INTOKSIKASI KARBON MONOKSIDA

Penyusun:

KELOMPOK UWK SIDOARJO F

PERIODE 17 Oktober 2011 – 27 November 2011

Pembimbing:

Drs. Putu Sudjana, Apt. SH.

DEPARTEMEN / INSTALASI ILMU KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL

RSUD Dr. SOETOMO FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

i

HALAMAN PENGESAHAN

Referat dengan judul Keracunan Karbon Monoksida telah disetujui dan disahkan

oleh Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FK Universitas

Airlangga RSU dr. Soetomo – Surabaya, pada:

Hari : Jum’at

Tanggal : 6 Agustus 2010

Tempat : Bagian / SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya / RSU Dr.

Soetomo Surabaya

Pembimbing : Drs. Putu Sudjana, Apt., SH.

Departemen / SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

RSU Dr. Soetomo Surabaya

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Penyusun : 1. Fita Sibelawati, S.Ked 03700107

2. Andreas Chandra., S.Ked 05700097

3. Christin Natalia, S.Ked 06700019

4. Dian R.Chamora, S.Ked 06700018

5. I Gede Yudha K., S.Ked 06700025

6. Mustika Cakti A., S.Ked 06700127

Pembimbing, Koordinatir Pendidikan,

Drs. Putu Sudjana, Apt., SH. drg.Wieke Lutviandari, DFM

ii

DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................ i

Halaman Pengesahan ..................................................................................... ii

Daftar Isi.......................................................................................................... iii

Kata Pengantar................................................................................................ iv

Daftar Tabel..................................................................................................... vi

Bab I Pendahuluan.................................................................................... 1I.1 Latar Belakang ..................................................................... 1I.2 Tujuan.................................................................................... 2I.3 Manfaat ................................................................................. 3

Bab II Tinjauan Pustaka............................................................................. 4II.1 Biomolekuler CO ................................................................. 4II.2 Sifat Fisik dan Kimia ........................................................... 4II.3 Sumber dan Distribusi ......................................................... 5II.4 Mekanisme Keracunan Karbon Monoksida ....................... 7II.5 Waktu Kelangsungan Hidup ............................................... 10II.6 Kadar Fetal Karbon Monoksida .......................................... 10II.7 Gejala dan Tanda Keracunan Karbon Monoksida ............ 11II.8 Cara Kematian Akibat Keracunan ...................................... 13II.9 Pemeriksaan yang dilakukan ............................................... 15

II.9.1 Pemeriksaan Fisik Keracunan Gas Karbon Monoksida ..................................................................................... 15

II.9.2 Pemeriksaan Tambahan Pada Karbon Hidup ......... 16II.9.2.1 Diagnosis .................................................... 17II.9.2.2 Diagnosis Banding ..................................... 18

II.9.3 Pemeriksaan TKP ..................................................... 19II.9.4 Pemeriksaan Jenazah ............................................... 19II.9.5 Pemeriksaan Tambahan Korban Mati .................... 24II.9.6 Penatalaksanaan Keracunan Karbon Monoksida ... 25II.9.7 Tindakan Pencegahan Keracunan Karbon Monoksida

..................................................................................... 27II.9.8 Aspek Hukum ........................................................... 28

Bab III Kesimpulan..................................................................................... 33

Daftar Pustaka

iii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan berkat-

Nya tugas referat kami yang berjudul Intoksikasi Karbon Monoksida sebagai

syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Forensik

dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / RSU dr. Soetomo –

Surabaya dapat terselesaikan dengan baik.

Atas selesainya penyusunan referat ini, penyusun menyampaikan banyak

terima kasih kepada:

1. Dr.dr.Ahmad Yudianto, SpF, SH, M.Kes sebagai Kepala Instalasi Ilmu

Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga / RSU dr. Soetomo – Surabaya.

2. Dr. Hoediyanto, SpF (K) sebagai Ketua Departemen Ilmu Kedokteran Forensik

dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / RSU Dr.

Soetomo – Surabaya.

3. Prof. dr. H. Soedjari Soelichin, Sp.F(K) sebagai Guru Besar Ilmu Kedokteran

Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / RSU

dr. Soetomo Surabaya.

4. Prof. Dr. Med. Dr. H. M. Soekry Erfan Kusuma, Sp.F(K), DFM sebagai Guru

Besar Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga / RSU dr. Soetomo Surabaya.

5. Drs. Putu Sudjana, Apt., SH., selaku Dosen Pembimbing dan Pembuatan

Referat.

6. Seluruh dosen dan dokter PPDS Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan

Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / RSU Dr. Soetomo

Surabaya atas ilmu yang telah diberikan kepada kami.

7. Rekan-rekan dan pihak-pihak yang telah memberikan pinjaman kepustakaan,

dukungan, motivasi dan semangat sehingga referat ini dapat selesai pada

waktunya.

iv

Demi kesempurnaan penyusunan referat selanjutnya, saran dan kritik

terhadap referat ini sangat kami harapkan. Semoga referat ini bermanfaat bagi kita

semua. Amin.

Surabaya, 22 November 2011

Penyusun

v

DAFTAR TABEL

Tabel 1 Sifat Fisik dan Kimia Karbon Monoksida.................................

Tabel 2.1 Hubungan antara Gejala dengan Kadar COHb dalam Darah . . 12

Tabel 2.2 Pengaruh Konsentrasi Karbon Monoksida Terhadap Kesehatan

Manusia ........................................................................................ 13

vi

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Karbon monoksida adalah salah satu jenis gas yang berbahaya. Gas ini tidak

berwarna, berbau, maupun berasa. Gas ini tergolong berbahaya karena dapat

mengikat hemoglobin dalam darah lebih kuat daripada oksigen. Hal tersebut

menyebabkan pengangkutan oksigen ke seluruh tubuh pun berkurang. Selain itu,

CO yang beredar dalam darah mengakibatkan proses metabolisme fosforilasi

oksidatif tidak terjadi sehingga ATP dalam tubuh tidak terbentuk dan tubuh

menjadi lemas.

Gas CO yang berbahaya ini bukan merupakan suatu gas yang jarang kita

dapatkan dalam kehidupan. Dalam atmosfer bumi, gas CO hadir dalam troposfer

bumi dengan konsentrasi sekitar 100 bpm (bagian per miliar; artinya seratus dari

tiap satu molekul udara adalah karbon monoksida). Sumber alami lain gas CO

adalah gunung berapi dan juga kebakaran hutan.

Karbon monoksida dihasilkan dari pembakaran tidak sempurna dari

senyawa organik yang umumnya terjadi dalam mesin berbahan bakar fosil seperti

bensin dan batubara. Di samping itu, dari kegiatan rumah tangga juga turut

menyumbang produksi gas CO dari kegiatan masak memasak. Hal lainnya yang

sangat sering ditemukan di masyarakat, yaitu kegiatan merokok. (1)

Dalam referat kami ini, kami hendak menjelaskan apa itu gas CO secara

umum. Mulai dari bagaimana strukturnya, bagaimana cara kerjanya, dan lain

sebagainya.

Karena referat ini merupakan tugas di bidang Ilmu Kedokteran Forensik,

kami akan menjelaskan dengan hubungannya dengan ilmu Kedokteran Forensik

terutama dalam hal otopsi toksikologi.

Dalam referat ini, kami hendak menjelaskan mengenai beberapa kasus yang

umumnya terjadi di masyarakat sehubungan dengan gas CO.

Beberapa kasus ditemukan pada kejadian bunuh diri. Tahun 1994, Kevin

Carter, seorang fotografer, ditemukan bunuh diri dengan sengaja mengalirkan gas

CO dari knalpot mobil kedalam ruangannya. Dia meninggalkan catatan yang isinya

1

berupa penyesalan dan kesedihan karena tidak menolong si bocah, frustasi akibat

terjerat hutang dan kesedihan karena sahabat karibnya tertembak. Foto ini memicu

solidaritas dunia akan tragedi kelaparan di Afrika.(3)

Selain kejadian bunuh diri, kejadian pembunuhan juga tidak jarang

ditemukan. Seorang ibu yang menggunakan gas CO untuk membunuh anaknya.

Kasus lainnya yang baru-baru ini terjadi merupakan sebuah kasus

kecelakaan yang melibatkan sebuah tempat hiburan malam bernama RedBox. Pada

tanggal 25 Juni 2010 dini hari pukul 03.00, tempat hiburan malam itu terbakar dan

meninggalkan 11 korban mati. Dalam hal ini, kami hendak menjelaskan bagaimana

kita membedakan seseorang meninggal karena keracunan CO yang dihasilkan dari

kebakaran atau meninggal karena terbakar. (2)

Semoga referat ini dapat berguna bagi pembaca.

I.2 Tujuan

Adapun tujuan dari referat yang kami susun, yaitu:

1. Menjelaskan definisi gas karbon monoksida.

2. Menjelaskan tanda-tanda dan gejala keracunan gas karbon monoksida.

3. Menjelaskan patofisiologi keracunan karbonmonoksida

4. Menjelaskan bagaimana cara mendiagnosa intoksikasi CO.

5. Menjelaskan cara penanggulangan dan pertolongan intoksikasi CO.

6. Menjelaskan tanda-tanda seseorang yang meninggal karena keracunan karbon

monoksida.

7. Menjelaskan cara melakukan tes-tes berkaitan dengan mendiagnosa adanya gas

karbon monoksida.

I.3 Manfaat

Adapun manfaat dari referat ini, diantaranya:

1. Mampu menangani pasien yang keracunan.

2. Mampu mengenali tanda-tanda yang ditinggalkan orang yang meninggal

karena keracunan karbon monoksida.

3. Kita dapat mencegah atau memberi penyuluhan mengenai bahayanya gas ini.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Biomolekuler CO

Karbon dan oksigen dapat bergabung membentuk senyawa karbon

monoksida (CO) sebagai hasil pembakaran senyawa organik yang tidak sempurna

dan karbon dioksida (CO2) sebagai hasil pembakaran sempurna. Karbon

monoksida merupakan senyawa yang tidak berbau, tidak berasa dan pada suhu

udara normal berbentuk gas yang tidak berwarna. Karbon monoksida terdiri dari

satu atom karbon yang secara kovalen berikatan dengan satu atom oksigen. Dalam

ikatan ini, terdapat dua ikatan kovalen dan satu ikatan kovalen koordinasi antara

atom karbon dan oksigen.(4)

Karbon monoksida terbentuk apabila terdapat kekurangan oksigen dalam

proses pembakaran. Gas karbon monoksida mempunyai potensi bersifat racun yang

berbahaya karena mampu membentuk ikatan yang kuat dengan pigmen darah yaitu

hemoglobin:

Hemoglobin + CO ↔ COHb (karboksihemoglobin) (4,5)

Gambar 1. Oksihemoglobin dan Karboksihemoglobin

3

II.2 Sifat Fisik dan Kimia

Molekul CO memiliki panjang ikat 0,1128 nm. Perbedaan muatan formal

dan elektronegativitas saling meniadakan, sehingga terdapat momen dipol yang

kecil dengan kutub negatif di atom karbon walaupun oksigen memiliki

elektronegativitas yang lebih besar. Alasannya adalah orbital molekul yang

terpenuhi paling tinggi memiliki energi yang lebih dekat dengan orbital p karbon,

yang berarti bahwa terdapat rapatan elektron yang lebih besar dekat karbon. Selain

itu, elektronegatif karbon yang lebih rendah menghasilkan awan elektron yang

lebih baur, sehingga menambah momen dipol. Ini juga merupakan alasan mengapa

kebanyakan reaksi kimia yang melibatkan karbon monoksida terjadi pada atom

karbon, dan bukannya pada atom oksigen. Panjang ikatan molekul karbon

monoksida sesuai dengan ikatan rangkap tiga parsialnya. Molekul ini memiliki

momen dipol ikatan yang kecil dan dapat diwakiliki dengan tiga struktur resonansi:

Resonans paling kiri adalah bentuk yang paling penting. Hal ini

diilustrasikan dengan reaktivitas karbon monoksida yang beraksi dengan

karbokation.

Dinitrogen bersifat isoelektronik terhadap karbon monoksida. Hal ini berarti

bahwa molekul-molekul ini memiliki jumlah elektron dan ikatan yang mirip satu

sama lainnya. Sifat-sifat fisika antara N2 dan CO sangat mirip, walaupun CO lebih

reaktif. (4,5)

Tabel 1. Sifat fisik dan kimia karbon monoksida

Nama IUPAC Karbon monoksida

4

Nama lain Karbonat oksida

Identifikasi

Nomor CAS [630-08-0]

Nomor RTECS FG3500000

Sifat

Rumus molekul CO

Massa molar 28,0101 g/mol

Penampilan tak berwarna, gas tak berbau

Densitas 0,789g/cm³,liquid

1,250g/Lpada0 °C,1atm.

1,145g/Lpada25 °C,1atm.

(lebih ringan dari udara)

Titik leleh -205 °C (68 K)

Titik didih-192 °C (81 K)

Kelarutan dalam air 0,0026 g/100 mL (20 °C)

Momen dipol 0,112 D (3,74×10−31 C·m)

Bahaya

Klasifikasi EU Sangat mudah terbakar (F+)

Repr.Cat.1

Toxic (T)

NFPA 704

Frasa-R Templat:R12, R23, Templat:R33,

Templat:R48, Templat:R61

Frasa-S S9, S16, S33, S45, S53

Titik nyala Gas mudah terbakar

II.3 Sumber dan Distribusi

Karbon monoksida di lingkungan dapat terbentuk secara alamiah, tetapi

sumber utamanya adalah dari kegiatan manusia. Karbon monoksida yang berasal

5

dari alam termasuk dari lautan, oksidasi metal di atmosfir, pegunungan, kebakaran

hutan dan badai listrik alam.

Sumber CO buatan antara lain kendaraan bermotor, terutama yang

menggunakan bahan bakar bensin. Berdasarkan estimasi, jumlah CO dari sumber

buatan diperkirakan mendekati 60 juta ton per tahun. Separuh dari jumlah ini

berasal dari kendaraan bermotor yang menggunakan bahan bakar bensin dan

sepertiganya berasal dari sumber tidak bergerak seperti pembakaran batubara dan

minyak dari industri dan pembakaran sampah domestik. Didalam laporan WHO

(1992) dinyatakan paling tidak 90% dari CO diudara perkotaan berasal dari emisi

kendaraan bermotor. Selain itu asap rokok juga mengandung CO, sehingga para

perokok dapat memajan dirinya sendiri dan asap rokok yang sedang dihisapnya.

Sumber CO dari dalam ruang (indoor) termasuk dari tungku dapur rumah

tangga dan tungku pemanas ruang. Dalam beberapa penelitian ditemukan kadar CO

yang cukup tinggi didalam kendaraan sedan maupun bus.

Kadar CO diperkotaan cukup bervariasi tergantung dari kepadatan

kendaraan bermotor yang menggunakan bahan bakar bensin dan umumnya

ditemukan kadar CO yang bersamaan dengan jam-jam sibuk pada pagi dan malam

hari. Selain cuaca, variasi dari kadar CO juga dipengaruhi oleh topografi jalan dan

bangunan disekitarnya. Pemajanan CO dari udara ambien dapat direfleksikan

dalam bentuk kadar karboksi-harmoglobin (HbCO) dalam darah yang berbentuk

dengan sangat pelahan karena butuh waktu 4-12 jam untuk tercapainya

keseimbangan antara kadar CO diudaran dan HbCO dalam darah. Oleh karena itu

kadar CO didalam lingkungan, cenderung dinyatakan sebagai kadar rata-rata dalam

8 jam pengukuran sepanjang hari (moving 8 hour average concentration) adalah

lebih baik dibandingkan dari data CO yang dinyatakan dalam rata-rata dari 3 kali

pengukuran pada periode waktu 8 jam yang berbeda dalam sehari. Perhitungan

tersebut akan lebih mendekati gambaran dari respons tubuh manusia terhadap

keracunan CO dari udara.

Karbon monoksida yang bersumber dari dalam ruang (indoor) terutama

berasal dari alat pemanas ruang yang menggunakan bahan bakar fosil dan tungku

masak. Kadar nya akan lebih tinggi bila ruangan tempat alat tersebut bekerja, tidak

memadai ventilasinya. Namun umumnya pemajanan yang berasal dari dalam

6

ruangan kadarnya lebih kecil dibandingkan dari kadar CO hasil pemajanan asap

rokok.

Berbeda individu juga dapat terpajan oleh CO karena lingkungan kerjanya.

Kelompok masyarakat yang paling terpajan oleh CO termasuk polisi lalu lintas

atau tukang parkir, pekerja bengkel mobil, petugas industri logam, industri bahan

bakar bensin, industri gas kimia dan pemadam kebakaran.

Pemajanan CO dari lingkungan kerja seperti yang tersebut diatas perlu

mendapat perhatian. Misalnya kadar CO di bengkel kendaraan bermotor ditemukan

mencapai setinggi 600mg/m3 dan didalam darah para pekerja bengkel tersebut bisa

mengandung HbCO sampai lima kali lebih tinggi dari kadar normal. Para petugas

yang bekerja dijalan raya diketahui mengandung HbCO dengan kadar 4-7,6 %

(perokok) dan 1,4-3,8% (bukan perokok) selama sehari bekerja. Sebaliknya kadar

HbCO pada masyarakat umum jarang yang melampaui 1% walaupun studi yang

dilakukan di 18 kota besar di Amerika Utara menunjukkan bahwa 45% dari

masyarakat bukan perokok yang terpajan oleh CO udara, didalam darahnya

terkandung HbCO melampaui 1,5%. Perlu juga diketahui bahwa manusia sendiri

dapat memproduksi CO akibat proses metabolisme yang normal. Produksi CO

didalam tubuh sendiri ini (endogenous) bisa sekitar 0,1+1% dari total HbCO dalam

darah.

Beberapa sumber di bawah ini menunjukkan konsentrasi CO:

- Hasil pembakaran mesin 3-7%

- Gas penerangan dari pabrik 20-30%

- Polusi udara bisa mencapai 52%

- Asap rokok 5-10%

- Kebakaran mobil bisa mencapai 8-40%

Sedang dengan kadar COHb di atas 60% dalam darah cepat menimbulkan kematian

(parameter pencemar udara dan dampaknya terjadap kesehatan). (5,6)

II.4 Mekanisme Keracunan Karbon Monoksida

Karbon monoksida tidak mengiritasi tetapi sangat berbahaya (beracun)

maka gas CO dijuluki sebagai “silent killer” (pembunuh diam-diam). Keberadaan

gas CO akan sangat berbahaya jika terhirup oleh manusia karena gas itu akan

7

menggantikan posisi oksigen yang berkaitan dengan haemoglobin dalam darah.

Gas CO akan mengalir ke dalam jantung, otak, serta organ vital. Ikatan

kerbosihaemoglobin jauh lebih kuat 200 kali dibandingkan dengan ikatan antara

oksigen dan haemoglobin. Akibatnya fatal.

Jumlah CO yang diabsorbsi oleh tubuh tergantung pada ventilasi semenit,

durasi paparan, dan konsentrasi relatif karbon monoksida di lingkungan ikatan CO

dengan haemoglobin menimbulkan terjadinya penurunan kapasitas oksigen

terhadap haemoglobin dan penurunan pengiriman oksigen ke sel berdasarkan tiga

mekanisme.

1. Berikatan dengan hemoglobin

Saat karbon monoksida terinhalasi maka ia akan mengambil posisi

oksigen yang berikatan dengan hemoglobin, dimana normalnya hemoglobin

akan mengangkut oksigen ke seluruh tubuh. Ikatan karbon monoksida dengan

hemoglobin memiliki afinitas 200-300 kali dibandingkan ikatan oksigen

dengan hemoglobin sehingga terjadi perubahan reversibel berupa perpindahan

oksigen dari molekul hemoglobin. Efeknya kumulatif dan bertahan lama,

menyebabkan kekurangan pengangkutan oksigen ke jaringan. Pemberian udara

segar yang lama (atau oksigen murni) dibutuhkan untuk melepaskan ikatan

antara CO dan haemoglobin. (9,10)

Selain itu, pembentukan COHb menyebabkan Hb mengikat oksigen

lebih ketat. Sehingga terjadi pergeseran kurva diasosiasi oksigen-haemoglobin

ke kiri yang berarti tekanan oksigen jaringan berada pada tingkat terendah.

Sehingga oksigen yang dilepaskan ke jaringan menurun yang berlanjut pada

hipoksia. Depresi miokard, vasolidatasi perifer, dan distrimia ventrikel

berperan dalam terjadi hipotensi, penurunan perfusi jaringan dan selanjutnya

terjadi hipoksia jaringan. (8,9)

8

Gambar 2. Karbonmonoksida mengikat Hemoglobi

2. Berikatan dengan kompleks sitokrom oksidase sehingga terjadi penurunan

respirasi efektif intra sel

Saat karbon monoksida berikatan dengan sitokrom oksidasi, terjadi

disfungsi mitokondria sehingga oksidasi mitokondria untuk menghasilkan ATP

berkurang. Terjadi pembebasan nitrit okside dari sel platelet dan endotel

menjadi bentuk radikal bebas peroksinitrit. Lebih lanjut menginaktifkan enzim

mitokondrial dan merusak endotel vaskular di otak. Hasil akhir berupa lipid

peroksidase (degradasi asam lemak tak jenuh) di otak yang dimulai pada fase

reperfusi sehingga terjadi demieliminasi reversible dari lipid sistem saraf

pusat. Intoksida CO juga bisa menyebabkan stress oksidatif pada sel, dengan

menghasilkan oksigen radikal yang mengkonversi xantin dehirogenase menjadi

xanthin oksidasi. (7,8,10)

3. Berikatan dengan mioglobin membentuk karboksi mioglobin (COMb) (11)

CO juga memiliki afinitas tinggi terhadap mioglobin, dan berikatan

secara langsung dengan otot jantung dan skelet yang menyebabkan toksisitas

secara langsung (case history). Ikatan CO dengan mioglobin dapat

mengganggu cardiac out put dan menimbulkan iskemia serebral. Ditemukan

gejala yang lambat muncul akibat terpapar kembali CO dengan peningkatan

kadar COHb. Hal ini dikarenakan lambatnya pelepasan ikatan CO dengan

mioglobin setelah berikatan dengan hemoglobin.

9

Mekanisme keracunan CO adalah perinhalasi. Absorbsi CO terjadi di

paru-paru di mana CO kontak dengan sel darah merah di kapiler dan

mengadakan ikatan dengan CO-Hb. Karbon monoksida menyebabkan hipoksia

jaringan dengan cara bersaing dengan oksigen untuk melakukan ikatan pada

hemeprotein pembawa oksigen. Di samping itu, lebih kuatnya afinitas

hemoglobin terhadap CO mulai dari 30-500 kali lebih kuat dibandingkan

afinitas oksigen yang menyebabkan adanya karboksihemoglobin yang

mengganggu afinitas oksigen terhadap sehingga mengurangi pelepasan oksigen

ke jaringan. Namun demikian, ikatan reaksi ini adalah reversibel. (10,11)

Karbon monoksida juga memiliki efek toksik langsung pada tingkat

seluler dengan cara mengganggu respirasi mitokondria, karena karbon

monoksida terikat pada kompleks sitokrom oksidase. Berbeda dengan

hemoglobin, afinitas sitokrom oksidase lebih kuat terhadap oksigen. Akan

tetapi selama anoksia seluler, karbon monoksida dapat terikat pada sitokrom

oksidase tersebut. (9)

Oleh karena afinitas hemoglobin yang lebih kuat terhadap karbon

monoksida, konsentrasi rendah di udara dapat menghasilkan saturasi darah

yang tinggi dengan gas ini. Kelembaban, suhu lingkungan yang tinggi, pada

daerah ketinggian dan afinitas fisik akan meningkatkan kecepatan respirasi,

dan juga absorbsi karbon monoksida. The Occupational Safet and Health

Administration (OSHA) menganjurkan batas keterpaparan maksimum yang

dapat diterima adalah 35 ppm selama 8 jam. Untuk alasan keamanan, para

pekerja yang terpapar karbon monoksida seharusnya tidak pernah memiliki

karboksihemoglobin darah di atas 5%. Peningkatan kadar karboksigemoglobin

sebesar 10-14% sudah pernah ditemukan pada pemadam kebakaran setelah

memadamkan kebakaran. Peningkatan kadar karboksihemoglobin sebesar 13%

dapat juga ditemukan pada polisi yang bertugas diterowongan atau pekerja-

pekerja dibengkel di mana kendaraan bermotor dinyalakan.

Jadi asphyxia dengan kegagalan pernapasan atau sirkulasi merupakan sebab

kematian dari kematian karbon atau kombinasi dari kedua hal tersebut di atas. (7,9,10)

II.5 Waktu Kelangsungan Hidup

10

Semakin tinggi konsentrasi CO di udara maka semakin cepat waktu yang

dibutuhkan untuk menghasilkan saturasi CO yang tinggi di darah. Berikut ini

waktu yang dibutuhkan oleh karbon monoksida pada konsentrasi yang berbeda-

beda untuk mencapai kadar CO-Hb tertentu dalam darah.

Jumlah karbon monoksida yang diproduksi oleh mesin berbahan bakar

bensin tergantung pada sejumlah faktor termasuk kecepatan pemanasan mesin,

rasio udara dan bahan bakar, rasio kompresi dan adanya pengubah katalitik.

Sebelum pengenalan pengubah katalitik, sebuah mesin akan lebih efisien, sehingga

karbon monoksida diproduksi kurang dari 0,5%. Mesin diesel menghasilkan

karbon monoksida dengan jumlah yang lebih kecil dibandingkan mesin berbahan

bakar bensin. (9)

II.6 Kadar Fetal Karbon Monoksida

Kadar karboksihemoglobin pada seseorang yang meninggal karena

keracunan CO dapat sangat bervariasi, tergantung pada sumber CO, keadaan

sekitar tempat kematian, dan kesehatan atau penyakit paru obstruktif kronik,

saturasi serendah 20-30% dapat bersifat fatal. Kadar karboksihemoglobin dalam

rumah yang terbakar rata-rata 57%, pada umumnya dengan kadar karbon

monoksida 30-40%. Sebaliknya, seseorang yang meninggal karena menghirup gas

knalpot kadarnya kebanyakan melebihi 70% rata-rata 79%. (12)

Kadar rendah pada seseorang yang meninggal karena menghrirup gas

knalpot dapat ditemukan jika mobil berhenti setelah korban berada dalam kondisi

koma ireversibel tetapi masih terus bernapas, dimana hal ini secara perlahan akan

menurunkan konsentrasi karboksihemoglobin mereka meskipun terjadi cedera

hipoksia ireversibel di otak.(12)

Waktu paruh karbon monoksida, jika menghirup udara ruangan yang rata

dengan air laut, yaitu sekitar 4-6 jam. Tetapi oksigen mengurangi eliminasi waktu

paruh, tergantung pada konsentrasi oksigennya. Eliminasi waktu paruh dengan

terapi oksigen dipendekkan menjadi 40-80 menit dengan menghirup oksigen 100%

pada 1 atm, dan menjadi 15-30 menit dengan menghirup oksigen hiperbarik. Jika

seseorang masih bertahan hidup saat sampai di ruang gawat darurat, penggunaan

oksimeter nadi tidak dapat dipercaya untuk menentukan secara akurat kadar

11

oksigenasi. Alat ini tidak dapat membedakan antara karboksihemoglobin dengan

oksihemoglobin pada panjang gelombang yang biasa digunakan. (12)

II.7 Gejala dan Tanda Keracunan Karbon Monoksida

Keracunan gas karbon monoksida gejala didahului dengan sakit kepala,

mual, muntah, rasa lelah, berkeringat banyak, pyrexia, pernafasan meningkat,

confusion, gangguan penglihatan, kebingungan, hipotensi, takikardi, kehilangan

kesadaran dan sakit dada mendadak juga dapat muncul pada orang yang menderita

nyeri dada.1,4

Studi oleh Haldane dn Kilick mungkin memberikan penjelasan paling baik

dari efek keterpaparan karbon monoksida (CO). Gejalanya, pada saat muncul

biasanya bersifat progesif dan kira-kira sebanding dengan kadar CO darah. Pada

awalnya, tanda dan gelaja seringkali sulit dipisahkan. Pada kadar saturasi

karbolsihemoglobin 0-10%, umumnya tanpa gejala. Pada seseorang yang istirahat,

kadar CO dari 10 sampai 20% sering tidak bergelaja, kecuali sakit kepala, akan

tetapi, jika diuji orang ini akan menunjukkan pelemahan dalam melakukan tugas-

tugas kompleks. Haldane mengamati tidak ada efek nyeri pada kadar 18-23%.

Gelaja Kellick dapat diabaikan pada kadar di bawah 30%, meskipun demikian

kadar antara 30-35%, dia menunjukan sakit kepala disertai denyutan dan perasaaan

penuh di kepala. 12

Kadar Co antara 30-40%, ada sakit kepala berdenyut, mual, muntah,

pingsan, dan rasa mengantuk pada saat istirahat. Pada saat kadarnya mencapai

40%, pengunaan tenaga sedikit pun menyebabkan pingsan. Denyut nadi dan

pernafasan menjadi cepat, tekanan darah turun. Kadar antara 40-60%, ada suatu

kebingungan mental, kelemahan, dan hilangnya koordinasi. Haldane pada kadar

56% tidak mampu berjalan sendiri tanpa bantuan. Pada kadar CO 60% dan

seterusnya, seseorang akan hilang kesadaran, pernapasan menjadi Cheyne-Stokes,

terdapat kejang intermitten, penekanan kerja jantung dan kegagalan pernafasan,

dan kematian, dapat disertai peningkatan suhu tubuh.12

Tabel 2.1 Hubungan antara Gejala dengan kadar COHb dalam darah

%COHb Gejala-gejala0-10 Tidak ada keluhan maupun gejala10-20 Rasa berat di kepala, sedikit sakit kepala, pelebaran pembuluh

darah kulit

12

20-30 Sakit kepala menusuk-nusuk pada pelipis30-40 Sakit kepala hebat, lemah, dizziness, padangan jadi kabur,

mausea, muntah-muntah40-50 Sinkope, nadi dan pernafasan menjadi cepat50-60 Sinkope, nadi dan pernafasan menjadi cepat, koma, kejang

yang intermetten60-70 Koma, kejang yang intermitten, depresi jantung dan pernafasan70-80 Nadi lemah, pernafasan lambat, kegagalan pernafasan dan

meninggal dalam beberapa jam80-90 Meninggal dalam waktu kurang dari satu jam> 90 Meninggal dalam beberapa menit

Akan tetapi perlu diketahui untuk beberapa kasus, kadar COHb tidak

berkorelasi dengan tingkat keparahan gejala. Pada orang tua dan pada mereka yang

menderita penyakit berat seperti penyakit arteri koroner atau penyakit paru

obstruktif kronik, kadar COHb 20-30% sudah dapat bersifat fatal. Selain itu, pada

studi yang dilakukan terhadap binatang, tranfusi darah dengan kadar COHb yang

tinggi namun dengan kadar CO bebas yang minimal tidak menghasilkan gejala

klinis atau gejalanya minimal. Hal ini mengidikasikan bahwa adanya CO bebas

yang terlarut dalam plasma berperan penting dalam menimbulkan gejala pada

intoksikasi karbon monoksida.

Walaupun keracunan gas CO tersebut dapat diatasi, namun keterlambatan

penanganan masalah ini dapat berakibat fatal karena otak dan jantung manusia

organ tubuh sangat vital yang paling peka terhadap kekurangan oksigen dalam

darah.

Tabel 2.2 Pengaruh konsentrasi karbon monoksida terhadap kesehatan manusia

No KonsentrasiKonsentrasi dalam darah (%COHb)

Gejala terhadap kesehatan

1 0-10 Lebih kecil Belum ada gejala2 10 1,0 - 2,0 Gangguan pada tingkah laku3 10-20 2,0 – 5,0 Gangguan pada sistem saraf

pusat, penglihatan, panca indra dan lain-lain

4 30-50 5,0 – 10, 0 Perubahan fungsi pada

13

jantung dan paru-paru5 50-70 10,0 – 80,0 Sakit kepala, lesu, pusing,

sesak nafas dan mati

II.8 Cara Kematian Akibat Keracunan

Keracunan gas Co dapat terjadi akibat kebakaran, sumber karbon

monoksida kedua tersering yang bersifat fatal adalah inhalasi asap knapot mobil.

Kebanyakan kematian akibat hal ini adalah karena bunuh diri, tetapi juga akibat

kecelakaan maupun pembunuhan.12

a. Kecelakaan

Penyebab utama dari kematian monoksida karena struktur kebakaran

dirumah atau gedung lain, penyebab terbesar kematian pada kebakaran rumah

tidak disebabkan karena terbakar tapi karena menghirup asap. Keadaan fatal ini

disebabkan karena keracunan CO, walaupun gas-gas lain seperti sianida,

phosgene dan acrolein sebagian turut berperan. Kebanyakan karbon dari

kebakaran rumah, mati jauh dari pusat api, yang mungkin terdapat pada

ruangan berbeda atau lantai yang berbeda, jaringan monoksida pada jarak jauh

dan membunuh manusia walaupun sedang tidur atau terperangkap pada saat

didalam gedung.1,4

Sumber karbon monoksida kedua tersering yang bersifat fatal adalah

inhalasi asap knalpot mobil. Hal ini hampir semata-mata disebabkan karena

kerusakan pada mesin, meskipun kematian sudah pernah terjadi pada saat mobil

terjebak di salju. Beberapa kematian pernah terjadi ketika mesin sedang

bergerak, dan beberapa lagi dengan kondisi jendela mobil sebagian (2-4 inchi).

Jarang ditemukan kematian yang tiba-tiba terjadi saat mobil mulai dihidupkan

dan dibiarkan hidup digarasi untuk pemanasan sementara pengemudinya

kembali ke rumah. Karbon monoksida dari knalpot kemudian masuk ke dalam

rumah dan membunuh penghuninya.12

b. Bunuh Diri

Di Maio dan Dana melaporkan tiga kasus kematian akibat menghirup

karbon monoksida dari gas kanlpot mobil ketika berada di luar ruangan.

Konsentrasi karboksihemoglobin korban berkisar dari 58% (pada karbon yang

sudah membusuk) samapai 81%. Seluruh korban ditemukan bergeletak dekat

14

dengan pipa knalpot mobil. Dua meninggal karena bunuh diri. Kasus ini

menggambarkan kenyataan bahwa meskipun di luar ruangan, kematian karena

menghirup karbon monoksida dapat terjadi jika seseorang dekat dengan sumber

karbon monoksida dalam jangka waktu yang lama. 1,4,12

c. Pembunuhan

Kasus keracunan CO karena pembunuhan jarang terjadi sebaliknya

jangan diabaikan karena karbon sebelumnya dapat dibuat tidak sadar atau

mabuk lalu dibunuh oleh ibu yang memberi gas pada anaknya dan kemudian

bunuh diri. Pola kematian pada kasus CO harus dievaluasi dengan perhatian

penuh karena tindakan bunuh diri dapat dianggap sebagai kematian akibat

kecelakaan atau kematian yang wajar.12

II.9 Pemeriksaan yang dilakukan

II.9.1 Pemeriksaan Fisik Keracunan Gas Karbon Monoksida

Selain melalui anamnesis, penegakan diagnosis keracunan gas Karbon

Monoksida juga dilakukan dengan melakukan pemeriksaan fisik.

Pada pemeriksaan fisik keracunan gas Karbon Monoksida karbon hidup

ditemukan:

Vital Sign

Takikardia

Hipertensi/hipotesis

Hipotermi, tetapi pada keadaan terminal mungkin hipertermi

Takipneu, mungkin terjadi pernafasan Cheyne Stoke ( pada

intoksikasi berat pada umunya pernafasan menjadi lambat)

Kulit

Umumnya pucat

Tanda klasik cherry red sangatlah jarang (hanya tampak

setelah meninggal)

Mata

Pupil melebar dan reaksi cahaya menghilang (pada keadaan

koma)

Pendarahan retina

15

Vena retina berwarna merah terang (tanda-tanda awal yang

sensitif)

Papil edema

Homonim hemianopsia

Paru-paru

Pneumonia dan ederma paru non kardiologis

Sistem Saraf Pusat

Gangguan neurologis dan atau neuropsikiatri

Gangguan daya ingat (amnesia retrograde dan anteograde)

Emoasi yang labil, sulit untuk mengambil keputusan dan

menurunkan kognitif

Stupor sampai koma

Apraksia, agnosia, gangguan TIC, gangguan pendengaran

dan keseimbangan, kebutaan dan gangguan psikis. Hal tersebut oleh karena

paparan jangka panjang atau paparan yang berat meskipun akut akan

meninggalkan sequelae neuropsikiatri jangan panjang.

Darah

Pada korban yang masih hidup, darah adalah bahan yang

terpenting, darah di ambil dari vena secepat mungkin karena ikatan CO-Hb

cepat terrurai kembali menjadi CO dan keluar tubuh

Pada pemeriksaan laboratorium mungkin dijumpai

leukositosis, hiperlikemia, dengan glukosuria (dalam waktu 3-4 hari),

albuminuria peningkatan BUN dan peningkatan SGOT. Perubahan kadar

gama globulin juga pernah dilaporkan.

Urin

Pada pemeriksaan urin didapatkan positif untuk albumin dan

glukosa pada keracunan kronis

Pada Wanita Hamil14

Pemerikasaan yang dilakukan sama dengan yang di

bicarakan di atas, yang perlu diperhatikan adalah akumulasi CO di janin

10- 15% lebih tinggi di banding darah itu waktu paruh HbCO pada janin

adalah 7-9 jam.

16

II.9.2 Pemeriksaan Tambahan Pada Karbon Hidup15

a. Analisa Gas Darah

Akan didapatkan tingkat PCO2 mungkin normal atau serdikit menurun.

Gambaran Asidosis metabolik terjadi sekunder karena asidosis laktat dari

iskemia.

b. Foto Thoraks

Diperlukan pada keracunan yang signifikan, gejala pulmonal, atau bila akan

diterapi dengan oksigen hiperbarik. Pada umumnya gambaran foto thoraks tidak

didapatkan kelainan. Gambaran ground glass, kesuraman perihilus dan edema

intra alveolar menunjukan prognosa yang buruk.

Gambar 3. Gambaran ground glass appearance28

c. CT-Scan

Diperlukan pada keadaan intoksikasi berat atau perubahan status mental yang

tidak segera hilang. Tampak adanya edema serebri dan lesi fokal, kebanyakan

berupa daerah yang lebih gelap di basal ganglia. Hasil CT-Scan positif secara

umum dapat memperkirakan timbulnya komplikasi neurologis. CT-Scan serial

diperlukan bila terjadai perubahan status mental.

d. MRI

MRI lebih akurat dibanding dengan CT-Scan dalam menentukan lesi fokal dan

demielinisasi substansia alba. MRI juga sering digunakan untuk memantau

kemajuan pasien.

17

e. EKG

Sinus takikardi adalah kelainan yang paling sering tejadi. Aritmia mungkin

terjadi akibat hipoksi, iskemia atau infark. Mungkin juga ditemukan gelombang

T mendatar atau negatif, tanda insufiensi koroner, ekstrasistol dan fibrilasi

atrium.

f. Pengujian Neuropsychologic

Pengujian yang dilakukan diantaranya pengujian konsentrasi, fungsi motorik

halus, dan pemecahan masalah secara konsisten.

II.9.2.1 Diagnosis 16,17

Penegakan diagnosis keracunan gas karbon monoksida dilakukan dengan

menggabungkan antara anamnesis adanya riwayat paparan terhadap karbon

monoksida dan anamnesis gejala-gejala positif.

Penegakan diagnosis cukup sulit pada beberapa pasien karena kadar COHb

dapat rendah atau sampai tidak terukur karena rentang waktu paparan dan

kedatangan rumah sakit. Sehingga perlu dipertimbangkan beberapa faktor dalam

mengevaluasi pasien keracunan gas karbon monoksida. Faktor yang perlu

dipertimbangkan adalah terbukti adanya trauma oleh karena panas atau adanya

inhalasi. Peningkatan kadar sianida dilaporkan pada korban kebakaran, pada

penelitian didapatkan bahwa terdapat korelasi yang signifikan antara kadar COHb

dan konsentrasi sianida darah demikian pula bila korban keracunan COHb oleh

karena usaha bunuh diri, perlu juga dicari adanya obat-obat seperti asetaminofen,

salisilat dan etanol.

Pemeriksaan EKG harus dilakukan pada semua paseien baik pada gejala

atau tanpa gejala, dan bila terdapat (umumnya sinus takikardi dan perubahan

segmen ST), maka pemeriksaan serial enzim kreatinin kinase (CK) dan laktat

dehidrase (LDH) sebaiknya dilakukan dan pasien diobservasi secara ketat. Gas

karbon monoksida dengan sequale neuropsikiatri maka CT-Scan kepala atau MRI

kepala dapat menunjukan adanya karakteristik abnormal seperti nekrosis bilateral

dari globus pallidus, korteks serebi dan substansi nigra.

II.9.2.2 Diagnosis Banding

18

- Tension headache, cluster headache, migrain

- Perdarahan serebri

- Transient Ischemic Attack (TIA)

- Koma diabetikum / uremikum

- Lactic acidosis

- Alkoholisme

- Keracunan narkotika

- Keracunan senyawa nitrat

- ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

- Flu-like syndrome

- Penyakit pembuluh darah koroner

- Aritmia

- Gastroenteritis

- Labyrinthitis

- Ensefalitis, meningitis

II.9.3 Pemeriksaan TKP

Salah satu kewajiban dokter ahli forensik atau ahli toksologi forensik

adalah melakukan pemeriksaan TKP pada kematian-kematian tidak wajar, karena

pemeriksaan TKP sangat membantu dalam penentuan proses lebih lanjut.

Demikian pula pada peristiwa keracunan gas karbon monoksida, dalam hal ini

tugas seorang dokter ahli adalah:

1. Menentukan korban masih hidup atau sudah meninggal.

2. Apabila didapati korban dalam keadaan masih hidup segera beri

pertolongan. Pertolongan yang dapat diberikan pada korban keracunan CO

antara lain:

Segera korban dipindahkan dari sumber keracunan (penolong memakai

masker gas oksigen).

Berikan pernafasan buatan dengan pemberian oksigen atau campuran

oksigen dengan 5 – 7 % CO2 untuk merangsang pernafasan.

Terapi simptomatis lain seperti:

- Transfusi darah

19

- Infus glukosa untuk mengatasi koma atau pemberian infus i.v.500 ml

mannitol 20 % dalam waktu 15 menit diikuti dengan 500 ml dextrose 5 %

selama kurang lebih 4 jam berikutnya untuk mengatasi cerebral odema.

- Analgetika, antibiotika, antikonvulsi.

3. Mencari sumber-sumber gas karbon monoksida (bila memungkinkan

diambil contoh udara untuk test isolasi gas).

4. Membantu mengumpulkan barang bukti (untuk pemeriksaan toksologi

melalui analisis bahan yang terbakar).

5. Membuat catatan tentang lingkungan di TKP, mencari informasi dari orang-

orang terdekat korban atau yang berada di sekitar TKP.

6. Menentukan apakah keracunan tersebut sesuatu yang wajar atau tidak.

7. Apabila korban telah meninggal dan ada permintaan visum et repertum

(SPVR), maka jenasah segera diangkut ke rumah sakit untuk dilakukan otopsi.

Dengan memperhatikan hal-hal tersebut di atas, diharapkan pemeriksaan di

TKP dapat membantu dalam pemeriksaan toksikologi yang akan dilakukan.

II.9.4 Pemeriksaan Jenazah

a. Pemeriksaan luar

Khas warna lebam mayat merah terang (cherry red) baik permukaan

tubuh, membran mukosa, kuku jari, namun warna ini tidak sama di seluruh

tubuh misal tubuh bagian depan, leher dan paha berwarna lebih terang

dibanding dengan yang lain. Warna cherry red ini khususnya terdapat di daerah

hipostasis post mortem dan menunjukkan kejernihan kadar COHb telah

melampaui 30%. Pada pemeriksaan warna cherry red ini dibutuhkan

pencahayaan yang baik karena tidak semua warna cherry red yang ditemukan

dalam pemeriksaan luar jenasah sebagai indikator pasti untuk menentukan

adanya keracunan gas karbon monoksida. Warna cherry red tidak akan

ditemukan pada jenasah yang diawetkan.

Pada keracunan gas karbon monoksida juga ditemukan pelepuhan kulit

pada area tertentu yang dikenal dengan pelepuhan barbiturat, misal pada betis,

pantat, sekitar pergelangan tangan dan lutut merupakan hasil edema kulit akibat

koma yang lama, dimana terdapat immobilitas total serta tidak adanya darah

20

vena yang kembali dari gerakan otot. Hal ini merupakan tanda spesifik pada

keracunan gas CO akan tetapi karena sebagian besar kematian karena gas CO

relatif cepat maka pelepuhan ini jarang terjadi.

Eritema dan vesikel / bula pada kulit dada, perut, luka, atau anggota

gerak badan, baik di tempat yang tertekan maupun yang tidak tertekan.

Kelainan tersebut disebabkan oleh hipoksia pada kapiler-kapiler bawah kulit. (16,17)

Pada kasus yang meragukan, jenasah korban diperiksa dengan

pencahayaan yang baik, sehingga tingkat ketelitian dalam menentukan apakah

ada atau tidaknya warna cherry red pada permukaan tubuh dapat lebih baik.

Gambar 4. Gambaran korban kebakaran. Tampakan jelaga pada hidung dan mulut tidak membuktikan seseorang tersebut meninggal karena menghirup asap. Pemeriksaan larynx harus dilakukan untuk pembuktian adanya asap yang terhirup. 18

Gambar 5. Keracunan karbon monoksida (CO) akan menyebabkan kulit berwarna kemerahan.18

21

Gambar 6. Pugilist attitude. Api akan membuat sendi kontraktur atau kaku. Gambaran “pugilist” (boxer) ini akan menimbulkan dugaan bahwa ia berjuang pada saat sebelum kematiannya.18

b. Pemeriksaan dalam

Tidak ditemukan perdarahan di rongga pleura pada keracunan CO,

walau hal ini sering dihubungkan dengan asfiksia. Inilah membedakan

keracunan CO dan kehilangan oksigen.

Pada pemeriksaan dalam penting untuk diperhatikan dalam pengambilan

sampel

- Pengambilan sampel darah --- lebih baik mengambil bahan dalam keadaan

segar dan lengkap, pengambilan darah dari jantung dilakukan secara

terpisah dari sebelah kanan dan sebelah kiri bila darah masih dapat

ditemukan. 16

- Pada korban yang meninggal, dapat diambil setiap saat sebelum terjadi

proses pembusukan sebab:

o Post mortem tidak terbentuk ikatan CO-Hb yang baru.

22

o Post mortem tidak akan terjadi peruraian terhadap ikatan CO-Hb yang

telah terjadi.

Perubahan yang dapat terjadi antara lain:

1. Warna cherry red seluruh organ dalam, otot, terkadang pulpa gigi dan

sumsum tulang

2. Bintik bintik perdarahan (tanda asphyxia) pada otot jantung, jaringan otak,

conjunctiva, endocard.

3. Degenerasi anoksida terlokalisir (hepar, jantung, ginjal dan paru)

4. Odema paru dan bronkopneumonia

5. Nekrosis otot

6. Gagal ginjal akut

7. Nekrosis bilateral dari globus pallidus

8. Edema pada globus pallidus dan subthalamicus

9. Ptechie dari substansia alba otak

10.perlunakan korteks dan nucleus sentralis

11.Fatty degrenation dan nekrosis pada ginjal

Gambar 7. Gambar larynx Korban Kebakaran. Ini adalah larynx (panas atas) dan trachea (windpipe). Panah sebelah bawah menunjukan material karbon pda trachea akibat menghirup asap.18

Gambar 8. Penemuan Darah pada Korban Kebakaran Kemerahan pada jaringan gambaran di atas dapat di duga bahwa orang tersebut meninggal akibat keracunan carbon monoksida. 18

c. Pemeriksaan Penunjang

Tes kimia terhadap korban keracunan CO

a. Analisa gas darah

- analisa kualitatif

23

1. Alkali dilution test

Penentuan kualitatif yang cukup cepat untuk menentukan CO-Hb

dengan kadar lebih 10% dalam darah.

Cara kerja:

- masukan darah korban 2-3 tetes dalam tabung reaksi I, encerkan

dengan aquadest sampai volume 15ml. Tabung reaksi II sebagai

kontrol teteskan 2-3 tetes darah orang sehat dewasa, encerkan

seperti pada tabung reaksi I.

- Pada masing-masing tabung reaksi (setelah homogen) tambahkan

5 tetes larutan natrium hidrosikda 10% amati perubahan yang

terjadi.

Penilaian:

- Darah normal (tabung reaksi II) kontrol segera berubah warna

dari merah muda menjadi coklat kehijauan dalam waktu kurang

dari 30 menit, karena terbentuknya alkali hematin.

- Darah korban (tabung rekasi I) perubahan warna seperti di atas

membutuhkan waktu lebih besar dari 30 detik, karena sudah

terjadi ikatan CO-Hb.

- Tes positif apabila perubahan warna tadi terjadi lebih dari 30

menit syarat darah kontrol:

- Bukan darah foetus

- Bukan darah perokok sebab darah perokok mempunyai tendensi

kadar CO cukup tinggi.

2. Katayama test

- dalam rang 2 ml yang telah diencerkan, tambahkan 2 ml

Amonium sulfida kuning dan 2 ml asam asetat 30%

- pada darah normal terjadi perbuhan warna menjadi hijau, sedang

darah korban keracunan CO tetap berwarna merah muda seperti

semula

3. Pemeriksaan spectroscopy

Penentuan dengan melihat spectrum dari COHb

- Analisa kuantitatif:

24

1. Gettler Freimuth

Sebenarnya merupakan penentuan dengan cara semikuantitatif.

Prinsip kerja:

Darah + iPottasium ferrisida CO dibebaskan dari Hb

CO + PdCL2 + H2O+ Pd+CO+HCL

Ion Palladium (Pd) akan diendapkan pada kertas saring warna

hitam

Dengan membandingkan intentitas warna hitam tersebut dengan

warna standar maka akan didapatkan konsentrasi COHbsecara

semikuantitatif

2. Spectrophotometry

Merupakan cara terbaik untuk melakukan analisa konsentrasi gas

karbon monoksida pada korban yang masih hidup

Dengan mengunakan alat septrofotometer ditentukan perbandingan

(rasio) COHb terhadap oxy-Hb.

3. Chromatography

Cara mengukur kadar COHb udara ekspirasi. Walaupun kurang

akurat, akan sangat menolong di lapangan. Sering digunakan untuk

mengukur kadar COHb pada petugas pemadam kebarakan setelah

memadamkan api.

Pengukuran dilakukan dengan cara kromatografi, udara ditampung

dalam kantong dan kadar Co ditentukan dengan detector, perubahan

ionisasi sesudah hidralasi katalik dengan Tometahne.

Teknik yang lebih canggih termasuk radioimmunassay (RIA), thin-

layer chromatography (TLC),serapan ultraviolet (UV), penyerapan

inframerah (IR), performance liquid chromatography (HPLC), dan

kromatografi gas (GC). 14

25

Gambar 9. Alat kromatografi gas (GC), HLC, TLC

II.9.5 Pemeriksaan Tambahan Korban Mati

Tujuan yang terpenting dari dilakukannya pemeriksaan tambahan

(toksikologi) pada kasus keracunan adlaah untuk menegakkan diagnosa dari

keracuan, sehingga dapat segera dilakukan terapi yang tepat (pada korban hidup)

dan dapat memberikan kesimpulan yang pasti dari sebab kematian korban akibat

keracunan. Untuk itu pada setiap kasus keracunan atau diduga akibat keracunan

mutlak dilaksanakan pemeriksaan toksikologi:

Beberapa langkah pemeriksaan toksikologi yaitu:

26

- Pengambilan sample darah

- Pada korban hidup sample darah diambil dari vena secepat mungkinkarena

ikatan CO-Hb cepat terurai kembali menjadi CO dan keluar tubuh.

- Pada korban yang meninggal, dapat diambil setiap saat sebelum menjadi proses

pembusukan sebab:

post mortem tidak termasuk ikatan CO-Hb yang baru

Post mortem tidak akan terjadi peruraian terhadap ikatan CO-Hb

yang telah terjadi

Jenis pemeriksaan tambahan lain pada korban mati diantaranya:

a. Darah lengkap

Leukositosis ringan

b. Serum elektrolit

Laktoasidosis, hipokalemia

c. Gula darah

hiperglikemia

d. Tes fungsi ginjal

Terjadi GGA (gagal ginjal akut) oleh karena mioglobinuria

e. Tes fungsi liver

Terjadi peningkatan enzim-enzim hati pada gagal hati fulminan

f. Urinalisis

Albumin dan glukosa positif pada intoksikasi kronis

g. Methemoglobin

Sebagai diagnosis banding dengan saturasi O2 rendah dan Pa O2 normal.

h. Etanol

Etanol adalah faktor yang mengacaukan, apakah keracunan tersebut disengaja

ataukah tidak.

i. Kadar sianida

Jika diduga ada keracunan sianida (misalnya pada kebakaran pabrik), paparan

terhadap sianida ditandai dengan adanya asisodis metabolik yang tidak

diketahui sebabnya.

j. Histopatologis

27

Pemeriksaan PA menunjukkan adanya area nekrotik dan perdarahan

mikrokospis di seluruh tubuh juga terjadi edema dan kongesti hebat pada otak,

hati, ginjal dan limpa.

II.9.6 Penatalaksanaan Keracunan Karbon Monoksida

Pertolongan pertama pada seseorang yang keracunan karbon monoksida

adalah menjauhkan dari sumber karbon monoksida. Korban harus diberikan

oksigen murni. Korban keracunan gas CO ini harus diistirahatkan dan diusahakan

tenang. Meningkatnya gerakan otot menyebabkan meningkatnya kebutuhan

oksigen sehingga persediaan oksigen untuk otak dapat berkurang.

BP atau batas paparan dalam lingkungan industri 35 ppm. Keracunan dapat

terjadi melalui inhalasi gas karbon monoksida atau uap metilen klorida, dan juga

keracunan metilen klorida melalui mulut. Akibat keracunan karbon monoksida

terutama dispnea.

1. Tindakan penanggulangan dan tindakan gawat darurat

a. Untuk menghindari kontak selanjutnya, penderita harus segera dipindahkan.

b. Berikan oksigen 100% dengan masker, sampai kadar karboksihemoglobin

tidak membahayakan. Kadar karboksihemoglobin akan berkurang sampai

50% dalam waktu 1-2 jam. Jika kadar karboksihemoglobin dalam darah

lebih dari 20% perlu terapi oksigen hiperbarik).

c. Jika terjadi depresi pernapasan, berikan pernapasan buatan dengan oksigen

100% sampai pernapasan kembali normal.

2. Antidoum: oksigen yang diberikan pada tindakan gawat darurat

merupakan antidot terhadap keracunan karbon monoksida.

3. Tindakan umum

a. Usahakan suhu badan normal. Turunkan suhu badan, jika terjadi

hiperthermia.

b. Perhatikan tekanan darah penderita.

c. Untuk mengurangi edema serebral, berikan manitol 1 g / kg sebagai larutan

20% secara IV dalam waktu lebih dari 20 menit. Untuk mengatasi edema

serebral, berikan prednisolon 1 mg / kg secara IV atau IM tiap 4 jam, atau

obat golongan kortikosteroid lain yang setara.

28

d. Jika terjadi radang paru karena infeksi bakteri, berikan obat kemoterapi

yang spesifik.

e. Untuk mengurangi kemungkinan terjadi komplikasi neurologik yang timbul

kemudian, perlu istirahat di tempat tidur selama 2-4 minggu.

f.Atasi konvulsi atau hiperaktivitas yang terjadi dengan diberi diazepam 0,1 mg

/ kg secara IV perlahan-lahan.

4. Follow up

a. Pasien rawat inap

1) Memerlukan monitoring yang berkala

2) Pada beberapa kasus yang berat perlu dirawat di ICCU

b. Pasien rawat jalan

1) Penderita tanpa gejala dengan tingkat COHb dibawah 10%

2) Bisa dilakukan terapi O2 hiperbarik untuk membersihkan kadar CO

dalam darah.

II.9.7 Tindakan Pencegahan Keracunan Karbon Monoksida

Di rumah:

Sumber potensial gas karbonmonoksida di rumah antara lain:

- Gas knalpot mobil dalam garasi

- Alat pemanggang berbeque di dalam garasi

- Pengering pakaian

- Dapur tanpa ventilasi yang memadai

- Kebocoran tabung gas

- Sumbatan pada cerobong asap rumah

29

Gambar 10. Sumber karbonmonoksida di rumah20

- Jangan pernah menggunakan peralatan berbahan bakar minyar dan gas di dalam

ruangan, dan jika memungkinkan gunakan peralatan yang digerakkan oleh

listrik.

- Memasang detektor karbonmonoksida

- Yakinkan untuk membuka jendela untuk mendapatkan ventilasi yang baik

- Jika memiliki generator di rumah anda, yakinkan generator memiliki jarak

bebas sekitar 3-4 kaki di semua sisi dan di atasnya

- Yakinkan semua peralatan yang digunakan di dalam ruangan bekerja dengan

kondisi baik

- Jika mengalami gejala keracunan gas CO segera dapatkan udara segar dan

dapatkan perawatan medis

30

Gambar 11. Detektor

Di tempat kerja:

- Memasang carbon monoside gas detector atau detektor gas CO, yang dilengkapi

dengan alarm, di ruangan di mana gas CO dihasilkan.

- Memastikan bahwa sistem ventilasi terpasang dan beroperasi dengan baik.

- Sebelum melakukan pekerjaan di area tertutup atau confined space, dilakukakn

terlebih dahulu.

Gambar 12. Contoh masker yang dapat dipakai untuk mencegah keracunan CO tipe

Ndsr 3004 & Ndsr 300525,26

31

Di dalam mobil

- secara rutin periksa sistem pembangunan kendaraan anda setiap tahunya,

kebocoran kecil bisa memicu gas karbonmonoksida masuk ke dalam mobil

- jangan menjalankan mobil di dalam garasi kendaraan yang sedang tertutup, gas

karbon monoksida bisa dengan cepat memenuhi ruangan

- jika beristirahat di dalam mobil, jangan menutup semua kaca dan pintu dengan

penyejuk udara masih menyala. Banyak kasus kematian di dalam mobil karena

keracunan gas karbonmonoksida

- periksa sistem AC mobil anda apakah ada kebocoran yang mungkin terjadi

Gambar 13. Detektor CO yang dipasang di mobil27

II.9.8 Aspek Hukum

a. Kasus kecelakaan (Ketidaksengajaan)

Pasal 359 KUHP

“Barang siapa karena kekhilafanya menyebabkan orang mati, dipidana

dengan penjara selama-lamanya lima tahun, atau pidana kurungan selam-

lamanya satu tahun”. (UU. N.1/1960)

Pasal 360 KUHP

1) Barang siapa karena khilafan menyebabkan orang luka berat,

dipidana dengan pidana penjara selama-lamanya lima tahun atau pidana

kurungan selama-lamanya satu tahun.

2) Barang siapa karena kekhilafatnya menyebabkan orang luka

sedemikian rupa sehingga orang itu menjadi sakit sementara atau tidak

dapat menjalankan jabatan atau pekerjaanya sementara dipidana dengan

pidana penjara selama-lamanya sembilan bulan atau dipidana dengan

32

pidana kuruangan selama-lamanya enam bulan atau pidana denda

setinggi-tingginya empat ribu lima ratus rupiah (UU. No. 1 Tahun 1960)

b. Kasus bunuh diri (kejahatan pada nyawa orang)

Pasal 345 KUHP

“Barang siapa dengan sengaja membujuk orang supaya membunuh diri, atau

menolongnya dalam perbuatan ini, atau memberi ikhtiar kepadanya, dipidana

dengan pidana penjara selama-lamanya empat tahun, kalau jadi orangnya bunuh

diri:.

c. Kasus pembunuhan

Pasal 338 KUHP

“Barang siapa dengan sengaja menghilangkan nyawa orang,karena

pembunuhan biasa, dipidana dengan pidana penjara selama-lamanya penjara

lima belas tahun”.

Pasal 340 KUHP

“Barang siapa dengan sengaja dan dengan direncanakan lebih dahulu

menghilangkan nyawa orang, karena bersalah melakukan pembuhuan

berencana, dipidana dengan pidana mati atau penjara seumur hidup atau

penjara sementara selama-lamanya dua puluh tahun”.

Sebab kematian seorang korban yang mati karena racun dan diduga karena

suatu tidak pidana, sangat perlu untuk diketahui oleh pihak pengadilan karena

memegang peranan penting dalam menentukan kesalahan yang telah dilakukan

oleh terdakwa, sehingga dengan demikian hakim dapat menjatuhkan pidana yang

seadil mungkin:

Apabila kesalahan itu dilakukan tanpa kesengajaan (karena kealpaannya)

maka terdakwa dapat dijatuhi pidana berdasarkan:

Pasal 203 KUHP:

1) “Barang siapa karena kesalahannya (kealpaanya) menyebabkan bahwa

barang sesutau dimasukan ke dalam sumur, pompa, sumber atau ke dalam

perlengkapan air minum untuk umum atau untuk dipakai oleh bersama-

sama dengan orang lain. Sehingga karena perbuatan ituiar lalu berbahaya

bagi nyawa atau kesehatan orang diancam dengan pidana penjara paling

33

lama sembilan bulan atau pidana kurungan paling lama enam bulan atau

pidana denda paling banyak empat ribu lima ratus rupiah”.

2) “Jika perbuatan itu mengakibatkan orang mati, yang bersalah diancam

dengan pidana penjara paling lama satu tahun empat bulan atau pidana

kurungan paling lama satu tahun”.

Pasal 205 KUHP

1) “Barang siapa karena kesalahannya (kealpaannya) menyebabkan

barang-barang berbahaya bagi nyawa atau kesehatan orang, dijual,

diserahkan, atau dibagi-bagikan tanpa diketahui sifat bahaya oleh yang

memberli atau memperoleh diancam dengan pidana penjara paling lama

sembilan bulan atau pidana kurangan paling lama enam bulan atau pidana

denda paling banyak empat ribu lima ratus rupiah

2) “Barang-barang itu dapat disita

Pasal 359 KUHP:

Barang siapa karena kesalahanya (kealpaannya) menyebabkan orang lain,

diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun atau pidana

kurungan paling lama satu tahun.

Apabila perbuatan itu dilakukan dengan sengaja, maka terdakwa dapat

dijatuhi pidana berdasarkan pasal 202 dan 338 KUHP.

Apabila tidakan pembunuhan dengan racun itu dilakukan dengan direncanakan

terlebih dahulu, maka terdakwa dapat dijatuhi pidana berdasarkan pasal 304 KUHP

yang berbunyi:

“Barang siapa dengan sengaja dan direncanakan terlebih dahulu merampas

nyawa orang lain, diancam karena pembunuhan dengan rencana, dengan

pidana mati atau pidana seumur hidup atau selama waktu tertentu, paling

lama dua puluh tahun”

Apabila tindakan itu dilakukan atas permintaan korban, terdakwa dapat dipidana

berdasarkan pasal 344 KUHP yang berbunyi:

34

“Barang siapa merampas nyawa orang lain atas permintaa orang itu

sendiri yang jelas dinyatakan dengan kesungguhan hati, diancam dengan

pidana penjara paling lama dua belas tahun”

Sesorang yang sengaja menghasut, membantu atau memberi sarana untuk

membunuh diri dengan racun, sehingga korban meninggal dunia, maka terdakwa

dapat dijatuhi pidana berdasarkan pasal 345 KUHP yang berbunyi:

“Barang siapa yang mendorong orang lain untuk bunuh diri, menolongnya

dalam perbuatan itu atau memberi sarana padanya untuk itu diancam

dengan pidana penjara paling lama dua belas tahun.

Dari pasal-pasal di atas dapatlah dilihat perbedaan lamanya pidana yang

dijatuhkan berdasarkan modus operandi yang dilakukan terdakwa dengan melihat

perbedaan itu, maka hasil pemeriksaan mengenai sebab kematian korban melalui

bedah jenasah sangat diperlukan dengan mengetahui apakah korban diperkirakan

meninggal meninggal karena recun atau bukan dan apakah korban meninggal

karena bunuh diri, kecelakan ataukah karena pembunuhan.

Dalam kasus kematian karena diduga karena racun, bedah jenasah dan

pemeriksaan toksikologinya harus dilakukan dengan teliti dan lengkap (dengan

pemeriksaan histopatologi).

Dalam kasus kematian yang diduga karena racun, penyidik harus secepat

mungkin mengajukan permintaan visum et repertum jenasah agar bedah dapat

dilakukan secepat mungkin pula. Pada kasus yang demikian, bedah jenasah harus

dilakukan dengan teliti dan lengkap (dengan pemeriksaan histopatologi).

Apabila dokter menemukan sebab kematian bukan karena racun, misalnya

karena sakit jantung atau penyakit penyakit yang lain, maka penyidik harus

menyidik lagi tempat kejadian pekara. Bila tidak ada kecurigaan bahwa matinya

karena racun, maka pemeriksaan toksikologi dapat dibatalkan.

35

BAB III

KESIMPULAN

Karbon monoksida merupakan suatu gas yang tidak berwarna, tidak berbau,

tidak berasa yang berbahaya bagi manusia.

Karbon monoksida merupakan hasil pembakaran yang tidak sempurna dari

senyawa karbon dan oksigen.

Jumlah CO yang diabsorbsi oleh tubuh tergantung pada ventilasi semenit,

durasi paparan dan konsentrasi relatif karbon monoksida di lingkungan. Ikatan

CO dengan hemoglobin menimbulkan terjadinya penurunan kapasitas oksigen

tergadap hemoglobin dan penurunan pengiriman oksigen ke sel berdasarkan

tiga mekanisme, yaitu berkaitabn dengan hemoglobin, berkaitan dengan

kompleks sitokrom oksidase sehingga terjadi penurunan respirasi efektif intra

sel, berikatan dengan mioglobin membentuk karboksi mioglobin (COMb).

Kadar karboksigemoglobin pada seseorang yang meninggal karena keracunan

CO dapat sangat bervariasi, tergantung pada sumber CO, keadaan sekitar

tempat kematian, dan kesehatan atau penyakit parut obstruktif kronik.

Waktu paruh karbon monoksida, jika menghirup udara ruangan yang rata

dengan air laut, yaitu sekitar 4-6 jam. Tetapi oksigen mengurangi eliminasi

waktu paruh, tergantung pada konsentrasi oksigennya. Eliminasi waktu paruh

dengan terapi oksigen dipendekkan menjadi 40-80 menit dengan menghirup

oksigen 100% pada 1 atm, dan menjadi 15-30 menit dengan menghirup

oksigen hiperbarik.

Keracunan gas karbon monoksida gejala didahului dengan sakit kepala, mual,

muntah, rasa lelah, berkeringat banyak, pyrexia, pernapasan meningkat,

confusion, gangguan penglihatan, kebingungan, hipoensi, takikardi, kehilangan

kesadaran dan sakit dada mendadak juga dapat muncul pada orang yang

menderita nyeri dada.

Pada korban yang mati tidak lama setelah keracunan CO, ditemukan lebam

mayat berwarna merah terang (cherry pink color) yang tampak jelas bila kadar

COHb menempati 30% atau lebih. Pada mayat yang didinginkan dan pada

keracunan CN, penampang ototnya berwarna biasa, tidak merah terang. Juga

36

pada mayat yang didinginkan warna merah terang lebam mayatnya tidak

merata selalu masih ditemukan daerah yang keunguan (livid). Sedangkan pada

keracunan CO, jaringan otot, visera dan darah juga berwarna merah terang.

Kadang-kadang dapat ditemukan petekiae di substansia alba bila korban dapat

bertahan hidup lebih dari ½ jam.

CO yang tertunda kematiannya sampai 72 jam maka seluruh CO telah di

ekskresi dan darah tidak mengandung COHb lagi, sehingga ditemukan lebam

mayat berwarna livid seperti biasa demikian juga jaringan otot, visera dan

darah.

Pemeriksaan mikroskopik pada otak memberi gambaran pembuluh-pembuluh

halus yang mengandung trombihialin, nekrosis halus dengan ditengahnya

terdapat pembuluh darah yang mengandung trombihialin dengan pendarahan

disekitarnya, lazimnya disebut ring hemorrage, nekrosis halus yang dikelilingi

oleh pembuluh-pembuluh darah yang mengandung trombin, Ball hemorrage

yang terjadi karena dinding arterior menjadi nekrotik akibat hipoksia dan

memecah.

Kematian bisa disebabkan bunuh diri dan kecelakaan.

Pada kasus kebakaran, salah satu petunjuk akan eksposure carbon moniksida

adalah ditemukan gambaran pink gigi.

Asap atau jelaga yang terdapat dalam hidung ataupun mulut tidak

membuktikan bahwa orang tersebut meninggal akibat menghirup gas.

Api akan membuat sendi kontraksi. Tangan dan kaki akan tertekuk. Ini adalah

bentukan “pugilist” (boxer) dapat menimbulkan dugaan bahwa dia berjuang

sebelum kematiannya.

Janin sangat rendan dengan akumulasi meningkat dalam darah janin 10-15%

lebih tinggi dari darah ibu dan tingkat PaO2 rendah. Ibu keracunan akut tidak

mematikan dapat menyebabkan kematian janin.

Diagnosis banding: Tension headache, cluster headechache, migrain,

perdarahan serebri, Transient Ishemic Attack (TIA), koma diabetikum/

uremikum, lacti acidosis, alkoholisme, keracunan narkotika, keracunan

senyawa nitrat, ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), flu-like

37

syndrom, penyakit pembuluh darah koroner, aritmia, gastroenteritis,

labyrinthitis, ensefalitis, meningitis.

Pemeriksaan toksikologi dari kematian racun dapat dibagi menjadi langkah-

langkah yaitu mendapatkan sejarah dari kasus dan spesimen yang cocok,

aktivitas analisis toksikologi, interpretasi hasil analisis.

Indikasi terapi hiperbarik oksigen ialah kehilangan kesadaran, kejang, koma,

perubahan status mental, gejala neurologik tidak berubah setelah terapi

oksigen beberapa jam, wanita hamil, iskemia jantung yang persisten, umur >

50 tahun dan COHb > 25%.

Alasan utama penggunaan terapi hiperbarik, yaitu terjadi pengurangan waktu

paruh COHb dari 320 menit menjadi 80 menit dengan menggunakan HBO dan

menurun sampai 22 menit dengan HBO 100%, menginduksi vasokonstriksi

serebral sehingga terjadi penurunan tekanan intrakarnial dan edema serebral.

Terjadi peningkatan pelepasan CO darui sitokrom dan mioglobin, HBO bisa

mengurangi oksidatif injury yang timbul setelah intoksikasi CO.

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. Carbon Monoxide. Avaible at http://en.wikipedia.org/wiki/carbon_monoxide

2. Anonim. Diskotek Redbox Kebakaran, Diduga 4 orang tewas. 25 Juni 2010. Avaible at http://m.okezone.com/reas/2010/06/25/340/346484

3. Anonim. Wanting a meal -1993. Available at http://belajarfotografi.com/10-foto-ikonik-mengubah-sejarah/

4. Anonim karbon monoksida: wikipedia; http://id.wikipedia.org/wiki/karbon_monoksida

5. Anonim. Karbon monoksida;wapedia: http://wapedia.mobi/id/karbon_monoksida

6. Anonim. Parameter Pencemar Udara dan Dampaknyya terhdap kesehatan; http://www.depkes.co.id/download/udara.PDF

7. Ernst Armin. Zibrak D Joseph, Carbon Monoxide Poisonin. New England Journal of Medicine Vol 339:1603-1608 (online) November 26, 1998 (cited March 2008); Available from: URL http://www.nejm.org

8. Wichaksana A, Astono S, Hanum K, Dampak Keracunan Gas Karbon Monoksida bagi Kesehatan Pekerja. In Cermin dunia Kedokteran No. 136 2002. p. 24-28.

9. McBeth C. Carbon Monoxide Poisoning. Utox Update Utah Poison Control Center Vol. 6, 2004.

10. Tomaszewksi Christian. Carbon Monoxide Poisoning, Earl Awareness and Intervention can save live. Postgraduate Medicine online Vol. 105 No. 1 (online) January 1999 [cited March 2008] available from: URL.

11. Harper Adam, Baker Croft James, Carbon Monoxide poisoning: Undected by both patients and their doctors, British Geriatrics Society Vol. 33:105-109 (online) 2004 (Cited March 2008] available from URL: http://www.nejm.org

12. Chubyo. Keracunan Karbon Monoksida. www.GrameenFoundation.org

13. Guy N. Shochat, MD. Toxicity, Carbon Monoxide: Differential Diagnoses and Workup. http://emedicine.medscape.com/article/819987-Diagnosis , Apr 27, 2010. di akses tanggal 10 Juli 2010.

14. Eckert, William G. FORENSIC SCIENCE second edition. New York. CRS Press. Page 121-322. 1997.

15. Guy N. Shochat, MD. Toxicity, Carbon Monoxide: Follow-Up, http://emedicine.medscape.com/article/819987-followup. Apr 27 , 2010. di akses tanggal 10 Juli 2010.

16. Dharma, Mohan S. Et.all. INVESTIGASI KEMATIAN DENGAN TOKSIKOLOGI FORENSIK. Faculty Medicine – University of RIAU. Pekan Baru, RIAU, 2008.

17. Hariadi A., dkk. ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL. Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FK Airlangga, hal 223-235, Surabaya, 2006.

18. Dix, Jay. COLOR ATLAS of FORENSIC PATHOLOGY. United States of America. CRC Press, 2000.

19. Jawapos.co.id/index.php?act=detail_c&id=262541.

20. Wichaksana A., Astono S., Hanum K., Dampak Keracunan Gas Karbon Monoksida bagi Kesehatan Pekerja. In Cermin Dunia Kedokteran No. 136 2002, p. 24-28.

39

21. Shochat Guy, Toxicity Carbon Monoxide [online] January 8, 2007 [cited March 2008]; available from: URL http://www.emedicine.com

22. Sugandhi R., KUHP dan Penjelasannya. Usaha Nasional, Surabaya, 1980.

23. http://www.inspectapedia.com/hazmat/CarbonMonoxideDetector10DFs.jpg

24. http://www.directindustry.com/prod/kane-international/portable-carbon-monoxide- co-detector-16865-236056.html

25. http://www.archiexpo.com/images_ae/photo-g/carbon-monoxide-detector- 61652.jpg

26. http://www.bombayharbor.com/productimage/0948968001265270476/ Respirator_Ndsr3004.jpg

27. http://www.bombayharbor.com/productimage/0172960001265270866/ Respirator_Ndsr3007.jpg

28. Carolyn M Allen 1 http://www.thoracicmedicine.org/article.asp?issn=1817-1737;year=2010;volume=5;issue=4;spage=201;epage=216;aulast=Allen , 12 November 2011 10:00.

40