Keselamatan Transportasi, Penanganan Dan Analisa Kecelakaan Kereta API D4 Extension

Keselamatan transportasi kereta api, investigasi penyebab dan penanganan kecelakaan kereta api

Oleh : Whosep Muktamar

1

BAB I. MANAJEMEN KESELAMATAN

A. LATAR BELAKANG1. Umum Keselamatan merupakan slogan klasik yang sangat terkenal didunia bisnis jasa transportasi,

termasuk keretaapi. Secara implisit ini menunjukkan bahwa keselamatan “safety” diharapkan setiap pengguna transportasi. Jasa angkutan kereta api menjadikan safery sebagai komponen utama dalam bisnis perkeretapian dan lebih membuka peluang unuk memperoleh keuntungan. Sebagaian keuntungan dialokasikan kembali untuk peningkatan safety agar keberlangsungan usaha dapat dicapai.

Untuk mewujudkan bisnis perkeretaapian dengan mengedepaankan safety sebagai “brand” maka perlu penerapan safety manajemen.

2. Tahapan penerapan manajemen safety.a. Pemerintah dengan DPR membuat undang-undang tentang perkeretaapian (UU 23 2007)b. Presiden (pemerintah) menerbitkan Peraturan Pemerintah (PP), PP 56 tahun 2009 tentang

Sarana dan Prasarana Perkeretaapian dan PP 72 tahun 2009 tentang lalulintas perekereta apian.

c. Kementerian perhubungan menerbitkan peraturan teknis berupa Peraturan Menterid. Direktorat Jenderal Perkeretaapian menerbitkan peraturan teknis berupa SK Dirjen.e. Untuk pelaksananan peraturan-peraturan diatas badan penyelenggara sarana, prasarana,

sarana dan prasarana harus menerapkan Safety Manajemn Sistem.3. Tujuaan penerapan manajemen safety. Secara filosofi penerapan manajemen safety dimaksudkan untuk mengidentifikasikan hazard

dan resiko,menilai dan memprioritaskan resiko, mendisain dan mengontrol resiko yang prioritas dan memonitor efektifitas control dan hasil.

Dalam bentuk yang konkrit,penerapan manajemen safety agar terjadi penurunan tingkat kematian, luka-luka, dan sakit pada manusia, meminimalkan kerugian, yang disebabkan kerusakan harta benda, menghindari kerusakan lingkungan yang disebabkan aktifitas perkeretaapia

4. Safety manajemen sistem (SMS) Untuk melaksanakan standar operasi prosedur seperti yang ditetapkan oleh UU, PP, dan

Peraturan menteri maka badan penyelenggara perkeretaapian melaksanakan safety manajemen system (SMS), dengan melakukan kegiatan meliputi:a. Pembuatan peraturan dinas, maklumat, instruksi dan kebijaksanaan lainnya untuk

implementasi pengoperasian kereta api dengan acuan peraturan yang lebih tinggi tingkatannya;

b. Membuat organ yang khusus mengurusi safety;c. Program peningkatan keselamatan dalam setiap tahun anggaran;d. Parameter kinerja safety berikut target minimal; dane. Internal auditSMS didasarkan atas prinsip-prinsip manajemen resiko dan terdapat 4 prinsip manajemen resiko yaitu :a. Tidak dapat menerima kematian atau luka-luka b. Tidak bisa menerima resiko yang tidak bisa diidentifikasikan c. Toleransi terhadap resiko sebagai bagian dari perbaikan terus menerusd. Bertoleransi terhadap resiko yang secara penuh bisa dikelola.

B. PRINSIP-PRINSIP KESELAMATAN1. Prinsip – prinsip manjemen keselamatan secara umum. Pembuatan standar keselamatan sesuai prinsip-prinsip manajemen keselamatan mempunyai

tujuan, yang meliputi:



2

a. Identifikasi dan manajemen resikob. Menjamin keterkaitan antar badan penyelenggara perkeretaapian dan antar element badan

penyelenggara dapat ditetapkan dan dikelola dengan memadai;c. Menjamin keadaan darurat dan kecelakaan dapat dikelola dengan memadai.d. Menjaga kesehatan dan keselamatan penumpang, pekerja dan masyarakat.e. Menghindari kerusakan harta benda.

2. Penerapan standar dan prosedur (SOP) keselamatan. Penerapan standar keselamatan harus memenuhi beberapa aspek:

a. Aspek operasi1) Menjamin keterpaduan ketereta api sebelum dan selama perjalanan2) Menjamin keselamatan pemisahan kereta api3) Menjamin keselamatan pekerja di jalan rel4) Menjamin lintas yang akan dilalui aman, termasuk keamanan wesel yang dialui atau saat

akan dilalui.5) Mencegah melampaui kecepatan yang diijinkan (over speed)6) Meminimalkan kesalahan human error dalam membuat keputusan, meneruskan

/penyampaian dan pelaksanaan instruksi. b. Aspek prasarana

1) Menjamin perpaduan antara jalan rel dan prasarana lainnya2) Menjamin lalulintas perkeretaapian dan prasarana mempunyai parameter kompatibel

yang sesuai dan terpadu.3) Menjamin perpaduan antara sarana dan prasarana4) Menjamin keselamatan orang dan harta benda yang memadai5) Hubungan parameter operasi, persyaratan dan pembatasan yang memadai dan efektif.

c. Aspek sarana 1) Menjamin kesesuaian antar sarana2) Menjamin perpaduan dan kompatibel dengan prasarana3) Menjamin keamanan pemuatan di gerbong4) Menjamin keselamatan yang memadai saat terjadi anjlokan, tumburan dan kecelakaan

lainnya yang tidak diharapkan5) Penyediaan yang andal sambungan antar sarana, system pengereman dan lain-lain yang

berkaitan dengan saranad. Keterkaitan dengan moda transportasi lainnya

1) Meminimalkan resiko perlintasan sebidang2) Menjamin keterpaduan jalan rel diatas dan dibawah struktur, termasuk proteksi terhadap

ketinggian berlebih sarana jalan raya yang posisinya dibawah struktur jalan rel3) Meminimalkan resiko terhalangnya jalan rel yang ditimbulkan dari kecelakaan didekat

jalan raya atau dekat lintas moda angkutan lain.

C. KEBIJAKSANAAN PENERAPAN MANAJEMEN KESELAMATANUntuk menerapkan standar dan peraturan yang ditetapkan pemerintah, maka Badan Penyelenggara perkeretaapian harus menerapkan kebijaksanaan sebagai berikut:1. Kebijaksanaan Manajemen keselamatan

Kebijaksanaan dan tujuan untuk, dan komitmen untuk keselamatan perkeretaapian harus ditetapkan dan didokumentasikan oleh badan penyelenggara. Pedoman pernyataan kebijaksanaan sebaiknya minimal, meliputi:

a. Pernyataan umum penyelenggara perkeretaapian untuk prinsip keselamatan dan penerapannya.

b. Adanya akuntabilitas/penanggung jawab keselamatanc. Pencantuman yang relevan kaitan dengan keselamatan dan kegiatannyad. Indikasi keterlibatan semua pekerjae. Sosialisasi dan trainingf. Indikasi intensifitas kegiatan memantau keselamatan perkeretaapian di semua level

2. Manajemen



3

Penyelenggara perkeretaaapian harus menunjuk seorang manajer yang mana terlepas dari tanggung jawab lainnya, mempunyai wewenang dan tanggung jawab terhadap bahwa SOP keselamatan telah dilaksanakan dan dijaga.

a. Penyelenggara menghasilkan dan memelihara SOP keselamatan perkeretaapian menyangkut prosedur dan instruksi sesuai dengan SOP

b. Prosedur dan instruksi adalah efektif dan dapat diimplemenatasikan.c. Pengendalian system keselamatan perkeretaapian adalah efektifd. Pengendalian dan ketelitian keselamatan perkeretaapian tentang SOP harus dipantau

dengan baik.3. Pertanggungjawaban dan kewewenanganPertanggungjawaban dan kewewenangan yang berkaitan hubungan antar pegawai yang mengatur, menjalankan dan memeriksa pekerjaan yang mempengaruhi keselamatan perkeretaapian harus ditetapkan. Setiap ketetapan harus menjamin bahwa petugas ini diberikan kebebasan penyelenggaraan dan kewewenangan untuk :

a. Melakukan inisiatif untuk mencegah kecelakaanb. Mengidentifikasikan dan mencatat beberapa persoalan yang berkaitan dengan

keselamatan.c. Inisiatif, menyarankan atau memberikan penyelesaian persoalan yang berkaitan dengan

keselamatan melalui cara yang telah direncanakan.d. Inisiatif untuk mencegah kecelekaan serupa terulang.e. Memeriksa pelaksanaan pemecahan masalahf. Memeriksa lebih jauh tentang perencanaan, konstruksi, komisioning, kegiatan operasi

dan perawatan, sehingga setiap kegagalan/cacat yang tidak terlihat atau hal-hal yang tidak memenuhi kondisi keselamatan perkeretaapian diperbaiki.

g. Membuat persyaratan ferivikasi internal, menyediakan sumberdaya dan menyiapkan petugas terlatih dan berkwalitas untuk melakukn kegiatan verifikasi.Kegiatan internal verifikasi harus mencakup inspeksi, pengetesan dan memantau perencanaan, produksi, perakitan dan pelayanan dalam proses dan pembuatan. Audit system keselamatan, proses dan pembuatan oleh petugas independen yang mmpunyai tanggung jawab langsung untuk kegiatan yang sedang dijalankan harus sesuai ketentuan.

4. Standar Operation Procedur (SOP) keselamatanSOP keselamatan harus meliputi sebagai berikut:a. Difinisi/batasan keselamatan yang dicapaib. Penetapan khusus untuk kewewenangan dan penanggung jawab untuk keselamatan

dalam badan penyelenggara.c. Prosedur dan methode khusus keselamatan yang diaplikasikand. Pengetesan, pemeriksaan, pengujian, pencatatan dan persyaratan audit untuk semua

kegiatan yang berkaitan dengan keselamatan.e. Prosedur untuk mengubah dan memodifikasi SOP keselamatan disesuaikan dengan

kebutuhan lingkungan.f. Pengukuran lainnya yang diperlukan untuk menuju keselamatan yang akan dicapai dang. Identifikasi dan persiapan pencatatan keselamatan perkeretaapian.

5. Kemampuan financialPenyelenggara perekeretaapian harus mempunyai kemampuan secara fiansial mempertahankan pengoperasian perkeretaapian secara aman. Persyaratan harus meliputi:a. Penyediaan untuk pembayaran pertanggungjawaban kepada masyarakat yang menuntut

ganti rugi bila terjadi kecelakaan akibat kesalahan penyelenggara perkeretaapian.b. Penyediaan pembiayaan kemungkinan kondisi darurat dan terjadinya malapetaka.

6. Mentaati peraturanPenyelenggara perkeretaapian sebaiknya menyadari untuk mentaati dengan penuh tanggung jawab tentang peraturan keselamatan dan membuat prosedur untuk bisa menjalani /mentaati peraturan tersebut.

7. Pengendalian SOP



4

a. UmumPenyelenggara perkeretaapian harus membuat dan memelihara SOP yang berkaitan dengan persyaratan yang berlaku untuk dapat dilaksanakan.

b. Akurat, jelas dan mudah dipahami.Pelaksana yang berwenang menyetujui keselamatan yang berkaitan dengan pembuatan SOP harus menjamin bahwa isi adalah akurat dan dapat dimengerti oleh pengguna. Semua SOP harus dalam bahasa yang mudah dimengerti.

c. Persetujuan dan penerbitan SOP.Sop harus diteliti kembali dan disetujui secara memadai sebelum diterbitkan. SOP yang sekarang digunakan harus diberikan dan tersedia untuk tidak memungkinkan penggunaan yang salah atau SOP yang tidak terpakai.Pengendalian harus menjamin :1) SOP tersedia dan memadai pada setiap lokasi dimana operasi perlu untuk

memfungsikan penerapan system keselamatan2) Penggunaan SOP yang salah dan SOP yang tidak dipakai harus disingkirkan untuk

menjaga kesalahan penggunaan.3) Beberapa SOP yang tidak dipakai yang dipertahankan legal/syah atau untuk

memelihara pengetahuan diidentifikasikan secara memadai.d. Perubahan SOP

Perubahan SOP harus diperiksa dan disetujui oleh peyelenggara yang sama yang mempunyai peranan dalam pemeriksaan dan persetujuan SOP.

e. Penyimpanan rekaman tentang keselamatan.f. Penyimpanan secara berkala rekaman keselamatan harus dibuat dan diarsipkan dengan

baik8. Peninjauan kembali system manajemen keselamatan

System manajemen keselamatan harus ditinjau kembali secara berkala oleh manajemen untuk menjaga kesesuaian dan keefektifan dalam pelaksanaan peraturan dan perundang-undangan. Pencatatan dan perbaikan sms harus dijaga dan peninjauan kembali harus memasukkan konsideran dan tindakan relevan yang timbul dari audit.

9. Audit keselamatan perkeretaapiana. Umum

System audit berkala harus melaksanakan ferifikasi apakah kegiatan yang berkaitan dengan keselamatan perkeretaapian sesuai dengan pengaturan perencanaandan untuk efektifitas system keselamatan perkeretaapian. Audit bisa menggunakan aturan yang berlaku (UU 23 th 2007),PP 56 th 2009, PP 72 th 2009 dan KepMen.

b. Penjadwalan Auditor harus membuat jadwal kegiatan sebagai dasar dari status dan pentingnya kegiatan tsb. Urutan pelaksanaan harus dilaksanakan sesuai aturan dan prosedur yang berlaku.

c. PelaporanHasil dari audit harus didokumentasikan dan disampaikan kepada petugas terkait dimana lokasi audit dilaksanakan.Manajemen kepegawaian dilokasi audit bertanggungjawab untuk mengadakan perbaikan tentang kegagalan yang didapat dari hasil audit.Persoalan yang berkaitan dengan strutur penyelenggara perkeretaapian harus mendapat perhatian manajer.

D. MANAJEMEN RESIKO DAN KECELAKAAN1. Identifikasi resiko

Penyelenggara perkeretaapian harus menerbitkan prosedur untuk proses analisis, kegiatan kerja , kegiatan kontraktor, kegiatan yang berkaitan pencatatan tentang keselamatan perkeretaapian, laporan dan pengaduan pengguna jasa keretaapi untuk mendeteksi penyebab potensial kecelakaan.Prosedur harus mencakup :



5

a. Analisis dan monitor kejadian untuk menentukan besarnya permasalahan dan kecenderungan yang mengakibatkan kerugian.

b. Suatu metode secara kuantitatif yang mengidentifikasikan kemungkinan dan konsekwensi terjadinya kecelakaan dengan mengidentifikasikan mode kegagalan dari system keselamatan dan prosesnya.

2. Pengukuran pengendalian resikoPenyelenggara perkeretaapian harus membuat inisiatif tindakan yang berkaitan dengan persoalan potensial yang diidentifikasikan seperti butir 1, dengan mengurangi kerugian atau pengendalian kecelakaan pada tinkatan resiko yang bisa diterima, mencegah kejadian yang berpotensi atau mengendalikan akibat kejadian. Dalam penentuan tindakan yang diambil,penyelenggara perkeretaapian harus mempertimbangkan seperti frekwensi kejadian dan akibat yang potensial. Hal ini sebaiknya diberikan gambaran lengkap apresiasi tentang keseimbangan antara biaya, keuntungan dan kesempatan.

3. Manajemen kecelakaan besara. Tanggap darurat

Penyelenggara perkeretaapian harus menerbitkan /membuat/menjaga secara detail prosedur tanggap darurat. Prosedur harus mempertimbangkan/mencakup kecelakaan serius dan berakibat potensial.Prosedur harus mencakup :1) Prosedur tanggap awal2) Prosedur pemanggilan ke tkp3) Manajemen penanganan kecelakaan4) Hubungan dengan pelayanan darurat5) Permulaan investigasi

b. InvestigasiPenyelenggara perkeretaapian harus menerbitkan prosedur untuk melakukan investigasi penyebab terjadinya kecelakaan dan melaksanakan tindakan koreksi yang diperlukan supaya kejadian serupa tidak terulang.Tingkatan investigasi tergantung besar kecilnya kecelakaan. Petugas yang melakukan investigasi harus mempunyai kompetensi sesuai tingkatan investigasi yang dilakukan.Perhatian utama dalam infestigasi sebaiknya mencari penyebab utam kecelakaan dari pada menyalahkan.

c. Pencatatan dan analisisPenyelenggara perkeretaapian harus menjamin prosedur untuk pengumpulan, pembuatan indek, pengarsipan, penyimpanan dan penghapusan laporan kecelakaan dan kegiatannya, diterbitkan dan dijaga. System pencatatan harus mencakup katagori sesuai ketentuan.Catatan harus dianalisis untuk memperlihatkan secara teliti performansi yang dicapai, relative pada performansi yang diharapkan, dan relative kecenderungan performansi. Teknik statistic yang memedai sebaiknya digunakan.Kontraktor dan subkontraktor yang terkait keselamatan perkeretaapian merupakan bagian data yang harus dicatat.Semua catatan yang berkaitan dengan keselamatan perkeretaapian harus mudah dibaca dan dapat diidentifikasikan pada penyelenggara yang terlibat dan harus disimpan dan dijaga dengan cara yang mana selalu siap dapat diperoleh dalam suatu falitas dan lingkungan yang memadai untuk meminimalkan kerusakan dan kehilangan.

d. Peninjauan dan perbaikan prosedurPenyelenggara perkeretaapian harus menerbitkan SOP dan menjaga prosedur untuk:1) Peninjauan dan analisis data kecelakaan2) Peninjauan laporan kecelakaan pada tingkat senior untuk memikirkan dalam

memahami pembuatan rekomendasi dalam pencegahan kecelakaan terulang kembali.



6

3) Menggunakan pengendalian untuk menjamin bahwa langkah perbaikan yang diambil efektif

4) Pelaksaan dan pencatatan perubahan prosedur yang dihasilkan dari tindakan perbaikan.

E. MANAJEMEN PERSONALIA1. Umum

Penyelenggara perkeretaapian harus menjamin petugas yang dipekerjakan yang mempengaruhi keselamatan mempunyai kualifikasi sesuai peraturan meliputi:a. Phisik dan mental yang sehat untuk melakukan pekerjaanb. Rasa tanggung jawab terhadap kerja yang dipercayakanc. Mempunyai kapasitas yang diperlukan termasuk kemampuan komunikasi,

kemampuan teknik dan mempunyai keahlian untuk melaksanakan pekerjaan 2. Kompetensi pekerja

Prosedur harus diterbitkan dan diimplementasikan untuk meningkatkan dan menjaga kompetensi pekerja dan dilakukan training untuk semua pekerjaan yang mempengaruhi keselamatan perkeretaapian. Penerbitan prosedur sebaiknya mencakup hal-hal sebagai berikut:a. Mempunyai kualifikasi yang diakui dengan mendapatkan sertifikat kompetensi atau

tanda lulus dari Badan Pendidikan dan Pelatihan sesuai peraturan yang berlaku dan dilakukan rekualifikasi dalam periode tertentu

b. Badan Pendidikan dan Pelatihan yang melakukan training harus sudah mendapatkan akreditasi dari pemerintah atau pihak yang punya wewenang untuk mengakreditasi.

c. Kompetensi pekerja, persyaratan dan kualifikasi ditetapkan oleh peraturan pemerintah.3. Kesehatan dan kebugaran

Prosedur harus diterbitkan dan dijaga untuk mengidentifikasikan tentang kesehatan dan kebugaran semua pekerja yang dipekerjakan yang terkait keselamatan.Pekerja harus mempunyai kesehatan dan kebugaran yang baik untuk bisa melaksanakan tugas yang dibebankan.Riwayat/rekaman kesehatan dan kebugaran harus dibuat dan dijaga. Prosedur harus diterbitkan dan dijaga untuk menjamin secara meyakinkan tentang riwayat kesehatan dan kebugaran pekerja.

4. Pengendalian obat-obatan dan alcoholProsedur harus diterbitkan dan dijaga untuk menjamin pekerja yang ditugaskan yang berkaitan dengan keselamatan perkeretapian bebas dari penggunaan obat-obat terlarang dan alcohol saat melaksanakan tugas.

5. Kemampuan membaca, menulis dan berbicaraProsedur harus diterbitkan dan dijaga untuk menjamin pekerja mempunyai kemampuan membaca, menulis dan berbicara sesuai pekerjaannya yang berkaitan dengan keselamatan.

F. PENGADAAN BARANG DAN JASA1. Umum

Prosedur dalam kontrak manajemen yang berkaitan dengan persoalan keselamatan harus diterbitkan.Dalam proposal persyaratan pengadaan harus ditinjau penyelenggara pereretaapian untuk meyakinkan bahwa persyaratan telah ditetapkan dan didokumentasi. Adanya konflik/perbedaan antara persyaratan keselamatan perkeretaapian dan isi persyaratan pengadaan harus diselesaikan sebelum kontrak diserahkan.

2. Assessement kontraktor dan subkontraktorProsedur harus diterbitkan untuk pemilihan, pengendalian secara terus menerus meninjau kontraktor dan subkontraktor untuk keselamatan yang berkaitan dengan pekerjaannya, termasuk koordinasi semua kegiatan dengan pegawai yang terkait di badan penyelenggara perkeretaapian.



7

Pemilihan kontraktor dan subkontraktor harus memperhatikan kemampuannya terhadap persyaratan keselamatan perkeretaapian.Riwayat kontraktor dan subkontraktor yang ditunjukkan dengan kemampuan terhadap keselamatan perkeretaapian harus diterbitkan dan dijaga.

3. Pengadaan.Prosedur harus dibuat dan dijaga untuk menjamin pengadaan barang dan jasa sesuai dengan specifikasi persyaratan keselamatan perkeretaapian. Prosedur harus menjamin bahwa:a. Persyaratan pengadaan berisi specifikasi keselamatan perkeretaapian.b. Tahapan harus diambil untuk memeriksa bahwa penyediaan barang dan jasa telah

memenuhi persyaratan keselamatan perkeretaapian.



8

BAB II. PENANGANAN KECELAKAAN.

Penyelenggaraan perkeretaapian harus menerbitkan dan memelihara prosedur yang detil untuk mengambil tindakan bila terjadi kondisi darurat. Prosedur harus dilakukan bila terjadi peristiwa luarbiasa hebat atau bila ada potensi yang membahayakan keselamatan kereta api.Sesuai Undang-Undang 23 tahun 2007 tentang perkeretaapian menyebutkan bahwa dalam satu jaringan jalur ka dapat dioperasikan beberapa kereta api oleh lebih dari satu badan penyelenggara sarana perkeretaapian. Pengelola sarana dan prasarana bisa dilakukan satu badan usaha sarana dan prasarana atau bisa dikelola terpisah oleh badan usaha sarana perkeretaapian dan badan usaha prasarana perkeretaapian.Untuk penentuan siapa yang harus melakukan penanganan kecelakaan sesuai pedoman tanggap darurat, sudah diatur sesuai UU 23 tahun 2009 tentang perkeretaapian, dan diuraikan sesuai tahapan penanganan kecelakaan kereta api. Dalam setiap terjadi kecelakaan kereta api pertama kali dalam kegiatan penanganan kecelakaan kereta api yaitu harus melaksanakan tindakan tanggap darurat.Tanggap darurat sesuai kajian pustaka sebaiknya meliputi : 1. Prosedur penetapan tanggap darurat:2. Prosedur pemberitahuan;3. Menejemen di lokasi kejadian;dan4. Pelaksanaan investigasi.

Dalam penanganan kecelakaan harus mengikuti prosedur tanggap darurat, dengan melakukan tindakan sebagai berikut:1. Prosedur penetapan tanggap darurat

Pedoman memprakarsai tanggap darurat adalah tindakan untuk penetapan kondisi darurat oleh siapa dan bagaimana tata caranya. Tiap sdm dari suatu badan penyelenggara perkeretaapian berkewajiban memberitahukan dengan segera segala kecelakaan (accident /incident) yang didapati atau yang diketahui olehnya kepada pejabat di internal badan penyelenggara perkeretaapian pejabat yang terkait. Kecenderungan yang mengetahui terlebih dahulu adalah awak sarana dan atau petugas di lintasan jalur ka dan dilaporkan ke pusat pengendalian ka yang selalu ‘standby’ selama 24 jam. Mengingat hal tersebut dan tersedianya fasilitas komunikasi baik alat komunikasi hanya bisa di internal badan penyelenggara perkeretaapian juga alat komunikasi untuk umum maka penetapan kondisi darurat yang berwenang adalah pengendali perjalanan kereta api di pusat pengendali ka yang merupakan institusi dari penyelenggara prasarana perkeretaapian.

2. Prosedur pemberitahuanPemberitahuan harus segera dilakukan oleh pusat pengendali ka, dengan prosedur sebagai berikut :a. Siapa yang diberitahu tergantung tingkat keparahan peristiwa luar biasa, dengan prioritas

sebagai berikut :1) Rumah sakit bila ada korban manusia2) Tim pelayanan darurat medik dan mekanik yang mengeavakuasi korban manusia dan

mengatasi reruntuhan sarana dan prasarana.3) Kepolisian bila terjadi kecelakaan untuk mengamankan lokasi kejadian.4) Pejabat diwilayah kerja pusat pengendali ka sesuai tingkat keparahannya, sampai

pimpinan tertinggi di daerah/wilayah bila diperlukan. Pimpinan tertinggi penyelenggara prasarana yang bertanggung jawab di wilayah tersebut melaporkan langsung ke pimpinan pusat badan penyelenggara perkeretaapian, kepala daerah tingkat 1 dan tingkat 2, dirjen, KNKT dan menteri sesuai tingkat keparahannya.

5) Pusat pengendali ka di wilayah/daerah lain yang kena dampak terjadinya peristiwa luar biasa untuk antisipasi pengaturan lalu lintas kereta api.

6) Investigator.



9

b. Isi berita tentang peristiwa luar biasa, sebagai berikut:1) Untuk pemberitahuan ke rumah sakit , tim pelayanan darurat dan kepolisian isi berita

meliputi:a) Adanya kecelakaan kereta api;b) Waktu kejadian;c) Lokasi kejadian; dand) Akibat kecelakaan.

2) Untuk pemberitahuan ke pejabat di wilayah pusat pengendali ka, meliputi selain tersebut diatas juga memberitahukan sebagai berikut:a) Jenis kecelakaan/insidenb) Uraian singkat terjadinya peristiwa.c) Tindakan yang sudah dilakukan.Dan pimpinan tertinggi di wilayah tersebut meneruskan berita tersebut sesuai tingkat keparahannya.

3. Pengaturan atau manajemen penanganan akibat kecelakaan Dalam menejemen penanganan akibat kecelakaan yang harus dilakukan dilokasi kejadian dan di luar lokasi kecelakaan harus mengacu Undang-undang No.23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian,Pasal 125, tentang penanganan kecelakaan kereta api.Dalam hal terjadi kecelakaan kereta api, pihak Penyelenggara Prasarana Perkeretaapian dan Penyelenggara Sarana Perkeretaapian sesuai Undang Undang 23 tahun 2007 harus melakukan hal-hal sebagai berikut:(1) mengambil tindakan untuk kelancaran dan keselamatan lalu lintas;(2) menangani korban kecelakaan;(3) memindahkan penumpang, bagasi, dan barang antaran ke kereta api lain atau moda

transportasi lain untuk meneruskan perjalanan sampai stasiun tujuan;(4) melaporkan kecelakaan kepada Menteri, pemerintah provinsi, pemerintah kabupaten/kota;(5) mengumumkan kecelakaan kepada pengguna jasa dan masyarakat;(6) segera menormalkan kembali lalu lintas kereta api setelah dilakukan investigasi; dan (7) mengurus klaim asuransi korban kecelakaan

Flow chart penanganan kecelakaan kereta api dapat digambarkan sebagai berikut ;



10

Gambar II.1 : alur pelaksanaan penanganan dan investigasi kecelakaan

Penyelenggara prasarana Investigator internal penyelenggara prasarana dan/atau sarana dan investigator external

Penyelenggara sarana yang mengalami kecelakaan danPenyelenggara sarana lain yang kena dampak kecel akaan

Pusat pengendali wilayah tempat kecelakaan

Pimpinan tertinggi wilayah tempat kejadian

Pelayanan darurat (pelayanan medik dan pelayanan mekanik)

Pusat pengendali seluruh jaringan antar wilayah

Manajer pengendali lokasi kecelakaan



11

4. Di lokasi kecelakaan a. Penunjukan pimpinan untuk pengendali lokasi kejadian. Untuk pengendalian di lokasi, badan penyelenggara perkeretaapian harus menunjuk

pimpinan setingkat manajer untuk mengendalikan semua kegiatan di lokasi peristiwa luar biasa sesuai pedoman tanggap darurat. Mengingat dalam UU 23 tahun 2009 tentang perkeretaapian, penyelenggara perkeretaapian adalah multi operator dan penjelenggara perkeretaapian yang selalu ada sepanjang jalur kereta api dan selalu memantau perjalanan semua kereta api dengan berbagai operator sarana perkereta apian maka pengendali lokasi adalah pejabat dari penyelenggara prasarana perkeretaapian. Dan penyelanggara prasarana perkeretaapian dapat diidentikkan dengan pengelola jalan tol.

Menerima berita kecelakaan

Menetapkan kondisi dar

Pemberitahuan awal kecelakaan ke pimpinan tertinggi wilayah,

Memberi tahu ke pusat pengendali seluruh jaringan antar wilayah

Memberi tahu pemeriksa dan peneliti kecelakaan ka

Memberi tahu ke pelayanan darurat

melaporkan ke pimpinan yang lebih tinggi sesuai tingkat keparahan,gubernur, kep daerah tk II, menteri

Mengangkat manajer pengelola lokasi kecelakaan

Melakukan evakuasi korban

Melakukan pengaturan untuk kelancaran lalu lintas ka, diseluruh jaringan wilayah, di tempat kecelakaan dan wilayah lain yang kena dampaknya.

Melakukan pemeriksaan dan penelitian penyebab kecelakaan.

Mengendalikan dan mengkoordinasikan semua kegiatan di lokasi kecelakaan

Melakukan evakuasi reruntuhan untuk menormalkan lalu lintas ka

Memindahkan penumpang dan barang di ka yang mengalami kecelakaan dan ka lainnya yang kena dampak untuk diteruskan sampai tempat tujuan

Memberi tahu ke penyelenggara sarana terkait

Penyelenggara sarana yang mengalami kecelakaan harus melakukan Pengobatan korban , pembayaran ganti rugi, pengurusan asuransi

Memrintahkan ke stasiun-stasiun tentang kecelakaan,data korban dan kelambatan.



12

Tugas manajer pengendali lokasi, meliputi:1) Harus ada di lokasi kecelakaan mulai diberlakukan tanggap darurat dan lalulintas kereta

api berjalan normal bisa melalui lokasi kecelakaan dengan selamat sesuai kecepatan yang ditetapkan, kecuali ada penggantian tugas berkaitan degan kebijaksanaan pimpinan yang lebih tinggi yang berhak menetapkan manajer pengendali lokasi.

2) Membuat rencana kerja penanganan kecelakaan di lokasi kecelakaan;3) Menentukan perkiraan waktu evakuasi untuk menormalkan lalu lintas kereta api;4) Mengamankan bukti untuk keperluan investigasi.5) Mengawasi semua kegiatan di lokasi kecelakaan kerja untuk kelancaran pelaksanaan

tugas dan keselamatan kerja; dan6) Mengkoordinasikan semua kegiatan di lokasi kecelakaan dan di luar lokasi kecelakaan.

b. Penyedian dan Menggerakkan pelayanan darurat;Setiap setasiun besar yang tempatnya strategis dan berdekatan dengan pusat kegiatan yang berkaitan dengan perkeretaapian perlu disiapkan peralatan dan sdm untuk penanganan kecelakaan. 1) Peralatan yang harus disiapkan:

a) Peralatan medik harus tetap disediakan meskipun dalam kecelakaan yang parah bisa minta bantuan pertolongan kecelakaan dari rumah sakit terdekat. Peralatan medik yang harus disiapkan, meliputi:(1) Peralatan medik Peralatan darurat medis diletakan di kotak berlabel yang

konstruksinya kuat dan mudah dibawa. Berisi alat pembidai, penahan tulang belakang, perban dan penutup luka serta peralatan lainseperti pipa bantu pembuka jalan nafas, resusitator dan ventilator, peralatan infus dll. Alat pengikat dan selimut sebaiknya tersedia.

(2) Alat komunikasi Komunikasi yang efektif adalah aspek penting saat kejadian kecelakaan

(3) Peralatan medik ini ditempatkan di kereta penolong dan/atau mobil ambulance untuk kemudahan dikirim kelokasi kejadian yang tersedia di tempat strategis di dekat lokasi dimana banyak kegiatan pegawai penyelenggara prasarana perkeretaapian atau di stasiun besar dengan jarak maximal setiap 100 km .

(4) Disetiap kereta api harus dilengkapi dengan obat obatan untuk P3K dan tandu untuk evakuasi korban.

b) Peralatan mekanik.Peralatan-peralatan yang diperlukan untuk penanganan kecelakaan disesuaikan dengan kondisi wilayahnya sehingga setiap kecelakaan di posisi tersulitpun di wilayah kerjanya selalu tersedia peralatan yang dibutuhkan. Peralatan tersebut meliputi peralatan ini digunakan untuk mengevakuasi korban yang terkena reruntuhan sarana/prasarana dan digunakan untuk pengangkatan serta perbaikan sarana/prasarana untuk menormalkan lalu lintas kereta api.Peralatan-peralatan yang diperlukan untuk penanganan kecelakaan disesuaikan dengan kondisi wilayahnya sehingga setiap kecelakaan di posisi tersulitpun di wilayah kerjanya selalu tersedia peralatan yang dibutuhkan. Peralatan tersebut meliputi:(1) Crane untuk mengangkat reruntuhan sarana dengan kapasitas angkat minimal

seberat sarana yang melewati jalur ka di wilayah nya. Setiap 300 km harus tersedia minimal 1 (satu) buah crane.(2) Peralatan angkat lainnya seperti ‘pneumatic lifting jack’, hidraulic lifting jack

atau dan mechanic lifting jack yang sesuai dengan kondisi lokasi kecelakaan.(3) Peralatan untuk memotong besi dan untuk melonggarkan reruntuhan yang

menjepit korban.(4) Peralatan sejenis katrol untuk menurunkan penolong dan menaikkan korban yang

jatuh kelembah yang dalam.(5) Peralatan penerangan untuk membantu penerangan di lokasi kecelakaan.



13

(6) Peralatan pendukung lainnya untuk membantu kelancaran operasi peralatan tersebut diatas.

(7) Alat komunikasi Komunikasi yang efektif adalah aspek penting saat kejadian kecelakaan

(8) Peralatan diatas kecuali crane ditempatkan dalam kereta penolong yang siap dimobilisir ke lokasi kejadian dan minimal setiap 100 km ada 1 (satu) kereta penolong. Kereta penolong sebaiknya punya penggerak sendiri dan kereta penolong mempunyai kemampuan bisa dijalankan sesuai kemampuan kecepatan yang sama dengan kecepatan lokomotif yang ada.

(9) Persediaan komponen jalan rel setiap 50 km jalur ka untuk dapat mengatasi kerusakan minimal 20 m jalan rel.

Peralatan mekanik yang disediakan untuk evakuasi yang disiapkan PT KAI, seperti crane dan peralatan lain yang ada di peralatan khusus (SN) bisa mengacu seperti yang dimiliki Dipo Lokomotif Sidotopo dengan menambahkan beberapa meliputi :(1) Masker untuk menhindari gas beracun;(2) Pakaian tahan api, untuk evakuasi korban bila terjadi kebakaran sarana dan

prasarana.(3) Bed tempat tidur petugas; dan (4) Peralatan lain sesuai kondisi specifik wilayahnya.

2) Kompetensi sdm penanganan kecelakaanKebutuhan Sdm harus disediakan dan harus dilatih secara rutin untuk punya kompetensi sesuai bidangnya, meliputi kemampuan:a) Bidang medik

(1) Pemeriksaan awal untuk menentukan korban-korban dipilih agar segera bisa ditolong sesuai dengan kebutuhannya. Prioritas harus diberikan kepada korban yang terancam kehidupannya dan yang mempunyai kemungkinan besar untuk bertahan bila segera ditolong.(a) Prioritas I : Korban cedera serius/berat (label merah) dengan problem

kehidupan terancam memerlukan perhatian segera. Jangan dipindahkan. (b) Prioritas II : Korban cedera sedang (label kuning) membutuhkan

pertolongan cukup segera. Jangan dipindahkan. (c) Prioritas III : Korban ringan (label hijau). Cedera ringan saja. Bisa

dipindahkan.(d) Prioritas IV : Korban meninggal (label hitam).

(2) Protocol ABCDE, . Airway / jalan nafas dan pemeriksaan tulang leher b. Breathing / pernafasan c. Circulation / sirkulasi darah d. Disability assessment / penilaian kecacatan dan status nerologik. e. Exposure (lepaskan baju dan cegah kedinginan)

(3) Evakuasi Korban dengan dua pertimbangan mendasar yang harus dijaga sewaktu evakuasi, ialah Keselamatan pasien dan kecepatan transportasi. Kecepatan pelayanan medik dan kecepatan pelayanan unit gawat darurat menuju lokasi membantu mengurangi keparahan korban.

b) Bidang mekanik(1) Untuk operator crane harus mempunyai sertifikat kompetensi sebagai awak

sarana untuk mengoperasikan peralatan khusus “crane”(2) Bisa mengoperasikan peralatan untuk mengatasi korban yang terjepit atau

korban yang posisinya sulit sehingga bisa mencegah keparahan korban dan bisa mengoperasikan peralatan untuk mengevakuasi reruntuhan akibat kecelakaan. Kompetensi tersebut harus melalui pendidikan dan pelatihan untuk mendapatkan sertifikat yang dikeluarkan oleh badan penyelenggara perkeretaapian untuk menggunakan peralatan hidraulis dan/atau mekanik dan/atau pneumatic dalam melakukan evakuasi.



14

(3) Bidang prasarana untuk bisa segera menormalkan jalan rel untuk menormalkan lalu lintas kereta api. Sebaiknya tim ini ada pada setiap jarak jalur ka 100 km.

Kemampuan yang dimiliki dalam evakuasi/penanganan korban dan penanganan reruntuhan sarana dan prasarana harus dijaga serta mengikutsertakan pegawai lainnya dan penumpang dengan melakukan kegiatan sebagai berikut:(1) Pelatihan petugas kecelakaan dengan memperkenalkan dan melatih semua

pekerja penyelenggara perkeretaapian dengan pertolongan pertama pada kecelakaan dan resusitasi jantung-paru.

(2) Latihan Simulasi Kecelakaan dan praktek penanganan kecelakaan industri seperti keadaan yang sesungguhnya harus benar-benar dilakukan.

(3) Selain punya kompetensi seperti diatas tim pelayanan darurat harus selalu siap dan segera menuju lokasi kecelakaan dengan membawa peralatan yang selalu siap untuk digunakan

(4) Dalam kondisi darurat semua pegawai yang terkait sudah harus tahu apa yang harus dikerjakan sesuai pedoman tanggap darurat yang diterbitkan oleh badan penyelenggara perkeretaapian. Awak sarana selain yang berkaitan langsung apa yang harus dikerjakan dengan peralatan yang menjadi tanggung jawabnya juga memberitahu ke penumpang untuk menyelamatkan diri dan keluar dari sarana. Misal saat terjadi kecelakaan di terowongan selain masinis harus mematikan mesin di lokomotip untuk menghindari asap yang timbul supaya tidak mearcuni penumpang juga memberitahu kepada penumpang untuk keluar dari ujung kereta paling belakang.

(5) Penumpang kereta api harus mengikuti aturan darurat dalam menyelamatkan diri, dengan fasilitas dan peringatan yang ada di sarana perkeretaapian. Misalnya waktu keluar dari sarana yang mengalami kecelakaan mengikuti lampu penunjuk arah menuju pintu darurat, bila pintu darurat tidak bisa dibuka, penumpang dapat memecah kaca dengan hamer yang disediakan di dalam sarana.Setiap sarana untuk angkutan penumpang harus dipersiapkan peralatan keselamatan, seperti lampu darurat, rem darurat, hammer dan pemadam api dan petunjuk penggunaanya yang harus disosialisasikan.

c. Mengambil tindakan untuk kelancaran dan keselamatan lalu lintas” dengan menghentikan semua kereta api di stasiun terdekat atau membatasi kecepatan kereta api yang akan melewati lintas yang bersangkutan dan menjadi tanggung jawab dan wewnang penyelenggara prasarana.

d. Memindahkan penumpang, bagasi, dan barang antaran ke kereta api lain atau moda transportasi lain untuk meneruskan perjalanan sampai stasiun tujuandan bila memungkinkan menggunakan sarana yang masih bisa dioperasikan (setelah pemeriksaan dan dinyatakan laik operasi) dari sarana kereta api yang mengalami kecelakaan untuk meneruskan penumpang yang tidak mengalami luka yang diharuskan rawat inap.Dalam pemindahan penumpang dilakukan petugas pelayanan darurat yang ada di lokasi dengan pengawasan manajer lokasi untuk menjaga keselamatan dan kesehatan penumpang serta keamanan bagasi penumpang.Untuk memudahkan pemindahan penumpang yang harus turun naik sarana di lokasi kejadian, diperlukan tangga yang harus disediakan disetiap sarana pengangkut penumpang.Tugas pemindahan penumpang adalah tanggung jawap penyelenggara sarana perkeretaapian.

e. Menormalkan operasi kereta api Dalam kegiatan untuk menormalkan kembali jalur yang mengalami rintang jalan harus

memperhatikan hal-hal sebagai berikut:1) Dalam melakukan penanganan kecelakaan sesuai tingkat keparahannya harus koordinasi

dengan investigator, untuk menghindari kehilangan bukti.2) Manajer pengendali lokasi harus menanyakan melalui pimpinan tertinggi di wilayah

tempat kecelakaan ke KNKT dan Dirjen apakah akan dilakukan investigasi dan bila



15

dilakukan investigasi kapan tim investigasi dan apakah evakuasi sarana dan prsarana harus menunggu kedatangan investigator atau dimulai segera dengan beberapa catatan sesuai arahan yang berkaitan dengan pengamanan bukti.

3) Evakuasi korban manusia harus secepatnya dilakukan tanpa harus takut menghilangkan bukti tetapi tetap diusahakan meminimalisir kehilangan bukti.

4) Penentuan bahwa operasi telah normal kembali adalah wewenang manajer pengendali lokasi.

f. Setelah pimpinan pengendali lokasi telah menetapkan waktu yang digunakan untuk menormalkan jalur ka dan disampaikan ke pusat pengendali ka, maka pusat pengendali kereta api merencanakan mengatur penerusan angkutan kereta yang mengalami kecelakaan dan mengatur kereta api lain yang kena dampak kecelakaan di wilayahnya dan memberitahu ke pusat pengendali antar wilayah jaringan ka untuk pengaturan kereta api di wlayah lain yang kena dampak kecelakaan untuk mengurangi kelambatan pengguna angkutan sampai ketempat tujuan.

5. Diluar lokasi kejadianDampak kecelakaan selain penanganan segera di lokasi pl juga dampak kerugian lainnya yang harus mendapat penanganan oleh badan penyelenggara perkeretaapian sesuai Undang-Undang 23 tahun 2007 tentang perkeretaapian , meliputi:a. Penyelenggara prasarana mengambil tindakan untuk kelancaran dan keselamatan

lalu lintas untuk mengatur kereta api lainnya yang kena dampak dari kecelakaan untuk mengurangi kelambatan kereta api.Pengaturan untuk kelancaran dan keselamatan lalu lintas kereta api menjadi wewenang dan tanggung jawab badan penyelenggara prasarana.Pengaturan tersebut meliputi tindakan :1) Pembuatan grafik putar untuk mengantisipasi setiap posisi tempat kecelakaan di litas

tertentu yang mengakibatkan jalur ka terhalang pada semua jalur ka antar petak blok.2) Menjalankan atau memberi ijin kereta api luar biasa.

b. Penyelanggara sarana memindahkan penumpang, bagasi, dan barang antaran ke kereta api lain atau moda transportasi lain untuk meneruskan perjalanan sampai stasiun tujuan bilamana hal ini lebih efektif dan efisien bila dibandingkan kereta apinya melalui jalur lingkar melalui koordinasi dengan penyelenggara prasarana.Pemindahan ini harus dilakukan segera dan dapat dilakukan di stasiun atau di jalan bebas dengan memperhatikan keselamatan dan kelancaran pemindahan angkutan dan operasi kereta api.Bilamana penumpang atau pengangkut barang tidak bersedia dipindahkan oleh badan penyelenggara perkeretaapian dapat digantikan biaya maksimal sesuai biaya angkutan yang telah diterima badan penyelenggara sarana dan untuk angkutan barang ditambahkan biaya bongkar muat.

c. Mengumumkan kecelakaan kepada pengguna jasa dan masyarakat tentang hal-hal sebagai berikut :1) adanya kecelakaan;2) nama korban kecelakaan;3) rencana pemindahan angkutan;4) perkiraan kelambatan sampai ketempat tujuan;5) pembatalan perjalanan kereta api; dan6) berita lainnya yang berkaitan dengan kepentingan pengguna jasa angkutan kereta api.Pengumuman dapat dilakukan melalui media, sebagai berikut :1) Siaran melaui audio dan/atau vidieo yang ada di kereta api;2) Siaran melaui audio dan/atau vidieo yang ada di setasiun;3) Pemberitauan langsung dari awak sarana;4) Pemberitahuan lewat sms dan tilpun;5) Pemberitahuan melalui papan informasi di stasiun; dan6) Pemberitauan melaui mass media.



16

Pemilihan media tergantung tingkatan keparahan akibat kecelakaan sehingga pengguna angkutan kereta api yang terkait mengetahuinya.

d. Yang berwenang dan bertanggung jawab mengumumkan kecelakaan di stasiun adalah badan penyelenggara prasarana sesuai Peraturan Pemerintah No. 72 tahun 2009 tentang lalu lintas perkereta apian Pasal 106, sedangkan yang dilakukan diluar stasiun dapat dilakukan penyelenggara sarana mengingat penumpang dan pengangkut barang adalah kostumer penyelenggara sarana tetapi pelaksanaannya bisa dilakukan badan penyelenggara sarana dan/atau badan penyelenggara prasarana .

e. Penyelenggara sarana harus menanggung biaya pengobatan, mengurus klaim asuransi korban kecelakaan baik penumpang atau pegawai yang ditugaskan di kereta api yang mengalami kecelakaan dan membayar kerugian akibat kecelakaan sampai terbayarkan kepada korban atau ahli warisnya sesuai dengan peraturan pemerintah republik indonesia Nomor 72 tahun 2009 TentangLalu lintas dan angkutan kereta api. Korban dan ahli waris dapat mengurus klaim asuransi sendiri bila mereka menghendaki.

f. Kewajiban dan tanggung jawab penyelenggara sarana berkaitan dengan asuransi terhadap penumpang atau pihak ketiga yang mengamai kecelakaan harus mengikuti UU NOMOR 33 TAHUN 1964 TENTANG DANA PERTANGGUNGAN WAJIB KECELAKAAN PENUMPANG.

g. Bila biaya pengobatan penumpang korban kecelakaan melebihi biaya yang tercover dalam asuransi maka penyelenggara sarana harus menutup kekurangannya.

6. Hal yang berkaitan dengan kelancaran dan keberhasilan investigasiDalam prosedur darurat harus mencakup dan memperhatikan hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan investigasi yang meliputi:a. Manajer pengendali lokasi bertanggung jawab sesaat setelah terjadinya kecelakaan untuk

mengamankan bukti.b. Manajer pengendali lokasi mempunyai wewenang untuk menyimpan bukti dan bila

terpaksa dalam penanganan korban harus merubah atau memindahkan bukti.c. Pengendali lokasi harus mengikuti petunjuk Ketua tim investigator tentang kebutuhan untuk

mengamankan bukti apa harus dikumpulkan dan bagaimana tata caranya.d. Prosedur dan persyaratan untuk pengamanan untuk penyimpanan bukti yang diperoleh agar

tidak berubah atau rusak harus dilakukan oleh manajer pengendali lokasi.



17

PERALATAN MEKANIK UNTUK MENGGUNTING DAN MERENGGANGKAN PELAT



18

DAFTAR PERALATAN PELAYANAN MEKANIK

No. Nama peralatan Jumlah1 Dongkrak Penggeser 12 Dongkrak Hidrolik Lukas 50 Ton (Besar) 23 Dongkrak Hidrolik Lukas 50 Ton (kecil) 24 Dongkrak Kretek 10 Ton 25 Dongkrak Kretek 5 Ton 16 Dongkrak Botol (Osaka) 50 Ton 17 Flexible Hidrolic 20 Meter 48 Lining Assembly 1 Meter 19 Lining Assembly 2 Meter 110 Rol Geser (Bulus) 211 Pompa Hidrolic Manual 112 Gunting Buka 113 Gunting Tutup 114 Kabel Penerangan 50 Meter 215 Balok Ukuran 50x15x25 cm 12016 Stang Gergaji 217 Kunci Pas uk. 6 - 32 mm 218 Kunci Inggris uk. 18" 219 Kunci Pipa 30 inch 120 Kunci Ring Q 6,32 mm 221 Kunci Sok Q 7,38 mm 122 Kunci Pipa Q 24" 423 Kunci Pipa Q 14" 124 Wire Rope Winch/TIRPOR 9.35 KAP 5 Ton 325 Penyangga TM Macet 426 Senter 227 Bola Lampu Show Light 20 W + Kabel/Fitting 428 Lampu Halogen 500 Watt 629 Jas Hujan Ponco 630 Pahat Betel 10" 431 Drift (P.60 cm Q 32 mm) 432 Bendera Hijau Q 30x40 semboyan dan gagang 833 Palu Konde 2 kg 434 Obeng (+) Besar/Kecil 235 Steger lampu penerangan & Bolamin 100 W 636 Tabung Pemadam 3,5 kg Non CFC 437 Roll Kabel 50 meter (4 stop kontak) 238 Stop Blok Standart 1039 Tool Box 50x50x70 cm 140 Tes Pen 500 V 241 Tang Kombinasi 8" 142 Alat Pemadam Api 143 Pompa HSD 2" TEKO 144 Pompa Air 1 1/2" EBARA 145 Pompa Limbah 146 Jagrak 80 Ton 147 Masker pelindung asap dan gas berbahaya 1048 Pakaian tahan api 1049 Peralatan/katrol untuk menurunkan tim penolong 150 Peralatan keselamatan kerja 10



19

DAFTAR PERALATAN PELAYANAN MEDIK

No. Nama alat Fungsi Jumlah

1 Mikrofon Pemberitahuan 22 Led light bar Penerangan 23 Pemadam api Untuk mengatasi kebakaran 14 Oksigen Untuk menolong pernafasan 15 Streetcher Tandu electric untuk membawa korban 16 Tandu Membawa korban 17 MNL Resucicator Untuk membantu pernafasan 18 Infuset Untuk memasukkan cairan infus 29 Emergenzi kit Peralatan operasi kecil 110 Nasa kanul Untuk membantu per nafasan 111 Spalk Untuk mengatasi patah tulang 212 Tensimeter Mengukur tekanan darah 213 Bag P3K Untuk pertolongan pertama pada korban 214 Kantong mayat Membungkus jenazah 515 Jas hujan Melindungi badan dari air hujan 316 Sepatu boot. Sepatu keselamtan kerja 317 Scort(celemek plastik ) Alat pelindung badan terhadap penularan 3



20

BAB III. ANALISA KECELAKAAN

A. PROSEDUR PELAKSANAAN INVESTIGASIInvestigasi yang diamanatkan UU 23 Tahun 2007 pasal 175, dilakukan pada peristiwa yang berkaitan dengan kelemahan sistem keselamatan ‘safety’ perkeretaapian bila berkaitan dengan keamanan ‘security’ dilakukan oleh pihak yang berwenang.Proses kegiatan Investigasi kecelakaan, dapat digambarkan sebagai berikut:

Gambar III.1: pelaksanaan investigasi

No Kegiatan Uraian kegiatan

1 Tindakan segera Amankan lokasi untuk investigatorSedapat m.ngkin amankan barang bukti

2 Tentukan tingkatan tindakan investigasi

Menentukan tingkat keparahan kecelakaanMenilai resikoKesesuaian keparahan dan resiko untuk kebenaran tingkatan investigasi

3 Menugaskan tim investigator

Menunjuk ketua investigatorMenunjuk anggota tim investigatorMenyiapkan rencana kerja

4 Mengumpulkan bukti di lokasi kejadian

Memeriksa dan menaksir kondisi lokasiLaporan singkat/sementara dari timBukti photoWawancara saksiMengumpulkan data lainnyaMeninggalkan /membebaskan lokasi untuk kepentingan investigasi

5 Mengumpulkan data lebih lengkap

Mengumpulkan data dari orang yang terkaitFerivikasi keterangan saksiKaitkan dengan kejadian di lokasiKumpulkan data tentang lingkunganKumpulkan data tentang peralatanKumpulkan data tentang prosedurKumpulkan data tentang organisasi

6 Analisis data Atasi ketidak sesuaian/bertolak belakang buktiPisahkan antara fakta dan opiniTentukan rangkaian urutan kejadianBuat kondisi berhubungan dengan buktiTentukan penyebabnya penyebabnya apakah kegagalan sistem, kesalahan manusia atau masalah teknis.Tentukan tindakan perbaikan yang potensial

7 Persiapan laporan investigasi

Penyelesaian investigasiKonsep rekomendasiSiapkan konsep untuk diperiksaFinalisasi laporan



21

Tindakan-tindakan kegiatan yang harus dilakukan dalam investigasi:1. Tindakan segera bila terjadi kecelakaan

a. Sebelum dilakukan investigasiSetelah terjadi kecelakaan, ada sejumlah kegiatan yang perlu dilakukan yang tidak dianggap sebagai bagian dari proses investigasi, namun, penting, diantaranya:1) Mengaktifkan prosedur tanggap darurat;2) Membuat lokasi aman;3) Mendatangi personil yang terluka; dan4) Memberitahukan pihak berwenang yang bertanggung jawab.

b. Bekerja sama dengan tim tanggap darurat Investigator harus bekerja sama dengan manajer pengendali lokasi dan kelompok lain di lokasi kejadian seperti Tim Tanggap Darurat, kepolisian, penyidik dan peneliti dari organisasi lain.Sesegara mungkin, manajer pengendali lokasi yang mewakili badan penyelenggara perkeretaapian harus diminta menetapkan tanggap darurat yang telah diaktifkan di lokasi kecelakaan (tkp) jika mereka belum melakukannya. Keselamatan dan persyaratan tanggap darurat didahulukan dibanding dengan mengamankan bukti, tidak ada yang harus menempatkan dirinya dalam bahaya atau membiarkan situasi berbahaya hanya untuk mengumpulkan dan mengamankan bukti.

c. Mengamankan lokasi untuk investigasiSetelah keselamatan , bantuan medis dan tanggap darurat telah selesai maka prioritas berikutnya adalah untuk mengamankan lokasi untuk investigasi.

d. Mengamankan buktiDalam mengamankan lokasi untuk penyelidikan, penanggung jawab lokasi (dengan bantuan dari Tim Tanggap Darurat) harus mengambil langkah-langkah yang wajar untuk:1) Amankan bukti yang mungkin sangat diperlukan untuk investigasi khususnya bukti

yang mudah rusak.2) Mengisolasi semua unsur tempat di tkp yang dapat membantu investigasi, bekerja

sama dengan tim tanggap darurat atau penyidik polisi yang mungkin di lokasi. Artinya, mengisolasi bukti bahwa mungkin akan dipindahkan atau diubah atau dapat hilang jika tidak diamankan atau direkam;

3) Pastikan orang yang berwenang melakukan pengujian obat dan alkohol sesegera mungkin setelah terjadinya kecelakaan.

e. Pembebasan rintang jalanKebutuhan untuk mengumpulkan bukti sering bersaing dengan kebutuhan untuk membebaskan rintang jalan . Untuk alasan ini prosedur dan pedoman untuk mengumpulkan dan mengamankan bukti-bukti harus dimasukkan dalam Prosedur Tanggap Darurat .

2. Tingkatan tindakan investigasiBagian ini menjelaskan cara untuk menilai tingkat keparahan suatu kejadian, menentukan tingkat investigasi yang diperlukan dan memberitahu pihak yang bertanggung jawab. a. Menentukan tingkat keparahan suatu kejadian

Setelah 'badan yang bertanggung jawab' untuk melakukan investigasi telah diberitahu suatu kejadian dan tanggung jawab pertama adalah untuk menentukan jenis investigasi yang diperlukan. Hal ini tergantung pada tingkat keparahan terjadinya kecelakaan.Sesuai dengan UU 23 tahun 2007 tentang perkeretaapian, Pasal 175(1) Pemeriksaan dan penelitian penyebab kecelakaan kereta api dilakukan oleh

Pemerintah.(2) Pelaksanaan pemeriksaan dan penelitian kecelakaan kereta api sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu badan yang dibentuk atau ditugaskan oleh Pemerintah.



22

,bahwa badan yang dibentuk pemerintah yang dimaksud disini adalah KNKT, tetapi badan di Direktorat Keselamatan Dirjen Perkeretaapian dan di Penyelenggara Perkeretaapian dapat melakukan investigasi untuk keperluan sesuai tanggungjawabnya di bidang keselamatan dan mengingat bahwa yang dilakukan KNKT adalah kecelakaan yang tingkat keparahannya tinggi.'Keparahan' biasanya diukur oleh jumlah kerusakan properti dan / atau korban yang terlibat dalam peristiwa luar biasa dan untuk menetapkan tingkat dasar keparahan, diringkas dalam tabel dibawah.Dalam beberapa yurisdiksi, kriteria seperti jumlah korban atau nilai uang tentang kerusakan properti dapat digunakan untuk menentukan tingkat keparahan. Tingkatan, dapat digunakan sebagai dasar umum untuk menentukan tingkat investigasi yang diperlukan. Tingkat keparahan sesuai yang diterapkan sesuai Guidance on the decision to

investigate accidents and incidents issued by European railway agency, tingkat keparahan dapat diaplikasikan menjadi tiga klasifikasi sebagai berikut :

Gambar III.2: tingkatan investigasi sesuai standar Eropa

Tingkat

Jenis kecelakaan Tingkat penyidikan yang diperlukan

1 Kecelakaan karena tumburan antar kereta api atau kereta api dengan sarana , atau kecelakaan lainnya yang berakibat sekurang-kurangnya seorang meninggal dunia atau sekurang-kurangnya 5 orang luka berat atau kerusakan sarana dan prasarana sekurang-kurangnya 1 milyar rupiah.

Pemeriksaan dan peneliti dari (KNKT) dan dari Direktorat Jenderal perkeretaapian dan penyelenggara perkeretaapian yang terlibat.

2 Kecelakaan yang tidak termasuk dalam katagori 1 atau kejadian yang punya potensi terjadi tingkat keparahan katagori 1, meliputi : roda pecah, bearing panas, kebocoran angkutan B3, melanggar sinyal tidak aman (SPAD).

Pemeriksaan dan penelitian oleh Direktorat Jenderal Perkeretaapian dan dari penyelenggara perkeretaapian yang terlibat

3 Insiden yang tidak termasuk kelompok 1 Pemeriksaan dan penelitian oleh penyelenggara perkeretaapian yang terlibat

b. Cara menilai risikoMenilai resiko dengan empat pertanyaan dasar berikut:• Apa yang terjadi, dan apa konsekuensi yang sebenarnya?• Apa yang bisa terjadi? Apa yang akan menjadi akibatnya?• Apakah potensi kecelakaan terjadi lagi?•Apa konsekuensi potensial mungkin ada di masa depan?

c. Menentukan tingkat investigasi yang diperlukanTingkat investigasi yang diperlukan tergantung pada keparahan terjadinya dan / atau tingkat keparahan serata risiko yang diakibatkan oleh kecelakaan. Masing-masing dari tiga tingkat keparahan memiliki persyaratan sendiri dalam pelaporan investigasi. Untuk kebanyakan kecelakaan, menggunakan tabel di atas sebagai panduan dasar untuk jenis investigasi yang diperlukan. Ini ada hubungan antara tingkat keparahan dengan tingkat investigasi.



23

Di luar pertimbangan-pertimbangan dasar, setiap organisasi harus menentukan matriks sendiri rinci untuk menilai risiko. Dalam kasus kejadian kecil, tingkat investigasi harus dikaitkan dengan konsekuensi potensial dan tingkat keparahan.

3. Menetapkan dilakukan investigasia. Peran dan pertanggungjawaban

Dalam setiap kejadian baik accident maupun incident semua badan dapat menentukan apakah perlu melakukan investigasi dengan acuan tingkatan investigasi atau berdasarkan frekwensi kejadian untuk tingkat keparahan kecil dan potensinya terhadap terjadinya kecelakaan besar.1) Investigasi internal Untuk semua investigasi di internal Badan penyelenggara perkeretaapian menyatakan

bahwa yang berwenang adalah pejabat yang tertinggi badan penyelenggara perkeretaapian yang terkait kecelakaan.Yang bertanggung jawab untuk menetapkan Kerangka Acuan dan menunjuk investigator dan juga bertanggung jawab untuk memastikan investigator memiliki: a) Manusia dan sumber daya keuangan yang memadai untuk investigasi; b) Tepat peralatan, dan c) Sejauh dapat dipraktekkan, dalam batasan-batasan yang relevan dan legislasi

Privasi Keselamatan, akses tidak terbatas pada data, lokasi dan orang yang diperlukan untuk investigasi.

2) Investigasi kecil (tingkat 2 dan 3) 3) Pada investigasi kecil, pejabat yang bertanggung jawab di Dirjen dan Penyelenggara

Perkeretaapian memutuskan tingkatan investigasi dan menunjuk seorang investigator sesuai dengan prosedur yang berlaku.

Dalam kasus kejadian tingkat 3, orang di lokasi kejadian hanya mungkin diminta untuk menyusun dan menyampaikan laporan tentang kejadian tersebut. Atau alternatif lainnya, manajer atau Manajer Keselamatan dapat menyelidiki dan menyiapkan laporan kejadian.

4) Investigasi membutuhkan sebuah tim ( tingkat 1) Pada investigasi memerlukan tim, pejabat yang bertanggung jawab menunjuk pimpinan investigasi dan tim investigasi yang terdiri dari orang-orang dengan keterampilan dan kualifikasi yang relevan untuk kejadian tersebut. Investigasi dilakukan oleh KNKT, Dirjen, Badan penyelenggara perkeretaapian sesuai dengan keputusan yang yang diambil oleh pimpinan masing-masing.

5) Pimpinan investigator Pimpinan Investigator bertanggung jawab untuk: a) menerapkan kerangka acuan kerja; b) membantu mengidentifikasikan dan menunjuk anggota tim;c) mengarahkan investigasi sesuai kerangka acuan; d) penjadwalan kegiatan investigasi, koordinasi dan sumber daya;e) berkomunikasi dengan stakeholder dan pihak eksternal; f) mengawasi penyusunan laporan investigasi; g) pengarahan manajemen berkaitan temuan tim; dan h) menyajikan laporan.

6) Anggota tim Setelah diangkat, anggota tim bertanggung jawab untuk menyelidiki terjadinya sesuai dengan Kerangka Acuan, dan sebagaimana diarahkan oleh pimpinan investigator.Tanggung jawab investigator adalah :a) mengumpulkan data/bukti, termasuk wawancara jika diperlukan; b) menetapkan urutan kejadian yang menyebabkan kecelakaan; c) menganalisis dan mengintegrasikan informasi yang tersedia; d) mengembangkan temuan dan kesimpulan;e) memutuskan pentingnya temuan,dan



24

f) menulis laporan investigasi yang tepat. 7) Konflik kepentingan

Kemungkinan terjadi pada investigator terjadi konflik kepentingan yang memungkinkan mempengaruhi kemampuannya untuk melakukan investigasi yang adil dan tidak memihak atau kredibilitas temuannya atau kesimpulan.Setiap konflik nyata atau kepentingan yang potensial harus dipertimbangkan ketika menunjuk investigator. Peraturan harus menyatakan bahwa lebih baik untuk tidak menunjuk investigator yang memungkinkan terjadi konflik kepentingan.

b. Independensi Independensi yang harus dimiliki bagi para investigator sebagai berikut: 1) Kebebasan untuk beroperasi. Melakukan investigasi secara otonom, sesuai dengan

Kerangka Acuan, dan tanpa gangguan. 2) Organisasi yang independen. Seperti organisasi yang independen yang terlibat

langsung sesuai kebutuhan untuk analisis yang tidak memihak.3) Kebebasan akses. Bebas untuk mendapatkan bukti, termasuk data dan dokumentasi,

dan untuk mengakses lokasi sesering yang diperlukan.c. Bekerja dengan investigasi lain

1) Investigasi yang dimaksud di UU 23 tahun 2007 tentang perkeretaapian pasal 175 (pedoman) ini, dibandingkan investigasi lainnya Tujuan utama dari setiap investigasi yang dilakukan sesuai dengan pedoman ini adalah untuk menemukan kekurangan keamanan sistemik (misalnya, kegagalan dalam sistem), tidak untuk menyalahkan atau kewajiban kepada setiap orang atau organisasi. Tentu saja, investigasi sistemik mungkin masih mengungkap bukti kelalaian, jika hal ini terjadi, tetapi fokusnya adalah menemukan fakta-fakta dari masalah, sehingga pada akhirnya, tindakan keamanan yang diperlukan dapat ditentukan. Namun, kejadian yang mungkin menarik sejumlah investigasi yang berbeda, biasanya oleh kepolisian atau PPNS dan masing-masing dengan tujuan yang berbeda. Investigator dapat dipanggil untuk mengkoordinasikan kegiatan mereka dengan investigasi ini.Investigator ini mungkin tidak terikat oleh persyaratan pedoman ini dan investigasi mungkin berkaitan dengan hukum (misalnya, dalam hal kematian atau hasil serius lainnya suatu kejadian). Temuan ini juga mungkin mengandung indikasi langsung dari kesalahan atau menyalahkan.

2) Investigasi Bersama Investigasi mungkin melibatkan sejumlah pihak berwenang atau organisasi yang bekerja bersama-sama dalam berbagai kepentingan. Dalam hal ini, pimpinan investigator yang bertanggung jawab harus memutuskan apakah akan ada Pemimpin tunggal investigasi atau ketua tim investigator masing masing dari setiap tim.

Apapun hubungan antar investigator bekerja bersama sama atau bekerja sendiri sendiri harus diputuskan, didokumentasikan dengan jelas dalam kerangka acuan kerja.

3) Keterlibatan pihak lain Pimpinan investigator dapat memilih untuk berkonsultasi secara individu dan secara

organisasi sebagai bagian dari proses normal mengumpulkan bukti. Atau, tergantung pada keadaan terjadinya dan persyaratan investigasi, ketua tim investigator dapat memilih untuk memasukkan individu-individu dan calon diluar tim investigasi.



25

Gambar III.3 : hubungan kerja antar sdm dalam investgasi

Pejabat yang bertanggung jawab terhadap investigasi

investigator Badan penyelenggara perkeretaapian yang terkait

1 Menerima pemberitahuan kejadian

2 Memutuskan tingkat investigasi, Mengidentifikasi investigator

3 Mempersiapkan kerangka acuan. Menunjuk investigator

4 Periksa ke lokasi dan membuat perencanaan

5 Mengumpulkan data, analisis data dan fakta

6 Proaktif mengikuti respon tindakan keselamatan

7 Menyampaikan konsep laporan

8 Periksa konsep laporan 9 Perbaikanlaporan bila diperlukan

8. periksa draf laporan

10 Ulasan temuan, kesimpulan dan tindakan tentang keselamatan

11 Finalisasi dan menyerahkan laporan

10 Ulasan temuan, kesimpulan dan tindakan tentang keselamatan

12 Mencari komentar lebih lanjut dari pihak yang terlibat, nara sumber teknis / hukum (jika diperlukan)

12 pelaksanaan rekomendasi

d. Persyaratan hukumPenunjukan investigator, adalah hal yang penting untuk pejabat yang bertanggung jawab terhadap keselamatan, karena ketua tim investigator dan / atau investigator sebagai individu harus menyadari ketentuan-ketentuan hukum yang relevan dalam yurisdiksi mereka.Dalam membuat pedoman investigasi harus membuat ketentuan kewenangan dan kewajiban yang berkaitan tentang: 1) Kewenangan umum dan kewajiban investigator sehubungan dengan prosedur dan

melakukan investigasi, dan publikasi laporan;2) Kerahasiaan bukti yang diberikan oleh saksi dan perlindungan saksi dari proses

hukum;3) Keamanan dokumen; dan4) Hak-hak orang yang diwawancarai sebagai saksi dan kebutuhan untuk

menginformasikan hak-hak saksi.Dalam UU 23 tahun 2007 tentang perkeretaapian, keselamatan secara keseluruhan tetap menjadi tanggung jawab dari badan penyelenggara perkeretaapian . Namun, investigator bertanggung jawab untuk membuat pilihan yang aman ketika menyelidiki kejadian. Pengendali lokasi TKP umumnya bertanggung jawab atas keselamatan semua orang di-TKP termasuk anggota tim investigasi. Ketua tim investigator harus meminta bimbingan dari pengendali TKP, tentang keamanan TKP selama investigasi.



26

Investigator harus mengikuti pedoman keselamatan atau saran yang diberikan oleh pengawas TKP atau Pejabat Keselamatan.

e. Menunjuk tim investigasi1) Pemimpin investigasi

Harus dibuatkan kriteria ketua tim investigator sebagai berikut:a) Mampu mengelola investigasi dan orang yang terlibat serta mampu memenuhi

kendala waktu;b) Terlatih dalam investigasi sistemik dan alat analisis yang terkait;c) Idealnya memiliki pengalaman sebelumnya dalam investigasi yang mirip (tapi

tidak harus sebagai ketua tim investigator);d) Memiliki pengalaman dan / atau kemampuan untuk mengelola tim invigasi;e) Memiliki kemampuan dan keterampilan untuk bekerja sama secara efektif antara

manajemen senior dan tim investigasi, danf) Idealnya menjadi independen dari daerah yang diinvestigasi.

2) Kriteria tim investigasi Dalam beberapa kasus pimpinan investigator perlu untuk menambah keterampilan

sendiri dan pengetahuan dengan orang-orang lain, terutama ketika keterampilan specifik atau pengalaman yang diperlukan dan ketika melakukan investigasi lebih besar.

3) Keterampilan dan pengetahuan lain yang harus dimilikiDalam pedoman pemeriksaan dan penelitian kecelakaan sebaiknya ditentukan persyaratan untuk Ketua tim investigator dan anggota tim, sebagai berikut:a) Pengetahuan Terapan dan pengalaman dalam melakukan investigasi sistemik dan

alat terkait dan teknik.b) Keterampilan analisis pada umumnya, termasuk kemampuan untuk menyaring

informasi di berbagai disiplin ilmu.c) Negosiasi dan keterampilan mempengaruhi khususnya, kemampuan (untuk

investigasi bersama) untuk menyelesaikan perbedaan antara tim investigasi dan interpretasi dan mencapai konsensus.

d) Keterampilan komunikasi pada umumnya, termasuk keterampilan wawancara dan kemampuan untuk menyiapkan laporan ringkas, lengkap dan efektif.

e) Kemampuan untuk menilai situasi tertentu dan mengakui titik di mana hasil yang menurun membuat pekerjaan investigasi lebih lanjut tidak praktis atau tidak lagi berharga.

f) Cukup pengetahuan teknis operasi suatu kejadian dan sistem keamanan untuk setidaknya mengenali sumber-sumber informasi yang efektif dan saran teknis, dan sebaiknya membantu mengarahkan komponen teknis investigasi.

4) Kriteria kualitas secara umum Agar efektif, setiap investigator harus menampilkan kualitas sebagai berikut:

a) Bersedia dan mampu mencurahkan waktu yang dibutuhkan untuk investigasi, kecuali ditunjuk sebagai penasihat;

b) Pikiran yang terbuka dan logis, mengatur data, memelihara perspektif, dan mengatasi prasangka dan bias;

c) Mempunyai Integritas. Ini berarti tahan terhadap pengaruh yang mungkin mendistorsi tujuan penggunaan informasi atau bias investigasi. Fakta memerlukan investigasi dan mengungkapkan yang jujur . Terdistorsi pengumpulan data mengarah pada mencari-cari kesalahan dan menyalahkan-memperbaiki dan tidak sedikit untuk mencegah kejadian lebih lanjut;



27

d) Berpikir deduktif. Kemampuan untuk mendapatkan kesimpulan logis dengan memecah masalah yang kompleks ke bagian yang lebih kecil, dan menggunakan data kredibel untuk mengembangkan sebuah solusi; dan

e) Kebijaksanaan dan kesabaran. Kemampuan untuk menyelidiki kontributor sistemik dalam lingkungan di mana orang mungkin tidak bersedia atau enggan untuk mengungkapkan informasi kritis terhadap diri sendiri.

5) Siapa yang tidak boleh ditunjuk sebagai tim investigasiUntuk menjamin independensi investigasi, penting untuk tidak menunjuk seorang anggota tim yang memiliki potensi untuk konflik kepentingan dengan investigasi.

6) Pertimbangan laina) Adalah penting untuk membuat tim investigasi secepat mungkin, untuk menjamin

bukti-bukti yang mudah rusak yang telah dikumpulkan. Jika memungkinkan, lebih dari satu orang harus melakukan investigasi awal lokasi. Menunjuk tim sementara untuk melakukan hal ini, jika anggota lain yang sesuai tidak dapat ditunjuk. Jangan menunjuk anggota tim hanya berdasarkan ketersediaan.

b) Cobalah untuk memilih anggota tim yang tidak terlibat dalam kecelakaan.c) Mempertimbangkan kebutuhan untuk perwakilan dari stakeholder lainnya, serikat

buruh atau spesialis.d) Jika saran spesialis hanya dibutuhkan untuk bagian dari investigasi, menunjuk

konsultan yang relevan / spesialis sebagai 'penasihat'.e) Konsultasikan ke bagian hukum untuk saran pada penasihat hukum yang

diperlukan untuk investigasi.7) Rekomendasi persyaratan tim untuk investigasi besar

Tabel di bawah ini merangkum komposisi tim direkomendasikan untuk investigasi besar.

Gambar: II.5 Persyaratan kualifikasi investigatorPeran Persyaratan

Ketua tim investigator Seorang manajer lini atau sdm yang mempunyai kualifikasi terbaik dengan keterampilan yang tepat dan pengalaman, termasuk pengalaman dalam investigasi sistemik. Jika salah satu tidak tersedia dengan pengalaman investigasi sistemik, mungkin perlu untuk mencari penasihat dari profesional yang berkualitas dalam investigasi sistemik.

Anggota tim Karyawan, konsultan dan tenaga teknis dengan subjek-materi atau keahlian teknis yang relevan terhadap terjadinya kecelakaan. Mungkin tidak perlu waktu penuh pada investigasi.

Spesialis atau penasihat Karyawan, konsultan dan tenaga teknis dengan subjek-materi atau keahlian teknis yang relevan terhadap terjadinya kecelakaan. Mungkin tidak perlu waktu penuh mengikuti training investigasi

Dukungan administrasi Untuk mengelola dan mengarsipkan data, melakukan penjadwalan dst

f. Mempersiapkan Kerangka Acuan Kerja (KAK)



28

Setiap kali investigasi formal (level 1, 2 atau 3 diperlukan pedoman mensyaratkan bahwa parameter spesifik dari investigasi secara rinci dalam sebuah KAK. Dokumen ini disusun oleh pejabat yang bertanggung jawab dan digunakan untuk pengarahan.KAK adalah seperangkat tujuan yang terdokumentasi untuk investigasi. Fungsi mereka adalah untuk membimbing investigasi dan memastikan anggota tim investigasi besar memiliki pemahaman umum tentang ruang lingkup investigasi dan tujuan1) Jadwal pembuatan KAK

Idealnya, KAK harus disiapkan sebelum investigasi dimulai. Namun, ini sering tidak praktis, mengingat kebutuhan untuk merespon dengan cepat. Dimulainya investigasi tidak harus ditunda karena KAK belum selesai.Di sisi lain, KAK pasti harus didokumentasikan sebelum sejumlah besar bukti telah dikumpulkan atau sebelum membuat kesimpulan.

2) Ruang lingkup KAK KAK tidak harus membatasi investigasi dan penyidik harus bebas untuk

mempertimbangkan aspek terjadinya dan kontributor potensi yang mereka lihat cocok untuk dipertimbangkan. Sebagai contoh, jika sebuah tim investigasi menemukan beberapa masalah sistemik yang harus diselidiki tetapi tidak tercakup dalam KAK, investigasi tidak boleh dihambat oleh KAK. Sebagai aturan umum, semakin besar keparahan terjadinya, kurang membatasi KAK untuk investigasi dan sebaiknya. Format untuk KAK sebagaimana dilampiran

g. Sesampainya di lokasiPada investigasi yang besar, ketua tim investigator harus tiba di lokasi sesegera mungkin setelah diberitahu tentang adanya kecelakaan. Pengendali Lokasi idealnya sudah mengambil langkah-langkah untuk mengamankan lokasi dan menyimpan bukti yang mudah rusak atau mudah berubah. Sesegera mungkin pengendali lokasi melakukan tindakan, terutama mengamankan lokasi dan mengamankan bukti. Jika tidak, ketua investigator harus melakukan langkah-langkah tersebut, bekerjasama dengan Layanan Darurat atau personil Tim Tanggap Darurat internal.Bahkan jika Pengendali Lokasi telah mengamankan lokasi, ketua tim investigator harus melakukan pengamatan sendiri dan merekamnya sementara hal-hal berada di tempat. Ketua tim investigator juga harus menilai keamanan dari lokasi dari perspektif investigasi - menentukan bagian mana dari lokasi dapat dengan aman diinvestigasi, dan bagian mana tidak aman.Ketua tim investigator sebaiknya memastikan bahwa tim investigasi memberi pengarahan pada setiap aspek operasi darurat yang dapat mempengaruhi bukti-bukti yang mereka butuhkan untuk dikumpulkan atau proses pengumpulan bukti.Kecuali Pengendali lokasi yang telah ditunjuk untuk mengontrol lokasimtidak melakukannya, maka ketua tim investigator sebaiknya mengambil langkah untuk mengambil kendali pengamanan bukti dari pl.Pengendali Lokasi harus mengambil kendali segera jika Tim Tanggap Darurat telah mundur. Dalam beberapa situasi, bantuan layanan darurat seperti polisi mungkin diperlukan untuk memastikan lokasi tetap dijamin.

h. Pengarahan kepada tim investigatorSetelah memeriksa dan memastikan bahwa semua bagian dari lokasi diperlukan untuk investigasi telah tepat diamankan, pemimpin investigator harus menjadwalkan pertemuan dengan Tim Investigasi di lokasi, di mana anggota tim akan diberikan gambaran operasi, KAK (jika mereka tersedia), langkah-langkah dalam investigasi dan fakta-fakta terkait lain tentang investigasi dan bagaimana harus ditangani.Tergantung pada kompleksitas terjadinya, tim investigasi mungkin perlu melakukan sesi perencanaan yang formal sebelum mengumpulkan data dan mewawancarai personil. Namun, pengumpulan bukti rusak tidak harus ditunda untuk sesi perencanaan formal. Tujuan dari sesi ini adalah untuk mengamankan sumber daya administratif dan data



29

jadwal kegiatan pengumpulan dan wawancara. Biasanya, sesi perencanaan digunakan untuk:1) Pilih ruang yang aman cocok untuk digunakan sebagai markas tim investigasi;2) Mendapatkan dukungan dari asisten administrasi;3) Mendapatkan salinan pernyataan tertulis (oleh organisasi dan otoritas eksternal)

yang mungkin telah diminta individu di tempat kejadian;4) Aturlah untuk peserta wawancara, saksi, staf manajemen, staf pendukung atau

siapapun yang mungkin memiliki informasi berguna;5) Mendapatkan peta, diagram, lokasi survei dan foto-foto yang dapat membantu

investigasi;6) Brainstorm lingkup investigasi;7) Rencanakanlah sebuah rencana aksi dan mengalokasikan tugas;8) Identifikasi tambahan bukti spesific yang dibutuhkan untuk membantu dalam

investigasi;9) Mengatur kontrol dan prosedur pencatatan untuk bukti yang dikumpulkan;10) Pilih tanggal untuk memulai menyiapkan laporan terjadinya;11) Notulen pertemuan; dan12) Mengatur tanggal, waktu dan tempat untuk pertemuan berikutnya.

4. Mengumpulkan buktiPedoman harus memberikan panduan spesifik tentang mengumpulkan bukti di lokasi kejadian, termasuk instruksi untuk mengambil foto. Semua investigator harus membaca bagian ini secara penuh dan sadar akan pedoman. Alat dan checklist harus menjadi bagian dari 'Go Kit' dibawa ke lokasi oleh investigator atau anggota tim investigasi.a. Ikhtisar

Investigator bertanggung jawab untuk mengidentifikasi dan mengumpulkan semua bukti yang relevan berkaitan dengan kecelakaan, termasuk pemeriksaan dokumentasi, lokasi dan peralatan, dan hasil wawancara dengan individu termasuk wakil-wakil organisasi. Tujuan pengumpulan bukti adalah untuk dapat mengidentifikasi fakta-fakta kejadian dan faktor-faktor yang berkontribusi, dan untuk mendukung kesimpulan Anda. Mengumpulkan data merupakan bagian penting dari proses investigasi. Proses sebenarnya mengumpulkan bukti biasanya iteratif: misalnya investigator mengumpulkan dan mengatur data kecelakaan, biasanya memulai menganalisis dan mengidentifikasi kesenjangan. Hal ini pada gilirannya menyebabkan lebih banyak pengumpulan data, mengorganisir dan usaha analisis. Proses iteratif harus terus sampai tim investigasi merasa puas bahwa ia telah ditindaklanjuti garis investigasi yang dianggap penting. Untuk investigasi menjadi sukses dalam mengidentifikasi faktor yang berkontribusi terhadap kecelakaan, adalah sangat penting untuk menentukan penyebab terjadinya kecelakaan, fakta dan apa yang terjadi segera setelahnya.1) Kejadian sebelum terjadinyakecelakaan:

a) Peristiwa yang terjadi sebelum terjadinya kecelakaanb) Jenis-jenis tugas dan kegiatan yang dilakukan sesaat sebelum terjadinya

kecelakaan.c) Lokasi personil yang paling berperan dan tindakan mereka sebelum terjadinya

kecelakaan.d) Berbagai instruksi atau sistem kerja keselamatan. e) Kondisi Tempat Kerja. f) Bahan-bahan yang digunakan atau ditangani.g) Jenis sarana atau peralatan yang digunakan.

2) Fakta terjadinya kecelakaan: a) Keadaan sistem dan tindakan yang terjadi pada saat terjadinya.



30

b) Orang-orang yang terlibat langsung, dan mereka yang terlibat di kejauhan (tidak langsung).

c) Alat, peralatan, bahan dan perlengkapan terlibat langsung, dan kondisinya dan kecacatannya.

d) Waktu dan lokasi terjadinya. 3) Yang terjadi segera setelah terjadinya kecelakaan

a) Cedera atau kerusakan langsung akibat terjadinya kecelakaanb) Peristiwa yang menyebabkan cedera atau kerusakan.

c) Orang-orang yang terlibat, termasuk yang memberikan pertolongan.d) Setiap masalah dalam berurusan dengan cedera atau kerusakan seperti tidak ada

metode untuk melepaskan orang terperangkap, alat pemadam yang rusak, dan kondisi spesifik yang serupa dalam penanganan akibat kecelakaan.

b. Proses mengumpulkan bukti1) Mengumpulkan bukti di tempat kejadian

Bukti yang dikumpulkan di lokasi kecelakaan mungkin termasuk laporan fisik dan dokumenter dan kesaksian. Jenis bukti yang dibahas secara lebih rinci dalam bagian berikut. Secara umum, tim investigasi harus mencari setiap kondisi di daerah langsung yang bisa memberikan kontribusi terhadap terjadinya kecelakaan.Tim investigasi harus mempertimbangkan untuk mengembangkan rencana untuk proses mengumpulkan bukti, untuk membantu memastikan semua bukti yang relevan dikumpulkan.

2) Perhatian secara umum dalam pengumpulan bukti-buktiInvestigator perlu berhati-hati untuk melestarikan bukti apa pun yang mereka dapat selama investigasi untuk analisis nanti. Semua bukti yang dikumpulkan harus disimpan dan aman diawetkan, untuk memungkinkan pengambilan kembali di kemudian hari. (Ini bisa menjadi hitungan tahun dalam kasus investigasi yang berkaitan dengan investigasi penyebab kematian/otopsi.)

Sebelum upaya pembersihan di lokasi, anggota tim harus mengingatkan orang lain yang terlibat dengan kejadian untuk mengamankan TKP dan bukti fisik yang signifikan seperti peralatan yang rusak, residu tumpah, kaset video dan data log. Secara khusus, ini berarti mendokumentasikan dan mengamankan informasi yang dapat diubah atau dihancurkan dengan mudah, seperti tanda pada jalan rel, posisi puing-puing, tumpahan, korban kecelakaan dan saksi. Bukti dapat direkam dengan dokumen tertulis, foto dan video. Keterangan saksi biasanya dapat lebih dipahami dan diverifikasi pada lokasi. Saksi harus tersedia bagi tim investigasi untuk klarifikasi.

c. Bentuk buktiSecara umum bukti yang datang dalam tiga bentuk:1) Data fisik ‘part’;2) Dokumentasi ‘paper’;3) Orang, termasuk keterangan saksi ‘people’ dan4) Posisi ‘potition’

d. Mengumpulkan bukti fisikBukti penting dapat diperoleh dari pengamatan yang dilakukan di TKP, terutama jika peralatan tetap dalam posisi. Tim investigasi harus mencari setiap kondisi di daerah langsung yang bisa memberikan kontribusi terhadap terjadinya. Lihat alat 71) Mengumpulkan data di sekitar lingkungan TKP

Memeriksa dengan melihat-lhat di tkp untuk mendapatkan informasi dan untuk membantu memahami sifat tugas yang dilakukan dan kondisi lingkungan setempat.Lingkungan fisik, yang mudah berubah mendadak yang perlu segera diidentifikasi. Situasi pada saat terjadinya adalah penting, bukan kondisi yang 'biasa' . Sebagai contoh, investigator mungkin ingin tahu: Penerangan, visibilitas dan tingkat kebisingan di lokasi;



31

Kondisi dari fasilitas dan peralatan; Kondisi cuaca; Kondisi tempat kerja tersebut; dan Adanya zat-zat beracun atau berbahaya seperti gas, debu atau asap.

2) Mengumpulkan data pada peralatan sarana dan prasarana Periksa peralatan yang terkait kecelakaan, pusatkan perhatian khusus pada kondisi

peralatan, termasuk apa pun yang mungkin telah berubah atau keluar dari kebiasaan, misalnya biasa, normal, modifikasi, substitusi, distorsi, fraktur dll. Mengidentifikasi komponen-komponen yang tidak serasi, atau masalah yang berkaitan antara mesin dan manusia seperti pelabelan atau penandaan yang membingungkan. Pastikan bahwa peralatan itu sesuai dengan tugas yang sedang dilakukan.Untuk mencari potensi kontribusi yang dihasilkan dari peralatan dan bahan yang digunakan, investigator membutuhkan informasi tentang:a) CCTV rekaman, perekam, data logger dll;b) Tanda pada kepala rel mulai awal rambatan dan akhir rambatan.c) Posisi dari semua peralatan dalam kaitannya dengan peralatan lain, termasuk

posisi katup, switch, kontrol dll;d) Kondisi permukaan bearing;e) Bahan yang digunakan;f) Kondisi tempat kerja;g) Kerusakan peralatan;h) Aksesibilitas dan bukti bermasalah;i) Fungsi Peralatan ;j) Keberadaan, jenis dan identifikasi zat berbahaya;k) Negara asal bahan baku;l) Perlengkapan perlindungan pribadi (Personal Part Equipment/PPE) yang

digunakan;m) Tanda (cungkilan, goresan, noda, perubahan warna, luka bakar dll);n) Bukti kegagalan peralatan keselamatan;o) Bukti kehilangan kelengkapan;p) Bukti adanya gaya yang berlebihan/impact , danq) Ada atau tidak adanya tanda-tanda peringatan .Investigator mungkin memerlukan bantuan khusus untuk mengumpulkan data ini dan untuk menganalisis isi data logger. Ada beberapa urgensi untuk pengumpulan dan men-download data dari data logger (misalnya, persinyalan, kecepatan kereta api, suara recorder dll). Beberapa data ini tersedia di pusat-pusat kontrol dan ruang peralatan remote dari lokasi. Data ini harus diamankan dengan cepat untuk mencegah batas perekaman. Data harus didownload dengan dua orang, satu sebagai saksi, dan mampu telusur dipertahankan untuk menghindari kemungkinan kontaminasi dll Data harus dikumpulkan dari sebelum terjadinya (aman sebanyak yang tersedia, dengan minimal 1 jam). Ini termasuk data logger pada lokomotif termasuk lokomotif sebelumnya untuk menjalankan di bagian.

3) Data lainnya yang berguna di lokasi Tim investigasi juga harus memverifikasi berikut:a) Posisi pekerja yang terluka;b) Keberadaan dan lokasi saksi, danc) Adanya personil yang tidak berwenang.

e. Mengambil foto dan video Fotografi adalah salah satu alat paling berguna untuk tim investigasi. Hal ini dapat mendokumentasi situasi pada saat kejadian, atau situasi seperti perubahan akibat gerakan atau pembongkaran. Kamera ini dapat: Secara permanen merekam patahan, penyok, goresan, instrumen pembacaan atau

bukti yang mudah rusak seperti tanda selip;



32

Digunakan untuk membandingkan sebelum ke setelah, benar tidak benar dan rusak untuk situasi tidak rusak, dan tampilkan saksi mata dalam foto terjadinya kecelakaan.

1) Fitur kamera yang disarankanDigital dan video kamera adalah alat yang mudah digunakan untuk mengumpulkan bukti, mereka menyediakan rekaman segera dapat diakses.

2) Bekerja dengan seorang fotograferSebuah investigasi tidak ada waktu untuk belajar atau berlatih keterampilan fotografi. Hal terbaik adalah menggunakan seorang fotografer profesional atau seseorang dengan keterampilan fotografi dan kamera handal. Bekerja dengan fotografer dan pengarsipan foto Periksa terjadinya peristiwa dan lokasi lain yang relevan yang diperlukan dan

mengawasi pengambilan foto. Kumpulkan informasi lain yang penting untuk terjadinya sesegera mungkin.

Jika mungkin, mengambil banyak foto segera setelah terjadinya dilaporkan, termasuk close-up foto-foto detail signifikan (misalnya, goresan, penyok, patah tulang, posisi relatif item).

Setidaknya satu anggota tim harus menemani fotografer untuk mengarahkan dan untuk merekam informasi tentang setiap foto.Lihat Alat 4

Bekerja dengan fotografer untuk menentukan sudut terbaik di mana foto-foto harus diambil. Ini adalah kombinasi dari kebutuhan investigator untuk merekam data dan bagaimana cara terbaik untuk menangkap persyaratan itu.

Semua foto yang digunakan dalam laporan harus diberi nomor dan judul. Keterangan harus menjelaskan secara rinci apa gambar yang seharusnya untuk menunjukkan. Keterangan harus mencakup jenis peralatan, tanggal terjadinya dan lokasi terjadinya. Arah menuju yang foto diambil dapat dimasukkan.

3) Objek foto dan videoGunakan hal berikut sebagai panduan untuk foto Anda di tempat kejadian: Ambil dari semua sudut pandangan dari lokasi terjadinya (reruntuhan) yang

diambil dari minimal empat arah. Rekomendasi - delapan foto yang diambil di 45 derajat sudut;

Ambil dari arah peralatan yang kena dampak paling utama dan besar ,karena dari kondisi tersebut sarana tidak bisa dioperasikan. Tanda yang rentan terhadap hujan dan gerakan lalulintas sarana, sehingga harus direkam dengan fotografi;

Foto-foto benda yang kena benturan oleh peralatan; Porsi fotografi lebih besar diarahkan ke bagian dari puing-puing peralatan; Pengambilan foto-foto lebih detil ke bagian yang dicurigai cacat yang mungkin

telah berkontribusi terhadap terjadinya kecelakaan Pengmbilan Foto-foto dan mengukur tanda selip, bekas tanah dan sebagainya, dan Apa yang dianggap menarik bagi tim investigasi.

4) Mekanisme lain untuk bukti rekamanSelain memotret atau videoing bukti, diagram dan peta juga merupakan mekanisme yang berguna untuk mendokumentasikan bukti fisik.. investigator dapat merekam pengamatan mereka dari tempat kejadian dan bukti fisik dengan menggunakan catatan tertulis, rekaman verbal dan visual.

f. Pedoman untuk menjaga kehilangan bukti fisikMungkin perlu untuk tujuan investigasi memindahkan untuk mengamankan bukti phisik . Hal ini perlu dilakukan dengan cara pengawasan untuk memastikan bahwa pentingnya bukti-bukti untuk investigasi tidak hilang atau membingungkan. Hal-hal yang harus dikerjakan: Memberi label bukti dengan jelas. Dokumen lokasi, posisi dan kondisi bukti sebelum pemindahan.



33

Menyediakan saksi dengan kesempatan untuk menceritakan kisah mereka sebelum bukti-bukti yang dipindahkan.

Hal-hal tidak boleh dikerjakan: Memindahkan bukti sebelum dilakukan dicatat dan direkam Merubah dan merusak bukti Membuang bukti yang tidak diperlukan untuk analisis selanjutnya.

Bukti harus diangkut dari lokasi, disimpan dan dikembalikan kepada pemiliknya setelah investigasi. Kecuali bukti-bukti yang diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut, catatan fotografi yang seringkali cukup.

g. Mengumpulkan bukti dokumenter Dalam pengumpulan bukti dokumen membutuhkan badan penyelenggara perkeretaapian yang terlibat dalam kejadian untuk bekerja sama dengan investigator dan memberikan dokumentasi sebagaimana diminta oleh investigasi. 1) Dokumen yang harus dikumpulkan

Bukti dokumenter dapat dalam berbagai bentuk. Hal ini dapat mencakup hard copy, elektronik dan media tape. Dokumen ini mungkin di lokasi, tetapi juga dapat didapatkan di lokasi lain, yang meliputi: Dokumen kerja; Dokumen system manajemen ; Laporan / rincian dari kejadian-kejadian sebelumnya yang serupa; Kebijakan dan prosedur organisasi; Data perawatan sarana dan prasarana Surat penugasan operator Daftar risiko dan bahaya; Bahan komunikasi seperti surat, buletin dan email; Laporan oleh konsultan internal dan eksternal; Persyaratan bisnis, standar dan dokumen spesifikasi; Peraturan yang berlaku; Pelatihan, catatan riwayat kesehatan dan pekerjaan; Prosedur yang berlaku, instruksi kerja, manual peralatan dan catatan perawatan; Laporan kecelakaan dan laporan audit; dan material safety data sheet (msds).

2) Visual representasi Pra-kejadian, foto - Jika tersedia, foto-foto ini dapat dibandingkan dengan

kejadian pasca-foto untuk membantu menentukan apa yang terjadi. Diagram dan sketsa - Ini dapat digunakan sebagai pengganti untuk foto dan dapat

sangat berguna bila diperlukan untuk menggambarkan gerakan (misalnya, personel lokasi atau gerakan sarana sebelum dan selama terjadinya suatu). Rekam arah, jarak dan faktor relevan lainnya.

Peta - Ini untuk menunjukkan lokasi relatif dari bangunan dan kejadian. Peta harus digunakan untuk merencanakan lokasi personil yang terluka atau menjadi sakit sebagai hasil dari pelepasan bahan berbahaya. 'Waktu dan tempat' ini informasi empiris juga berguna untuk perencanaan evakuasi yang memadai dalam keadaan darurat di masa depan.

3) Mengumpulkan data tentang prosedur Review tugas yang sedang dilakukan, dari perspektif berikut: Periksa prosedur kerja dan penjadwalan pekerjaan untuk memastikan apakah

mereka memberikan kontribusi untuk terjadinya, kecelakaan; Periksa ketersediaan, kesesuaian, penggunaan dan persyaratan pengawasan

prosedur operasi standar atau instruksi kerja. Pastikan untuk mengidentifikasi dan mendokumentasikan cara kerja benar-benar terjadi pada saat terjadinya kecelakaan.Lihat Alat 7



34

h. Pengumpulan data tentang organisasi Pengambilan keputusan manajemen dan sistem manajemen dapat berkontribusi terhadap kejadian. Oleh karena itu Investigasi perlu mempertimbangkan apakah faktor-faktor tersebut dapat memberi kontribusi terjadinya kejadian dan perlu diinvestigasi.Dalam hubungannya dengan wawancara dengan saksi dan personil lainnya, informasi ini dapat digunakan untuk menyelidiki kecukupan dan efektivitas sistem manajemen organisasi, kebijakan, struktur organisasi dan pengawasan manajemen pada saat terjadinya. Iisu-isu organisasi yang perlu di investigasi: Apakah ada bukti kepemimpinan manajemen dan komitmen untuk kinerja

keselamatan, kualitas dan produktivitas? Hal ini mungkin dalam bentuk komunikasi tentang sikap mereka dan penyediaan sumber daya yang memadai.

Apakah ada bukti jelas garis akuntabilitas dan tanggung jawab untuk memastikan keamanan dan efektivitas proses kerja dan kegiatan?

Apakah staf (termasuk staf senior) memiliki pengetahuan, keterampilan dan kompetensi yang mereka butuhkan untuk melakukan dengan aman dan efektif dalam peran mereka?

Apakah ada bukti formal dan sistem umpan balik operasional untuk perbaikan terus-menerus, dan untuk berkomunikasi keselamatan dan isu-isu lain?

Apakah ada bukti manajemen risiko formal dan proses penilaian bahaya yang melibatkan staf dan yang digunakan untuk memprioritaskan kebutuhan, dan mengarahkan pengembangan dan pelaksanaan kontrol untuk aktivitas kerja?

Apakah ada bukti bahwa pekerjaan dilakukan dalam dan / atau sesuai dengan penegndalian tertentu?

Apakah ada pengaruh dari organisasi eksternal termasuk: desain, manufaktur, perawatan, dan organisasi peraturan. Lihat Alat 7

i. Mengumpulkan data tentang orang Sama baiknya dalam mewawancarai para saksi, mungkin penting untuk memverifikasi seberapa besar keterkaitan mereka terhadap kejadian. Bagi mereka yang terlibat dalam kejadian yang sebenarnya, mengharuskan investigator mengumpulkan informasi tentang karakteristik pribadi. Hal ini melibatkan pengumpulan data tentang karyawan, yang mungkin rahasia dan tunduk pada undang-undang Privasi. Untuk membantu mencegah terulangnya kembali kecelakaan, investigator perlu untuk mencari data sebagai berikut: Siapa melakukan apa, kapan, dimana, bagaimana dan mengapa? Apa perilaku tertentu meningkatkan kemungkinan hasil yang tidak diinginkan? Apa perilaku tertentu dikurangi atau dicegah hasil yang tidak diinginkan? Apa perilaku yang lebih disukai dalam konteks operasional? Bagaimana perilaku yang lebih disukai diperoleh? Untuk keperluan investigasi sistemik, penting untuk memperoleh informasi berikut: Pengalaman yang dimiliki dalam tugas yang berkaitan dengan kejadian; Training yang diterima; Keterbatasan fisik atau lainnya yang mungkin telah mempengaruhi caranya dalam

melakukan tugas; Status kesehatannya; Periode waktu kerjanya; Apakah ada tekanan stres berkaitan pekerjaan atau pribadi yang mungkin

mempengaruhinya saat bertugas.Lihat Alat 7

TEKNIK WAWANCARA



35

Siapapun yang terlibat dalam investigasi kemungkinan untuk mewawancarai saksi dan orang lain yang relevan. Dalam pembuatan pedoman pemeriksaan dan penelitian kecelakaan perlu ditetapkan persyaratan untuk wawancara. Laporan saksi dan hasil wawancara harus menjadi bagian dari masing-masing investigator.

Tujuan dari wawancara saksi dan orang lain adalah untuk memperoleh informasi dan pemahaman lebih lanjut tentang kejadian yang tidak dapat diungkapkan oleh investigasi di lokasi atau dari dokumen.

Dalam pembuatan pedoman harus mensyaratkan bahwa investigator perlu untuk mendapatkan bukti dari saksi-saksi dengan cara yang akan mengurangi sedapat mungkin kemungkinan bahwa bukti yang digunakan dimanfaatkan dalam proses hukum. Agar pewawancara untuk mengumpulkan informasi secara bebas, orang-orang yang diwawancarai merasa nyaman, dan tentu saja tidak merasa terancam. Dengan demikian, yang diwawancarai harus diperlakukan dengan hormat dan empati serta tidak ditekan atau diinterogasi.a. Memilih orang untuk wawancara

investigator harus mengidentifikasi semua orang yang mungkin memiliki informasi tentang kejadian dan mendapatkan pernyataan dari mereka sesegera mungkin. Investigator harus mempertimbangkan wawancara dengan individu-individu berikut: individu yang terlibat langsung dalam terjadinya; pengawas petugas; petugas di tempat kejadian; manajemen; petugas layanan darurat; petugas bagian keselamatan; dan saksi ahli.

b. Mempersiapkan wawancara Persiapan sangat penting untuk keberhasilan wawancara. Perhatikan hal-hal berikut dalam persiapan untuk wawancara: 1) Ketepatan waktu

Saksi yang diwawancarai harus dilakukan sesegera mungkin setelah terjadinya. Keterlambatan dalam melakukan wawancara dapat mempengaruhi kualitas dan kuantitas informasi yang dikumpulkan karena lupa atau terkontaminasi oleh pengaruh luar (yaitu, media, saksi lainnya dll). Namun, jangan mengganggu perawatan medis untuk saksi.

Jika akan ada penundaan sebelum wawancara dapat terjadi, meminta saksi untuk menuliskan ingatan mereka dari acara termasuk peristiwa yang relevan menuju ke kejadian yang sebenarnya.

Prioritaskan urutan saksi dan wawancara lainnya sesuai dengan ketersediaan dan / atau hubungan dengan terjadinya kejadian.

Merencanakan waktu yang cukup untuk dialokasikan setiap wawancara. 2) Pendekatan Wawancara

Aturlah untuk mewawancarai setiap orang secara terpisah. Permintaan kepada saksi untuk tidak membahas peristiwa antara mereka atau

dengan orang lain sampai setelah mereka diwawancarai. Luangkan waktu untuk mengumpulkan informasi latar belakang terjadinya

sebelum wawancara. Jika waktu memungkinkan, mengunjungi tempat kejadian. Berikan beberapa pertimbangan untuk informasi yang diperlukan, bagaimana cara

terbaik untuk struktur wawancara, yang akan terlibat dan latar belakang responden, khususnya mereka yang terlibat dalam terjadinya kecelakaan.

Berpikir ke depan dan mengatur media yang dapat digunakan dalam wawancara seperti peta, model, daftar periksa, prosedur, foto dll .

Identifikasi bagaimana Anda berniat untuk mendokumentasikan hasil wawancara. 3) Pengaturan tempat wawancara



36

Pastikan responden yang diwawancarai di tempat yang tenang untuk meminimalkan gangguan dan menghindari kebisingan.

Namun, dalam beberapa situasi, mungkin akan bermanfaat untuk mewawancarai saksi di lokasi kejadian untuk memungkinkan membantu mengingat kejadian.

Cara terbaik adalah untuk mewawancarai setiap orang secara individu dengan tim dua pewawancara - satu untuk memimpin wawancara dan satu untuk memberikan dukungan dan mengambil catatan. Namun, satu pewawancara akan cukup jika hanya satu yang tersedia.

c. Melakukan wawancara satu-satuMengatur suasana positif selama wawancara. Menempatkan orang nyaman dengan melakukan wawancara ramah, tidak interogasi. Jangan menilai, menjengkelkan atau berdebat dengan seseorang yang sedang diwawancarai. Di sisi lain, mengambil alih wawancara, jangan biarkan orang yang diwawancara untuk mengambil kendali. Orang yang diwawancarai harus diizinkan untuk didampingi penasihat jika mereka menginginkannya. Usahakan wawancara singkat, informal dan sederhana, dan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti yang diwawancarai. Kondisi fisik dan mental dari orang-orang yang terlibat langsung dalam acara tersebut harus dijaga dari stres, shock dan trauma yang terkait dengan kejadian dapat mempengaruhi perilaku dan pandangan orang yang diwawancarai. 1) Mulai wawancara

Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan wawancara sebelum mengajukan pertanyaan.

Cobalah untuk mengembangkan hubungan awal dengan para responden. Tekankan bahwa tujuan investigasi adalah untuk menetapkan apa yang terjadi

dalam rangka untuk mencegah terulang kembali, bukan untuk menyalahkan atau meminta pertanggungjawaban. Yang diwawancarai tidak perlu merasa terintimidasi oleh proses wawancara.

Mintalah saksi untuk menjelaskan dalam kata-kata sendiri apa yang terjadi, berhati-hati untuk tidak mengajukan pertanyaan yang langsung atau menjurus ke permasalahan utama.

Jangan diinterupsi orang yang diwawancarai dengan pertanyaan . Sketsa, gambar, peta dan / atau foto dapat digunakan sebagai petunjuk untuk

membantu mengingat lebih baik. 2) Materi pertanyaan

Mengajukan pertanyaan terstruktur yang Anda butuhkan untuk memahami keterangan yang didapat dari saksi yang diwawancarai. , Misalnya: Untuk menggambarkan tindakannya dan proses berpikir segera sebelum

terjadinya kecelakaan; Untuk menggambarkan setiap tindakan yang diambil dan alasan untuk mengurangi

risiko dalam tugas yang dilakukan; Apakah saksi mengerti dari setiap fitur keselamatan yang diperlukan sesuai

tugasnya; Apakah saksi mengerti dari setiap kejadian sebelumnya atau nyaris terkait dengan

tugas, dan Apa yang bisa dilakukan berbeda untuk mencegah terjadinya kecelakaan.

3) Mendapatkan rincian tentang yang diwawancaraiPada beberapa tahap selama wawancara adalah penting bagi Anda untuk memperoleh informasi berikut dari yang diwawancarai, terutama jika diwawancara secara pribadi terlibat dalam terjadinya kecelakaan: Pertimbangkan / pengalaman / keahlian (misalnya, bagaimana akrabnya saksi

dengan peralatan / operasi. Menilai saksi tentang / motivasi / kredibilitas (misalnya, kemungkinan saksi dapat

melindungi seseorang).



37

Apa saja training dari saksi yang pernah dilakukan. Apa keterbatasan fisik mungkin telah mempengaruhi cara saksi melakukan tugas. Bagaimana status kesehatannya. Bagaimana waktu kerja saksi saat kejadian atau sebelumnya. Setiap tekanan stres atau waktu (pekerjaan atau pribadi) yang mungkin

mempengaruhinya. 4) Diskusikan rekomendasi untuk mencegah terulangnya kejadian

Orang yang terlibat, atau yang menyaksikan kejadian, sering juga ditempatkan untuk memberikan saran untuk menghindari kejadian terulang kembali.

Sebelum mengakhiri wawancara, tanyakan saksi yang diwawancarai Menurut Anda, apa yang terjadi? "Dan" Apa menurut Anda yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian serupa? "

5) Akhiri wawancara Tanyakan saksi yang diwawancarai jika ingin mengatakan atau menambahkan. Selalu akhiri wawancara dengan catatan positif dan terima kasih kepada saksi

atas waktu dan kerjasamanya. Pastikan dia untuk bisa dihubungi untuk mendapatkan tambahan informasi atau

memanggil kembali bila ada informasi lainnya yang masih diperlukan.d. Rekaman wawancara

Wawancara dengan memberi keterangan tertulis harus dipersiapkan oleh pewawancara untuk dapat digunakan jika mereka tidak dapat atau tidak akan diwawancarai. Catatan wawancara sebaiknya akurat dan benar-benar mencerminkan semua

informasi yang diperoleh. Catatan wawancara sebaiknya diverifikasi oleh investigator untuk memastikan

interpretasi yang benar dan akurat. Isu-isu Hukum, organisasi dan pribadi harus dipertimbangkan sebelum penggunaan

pita / perekam digital. Selain itu, waktu yang dibutuhkan untuk menganalisis data yang tercatat sangat tinggi dan dapat mempengaruhi proses analisis jika tidak dikelola.

Bentuk atau format wawancara lihat alat 8Beberapa saksi mungkin lebih suka menulis keterangan mereka sendiri tentang terjadinya kecelakaan pada formulir Pernyataan Saksi. Pernyataan saksi tidak menghalangi wawancara dan mungkin sangat berguna jika tanggal wawancara tidak langsung dilakukan.Bentuk atau format pernyataan saksi lihat alat 9.

e. Panel wawancaraPada investigasi yang besar mungkin perlu untuk lebih dari dua anggota tim untuk terlibat dalam sebuah wawancara. Jika hal ini terjadi, pendekatan panel mungkin tepat. Format wawancara panel memiliki banyak kesamaan dengan satu-satu wawancara dan prinsip yang sama berlaku. Pastikan bahwa Anda memiliki ketua tunggal untuk menyapa saksi dan sebagai 'MC'(Master Of Ceremony).Dalam mempertimbangkan wawancara panel, dampak pada orang yang diwawancarai harus diperhitungkan. Wawancara tersebut cenderung lebih formal dari satu-satu wawancara. Mereka dapat menyebabkan stres yang diwawancara, mengarah ke sebuah wawancara jauh lebih sedikit santai dan nyaman, dan akibatnya dampak negatif dapat mempengaruhi hasilnya.

f. Wawancara tidak ditempat yang ditentukan1) Cedera saksi

Kadang-kadang saksi tidak dapat diwawancarai di tempat yang ditentukan. Misalnya, mereka mungkin terluka dan / atau dirawat di rumah sakit. Untuk tetap mengikuti prosedur diatas perlu ditambahkan sebagai berikut: Carilah saran kesehatan medis dan / atau tempat kerja profesional sebelum

mewawancarai saksi terluka. Hal ini untuk memastikan Anda tidak mengganggu



38

pemulihan mereka (yaitu, wawancara tidak akan merugikan kesehatan mereka), dan untuk memastikan bahwa setiap bukti dari saksi tidak dipengaruhi oleh kondisi medis (misalnya, dengan efek dari obat atau pengobatan lainnya).

Pewancara harus bisa menghindari munculnya intimidasi atau kegawatan, terutama jika lebih dari satu investigator hadir.

Usahaka mempertimbangkan untuk membatasi jumlah pewawancara. Mungkin perlu untuk menghibur dan meyakinkan saksi, dan berusaha untuk

menangguhkan wawancara jika saksi menjadi gelisah atau tidak nyaman.2) Wawancara saksi lainnya yang tidak di lokasi (saksi tidak langsung)

Pada beberapa investigasi mungkin diperlukan untuk mewawancarai orang yang tidak langsung ada dilokasi terjadinya kecelakaan tetapi dapat memberikan informasi penting dan wawasan tentang kondisi sistemik pada saat itu (manajer, supervisor, teknisi dll).Wawancara ini harus dilakukan dalam cara yang sama dengan saksi langsung.

g. Menindaklanjuti wawancara1) Memverifikasi catatan interview

Memeriksa secara rinci fakta-fakta yang relevan ditemukan dari wawancara dalam rangka untuk menentukan apakah mereka masuk akal, untuk menguatkan informasi sebelumnya, untuk merencanakan wawancara berikutnya dan untuk mengevaluasi perspektif diwawancarai. kemungkinan perlu mengumpulkan data untuk memverifikasi pernyataan yang dibuat oleh yang diwawancarai, misalnya, daftar nama, riwayat pekerjaan dan sebagainya.

2) Memilah-milah perbedaanDimana ada perbedaan antara informasi yang diberikan selama wawancara dan wawancara lainnya atau bukti lainnya, berusaha untuk menemukan penjelasan logis ketika diwawancara hadir (jika mungkin). Jika orang yang diwawancara membuat kesalahan dalam penilaian, perlu melakukan wawancara ulang untuk mendapatat data yang sebenarnya yang menyebabkan kesalahan. Hal ini tidak selalu mudah karena yang diwawancarai mungkin sudah lupa kejadiannya atau mungkin tidak ingin mengakui kesalahan.

h. Meninggalkan lokasi Setelah investigasi telah mengumpulkan semua bukti yang tepat dari lokasi terjadinya, dan peneliti puas dengan ketelitian pengumpulan data, lokasi harus dilepaskan kepada orang yang berwenang yang bertanggung jawab untuk daerah tersebut.Sering dapat tekanan dari pelayanan operasi untuk membebaskan rintang jalan dalam usaha menormalkan operasi kereta api secepat mungkin. Tekanan ini harus sama sekali tidak menghambat pelaksanaan investigasi. Namun, semua langkah yang wajar harus diambil untuk menyelesaikan investigasi secara efisien dan secepat mungkin. Bila sudah siap untuk merilis sebuah lokasi, peneliti harus mempertimbangkan persyaratan dari investigasi lainnya (polisi, koroner, otoritas dll). Jika salah satu investigasi sedang berlangsung, perwakilan yang sesuai investigasi ini harus diberitahukan bahwa tim investigasi telah menyelesaikan investigasi di lokasi mereka. Melepaskan lokasi harus memberitahu pengendali lokasi bahwa pengumpulan data lengkap dan lokasi investigasi siap untuk dinormalkan kembali, untuk kelancaran operasi dll Ketua tim investigator harus menasihati pengendali lokasi dari setiap kondisi berbahaya yang ada di lokasi kejadian.

B. MENGORGANISIR DAN MENGANALISIS DATA

1. Ilmu tingkat tinggi dalam mengorganisir dan menganalisis dataa. Proses menganalisis data



39

Hal ini penting untuk mengikuti beberapa prinsip-prinsip logis ketika menganalisis data. Diperlukan proses tingkat tinggi dalam persiapan untuk menganalisis, yang menggambarkan beberapa alat analisis yang dapat digunakan dalam menganalisis data.Namun, pedoman ini mengakui bahwa alat mungkin bukan hanya alat yang cocok, dan investigator tidak diwajibkan untuk menggunakannya. Terserah para investigator menggunakan alat apa pun yang dirasakan nyaman dengan atau yang memenuhi kebutuhan khusus investigasi.1) Proses menyeluruh menganalisa data

Gambar III.6: proses analisis

2) Menentukan fakta-faktaSegera setelah kejadian, terutama yang melibatkan beberapa pihak, kerusakan yang signifikan atau cedera, banyak informasi yang tersedia mungkin bertentangan atau keliru. Salah satu tugas yang paling penting investigator yang harus dilakukan adalah untuk mengkategorikan informasi ke: • fakta-fakta; • informasi keliru; • pendapat.

3) Menggambarkan urutan peristiwaUrutan peristiwa menggambarkan urutan waktu apa yang terjadi. Sehingga harus mengalir secara logis dan ditulis praktis sehingga pembaca dibiarkan tidak ragu tentang urutan peristiwa yang dihasilkan. Dalam beberapa kejadian urutan kejadian akan mudah untuk menentukan dan untuk menjelaskan, sedangkan untuk



40

kejadian lain yang lebih rumit mungkin diperlukan untuk menggunakan alat, seperti peristiwa dan grafik kondisi.

4) Penyebab terjadinya peristiwaSetelah menentukan apa yang terjadi, sekarang diperlukan untuk menentukan mengapa hal itu terjadi. Dalam menentukan mengapa, investigator harus mencari faktor yang berkontribusi terhadap peristiwa tersebut. Faktor yang didapat dari kondisi tempat kerja setempat (lingkungan kerja, kondisi cuaca) atau dari kondisi laten seperti kurangnya tanggung jawab, keputusan yang diambil di berbagai tingkat manajemen atau integrasi fungsi inti yang kurang baik dari sistem manajemen keselamatan. Investigator dapat dibantu dalam menentukan 'mengapa' dari terjadinya dengan menggunakan peristiwa dan grafik kondisi, logic tree atau incident tree dan comprehensive list causes (CLC).

5) Menentukan 'apa yang hilang'Kecuali semua faktor memberikan kontribusi yang ditentukan, tidak akan mungkin untuk merekomendasikan semua tindakan keselamatan yang diperlukan untuk mencegah terulang kembali. Sebagai proses analisis berlanjut, mungkin menjadi jelas bahwa ada 'lubang' dalam informasi yang dikumpulkan. Penggunaan alat yang disebutkan di bagian sebelumnya akan membantu dalam memastikan bahwa 'lubang' diidentifikasi dan bahwa semua fakta telah ditentukan dan semua faktor yang mungkin menjadi penyebab kecelakaan diidentifikasi.

6) Membangun hubungan antara fakta dan akibatnyaSangat penting bahwa penyelidikan menetapkan hubungan antara setiap fakta dan keluaran. Hal ini dapat dilakukan dengan Model Kecelakaan Organisasi.

7) Berkaitan dengan fakta yang punya kontribusi tindakan keselamatanTindakan keselamatan yang disajikan oleh penyelidikan adalah wilayah yang membutuhkan perhatian untuk mencegah terulangnya kejadian serupa.Selain itu, selama investigasi kondisi mungkin terang yang tidak langsung berkontribusi ke peristiwa dalam penyelidikan, tetapi, jika keadaan sudah sedikit berbeda, bisa memberikan kontribusi untuk hasil yang tidak diinginkan.Untuk memastikan pemahaman penuh kebutuhan tindakan keselamatan yang direkomendasikan, perlu untuk menghubungkan tindakan keselamatan melalui analisis dengan faktor-faktor yang punya kontribusi dan fakta-fakta. Sekali lagi proses ini dibantu dengan menggunakan Model Kecelakaan Organisasi.

2. Memvalidasi DataTempat yang baik untuk memulai adalah untuk memeriksa validitas data dengan memilah informasi yang tidak faktual atau subjektif, sehingga hanya berurusan dengan fakta yang nyata.a. Menyortir 'fakta' dari 'pendapat'

Peran tim investigasi adalah untuk menetapkan fakta-fakta terjadinya. Ketika mewawancarai para saksi adalah penting bahwa tim membedakan antara fakta dan opini. Kadang-kadang perbedaan antara fakta dan opini jelas, kadang kadang tidak begitu jelas.Fakta adalah pernyataan dari sesuatu yang benar-benar terjadi atau ada. Misalnya, 'bertabrakan kereta dengan mobil di persimpangan'. (Hal ini dapat dibuktikan, dan tidak ada penilaian tentang siapa yang salah.)Pendapat adalah pandangan pribadi atau penilaian, berdasarkan apa yang tampaknya benar.

b. Obyektif dan subyektif informasiKadang-kadang informasi tidak dapat dengan mudah dipilah menjadi 'fakta' dan 'pendapat'. Hal ini penting kemudian untuk mengetahui perbedaan yang lebih luas antara 'obyektif' dan 'subyektif' informasi. Tujuan dari investigator adalah untuk mengumpulkan informasi yang objektif sebanyak mungkin.



41

Tabel di bawah akan membantu Anda memilah informasi ke dalam kategori obyektif dan subyektif.

Gambar III.7: katagori informasi

Informasi obyektif Informasi subyektifBukan interpretasi - berdasarkan deskripsi faktual Interpretasi - berdasarkan interpretasi pribadi /

biasDiamati - berdasarkan apa yang dilihat atau didengar

Non-diamati - berdasarkan peristiwa tidak secara langsung diamati

Handal - dua orang atau lebih secara independen setuju pada apa yang mereka amati.

Tidak dapat diandalkan - dua atau lebih orang tidak setuju pada apa yang mereka amati

Terukur - kuantitatif yang digunakan untuk menggambarkan perilaku atau situasi

Tidak terukur - kuantitatif tidak digunakan

Spesifik - berdasarkan definisi rinci tentang apa yang terjadi

Umum – berdasarkan kurang rinci deskripsi

3. Membangun urutan kejadianSebuah tugas kunci dalam investigasi yang paling utama adalah untuk membangun sebuah urutan kejadian dari data yang dikumpulkan. Setelah pengumpulan data dan analisis, sebaiknya mengatur data untuk memberikan urutan peristiwa menjelang, selama, dan setelah terjadinya kecelakaan.Data yang dikumpulkan selama investigasi harus diatur dengan cara yang logis dan sekuensial. Beberapa data mengorganisir teknik seperti Timelines, flowchart kecelakaan dan kondisi kejadian, flowchart waktu kejadian dan “logic tree” kecelakaan, harus tersedia untuk membantu dalam memahami terjadinya kecelakaan.Flow chart merupakan alat bantu visual yang sangat baik untuk mengkategorikan informasi dan mendorong pengertian yang logis dan berpikir sekuensial.Menggunakan flowchart menyediakan tampilan visual dari apa yang terjadi dan menunjukkan interaksi satu peristiwa dalam urutan dengan peristiwa lainnya. Hal ini juga membantu menentukan kejadian tersebut bukan bagian dari urutan dan di mana terdapat kesenjangan dalam pengetahuan tentang apa yang terjadi dan investigasi lebih lanjut diperlukan. Secara khusus, flowchart dapat membantu Anda: Mengelompokkan informasi, menggambarkan hubungan antara kondisi dan peristiwa,

dan menggambar data ke dalam jalur yang logis; Mengurutkan dan mengatasi informasi yang bertentangan dan mencegah kesimpulan

yang tidak akurat; Menyediakan representasi visual data yang dikumpulkan (proses investigasi) yang dapat

ditunjukkan kepada manajemen. Sebuah diagram yang baik akan berfungsi untuk menyampaikan lebih jelas terjadinya kecelakaan, dan memastikan interpretasi yang lebih akurat; dan

Pastikan tim memiliki gambaran sama dari kecelakaan.Ringkasan diagram dapat digunakan dalam laporan untuk memberikan gambaran yang singkat dan mudah diikuti representasi kecelakaan untuk pembaca laporan.Setelah flowchart telah disiapkan: Investigator dapat memeriksa kesimpulan dengan fakta yang ditemukan, dan Tindakan Keselamatan dapat dievaluasi terhadap peristiwa dan faktor-faktor yang

diidentifikasi dalam diagram.a. Mengidentifikasi peristiwa dan kondisi

Kecelakaan adalah hasil dari suatu rantai peristiwa yang berurutan dikombinasikan dengan kesalahan-menghasilkan kondisi. Hasil kombinasi yang mengakibatkan cedera atau kerusakan pada properti.Ketika pemilahan data investigasi , hal ini berguna untuk berpikir tentang kejadian dan kondisi. Hal ini akan membantu nanti jika dan ketika mempersiapkan sebuah flowchart.



42

Suatu peristiwa adalah sesuatu yang terjadi selama urutan rangkaian kejadian, hal ini berguna dalam pemikiran tentang peristiwa dan kondisi. Peristiwa’event’ mempunyai sifat/tanda sebagai berikut : Peristiwa harus memiliki waktu terjadinya. Peristiwa harus diukur jika memungkinkan. Peristiwa harus didasarkan pada bukti yang sah. Kegiatan harus berkisar dari awal sampai akhir rantai terjadinya. Setiap peristiwa harus berasal dari peristiwa sebelumnya.Kondisi adalah suatu keadaan saat terjadinya, misalnya, suasana udara beracun atau malam berkabut. Kondisi adalah hasil dari suatu peristiwa, yaitu, jalan yang basah adalah hasil dari mandi hujan.Ini sering berubah menjadi faktor sistemik berkontribusi terhadap terjadinya suatu.

b. Membuat grafik peristiwa dan Kondisi Sebuah grafik peristiwa dan Kondisi adalah flowchart sederhana yang dapat digunakan untuk merencanakan peristiwa dan kondisi yang terlibat dalam terjadinya kecelakaan.Tergantung pada koneksitas terjadinya kecelakaan, dapat mempersiapkan sederhana, single-line diagram atau grafik multi-baris seperti pada contoh di bawah ini:1) Buatlah grafik dengan menggunakan selembar kertas besar, papan tulis atau bahkan

dinding ruangan.2) Masukkan setiap peristiwa atau kondisi pada 3 'x 5' kartu indeks catatan (atau serupa)

dengan tanggal dan waktu peristiwa itu terjadi.3) Setiap kartu harus jelas menggambarkan tindakan satu operator.4) Melampirkan suatu peristiwa dari informasi yang valid dalam persegi panjang yang

solid. Gunakan persegi panjang putus-putus jika terjadinya acara ini tidak dikonfirmasi (yaitu, tentatif).

5) Mulai tabel dengan kartu yang menggambarkan acara utama atau 'terjadinya'. Ini harus menjadi pernyataan tunggal garis biasanya menggambarkan instan dalam waktu ketika kontrol hilang.

6) Progres mundur dalam waktu (dan bekerja dari kanan ke kiri), mengidentifikasi urutan pra-terjadinya peristiwa dari informasi yang dikumpulkan melalui wawancara dan review dokumen, menambahkan horizontal kartu yang menggambarkan peristiwa dari operator terutama terkait dengan terjadinya. Diagram selesai akan mengizinkan kartu untuk dibaca dalam urutan waktu (kiri ke kanan).

7) Jika setiap peristiwa dalam urutan logis tidak berasal dari satu mendahuluinya, meninggalkan ruang antara kegiatan untuk informasi yang hilang. Hal ini dapat diisi ketika Anda memiliki informasi.

8) Untuk multi-level grafik peristiwa dan Kondisi , menambahkan kartu untuk menggambarkan peristiwa yang berkaitan dengan operator lain pada tingkat yang berbeda di atas atau di bawah urutan acara dari operator utama. Vertikal menyelaraskan kartu acara untuk operator yang berbeda hanya jika peristiwa terjadi pada waktu yang sama. Dengan cara ini, waktu akan berjalan sepanjang sumbu horizontal dan operator yang berbeda akan berjalan sepanjang sumbu vertikal.

9) Tambahkan kartu yang menggambarkan kondisi khusus di mana peristiwa tertentu terjadi atas atau di bawah kartu acara yang mereka lihat. Sekali lagi, kondisi-kondisi yang telah divalidasi kondisi harus tertutup dalam oval padat. Dimana kesimpulan masih tentatif, gunakan oval putus-putus.

10) Progres maju dalam waktu dari terjadinya dan mengidentifikasi urutan pasca terjadinya peristiwa dan kondisi.

11) Tampilkan keterkaitan antara peristiwa dan kondisi dengan garis atau panah. 12) Mengidentifikasi pertanyaan-pertanyaan yang masih harus dijawab menggunakan

kartu dengan warna berbeda. Tempatkan kartu ini di lokasi yang sesuai pada tabel.



43

13) Memastikan setiap Acara dan Kondisi kartu dengan ciri berbeda nomor sehingga Timeline dapat direkonstruksi. Sebuah flowchart atau spreadsheet Excel dianjurkan untuk merekam Timeline.

14) Setelah tim investigasi telah setuju pada timeline, personil tersebut terlibat langsung dengan terjadinya harus berkonsultasi untuk memverifikasi bahwa timeline benar. Langkah ini sangat penting untuk memastikan temuan tim yang akurat dan kredibel.Diagram di bawah menggambarkan format dari Acara dan grafik Kondisi. Sebuah ilustrasi dari suatu peristiwa dan kondisi flowchart.

Gambar III.8: Ilustrasi flowchart peristiwa dan kondisi

kondisi

kondisi

Awal peristi

wa

Perkiraan peristiwa

Peristiwa setelah

kecelakaan

kecelakaan

Peristiwa “event”

kondisi

Perkiraan kondisi



44

Informasi penting yang dikumpulkan oleh tim investigasi harus dimasukkan dalam grafik peristiwa dan Kondisi. Hal ini kemudian dapat digunakan untuk menjelaskan urutan kejadian tanpa waktu, melalui terjadinya sampai diberikan waktu kejadian. (Dalam investigasi besar itu mungkin tidak praktis untuk meliputi segala sesuatu). Grafik ini juga akan berguna ketika tim merumuskan kesimpulan dan mempersiapkan analisis terjadinya menggunakan framework. Sebuah contoh dari peristiwa dan flowchart

4. Membuat sebuah Pohon Insiden “incident tree”Pohon insiden merupakan metode lain untuk mengorganisir data ke dalam urutan logis. Sebuah 'Pohon insiden' adalah metode lain yang efektif merencanakan data dan membimbing proses investigasi. Investigator dapat mengembangkan Pohon Insiden serta grafik peristiwa dan Kondisi, ada perbedaan yang signifikan, dan dapat digunakan bersamaan.Sebuah Pohon Insiden mengatur fakta-fakta secara logis dan berurutan, seperti yang ditunjukkan dalam contoh di bawah.Pohon Insiden memungkinkan peneliti untuk mengurutkan semua data yang telah mereka kumpulkan menjadi urutan logis. Tujuannya adalah untuk: Mengidentifikasi kejadian sebelumnya atau kondisi yang diperlukan untuk terjadinya

kecelakaan. Ini dikenal sebagai faktor yang berkontribusi; Hubungan setiap faktor memberikan kontribusi kembali dalam cara yang sama,

mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi lebih lanjut. Proses penelusuran dapat dilanjutkan untuk setiap rantai peristiwa ke titik di mana itu dianggap berada di luar kendali badan penyelenggara perkeretaapian; dan

Validasi semua faktor yang berkontribusi, memungkinkan peneliti untuk melihatnya dalam satu pandangan. Jika faktor dapat dihilangkan tanpa mempengaruhi hasilnya, tidak dapat dianggap sebagai faktor penyebabnya.

Pada investigasi yang besar, seluruh tim investigasi mungkin menemukan itu berguna untuk 'brainstorming' Pohon Insiden awal dalam satu pertemuan, cukup awal dalam tahap analisis.



45

Mempersiapkan Pohon Insiden dapat memungkinkan tim untuk bekerja sama, semua data dikumpulkan untuk mendapat persetujuan dengan urutan yang logis.1) Mulailah dengan menulis semua faktor dikenal, seperti yang dijelaskan oleh investigator

masing-masing.2) Tempelkan catatan ke papan tulis besar atau dinding yang bersih dan halus. Hal ini

memungkinkan mereka untuk dipindahkan dan disusun / diatur kembali saat diskusi tim sedang berlangsung.

3) Membahas faktor-faktor dan mulai mengatur urutan dari atas ke bawah. Terus membuat pertanyaan apa kejadian yang terjadi dan mengapa terjadi. Buat cabang dari faktor-faktor ini.

4) Sekarang menentukan faktor-faktor penting yang mengarah langsung ke peristiwa tersebut dan membuat pertanyaan "mengapa?" Buat cabang lain-keluar dari faktor-faktor ini. Tidak ada jumlah minimum atau maksimum faktor di setiap cabang pohon.

5) Sekarang melihat hubungan antara peristiwa sebelumnya dan kondisi dan faktor-faktor penting yang mengarah langsung ke peristiwa tersebut. Mengembangkan cabang lebih lanjut , selalu bertanya 'mengapa? "Ingat, mungkin ada satu, dua atau lebih jawaban. Membuat sebanyak mungkin baris yang diperlukan. Hal ini memungkinkan tim investigasi untuk berpendapat tentang faktor-faktor kontribusi.

6) Sekarang lihat pada faktor-faktor dan menentukan yang didukung oleh data faktual dan mana yang tidak. Anda dapat melakukan ini dengan menempatkan 'Y' terhadap masing-masing faktor dengan data pendukung dan 'N' terhadap faktor tanpa data pendukung. Buang yang tidak didukung oleh data faktual. Perhatikan dalam contoh kita, kita juga menggunakan garis putus-putus untuk menunjukkan di mana peristiwa dan / atau memberikan kontribusi faktor-faktor yang tidak dikonfirmasi. Ini dapat dibuat solid jika ditemukan bukti atau dihapus jika diputuskan bahwa faktor tidak berkontribusi terhadap terjadinya kejadian.

7) Akhirnya, memperketat faktor-faktor yang tersisa dan cabang-cabang dan mengkonfirmasi sesuai persyaratan. Sekarang memiliki 'Pohon Insiden'..

Gambar III.9: ilustrasi pohon peristiwa luar biasa “incident tree”



46

Sebuah Pohon Insiden menyediakan tampilan grafis dari informasi untuk membantu tim investigasi dalam mengingat fakta-fakta apa yang harus dipertimbangkan dan apa hubungan antara mereka, serta untuk mengidentifikasi apa fakta-fakta yang hilang atau bertentangan. Sekali lagi, itu juga memungkinkan tim investigasi untuk berspekulasi atas faktor mungkin dan membuang yang tidak didukung oleh data faktualDari pohon seharusnya memungkinkan untuk melihat di mana operasi saja menyimpang dari yang diharapkan, dan mengidentifikasi tidak hanya tindakan-tindakan tertentu atau tiada tindakan orang yang terlibat, tetapi juga mempengaruhi kondisi dan kelemahan dalam sistem manajemen.

5. Menggunakan Comprehensif List Causes (CLC)

Untuk memudahkan mencari penyebab kecelakaan dapat menggunakan alat bantu dengan menggunakan CLC. CLC memuat daftar penyebab kecelakaan pada umumnya sebagai berikut :

a. Kemungkinan Penyebab Langsung1) Tindakan Yang Tidak Aman ‘unsave action’

a) Melanggar prosedur Pelanggaran oleh individual Pelanggaran kelompok orang Pelanggaran supervisor Mengoperasikan peralatan/sarana/prasarana tanpa wewenang Menggunakan tenaga melebihi kapasitas kemampuan tubuh Mengoperasikan sarana/prasarana tidak sesuai prosedur Cara memuat barang yang tidak tepat Mengambil jalan pintas

b) Penggunaan perkakas Penggunaan peralatan tidak benar Menggunakan peralatan yang tidak laik jalan Menjalankan peralatan pada kecepatan yang tidak tepat Memperbaiki peralatan saat dijalankan

2) Kondisi Yang Tidak Aman ‘unsave condition’a) Pekerja tidak nyaman

Kebisingan Getaran yang melelahkan Polusi Suhu yang ektrem Badai ,hujan lebat,kabut Tempat kerja yg tdk memada Ruang pandang tdk bebas dan menjemukan

b) Lingkungan tempat kerja Penuh sesak Penerangan kurang/berlebihan Ventilasi tidak memadai Tata letak kurang memadai tdk dapat dikontrol dg baik displays krg memadai lokasi diluar jangkauan

b. Kemungkinan Penyebab Dasar1) Faktor Manusia’human factor’

a) Kondisi mental Kelemahan membuat keputusan



47

Kelemahan daya ingat Kelemahan berkoordinasi Lambat memberikan reaksi Gangguan emosional Ketakutan atau phobia Lemah bakat mekanikal Pengaruh obat-obatan Lemah bakat belajar seseorang

b) Tekanan mental Banyak masalah yg dihadapi Pengarahan yg membingungkan Konflik pada pengarahan Kegiatan yang tidak berarti Gangguan emosional berlebihan Permintaan yang sulit dan berat Konsentrasi ekstreem Perasaan bosan yg sangat berat

c) perilaku Memberikan penghargaan atas pelaksanaan yang tidak benar Kelemahan mengidentifikasikan perilaku aman yang bersifat kritikal

- tindakan yang berat malah dikritik - tindakan manajemen yg tidak tepat - kurangnya umpan balik terhadap kinerja yg ditunjukkan - kelemahan proses penerapan disiplin

Pemberian insentif tidak tepat Tindakan agresif yg tdk tepat

d) Tingkat kecakapan Kelemahan menilai kecakapan Kelemahan dalam mempraktekkan kecakapan Penampilan ketrampilan yang dilakukan Kurangnya pelatihan ketrampilan Kurangnya kajian terhadap instruksi untuk mementapkan ketrampilan

e) Seleksi /pengawasan kontraktor Kelamahan sistem prakualifikasi kontr Memperkerjakan kontraktor tanpa prakualifikasi Kurangnya pengawasan kerja terhadap kontraktor di lapangan

2) Faktor Pekerjaana) Enjinering/desain

Kelemahan desain tehnik - data masukan salah - data masukan tiada - desain jadi tidak benar - desain jadi tidak konsisten

Kelemahan standar ,specifikasi,dan kriteria desain Kelemahan desai ergonomi Kelemahan pemantauan sistem konstruksi Kelemahan menilai kesiapan operasi Kurangnya evaluasi dan dokumentasi terhadap perubahan

b) Rencana kerja Kelemahan rencana kerja Kelemahan pada program preventive maintenance

- kebutuhan perawatan- perawatan berkala



48

- penyetelan pemasangan - pembersihan peralatan

Kelemahan aspek perawatan/perbaikan - komunikasi perlunya perawatan- penjadwalan pekerjaan - pemeriksaan bagian peralatan

Kerusakan akibat pemakaian - kelemahan di rencana pemakaian - memperpanjang waktu pemakaian - pemakaian yang tdk tepat - penggunaan untuk maksud yang salah

Kurangnya bahan referensi Kelemahan audit/inspeksi dokumentasi tiada

- tiada penugasan tanggung jawab melakukan koreksi - tiada tindakan koreksi yg dipertanggungjawabkan

Kelemahan penempatan tenaga kerja - tdk mengidentifikasikan specifikasi personil - personil yang memenuhi syarat tdk bersedia

c) Pengendalian material Menerima barang yang salah

- memberi spesifikasi salah ke vendor- memberi spesifikasi yg tidak lengkap pada surat pemesanan - kurangnya kontrol pada pesanan yg dirubah - melakukan substitusi tdk benar - kelemahan pada penerima dan penguji barang

Kurangnya riset/penelitian atas barang yg diperlukan Penyimpanan barang yg tdk tepat Material melebihi batas waktu pakai Pengemasan kurang baik Cara yg kurang tepat mengedintifikasi B3 Pembuangan limbah tdk tepat Kurang tepat dalam menggunakan data keselamatan dan kesehatan kerja Penanganan material yg tidak tepat

d) Perkakas &peralatan kerja Kurang kajian untuk menentukan kebutuhan dan resiko pemakaian Kurang kajian dari sisi manusia/ergonomi Standar dan specifikasi yang kurang memadai Kelemahan dalam program perawatan Kelemahan dalam penanganan perkakas/peralatan yang tidak sesuai Peralatan tanpa catatan pemakaian Peralatan dengan daftar riwayat yang tidak lengkap

e) Aturan kerja/kebijakan standar/prosedur(sop Kelemahan sop

- kurang jelasnya aspek tanggung jawab - kelemahan dalam analisa safety dalam pekerjaan (JSA)- JSA tidak lengkap

Kelemahan pengembangan SOP- kurangnya koordinasi dengan desain proses/perlengkapan - karyawan kurang dilibatkan dalam pengembangan SOP- definisi kurang jelas berkaitan dengan langkah SOP

Kelemahan penerapan SOP- persyaratan saling bertentangan



49

- format yg membingungkan - terlalu kaku - urutan langkah yang kurang akurat - instruksi yang membingungkan - kesalahan teknis/langkah2 yang hilang

- hal- hal yg potensial tdk dicakup Kurang penekanan penerapan SOP

- Kelemahan pemantauan pekerjaan - kelemahan kompetensi pengawas - tidak melakukan koreksi terhadap hal-hal yg tdk dipatuhi

Kelemahan komunikasi dalam SOP- SOP tdk diteruskan secara lengkap dalm penerapan

- kelemahan dalam menerjemahkan dalam bahasa yg mudah dimengerti - integrasi dg program pelatihan yang tidak tuntas - revisi yg sdh kad

f) Komunikasi Komunikasi

- Kelemahan komunikasi horizontal antar individu - Kelemahan komunikasi vertikal antara supervisi dan bawahannya - Kelemahan komunikasi antar organisasi berbeda - Kelemahan komunikasi antar kelompok kerja - Kelemahan metoda komunikasi

Tidak adanya metoda komunikasi sama sekali Kelemahan komunikasi berkaitan dengan peraturan pedomandan data K3 Terminologi standar tdk dipakai Komunikasi verbal teknik verifikasi/pesan ulang tidak dilakukan Pesan terlalu panjang.

6. Mempersiapkan sebuah grafik kesalahan organisasi “organisational error chart” Grafik kesalahan Organisasi adalah metode untuk mengidentifikasi dan menganalisis kontributor sistemik terhadap kecelakaan. Grafik ini adalah salah satu metode yang telah berhasil digunakan untuk beberapa waktu dalam investigasi peristiwa transportasi terkait dengan menggunakan grafik peristiwa dan Kondisi dan / atau Pohon Insiden.

Sebuah bagan organisasi Kesalahan merupakan metode yang efektif untuk menentukan faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya suatu. Ini dapat membantu peneliti mengidentifikasi faktor-faktor kontribusi yang tidak segera jelas atau langsung terkait dengan terjadinya. Faktor dapat berhubungan dengan kegagalan di berbagai daerah seluruh organisasi. Seringkali kegagalan terjadi jauh dari lokasi terjadinya.

Sebuah grafik kesalahan organisasi adalah alat yang memberikan representasi visual dari banyak sisi kejadian dan membantu memastikan semua faktor yang dikaitkan dengan benar. a. Cara menggunakan grafik

Menggunakan grafik pada dasarnya melibatkan data merencanakan ke format standar (lihat di bawah).

Gambar III.10: grafik rangkaian peristiwa



50

Membangun grafik dari kanan ke kiri, daftar faktor-faktor di bawah judul masing-masing. 1) Di bawah 'hasil' menulis hasil yang tidak diinginkan terjadinya kecelakaan.2) Lewati pertahanan /menembus pertahanan.3) Daftar semua tindakan individu dan tim yang bisa memberikan kontribusi untuk

terjadinya kecelakaan. Sertakan kesalahan manusia yang telah dikaitkan dengan peralatan (ini dapat oleh personil tidak terlibat langsung dalam kejadian itu, seperti pemberi sinyal dan operator pabrik). Ini adalah faktor yang mengarah langsung ke hasil - sering ada lebih dari satu. Anda dapat menggunakan perbedaan 'error'-'violation' dari kode ini. Minimal, mengidentifikasi tugas yang sedang dilakukan dan apa yang salah. Anda juga dapat mempertimbangkan untuk menggunakan sistem klasifikasi lain kesalahan manusia, rentang yang tersedia, tetapi hal ini sering memerlukan keahlian khusus.

4) Daftar semua kegagalan teknis yang bisa memberikan kontribusi untuk terjadinya. Ini adalah faktor yang mengarah langsung ke hasilnya , sering ada lebih dari satu.

5) Daftar faktor-faktor tempat kerja. Ini adalah faktor-faktor pribadi, tugas dan lingkungan dalam kerja yang berkontribusi terhadap terjadinya peristiwa; berhati-hati untuk menggambarkan lingkungan fisik dan buatan manusia di mana individu / tim tindakan terjadi. Pertimbangkan pertahanan lokal yang harus berada di tempat. Akan selalu ada sejumlah kondisi, sehingga grafik Anda akan perlu beberapa kotak untuk menggambarkan mereka secara memadai.

6) Mengidentifikasi faktor-faktor organisasi, dengan menggunakan analisis yang dilakukan sebelumnya. Ingat, kegagalan organisasi dapat terjadi dalam organisasi, misalnya, dalam desain, manufaktur atau mengatur organisasi.

7) Validasi faktor 8) Setelah Anda menyelesaikan langkah 1 sampai 6, Anda dapat mengidentifikasi

pertahanan / kontrol yang tidak berfungsi seperti yang diharapkan atau tidak hadir. Hal ini memungkinkan Anda untuk merekomendasikan tindakan keamanan untuk mencegah pengulangan terjadinya.

b. Memvalidasi faktor-faktor organisasi Hal ini penting untuk menghubungkan bagian-bagian dari grafik bersama-sama. Setiap faktor organisasi dan kondisi tempat kerja harus link ke suatu tindakan individu / tim atau kegagalan teknis dan kemudian ke hasil akhir. Namun, faktor organisasi dan kondisi tempat kerja tidak selalu terkait satu sama lain. Pada beberapa kesempatan hal ini akan terjadi. Pada kesempatan lain ini tidak akan terjadi. Jika tidak dapat menghubungkan segmen setiap bagian bersama dan menjelaskan bukti mengapa mereka berhubungan, maka perlu mempertimbangkan kembali apakah faktor yang terlibat termasuk dalam grafik. Grafik juga akan membantu Anda mengidentifikasi



51

faktor yang belum dijelaskan secara memadai dan untuk investigasi lebih lanjut yang mungkin diperlukan.

7. Mengidentifikasi tindakan keselamatanSebuah hasil utama dari proses investigasi keseluruhan adalah untuk mengidentifikasi tindakan-tindakan keselamatan yang strategis yang dapat mencegah terjadinya kecelakaan serupaa. Pendekatan standar untuk mengidentifikasi tindakan keselamatan

Rekomendasi Tindakan keselamatan yang dibuat oleh tim investigasi untuk mencegah terjadinya kecelakaan serupa , mengurangi risiko dan meningkatkan keselamatan. Mereka harus dikembangkan dari analisis dan harus didukung oleh fakta-fakta terjadinya kecelakaan. Setiap tindakan keselamatan sebaiknya dipetakan langsung ke dalam faktor analisis dan didokumentasikan dengan cara ini.Tindakan keselamatan harus mengatasi faktor-faktor yang diidentifikasi sebagai kontribusi terhadap terjadinya kecelakaan. Tindakan keselamatan sebaiknya “non-preskriptif”Pedoman pemeriksaan dan penelitian kecelakaan sebaiknya mensyaratkan bahwa tindakan keselamatan tidak ditulis dalam cara yang preskriptif, mereka harus ditulis dalam bentuk persyaratan yang direkomendasikan, bukan arahan rinci.Sebuah contoh yang terlalu preskriptif mungkin: Inspeksi untuk kondisi bantalan - memberikan pembatasan vertikal atau lateral memadai untuk pelat dasar atau rel - perlu dilakukan pada setiap tiga-bulanan.Contoh non-preskriptif mungkin: Pertimbangkan yang punya wewenang perawatan untuk pemeriksaan kondisi bantalan - memberikan pembatasan vertikal atau lateral memadai untuk pelat dasar atau rel - untuk memastikan bahwa itu adalah memadai.Alasan bahwa tindakan keselamatan tidak harus preskriptif adalah bahwa pengelolaan wilayah yang bersangkutan lebih baik ditempatkan untuk mengidentifikasi langkah-langkah spesifik yang hemat biaya untuk setiap tindakan keselamatan yang direkomendasikan oleh peneliti. Faktor-faktor berikut perlu dipertimbangkan: Manajemen yang lebih besar biasanya memiliki subjek-materi keahlian; Solusinya mungkin memerlukan penilaian risiko secara rinci untuk memastikan

rekomendasi investigator tidak memiliki dampak yang tak terduga di daerah lain (misalnya, meningkatkan risiko di daerah lain atau menyebabkan kerugian lain).

Pendekatan ini mengurangi kemungkinan investigator menjatuhkan tindakan keselamatan yang tidak tepat, dan memberikan otoritas yang bertanggung jawab dengan mekanisme untuk menilai respon bidang-bidang operasional yang terlibat.Dalam beberapa kasus, tim investigasi bekerja sama dengan manajemen lini untuk mengembangkan tindakan keselamatan. Hal ini dapat membantu memastikan bahwa tindakan keselamatan realistis dan praktis dan mempertimbangkan praktek manajemen risiko yang diakui. Tindakan keselamatan juga dapat mengatasi isu-isu keselamatan diidentifikasi selama penyelidikan yang tidak berkontribusi terhadap terjadinya kecelakaan diselidiki. Ini dapat menjadi penting untuk mencegah kejadian lainnya.

b. Mengatasi faktor-faktor yang mempunyai kontribusi Sebuah tindakan keselamatan harus mengatasi faktor penyebabnya yang dapat berkaitan dengan kesalahan pengawasan manajemen atau kesalahan sistemik.Tindakan rekomendasi yang utama tentang keselamatan , meskipun lebih sulit untuk melaksanakan, memiliki kesempatan lebih besar untuk mengurangi risiko kejadian yang akan datang dan mungkin menjadi solusi jangka panjang. Pedoman harus mengakui bahwa tidak selalu mungkin untuk sepenuhnya menghilangkan semua faktor yang berkontribusi, dan beberapa hanya dapat dihilangkan dengan biaya mahal. Tindakan keselamatan yang direkomendasikan oleh tim investigasi



52

harus jelas difokuskan pada wilayah yang bersangkutan, dan masuk akal untuk menerapkan. Sangat penting bahwa tim investigasi berkomunikasi dengan pihak terkait dalam pembuatan laporan bahwa setiap tindakan keselamatan harus sepenuhnya dievaluasi oleh manajemen untuk memastikan perubahan tidak melemahkan kontrol risiko lain, mengekspos risiko lainnya atau menyebabkan risiko baru.

c. Waktu tindakan keselamatanPedoman harus konsisten bahwa tindakan keselamatan harus diidentifikasi oleh investigator pada setiap tahap selama investigasi, untuk mengungkap kekurangannya.Tindakan Keselamatan kadang-kadang dapat diidentifikasi segera setelah terjadinya.Dimanapun investigator menganggap bahwa tindakan konsekuensial oleh pihak tersebut tidak dapat menunggu sampai laporan akhir diterbitkan, atau di mana penyidik ingin mendapatkan respon dari pihak yang terlibat sebelum dan dimasukkan dalam laporan akhir, tindakan keselamatan harus diteruskan ke pihak yang bertanggungjawab yang terkait untuk bertindak. Semua tindakan keselamatan disarankan atau dilaporkan sebelum laporan akhir diterbitkan, termasuk tanggapan manajerial dimana tindakan telah diambil, harus dimasukkan dalam laporan akhir.Setiap tindakan keselamatan harus diberi nomor secara individu untuk memastikan dan menyederhanakan tugas aksi dan kontrol selesai. Investigasi harus melakukan perujukan silang tindakan keselamatan mereka dengan fakta-fakta dan analisis untuk memastikan semua rekomendasi telah ditangani.

C. LAPORAN INVESTIGASIDalam pembuatan laporan investigasi perlu dibuatkan pedoman dan standar untuk menyiapkan laporan investigasi yang efektif. Hal ini juga memberikan pedoman bagi manajer dan stakeholder lainnya yang perlu untuk memeriksa laporan, pertimbangkan temuan dan melaksanakan rekomendasinya.

Laporan setiap tingkat keparahan yang menjadi pedoman bagi semua yang terkait dengan kecelakaan adalah sebagai berikut :Untuk ingkat 1 adalah laporan KNKT, laporan tingkat 2 adalah Dirjen perkeretaapian dan tingkat 3 adalah penyelenggara perkeretaapian.

1. Proses keseluruhan untuk laporan investigasiPedoman sebaiknya menggambarkan keseluruhan proses untuk mengembangkan laporan yang efektif, meninjau laporan dan menindaklanjuti rekomendasi laporan itu.a. Tujuan laporan

Investigasi adalah proses iteratif yang terdiri dari pengumpulan informasi, mengevaluasi dan mengorganisasikan informasi dan merumuskan berbagai hipotesis untuk menjelaskan bagaimana terjadinya kecelakaan. Proses ini berlanjut sampai tim sepenuhnya memahami bagaimana dan mengapa terjadinya kecelakaan dan merasa puas bahwa semua perbedaan yang signifikan dan inkonsistensi diselesaikan. Laporan investigasi adalah presentasi resmi tentang temuan tim investigasi dan rekomendasi

b. Persyaratan laporan investigasiBerikut harus dipertimbangkan ketika mempersiapkan laporan: Laporan harus faktual, singkat dan meyakinkan; Interpretasi temuan harus didasarkan pada fakta-fakta yang diidentifikasi selama

investigasi; Penilaian terjadinya kejadian harus didasarkan pada analisis, temuan peristiwa

dan kondisi yang merupakan faktor utama terjadinya kejadian; Laporan harus dibaca sebagai dokumen yang berdiri sendiri dan lampiran

dokumen tidak terbuka untuk dibaca oleh orang lain;



53

Prosedur pengawasan dokumen yang ketat harus dilakukan dan draft laporan sebelumnya harus dihancurkan, dan

Referensi untuk semua dokumen dan catatan yang relevan dengan terjadinya harus ditetapkan.

c. Urutan Pelaporan Pedoman harus menentukan urutan pelaporan, sebagai berikut:1) Pemberitahuan sementara tindakan keselamatan. Jika tindakan keselamatan

membutuhkan perhatian segera, yaitu, tidak dapat menunggu sampai tahap pelaporan akhir, dan dilakukan investigator tanpa penundaan dan disampaikan kepada institusi yang terkait. Laporan ini dibuat sederhana seperti memorandum satu halaman tentang kekurangan dan tindakan perbaikan yang diperlukan harus segera dilakukan.

2) Konsep laporan awal dapat dibuat investigator dan diedarkan untuk komentar kepada institusi atau pejabat yang bertanggung jawab jika disyaratkan oleh kerangka acuan. Laporan konsep awal diberikan kepada penerima yang di percaya untuk mendapatakan komentar berkaitan dengan kesimpulan dan rekomendasi tindakan perbaikan. Batas waktu untuk pengembalian komentar harus ditentukan. Sebaiknya 15 hari

3) Tinjauan draft laporan tentang kesimpulan dapat dibuat dan diserahkan untuk meninjau dan mengomentari kesimpulan yang telah diputuskan dan, jika sesuai, pada tindakan keselamatan yang dilaporkan. Batas waktu untuk pengembalian komentar harus ditentukan. Sebaiknya 15 hariLangkah-langkah kerahasiaan yang sama diterapkan pada konsep awal harus diterapkan pada rancangan ini.

Setelah amandemen sesuai dengan konsep laporan, laporan akhir harus diserahkan ke pejabat yang bertanggung jawab.

d. Finalisasi investigasiLangkaha-langkah berikut ini diperlukan sebagai pedoman laporan final investigasi:1) Meninjau semua dokumentasi untuk memastikan bahwa laporan akhir mencakup

dan mendukung semua tindakan keselamatan yang diidentifikasi termasuk mereka yang diidentifikasi dan diterapkan segera setelah terjadinya kejadian.Pastikan bahwa laporan mengungkapkan apapun (keselamatan) isu-isu lain yang diidentifikasi selama penyelidikan.

2) Menilai apakah ada informasi tambahan atau dokumentasi yang bisa diambil untuk membuat ketentuan yang sesuai.

3) Tinjauan temuan, kesimpulan dan tindakan keamanan yang diusulkan dengan tim investigasi lain yang sesuai.

4) Tinjauan ringkasan wawancara untuk memastikan bahwa semua yang telah disampaikan telah dimuat.

5) Tentukan apakah tindakan keselamatan yang telah dikomunikasikan melalui briefing sesuai dengan laporan akhir.

6) Memastikan bahwa tindakan keselamatan adalah layak, efisien dan efektif.7) Memastikan bahwa pokok persoalan untuk ditindaklanjuti telah diidentifikasi dan

dicatat.8) Tentukan apakah hal-hal yang berkaitan dengan kekurangan adalah permasalahan

lokal atau permasalahan yang luas dalam perusahaan dan bahwa laporan akhir telah mencerminkan hal ini.

9) Memastikan bahwa semua kerangka acuan telah dibahas.10) Menyiapkan dan menyebarkan laporan draft awal investigasi.

e. Mendistribusikan dan penyajian laporanMungkin ada individu dan organisasi yang memiliki minat yang cukup dalam investigasi untuk menjamin keberadaan mereka disediakan dengan salinan awal, rancangan dan / atau laporan investigasi akhir. Penyediaan laporan tersebut kepada



54

orang-orang dan organisasi adalah berdasarkan kebijaksanaan dari subjek otoritas yang bertanggung jawab dengan ketentuan yang relevan dari kerangka acuan dan persyaratan hukum di setiap yurisdiksi.

2. Mempersiapkan laporan Investigator bisa menggunakan standar ketika mempersiapkan laporan. a. Tingkatan laporan

1). Pemberitahuan Interim tindakan keselamatan Jika tindakan keselamatan membutuhkan perhatian segera diidentifikasi, (yakni,

tidak dapat menunggu sampai tahap pelaporan akhir), dan harus menjadi perhatian organisasi yang bersangkutan tanpa penundaan. Jika perlu, laporan sementara harus disiapkan dan diserahkan ke otoritas yang bertanggung jawab. Laporan ini mungkin sederhana seperti memorandum satu halaman menyoroti kekurangan dan menunjukkan bahwa tindakan perbaikan yang diperlukan segera dilaksanakan

2). Tingkatan laporan Dalam pembuatan pedoman , untuk setiap tingkat penyidikan ada tingkatan

laporan sebagaimana tercantum di bawah. Tingkat 1 Laporan - Laporan yang dihasilkan sepenuhnya rinci Tingkat 2 Laporan - Sebuah laporan singkat termasuk analisis memadai dan

tepat, dibuat sesuai dengan prinsip-prinsip yang berlaku. Tingkat 3 (pemberitahuan saja) - pelaporan formal selain pemberitahuan

peristiwa biasanya tidak diperlukan. Laporan bulanan merupakan rekapitulasi laporan semua kejadian harus

dilaporkan sesuai katagori/ klasifikasi dibuat oleh badan penyelenggara perkeretaapian ke KNKT dan Direktur keselamatan sebagai bahan analisis secara menyeluruh peristiwa dalam bulanan dan tahunan.

b. Menggunakan formatFormat laporan investigasi (alat 10) menyediakan format dasar untuk laporan investigasi, selaras dengan persyaratan tertentu yang ditetapkan. Format dapat digunakan untuk dokumen laporan tingkat 1 atau 2 - jika untuk laporan dalam penyelidikan (tingkat 2) kecil, hanya menghapus paragraf dan bagian yang tidak diperlukan. Setiap kali menulis laporan, selalu membantu untuk merencanakan terlebih dahulu.

c. Meninjau laporanLaporan perlu dilakukan peninjauan dengan membaca, mengkaji dan menerapkan dalam rekomendasi laporan investigasi .1) Proses peninjauan

Tingkat yang tepat dari manajemen dari pejabat yang bertanggung jawab harus meninjau laporan investigasi untuk kelengkapannya, memastikan apakah sudah sesuai dengan KAK acuan dan review, dan komentar pada tindakan keselamatan yang diusulkan. Ulasan ini adalah yang terbaik dicapai dalam diskusi 'meja bundar' dengan tim investigasi.

2) Setuju TindakanSetelah peninjauan laporan formal, manajemen dan tim investigasi harus menentukan tindakan yang disepakati. Aturan-aturan tertentu dapat diterapkan untuk proses ini: Semua tindakan keselamatan yang didukung oleh analisis dan temuan; Semua tindakan keselamatan yang relevan dengan terjadinya; Semua tindakan keselamatan praktis dan dapat dicapai; Semua tindakan keselamatan telah risiko dinilai tidak memiliki dampak

negatif terhadap keselamatan atau bagian lain dari sistem;



55

Semua tindakan keselamatan akan dialokasikan untuk seorang manajer yang bertanggung jawab untuk melaksanakan rekomendasi dalam jangka waktu yang disepakati; dan

Semua tindakan keamanan memberikan kontribusi positif terhadap sistem dalam pengurangan risiko atau pencegahan kecelakaan serupa.

3. Penutupan dan menindaklanjuti laporan

Pedoman untuk 'menutup' laporan dan menindaklanjuti rekomendasi.a. Prinsip umum

Sebuah penyelidikan yang efektif terjadinya kecelakaan membutuhkan komitmen dan keterlibatanmanajemen yang kuat. Sebaiknya, manajemen akan mendukung proses penyidikan dan ditunjukkan dengan melakukan tindakan sesuai dari hasil investigasi. Tindakan keselamatan yang telah disepakati dan ditetapkan adalah tanggung jawab pihak yang terkait untuk menyelesaikan tindakan dalam jangka waktu yang digariskan. Penyelesaian setiap tindakan keselamatan harus dicatat dan ditandatangani oleh orang yang tepat. Tanggal target harus realistis dan dapat dicapai untuk memastikan kebehasilan.Hal ini akhirnya tanggung jawab manajer menugaskan untuk menindaklanjuti dan memastikan target penyelesaian terpenuhi. Mereka mungkin juga menjadi subyek diskusi dan tindak lanjut oleh eksekutif senior. Penyelesaian dari semua tindakan keselamatan harus dikomunikasikan kepada semua penerima laporan penyelidikan.

b. Penandatanganan laporan akhirLaporan akhir harus secara resmi diserahkan kepada pejabat yang bertanggung jawab sebagaimana tercantum dalam KAK. Jika proses saat meninjau hasil ada perbedaan pendapat mengenai tindakan keselamatan, ini harus dicatat dalam laporan. Dimana ada investigasi bersama, semua pihak perlu untuk menyetujui proses dan persyaratan untuk penandatanganan dari laporan. Dalam kasus perbedaan pendapat ‘dissenting opinion’, pernyataan penjelasan dari pihak yang tidak setuju harus dimasukkan dalam laporan.

c. Mendistribusikan dan penyajian laporan.Untuk memaksimalkan potensi pencegahan kecelakaan, temuan dan kesimpulan dari laporan harus didistribusikan secara luas dan praktis di internal organisasi dan eksternal untuk badan-badan industri.

d. Menerapkan tindakan keselamatanTindakan keselamatan harus secara resmi disampaikan kepada manajer yang bertanggung jawab untuk peningkatan keselamatan. Rencana aksi dan kerangka waktu harus disepakati dan disahkan oleh tingkat manajemen yang tepat. Tanggung jawab atas tindakan pemantauan keselamatan.Penyelesaian tindakan keselamatan harus didokumentasikan dan dikomunikasikan oleh manajer yang bertanggung jawab ke tingkat yang sesuai dalam manajemen senior organisasi. Bila tindakan keselamatan belum sepenuhnya dilaksanakan, pemantauan berkelanjutan harus dipertahankan sampai pelaksanaan selesai. Proses untuk menganalisis efektivitas tindakan keselamatan. Efektivitas tindakan keselamatan harus dievaluasi oleh salah satu dari metode berikut: Audit Kepatuhan; Audit Independen; Komite meninjau; Indikator kinerja kunci; Pasca-imkecelakaanementasi penilaian risiko; atau Pemantauan berkelanjutan.

e. Pengarsipan laporan



56

Data investigasi dan laporan harus diarsipkan sesuai dengan pedoman organisasi dan peraturan.

Documents

Keselamatan Transportasi, Penanganan Dan Analisa Kecelakaan Kereta API D4 Extension