Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KERNBERG GÜNLERİ III
AKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİ
Atölye Çalışması Metinleri
Frank E. YEOMANS
Psikoterapi Enstitüsü
ii
Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları: 68
Kernberg Günleri III
Atölye Çalışması Metinleri
Frank E. Yeomans
ISBN 978-605-5548-54-4
Copyright Özak Yayınevi (Psikoterapi Enstitüsü)
Tüm hakları saklıdır. Yayıncının izni olmaksızın tümüyle veya kısmen yayımlanamaz, kısmen de olsa çoğaltılamaz ve elektronik
ortamlarda yayımlanamaz.
Birinci baskı: Kasım 2014
Editör: Tahir Özakkaş
Yayıma hazırlayan: Menekşe Arık, Sevgi Akkoyun
Baskı: Acar Matbaacılık Prom. ve Yayın. San. ve Tic. Ltd. Şti. Litros Yolu Fatih Sanayi Sitesi No:12/243 Zeytinburnu - İstanbul
Tel: 0212 613 40 41
PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIK ORGANİZASYON VE DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ.
Eğitim ve Kongre Merkezi: Fatih Sultan Mehmet Caddesi No285 Darıca-KOCAELİ
Tel : 0262 653 6699 Fax : 0262 653 5345
Merkez: Bağdat Caddesi No: 540/8 Bostancı-İSTANBUL / TÜRKİYE Tel : 0216 464 3119 Fax : 0216 464 3102
www.psikoterapi.com - www.psikoterapi.org - www.hipnoz.com
iii
KERNBERG GÜNLERİ III
AKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİ
Atölye Çalışması Metinleri
Frank E. YEOMANS
30-31 Ekim – 1-2 Kasım 2011
Psikoterapi Enstitüsü
v
SUNUŞ
Psikoterapi Enstitüsü olarak, öncelikle ruh sağlığı profesyo-
nellerinin ya da ruh sağlığı ile ilgilenen kişilerin ihtiyaç duyaca-
ğı teorik bilgileri ve pratik/uygulamaya yönelik deneyimleri
paylaşan özgün ve çeviri yayınlar ile literatüre katkıda bulun-
mayı hedefliyoruz. Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları, Psi-
koterapi Enstitüsü’nün çalışmaları kapsamında gerçekleştirilen
atölye çalışmaları, uluslararası konferanslar ve dünya literatü-
ründen seçkileri içermektedir.
Psikanalitik psikoterapi ile ilgili çok yoğun bir çalışma içeri-
sindeyiz. Mümkün olduğu kadar dünyadaki gelişmeleri hem
Enstitümüze hem de toplumumuza tanıtmaya çalışıyoruz. Bor-
derline kişilik bozukluğuna sahip hastalar için özel olarak tasar-
lanmış bir psikodinamik tedavi olan Aktarım Odaklı Psikoterapi
uygulamalarını yürüten Kişilik Bozuklukları Enstitüsü ile bağ-
lantıya geçtik. Aktarım Odaklı Psikoterapi eğitimlerinin üçüncü
adımını oluşturan bu atölye çalışmasında Kişilik Bozuklukları
Enstitüsü Eğitim Direktörü Sayın Frank E. Yeomans aramızday-
dı. Aktarım Odaklı Psikoterapi eğitimlerimiz Kişilik Bozukluk-
ları Enstitüsü’nün değerli üyelerinin katılımıyla devam edecek-
tir.
Konuya ilgi duyan okuyucuların yanı sıra klinisyenler, psiko-
terapistler ve araştırmacılar için başvuru kitabı niteliği taşıyan
bu yayını sizlerle buluşturmaktan kıvanç duyarız.
Tahir ÖZAKKAŞ
Psikoterapi Enstitüsü Başkanı
vii
İÇİNDEKİLER
ATÖLYE ÇALIŞMASI PROGRAMI
30 Ekim 2011
AOP Strateji, Taktik ve Teknikleri .............................................. 3
Tedavi Sözleşmesinin Oluşturulması ....................................... 28
Borderline Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu ............................ 67
Borderline Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu ............................ 89
31 Ekim 2011
Yorumlama Süreci ................................................................. 113
Teknik Tarafsızlığın Korunması .............................................. 145
Borderline Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu .......................... 156
Borderline Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu ........................... 188
1 Kasım 2011
Karşı Aktarımın Yönetilmesi .................................................. 217
Terapinin Evrimi .................................................................... 241
Şizoid Savunmalar Vaka Sunumu ......................................... 247
Şizoid Savunmalar Vaka Sunumu ......................................... 275
2 Kasım 2011
Narsisizm ve Borderline Patoloji ........................................... 299
Narsisistik Patolojide AOP ..................................................... 323
Narsisistik Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu ........................... 355
Narsisistik Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu ........................... 381
ix
KERNBERG GÜNLERİ III
ATÖLYE ÇALIŞMASI PROGRAMI
30 Ekim
09:00 – 10:30 AOP Strateji, Taktik ve Teknikleri
10:30 – 11:00 Kahve Arası
11:00 – 12:30 Tedavi Sözleşmesinin Oluşturulması
12:30 – 14:00 Öğle Yemeği
14:00 – 15:30 Borderline Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu
15:30 – 16:00 Kahve Arası
16:00 – 17:30 Borderline Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu
31 Ekim
09:00 – 10:30 Yorumlama Süreci
10:30 – 11:00 Kahve Arası
11:00 – 12:30 Teknik Tarafsızlığın Korunması
12:30 – 14:00 Öğle Yemeği
14:00 – 15:30 Borderline Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu
15:30 – 16:00 Kahve Arası
16:00 – 17:30 Borderline Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu
x KERNBERG GÜNLERİ III
1 Kasım
09:00 – 10:30 Karşı Aktarımın Yönetilmesi
10:30 – 11:00 Kahve Arası
11:00 – 12:30 Terapinin Evrimi
12:30 – 14:00 Öğle Yemeği
14:00 – 15:30 Şizoid Savunmalar Vaka Sunumu
15:30 – 16:00 Kahve Arası
16:00 – 17:30 Şizoid Savunmalar Vaka Sunumu
2 Kasım
09:00 – 10:30 Narsisizm ve Borderline Patoloji
10:30 – 11:00 Kahve Arası
11:00 – 12:30 Narsisistik Patolojide AOP
12:30 – 14:00 Öğle Yemeği
14:00 – 15:30 Narsisistik Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu
15:30 – 16:00 Kahve Arası
16:00 – 17:30 Narsisistik Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu
1.Oturum AOP Strateji, Taktik ve Teknikleri
Dr. Yeomans: Günaydın. Birlikte 4 günümüz daha var. Çok
zaman gibi görünüyor ama aslında o kadar da çok değil. Yapa-
cak çok şeyimiz var. Dr. Kernberg’in güzel girişinden sonra bi-
raz daha ayrıntıya gireceğiz ve klinik uygulamalara bakmaya
başlayacağız.
Başlamadan önce, büyük bir grup olsa da 4 gün boyunca bir-
birimizi mümkün olduğunca iyi tanımaya çalışıyoruz, bir şekil-
de bir ilişki kurmuş oluyoruz ve belli bir seviyede güven kuru-
yoruz. Çünkü bu işte en önemli şey, hiçbir şey saklayamıyorsun.
Çocukluk sırlarınızı anlatıyorsunuz gibi değil ama tepkileriniz-
de tamamen dürüst olmanız gerekiyor. Süpervizyonda olanla
terapi seansında olan paralel gidebiliyor. Ama bu aynı dinamik-
lerde, paralel süreçlerde bile öğrenilebilecek şeyler oluyor. Bunu
vurguluyorum çünkü bu tür bir psikoterapi anlık deneyime çok
fazla dayanıyor ve o anda olup bitene dair bir duyarlılık gerekti-
riyor, o yüzden terapinin her aşamasında bunu belirtiyorum.
4 KERNBERG GÜNLERİ III
Dr. Kernberg üyelerimizden bahsetti büyük ihtimalle. Bu
ekibin uzun zamandır birlikte olduğunu vurgulamak isterim.
Bir kısmımız 1980’lerden beri birlikte çalışıyor. Bunu kişisel bilgi
olarak söylemiyorum ama bu hasta popülâsyonunu tedavi eder-
ken abartmak istemiyorum ama bir şekilde bir misyon haline
geliyor. Anlam ifade ediyor. Bunun için süpervizyon grubumuz
olmasa bu tür hastaları tedavi edemiyor olurduk. Bunun nedeni
de şu ki; yansıtma süreçleri o kadar yoğun ve terapist hastanın
iç dünyasına o kadar kapılabiliyor ki bazen neyin gerçek oldu-
ğunu neyin gerçek olmadığı bilebilmek için meslektaşlarınızın
yardım eli uzatmasına ihtiyaç duyuyorsunuz. Basit bir örnek
vereceğim. Biraz fazla basit ama demek istediğimi anlatacaktır.
Bir hasta ile seans yapıyordum. Telefon üzerinden yapıyor-
duk ofise gelemiyordu. New York’taydık. Klima doğru düzgün
çalışmıyordu o yüzden telefon kulağımda onu dinlerken pence-
reyi açtım. Pencereden bir gıcırdama sesi çıktı. Hasta bu sesi
duydu ve ne oldu diye telaşlandı. Ben de pencereyi açtığımı
söyledim, bu dış gerçeklikti. “Bunu bana nasıl yapabildin!” dedi.
“Sese ne kadar duyarlı olduğumu biliyorsun. Sen bir canavarsın.
Bunun beni ne hale getireceğini umursamadın. Bana bu kadar
korkunç davranmana inanamıyorum,” dedi ve telefonu kapattı.
Bu örneği vermemin nedeni şu ki, bir süre gerçekten korkunç
bir insan olduğumu düşündüm. Düşüncesiz, kötü, acımasız bir
insanım diye düşündüm o anda. Bir süre sonra bunu bir yan-
sıtma olduğunu fark ettim. Bu nesnel değildi. Sıcakta pencereyi
açmakta bir şey yoktu. Ama o birkaç dakika hasta beni gerçek-
ten korkunç bir insan olduğum hissi ile doldurdu ve bunu ger-
çek değil bir yansıtma olduğunun ayrımına varamadım. İşte
süpervizyon, gerçekliği doğru mu değerlendiriyoruz diye emin
olmadığımızda bize yardım ediyor.
AOP Strateji, Taktik ve Teknikleri 5
Yıllar içinde birtakım el kitapları, kılavuzlar yazdık. Ayrıca
yeni bir kitap yazma sürecindeyiz. Çünkü düşünme biçimimiz
sürekli ilerliyor. Dr. Kernberg bahsetti mi bilmiyorum ama ge-
nel olarak psikoterapiyi düşündüğümüzde bir yelpaze var. Bir
tarafta terapistle hastalar arasındaki ilişkilere dayanan psikote-
rapiler var. Ve bunun altındaki fikir, yeni bir ilişki içinde insan-
ların yaşadıklarını değiştirmenin yolunu aramak. Öbür tarafta
biraz daha klasik modeller var. Değişimin motoru olarak fikir ve
yorumlamalara dayanıyor. Hangi terapi unsurları değişimi sağ-
lıyor? Fikirler mi yoksa terapistle yaşanan deneyim mi? Bizim
modelimizin ortada olduğunu düşünüyorum. Tamamen fikirler
ve yorumlar değil, aynı zamanda hastanın yansıtmalarına dayalı
olarak bir deneyim yaşamak da çalışmamıza dâhil.
Neden kılavuza ihtiyaç duyduk? Çünkü terapiler tanımlanı-
yordu ama bir kılavuz oluşturulmuyordu. Size terapiyi nasıl
yapacağınıza dair daha standart bir format veriyor. Amerika’da
psikoterapi alanında 1990’larda insanlar el kitapları yazmaya ve
terapi üzerine araştırma yapmaya başladılar. Akademik çevre-
lerde araştırma yapmak hızla gerekli hale geldi. Eğer araştırma
yapmazsanız pek çok programa alınmıyorsunuz bile, diskalifiye
oluyorsunuz. Psikoterapi, yöntem farklılığı yüzünden araştırma
konusunda yavaş. Dr. Kernberg’in bildiğim kadarıyla artık dü-
şündüğü şey yakın zamanda daha standart bir terapi yaratma
ihtiyacı. Bir çalışma yapıyorsanız, 10 terapistiniz varsa, birinci,
ikinci, üçüncü terapist tarafından verilen terapinin benzer ol-
duğundan emin olabiliyorsunuz bir noktada. Aksi halde ne ya-
pıldığına dair net olmak zor oluyor. Bu kitaplarımızı yazmamı-
zın nedeni bu… Bir ölçüde araştırma temeli oluşturmaya çalışı-
yoruz.
6 KERNBERG GÜNLERİ III
Kılavuz derken ne demek istiyoruz? Sadece kitap olarak dü-
şünebilirsiniz ama aslında önümüzdeki günlerde izleyeceğimiz
videolar ve ayrıca süpervizyon da var. Yani yemek kitabı gibi bir
şey değil, birinci seansta bu, ikinci seansta bu şeklinde değil.
Daha ziyade sizi yönlendiren ilkelere dair içsel bir hisse sahip
olmanızdan bahsediyoruz. Çünkü hastayı dinlerken kaybolmak
çok kolay… O kadar çok materyal, o kadar farklı bireyler var ki,
insanların en önemli olan şeye odaklanmasını sağlamaya çalışı-
yoruz. Ayrıca ölçümleme de yapıyoruz. Bu ölçümleme sayesinde
seansta terapist modele ne kadar uyuyor ne kadar uymuyor diye
söyleyebiliyor olacağız. Önümüzdeki günlerde buna bakacağız.
Daha açık uçlu bir terapi, çünkü teşhise odaklı. Başka terapiler
sadece anlamanın iyileşme sağlayacağına inanarak teşhise önem
vermeyebiliyorlar.
Ayrıca bizim tedavi hedeflerimiz var. Sadece hastanın kendi
kendisini kesmeyi önlemeye çalışmıyoruz. Dr. Kernberg’in söy-
lediği gibi, iş ve özel hayatında gerçekten daha dolu bir hayat
yaşamasını sağlamaya çalışıyoruz. Bir başka deyişle Dr. Kern-
berg’in size anlattığı sözleşme oluşturulması yoluyla bu “hasta
ile olduğu yerde buluşma” yaklaşımına karşıt olarak görebiliyor-
sunuz. Bunun biraz hata olduğunu düşünüyoruz. Çünkü hasta
ile onun olduğu yerde buluşmanın, hastanın olduğundan fazla-
sını beklememek, bir tür acıma gibi olduğunu düşünüyoruz.
Yani bu hastanın ne olabileceğini görmeye ve oraya ulaşmasına
yardım edebileceğimize dayanıyor.
Kılavuzlaşmanın diğer unsurları; şu andaki ikili nedir? Hasta
bana nasıl davranıyor? İkilileri arıyoruz. Hasta beni nasıl dene-
yimliyor? Benden ne istiyor? Ondan sonra bunu ifade etmeye
çalışabiliyorsunuz. Ve nihayet, çok basitmiş gibi söyleniyor ama
Dr. Kernberg’in psikanaliz dünyasına en büyük katkılarından
AOP Strateji, Taktik ve Teknikleri 7
biridir, geleneksel psikanalizin dürtü modeli ile nesne ilişkileri
kuramını bir araya getirmiştir. Burada dürtü ve savunmaları
kuramsallaştırıyoruz dediğimde ikililer kendilik ve ötekinin
deneyimi olarak bir taraftan libidinal dürtülerin öteki taraftan
agresif dürtülerin etkisini hissettiriyorlar. Dr. Kenrberg’in çok
basit bir ifadesi vardır ki benim yıllarımı almıştır bunu anlamak.
“Duygulanım altta yatan bir nesne ilişkisinin görünümüdür.”
der. Bir hasta gelir seansa başta der ki; “Hayatım berbat. Umut-
suzum, çaresizim.” Bunu tekrar eder durur. Hiç enerjisi yoktur.
Ve depresyon dışında hiçbir görünür duygulanımı yoktur. Ço-
ğumuz “antidepresan ver” diye atladık. Çok büyük karşı aktarım
ve çok ağır bir atmosfer vardı. Ama “duygulanım altta yatan bir
nesne ilişkisinin görünümüdür” fikrine dayanarak “bu adam bu
anı nasıl deneyimliyor ki böyle bir depresif hisse kapılıyor?
Şimdi hayatını bu kadar mutsuz hale getiren ne?” diye daha
netleştirme-yüzleştirme dediğimiz süreçle başladı. Nihayetinde
başka sorular sordu. Hasta seansta sorular geldikçe panik atak
geçirmeye başladı. Orada yine çoğumuz bir bardak su verirdi
veya yatıştırıcı almasını önerirdi ama Dr. Kernberg hastayı çok
tedirgin eden bir şey olduğu konusunda ikna olmuştu. Adam
Dr. Kernberg’in sorularını eleştiri olarak algılıyordu ve onda bir
ikiliyi aktive ediyordu. Ötekilerle ilişkileri sürekli karşısındaki
insanın kendisini eleştirdiği algısına dayanıyordu. Çünkü ken-
dini içsel olarak eleştiriyor ve diğerlerine yansıtıyor. Bu gömülü
ikililerin nasıl kendini gösterdiğine dair sadece basit bir örnek.
Bir başka şey de, terapistin etkinliğinin artması. Terapistler
hızlı konuşmak zorunda kalabilirler. Terapistler geleneksel psi-
kanalizde serbest çağrışımı bozmamak için normalde çok ko-
nuşmazlar. Ama dünkü seansta gördüğümüz gibi serbest çağrı-
şım savunma olarak da kullanılabiliyor. O yüzden vurgulayaca-
8 KERNBERG GÜNLERİ III
ğım şey, yorumlamadan bahsederken o anda olana göndermede
bulunuruz. Dünkü seanstan da hatırlayabileceğiniz gibi tera-
pistle bir an vardı. İkili ile ilgili bir şeyden bahsetti ve çok kaygı-
lı hale geldi hasta. Yani “şu anda ne oluyor?” Burada ikimiz va-
rız. Kaygılandığın anda nasıl deneyimliyorsun bizi? O anda
olanla başlarız. Dr. Kernberg’in vurguladığı gibi ikili bir odağı-
mız olması lazım. Hem hastanın hayatında hem de seansta ne
olduğunu görmek zorundayız. Dünkü seansta da genel olarak
da o adam terapiye katılıyor gibi görünüyordu ama dışarıdaki
hayatı pahasına yapıyordu bunu. Bazı hastalar terapiyi hayatları
haline getirebiliyorlar.
Şimdi “Neden bu tedaviyi öğreneyim? Neden zahmet ede-
yim? Daha kolay yöntemler var,” diye düşünebilirsiniz. Ama
semptom değişimi gösteren başka tedavilerde hastanın hayat
kalitesinde bir değişiklik olmadığı gösteriliyor. Amerika’da
J.Ganderson tarafından yönetilen bir çalışma var. O çalışmada
belirtilen şey şu ki; semptomlar iyileşiyor ama genel işlevsellik
değerlendirmesi o kadar iyileşmiyor. İnsanlar eyleme vurmayı
durduruyorlar ama mutlu, tatmin olmuş hissetmiyorlar. “Has-
tanın kendine dair hissini değiştirebilir miyiz?” diye bakıyoruz.
“Parçalanmış bir durumdan, o kimlik dağılmasından bütünleş-
miş bir kimlik hissine getirebilir miyiz ve daha dolu bir hayat
yaşayabilirler mi?” bunu amaçlıyoruz.
Tedavinin seyrini etkileyen unsurlara baktığımızda, hasta-
larda negatif prognostik etkenler var ise iyi sonuç alma ihtimali
daha düşüktür. Meslektaşımız Michael Stone 20-25 yıl boyun-
ca500 kadar hasta ile çalıştı. En önemli prognostik etken, yaygın
saldırganlık. Bu önemi bir nokta çünkü meslektaşlarımızın çoğu
saldırganlığı temel bir unsur olarak görmeye başlamışlardır.
Sadece borderline patolojide değil insan deneyiminde de.
AOP Strateji, Taktik ve Teknikleri 9
Freud’a geri dönerseniz, libidinal ilişkiler, bağlantılar ve saldır-
gan dürtüler vardır. Ki bunlar bir tarafta hırs ve yaratıcılığa dö-
nüştürülebilir. Ben pek çok panelde bunu meslektaşlarımla
paylaştım. Bugünlerde pek çok başka model, örneğin zihinsel-
leştirme, diyalektik davranışçı terapi, saldırganlığı insan psişe-
sinin temel parçası olarak değil de travmatik bir deneyime tepki
olarak görüyorlar. Bu çok büyük bir fark çünkü sizin olduğunuz
bir şeyin parçası ise ondan kurtulamazsınız. Onunla ne yapaca-
ğınıza karar vermek zorundasınız gibi bir insanların bunun
üzerine hâkimiyet kurmasını sağlamaya çalışıyoruz. Ama kötü
bir deneyim yaşanmışsa, o kötü deneyimin bittiğini anlamasına
yardımcı olarak hastaya yardımcı olabilirsiniz.
Bizim modelimizle zihinselleştirmenin saldırganlığa bakış
açısındaki temel farklılık şu ki, biz insan psişesinde saldırganlık
dürtülerinin temel olduğunu düşünüyoruz. Bunun evrimsel bir
anlamı da var. Saldırganlığımız olmasaydı hayatta kalamazdık;
yani aslanla el sıkışırdık o da bizi yerdi. Şaka yapıyorum ama
anlıyorsunuz demek istediğimi. Freud’un en büyük çalışmala-
rından biri medeniyet ve onun memnuniyetsizlikleri. Bu çalış-
madaki temel bir varsayıma göre, sosyal olarak evrimleşmemiz
biyolojik evrimimize göre daha hızlı olmuştur. Beynin tepkileri
bu medeni sosyal ortama uymaz ama durup düşündüğünüzde
çok fazla saldırganlık var aslında, gazeteleri okumanız yeterli.
Kendi saldırganlık kavramımıza dönecek olursak, herkesin bu-
nu kendi içinde görmesi, kabul etmesi ve onu üzerinde hâkimi-
yet sağlaması konusunu işliyoruz.
Yabancı kendilikten bahsedebiliriz. Kötü içsel nesne… Sal-
dırganlığın, düşmanlığın, kızgınlığın temsili gibi şeyleri zihin-
selleştirmecilier yabancı kendilik diye tanımlarlar. Çünkü o
düşmanlık, öfke, kızgınlık gibi tepkilerin gerçekten o insanın
10 KERNBERG GÜNLERİ III
parçası olmadığını söylüyorlar. Bunun insanın zihnini işgal eden
kötü bir deneyim yüzünden insanın beynini işgal eden bir du-
rum olduğunu söylüyorlar. Yani insanın agresyonunu içselleş-
tirme ve içsel agresyonu bütünleştirme ihtiyacından ziyade, ki
bu bizim bakış açımız, kendi zihinlerini ve etkileşimde bulun-
dukları insanın zihnini daha doğru okurlarsa, yabancı kendili-
ğin artık orada olmadığını göreceklerini söylüyorlar.
Dr. Kernberg, saldırgan dürtülerle ilgili olarak mizacın da
etkisi olduğunu söylemişti. Eğer bunun farkında olmazsanız o
sizi aldatabilir. İyi niyetli pek çok terapistin çok başı belaya
girmiştir. Hasta olan veya olmayan bazı insanlar vardır ki bu
insanlar agresif olmaktan birincil haz duyarlar ve bunu göreme-
diğiniz takdirde bu size çok zarar verebilir. Burada bahsettiği-
miz yaygın agresyon ve genellikle anti sosyal özelliklerdir.
Tedavinin seyrini etkileyen bir başka unsur ikincil kazanım-
dır. Burada hastanın içinde bulunduğu durum ona bir nevi ödül
gibi olur. Ya ailesi kendisine hayatını sürdürmesi için para ver-
mekte, kendisi de bunun karşılığında hastalığını devam ettir-
mektedir ya da devletten sınırsız yardım alırlar. İngiltere’de
bizim çalışmalarımıza ilgili olan kişiler ikincil kazanıma sık
rastladıklarını söylerler. Ya maluliyet maaşı almaya başlarlar vs.
bu da hükümetlere pahalıya patlamaya başlıyor, en azından
İngiltere’de artık böyle.
Aynı zamanda kişinin ötekilerle bağının olmaması durumu-
na önemli ölçüde kısıtlanmış nesne ilişkileri adını veriyoruz.
Kernberg bunu anlatmamış olabilir. Yüz tane borderline hasta-
ya baktık. Bunların %50’sinin cinsel anlamda neredeyse her
önüne gelenle beraber olduğunu diğer %50’sinin de hiçkimseyle
beraber olmadığını gördük. Ve bu tedavi boyunca böyle devam
AOP Strateji, Taktik ve Teknikleri 11
etti. Bunların aradıkları bir nesne vardı. Kaotik şekilde bir nesne
peşinde olsalar da, kendilerini ketlemek yerine dışarıya açılıyor-
lardı. Bu da bağlanma teorisi ile aynı düzlemde gidiyor. Çünkü
borderline pek çok hastanın aslında kendi içlerinde onların bir
parçası olmuş güvensiz bir bağlanma modeli vardır. Böyle bile
olsa bunun alt kategorileri vardır. Ve bu kategorilerden biri
bağlanma modeline çok kafayı takmış olmalarıdır. Yani bununla
nasıl baş edebileceklerini bilemezler, ne yapacaklarını bilemez-
ler, böyle bir anksiyete duyarlar. Bağlanma ilişkilerinin etrafın-
da dönüp dururlar. Bir başka grup daha vardır, ki biz buna ka-
yıtsız grup adını veririz, insanları sürekli iterler, umursamaz
görünürler. İşte bu şekilde bir nesne peşinde olan kişiler kayıt-
sız olanlara göre tedavide daha iyi sonuç verirler.
Katılımcı: İkincil kazanımın altında acaba şöyle hastalar da
dâhil mi bu gruba? Tedavide bulunmayı seven kişiler.
Dr. Yeomans: Evet, evet kesinlikle öyle.
Katılımcı: Ya terapiste duydukları kıskançlık nedeniyle veya
o ilişkiden zevk almak istemeyenler…
Dr. Yeomans: Evet, evet aynen öyle. Onun bir örneğini ve-
receğim zaten aradan sonra. Prognostik faktörlere dönersek,
işsizlik ya da hayat tarzının dağınık olması vs. tedavinin seyrini
iyi yönde etkilemiyor. Bir de negatif terapötik tepkiler var. Bun-
lar da iki katmanda karşınıza çıkıyor. İlki olumsuz terapötik
tepki, özellikle borderline ve narsisistik hastalarda çıkıyor ve
kıskançlık temelli. Bugün sadece bu kadarına gireceğim. Mese-
la, dünkü gibi bir hasta varsa karşınızda, hasta diğerleri ile iliş-
kisinde kendini çok kötü hissediyor, her zaman kendini aşağı
hissediyor. Büyüklenmeci tavrı, savunmadan ibaret. Genelde bu
hastalarla çalışmaya başladığınızda ve iyileşme gösterdiklerinde
12 KERNBERG GÜNLERİ III
yeniden kötüye gidebildiklerini, şikayetlerinin nüksettiğini gö-
rüyoruz. Bunun bir sebebi, iyileşmeye başladıklarında bunu
sizin terapist olarak üstünlüğünüzün bir kanıtı olarak görmeleri
olabiliyor. Yani, hasta iyileşirse bu sizin zaferiniz, halbuki hasta
size kendisinin sizin üstünüzde olduğu göstermek istiyor. Zaten
bu da yorumlanabilecek bir konu. İyileşmeyerek size bir şeyler
kanıtlamak isteyebiliyor.
FIGURE 1
Relationship between familiar, prototypic, personality types and structural diagnosis.
Severity ranges from mildest, at the top of the page, to extremely severe at the
bottom. Arrows indicate range of severity.
Kernberg & Caligor (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Major Theories of Personality
Disorders, 2nd Ed. Eds: Clarkin & Lenzenweger. NY, Guilford, 115-156.35
FIGURE 1
Relationship between familiar, prototypic, personality types and structural diagnosis.
Severity ranges from mildest, at the top of the page, to extremely severe at the
bottom. Arrows indicate range of severity.
Kernberg & Caligor (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Major Theories of Personality
Disorders, 2nd Ed. Eds: Clarkin & Lenzenweger. NY, Guilford, 115-156.
İÇE DÖNÜK DIŞA DÖNÜK
Nevrotik Kişilik Örgütlenmesi
Yüksek Borderline Kişilik Örgütlenmesi
Düşük Borderline Kişilik Örgütlenmesi
Psikotik Düzeyde Kişilik Örgütlenmesi
Aşırı Şiddetli
Hafif Şiddetli
Şizotipal
Paranoid
Şizoid
Hastalık hastası
Kaçıngan Bağımlı Histriyonik
Histerik
Narsisistik
Kötücül narsisizm
Antisosyal
Hipomanik
Borderline Kişilik Bozukluğu
Sado-mazoşist
Obsesif kompulsif Depresif
mazoşist
Bu da çok karmaşık bir slayt. Kernberg buna değindi muh-
temelen. Ben onun anlattıklarına şunu ekleyeceğim. Bu eksen-
den bahsedeceğim. Çünkü burada hafif şiddetli ve aşırı şiddette
diyor. Bunu saldırganlık düzeyinin yoğunluğu olarak da düşü-
nebiliriz. Bu sizin çalışmalarınızı ve yorumlarınızı etkileyecek
önemli bir konu. Yüksek ve düşük düzeyli borderline’dan bah-
AOP Strateji, Taktik ve Teknikleri 13
setmiştik. Bu kadar yıl yaptığım çalışmalardan sonra yüksek ve
düşük borderline kişilik örgütlenmesi arasındaki temel farkın şu
olduğunu düşünüyorum. Libidinal kuvvetler mi daha güçlü
agresif kuvvetler mi? Bu bir fark ama bir örnek vermezsem çok
da açık olmayacak bu söylediğim. Mesela, bir hastam tedaviye
çok öfkeli, düşmanca tavırlar içinde başladı. Birlikte çalışmamız
süresince bana tam açık olmasa da bir yere kadar açık hale gel-
di. Terapide birtakım olumlu temaslar oluyordu. Karşı aktarım-
dan da kendisinin bana yaklaşma isteği duyduğunu anlayabili-
yordum. O yüzden aslında bu düşmanlığının yakınlık kurma
isteğinden kaynaklandığını anladım. Birine husumet duyması-
nın kendini koruma isteğinden kaynaklandığını anlattığınızda
aslında arkasında size daha fazla yaklaşmak istemesi olduğunu
görüyorsunuz.
Öte yandan terapinin başında benzer görünüm sunan başka
bir hasta düşünün ama burada saldırgan dürtüler daha baskın
olsun. Bu hasta terapiye başladığında yirmili yaşların ortasın-
daydı. Daha önce de bir dizi terapi almıştı. İntihara meyilliydi.
Benden önceki terapisti kendisine fazladan pek çok şey yapı-
yordu, çünkü çok acı çektiğini düşünüyordu. Terapisti ile ko-
nuştuğumda, ki takdir edersiniz başlangıçta önceki terapistiyle
konuşmak çok önemlidir olup biteni anlayabilmeniz için, tera-
pisti dedi ki; “Evet, evet. Son on kilometreyi hep ben de onunla
birlikte koşardım. Çünkü haline çok üzülürdüm.” Yine o acıma
karşımıza çıkıyor. Mesela; “Tatildeyken beni aramasına izin
verdiğim tek hastam oydu.” dedi. Ama belli ki terapist iyi bir
tatil geçiremez bu şekilde. Hastaya da bunun çok faydası olma-
mış herhalde çünkü hâlâ intihar eğilimi vardı. Ben bu hasta ile
başladığımda çok açık bir sözleşme oluşturdum. Bundan bahse-
deceğim daha sonrasında. Bu sözleşmede bizim tedavi koşulla-
14 KERNBERG GÜNLERİ III
rımızı oluşturduk. Sadece acil durumlarda telefon edebileceğini
söyledik. Ben bir acil servis odasında oturmuyorum, kendini
kötü hissediyorsun diye beni arayamazsın, 7 gün 24 saat senin
emrinde olamam. Ama bu sözleşmeyi oluşturduktan sonra ilk
aktarım şöyle oldu: “Tam bir terapi makinesi gibisin. Soğuk bir
robot gibisin. Hastalarını hiç umursamıyorsun. Beni de umur-
samıyorsun.” dedi. Tabii ki bunu irdeledik. Acaba beni ya da bu
konuyu başka bir türlü mü anlıyor ya da böyle bir sözleşmeyi
oluşturmam sadece kendim için mi gerçekten, hiç onun fayda-
sına bir şey yok mu gibi şeyleri konuştuk. Birkaç hafta geçti.
Hâlâ kendisini umursamadığımdan, önemsemediğimden şika-
yet ediyordu. O noktada bir hastane çalışanı ile ilişkiye başladı,
ki bu zaten başlı başına kötü bir durum. Neyse ben bunu yo-
rumlamaya çalıştım; “Biliyorsun bu çok kötü bir durum, sağlıklı
da değil, sınırların delindiği anlamına geliyor. O kişi seninle
beraber olmamalı ama sen de onunla olmamalısın. Bu şekilde
bana ‘Sen bana yeterince ilgi göstermiyorsun, o zaman ben de
bu ilgiyi başkasından karşılarım,’ demeye getiriyorsun.” gibi
yorumlar yaptım. Hastanın ışığı göreceğini umdum. Ondan
ayrılıp duygularını terapiye getirmesini sağlayacaktım. Bir sabah
bir telefon geldi. “Bilmiyorum bu acil durum sayılır mı ama
erkek arkadaşımla dün akşam terk edilmiş bir mahalleye gittik,
birlikte intihar etmeye karar verdik. Önce beni, sonra kendini
öldürecekti. Acaba bu acil durum mudur, ne dersin?”
Neden gülüyorsunuz? Buradaki duygulanım ne? Böyle bir
etkileşimde hastanın duygulanımı ne? Bana nasıl davranıyor?
Katılımcı: Düşmanca.
Dr. Yeomans: Evet, düşmanca. Evet, kesinlikle. Ben de bu-
nu epey düşmanca buldum. Mesaj attı bana, ben de aradım; “Bu
AOP Strateji, Taktik ve Teknikleri 15
acil bir durum gibi görünüyor. Seansımızı bugün yapalım, ya-
rınki seansı beklemeyelim istersen. Bu kaç yıl önce oldu ama
aklımda kaldı. Çünkü güçlü duygulanımı olan hatıraları kolay
kolay unutmuyoruz. Seansa geldi, ben oturdum o da oturdu. 5
dakika konuştu durdu. Ama hiç bu birlikte intihar etme planın-
dan bahsetmedi. Ben de sözünü keserek, “Bugün buluşma sebe-
bimiz senin bu sözünü ettiğin birlikte intihar etme planıydı,”
dedim. Hasta, “Ya biz şakalaşıyorduk sadece,” dedi. O zaman
ben ne duruma düştüm? Evet, onu öldüresim geldi ama tam o
duruma gelmedim aslında. Ben kaygı duyuyordum. Bu gerçek-
ten müthiş bir yansıtmalı özdeşim. O sakin, ben kaygılıyım. İşte
insanlar bu yüzden bu ilkel savunma mekanizmalarını elinde
tutmak istiyorlar. Çünkü işe yarıyorsa bunlar çok güzel çalışı-
yor. O sakindi, ben de ona, “Bak, yarın muhtemelen tarafsızlık-
tan bahsedeceğiz. Ama sen bu ilişkiye bir son vermek zorunda-
sın. Ben yoksa bu koşullarda senin çalışamam. Çok tehlikeli bir
hal alıyor.” O anda tarafsızlığa bir son vermem gerekti. Bu çok
ciddi bir durum diye düşündüm. “Tamam, ayrılacağım,” dedi.
Sonra acilden bir telefon geldi. İlişkiyi bitirmiş, çok sıkıntılı
hissettiği için acile gitmiş, hastaneye yatırmışlar. Hastanede
görüştük, ki bu da yapılabilir hastanede görüşmeniz mümkün-
se, çünkü hastanenin koruması altındadır.
Bu örneği şimdilik şu şekilde sonlandıracağım. Hastaya,
“Hastanedesin. Ne oldu?” diye sordum. Şöyle cevap verdi: “Ah,
acilde beni görecektin. Çok güzeldi. Beni orada tanıyorlar artık.
Çok dikkatli davranıyorlar. Kemerimi çıkardılar, kendimi asma-
yayım diye. Küpelerimi çıkardılar, damardan girmeyim diye.
Ama o kadar aptallar ki, acil servise kitabımla girmeme izin
verdiler. Bir de yanıma muhafız diktiler.” Yani bir adamcağız bu
kadının başında bekliyor. “Zavallı adam orada beklerken kitabın