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KETOROLAC TROMETAMINA COMO ANALGÉSICO EN ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA PARA LEGRADO
UTERINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARÍA PINEDA". 2000
JUAN ANDRÉS GALLARDO
RESUMEN Con la finalidad de evaluar la eficacia analgésica del Ketorolac Trometamina (KT) en pacientes que iban a ser sometidos a legrado uterino, se tomó una muestra de 83 pacientes, ASA I, con edades comprendidas entre 18 y 34 años; las cuales se dividieron en dos grupos; el grupo A tratado con KT 30 mg I M 15’ antes de la intervención y el grupo B control que recibió 100 µg de fentanilo 5 minutos antes del legrado. Ambos grupos recibieron en la inducción oxígeno, Tiopental Sódico 5 mg Kgp y óxido nitroso. Se realizaron mediciones de las presiones arteriales sistólica, diastólica y media, frecuencias cardíacas y respiratorias durante el procedimiento encontrándose que no existen diferencias estadísticamente significativas al comparar los grupos. La presencia de dolor a los 60 minutos se registró aplicando la escala análoga visual (EAV) observándose que el 50% de las pacientes del grupo A no tenían dolor y sólo el 33,3% de las pacientes del grupo B tenían ausencia del mismo. No se registraron efectos secundarios en ambos grupos. Se concluye que el KT a la dosis y vía de administración empleadas es de utilidad como analgésico en la realización de legrado uterino bajo anestesia general endovenosa porque proporciona adecuada analgesia postoperatoria, escasos o nulos efectos secundarios, brindándole al anestesiólogo seguridad en el manejo de sus pacientes.
10
ÍNDICE
Capítulo Pag.
AGRADECIMIENTO ....................................................... v
RESUMEN ....................................................................... vii
I. INTRODUCCIÓN ........................................................... 9
II. MATERIALES Y MÉTODOS ........................................... 12
III. RESULTADOS ................................................................. 16
IV. DISCUSIÓN ....................................................................... 23
V. CONCLUSIONES ....................................................... 25
BIBLIOGRAFÍA ............................................................... 26
ANEXOS .......................................................................... 28
I. INTRODUCCIÓN
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) ha definido dolor como “una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, o descrita en términos de ese daño”. A lo largo de la historia de la
humanidad, se evidencia como el hombre se ha dedicado a la búsqueda continua de un medio capaz de eliminar la terrible
experiencia que significa el dolor. Desde medios físicos y empíricos hasta los fármacos más novedosos, se han utilizado
11
siempre pensando en su erradicación, pues vencerlo quizás sea el mayor esfuerzo del hombre en su lucha por sobrevivir.
Luego de una intervención quirúrgica, el efecto más agobiante para el paciente es el dolor. Las repercusiones desfavorables que éste trae al organismo consisten en:
alteraciones cardiocirculatorias, ventilatorias, emocionales y psíquicas; por lo cual es necesario desarrollar estrategias
terapéuticas para disminuirlo o eliminarlo.
En la actualidad existen 2 tipos de fármacos que han demostrado
una alta eficacia en el tratamiento del dolor, los opiáceos y los
antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
La técnica tradicional de tratamiento del dolor se basa en hacerlo
cuando está instaurado; en los últimos años ha alcanzado un amplio
uso, la analgesia preventiva, donde se han utilizado todos los
analgésicos conocidos pero con pocos reportes que demuestren su
efectividad. Hatz (1992).
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son los
denominados analgésicos menores y constituyen un grupo heterogéneo
de drogas cuya única relación química es que son ácidos orgánicos.
Dentro de éste grupo de fármacos se encuentra el grupo pyrrole-
pyrrole en el cual se encuentra el Ketorolac Trometamina (KT); que es
un analgésico antiinflamatorio con potente actividad analgésica y
moderada eficacia antiinflamatoria y antipirética. El mecanismo de
acción, es como todos los del grupo, producen inhibición de la
ciclooxigenasa, por lo que inhibe la producción y liberación de
prostaglandinas, que son los mediadores del dolor, la fiebre y la
inflamación. Vane (1987).y Abramson (1989).
9
12
Las características farmacocinéticas del KT se han estudiado
notablemente, se absorbe rápidamente por VO e IM, alcanzando
concentraciones plasmáticas máximas en 30 a 50 minutos; tienen una
biodisponibilidad del 80%, se une altamente a las proteínas plasmáticas
y se excreta por la orina en un 90%.
Diferentes autores han reportado la efectividad analgésica del
KT. Ben (1996) encontró que puede ser utilizado con alta efectividad
cuando se usa como analgésico en el postoperatorio de pacientes a
quienes se les realizó reparación de hernia inguinal. Catapano (1996),
encontró que el uso de KT como analgésico puede ser comparado con
los opioides cuando se administran por vía parenteral. Gwirtz (1995),
encontró que la administración de KT por vía endovenosa, en conjunto
con opioides por vía subaracnoidea, produce una reducción mayor en
la intensidad del dolor que cuando se utilizan los últimos solos.
Mientras tanto Cordell (1996) encontró que el uso de KT con
Meperidina produce una disminución del dolor, significativamente
superior que si se usa Meperidina sola.
Etches (1995) encontró que la administración de KT en infusión
continua, reduce la administración de morfina en pacientes sometidos a
artroscopia y presenta una elevada efectividad analgésica.
Entre los efectos secundarios se han descrito mareos, dolor
gastrointestinal y en el sitio de la inyección los cuales se acentúan
cuando se hace la comparación con placebo no encontrándose
13
diferencias estadísticamente significativas cuando se comparan con
otros AINES. Gabriel (1991) y Borda (1992).
El propósito de este trabajo fue evaluar la utilidad del KT como
analgésico, complementando la anestesia general endovenosa para la
realización de legrados uterinos en el área de sala de partos del Servicio
de Gineco Obstetricia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”.
II. MATERIALES Y MÉTODOS
1. Tipo de Estudio
Fue un ensayo clínico, controlado, ciego simple.
2. Población
La población fue constituida por pacientes femeninas que
ingresaron para legrado uterino en el servicio de
ginecoobstetricia del Hospital Central Universitario "Dr. Antonio
Maria Pineda”, durante los meses Julio a Diciembre de 1999.
3. Muestra
La muestra de tipo no probabilísto accidental, la formaron
83 pacientes femeninas, ASA I (Anexo 1), con edades
comprendidas entre 18 y 34 años. Se dividió en dos grupos,
recibiendo su premedicación como se señala a continuación:
Grupo A (Estudio) Grupo B (Control)
Nº Pacientes 40 43
Dosis Ketorolac Trometamina 30 mg IM*
Fentanilo 100 µg EV
Tiempo antes de la anestesia
15 minutos 5 minutos
* Parke T.J. et al (1995)
4. Procedimiento 12
15
Una vez ingresada la paciente para la realización del
legrado uterino, se realiza una evaluación a través de su historia
clínica obstétrica y el interrogatorio para comprobar que cumple
con los criterios de inclusión y exclusión pautados en el estudio
(Anexo 2).
Hecha la selección, se le notificó a la paciente en que
consistía el estudio, que previa autorización escrita, se procedió a
pasarla a quirófano; se coloca en decubito supino y se procede a
tomar una vía venosa periférica con un catéter Nº 18, para
administración de líquidos y medicamentos, se tomó un registro
basal de los parámetros hemodinámicos, frecuencia cardiaca y
respiratoria, presiones sistólica, diastólica y media (Anexo 3).
Una vez recibida la premedicación con Ketorolac
Trometamina y Fentanilo según su ubicación en el Grupo A o B,
se oxigena durante 5 minutos, se administra el hipnótico
(Tiopental Sódico 5 mg Kgp), el mantenimiento se realiza con la
mezcla O2/N2O a una concentración de 50%. Una vez
recuperado los reflejos de protección de las vías aéreas y el
movimiento de sus miembros, se traslada al área de cuidados
postanestésicos.
El registro de los cambios hemodinámicos presentados en
las presiones arteriales sistólica, diastólica y media, en las
16
frecuencias cardíacas y respiratorias se efectuaron en 4 tiempos,
al igual que los efectos secundarios.
La efectividad analgésica de los fármacos empleados fué
evaluada por la Escala Análoga Visual en el post-operatorio
(Anexo 4).
5. Análisis Estadístico
Para asegurar que las características basales de los grupos
en comparación fueran las mismas y, por ende, las diferencias
entre ellos obedecieran a las variables en estudio la muestra se
distribuyó por azar.
Pese a los criterios de inclusión considerados, para
asegurar la comparabilidad de los grupos, se contrastaron las
diferencias que pudiesen existir con respecto al peso y a la edad
entre las pacientes de los 2 grupos de estudio, se realizó una
prueba T de Student. Los parámetros hemodinámicos iniciales
también fueron comparados con la prueba T. En ninguno de los
casos se encontraron diferencias estadísticamente significativas
(p>0,05).
Las variables se presentaron como Promedios (± Error
Estándar) según fuera necesario. Después de llevar estas
variables a gráficos, según las características que se presentasen,
se utilizó el Análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA),
también conocido como análisis de dos factores, para analizar los
17
parámetros hemodinámicos, tomando en cuenta en este caso el
Grupo y el Momento. Este análisis determinó el efecto aislado de
la droga.
En función de la Escala Análoga Visual se determinó la
Duración Mínima de la Analgesia para cada grupo, la cual fue
analizada a través de una prueba T de Student
Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y
Microsoft ® Excel 2000 para los cálculos. Se aceptaría
significancia estadística ante valores de p<0,05.
III. RESULTADOS
Al analizar las características antropométricas, clínicas basales, el tiempo de duración de la intervención mediante la prueba T de Student, no hubo diferencias estadísticamente
significativas, lo cual permitió la comparabilidad de los grupos (Cuadro Nº1). CUADRO Nº 1
CARACTERÍSTICAS BASALES EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
JULIO A DICIEMBRE 1999.
Variable
Grupo A
Grupo B
p
Edad Promedio (años) 24,68 ± 4,28 25,75 ± 4,73 0,21
Peso Promedio (Kg) 59,77 ± 9,32 55,92 ± 6,86 0,17
Duración Promedio de la Intervención (min)
13,15 ± 2,15 12,53 ± 2,30 0,20
Presión Arteria Sistólica 115,55 ± 15,49
114,25 ± 12,38
0,55
Presión Arteria Media 85,03 ± 11,87
83,32 ± 10,67
0,54
Presión Arteria Diastólica 69,95 ± 11,52
69,00 ± 12,15
0,67
Frecuencia Respiratoria 18,13 ± 4,03 18,88 ± 3,01 0,26
Frecuencia Cardíaca 79,35 ± 14,50
80,48 ± 15,42
0,90
GRÁFICO Nº 1 VALORES DE LA FRECUENCIA CARDIACA EN LOS GRUPOS DE
ESTUDIO QUE RECIBIERON KETOROLAC TROMETAMINA Y FENTANILO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA
PINEDA”. JULIO A DICIEMBRE 1999.
16
19
Antes Después Post-Indu Post-Oper0
Grupo AGrupo B
70
80
90
100
Momento
FC (x
')
Al analizar las variaciones de la frecuencia cardiaca según
el análisis de varianza de dos vías, se observó que no hay diferencia estadísticamente significativa con respecto al grupo (p=0,2104), aunque si hay diferencia con respecto al momento
(p<0,0001), registrándose un incremento posterior a la administración de los fármacos, manteniéndose entre rangos normales; siendo en el postoperatorio inferior a los valores
iniciales.
20
GRÁFICO Nº 2 VALORES DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA EN LOS GRUPOS
DE ESTUDIO QUE RECIBIERON KETOROLAC TROMETAMINA Y FENTANILO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA
PINEDA”. JULIO A DICIEMBRE 1999.
Antes Después Post-Indu Post-Oper0
Grupo AGrupo B
100
110
120
130
Momento
PAS
(mm
Hg)
Al analizar los valores de la Presión Arterial Sistólica entre
los grupos de estudio según el análisis de varianza de dos vías, se observó que no presenta diferencia estadísticamente significativa
con respecto al grupo (p=0,4194), pero sí con respecto al momento (p<0,0001); se aprecia un aumento de la PAS posterior
a la administración de los fármacos en estudio, con descenso postinducción, logrando sus niveles basales en el postoperatorio.
GRÁFICO Nº 3 VALORES DE LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA EN LOS GRUPOS
DE ESTUDIO QUE RECIBIERON KETOROLAC TROMETAMINA Y FENTANILO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA
PINEDA”. JULIO A DICIEMBRE 1999.
21
Antes Después Post-Indu Post-Oper0
Grupo AGrupo B
60
65
70
75
80
Momento
PAD
(mm
Hg)
Al evaluar los valores de la Presión Arterial Diastólica entre
los grupos de estudio según el análisis de varianza de dos vías, se observa que no hay diferencia estadísticamente significativa con
respecto al grupo (p=0,1314), si apreciándose con respecto al momento (p<0,002). Hay un aumento de los valores de la PAD
posterior a la premedicación, lográndose su descenso después de la inducción y estabilización en el postoperatorio.
GRÁFICO Nº 4
VALORES DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO QUE RECIBIERON KETOROLAC TROMETAMINA Y
FENTANILO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO A DICIEMBRE 1999.
22
Antes Después Post-Indu Post-Oper0
Grupo AGrupo B
75
85
95
Momento
PAM
(mm
Hg)
Al comparar los valores de la Presión Arterial Media en los grupos de estudio a través del análisis de varianza de dos vías, se observó que no hay diferencia estadísticamente significativa con respecto al grupo (p=0,2949), pero sí con respecto al momento
(p<0,0001). El aumento de los valores es posterior a la administración de los fármacos, estabilizándose en la inducción y
el postoperatorio.
GRÁFICO Nº 5 VALORES DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA EN LOS GRUPOS DE
ESTUDIO QUE RECIBIERON KETOROLAC TROMETAMINA Y FENTANILO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA
PINEDA”. JULIO A DICIEMBRE 1999.
23
Antes Después Post-Oper0
Grupo AGrupo B
17
18
19
20
Momento
Frec
uenc
ia R
espi
rato
ria
(rpm
)
Al comparar los valores de la Frecuencia Respiratoria en los
grupos de estudio según el análisis de varianza de dos vías, se observó que no hay diferencia estadísticamente significativa con
respecto al momento (p=0,9076) ni al grupo (p=0,4623). Para evaluar el efecto analgésico de los fármacos
administrados en este estudio (KT y Fentanilo) por la presencia o no de dolor en el postoperatorio se utilizó la escala análoga visual (EAV) a los 60 minutos del procedimiento; su análisis estadístico
(Test Exacto de Fisher) no arrojó diferencia estadísticamente significativa (p=0,179) a pesar de que el 50% de las pacientes que recibieron KT no presentaron dolor y el 33,3% del grupo que se administró Fentanilo tenían ausencia del mismo. (Cuadro Nº 2)
CUADRO Nº 2 PORCENTAJE DE PACIENTES CON DOLOR EN LOS GRUPOS DE
ESTUDIO A LOS 60’ DE HABER RECIBIDO KETOROLAC TROMETAMINA Y FENTANILO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARÍA PINEDA”. JULIO A DICIEMBRE 1999.
Grupo A Grupo B
N % N % P
24
Ausencia 20 50,0% 14 33,3%
Presencia 20 50,0% 28 66,7%
0,179
Total 40 100,0% 42 100,0%
IV. DISCUSIÓN
La eficacia analgésica del KT ha sido estudiada en pacientes con dolor moderado a severo, después de intervenciones a nivel
abdominal, ortopédicas y ginecológicas (Gillis 1997). Se ha comprobado que esta droga al ser utilizada
correctamente, conociendo sus indicaciones y limitaciones puede tener un papel relevante al conseguir una analgesia
postoperatoria adecuada, con mínimos efectos secundarios y repercusiones hemodinámicas.
Hauck (1996) estudió los efectos secundarios presentados por la administración de KT y demostró que es una droga segura de usar, con una incidencia casi nula de complicaciones como se
demostró en nuestro estudio. Los AINES son más activos a nivel periférico, pero
evidencias recientes sugieren que pueden actuar a nivel central, por ello se han realizado estudios que reportan que la asociación
de KT y opioides producen un adecuado nivel de analgesia, minimizando los efectos secundarios de estos últimos. En el
presente estudio al ser usados estos fármacos por separado, no se encontraron efectos adversos en ninguna paciente de los grupos
de estudio. La ausencia de dolor en el postoperatorio en las pacientes
del grupo A (KT) a los 60 minutos correspondió a los resultados encontrados por Gillis y Broyden (1997) quienes comprobaron
que el efecto analgésico del KT aparece más tarde y persiste más tiempo que el de los opioides.
23
V. CONCLUSIONES
Al analizar los resultados obtenidos en el presente estudio podemos concluir:
Ø El KT proporciona una adecuada analgesia, estabilidad hemodinámica, sin efecto secundario a la dosis y vía
empleadas (30 mg IM). Ø El KT debe ser una droga a tener en el arsenal médico
anestesiólogo para la premedicación de pacientes que van a ser sometidas a legrado uterino realizándose
una prevención del dolor.
25
25
BIBLIOGRAFÍA
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26
28
11. KATZ, J. et al. 1992. Preemptive analgesia. Clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain.
Anesthesiology. 77: 439 – 446. 12. MILLER, R. 1998. Anestesiología. IV Edición. Editorial
Harcourt Brace. pp 253, 310 – 1945. 13. PARKE, T. J., S. MILLETT, y colaboradores. 1995. Ketorolac
for early postoperative analgesia. J. Clin. Anesth. 7(6): 465 – 469.
14. VANE, J. and BOTTING, R. 1987. Inflamation and mechanism of actino if antiinflamatory drugs. FASEB J. 1:89 – 96.
ANEXOS
xxx
ANEXO 1
Clasificación del estado físico, según Commitee of the American
Society of Anesthesiologist (A.S.A.).
A.S.A. I: Paciente normal y sana.
A.S.A. II: Paciente con enfermedad sistémica ligera.
A.S.A. III: Paciente con enfermedad sistémica grave, que limita
sus actividades, pero que no lo incapacita.
A.S.A. IV: Paciente con enfermedad sistémica incapacitante,
que constituye una amenaza para la vida.
A.S.A. V: Paciente moribundo que no se espera que sobreviva
más de 24 horas con cirugía o sin ella.
URGENCIAS (U): Paciente pertenecientes a las clases anteriores y que
será sometida a cirugía de urgencia.
FUENTE: Ronald Miller, 4ª Edición. Anestesia. Editorial Harcourt. 1998.
xxxi
ANEXO 2
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
1. Clasificación mayor a ASA II.
2. Edad menor de 18 y mayor de 34 años.
3. Premedicación con tranquilizantes mayores y/o narcóticos
4. Historia de uso, dependencia y/o tolerancia a drogas narcóticas.
5. Presencia de condiciones neurológicas o psiquiátricas.
6. Deterioro funcional renal, hepático, pulmonar y/o cardiovascular.
7. Evidencias de enfermedad endocrina o metabólica severa.
8. Evidencia de enfermedad gastrointestinal.
9. Tratamiento con analgésicos opioides y/o AINES en el
preoperatorio.
10. Alergia conocida a las drogas a utilizar en el estudio.
11. Historia de reacciones cruzadas a las drogas del estudio.
12. Ausencia de consentimiento de la paciente.
13. Intervención mayor de 30’ (treinta minutos) desde el inicio de
inducción de la anestesia.
xxxii
ANEXO 3
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda"
Post-Grado de Anestesiología
1. Datos de Identificación: Nombres y Apellidos: _______________________ # Historia: ______ Edad: ________ Sexo: ________ Peso: _________ Fecha: ___________ Diagnóstico: _______________________________ ASA: _____ 2. Grupo de Estudio: Nº 1: Nº 2: 3. Drogas Usadas: Ketorolac: Dosis: Fentanilo: Dosis: 4. Evaluación Clínica:
Antes Fármaco
Después Fármaco
Después Inducción
Post-operatorio
Frecuencia Cardíaca Presión Arterial Sistólica
Presión Arterial Diastólica Presión Arterial Media Frecuencia Respiratoria
Efectos Secundarios 5. Aparición del Dolor:
Tiempo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 15’ 30’ 45’ 60’
6. Efectos Colaterales:
xxxiii
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ANEXO 4
ESCALA ANÁLOGA VISUAL
El paciente puede describir la intensidad subjetiva del dolor,
simplemente indicando su grado en la escala. Es una regla del 0 al 10.
0 Nada de dolor
1 – 3 Molestia tolerable
4 – 7 Moderado dolor
8 – 10 Dolor intenso
FUENTE : Rubén Darío Herrera Cisneros. Analgesia Postoperatoria.
