √ √3

a)

b) 1. √

4a)

b) 1. √

deferiprontab sal 500 mgUntuk terapi kelasi besi. Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atau hematolog dewasa.lar oral 100 mg/mLTerapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atau hematolog dewasa.

deferoksamin mesilatserb inj 500 mg/vial

10.4 HEMATOPOETIKeritropoetin-alfaHanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut :

Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL(terapi rumatan).Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20%.inj 2.000 UI/mLinj 3.000 UI/mLinj 10.000 UI/mL

eritropoetin-betaHanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut:

Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL (terapi rumatan).Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20%.inj 2000 UI/0,3 mL

filgrastim Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrofil kurang dari 1500/mm3). Pemakaian protokol FLAG dan RICE. inj 300 mcg/mL

lenograstimHanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrofil kurang dari 1500/mm3). Pemakaian protokol FLAG dan RICE. inj 263 mcg/vial

- 28 -



FASILITAS KESEHATAN

1

1. √2

1. √

2. √

3. √4. √

3

1. √2. √

11. √ √

a)

b)2. √ √

2

1. √

11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA11.1 PRODUK DARAH

faktor VIIa (rekombinan)Hanya diberikan untuk penderita hemofilia dengan inhibitor atau penderita dengan hemofilia kongenital yang memiliki respon anamnestik tinggi terhadap pemberian faktor VIII atau faktor IX, penderita dengan defisiensi faktor VII, penderita hemofilia didapat (acquired ) dan penderita glanzmann thrombastenia. Hanya boleh diberikan oleh hematolog dewasa atau hematolog anak

serb inj 1 mg/vial + pelarut untuk injeksifaktor VIII (konsentrat)FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar FVIII pasien)

serb inj 250 UI/vial + pelarut 5 mLUntuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan.

Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anakserb inj 500 UI/vial + pelarut 5 mLUntuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan.Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak.serb inj 230 -340 UIserb inj 480 - 600 UI

faktor IX kompleksHanya digunakan untuk penderita dengan defisiensi faktor IX.

serb inj 500 UI/vial + pelarut 10 mLserb inj 1.000 UI/vial + pelarut 25 mL

11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDERalbumin serum normal (human albumin)

inj 5%Untuk luka bakar tingkat 2 (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL.

Untuk plasmaferesis.inj 25%Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 3 g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik. Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

fraksi protein plasmaHanya untuk plasmaparesis terapetik.

lar inf 5%

- 29 -



FASILITAS KESEHATAN

3

1. √ √4

1. √ √5

1. √ √6

a.

b. 4,25 gc. 0,19 gd. 0,125 g

1. lar infus √ √

12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI

11. √ √2. √ √3. √ √4. √ √

21. √ √

31. √ √

11. √ √

21. √ √2. √ √

31. √ √

41. √ √

11. √

21. √

hidroxyl ethyl starchUntuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik. Meningkatkan risiko kematian pada gagal ginjal kronik.

lar inf 6%koloid HES BM 130 000Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik. Meningkatkan risiko kematian pada gagal ginjal kronik.

lar inf 6%modified fluid gelatine BM 30 000Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik.

lar inf 4%pengganti plasma kombinasi :

poligelin 17,5 g(ekivalen dengan 0,63 g nitrogen)

natrium klorida kalium klorida kalsium (terikat pada polipeptida)

Perlu sarana dan keahlian khusus; variasi kombinasi sediaan yang beredar dipasaran dapat digunakan.

12. DIAGNOSTIK

12.1.1 Gastrointestinalbarium sulfat

serb 92 g/100 mLsusp 2,2%susp 55%susp 65%

iopamidol300-370 mg Iodium/mL

iopromid300-370 mg Iodium/mL

12.1.2 Intravaskulariodiksanol

vial 320 mg Iodium/50 mLioheksol

inj 140-350 mg Iodium/mL240-350 mg Iodium/mL

iopamidolinj 200-370 mg Iodium/mL

iopromid240 -370 mg Iodium/mL

12.2 Magnetic Resonance Contrast Mediagadobutrol

macrocyclicgadodiamid

inj 287 mg/10 mL

- 30 -



FASILITAS KESEHATAN

31. √

11. √

21. √

11. √

11. √, yang

memiliki USG

√ √

11. √

21. √

31. √

41. √

11. √

21. √

31. √

41. √

51. √

61. √

71. √

81. √

91. √

101. √

111. √

gadoksetat disodium0,25 mmol gadoksetat disodium/mL

12.2.1 Intratekalioheksol

180-300 mg Iodium/mLiopamidol

200-300 mg Iodium/mL12.2.2 Body cavity

amidotrizoat370 mg/mL

12.2.3 Ultrasoundgalactose microparticle

200-400 mg micropart/mL

12.3 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir12.3.1 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostik

iodium 131lar oral

fluoro deoxy glucose (FDG)sesuai kebutuhan

technetium 99m740 MBq - 3,7 GBq (20 to 100 millicuries)/mL

thallous Chloride Tl-20137 MBq Tl 201/mL

12.3.2 Farmaka Kedokteran NuklirMDP (methylene diphosphonate )

1 mg methylene diphosphonic acid /mLDTPA (diethylene triamine pentaacetic acid )

2,06-2,5 mg pentetate calcium trisodium /mLiodohippurate sodium I 131

37-74 MBq/ multiple-dose vialDMSA (dimercapto succinic acid )

1,1 mg meso-2, 3-dimercaptosuccinic acid /vialMAG3 (mercapto acetyl tri glysine )

1 mg betiatide/vialMAA (macro agregate albumin )

0,11-2,5 mg albumin aggregated/reaction vialMIBG (meta-iodobenzylguanidine )

sesuai kebutuhanoctreotide acetate

0,05 - 6 mg/mLMIBI (metoxy iso butyl isonitril )

5-mL reaction vialsulfur colloid

4,5 mg gelatin/reaction vialstannous pyrophosphate

27,6 mg sodium pyrophosphate /vial

- 31 -



FASILITAS KESEHATAN

11. √

2

1. √

11. √

11. √ √ √2. √ √

11. √ √ √

11. √ √ √

21. √ √ √

31. √ √ √

11. √ √ √

21. √

31. √2. √ √ √

11. √ √ √

21. √ √ √

31. √ √ √2. √ √ √

41. √ √ √

51. √ √ √

12.3.3 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir untuk Terapiiodium 131

lar oral153-Sm-EDTMP (ethylenediamine tetramethylene phosphonic acid )

44 mg Ca/Na EDTMP, 5-46 μg samarium, dan 1850 ± 185 MBq samarium 153 per mL

12.4 TES FUNGSI12.4.1 Ginjal

natrium aminohipuratinj 200 mg/mL (i.v.)

12.4.2 Matafluoresein

tts mata 2,5 mg/mLinj 10%

12.4.3 Tes Kulittuberkulin protein purified derivative

inj 1:10 (i.k.)13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN13.1 ANTISEPTIK

hidrogen peroksidacairan 3%

klorheksidinlar 15%Untuk diencerkan bila akan digunakan

povidon iodinlar 100 mg/mL

13.2 DISINFEKTANetanol 70%

cairan 70%kalsium hipoklorit

serb paraformaldehid

lar buffer 10%tab 1 g

14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

eugenol cairan

formokresol cairan

gutta percha dan paper points15 - 40 mm 45 - 80 mm

kalsium hidroksidabubuk, pasta

klorfenol kamfer mentol (CHKM) cairan

- 32 -



FASILITAS KESEHATAN

61. √ √ √

71. √ √ √

81. √ √ √

11. √ √ √

11. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √

11. √ √ √

21. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √

31. √ √ √

1

1. √ √ √2

1. √ √ √3

1. √ √ √4

1. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √

51. √ √ √

11. √ √2. √ √ √

21. √ √ √2. √ √

klorheksidin lar 0,2%

natrium hipokloritcairan konsentrat 5%Untuk diencerkan.

pasta pengisi saluran akarpasta

14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEALnistatin

susp 100.000 UI/mL14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

fluor tab 0,5 mgkapl 1 mgsediaan topikal

14.4 BAHAN TUMPATbahan tumpatan sementara

lar, serbglass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)

serblarcocoa butter 5 g

komposit resin set

14.5 PREPARAT LAINNYAanestetik lokal gigi kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000

inj 2 mLarticulating paper

kertas warna penanda oklusietil klorida

semprot 100 mLlidokain

inj 2% (HCl)pasta 5% (HCl)semprot 15% (HCl)

pasta devitalisasi (non arsen)pasta

15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT15.1 DIURETIK

amiloridtab 2,5 mgtab 5 mg

furosemidtab 40 mginj 10 mg/mL (i.v./i.m.)

- 33 -



FASILITAS KESEHATAN

31. √ √2. √ √

4a.b.

1. tab √ √5

1. √ √6

1. √ √ √2. √ √

11. √ √2. √ √

21. √ √

31. √ √

41. √ √2. √ √

5

1. √ √2. √ √

11. √ √2. √ √

21. √ √

11. √ √2. √ √

21. √ √ √2. √ √ √

31. √ √2. √ √3. √ √

hidroklorotiazidtab 12,5 mgtab 25 mg

kombinasi: spironolakton 25 mgtiabutazid 2,5 mg

manitollar infus 20%

spironolaktontab 25 mgtab 100 mg

15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTATdoksazosin mesilat

tab 1 mgtab 2 mg

dutasteridkaps 0,5 mg

finasteridtab 5 mg

tamsulosintab 0,2 mgtab SR 0,4 mg

terazosin HClUntuk hipertrofi prostat dengan hipertensi.

tab 1 mgtab 2 mg

16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI16.1 HORMON ANTIDIURETIK

desmopresintab 0,1 mgtab 0,2 mg

vasopresininj 20 UI/mL (i.m./s.k.)

16.2 ANTIDIABETES16.2.1 Antidiabetes Oral

akarbose*tab 50 mgtab 100 mg

glibenklamidtab 2,5 mgtab 5 mg

gliklazid*tab MR 30 mgtab SR 60 mgtab 80 mg

- 34 -



FASILITAS KESEHATAN

41. √ √

51. √ √ √2. √ √ √3. √ √4. √ √

61. √ √ √2. √ √

71. √ √ √2. √ √ √

8

1. √ √2. √ √

1 √ √a)

b)

1.

2.

3.

glikuidontab 30 mgUntuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat.

glimepiridtab 1 mgtab 2 mgtab 3 mg*tab 4 mg*

glipizidtab 5 mgtab 10 mg*

metformintab 500 mgtab 850 mg

pioglitazon*Tidak diberikan pada pasien dengan gagal ginjal, gagal jantung, riwayat keluarga bladder cancer.

tab 15 mgtab 30 mg

16.2.2 Antidiabetes Parenteralhuman insulin* :

Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin.Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin.short actinginj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

intermediate actinginj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral. mix insulininj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )

- 35 -



FASILITAS KESEHATAN

2 √ √1.

2.

3.

11. √

11. √2. √

21. √2. √

11. √ √

2

1. √ √2. √ √

3

1. √ √

11. √ √

analog insulin* :rapid actinginj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

long actinginj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral.

mix insulininj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )

16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS16.3.1 Androgen

testosteroninj 250 mg/mL Hanya untuk defisiensi hormon (dengan kadar testosteron 250-300).

16.3.2 Estrogenestrogen terkonjugasi

tab sal 0,3 mgtab sal 0,625 mg

etinilestradioltab 0,05 mgtab 0,5 mg

16.3.3 Progestogenhidroksi progesteron

inj 125 mg/mL medroksi progesteron asetatHanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus abnormal dan endometriosis.

tab 5 mgtab 10 mg

noretisteronHanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus abnormal dan endometriosis.

tab 5 mg16.3.4 Kontrasepsi16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral

desogestrel tab 75 mcg

- 36 -



FASILITAS KESEHATAN

2a. 150 mcgb. 30 mcg

1. tab √ √3

a.b.

1. tab √ √ √4

1. √ √

1a.b.

1. √ √2

1. √ √ √

11. √ √ √

11. √ √ √

21. √ √ √

11. √

2

1. √

11. √ √2. √ √

21. √ √ √

31. √ √ √

41. √ √

51. √ √2. √ √

11. √ √ √2. √ √ √

kombinasi : desogestrel etinilestradiol

kombinasi : levonorgestrel 150 mcgetinilestradiol 30 mcg

linesteroltab 5 mg

16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteralkombinasi :

medroksi progesteron asetatestradiol sipionat

inj depot 25 mg + 5 mgmedroksi progesteron asetat

inj depo 150 mg16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)

copper Tset/buah

16.3.4.4 Kontrasepsi, Implanetonogestrel

implan 68 mglevonorgestrel

implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun)16.3.5 Lain-Lain

klomifen sitrattab 50 mg

bromokriptinUntuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria.

tab 2,5 mg16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID

levotiroksintab 50 mcg tab 100 mcg

lugollar

propiltiourasiltab 100 mg

karbimazoltab 5 mg

tiamazoltab 5 mgtab 10 mg

16.5 KORTIKOSTEROIDdeksametason

tab 0,5 mginj 5 mg/mL

- 37 -



FASILITAS KESEHATAN

21. √ √2. √ √ √

31. √ √2. √ √3. √ √4. √ √

5. √ √

41. √ √ √

51. √ √

11. √ √ √

21. √ √ √

31. √ √ √2. √ √3. √ √4. √ √5. √ √

41. √ √ √2. √ √3. √ √

11. √ √2. √ √

21. √ √ √2. √ √

31. √ √

41. √ √

hidrokortisontab 10 mgserb inj 100 mg/vial

metilprednisolontab 4 mgtab 8 mgtab 16 mginj 125 mg/vialHanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat.inj 500 mg/8 mLHanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat.

prednisontab 5 mg

triamsinolon inj 10 mg/mL

17. OBAT KARDIOVASKULER17.1 ANTIANGINA

atenololtab 50 mg

diltiazem HCltab 30 mg

gliseril trinitrattab sublingual 0,5 mgkaps SR 2,5 mgkaps SR 5 mginj 10 mg/mLinj 50 mg/mL

isosorbid dinitrattab 5 mgtab 10 mginj 10 mg/10 mL (i.v.) Untuk kasus rawat inap dan UGD.

17.2 ANTIARITMIAamiodaron

tab 200 mginj 150 mg/3 mLUntuk kasus rawat inap.

digoksintab 0,25 mginj 0,25 mg/mL

diltiazem HClinj 5 mg/5 mL

lidokaininj 100 mg, vial (i.v.)

- 38 -



FASILITAS KESEHATAN

51. √ √ √

2. √ √

6

1. √ √2. √ √

11. √ √ √2. √ √ √

21. √ √ √2. √ √

3

1. √ √4

1. √ √5

1. √ √2. √ √3. √ √4. √ √

5. √ √

6. √ √

61. √ √2. √ √

71. √ √ √

81. √ √2. √ √

propranololtab 10 mg Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.inj 1 mg/mL (i.v.)Hanya untuk krisis tiroid atau aritmia dengan palpitasi berlebihan.

verapamilUntuk aritmia supraventrikuler.

tab 80 mginj 2,5 mg/mL

17.3 ANTIHIPERTENSICatatan :Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.

amlodipin*tab 5 mgtab 10 mg

atenolol*tab 50 mgtab 100 mg

beraprost sodiumUntuk hipertensi pulmonal.

tab 20 mcgbisoprolol*Hanya untuk kasus hipertensi.

tab 5 mgdiltiazem*

tab 30 mgkaps SR 100 mgkaps SR 200 mgserb inj 10 mg/10 mLUntuk hipertensi berat.inj 25 mg/5 mLUntuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap.serb inj 50 mg/vialUntuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap.

doksazosin*tab 1 mgtab 2 mg

hidroklorotiazid*tab 25 mg

imidapril*tab 5 mgtab 10 mg

- 39 -



FASILITAS KESEHATAN

9

1. √ √2. √ √

10

1. √ √2. √ √

111. √ √ √2. √ √3. √ √

12

1. √ √2. √ √

131. √ √ √

141. √ √2. √ √3. √ √

15

1. √ √16

1. √ √ √

2. √ √3. √ √

171. √ √

181. √ √

191. √ √ √

201. √ √2. √ √3. √ √

21

1. √ √2. √ √

22

1. √ √2. √ √

irbesartan*Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.


kandesartan*Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.

tab 8 mgtab 16 mg

kaptopril*tab 12,5 mgtab 25 mgtab 50 mg

klonidin*Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap.

tab 0,15 mginj 150 mcg/mL

klortalidon*tab 50 mg

lisinopril*tab 5 mgtab 10 mgtab 20 mg

metildopaSelektif untuk wanita hamil.

tab sal 250 mgnifedipin*

kaps 10 mgHanya untuk preeklampsia dan tokolitik.tab SR 20 mgtab SR 30 mg

nikardipininj 10 mg/vial

perindoprilarginin*tab 5 mg

propranolol*tab 10 mg

ramipril*tab 2,5 mgtab 5 mgtab 10 mg

telmisartan*Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.

tab 40 mgtab 80 mg

valsartan*Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.

tab 80 mgtab 160 mg

- 40 -



FASILITAS KESEHATAN

231. √ √2. √ √

11. √ √ √2. √ √

2

1. √ √

3

1. √ √

11. √, dengan

fasilitas ICCU

√

21. √, dengan

fasilitas ICCU

√

1

1. √ √2. √ √

21. √ √ √

2. √ √

verapamil*tab 80 mgtab 240 mg

17.4 ANTIAGREGASI PLATELETasam asetilsalisilat (asetosal)

tab 80 mgtab 100 mg

klopidogrel Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.Pasien yang menderita recent myocardial infarction , ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD).Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina ) dan STEMI.Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI).

tab 75 mgsilostazolHanya untuk kasus peripheral artherial disease (PAD) dan pasien yang tidak dapat diberikan asam asetil salisilat.

tab 100 mg17.5 TROMBOLITIK

alteplase*serb inj 50 mg/vial

Hanya untuk :Infark miokard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam.Stroke infark dalam waktu kurang dari 3 jam.streptokinase*

serb inj 1,5 juta UI/vial

17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNGbisoprololHanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi.

tab 2,5 mgtab 5 mg

digoksintab 0,25 mg

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia.

inj 0,25 mg/mL

- 41 -



FASILITAS KESEHATAN

31. √ √ √2. √, PP √ √

4

1. √ √5

1. √ √ √2. √ √ √3. √ √

6

1. √ √7

1. √ √ √8

1. √ √2. √ √

11. √ √2. √ √3. √ √

2

1. √ √3

1. √ √ √4

1. √, PP √ √

1

1. √ √2. √ √

2

1. √ √2. √ √

31. √ √

furosemidtab 40 mginj 10 mg/mL (i.v./i.m.)

isosorbid dinitratUntuk gagal jantung akut.

inj 10 mg/10 mL kaptopril

tab 12,5 mgtab 25 mgtab 50 mg

karvediolHanya untuk gagal jantung kongestif kronik.

kaps 6,25 mgspironolakton

tab 25 mgramipril

tab 5 mgtab 10 mg

17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSISdobutamin

inj 25 mg/mL inj 50 mg/mLinj 12,5 mg/mL

Hanya untuk infark miokard akut dan dekompensasi kordis akut.dopaminHanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis akut dan syok septik.Tidak untuk syok hipovolemik.

inj 40 mg/mLepinefrin (adrenalin)

inj 1 mg/mL norepinefrin

inj 1 mg/mL 17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA

fenofibrat*Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserida > 250 mg/dL.


gemfibrozil*Hanya untuk hipertrigliseridimia. Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.


kolestiramin*serb, 4 g

- 42 -



FASILITAS KESEHATAN

4a)

b)

1. √ √2. √ √

5

a)

b)c)

1. √ √ √2. √ √ √

11. √ √

1a.b.

1. salep √ √2

1. √ √ √3

1. √ √2. √ √

4

1. √ √ √2. √ √

1a.b.

1. salep √ √ √2

1. √ √2. √ √

pravastatin*Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL >160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.

Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali.tab 10 mgtab 20 mg

simvastatin *Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:

kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/PJK.kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.


18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT18.1 ANTIAKNE

asam retinoatkrim 0,1%

18.2 ANTIBAKTERIAntibakteri, kombinasi :

basitrasin 500 UI/gpolimiksin B 10.000 UI/g

kloramfenikolsalep kulit 2%

natrium fusidatsalep 20 mg/gkrim 20 mg/g

perak sulfadiazinHanya untuk luka bakar.

krim 1%krim 2 %

18.3 ANTIFUNGIantifungi, kombinasi :

asam benzoat 6%asam salisilat 3%

ketokonazolkrim 2%scalp sol 2%Hanya untuk dermatofitosis yang berat.

- 43 -



FASILITAS KESEHATAN

31. √ √

41. √ √ √2. √ √ √

51. √ √ √

11. √ √ √2. √ √

3. √ √2

1. √ √2. √ √3. √ √

31. √ √

41. √ √2. √ √

51. √ √2. √ √ √

61. √ √ √

71. √ √

11. √ √ √

2a. 2%b. 4%

1. √ √ √

11. √ √ √

2

1. √ √3

1. √ √

11. √ √2. √ √ √3. √ √

klotrimazoltab vagina 100 mg

mikonazol serb 2% krim 2%

nistatintab vaginal 100.000 UI/tab

18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIKbetametason

krim 0,5 mg/gkrim 0,1% salep 0,1%

desoksimetasonkrim 0,25%salep 0,25%gel 0,05%

diflukortolon valeratsalep berlemak 0,1%

flusinolon asetonidkrim 0,025%salep 0,025%

hidrokortisonkrim 1%krim 2,5%

kalaminlotio

mometason furoatkrim 0,1%

18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSISpermetrin

krim 5 %salep 2-4, kombinasi :

asam salisilat belerang endap

salep18.6 KAUSTIK

perak nitratlar 20%

polikresulenUntuk servisitis.

larpodofilin

tingtur 25 %18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK

asam salisilatsalep 2%salep 5%salep 10%

- 44 -



FASILITAS KESEHATAN

21. √ √ √

31. √ √

11. √ √ √

21. √ √ √

11. √ √

21. √ √2. √ √

1a. 0,52 gb. 0,30 gc. 0,58 g

d. 2,7 g1. √ √ √

21. √ √2. √ √

31. √ √

41. √ √ √

5

1. √ √6

1. √ √ √

coal tar lar 5 %

ureakrim 10 %

18.8 LAIN-LAINasam salisilat

lar 0,1%bedak salisil

serb 2%19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL

dialisa peritoneal*lar intraperitonial

hemodialisa*lar konsentrat basis natrium bikarbonatlar konsentrat basis asetat

20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN20.1 ORAL

garam oralit kombinasi : natrium klorida kalium klorida trinatrium sitrat dihidrat glukosa anhidrat

serb untuk 200 mL air kalium klorida

tab siap larut 300 mgtab SR 600 mg

kalium aspartattab 300 mg

natrium bikarbonattab 500 mg

kalsium polistirena sulfonatKhusus pasien dengan gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa.Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan.

ktg 5 gzinc Untuk anak usia < 2 tahun.

sir 10 mg/mL

- 45 -



FASILITAS KESEHATAN

√ √√ √√ √√ √√ √

11. √ √ √

21. √ √

31. √ √

1

1. √ √

11. √ √ √

11. √ √2. √ √

2

1. √ √3

1. √ √2. √ √

41. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √

51. √ √

2. √ √6

1. √ √7

1. √ √

11. √ √ √

20.2 PARENTERALLarutan Mengandung Asam AminoLarutan Mengandung ElektrolitLarutan Mengandung KarbohidratLarutan Mengandung Karbohidrat + ElektrolitLarutan Mengandung Lipid20.3 Lain-Lain

air untuk injeksiamp 25 mL

air untuk irigasilar inf 1000 mL

manitollar inf 20%

21. OBAT untuk MATAmanitolUntuk glaukoma.

lar infus 20%21.1 ANESTETIK LOKAL

tetrakaintts mata 0,5%

21.2 ANTIMIKROBAamfoterisin B

salep mata 1%salep mata 3%

asiklovirHanya untuk kasus keratitis herpetiformis.

salep mata 3%gentamisin

salep mata 0,3%tts mata 0,3%

kloramfenikol tts mata 0,5%tts mata 1%salep mata 1%

natamisintts mata 50 mg/mL

Hanya untuk kasus keratomikosis.tts mata 5%

levofloksasinHanya digunakan untuk operasi intraokular, keratitis, operasi katarak dan infeksi berat.

tts mata 0,5%moksifloksasin

tts mata 0,5%21.3 ANTIINFLAMASI

betametason tts mata 1 mg/mL

- 46 -



FASILITAS KESEHATAN

21. √ √

31. √ √ √

4

1. √ √

11. √ √2. √ √

21. √ √

31. √ √

1

1. √ √2

1. √ √3

1. √ √2. √ √

41. √ √

51. √ √2. √ √

6

1. √ √

11. √ √

21. √ √

3a. 8,664 mgb. 1,32 mg

1. √ √

fluorometolontts mata 0,1%

olopatadintts mata 0,1%

Tidak untuk profilaksis alergi.prednisolon Hanya untuk kasus transplantasi kornea atau infeksi berat (uveitis atau panuveitis ).

tts mata 10 mg/mL21.4 MIDRIATIK

atropintts mata 0,5%tts mata 1%

homatropintts mata 2%

tropikamidtts mata 1%

21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMAasetazolamidTidak diberikan dalam jangka panjang. Hati-hati pemberian pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

tab 250 mggliserin

lar 50%latanoprost

tts mata 0,005%tts mata 0,01%

pilokarpin tts mata 2%

Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon pada timolol

timololtts mata 0,25%tts mata 0,5%

travoprost

tts mata 0,004%21.6 LAIN-LAIN

Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan timolol

dinatrium edetattts mata 0,35%

karboksimetilselulosatts mata

kombinasi: natrium klorida kalium klorida

tts mata 2,5 mg/mL

- 47 -



FASILITAS KESEHATAN

4

1. √ √

11. √ √ √2. √ √ √

21. √ √ √

1a)

b)

1. √ √2. √ √3. √ √

21. √ √ √2. √ √ √3. √, PP √ √

31. √ √

41. √ √2. √ √3. √ √

11. √ √ √

21. √ √

a)b)

2. √ √3

1. √ √2. √ √

41. √ √

natrium fluoreseinDiagnostik trauma kimia.

tts mata 2%22. OKSITOSIK

metilergometrintab salut 0,125 mginj 0,2 mg/mL

oksitosininj 10 UI/mL

23. PSIKOFARMAKA23.1 ANTIANSIETAS

alprazolamHanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa dan Internist Psikosomatik.Hanya untuk kasus : -Panic attack -Panic disordertab 0,25 mgtab 0,5 mgtab 1 mg

diazepamtab 2 mgtab 5 mginj 5 mg/mL (i.v.)

klobazamtab 10 mg

lorazepamtab 0,5 mgtab 1 mgtab sal 2 mg

23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIAamitriptilin

tab sal 25 mg fluoksetin

kaps 10 mgUntuk :

depresi mayorgangguan obsessive compulsive

kaps 20 mgmaprotilin HCl


sertralintab sal 50 mg

- 48 -



FASILITAS KESEHATAN

1a)b)1. √ √

1

1. √ √2

1. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √4. √ √ √5. √ √ √6. √ √ √

7. √ √

31. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √

4

1. √ √2. √ √

51. √ √

a)b)

2. √ √a)b)

23.3 ANTIOBSESI KOMPULSIklomipramin

Cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsy gangguan obsessive compulsivetab 25 mg

23.4 ANTIPSIKOSISflufenazinHanya untuk monoterapi rumatan pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.

inj 25 mg/mL (i.m.)haloperidol

tab 0,5 mgtab 1,5 mgtab 2 mgtab 5 mgtts 2 mg/mLinj 5 mg/mL (i.m.)Untuk agitasi akut.Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang).

inj 50 mg/mL Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.

klorpromazintab sal 25 mgtab sal 100 mg inj 5 mg/mL (i.m.)

klozapinHanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain.

tab 25 mg tab 100 mgHanya untuk schizophrenia yang resisten/intoleran. Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati agranulositosis).

olanzapintab sal 5 mg

Monoterapi schizophrenia.Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian litium atau valproat.

tab sal 10 mgMonoterapi schizophrenia.Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian litium atau valproat.

- 49 -



FASILITAS KESEHATAN

3. √ √

6a)b)

1. √ √2. √ √3. √ √

71. √ √

81. √ √

a)b)

2. √ √3. √ √

11. √ √2. √ √

1

1. √ √2. √ √

21. √ √2. √ √3. √ √

23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN

11. √ √

1

1. √ √

inj 10 mg/2 mLDiperlukan hanya untuk serangan schizophrenic acute yang tidak memberikan respon dengan terapi lini pertama.

Tidak boleh digunakan untuk pemakaian jangka panjang.Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizophrenia.

risperidonMonoterapi schizophrenia.Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian lithium atau valproat.tab sal 1 mgtab sal 2 mgtab 3 mg

trifluoperazintab sal 5 mg

quetiapintab SR 200 mg

Untuk schizoprenia.Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat.

tab SR 300 mgtab SR 400 mg

23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder )metilfenidat

tab SR 10 mgtab SR 20 mg

23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLARlitium karbonat Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar lithium.


valproat tab sal 250 mg tab SR 500 mg tab sal enterik 200 mg

*Catatan : Disediakan oleh program Kemenkesmetadon

sir 50 mg/5 mL24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER

atrakuriumHanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang memerlukan karena menggunakan ventilator.

inj 25 mg/2,5 mL

- 50 -



FASILITAS KESEHATAN

21. √ √

31. √ √

41. √ √2. √ √3. √ √

11. √ √

21. √ √

1a. 200 mgb. 200 mg

1. tab kunyah √ √ √2. susp √ √ √

21. √ √2. √ √

31. √ √ √

2. √ √ √4

1. √ √ √2. √ √

51. √ √2. √ √

1

1. √ √2

1. √ √ √3

1. √ √ √2. √ √3. √ √

neostigmininj 0,5 mg/mL

rokuroniuminj 50 mg/5 mL (i.v.)

suksinilkolininj 20 mg/mLinj 50 mg/mL (i.v./i.m.)serb inj 100 mg/vial (i.v./i.m.)

24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVISneostigmin

inj 0,5 mg/mL piridostigmin

tab sal 60 mg 25. OBAT untuk SALURAN CERNA25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS

antasida, kombinasi :aluminium hidroksida magnesium hidroksida

lansoprazolkaps 30 mginj 30 mg/mL

omeprazolkaps 20 mgUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.inj 40 mg/10 mL

ranitidin tab 150 mginj 25 mg/mL

sukralfattab 500 mgsusp 500 mg/5 mL

25.2 ANTIEMETIKdeksametasonHanya untuk menyertai terapi antineoplastik.

inj 5 mg/mLdimenhidrinat

tab 50 mgdomperidon

tab 10 mgsusp 5 mg/5 mLtts 5 mg/mL

- 51 -



FASILITAS KESEHATAN

41. √ √ √2. √, PP √ √3. √, PP √ √

51. √ √ √2. √ √ √3. √ √4. √ √5. √ √

6

1. √ √2. √ √3. √ √

1a. 150 mg b. 2,5 mgc. 10 mgd. 120 mge. 2 g

1. √ √ √

11. √ √ √2. √ √ √3. √ √

21. √ √ √2. √ √

11. √ √ √

2a. 0,52 gb. 0,30 gc. 0,58 gd. 2,7 g

1. √ √ √

klorpromazintab 25 mg inj 5 mg/mL (i.m.)inj 25 mg/mL (i.m.)

metoklopramid tab 5 mgtab 10 mgsir 5 mg/5 mLdrop botol 10 mLinj 5 mg/mL

ondansetron tab : Pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi dan radioterapi.

inj : Untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic.

tab 4 mgtab 8 mginj 2 mg/mL

25.3 ANTIHEMOROIDantihemoroid, kombinasi:

bismut subgalat heksaklorofen lidokain seng oksida sup ad

sup25.4 ANTISPASMODIK

atropintab 0,5 mg inj 0,25 mg/mL (i.m./i.v./s.k)inj 1 mg/mL (i.m./i.v./s.k)

hiosina butilbromidatab 10 mginj 20 mg/mL Perhatian terhadap kejadian takikardi (colonoscopy ).

25.5 OBAT untuk DIAREatapulgit

tabgaram oralit, kombinasi :

natrium klorida kalium klorida trinatrium sitrat dihidrat glukosa anhidrat

serb untuk 200 mL air

- 52 -



FASILITAS KESEHATAN

3

1. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √

4a.b.

1. tab √ √ √5

1. √ √

11. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √

21. √ √ √2. √ √ √

3a.b.c.

1. susp √ √4

1. √ √5

1. √ √

2. √ √6 √ √

1

1. √ √2

1. √ √

11. √ √

2

1. √ √

zinc Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari.

tab disp 20 mg sir 20 mg/5 mLserb 10 mg

kombinasi: kaolin 550 mgpektin 20 mg

loperamidTidak digunakan untuk anak.

tab 2 mg25.6 KATARTIK

bisakodiltab sal 5 mgsup 5 mgsup 10 mg

gliserin tts 10 mg/mLtts 100 mg/mL

kombinasi: parafingliserinfenolftalein

laktulosasir 3,335 g/5 mL

natrium fosfatlar oral 45 mLHanya digunakan pada tindakan colonoscopy.btl, 133 mL

polietilen glikol25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI

mesalazinUntuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida.

tab sal 250 mgsulfasalazinHanya untuk colitis ulcerativa.

kapl sal enterik 500 mg25.8 LAIN-LAIN

asam ursodeoksikolatkaps 250 mg

oktreotidHanya untuk variceal bleeding.Penggunaan maksimal 2x24 jam kemudian pasien dirujuk.

inj 10 mg/mL

- 53 -



FASILITAS KESEHATAN

11. √ √ √2. √ √ √3. √, PP √ √

21. √ √

2. √ √

3. √ √

31. √ √

2. √ √a)

b)

41. √ √ √2. √ √ √

51. √ √ √

6

1. √ √2. √ √

7

1. √ √8

1. √ √

26. OBAT untuk SALURAN NAPAS26.1 ANTIASMA

aminofilin tab 150 mgtab 200 mginj 24 mg/mL

budesonid*serb ih 100 mcg/dosisTidak untuk serangan asma akut.Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.ih 200 mcg/dosis Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.cairan ih 0,25mg/mLHanya untuk serangan asma akut.

budesonid-formoterol (fixed combination )*ih 80/4,5 mcgUntuk rumatan terapi asma pada pasien usia >6 tahun.Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.ih 160/4,5 mcg

Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia> 6 tahun.Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat.

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.deksametason

tab 0,5 mginj 5 mg/mL (i.v)

epinefrin (adrenalin)inj 1 mg/mL

fenoterol HBr*Hanya untuk serangan asma akut.

aerosol 100 mcg/puffcairan ih 0,1%

flutikason propionatTidak untuk rumatan terapi asma.

cairan ih 0,5 mg/dosisipratropium bromidaUntuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.Tidak untuk jangka panjang.

ih 20mcg/puff

- 54 -



FASILITAS KESEHATAN

9a. 0,5 mgb. 2,5 mg

a)b)c)1. √ √2. √ √

101. √ √2. √ √3. √ √

111. √ √ √2. √ √ √3. √ √4. √, PP √ √5. √ √6. √ √7. √ √ √

8. √ √

9. √ √12

1. √ √2. √ √3. √ √

131. √ √2. √ √3. √ √

4. √ √

5. √ √

14a.b.

1. √ √

kombinasi :ipratropium bromida salbutamol

Hanya untuk : Serangan asma akutBronkospasme yang menyertai PPOKSOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)nebulessolution 0,025%Sebagai nebulizer di UGD.

metilprednisolontab 4 mgtab 16 mginj 125 mg/2 mL

salbutamoltab 2 mgtab 4 mg inj 50 mcg/mL*lar ih 0,5 %nebules vial 2,5 mgsir 2 mg/5 mL*cairan ih 0,1% Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).aerosol 100 mcgHanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.serb ih 200 mcg/kaps + rotahaler

teofilin*tab 100 mgtab 150 mgtab SR 300 mg

terbutalin*tab 2,5 mgsir 1,5 mg/5 mLinj 0,5 mg/mL Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.cairan ih 2,5 mg/mLHanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.serb ih 0,50 mg/doseHanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.

kombinasi: * salmeterol 25 mcgflutikason 50 mcg

Tidak diberikan pada kasus asma akut.ih 50 mcg/puff

- 55 -



FASILITAS KESEHATAN

15a.b.

1. √ √16

a.b.

1. √ √

11. √ √ √2. √ √3. √ √

1

1. √ √2 √ √

1

1. √ √ √2. √, PP √ √

2a. 0,5 mgb. 2,5 mg

a)b)c)1. √, PP √ √

3

1. √ √2. √ √

1

1. √ √

kombinasi : *salmeterol 50 mcgflutikason 100 mcg


kombinasi : *salmeterol 50 mcgflutikason 250 mcg


26.2 ANTITUSIFkodein

tab 10 mgtab 15 mgtab 20 mg

26.3 EKSPEKTORANn-asetil sisteinHanya untuk pasien rawat inap dengan eksaserbasi akut.

ih 100 mg/mLkaps 200 mg

26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONISipratropium bromida*Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang.

ih padat 20 mgnebulizer 0,025%

kombinasi: * ipratropium Br salbutamol

Hanya untuk : serangan asma akut bronkospasme yang menyertai PPOKSOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)nebules

tiotropium *Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller.

serb ih 18 mcg + handihaller serb ih 18 mcg, refill

26.5 LAIN-LAINberactant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome ) pada neonatus.

susp 25 mg/mL (intratekal)

- 56 -



FASILITAS KESEHATAN

1

1. √ √ √2

a)

b)1. √ √ √2. √ √ √

3

1. √ √ √

1. √ √ √4

Disimpan pada suhu 2 - 80 C.1. √ √ √2. √ √ √

5

1. √ √ √2. √ √ √

6√ √ √

√ √ √1. √ √ √

√ √ √1. √ √ √2. √ √ √

71. √ √ √

1

1. √ √ √

27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN

hepatitis B imunoglobulin (human)Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif.

inj 0,5 mLhuman tetanus imunoglobulinUntuk:

Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/tidak lengkap.

Manifestasi tetanus secara klinis.inj 250 UI (i.m.) inj 500 UI (i.m.)

serum anti bisa ular : Khusus daerah tertentu. Disimpan pada suhu 2-80 C. A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua)

inj (i.m./i.v.)A.B.U.II (khusus ular dari Papua)

inj (i.m./i.v.)serum antidifteri (A.D.S)

inj i.m 10.000 UI/vialinj i.m 20.000 UI/vial

serum antirabiesDigunakan untuk pengobatan post exposure didaerah rabies.Disimpan pada suhu 2-80 C.

inj 200 UI/mLinj 100 UI/mL

serum antitetanus (A.T.S)Disimpan pada suhu 2-80C.Hanya untuk terapi tetanus.Untuk pencegahan :

inj 1500 UI/amp (i.m.)Untuk pengobatan :

inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.)

tetanus toxoid inj

27.2 VAKSINvaksin BCGDisimpan pada suhu < 50 C.

inj (i.k)

- 57 -



FASILITAS KESEHATAN

2

1. √ √ √3

1. √ √ √4

1. √ √ √5

1. √ √ √6

1. √ √ √7

1. √ √ √2. √ √ √

8a)b)

1. √ √ √

1

1. √ √2

a)

b)1. √ √ √

31. √ √ √

41. √ √

51. √ √ √

61. √ √ √2. √ √ √

vaksin campakDisimpan pada suhu 2-80 C.

inj (s.k.)vaksin kombinasi DPT + hepatitis BDisimpan pada suhu 2-80 C.

inj (i.m.)vaksin jerap difteri tetanus (DT) Disimpan pada suhu 2-80 C. Untuk dewasa dan anak > 7 tahun.

inj (i.m.)vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP)Disimpan pada suhu 2-80 C.

inj (i.m.)vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid )Disimpan pada suhu 2-80 C.

inj (i.m.)vaksin polioDisimpan pada suhu -200 C.

drops 10 dosiscairan steril 10 dosis

vaksin rabies, untuk manusiaDisimpan pada suhu 2-80 C.Digunakan untuk pre-exposure dan post-exposure di daerah rabies.serb inj (s.k./i.k) + booster

28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKANflutikason furoatPemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari.

intranasal sprayhidrogen peroksida

Disimpan dalam botol kedap udara, terlindung dari cahaya.Untuk diencerkan sampai 3%.lar. konsentrat 3%

karbogliserintts telinga 10 %

kloral hidratlar

lidokaincairan semprot 10%

oksimetazolintts hidung 0,025% tts hidung 0,050%

- 58 -



FASILITAS KESEHATAN

71. √ √

81. √ √

11. √ √ √2. √ √ √

2

1. √ √ √2. √ √ √

31. √ √ √

41. √ √ √

51. √ √ √

61. √ √ √

7

1. √ √ √8

1. √ √2. √ √

9a. 200 mgb. 0,25 mg

1. tab salut √ √ √10

1. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √

111. √ √ √2. √ √ √3. √ √ √

121. √ √ √2. √ √ √

ofloksasintts telinga 3%

triamsinolon asetonidnasal spray 55 mcg/puff

29 VITAMIN dan MINERALasam askorbat (vitamin C)

tab 50 mgtab 250 mg

ergokalsiferol (vitamin D2)Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke atas dan pasien hipokalsemia, pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,5 mmol.

kaps 50.000 UIsusp 10.000 UI/mL

ferro fumarat kaps lunak 300 mg

ferro sulfattab salut 300 mg

kalsium glukonatinj 100 mg/mL

kalsium karbonattab 500 mg

kalsium laktat (kalk)Untuk hipoparatiroidisme.

tab 500 mgkolekalsiferol (vitamin D3) Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke atas dan pasien hipotiroid, pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,5 mmol.

kaps lunak 0,25 mcgkaps lunak 0,5 mcg

kombinasi : ferro sulfat asam folat

nikotinamidtab 5 mg tab 20 mgtab 100 mg

piridoksin (vitamin B6)tab 10 mg tab 25 mg inj 100 mg/mL

retinol (vitamin A)kaps lunak 100.000 UIkaps lunak 200.000 UI

- 59 -



FASILITAS KESEHATAN

131. √ √ √

141. √ √ √

151. √ √ √

MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA,

t.t.d

NAFSIAH MBOI

sianokobalamin (vitamin B12)tab 50 mcg

tiamin (vitamin B1)tab 50 mg

vitamin B komplekstab

Documents

KEPUTUSAN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA …...Kesehatan Nasional (JKN) perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Nasional; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana