Tugas

Farmakoterapi II

Oleh :

KIKI RISKADEWI

0911013104

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2012

1

1. AMENORRHEA

Amenorrhea adalah gangguan dalam sistem reproduksi wanita, sehingga membuatnya

tidak mengalami menstruasi secara rutin setiap bulannya. Amenorrhea terbagi dalam dua

bagian yaitu amenorrhoe primer dan sekunder. Amenorrhea primer yaitu tidak adanya

menstruasi pada usia 16 tahun dalam perkembangan seksual sekunder yang normal atau tidak

adanya menstruasi pada usia 14 tahun karena tidak adanya perkembangan seksual sekunder

yang normal. Amenorrhea sekunder adalah tidak terjadinya menstruasi selama tiga siklus atau

selama 6 bulan pada wanita yang sebelumnya mengalami menstruasi.

EPIDEMIOLOGI

Pada populasi umum amenorrhea primer terjadi kurang dari 0,1%, sedangkan

amenorrhea sekunder 0,7% sampai 4% dan lebih sering terjadi pada wanita yang lebih muda

dari 25 tahun dengan riwayat menstruasi yang tidak teratur.

ETIOLOGI

Penyebab utama dari amenorrhea ini adalah kehamilan yang belum bisa dipastikan.

Sehingga tes kehamilan urin menjadi salah satu langkah pertama dalam evaluasinya. Untuk

memudahkan diagnosis dan pengobatan, perlu dipertimbangkan organ yang terlibat dalam

siklus menstruasi yang meliputi uterus, ovarium, hipofisis anterior, dan hipotalamus.

Penyebab paling umum amenorrhea sekunder dalam urutan prevalensi adalah penekanan

hipotalamus (33%), anovulasi kronis (28%), hiperprolaktinemia (14%), kegagalan ovarium

(12%), dan gangguan rahim (7%) .

PATOFISIOLOGI

Dalam penentuan etiologi dan patofisiologi amenorrhea harus dipertimbangkan organ

dalam hipotalamus,pituitary,ovarium dan uterus.

Sistem organ Kondisi Patofisiologi

Uterus/rahim Asherman sindrom

Kelainan rahim bawaan

Postcurettage /

penempelan rahim pasca

operasi

Perkembangan uterus

yang abnormal

2

Ovarium Turner sindrom

Disgenesis gonad genetik

kelainan lain

Kegagalan ovarium

prematur

Kemoterapi/radiasi

Kurangnya folikel

ovarium

Kelainan genetik yang

lain

Kehilangan folikel lebih

awal

Racun gonad

Anterior pituitary Hipofisis prolaktin

(mensekresi adenoma)

Hipotiroid

Pengobatan(anti

psikotik,verapamil)

Prolaktin menekan

sumbu HPO

TRH menyebabkan ↑

prolaktin, kelainan lain

↑ Prolaktin menekan

sumbu HPO

Hipotalamus "Fungsional" amenorrhea

hipotalamus

Gangguan makan

Latihan

Anovulasi / PCOS

↓ sekresi GnRH

berdenyut tanpa adanya

kelainan lain

↓sekresi GnRH

berdenyut, ↓ FSH dan

LH sekunder terhadap

penurunan berat badan

↓ sekresi GnRH

berdenyut, ↓ FSH dan

LH sekunder untuk

lemak tubuh rendah

Asynchronous

gonadotropin dan

produksi estrogen,

pertumbuhan

endometrium tidak

normal.

a. Rahim / Outflow Saluran

3

Beberapa kelainan anatomi saluran kelamin wanita dapat menyebabkan amenore.

Amenore primer adalah Anomali kongenital seperti himen imperforata atau agenesis rahim

dapat diketahui dengan pemeriksaan. Amenore sekunder kondisi yang diperoleh dari saluran

kelamin, seperti Sindrom Asherman atau stenosis servik.

b. Ovarium

Fungsi ovarium yang normal sangat penting untuk terjadinya menstruasi. Ovarium

harus merespons dengan tepat follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormon

(LH) oleh estrogen dan mensekresi progesteron dalam urutan yang tepat untuk

mempengaruhi pertumbuhan dan shedding endometrium.

Kegagalan ovarium secara dini terjadi ketika folikel tidak layak tetap dalam ovarium.

Seperti pada menopause, estrogen tidak akan diproduksi dalam jumlah yang cukup untuk

merangsang pertumbuhan endometrium pada tidak adanya folikel.

Pada seorang wanita muda dari 30 tahun, amenore karena Ovarium sangat berperan.

Ovulasi diperlukan oleh folikel (badan estrogen yang mensekresi) untuk menjadi korpus

luteum (badan progesteron yang mensekresi). Tanpa ovulasi, urutan yang tepat dari produksi

estrogen, produksi progesteron, dan estrogen / progesteron penarikan tidak akan terjadi. Hal

ini dapat mengakibatkan amenore. anovulasi bisa terjadi sekunder terhadap penyakit tiroid,

kelebihan androgen (PCOS), atau kronis penyakit.

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Terapi nonfarmakologi untuk amenorrhea bervariasi tergantung pada penyebab

awalnya. Amenorrhea sekunder pada anoreksia kemungkinan mempengaruhi kenaikan berat

badan. Pada wanita muda dengan olaraga yang berlebihan merupakan penyebab yang utama,

dianjurkan untuk mengurangi olahraga.

TERAPI FARMAKOLOGI

Untuk kondisi hypoestrogenik terkait dengan amenorrhea primer atau sekunder,

tersedia estrogen (bersama dengan progestin). Dapat diberikan dalam bentuk kontrasepsi oral

(OC) atau patch estradiol. Adapun tujuan terapi estrogen pada kelompok pasien ini yaitu

untuk mengurangi resiko osteoporosis dan meningkatkan kualitas hidup. Jika

hiperprolaktinemia diidentifikasi sebagai penyebab amenorrheae, penggunaan bromocriptine

atau cabergoline, agonis dopamin, menghasilkan penurunan konsentrasi prolaktin dan

4

dimulainya kembali menstruasi. Bromokriptin membutuhkan beberapa dosis per hari, tetapi

cabergoline ditakar dua kali seminggu. Progestin telah lama digunakan untuk menginduksi

perdarahan pada wanita dengan amenore sekunder. Beberapa faktor yang memprediksi

khasiat progesteron yaitu konsentrasi estrogen ≥ 35 pg / mL dan ketebalan endometrium

(semakin besar ketebalan, semakin besar jumlah perdarahan). Efektivitas progestin untuk

amenore sekunder bervariasi tergantung pada formulasi yang digunakan.

Adapun hasil yang diharapkan pada terapi amenore adalah untuk tuk mengembalikan

siklus menstruasi normal. Selain itu, tujuan pengobatan meliputi pelestarian kepadatan

tulang, pencegahan keroposan tulang, dan pemulihan ovulasi, sehingga meningkatkan

kesuburan seperti yang diinginkan. Amenore akibat hipoestrogenisme dapat mempengaruhi

kualitas hidup melalui induksi hot flashes (prematur kegagalan ovarium), dispareunia, dan,

pada wanita sebelum pubertas, kurangnya sekunder seksual karakteristik dan tidak adanya

menarche. Pengobatan pasien ini akan ditargetkan pada membalikkan efek ini.

5

2. MENORRHAGIAMenorrhagia adalah kehilangan darah menstruasi lebih besar dari 80 ml per siklus.

Definisi ini telah menjadi pertanyaan akibat beberapa faktor termasuk kesulitan dalam

menentukan jumlah kehilangan darah pada praktek kliniknya. Selain itu banyak juga terjadi

pada wanita dengan menstruasi berat tetapi kehilangan darah kurang dari 80 mL karena

pengobatan.

EPIDEMIOLOGI

Tingkat menorrhagia pada wanita yang sehat berkisar antara 9% sampai14%

ETIOLOGI

Penyebab menoragia dapat dibagi menjadi gangguan sistemik dan kelainan rahim

khusus, kehamilan, termasuk kehamilan intrauterin, kehamilan ektopik, dan keguguran, harus

menjadi diagnosis diferensial yang utama untuk setiap wanita yang mengalami menstruasi

berat. Dalam penelitian beberapa remaja dengan menoragia akut, gangguan perdarahan yang

mendasari yaitu 3% sampai 13% dari presentasi ruang darurat. Meskipun menurut von

Willebrand pada populasi umum penyakit ini terjadi 1%, prevalensinya pada wanita dengan

menorrhagia dapat mencapai 20%. Awalnya terlihat sebagai menstruasi berat pada remaja.

Hypothyroidism juga mungkin menyebabkan menstruasi berat. Rahim khusus penyebab

menorrhagia lebih sering terjadi pada wanita yang lebih tua yang melahirkan anak dan

termasuk fibroid, adenomiosis, endometrium polip, dan keganasan ginekologi.

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Intervensi non farmakologi untuk menorrhagia meliputi bedah yang umumnya

digunakan untuk pasien yang tidak memberikan respon pada pengobatan farmakologis.

Intervensi ini dapat bervariasi berupa ablasi endometrium konservatif untuk hysterectomy.

TERAPI FARMAKOLOGIS

Salah satu obat yang digunakan untuk menorrhagia yaitu obat antiinflamasi

nonsteroid (NSAID) yang digunakan hanya selama menstruasi. Penggunaan NSAID

berhubungan dengan penurunan 20% hingga 50% kehilangan darah pada 75% wanita.

Menorrhagia juga dapat diobati dengan AKDR-intrauterine device (IUD) dan merupakan

perawatan yang sangat efektif yang berperan untuk mengurangi aliran menstruasi paling

sedikit 90%. Terapi progesteron baik selama fase luteal dari siklus menstruasi atau selama 21

6

hari, dimulai pada hari ke 5 setelah hari pertama haid, yang menyebabkan pengurangan 32%

menjadi 50% pada kehilangan darah menstruasi. Namun, penggunaan progesteron belum

terbukti lebih unggul dari obat-obat lainnya, termasuk penggunaan NSAID. Penggunaan

progesteron tidak boleh bersamaan dengan benefit kontrasepsi.

7

3. PENDARAHAN ANOVULATORY

Perdarahan anovulatori adalah terminologi standar yang digunakan untuk

menggambarkan perdarahan dari endometrium rahim sebagai akibat dari disfungsi sistem

menstruasi, khususnya luka anatomi pada rahim. Pendarahan anovulatori juga disebut sebagai

disfungsi atau pendarahan rahim yang tidak teratur.

EPIDEMIOLOGI

Perdarahan anovulatoir adalah bentuk paling umum dari pendarahan rahim nonsiklik .

Sejauh ini PCOS adalah penyebab paling umum, dengan prevalensi berkisar antara 4%

sampai 8% dalam berbagai laporan, tergantung pada kriteria diagnostik yang digunakan

(misalnya, PCOS-NIH atau PCOSRotterdam). Penyebab umum lainnya pada wanita dewasa

yaitu hiperprolaktinemia (Sekitar 10% kasus), hipotalamus amenorrhoe, juga dikenal sebagai

hipogonadisme hipogonadotropik (sekitar 10% dari kasus), dan kegagalan ovarium prematur

(sekitar 10% dari kasus). Penyebab umum lainnya pada wanita dewasa termasuk

hiperprolaktinemia (sekitar 10% kasus) amenore, hipotalamus, juga dikenal sebagai

hipogonadisme hipogonadotropik (sekitar 10% dari kasus), dan kegagalan ovarium prematur

(sekitar 10% dari kasus). Penyakit tiroid dapat mencetus terjadinya anovulasi, dan sekitar

23% kasus hipotiroidisme dan 21% dari kasus hipertiroidisme berhubungan dengan

menstruasi yang tidak teratur.

ETIOLOGI

Kebanyakan remaja akan mengalami siklus anovulasi fisiologis dalam beberapa tahun

pertama setelah menarche karena hipotalamus-hipofisis-gonad sumbu mereka tepat pada

waktunya. Namun, jika seorang remaja belum mengalami siklus menstruasi yang teratur

dalam waktu 5 tahun, maka perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut untuk penyebabnya, seperti

PCOS, harus dipertimbangkan. Ketika menstruasi tidak teratur terkait dengan perdarahan

yang signifikan, penting untuk mempertimbangkan gangguan perdarahan keturunan sebagai

penyebabnya, terutama pada remaja. Wanita yang mengalami anovulasi dalam tahun

reproduksinya harus dievaluasi penyebab patologisnya, termasuk PCOS, disfungsi tiroid,

hiperprolaktinemia, penyakit hipofisis primer, kegagalan ovarium prematur, disfungsi

hipotalamus, gangguan makan, penyakit adrenal, dan androgen penghasil tumor. Wanita di

tahun perimenopause mungkin mengalami fisiologis siklus anovulatoir karena setiap waktu

8

kadar estrogen dapat menurun. Tanpa memandang usia, evaluasi untuk hiperplasia

endometrium dan / atau kanker endometrium harus diperhatikan saat perempuan mengalami

perdarahan yang berlebihan dengan siklus anovulasi. Ketika mempertimbangkan etiologi

anovulasi, tidak jarang pada kondisi yang berdampingan (seperti PCOS dan hipotiroidisme),

masing-masing memberikan kontribusi bagi wanita gejala konstelasi. Semua etiologi umum

harus dipertimbangkan ketika mulai evaluasi untuk anovulasi.

PATOFISIOLOGI

Siklus menstruasi normal terjadi melalui interaksi yang kompleks antara hipotalamus,

kelenjar pituitari, ovarium, dan endometrium. Dalam sebuah siklus ovulasi, ovarium

menghasilkan folikel estrogen secreting yang merespon pelepasan FSH dari pituitari.

Endometrium berproliferasi di bawah pengaruh produksi estrogen ini.

Pada tingkat kritis konsentrasi estrogen, hipofisis diinduksi untuk menghasilkan "LH

surge," yang menghasilkan kaskade of events di ovarium, yang berpuncak pada ovulasi.

Setelah dibebaskan dari oosit, folikel menjadi progesteron yang memproduksi korpus

luteum.

Endometrium mengatur masuknya sekretori endometrium dengan adanya progesteron

yang memadai. Jika konsepsi dan implantasi tidak terjadi, involusi korpus luteum diprediksi

menyebabkan penurunan estrogen dan progesteron dan mengatur aliran menstruasi sebagai

sloughs endometrium.

Jika ovulasi tidak terjadi , progesteron tidak akan diproduksi, dan endometrium akan

terus berproliferasi. Akhirnya endometrium akan menjadi begitu tebal dan tidak dapat

didukung oleh produksi estrogen lanjutan. Hal ini akibat tidak terkontrolnya pengelupasan

sporadis endometrium, karakteristik dari perdarahan yang tak terduga dan pendarahan berat

anovulasi. Anovulasi dapat disebabkan oleh beberapa etiologi. Pada masa remaja,

hipotalamus hipofisis mengalami ketidakdewasaan yang menyebabkan tidak terdapatnya

LH surge yang diperlukan untuk ovulasi. Pada pasien anoreksia, hipotalamus kehilangan

banyak pengeluaran denyut GnRH, yang menyebabkan rendahnya tingkat produksi FSH

dan LH, cukup untuk produksi estrogen tetapi tidak cukup untuk menginduksi ovulasi.

9

10

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Pemilihan terapi non farmakologi untuk pendarahan anovulasi tergantung pada

penyebab yang mendasarinya. Pada wanita usia reproduksi dengan PCOS, penurunan berat

badan mungkin bermanfaat. Pada wanita usai melahirkan atau yang belum memberikan

respon medis, ablasi endometrium atau reseksi dan histerektomi merupakan pilihan bedah.

Pemilihan prosedur harus didasarkan pada keputusan bersama dengan pasien. Dalam jangka

pendek, ablasi tampaknya mengakibatkan kurangnya morbiditas dan periode pemulihan lebih

pendek. Namun, sejumlah besar wanita akhirnya menjalani histerektomi dalam 5 tahun

berikutnya.

TERAPI FARMAKOLOGIS

Estrogen adalah pengobatan yang dianjurkan untuk pendarahan akut parah karena

dapat menstabilkan endometrium. Setelah penggunaan estrogen untuk mengontrol

perdarahan akut, terapi lanjutan mungkin diperlukan untuk mencegah kambuhnya.

Penggunaan OC memenuhi kondisi ini dan memberikan kontribusi untuk memprediksi siklus

menstruasi. Kontrasepsi oral membantu mencegah pendarahan anovulatoir berulang dengan

menyediakan progestin dan hormon penekan ovarium dan produksi adrenal androgen. Secara

tidak langsung, meningkatkan hormon seks- mengikat globulin (SHBG). SHBG mengikat

androgen dan mengurangi konsentrasi yang bersirkulasi.

Untuk wanita dengan tingkat androgen yang tinggi dan tanda-tanda yang terkait

(misalnya, hirsutisme), kontrasepsi oral yang mengandung ≤ 35 mcg etinil estradiol adalah

pengobatan pilihan. Secara teoritis, penggunaan OC dengan progesteron memiliki dampak

lebih besar pada peningkatan SHBG dan dapat dijadikan pertimbangan, namun sampai saat

ini tidak ada kontrasepsi pilihan yang terbaik bagi para perempuan (misalnya, mereka

dengan PCOS) .

Pada wanita yang kontraindikasi dengan estrogen atau dengan efek samping yang

tidak dapat diterima, yang hanya mengandung produk progesteron sebaiknya diperhatikan.

Pertimbangan ini untuk wanita yang mengalami menorrhagia berhubungan dengan

pendarahan anovulatori.

Pada wanita dengan PCOS, penggunaan depot dan MPA oral intermiten akan

menekan gonadotropin pituitari dan sirkulasi androgens. Penggunaan progesteron siklik dapat

berkhasiat pada wanita yang lebih tua dari 40 tahun yang mengalami perdarahan anovulatoir.

Secara khusus, jika kehamilan bukan hasil yang diinginkan dari pengobatan, pilihan lain

adalah progesteron yang mengandung levonorgestrel IUD.

11

Penggunaan metformin dan thiazolidinediones, termasuk pioglitazone, akan

meningkatkan sensitivitas insulin. Pada pasien dengan PCOS, ini dikaitkan dengan penurunan

konsentrasi androgen yang beredar, peningkatan ovulasi dan peningkatan toleransi glukosa.

Penggunaan ini dapat dikaitkan dengan peningkatan SHBG yang terjadi melalui peningkatan

sensitivitas insulin.

Metformin dan thiazolidinedione digunakan untuk perdarahan anovulatoir yang

berhubungan dengan PCOS yang bermanfaat tidak hanya untuk perdarahan anovulatoir dan

kesuburan tetapi juga untuk meningkatkan toleransi glukosa dan penurunan keseluruhan

risiko penyakit jantung jangka panjang. Bagi wanita yang sedang hamil, metformin kategori

B untuk kehamilan, dan pioglitazone dan rosiglitazone adalah kategori C.

Jika tujuan pengobatan adalah untuk meningkatkan kesuburan melalui induksi

ovulasi, klomifen sitrat merupakan pilihan. Pengobatan dengan 50 mg / hari selama 5 hari

dapat dimulai antara hari ke 3 dan ke 5 dari siklus menstruasi. Hal ini sering terjadi setelah

induksi penarikan perdarahan dengan progesteron seperti MPA 10 mg per hari secara oral

selama 10 hari. Jika ovulasi tidak terjadi dengan dosis klomifen, maka dosis mungkin perlu

ditingkatkan menjadi 100 mg / hari. Dalam kasus yang jarang terjadi, dapat ditingkatkan 50

mg bertahap sampai 250 mg / hari.

12

4. DISMENOREDismenore adalah salah satu keluhan ginekologi yang paling umum ditemui. Hal ini

didefinisikan sebagai kram nyeri panggul yang terjadi pada atau sesaat sebelum menstruasi.

Dismenore primer menyebabkan rasa sakit di pengaturan anatomi panggul normal dan

fisiologi. Dismenore sekunder dikaitkan dengan patologi panggul yang mendasarinya.

EPIDEMIOLOGI

Tingkat kejadian dismenore yaitu antara 20% sampai 90%. Kehadirannya mungkin

berhubungan dengan gangguan yang signifikan saat bekerja dan sekolah. Faktor risiko

termasuk usia muda, menstruasi berat, nulliparity, menarke dini, dan perokok.

ETIOLOGI

Untuk sebagian besar pasien, dismenore terkait dengan siklus ovulasi yang normal

siklus dan anatomi panggul normal. Hal ini disebut sebagai primer, atau fungsional,

dismenore. Namun, sekitar 10% dari remaja dan dewasa muda mengalami menstruasi yang

menyakitkan, suatu penyebab yang mendasar yang ditemukan pada anatomis atau fisiologis.

PATOFISIOLOGI

Mekanisme yang paling signifikan untuk dismenore primer adalah pelepasan

prostaglandin dan leukotrien ke dalam cairan menstruasi,dimulai suatu respon inflamasi dan

mungkin vasopresin yang menyebabkan vasokonstriksi. Penyebab dismenore sekunder

termasuk stenosis serviks, endometriosis, infeksi panggul,sindrom kemacetan panggul, polip

rahim atau leher rahim, fibroid rahim, penghalang saluran kelamin luar, dan panggul

adhesions. Kehamilan dan keguguran harus diperhatikan pada dismenore.

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Beberapa terapi non farmakologi digunakan untuk mengatasi dismenore diantaranya,

terapi panas topikal, olahraga, dan diet vegetarian rendah lemak untuk mengurangi intensitas

dismenore. Perubahan diet dapat mempersingkat durasi dismenore. Aplikasi panas topikal

melalui sebuah patch perut selama 12 jam / hari berturut-turut telah terbukti sama efektifnya

dengan 400 mg ibuprofen dosis tiga kali sehari. Karena topikal panas, olahraga, dan

perubahan pola makan tidak memberikan efek sistemik, terkait dengan sedikit atau tanpa

resiko dibandingkan dengan pilihan farmakologis yang ada. Pilihan non farmakologi lainnya

13

yang tersedia untuk digunakan setelah intervensi farmakologis gagal dilakukan adalah

penekanan saraf listrik transkutaneustranskuta, akupresur, dan acupuncture.

TERAPI FARMAKOLOGIS

Mengingat peran prostaglandin dalam patofisiologi dismenore, NSAIDs adalah

pengobatan pilihan awal. Yang paling umum digunakan yaitu naproxen dan ibuprofen.

Semua NSAID memiliki kecenderungan untuk menyebabkan gangguan pencernaan dan

ulserasi, sehingga mereka harus diberikan dengan makanan atau susu untuk meminimalkan

efeknya. Pilihan agen diatas dari yang lainnya mungkin didasarkan pada biaya, kenyamanan,

dan kepercayaan pasien.

Pemberian dosis awal (dua kali biasanya untuk dosis tunggal) dari NSAID yang

digunakan, diikuti dengan dosis yang biasanya dianjurkan sampai gejalanya teratasi.

Rekomendasi alternatif untuk memulai NSAID pada awal menstruasi atau mungkin bahkan

pada hari sebelumnya dan melanjutkan perawatan di sekitar waktu munculnya gejala. Untuk

pasien yang kontraindikasi dengan NSAID, preparat hormonal harus dipertimbangkan.

Acetaminophen lebih rendah dari pada NSAID untuk pengobatan gangguan ini.

Kontrasepsi oral efektif dalam meningkatkan dismenore dengan menghambat proliferasi

jaringan endometrium. Penurunan ini memberikan kontribusi jaringan untuk pengurangan

derivat prostaglandin dalam endometrium yang menyebabkan nyeri panggul. Percobaan 2

sampai 3 bulan dari dosis OC diperlukan untuk menentukan apakah pasien akan memberi

respon terapi.

Pemulihan signifikan pada dismenore ringan, sedang, dan berat telah tercatat dengan

penggunaan kontrasepsi oral. Preparat ini memiliki manfaat lain, seperti pencegahan

kehamilan, meningkatkan jerawat, dan mengurangi risiko kanker ovarium. Meskipun

formulasi monophasic mungkin lebih berkhasiat untuk indikasi ini, namun bukti yang

mendukung terbatas. Depot MPA dapat dipertimbangkan untuk pengobatan dismenore.

Karena nyeri panggul dari dismenore berkaitan dengan prostaglandin yang dilepaskan

selama menstruasi, maka amenorrhae penyebab dismenore akan dihilangkan. Produk lain

progesteron untuk pengobatan dalam mengatasi dismenore adalah AKDR-LNG. Data

Observasional menunjukkan kemampuannya untuk mengurangi dismenore dari 60% menjadi

29% setelah 3 tahun penggunaan, begitupun dengan depot MPA, pengurangan ini seperti efek

sekunder dalam mengurangi aliran menstruasi.

Kontrasepsi oral efektif dalam meningkatkan dismenore dengan menghambat jaringan

proliferasi endometrium. Penurunan ini memberikan kontribusi jaringan untuk pengurangan

endometrium yang diturunkan prostaglandin yang menyebabkan panggul pain. Percobaan 2

14

sampai 3 bulan dari dosis OC diperlukan untuk menentukan apakah pasien akan merespon

therapy.Perbaikan yang Signifikan dalam dismenore ringan, sedang, dan berat telah terbukti

dengan penggunaan kontrasepsi oral. Agen ini memiliki manfaat lain, seperti pencegahan

kehamilan, meningkatkan jerawat, dan mengurangi risiko kanker ovarium. Depot MPA dapat

dipertimbangkan untuk pengobatan dismenore,kemampuannya untuk membuat amenorrheic

kebanyakan pasien dalam waktu 1 tahun dari penggunaan. Karena nyeri panggul dari

dismenore adalah berkaitan dengan prostaglandin yang dilepaskan selama mens.Produk lain

progesteron yang dipertimbangkan untuk mengobati dismenore adalah AKDR-LNG. Data

observasi menunjukkan kemampuannya untuk mengurangi dismenore dari 60% menjadi

29% setelah 3 tahun penggunaan .

15

5. PREMENSTRUAL SINDROM DAN

PREMENSTRUAL DYSPHORIC

GANGGUAN

PMS adalah gejala konstelasi termasuk gangguan mood ringan dan gejala fisik yang

terjadi sebelum menstruasi dan berakhir dengan inisiasi dari menstruasi.

EPIDEMIOLOGI

Sampai dengan 90% dari wanita mengalami satu atau lebih gangguan mood atau

gejala somatik sebelum atau selama menstruasi dalam siklus ovulasi. Gejala umum termasuk

suasana hati dysphoric, lekas marah, kecemasan, gangguan tidur, perubahan nafsu makan,

kurang konsentrasi, retensi cairan, nyeri payudara, dan berbagai jenis sindrom nyeri.

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

PMDD adalah gangguan kejiwaan yang kompleks dengan beberapa penentu biologis,

psikologis, dan sosial budaya. Meskipun perubahan hormonal siklik berkaitan dengan PMS

dan PMDD. Ketika ovulasi ditekan dengan pengobatan atau pembedahan maka gejala

membaik.

Beberapa bukti menunjukkan bahwa gejala PMS dan PMDD ada kaitannya dengan

rendahnya tingkat progesteron metabolit allopregnanolone sentral yang aktif dalam fase luteal

dan / atau lebih rendah kortikal kadar asam γ-aminobutyric padafase folikular. Wanita dengan

PMS dan PMDD menunjukkan peningkatan kepekaan terhadap progesterone.

Sejumlah studi menunjukkan adanya hubungan antara PMS dan PMDD dengan

rendahnya kadar serotonin. Sebuah studi menunjukkan bahwa, meskipun gejala efektif yang

sama, fungsi hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) dalam PMS dan PMDD berbeda dari yang

terlihat pada gangguan depresi.

Secara khusus, wanita dengan PMS menunjukkan penurunan rangsangan terhadap

respon axis HPA, sedangkan tanggapan ini meningkat pada wanita dengan gangguan depresi.

Meskipun beberapa studi lintas budaya menunjukkan bahwa gejala fisik PMS adalah

konsisten pada budaya, gejala afektif negatif adalah bagian dari "Menstruasi sosialisasi" yang

negatif pada budaya barat.

16

TERAPI NON FARMAKOLOGI

I n t e r v e n s i g a y a h i d u p h a r u s d i m u l a i d a n d i i k u t i s e l a m a 2 b u l a n

menunjukkan gejala, meskipun kurangnya intervensi signifikan yang mendukung kemanjuran

data percobaan klinis menurut laporan ada. Beberapa perubahan gaya hidup untuk wanita dari

yang ringan sampai sedang pada gejala pramenstruasi termasuk mengurangi asupan kafein,

gula, dan sodium dan meningkatkan olahraga. Vitamin dan mineral, seperti vitamin B6 (50-

100 mg setiap hari) dan kalsium karbonat (1.200 mg setiap hari), telah diamati untuk

membantu mengurangi gejala fisik yang terkait dengan PMS. Sebuah peninjauan uji klinis

menyimpulkan bahwa pilihan tersebut tidak memiliki efikasi dan data keamanan dan karena

itu tidak boleh direkomendasikan: obat-obatan herbal, obat homeopati, suplemen makanan,

relaksasi, pijat terapi, pijat refleksi, perawatan chiropractic, dan biofeedback.

TERAPI FARMAKOLOGIS

Jika gejalanya menetap setelah 2 bulan dan gaya hidup modifikasi, terapi

farmakologis dapat dipertimbangkan untuk penanganan PMDD. Selama dekade terakhir,

penggunaan selektif serotonin reuptake inhibitor (SSRI) untuk gangguan ini telah diamati

secara signifikan.

Penelitian telah menunjukkan hasil yang relatif sangat positif terhadap sebagian gejala

yang berkaitan dengan PMDD. Agen alternatif lain yang telah diamati diantaranya selektif

serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor venlafaxine, serta kontrasepsi oral, trisiklik

antidepresan, dan agonis GnRH.

17

Terapi farmakologis lini pertama untuk pengobatan PMDD adalah SSRIs seperti

citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, dan sertraline. Obat ini baik

diberikan terus menerus atau hanya selama fase luteal dari siklus menstruasi. waktu yang

ideal untuk memulai terapi tidak diketahui (lihat Kontroversi Klinis), dan bukti baru

menunjukkan keberhasilan apabila dimulai pada awal gejala. SSRI berkhasiat di lebih dari

setengah dari pasien yang diobati dibandingkan dari mereka yang menerima placebo.

Beberapa penelitian melaporkan 50% atau lebih,pengobatan dengan SSRI lebih memberikan

efek dibandingkan dengan baseline. Peningkatan ini tercatat selama siklus pertama

penggunaan.

18

6. DISFUNGSI EREKSI

Disfungsi ereksi adalah kegagalan untuk mencapai ereksi yang dibutuhkan untuk

hubungan seksual,yang dikenal pula dengan istilah impotensi.

EPIDEMIOLOGI

Terjadinya disfungsi ereksi cukup pada pria yang lebih muda dari 40 tahun.

Massachusetts Studi Aging Male, survei cross-sectional dari sampel acak sebanyak 1290

orang di wilayah Boston, dilakukan selama periode dari tahun 1987 sampai 1989. Ini

melaporkan prevalensi keseluruhan dari 52% untuk setiap tingkat disfungsi ereksi pada pria

berusia 40 sampai 70 tahun, dengan prevalensi 40% pada pria berusia 40 tahun, dan

prevalensi 67% pada pria berusia 70 tahun.Dalam penemuan terbaru Health Professional

Follow-Up Study lebih dari 31.000 laki-laki berusia 53 sampai 90 tahun, prevalensi disfungsi

ereksi adalah 33%.

Walaupun disfungsi ereksi terkadang diasumsikan sebagai gejala proses penuaan pada

pria, namun hal ini masih tidak jelas apakah kejadian berkaitan secara langsung dengan

peningkatan usia pasien. Disfungsi ereksi mungkin merupakan hasil dari kondisi medis

pasien (misalnya, hipertensi, arteriosklerosis, hiperlipidemia, diabetes melitus,atau gangguan

kejiwaan) atau mungkin dari obat yang pasien gunakan untuk mengobati penyakitnya.

Sebagai contoh, hingga 50% pasien dengan diabetes mellitus menyebabkan disfungsi ereksi,

dan obat seperti β-bloker berhubungan dengan tingginya insiden disfungsi ereksi.

ETIOLOGI

PATOFISIOLOGI

DE dapat terjadi karena abnormalitas pada salah satu dari 4 sistem(pembuluh

darah,saraf,hormonal,dan psikologis)yang diperlukan untuk ereksi normal atau karena

kombinasi beberapa abnormalitas. Disfungsi ereksi yang dikarenakan masalah pembuluh

darah,saraf,atau hormonal disebut disfungsi ereksi organic. Disfungsi ereksi yang disebabkan

abnormalitas dari system ke empat misalnya penerimaan psikologis pasien terhadap

ransangan seksual disebut juga disfungsi ereksi psikogenik.

19

Penis memiliki dua corpora kavernosa yang memiliki banyak sinus saling berkaitan

yang berisi darah yang menyebabkan ereksi. Penis juga mempunyai satu korpus spinosum

yang mengelilingi uretra dan membentuk kelenjer penis.

Asetilkolin bekerja sama dengan neurotransmitter lain (missal guanilat monofosfat

siklik, adenosin monofosfat sikilik,polipeptida intestine vasoaktif) untuk memproduksi

vasodilatasi arteri penis sehingga terjadi ereksi.

Beberapa penyebab disfungsi ereksi organik adalah penyakit yang menyebabkan

terhambatnya alirann darah ke corpora kavernosum, terhambatnya konduksi saraf ke otak dan

penyakit-penyakit yang berkaitan dengan hipogonadisme.

Beberapa penyebab disfungsi ereksi psikogenik adalah malaise,rasa gugup/depresi

reaktif saat akan berhubungan seks ,sedasi,penyakit Alzheimer,penyakit hipotiroidisme,dan

gangguan mental. Pasien dengan disfungsi ereksi psikogenik umumnya memiliki respon yang

lebih tinggi terhadap gangguan dibandingkan pasien dengan disfungsi ereksi organic

Kebiasaan social(seperti merokok,minum-minuman beralkohol yang berlebihan) juga

dapat menyebabkan disfungsi ereksi.

TERAPI NON FARMAKOLOGI

1. Alat kesehatan

Vacuum Erectin Devices(VEDs)merupakan terapi pilihan pertama untuk pasien yag

telah berumur(tua). VEDs sebaiknya dibatasi untuk pasien yang memiliki hubungan seksual

yang stabil karena onset kerja yang lambat yaitu sekitar 30 menit. Untuk memperpanjang

ereksi,pasien dapat juga menggunakan pita penyempit atau cincin tensi(tension ring) yang

ditempatkan pada pangkal penis untuk mempertahankan darah arteriolar dan menurunkan

aliran vena keluar dari penis. VEDs dapat digunakan sebagai terapi kedua setelah kegagalan

penggunaan obat oral dan Injeksi. Penambahan alprostadil pada VEDs dapat meningkatkan

laju respon. VEDs dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit sickle cell . VEDs harus

digunakan dengan hati-hati pada pasien yang sedang menggunakan warfarin karena dapat

menyebabkan priapisme dengan mekanisme yang belum diketahui secara jelas.

2. Operasi

Pemasukan prosthesis penis dengan operasi merupakan pengobatan yang paling

invasive untuk disfungsi ereksi yang digunakan setelah gagal menggunakan pengobatan

20

kurang invasive dan untuk pasien yang tidak dapat menerima pengobatan lain. Efek samping

dari pemasukan prosthesis termasuk onset infeksi dini atau lambat,kegagalan mekanik dan

erosi pada saluran penis.

TERAPI FARMAKOLOGI

a) Inhibitor fosfodiesterase

Fosfodiesterase mperantarai katabolisme dari guanilat monofosfat siklik,suatu

neurotransmitter vasodilator di jaringan. Kecuali dinyatakan lain,informasi umum berlaku

untuk seluruh kelas fosfodiesterase inhibitor,sildenafil diberi tanda khusus karena sildenafil

merupakan obat pertama yang dipasarkan dan paling banyak dipelajari.

Agen palinh baru yaitu tadalafil dan vardenafil memiliki profil farmakokinetik yang

berbeda. Inhibitor fosfodiesterase merupakan isoenzim selektif tipe 5 pada jaringan genital.

Penghambatan isoenzim ini pada jaringan non genital seperti jaringan nonvaskuler,otot polos

trakeal dan platelet)dapat meyebabkan efek samping.inhibitor fosfodiesterase merupakan

terapi lini pertama untuk pasien yang usianya lebih muda. Sildenafil 25 hingga 100

mg,menginduksi ereksi memuaskan 56% sampai 82% pasien. Untuk respon terbaik,pasien

harus melakukan stimulasi seksual. Untuk respon tercepat,pasien harus mengkonsumsi

sildenafil dalam keadaan lambung kosong sedikitnya 2jam sebelum makan.

Dua agen lain dapat diminum tanpa dipengaruhi makanan. Untuk absorbs

maksimal,pasien harus menghindari konsumsi sildenafil atau fardenafil bersamaan dengan

makanan yang berlemak. Makanan berlemak tidak mempengaruhi absorbsi dari tadafil. Jika

dosis pertama tidak efektif,pasien dapat mencoba 5-8 dosis. Beberapa pasien dapat

memperoleh keuntungan dari peningkatan dosis hingga 100 mg sildenafil,20mg

fardenafil,atau 20 mg tadalafil. Pasien harus menghindari penggunaan dosis yang melebihi

dosis resep karena dosis yang lebih tinggi tidak meningkatkan respon. Tergantung pada

inhibitor fosfodiesterase,dosis harus dikurangi pada pasien yang berusia lanjut,pasien dengan

gangguan fungsi hati dan ginjal atau yang menerima inhibitor sitokrom P450 3A4.

Pada dosis biasa,efek samping yang umum terjadi adalah sakit kepala,muka

kemerahan,dyspepsia,kongesi hidung dan pusing. Sildenafil dan vardenafil menurunkan

tekanan darah sistol/diastole sebanyak 8 hingga 10/5 hingga 6 mmHgosis diberikan.

Meskipun kebanyakan pasien asimtomatik,antihipertensi multiple,nitrat dan based line

hypotension dapat meningkatkan resiko efek samping. Walaupun tadafil tidak menurunkan

tekanan darah,tapi zat ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit

21

kardiovaskuler. Inhibitor fosfodiesterase harus digunakan dengan hati-hati pada pasien

dengan resiko renitis pigmentosa . pasien yang berpengalaman kehilangan penglihatan scara

tiba-tiba harus dievaluasi sebelum melanjutkan pengobatan. Tadafil ikarenakan hubungannya

dengan skit otot dan punggung yang ditemui pad 7-30% pasien. Inhibitor fosfodiesterase

dikontraindikasikan pada pasien yang mengkonsumsi nitrat. Inhibitor fosfodiesterase tidak

boleh diadministrasikan selama 4 jam bersamaan dengan antagonis αsdrenergik.

b) Regimen penggantian testosterone

Regimen penggantian testosterone mengembalikan kadar testosterone hingga rentang

normal. Regimen ini diindikasikan untuk pasien simtomatik dengan hipogondisme sebagai

konfirmasi dengan konsentrasi testosterone rendah. Meskipun dapat mengobati disfungsi

ereksi secara langsung,regimen penggantian testosterone dapat mengobati disfungsi ereksi

secara sekunder dengan oeningkatan libido. Biasanya dalam beberapa hari atau minggu dari

mulainya terapi,regimen dapat mengembalikan kekuatan otot,hasrat seksua dan

meningkatkan mood.

Testosterone dapat diberikan secara oral,parenteral,atau transdermal. Regimen injeksi

lebih disarankan dikarenakan efektifitasnya,tidak mahal,dan tidak memiliki masalah BA,atau

efek samping hepatotoksik dibanding regimen iral. Testosterone patch dan gel lebih mahal

dibandingkan sediaan lain dan digunakan pada pasien yang tidak dapat menerima sediaan

injeksi.

Sebelum memulai menggunakan pengganti testosterone,pasien umur 40 tahun atau

lebih harus di screening untuk mengetahui adanya hyperplasia prostat benigna dan kanker

prostat. Untuk menjamin pengujian pengobatan yang memadai,pasien harus melakukan

pengobatan secara continue selama 2-3 bulan. Obat pengganti testosterone dapat

menyebabkan retensi natrium yang dapat meniingkatkan berat badan atau memperparah

hipertensi,gagal jantung kongesti dan edema,ginekomastia dan polisitemia. Testosterone

eksogen juga bisa memperparah hyperplasia prostat benigna dan mempercepat pertumbuhan

kanker prostat. Pengganti testosterone oral dapat menyebabkan hepatotoksik,peningkatan

aktifitas enzim transaminase hati ringan hingga penyakit hati yang serius.

c) Alprostadil

Alprostadil atau prostaglandin E1,menstimulasi adenil siklase untuk meningkatkan

produksi adenosine monofosfat siklik,yaitu suatu neurotransmitter yang meningkatkan aliran

darah ke corpora dan pengisian daerah ke daerah tersebut. Alprostadil dapat digunakan

22

sebagai terapi tunggal untuk manajemen disfungsi ereksi dan umum diresepkan ketika gagal

dengan VEDs dan dengan inhibitor fosfodiesterase,serta pasien-pasien yang tidak bisa

menggunakan kedua terapi tersebut. Intrauretral alprostadil,125 hingga 1000mcg harus

diberikan 5 hingga 10 menit sebelum berhubungan. sebelum pemberian,pasien harus

mengosongkan kandung kemih secara lengakap. Penggunaan lebih dari 2 kali sehari tidak

direkomendasikan . pasangan wanita mengalami rasa panas pada vagina,gatal,dan nyeri

mungkin berhubungan dengan transfer alprostadil dari uretralaki-laki ke vagina selama

berhubungan.

d) Injeksi intrakavernosa

Alprostadil intrakavernosa efektif pada 70-90% pasien. Namun,terdapat proporsi pasien

yang tinggi yang berhenti menggunakan karena kurang efektif, ketidaknyamanan

penggunaan, tidak alami, ereksi tidak spontan, fobia jarum, ketertarikan yang kurang, dan

terapi yang mahal. Alprostadil intrakavernosa sudah digunakan secara sukses yang

dikombinasikan dengan alat ereksi vakum atau agen vasoaktif (seperti

papaverin,fentolamin,atropine) dengan mekanisme aksi yang berbeda. Inhibitor

fosfodiesterase tidak ditambahkan kedalam intrakavernosal alprostadil karena bisa

menyebabkan perpanjangan ereksi dan priapisme.

Alprostadil intrakavernosa bekerja cepat dengan onset 5-15 menit. Durasi kerja

tergantung dosis dan biasanya dalam rentang dosis yang biasa diberikan,obat bekerja

sedikitnya selama 1jam. Dosis biasa alprostadil intrakavernosaadalah 10-20 mcg, dosis

maksimal 60mcg. Pasien harus memulai dengan dosis awal 1,25 mcg dan ditingkatkan dari

1,25 sampai 2,5 mcg dalam interval 30 menit yang merupakan dosis terendah yang

menghasilkan ereksi selama 1jam dan tidak menghasilkan efek samping. Dalam prktek

klinik,bagaimapun kebanyakan pasien memulai dengan 10 mcg dan dititrasi dengan cepat.

Untuk meminimalisasi resiko komplikasi, pasien harus menggunakan dosis efektif terendah.

Alprostadil intrakavernosa harus diinjeksikan 5-10 menit sebelum berhubungan

menggunakan injeksi 0,5 inci,no 27 atau 30 jarum atau menggunakan auto injector.

Penggunaan maksimum dari injeksi adalah sehari sekali dan tiga kali seminggu.

Intrakavernosa alprostadil umum ber hubungan dengan efek samping local, biasanya selama

tahun pertama terapi. Efek samping meliputi plak kavernosa atau fibrosis pada daerah

injeksi,nyeri penis dan priapisme. Nyeri penis umumnya berupa nyeri sedang,tetapi priapisme

membutuhkan tindkan medis segera.

23

Terapi injeksi intrakavernosa harus digunakan secara hati-hati pada pasien yang dengan

risiko priapisme (misal penyakit sickle sel atau gangguan limfoproliferatif) dan komplikasi

pandarahan sekunder oleh injeksi.

Adapun tujuan pengobatan DE adalah meningkatkan kuantitas dan kualitas dari ereksi

penis untuk hubungan seksual. Pendekatan umumnya adalah melakukan langkah pertama

dalam penanganan disfungsi ereksi dengan mengidentifikasi dan jika mungkin mencegah

factor penyebab. Psikoterapi dapat digunakan sebagai monoterapi untuk disfungsi ereksi

psikogenik atau sebagai tambahan untuk penanganan spesifik. Pilihan pengobatan meliputi

penggunaan alat medic,obat-obatan dan operasi. Walaupin tidak ada pilihan yang ideal,cara

yang paling tidak invasive menjadi pilihan pertama.

24

25