Upload
vuongthu
View
253
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
1
MANAGED CARE (Sistem Pelayanan Kesehatan Terkendali)
DIDIK SUNARYADI,SKM, MKes
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI
3 Januari 2014
2
tujuan 1. Memahami konsep managed care
2. Memahami jenis-jenis dan perkembangan managed care
3. Memahami implikasi managed care terhadap efisiensi pelayanan kesehatan
4. Memprediksi managed care terhadap efisiensi pelayanan kesehatan
5. Memahami pengaruh pelayanan model managed care terhadap kejadian kesalahan medis (medical error)
6. Melakukan identifikasi faktor-faktor yang mendukung dan menghambat perkembangan managed care di Indonesia
3
Kesalahan medis atau medical error menjadi topik
yang hangat di Inggris (British medical Journal –
Maret 2000) dan ,
Amerika (The Institute of Medicine of the National
Academy of Sciences) – di Amerika terdapat 44.000
sampai 98.000 kematian akibat kesalahan medis
setiap tahun diliput media masa perkiraan angka
kematian akibat kesalahan medis mencapai 180.000
orang per tahun
PENDAHULUAN 1
4
Presiden Clinton minta Kongress mengalokasikan
dana sebesar $ 20 M untuk :
1. mengembangkan pusat peningkatan mutu dan
keamanan pasien –
2. Program pelayanan dan Kualitas pelayanan
Kesehatan –
3. 6.000 RS pengurangan kesalahan medis, pola
peresepan, pemeberian obat
Program Asuransi untuk menjamin pelayanan
kesehatan usia lanjut (Medicare)
PENDAHULUAN 2
5
Pertanyaan :
1. Apakah Sistem managed care diterapkan di Amerika
akan mengurangi kesalahan medis?
2. Apakah managed care justru meningkatkan
probabilitas kesalahan?
3. Bagaimana permasalahan di Indonesia?
4. Apakah konsep JPKM yang merupakan modifikasi
dari managed care dapat menjajikan penurunan
probabilitas keselahan medis?
PENDAHULUAN 3
6
Managed Care (Managed Health Care) :
Sistem yang mengintegasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan yg tepat dengan ciri-ciri :
Pengertian :
Kontrak dengan dokter/RS (pelayanan komprehennsif),
Pembayaran premi per orang per bulan (kapitasi),
Adanya kendali utilisasi dan mutu,
Adanya insentif finansial bagi pasien untuk memanfaatkan provider dan fasilitas kesehatan yg ditunjuk,
Adanya risiko finansial bagi dokter/RS
Contoh sistem managed care
1. HMO (Health Maintenance Organization )
2. PPO (Preferred Provider Organization)
3. POS (Point Of Service)
7
8
Health Maintenance Organization (HMO)
adalah organisasi pelayanan kesehatan yg terkelola dgn baik, bersifat prepaid, yg bertanggung jawab dlm hal pembiayaan dan juga pemberian pelayanan kesehatan yg komprehensif terhadap populasi tertentu yg telah terdaftar dgn pembayaran sejumlah uang yg dihitung berdasarkan kapitasi atau per bulan per orang.
9
Konsep Managed Care
Peserta PPK Pelkes
Bapel Iuran
Reimbursed
Laporan
Ko
ntr
ak
Konsep Health Maintenance Organization (HMO) atau
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM)
Pendaftaran Klaim
10
Jenis HMO
1. Model Staf (staff model)
2. Praktik kelompok (group practice),
3. Jaringan (network)
4. Ikatan praktek individual (individual
practice association)
5. Kontrak langsung.
11
Model Staf
1. HMO memberikan pelayanan
kesehatan melalui kelompok dokter yg
dikendalikan oleh unit HMO,
2. Umumnya para dokter digaji
12
Model Praktik Kelompok :
HMO kontrak dgn satu kelompok dokter
praktik untuk memberikan pelayanan
13
Bentuk jaringan :
HMO kontrak dgn dua atau lebih praktik
kelompok independen untuk
memberikan pelayanan
14
Ikatan praktik individu :
HMO kontrak langsung dengan dokter
yang praktik independen yang
umumnya individu.
15
PPO (Preferred Provider Organization)
PPO adalah kelompok dokter dan rumah sakit
yang menawarkan pelayanan pada peserta
organisasi managed care.
Dalam PPO provider dipilih oleh organisasi
managed care biasanya memberikan harga
discount (biaya murah),
PPO memiliki kebebasan memilih provider lain
dengan co-payment atau co-insurance.
16
POS (Point Of Service)
Peserta tdk harus memilih bagaimana
mereka menerima pelayanan sampai
mereka memerlukannya di kemudian hari.
Peserta diijinkan memilih provider di luar
dengan tambahan biaya.
17
Implikasi dan hasil managed Care1
Memanfaatkan HMO 40% lebih rendah
masuk dan dirawat di RS dibandingkan
dgn yang memanfaatkan fee for service
Angka rawat jalan hampir sama,
Pengeluaran biaya 25% lebih rendah,
Tingkat kesehatan tidak jauh berbeda
18
Implikasi dan hasil managed Care2
Dgn adanya QA (quality assurance) dan UR
(utilization review) kualitas prosional
meningkat dan Over atau unnescessary
utilization turun.
Kekuatan menawar organisasi managed care
meningkat
Organisasi rumah sakit mulai terpengarauh
19
Tantangan Managed Care1
Tantangan terbesar adalah kesiapan dan kemauan para dokter dan rumah sakit untuk menerima resiko finansial.
Biaya diluar budged yang disetujui ditanggung oleh dokter atau RS ybs.
Kesiapan pengurangan otonomi dokter/dokter specialis tdk seenaknya melakukan pembedahan dan pengobatan, dan siap untuk dikaji kinerjanya.
20
Tantangan Managed Care2
Tantangan berikutnya kesiapan masyarakat untuk menerima pembatasan pelayanan yg tidak perlu,
Peserta tidak boleh memilih pemberi pelayanan kesehatan,
Jika memungkinkan memilih pada organisasi managed care maka peserta hasrus membayar biaya tambahan berupa co-payment atau co-insurance
21
Manajemen Utilisasi dan Jaga Mutu1
Kunci sukses managed care
Managed care memantau kebutuhan,
ketepatan dan jumlah intervensi medis.
UR menghilangkan atau mengurangi hal-
hal yg tidak perlu serta risiko potensial
pada pasien
Kegiatan audit thd klaim secara
retrospektif.
22
Manajemen Utilisasi dan Jaga Mutu2
UR secara prospektif spt surat rujukan, opini
dokter bedah kedua, atau prosedur tetap.
Kajian UR bersifat cuncurent spt kajian
berkelanjuitan pada pasien dirawat,
perencanaan pemulangan dan manajemen
kasus.
Kajian retrospektif dpt dilakukan analisis pola
praktek dokter, analisis variasi utilisasi dan pola
pelayanan, penilaian hasil proses pelayanan yg
diberikan
23
Contoh:
Bapel JPKM mengalami kerugian lebih dari 200 juta rupiah/tahun,
Setelah dilakukan analisis keuangan ternyata 50,46 % rawat inap adalah kasus kebidanan dan penyakit kandungan, yang diantaranya 74,69% adalah kasus melahirkan,
Yang menarik adalah 30,53% proses persalinan diantaranya melalui bedah sesar, padahal ditempat lain hanya sekitar 10,7%,
Jika manajemen utilisasi dilakkan dengan baik kemungkinan utilisasi yg tidak perlu dapat dikurangi
24
Bagaimana di Indonesia ?!
Pengendalian mutu dan utilisasi
sangat, terbatas,umumnya bersifat
evaluatif, seperti :
1.Survei kepuasan pasien,
2.Verifikasi klaim dan,
3.Evaluasi laporan
25
Kegiatan Jaga Mutu dan Manajemen Utilisasi 1998
26
Tantangan di Indonesia !
Terhadap akses, pemerataan, peningkatan
biaya dan tuntutan kualitas pelayanan
kesehatan akan diperberat dgn adanya
realitas perubahan demografi, sosio
ekonomi dan perubahan pola penyakit dan
masuknya teknologi canggih di bidang
kesehatan.
27
Managed Care dapat digunakan sebagai
tindakan antisipatif yg mengacu masa depan,
menguntungkan semua pihak dan kopetitif.
PT Askes, PT Jamsostek,
Bapel JPKM
MAGAGED CARE
Demand side (masyarakat)
VS
Supply side
(penyelenggara)
Perundang-undangan:
1. Kepres No.280/1968,
2. PP 69/1991,
3. UU No.2/1992,
4. UU No.3/1992,
5. PP 14/1992,
6. PP 36/1994,
7. UU No 23/1992,
8. UU No 32/2004,
9. UU No 40/2004,
10.UU No.36/2009,
Kesiapan..????? Belum sesuai harapan
29
Tata hukum,yang mengatur :
1. Kedudukan,
2. Fungsi,
3. Hubungan antar peserta,
4. Penyedia pelayanan kesehatan (RS dan
Dokter),
5. Bapel asuransi,
Belum siap …..!
30
Penutup
1. Managed care dapat meningkatkan akses, penerimaan, ketersediaaan, cakupan pelayanan, pemerataan, kualitas pelayanan, kesinambungan dan efisiensi sumber daya.
2. Bagi RS, sistem ini dapat meningkatkan volume rawat inap dan rawat jalan, meningkatkan cash flow dan pelayanan yg cost effective,