LAPORAN KASUSCEDERA KEPALA

Oleh : Muhnandar KurniawanH1AP09033

Konsulen : dr. Hasymi Hanafiah, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. YUNUS FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BENGKULU2015A. Ilustrasi kasus Nama : An. RkJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 15 thn Alamat : Desa Pasar Bantal, Kabupaten Muko-muko Agama: Islam Status perkawinan: Belum MenikahSuku: BengkuluPekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMPTanggal masuk RSMY: 27 Januari 2015Tanggal pemeriksaan : 27 Januari 2015

B. Anamnesis Keluhan UtamaKelemahan anggota gerak bagian kanan sejak 3 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang 1 hari yg lalu pasien merasa anggota gerak bagian kanannya terasa pegal. Pasien masih bisa beraktivitas. Pasien juga merasakan sakit kepala, sembuh sendiri tanpa minum obat. 3 jam sblm SMRS, anggota gerak bagian kanan pasien tidak bisa digerakkan sewaktu pasien baru bangun tidur. Os masih bisa berjalan menuju kamar mandi, namun tiba-tiba pasien hampir terjatuh trauma kepala (-), muntah (-), kejang (-). Os datang ke RS dengan keluhan anggota gerak bagian kanan lemas, bibir mencong ke kiri, dan bicara terganggu.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat tekanan darah tinggi sejak 5 tahun yg laluRiwayat kencing manis disangkal

Riwayat Pemakaian ObatPemakaian obat antihipertensi (+) namun tidak terkontrol.

Riwayat Penyakit Keluarga Ibu os menderita pembesaran jantung, saat ini telah meninggal dunia. Saudara perempuan os menderita stroke.

C. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum : tampak sakit berat Kesadaran : koma Tekanan darah : 130/80 mmHgNadi : 86x/menit regulerPernapasan : 22x/menitSuhu : 36,70CBerat badan: 50 Kg2. Status internus a. Kulit : warna sawo matang, turgordalam batas normalb. Kepala Rambut : berwarna hitam, tersebar merataWajah : simetris Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil Isokor, dolls eye (+)Telinga : dbn Hidung : dbnMulut : dbn c. Leher : dbn d. Thorax 1. Pulmo : dbn2. Cor : dbn e. Abdomen : dbn f. Extremitas : dbn 3. Status Psikiatri Sikap dan tingkah laku : normoaktifPersepsi dan proses pikir : tidak terganggu

4. Status Neurologis a. GCS : E1 M3 V1 = 5 Pupil : isokor Refleks Cahaya Langsung: +/+Refleks Cahaya Tidak Langsung: +/+Tanda rangsang meningeal : -Peningkatan TIK : - b. Nervus Cranialis Nervus IIKanankiri

Visus - -

Lapang pandang Sulit dinilai

Melihat warna Sulit dinilai

Nervus III (otonom)Kanan Kiri

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

RCL++

RCTL ++

Nistagmus --

Strabismus --

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)Kanan Kiri

Lateral Sulit dinilai Sulit dinilai

Atas Sulit dinilai Sulit dinilai

Bawah Sulit dinilai Sulit dinilai

Medial Sulit dinilai Sulit dinilai

Diplopia Sulit dinilaiSulit dinilai

Fungsi motorik Nervus V Normal Normal

Nervus VIINormal Normal

Nervus IX Sulit dinilai

Nervus XINormal Normal

Nervus XIINormal Normal

Kelompok sensoris

Nervus I (fungsi penciuman)Tidak dilakukan

Nervus V (fungsi sensasi wilayah)Sulit dinilai

Nervus VII (fungsi pengecapan) Tidak dilakukan

Nervus VIII (fungsi pendengaran) Sulit dinilai

c. Anggota gerak atas 1. Motorik Kekuatan : 5 5 5 5 / 5 5 5 5Tonus : eutonus Trofi : eutrofi 2. RefleksBiseps : +/+Triseps : +/+Hoffman tromner : -/-

d. Anggota gerak bawah 1. Motorik Kekuatan : 5 5 5 5/ 5 5 5 5Tonus : eutonus Trofi : eutrofi 2. RefleksPatella : +/+Achilles : +/+Babinski : +/+Chaddok : -/-Gordon : -/-Oppenheim: -/-3. Klonus Paha : -Kaki : -4. Tanda Laseque : - Tanda Kernig : -Tanda Patrick : -Tanda kontra patrick : -5. Sensibilitas Rasa suhu : tidak diperiksa Rasa nyeri : normal Rasa raba : normal

e. Fungsi koordinasi : tidak diperiksa f. Sistem otonom Miksi : normal Defekasi : normal

5. Diagnosa Diagnosa klinis : Cedera Kepala Berat GCS 5Diagnosis topis : Lesi subarakhnoidDiagnosis etiologi : Trauma kapitis 6. Rencana CT scan kepala Pemeriksaan Laboratorium : GDS, Ureum, Creatinin, Hb, Hematokrit , Leukosit, Trombosit, Trigliserida, HDL, LDL

7. Penatalaksanaan Tirah baring Diet rendah garam dan diet teratur Eksplorasi faktor risiko Inj. Piracetam 3x3 gr Inj. Citicolin 3x250 mg Amlodipin 1 x 5 mg tablet

8. Pemeriksaan Laboratorium 31 Maret 2014GDS : 174 mg/dlUreum : 24 mg/dl Creatinin : 0,5 mg/dl Hb: 12,5 gr/dl Hematokrit : 34 %Leukosit : 19.000 mm3Trombosit : 405.000 sel/mm3Trigliserida : 70U. acid : 4,3 HDL : 70LDL : 120

9. Hasil CT Scan Kepala

Subakut ischemik cerebral infarction di putamen dan corona radiata sinistraFOLLOW UP Tanggal 1 April 2014 S: anggota gerak bagian kanan tidak bisa digerakkan sedikitpun Bicara kurang jelas O: TD : 180/110 mmHg N : 82x/menit P : 22x/menit S: 36,6 0CKesadaran : CM Fungsi luhur : dbn Saraf kranial : parese N. VII, IX, X, XIIMotorik 00005555

00005555

Sensorik : dbn Refleks fisiologi : Biseps +/+ Trisep +/+ Patella +/+Refleks patologi : Babinksi : +/-Hasil lab GDS : 105 mg/dlGDPP : 119 mg/dl A: Hemiplegia dextra e.c Stroke In EvolutionP: Inj. Piracetam 3x3 gr Inj. Citicolin 3x250 mg Amlodipin 1 x 5 mg tablet Cefotaxime 2 x 1 gr

Tanggal 2 April 2014 S: anggota gerak bagian kanan semakin tidak bisa digerakkanBadan terasa pegal Bicara kurang jelas O: TD : 150/90 mmHg N : 70x/menit P : 20x/menit S: 36 0CKesadaran : CM Fungsi luhur : dbn Saraf kranial : parese N. VII, IX, X, XII

Motorik 00005555

00005555

Sensorik : dbn Refleks fisiologi : Biseps +/+ Trisep +/+ Patella +/+Refleks patologi : Babinksi : +/-A: Stroke In Evolution e.c Stroke Non Hemoragik P: Inj. Piracetam 3x3 gr Inj. Citicolin 3x250 mg Amlodipin 1 x 5 mg tablet Cefotaxime 2 x 1 gr

Tanggal 3 April 2014 S: anggota gerak bagian kanan belum bisa digerakkanBahu dan leher terasa pegalSering tersedakO: TD : 170/110 mmHg N : 80x/menit P : 20x/menit S: 36,6 0CKesadaran : CM Fungsi luhur : dbn Saraf kranial : parese N. VII, IX, X, XIIMotorik 00005555

00005555

Sensorik : dbn Refleks fisiologi : Biseps +/+ Trisep +/+ Patella +/+Refleks patologi : Babinksi : +/-Hasil lab kolesterol total : 261 mg/dl A: Hemiplegia dextra e.c Stroke Non Hemoragik P: Inj. Piracetam 3x3 gr Sumagesik 3x600 mg Amlodipin 1 x 10 mg tablet Fisioterapi

Tanggal 4 April 2014 S: anggota gerak bagian kanan tidak bisa digerakkan sedikitpun O: TD : 180/190 mmHg N : 82x/menit P : 18x/menit S: 36,7 0CKesadaran : CM Fungsi luhur : dbn Saraf kranial : parese N. VII, IX, X, XIIMotorik 00005555

00005555

Sensorik : dbn Refleks fisiologi : Biseps +/+ Trisep +/+ Patella +/+Refleks patologi : Babinksi : +/-A: Stroke In Evolution e.c Stroke Non Hemoragik P: Inj. Piracetam 3x3 gr Inj. Citicolin 3x250 mg Amlodipin 1 x 5 mg tablet Captopril 3x12,5 mgCandesartan 1x16Sinral 2x5

Kesimpulan Faktor risiko : hipertensi Edukasi : hindari makan makanan yang berlemak, konsumsi makanan yang rendah garam, olahraga teratur, kontrol penyakit secara teratur.

PEMBAHASAN 1. Definisi stroke Definisi stroke menurut WHO (2005) adalah manifestasi klinis dan gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jaum, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyakit selain gangguan vascular. 2. Pembagian strokeBerdasarkan kelainan patologi a. Stroke hemoragik : perdarahan intraserebral, perdarahan ekstraserebralb. Stroke non hemoragik : trombus, emboli

Berdasarkan penilaian terhadap waktu terjadinya a. TIA (Transient Ischemic Attack) atau serangan stroke sementara, gejala difisit neurologi hanya berlangsung kurag dari 24 jam.b. RIND (reversible schemic Neurological Deficits), kelainan atau gejala neurologis menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3 minggu. c. Stroke progresif atau stroke in evolution yaitu stroke yang gejala klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat. d. Stroke complete yaitu stroke dengan defisit neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.

Berdasarkan lokasi lesi vaskuler a. Sistem karotis b. Sistem vertebrobasiler

3. Faktor risiko stroke a. Faktor mayor Hipertensi Penyakit jantung Arteriosclerosis DM Polisitemia Pernah stroke b. Faktor minor Dislipidemia Hematokrit tinggi Merokok Obesitas Hiperuricemia Kurang olahraga Fibrinogen tinggi

4. Beda klini infark dan perdarahan intraserebral Perbedaan Strok hemoragikStroke non hemoragik

Waktu seranganSedang aktif (beraktivitas)Sedang istirahat (misalnya tidur)

Tanda dan gejala sebelum serangan (misalnya kesemutan)TidakAda

Nyeri kepalaSangat beratAda, tapi hanya ringan

KejangAdaTidak

MuntahAdaTidak

Penurunan kesadaran (karena peningkatan tekanan intracranial)Ada, sangat berat sampai komaKadang ada, tapi kadang tidak ada

BradikardiSangat nyataTidak nyata

Udem papilAdaTidak

Kaku kudukAdaTidak

Tanda kernig, dan brudzinski I dan IIAdatidak

Pemeriksaan CT Scan kepala untuk diagnosis pasti patologi stroke (hemoragik atau infark) lokasi dan luas lesi.

Siriraj Stroke Scale (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3x petanda ateroma) 12

Kesadaran : sadar 0, stupor 1, koma 2Muntah : tidak 0, ya 1Sakit kepala : tidak 0, ya 1Petanda ateroma (Hipertensi, DM, dll) : tidak 0, ya 1

Nilai > 1 Stroke hemoragik Nilai < 1 Stroke non hemoragik

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 100) (3x 1) 12 = 0 + 0 + 2 + 10 3 12= -3 stroke non hemoragik