LAPORAN KASUS

SMF / BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

KEHAMILAN EKTOPIK

TERGANGGU

Oleh :

Jefren Evander Bulan, S.Ked

Pembimbing :

dr. Dewa Putu Sahadewa, Sp.OG(K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI

RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

KUPANG

2015

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Jefren E. Bulan

Pembimbing : dr. Dewa Putu Sahadewa, Sp. OG(K)

SMF Obstetri dan Ginekologi

RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang

Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana Kupang

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana ovum yang telah dibuahi

tidak tumbuh dan menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Lebih dari

95 % kehamilan ektopik berada di saluran telur (tuba fallopi).1

Kejadian kehamilan ektopik di Indonesia sekitar 5-6 per seribu kehamilan.

Patofisologi tersering terjadinya kehamilan ektopik adalah sel telur yang dibuahi

dalam perjalanannya menuju endometrium tersendat sehingga endometrium sudah

berkembang sebelum mencapai kavum uteri dan akibatnya akan tumbuh di luar

rongga rahim. Bila kemudian tempat nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan diri

dengan besarnya buah kehamilan akan terjadi ruptur dan menjadi kehamilan

ektopik yang terganggu.1

II. KASUS

A. Anamnesis

Identitas

No. RM : 411530

Nama : Ny. OPGR

Usia : 19 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Protestan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Semau

MRS melalui IGD RSUD Prof. Dr. W. Z. Johanes tanggal 26

Maret 2015

Keluhan Utama

Nyeri perut bawah yang memberat

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas siang tadi karena keluar bercak darah dari

jalan lahir dan nyeri perut bawah yang memberat sejak jam 7 malam

(tanggal 25-3-2015). Kemudian setelah ke Puskesmas jam 11 siang

kemarin dan diperiksa akhirnya pasien dirujuk ke RS Johannes. Di

Puskesmas pasien di periksa DL dan di dapatkan Hb 4,4 gr/dl dan PST (+).

Saat ini tidak ada perdarahan, nyeri seluruh perut.

Riwayat Obstetri

o Abortus (3 bulan) 2014

o Hamil ini

HPHT 21-01-2015 (UK 9-10 minggu)

Riwayat Pemeriksaan dan Pengobatan

Pasien merupakan pasien rujukan dari Puskesmas Semau

o Pemeriksaan Fisik 26/03/2015

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 130x/menit

RR : 25x/menit

o Pemeriksaan Laboratorium

Hb: 4.4 gr/dl

PST (+)

o Terapi sementara yang diberikan dari Semau adalah

IVFD RL drip B12 1 ampul 20 tpm

B. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital : TD : 100/60 mmHg

N : 126x/menit

RR : 25x/menit

T : 37.10C

Mata : anemis +/+, pupil isokor +/+, reflex cahaya +/+

Telinga : normal

Hidung : normal

Mulut : merah muda, sianosis (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Dada : jejas (-), pengembangan dada simetris sesuai irama napas

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra

Perkusi : batas jantung kanan : ICS 2 ICS 4 parasternal dextra

batas jantung kiri : ICS 2 ICS 5 midclavicula sinistra

batas atas : ICS 2 parasternalis dextra dan sinistra

Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru :

Inspeksi : pengembangan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak

ada retraksi

Palpasi : vokal fremitus simetris +|+

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara napas vesikuler +|+, ronchi -|-, wheezing -|-.

Abdomen : ( Status Obstetri )

Inspeksi : linea nigra (-), linea alba (-), scar (-)

Palpasi : Distensi, TFU sulit dievaluasi, nyeri tekan (+)

Auskultasi : BU (+)

VT : v/v tidak ada kelainan, fluxus (+) coklat, portio tebal lancip,

nyeri goyang portio (+), tidak ditemukan pembukaan, cavum

douglasi menonjol.

Extremitas : akral hangat, kekuatan motorik

C. Pemeriksaan Laboratorium

Darah lengkap :

HGB 4.3 g/dL

WBC 16.62 x 10^3/uL

PLT 258 x10^3/uL

PST (+)

D. Diagnosis

Kehamilan Ektopik terganggu

5 5

5 5

E. Planings

o Pasang infus 2 line.

Guyur RL 1 flash lanjut IVFD RL 30 tpm

Transfusi PRC 1 bag (siapkan 4 bag)

o CITO laparatomi

III. DISKUSI

Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur

yang telah dibuahi menempel di luar dinding endometrium kavum uteri.

Tempat kehamilan yang normal ialah di dalam kavum uteri. Kehamilan

ektopik dapat terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga

perut, tetapi dapat juga terjadi di dalam rahim di tempat yang luar biasa

misalnya dalam serviks, pars interstisialis tuba atau dalam tanduk rudimenter

rahim.1,2,3

Etiologi kehamilan ektopik sudah banyak diketahui karena secara

patofisiologi mudah dimengerti sesuai dengan proses awal kehamilan sejak

pembuahan sampai nidasi. Bila nidasi terjadi di luar kavum uteri atau di luar

endometrium, maka terjadilah kehamialan ektopik. Dengan demikian faktor-

faktor yang menyebabkan terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke

endometrium menjadi penyebab kehamilan ektopik ini. 1,2

Faktor tuba

Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen

tuba menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang hipoksia dan saluran tuba

yang berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan silia tuba tidak berfungsi

dengan baik. Juga pada keadaan pasca operasi rekanalisasi tuba dapat

merupakan predisposisi terjadinya kehamilan ektopik. Faktor tuba yang lain

adalah adanya kelainan endometriosis tuba atau divertikel saluran tuba yang

bersifat kongenital. Adanya tumor di sekitar saluran tuba, misalnya mioma

uteri atau tumor ovarium yang menyebabkan perubahan bentuk dan patensi

tuba, juga dapat menjadi etiologi kehamilan ektopik. 1,3

Faktor abnomalitas dari zigot

Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar, maka

zigot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba, kemudian

terhenti dan tumbuh di saluran tuba. 1

Faktor ovarium

Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang

kontralateral, dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih

panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar. 1,3

Faktor hormonal

Pil KB dan semua alat kontrasepsi yang mengandung progesteron

dapat mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan

dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. 1

Faktor lain

Termaksuk disini antara lain adalah pemakaian IUD dimana proses

peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan endosalping dapat

menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Faktor umur penderita yang

sudah tua dan faktor perokok juga sering dihubungkan dengan terjadinya

kehamilan ektopik. 1

Pada pasien ini, terdapat beberapa risiko untuk terjadinya kehamilan

ektopik, yaitu riwayat abortus tahun lalu tanpa melakukan kuretase dan hanya

di pijat-pijat saja oleh dukun di rumah sehingga resiko infeksi yang bisa

berakibat terjadinya perlengketan.

Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas,

dan penderita maupun dokternya biasanya tidak mengetahui adanya kelainan

dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba. Pada

umumnya penderita menunjukkan gejala-gejala kehamilan muda, dan

mungkin merasa nyeri di perut bagian bawah yang tidak seberapa yang tidak

dihiraukan. Pada pemeriksaan vagina, uterus membesar dan lembek walaupun

mungkin tidak sebesar umur kehamilannya. Tuba yang mengandung hasil

konsepsi karena lembeknya sukar diraba pada pemeriksaan bimanual. 1,2,3,5

Apabila kehamilan ektopik mengalami penyulit atau terjadi ruptur

pada tuba tempat lokasi nidasi, maka memberikan gejala dan tanda yang khas

yaitu timbulnya sakit perut mendadak yang kemudian disusul dengan syok

atau pingsan. Ini adalah petanda khas terjadinya kehamilan ektopik yang

terganggu. 1,2,3,5

Walau demikian gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat

bervariasi; dari perdarahan yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai

terjadinya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya

kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, umurnya kehamilan,

derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil.

1,2,3,5

Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik yang

terganggu. Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba

dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita

pingsan dan masuk ke dalam syok. Biasanya pada abortus tuba, nyeri tidak

seberapa hebat dan tidak terus-menerus. Rasa nyeri mula-mula pada satu sisi,

tetapi setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke

bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Darah dalam rongga perut dapat

merangsang diafragma, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila

membentuk hematokel retrouterina dapat menyebabkan nyeri defekasi. 1,2,5

Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada

kehamilan ektopik yang terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan

berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dari uterus

biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan

dikemukakan dari 51-93%.

Amenore juga merupakan tanda penting pada kehamilan ektopik.

Lamanya amenore bergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat

bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenore karena kematian

janin terjadi sebelum haid berikutnya. 1,2,5

Pada pemeriksaan vaginal, usaha menggerakkan servik uteri yang

menimbulkan nyeri (nyeri goyang) atau slinger pijn merupakan tanda yang

dapat ditemukan pada kehamilan ektopik. Demikian pula kavum Douglasi

menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi oleh darah (hematocel

retrouterina). Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di

samping uterus di samping uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi

agak lunak. Hematokel retrouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum

Douglasi. Pada ruptur tuba dengan perdarahan banyak, tekanan darah dapat

menurun dan nadi meningkat; perdarahan lebih banyak lagi menimbulkan

syok. 1,2,3,5

Sebelum ruptur, tanda-tanda vital dapat bernilai normal. Respon awal

perdarahan sedang adalah kenaikan sedikit tanda vital atau munvulnya

vasovagal refleks misalnya bradikardia dan hipotensi. Tekanan darah akan

turun dan nadi akan meningkat hanya jika terjadi perdarahan terus-menerus

dan hipovolemia terjadi secara signifikan. 5

Pada pasien ini, Pasien sudah tidak haid sejak 21 januari 2015. Pasien

datang ke Puskesmas karena keluar bercak darah dari jalan lahir dan nyeri

perut bawah yang memberat sejak 16 jam yang lalu. Kemudian setelah

diperiksa akhirnya pasien dirujuk ke RS Johannes. Di RS Johannes, pasien di

periksa dan didapatkan tanda vital TD: 100/60 mmHg, N: 126x/menit yang

menunjukkan penurunan TD dan peningkatan N yang berarti terjadi presyok

hypovolemik, pemeriksaan dalam fluxus (+) coklat, portio tebal lancip, nyeri

goyang portio (+), tidak ditemukan pembukaan, cavum douglasi menonjol.

Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik

belum terganggu sangatlah besar sehingga banyak pasien yang mengalami

abortus tuba atau ruptur tuba sebelum keadaan menjadi jelas. Bila diduga ada

kehamilan ektopik yang belum terganggu, penderita segera dirawat di rumah

sakit. Alat bantu diagnosis yang dapat digunakan adalah ultrasonografi,

laparoskopi, atau kuldoskopi. 1

Untuk mempertajam diagnosis, maka tiap perempuan dalam masa

reproduksi dengan keluhan nyeri perut bagian bawah, amenore serta terjadi

perdarahan pervaginam, kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan.

Pada umumnya dengan anamesis yang teliti dan pemeriksaan yang cermat,

diagnosis dapat ditegakkan, walaupun biasanya alat bantu diagnostik masih

diperlukan. 1,5

Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang

terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri

bahu, tenesmus, dapat merupakan gejala kehamilan ektopik. Perdarahan

pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah. 1,5

Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan pemeriksaan hemoglobin

dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis terutama

bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pemeriksaan hemoglobin

dan hematokrit dapat dilakukan secara serial dengan jarak 1 jam selama 3 kali

berturut-turut. Bila ada penurunan hemoglobin dan hematokrit, diagnosis

kehamilan ektopik terganggu dapat terdukung. Perlu disadari bahwa

peningkatan kadar Human chorionic gonadotropin (HCG) pada kehamilan

ektopik lebih rendah dari kehamilan yang normal. 1,5

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu sering keliru dengan abortus

insipiens atau abortus inpkomplit yang kemudian dilakukan kuretase. Pada

umumnya dilatasi dan kerokan untuk menunjang diagnosis kehamilan ektopik

tidak dianjurkan. Berbagai alasan dapat dikemukan yakni: 1

Kemungkinanan adanya kehamilan dalam uterus bersama kehamilan

ektopik;

Hanya 12-19% kerokan pada kehamilan ektopik menunjukkan reaksi

desidua

Perubahan endometrium yang berupa reaksi Arias-Stela tidak khas untuk

kehamilan ektopik. Namun jika jaringan yang dikeluarkan bersama dengan

perdarahan terdiri atas desidua tanpa vili korialis, hal itu dapat

memperkuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.

Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah

dalam kavum Douglasi ada darah. Cara ini sangat berguna dalam membantu

menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Cara ini dengan

melakukan pungsi pada kavum Douglasi, dimana hasilnya positif jika ada

darah terisap ketika dipungsi. 1,5

Pemeriksaan USG dapat dilakukan secara perabdominal atau

pervaginam. Umumnya kita akan mendapatkan gambaran uterus yang tidak

ada kantong gestasinya dan didapatkan gambaran kantong gestasi yang berisi

embrio di luar uterus. Apabila sudah terganggu (ruptur) maka bangunan

kantong gestasi sudah tidak jelas, tetapi akan mendapatkan bangunan masa

hiperekoik yang tidak beraturan, tidak berbatas tegas, dan di sekitarnya

didapati cairan bebas (gambaran darah intraabdominal). Gambaran USG

kehamilan ektopik sangat bervariasi, tergantung pada usia kehamilan, ada

tidaknya gangguan kehamilan (ruptur, abortus) serta banyak dan lamanya

perdarahan intraabdomen. Diagnosis pasti kehamilan ektopik secara USG

hanya bisa ditegakkan bila terlihat kantong gestasi berisi janin yang letaknya

di luar kavum uteri. Namun gambaran ini hanya dijumpai pada 5-10% kasus.

1,5

Sebagian besar kehamilan ektopik tidak memberikan gambaran yang

spesifik. Uterus mungkin besarnya tidak normal atau mengalami sedikit

pembesaran yang tidak sesuai dengan usia kehamilan. Endometrium menebal

ekogenik sebagai akibat reaksi desidua. Kavum uteri sering berisi cairan

eksudat yang diproduksi oleh sel-sel desidua, yang pada pemeriksaan terlihat

sebagai struktur cincin anekoik yang disebut kantong gestasi palsu

(pseudogestasional sac). Berbeda dengan kantong gestasi yang sebenarnya,

kantong gestasi palsu letaknya simetris di kavum uteri dan tidak menunjukkan

struktur cincin ganda. 1

Sering kali dijumpai masa tumor di daerah adneksa, yang

gambarannya sangat bervariasi. Mungkin terlihat kantong gestasi yang masih

utuh dan berisi janin, mungkin hanya berupa masa ekogenik dengan batas

iregular, ataupun masa kompleks yang terdiri atas sebagian ekogenik dan

anekoik. Gambaran masa yang tidak spesifik ini mungkin sulit dibedakan dari

gambaran yang disebabkan oleh peradangan adneksa, tumor ovarium, ataupun

masa endometrium. Perdarahan intraabdomen yang terjadi akibat kehamilan

ektopik terganggu juga tidak memberikan gambaran spesifik, bergantung pada

banyak dan lamanya proses perdarahan. Gambarannya dapat berupa masa

anekoik di kavum douglasi yang mungkin meluas sampai ke bagian atas

rongga abdomen. 1

Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir,

apabila hasil penilaian prosedur diagnosis yang lain meragukan. Melalui

prosedur ini, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis

dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglasi dan ligamentum latum.

Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat

kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparatomi. 1,4

Pada pasien ini,telah di periksa DL di Puskesmas Semau dan

didapatkan : Hb 4,4 gr/dl dan PST (+). Kemudian setelah sampai di RS

Johannes dilakukan pemeriksaan ulang dan didapatkan Hb 4,3 gr/dl dan PST

(+). Pada pasien ini didiagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu sehingga

langsung dilakukan tindakan laparatomi CITO.

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun

dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Hellman dan kawan-

kawan (1971) melaporkan 1 kematian di antara 826 kasus dan Wilson dan

kawan-kawan (1971) 1 antara 591. Akan tetapi bila pertolongan terlambat,

angka kematian dapat tinggi. Shajid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan

angka kematian 2 dari 120 kasus, sedangkan Tarjiman dan kawan-kawan

(1973) 4 dari 138 kehamilan ektopik. 1

Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik

bersifat bilateral. Sebagian perempuan menjadi steril setelah mengalami

kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang

berulang dilaporkan antara 0%-14,6%. Untuk perempuan dengan anak yang

sudah cukup, sebaiknya dilakukan salpingektomi bilateralis yang disepakati

oleh suami-istri sebelumnya. 1

IV. PENUTUP

Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang dan diagnosis, pasien didiagnosis dengan Kehamilan Ektopik

Terganggu dan langsung dilakukan tindakan laparatomi CITO dan setelah itu

pasien kondisinya membaik hingga dipulangkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Jakarta: P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2009; 474-87

2. Conroy, Marsha L., Davis, Kim R. Embree, Jennifer L., dkk. Atlas Pathophysiology 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams

& Wilkins. 2010;319-20

3. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. Obstetri Patologi. Bandung.1981; 21-36

4. Mehring, Patricia. Disorder of Female Reproduktive System. Dalam Porth,

Carol Mattson. Pathophysiology: Concepts of Altered Health ed.

7. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2004;1079-80

5. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Gilstrap, L.

C. Wenstrom, K. D. Williams Obstetrics 22nd edition. The

McGraw-Hill Companies. 2007