Upload
dinhlien
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Kinder mit seltenen Erkrankungen -
Problem der ambulanten
Anästhesie?Aachen, 14.09.2013 - Richard K. Ellerkmann
□ P- Produkt: Finanzielles Interesse bei der Ausrüstung, dem beschriebenen
Verfahren und/oder dem beschriebenen Produkt (z. B. Forschungsunterstützungen, Referentenhonorare, Reisekostenunterstützungen, Stipendien etc.)
□
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin
- Universitätsklinikum Bonn -
□ I – Investor: Finanzielles Interesse an Firmen, die eine beschriebene
Ausrüstung, ein Verfahren oder Produkte liefern (z. B. Aktienbesitz, Anteilseigner etc.)
□ B - Berater: Kommerzielle Vergütung oder Unterstützung des Autors in den
letzten drei Jahren in Form von Beratungsverträgen (Mitgliedschaft in Gremien, Beiräten, Aufsichtsräten etc.)
X K - Keine: Keine Interessenskonflikte; keine kommerzielle Unterstützung der
vorgelegten Arbeit in irgendeiner Form
Kinder mit seltenen Erkrankungen -
Problem der ambulanten
Anästhesie?
• Präsentation ZAO, Uniklinik Bonn
• Allgemeine Anforderungen an den • Allgemeine Anforderungen an den
Arbeitsplatz
• Spezielle Vorerkrankungen bei Kindern im
ambulanten operativen Setting
Uniklinik Bonn
Problem der ambulanten
Anästhesie?
Anästhesist 2013 62:407-419
Leitlinien der DGAI bzw. AWMF
Berufsverband für Ambulantes Operieren
Berufsverband für Ambulantes Operieren
Literaturrecherche
• Strauß J, Gäbler R, Schmidt J et al. Empfehlungen zur ambulanten Anästhesie bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern. AnästhIntensivmed 2007; 48: 68–70
• Empfehlungen für die anästhesiologische Versorgung von Kindern in • Empfehlungen für die anästhesiologische Versorgung von Kindern in Europa. Anästh Intensivmed 2006; 47: 283–284 und 2007; 48: 107–108
• Philippi-Höhne C, Becke K, Wulff B et al. Analgosedierung für diagnostische und therapeutische Maßnahmen im Kindesalter Anästh Intensivmed 2010; 51: 603–614
• Scheuber K, Becke K. Ambulante Anästhesie – Kinder in der ambulanten Anästhesie. Anästhesiol Intensivmed NotfallmedSchmerzther 2013; 48: 192–198
Mindestanforderungen an den
Arbeitsplatz
Temperaturmessung, BZ-Messgerät müssen verfügbar sein;
aktives Wärmemanagement wünschenswert
Schwieriger Atemweg
Alter?
• Keine evidenzbasierte Altersgrenze
• Altersgrenze sollte individuell festgelegt
werden (abhängig vom Personal, apparativer werden (abhängig vom Personal, apparativer
Ausstattung, Logistik)
• Erkrankungen können bei Kindern < 3-6
Monaten noch unerkannt sein: Cave!
• Cave Frühgeborene
Maligne Hyperthermie
• Ambulante Narkose möglich
• Triggerfreie Narkose
• 6 h Beobachtungszeitfenster einplanen
– Erster Eingriff am Tag
Maligne Hyperthermie
Chronische Vorerkrankungen
Kontraindikationen
• Schwere bronchopulmonale Erkrankungen
• Hämodynamisch relevante kardiale Erkrankungen
• Muskelerkrankungen?
• Seltene Erkrankungen (orphan anaesthesia)?
Kraniofaziale Missbildungen und Erkrankungen mit • Kraniofaziale Missbildungen und Erkrankungen mit erwartet schwierigen Atemweg?
• Stoffwechselerkrankungen (Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, Glykogenspeicherkrankheiten)
• Erhöhtes Apnoerisiko bei z. B. schweres obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS)
OSAS im Kindesalter
OSAS im Kindesalter
OSAS im Kindesalter
OSAS im Kindesalter
OSAS im Kindesalter
OSAS im Kindesalter
• Frage:
� Invasivität des operativen Eingriffs
� Schweregrad des OSAS
� Begleiterkarungen?
� > 3 Jahre?
� OP-Zeitpunkt
Apnoe-Risiko bei Kindern
• Begünstigende Faktoren:
� OSAS
� Frühgeburtlichkeit
� Anämie (HKT<30%)
� Subglottische Stenose
� Bronchopulmonale Dysplasie
� Hypothermie, Hypoglykämie, Hypoxie
Frühgeburtlichkeit
Orphan Anaesthesia
Orphan Anaesthesia
Trisomie 21
• Prävalenz: 1 : 1000 Lebendgeburten
• Relevante somatische Veränderungen
– Angeborene Herzfehler
– Verminderter Muskeltonus im Säuglingsalter– Verminderter Muskeltonus im Säuglingsalter
– Makroglossie
– Subglottische Stenosen
– Hypothyreose
– Atlantoaxiale Instabilität
Trisomie 21
• Kardiale Begleiterkrankungen
– ASD
– VSD
– AV-Kanal– AV-Kanal
– Persistierender Ductus arteriosus botalli
– Fallot-Tetralogie
Nichtkardiale Eingriffe bei Patienten
mit angeborenen Herzfehlern
• OP außerhalb eines Zentrums möglich:
Trisomie 21
• Atemwegsanomalien
– Trachealstenosen (fehlen der Pars membranacea)
– Häufig subglottische Enge
– Makroglossie (relativ aufgrund einer Mikrogenie)
– OSAS: 30-60% der Patienten– OSAS: 30-60% der Patienten
Atemwegsobstruktionen (prä- [Maskenbeatmung] und postoperativ [AWR] häufiger)
Aber: kein gehäuftes Auftreten von Intubationsschwierigkeiten
Anästhesist 2013 62:407-419
Zusammenfassung
� Können die seltenen Vorerkrankungen dieses Kindes zu
perioperativen Komplikationen führen, die im spezifischen perioperativen Komplikationen führen, die im spezifischen
ambulanten Setting nur schwer zu beherrschen sind (personell,
strukturell, apparativ) (Bsp. CPAP-Beatmung bei OSAS, starke
Blutung, fiberoptischen Intubation, Anaphylaxie)
� Ist mit späten Komplikationen zu rechnen, die erst nach der
Entlassung eintreten können (Bsp. Apnoe, Hypoglycämie)
Fragen?
� Können die seltenen Vorerkrankungen dieses Kindes zu
perioperativen Komplikationen führen, die im spezifischen
ambulanten Setting nur schwer zu beherrschen sind (personell, ambulanten Setting nur schwer zu beherrschen sind (personell,
strukturell, instrumentell) (Bsp. CPAP-Beatmung bei OSAS,
starke Blutung, fiberoptischen Intubation, Anaphylaxie)
� Ist mit späten Komplikationen zu rechnen, die erst nach der
Entlassung eintreten können (Bsp. Apnoe, Hypoglycämie)
Muskelerkrankungen
• Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) -• Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) -
• Spinale Muskelatrophie -
• Charcot-Marie Tooth-Erkrankung +
• Friedreich Ataxie -
• Myasthenia gravis -
• Lambert Eaton Syndrom -
• Muskeldystrophie Duchenne ±
• Myotonia dystrophica -
Mastozytose
• kutane und systemische Form
• Gefahr der Mastzelldegranulation
• Merkmal: lokale oder disseminierte
Anhäufung von Mastzellen in der
Haut
– Physikalische Reize
– Psychische Reize (perioperativer
Stress)
– bestimmte Pharmaka
• Therapie:
– Hochdosiert Kortikosteroide, H1 &
H2 Blocker
– Volumen und Katecholamine
Mastozytose
• Merkmal: lokale oder disseminierte
Anhäufung von Mastzellen in der
Haut
Trisomie 21
• Atlantoaxiale Instabilität
– Instabilität 20%
– Symptomatische Spinalkanalverengung: 2%
• Empfehlung für den Anästhesisten:• Empfehlung für den Anästhesisten:
– Neurologische Untersuchung hinsichtlich• Gangunsicherheit
• Spastiken
• Nackenschmerzen
– Diagnose atlantoaxiale Instabilität• Vermeidung einer Reklination der HWS
• LMA? Fiberoptische Intubation? Videolaryngoskopie?
• Intraoperative Lagerung durch den Operateur (HNO)
• 10 AWR-Plätze
– mit SP02, RR, Transportmonitor,
Sauerstoffanschluss
• MFAs im Aufwachraum, Fachpflegekräfte nur
als „back-up“ (im OP)
• Ruheraum (Kaffeetrinken) für 6 Patienten
Google: Ambulante Anästhesie,
Leitlinien
Ursache für stationäre
Aufnahme
• PONV
OSAS im Kindesalter
Algorithmus schwieriger Atemweg
� Algorithmus „Schwieriger Atemweg“
� RSI
� PONV
Handlungsempfehlungen
� PONV
� Intraossäre Nadel
� Neurotoxizität von Anästhetika
� Orphan Anesthesia
� Checkliste Kinderanästhesie
Rapid sequence Induction (RSI)
� Zwischenbeatmung (Respirator, Druckbegrenzung < 10mbar)� Zwischenbeatmung (Respirator, Druckbegrenzung < 10mbar)
� Time is not the matter: Relaxierung mit NDMR
� Ausnahmen (Relaxierung mit Succi oder hochdosiertem
Esmeron):
� Nachblutung nach Tonsillektomie
� Dünndarmileus
� Algorithmus „Schwieriger Atemweg“
� RSI
� PONV
Handlungsempfehlungen
� PONV
� Intraossäre Nadel
� Neurotoxizität von Anästhetika
� Orphan Anesthesia
� Checkliste Kinderanästhesie
PONV
PONV
PONV: Fazit
� Alle Kinder > 3 Jahre:
� 0,15 mg/kg Dexamethason
� auch bei Tonsillektomie
� Ausnahme Leukämie
� 0,1 mg/kg Ondansetron
� Algorithmus „Schwieriger Atemweg“
� RSI
� PONV
Handlungsempfehlungen
� PONV
� Intraossäre Nadel
� Neurotoxizität von Anästhetika
� Orphan Anesthesia
� Checkliste Kinderanästhesie
Intraossäre Nadel
Intraossäre Nadel
Intraossäre Nadel
Intraossäre Nadel
Intraossäre Nadel
Intraossäre Nadel
Intraossäre Nadel
� Algorithmus „Schwieriger Atemweg“
� RSI
� PONV� PONV
� Intraossäre Nadel
� Neurotoxizität von Anästhetika
� Orphan Anesthesia
� Checkliste Kinderanästhesie
Phenobarbital
Lernschwierigkeiten (LS) und Narkose
vor dem 4. Lebensjahr
Verhaltensstörungen und Narkose
vor dem 4. Lebensjahr
Konsequenzen für den klinischen Alltag
� FDA: Anästhetika führen in der Phase starker
Hirnentwicklung zu ausgeprägter Apoptose mit
möglichen funktionellen Langzeitschäden
� FDA: Verzicht auf aufschiebbare operative
Eingriffe in den ersten 3 Lebensjahren
Studien
� PANDA Studie: Zwillingsstudie, Narkose vor dem
3. Lebensjahr
� GAS-Studie: Leistenhernien bei FG ab der 26 SSW
Sevofluran versus Spinalanästhesie
� Algorithmus „Schwieriger Atemweg“
� RSI
� PONV� PONV
� Intraossäre Nadel
� Neurotoxizität von Anästhetika
� Orphan Anesthesia
� Checkliste Kinderanästhesie
� Algorithmus „Schwieriger Atemweg“
� RSI
� PONV
Handlungsempfehlungen
� PONV
� Intraossäre Nadel
� Neurotoxizität von Anästhetika
� Orphan Anesthesia
� Checkliste Kinderanästhesie
Checkliste Kinderanästhesie
Checkliste Kinderanästhesie
Zusammenfassung
� Cannot ventilate: Relaxieren nicht vergessen
� Cannot intubate: Larynxmaske nicht vergessen
� RSI: Beatmung nicht vergessen
� Kinder > 3 Jahre: PONV-Prophylaxe nicht vergessen
� Anästhetika: Neurotoxizität nicht vergessen
� Zukünftig?: Checkliste nicht vergessen
Danke für die AufmerksamkeitDanke für die Aufmerksamkeit