Kindlicher ischämischer Schlaganfall

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  • Monatsschr Kinderheilkd 2008 156:12231232DOI 10.1007/s00112-008-1908-3Online publiziert: 30. November 2008 Springer Medizin Verlag 2008

    M.SteinlinNeuropdiatrie, Universittskinderklinik, Inselspital, Bern

    Kindlicher ischmischer SchlaganfallWanndarandenken?Wasunternehmen?

    ZusammenfassungDer kindliche Schlaganfall ist ein seltenes, aber einschneidendes Ereignis. Das Leitsymptom im Notfall ist in 7080% eine Hemisymptomatik, wobei die Symptome je nach Lokalisation des In-farkts mannigfaltig sein knnen. Die Verdachtsdiagnose wird durch eine Bildgebung besttigt. Hufigste auslsende Risikofaktoren sind Infektionen (wie Varizellen), kardiale Probleme, Vas-kulopathien (wie Stenosen, Dissektionen, Moyamoya-Erkrankung) und Koagulopathien. Da der kindliche Schlaganfall ein Problem des mehrfachen Risikos ist, ist immer eine umfassende Abkl-rung notwendig. Die Mortalitt betrgt 815%; das Rezidivrisiko von 1419% ist abhngig von den vorliegenden Risikofaktoren. Kinder nach einem arteriellen Schlaganfall zeigen zu etwa 40% neu-rologische Residualsymptome (am hufigsten Hemiparese), einschneidender fr ihren Alltag sind aber die kognitiven Folgen und Verhaltensprobleme.

    SchlsselwrterIschmischer Schlaganfall Kindesalter Symptome Risikofaktoren Abklrungen

    Paediatric arterial ischemic stroke. How to spot it and what to do

    AbstractPaediatric arterial ischemic stroke is a rare but terrifying event. The main symptom at manifesta-tion is hemiplegia in 7080% of children. Symptoms might be diverse, depending on localisation of the lesion. The suspicion of stroke is confirmed by neuroimaging. The most common risk fac-tors include infection (such as varicella), cardiac disorders, vasculopathies (such as stenosis, dis-section, Moyamoya syndrome) and coagulopathies. Paediatric stroke is a multiple risk problem, therefore a thorough investigation is mandatory. The Mortality rate is between 8% and 15%, while the recurrence risk of 14%19% is influenced by the existing risk profile. Following an arterial isch-emic event, approximately 40% of children have residual neurological symptoms (most common-ly hemiparesis), while the ensuing cognitive and behavioural problems have an even greater im-pact on daily life.

    KeywordsArterial ischemic stroke Childhood Symptoms Risk factors Investigations

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    RedaktionB. Koletzko, MnchenW. Sperl, Salzburg

    1223MonatsschriftKinderheilkunde122008 |

  • Trotz des Schweregrads des kindlichen Schlaganfalls und einer Primrmanifestation mit Hemiparese in 7080% der Flle erfolgt die Diagnose bei 2/3 der Kinder zu spt fr eine in-terventionelle Therapiemglichkeit. Das Erkennen von Zusatzsymptomen und Risikositua-tionen hilft uns, den richtigen Verdacht zu stellen. Durch eine Bildgebung wird die Diagno-se gesichert. Wichtig ist es, weitere Risikofaktoren, welche das Wiederholungsrisiko beein-flussen, zu suchen. Kinder nach einem arteriellen Schlaganfall zeigen zu etwa 40% neuro-logische Residualsymptome, einschneidender fr ihren Alltag sind insbesondere die Fol-gen fr die Kognition. Die Lektre dieses Beitrags hilft, die mglichen klinischen Akut-bilder eines Schlaganfalls im Kontext der differenzialdiagnostischen berlegungen zu er-kennen, die notwendigen Akutmanahmen und Abklrungsschritte in die Wege zu leiten sowie beratend ber die Zukunftsaussichten des Kindes zu informieren.

    Der arteriell ischmische Schlaganfall wird hervorgerufen durch eine akute fokale arterielle Durch-blutungsstrung, welche zu einer Ischmie des Hirngewebes mit bleibender Schdigung fhrt. Mit einer Inzidenz von etwa 35:100.000 Kinder/Jahr [1, 17] ist er etwa gleich hufig wie der kindliche Hirntumor. Knaben sind aus ungeklrten Grnden hufiger betroffen (2:1).

    Der kindliche Schlaganfall kann in jedem Alter vorkommen, die Hufung im Vorschulalter wird auf die parainfektisen/infektisen Risikofaktoren zurckgefhrt. Im Adoleszentenalter sind v. a. auch Systemerkrankungen und onkologische Leiden wichtig. Das Auftreten eines Schlaganfalls im Kindesalter ist nicht nur fr den Betroffenen und seine Familie ein einschneidendes Ereignis mit in 70% bleibenden Schdigungen und Problemen der weiteren sozialen Integration, sondern stellt zu-dem eine groe Kostenbelastung fr das Sozialsystem dar.

    Auch beim kindlichen Schlaganfall gilt: time is brain, somit handelt sich um eine pdiatrische Notfallsituation. Nur so knnen die Kinder innerhalb der notwendigen Zeitgrenzen ans Zentrum verlegt werden, um die Therapieoptionen zu evaluieren.

    Diagnose

    Groe Schwierigkeiten bereitet die rasche und adquate Diagnose. Laut einer Analyse des Swiss Neu-ropaediatric Stroke Registry (SNPSR, prospektives Erfassen aller in der Schweiz lebenden Kinder mit einem akuten, arteriell ischmischen Schlaganfall seit dem Jahr 2000) wird ein Schlaganfall nur bei 1/3 der betroffenen Kinder innerhalb der 6-h-Grenze diagnostiziert [17]. hnliche Daten wurden von Gabis et al. [9] und Ganesan et al. [10] publiziert. Die Verzgerung der Diagnose ist in je etwa der Hlfte der Flle durch nicht adquates Einschtzen der Situation durch die Eltern oder die primr konsultierten rzte bedingt. Braun et al. [5] zeigten, dass bei 42% der Kinder mit Schlaganfall diese Diagnose nicht primr vermutet und bei weiteren 11% dessen Ursache falsch eingeschtzt wurden. Bei 70% war die Richtigstellung der Diagnose auch mit einem therapeutischen Wechsel verbunden. Shellhaas et al. [16] wiesen aber auch auf die Problematik hin, dass 30% der Kinder, welche mit Ver-dacht auf Schlaganfall zugewiesen werden, ein so genanntes 7stroke mimic aufwiesen, bei 60% aus einem anderen schwerwiegenden Problem bestehend.

    SymptomeundihreklinischeDifferenzialdiagnosebeiManifestation

    Die Symptome sind sehr vielfltig und entsprechen einer fokalen Ausfallsymptomatik, welche dem Ort der Ischmie entspricht (.Abb.1). 7080% der Kinder zeigen eine 7Hemiparese mit oder oh-ne Fazialisbefall oder eine 7Dysphasie. Letztere tritt im Kindesalter hufig auch bei einem rechtssei-tigen Insult auf, wohl als Zeichen der noch weniger entwickelten Lateralisierung der Sprache.

    In .Tab.1 sind die wichtigsten differenzialdiagnostischen Merkmale zur klinischen Lokalisati-on einer akuten Lhmung zusammengefasst. Die Symptome der Ataxie und Vertigo treten v. a. bei einem Infarkt im Bereich der hinteren Strombahn auf, dabei muss durch entsprechende spezifische Bildgebung v. a. eine Dissektion der Vertebralarterien gesucht werden.

    Einige der Kinder zeigen auch zustzliche, nicht fokale Symptome wie Kopfschmerzen, Erbre-chen oder Bewusstseinseintrbungen [17]. Kopfschmerzen werden bei 30% der Kinder vor, whrend oder nach dem Auftreten des Schlaganfalls beobachtet. Differenzialdiagnostisch muss an eine hemi-plegische Migrne oder eine Dissektion der Karotis-/Vertebralarterie gedacht werden. Die Diagno-se einer hemiplegischen Migrne ist bei einer Erstepisode oft schwierig von einem Schlaganfall ab-

    Der arteriell ischmische Schlaganfall wird durch eine akute fokale arterielle Durchblutungsstrung hervorgerufen

    Der arteriell ischmische Schlaganfall wird durch eine akute fokale arterielle Durchblutungsstrung hervorgerufen

    Der kindliche Schlaganfall stellt eine pdiatrische Notfallsituation darDer kindliche Schlaganfall stellt eine pdiatrische Notfallsituation dar

    7Stroke mimic7Stroke mimic

    7Hemiparese 7Hemiparese 7Dysphasie7Dysphasie

    Symptome der Ataxie und Vertigo treten v. a. bei einem Infarkt im Be-reich der hinteren Strombahn auf

    Symptome der Ataxie und Vertigo treten v. a. bei einem Infarkt im Be-reich der hinteren Strombahn auf

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  • CME

    zugrenzen. Hilfreich sind dabei Familien- und persnliche Anamnese betreffend Migrne. Im Un-terschied zum akuten, schlagartigen Auftreten der sensomotorischen Halbseitenlhmung mit Dys-phasie beim Schlaganfall entwickelt sich eine hemiplegische Migrne meist ber mehrere Minuten bis zu einer halben Stunde mit einem Wandern der Symptome von der Hand zur Schulter mit un-mittelbar vorausgehender oder folgender Dysphasie. Klassischerweise erschrecken Kinder bei einer hemiplegischen Migrne ber die Lhmung und die Unmglichkeit, zu sprechen, wohingegen Kin-der nach einem Schlaganfall (nicht nur bei Hemineglect!) eine auffllige Gleichgltigke

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