Embed Size (px)
Citation preview
Kinesitherapie bij prolaps
Evelien Depuydt
Phoebe Plasschaert
Celine Ryckaert
Jennifer Uytterhaegen
Promotor
Annelore Vertommen
Postgraduaat pelvische reëducatie en perinatale kinesitherapie 2016-2017
2
Inhoudsopgave
1. Inleiding ............................................................................................................................................... 4
2. Anatomie ............................................................................................................................................. 5
2.1 Bot ................................................................................................................................................ 5
2.2 Spieren ......................................................................................................................................... 5
2.3 Ligamenten ................................................................................................................................... 6
2.4 Organen ........................................................................................................................................ 7
2.5 Innervatie ..................................................................................................................................... 7
3. Terminologie........................................................................................................................................ 9
3.1 Definities ...................................................................................................................................... 9
3.1.1 Prolaps van het voorste (anterieure) compartiment: ............................................................ 9
3.1.2 Prolaps van het middelste compartiment: ............................................................................. 9
3.1.3 Prolaps van het achterste (posterieure) compartiment: ....................................................... 9
3.2 Gradaties ...................................................................................................................................... 9
4. Etiologie ............................................................................................................................................. 10
5. Onderzoek ......................................................................................................................................... 11
5.1 Medische geschiedenis .............................................................................................................. 11
5.1.1 Om de symptomen objectief na te gaan: ............................................................................. 11
5.1.2 Om de levenskwaliteit na te gaan: ....................................................................................... 11
5.1.3 Om de seksuele functie na te gaan: ..................................................................................... 11
5.2 Klinisch onderzoek...................................................................................................................... 12
5.3 Baden Walker Halfway Scoring System ...................................................................................... 12
5.4 POP-Q ......................................................................................................................................... 13
5.5 Ultrasound (US) .......................................................................................................................... 15
5.6 Additionele testen ...................................................................................................................... 16
6. Incidentie ........................................................................................................................................... 16
7. Symptomen bij prolaps...................................................................................................................... 16
7.1 Vaginale uitstulping .................................................................................................................... 16
7.2 Drukgevoel ................................................................................................................................. 17
7.3 Bloeding, infectie ....................................................................................................................... 17
7.4 Manuele hulp ............................................................................................................................. 17
7.5 Lage rugpijn ................................................................................................................................ 17
7.6 Stress urinary incontinentie (SUI) .............................................................................................. 17
7.7 Urgency incontinentie ................................................................................................................ 17
7.8 Obstructieve symptomen ........................................................................................................... 17
3
7.9 Anorectale disfunctie symptomen ............................................................................................. 18
7.10 Seksuele disfunctie symptomen ............................................................................................... 18
7.11 Blaasvullingssymptomen .......................................................................................................... 18
8. Risicofactoren .................................................................................................................................... 18
8.1 Pariteit ........................................................................................................................................ 18
8.2 Vaginale bevalling....................................................................................................................... 18
8.3 Leeftijd ........................................................................................................................................ 19
8.4 Gestegen BMI ............................................................................................................................. 19
8.5 Hysterectomie ............................................................................................................................ 19
8.6 Overige potentiële risicofactoren .............................................................................................. 19
9. Therapie ............................................................................................................................................. 20
9.1 Conservatieve kinesitherapie ..................................................................................................... 20
9.1.1 Een pessarium ...................................................................................................................... 20
9.1.2 Bekkenbodemspieroefeningen ............................................................................................ 21
9.1.3 Aanpassen van de levensstijl ................................................................................................ 23
9.1.4 Hypopressieve oefeningen .................................................................................................. 23
9.2 Chirurgie ..................................................................................................................................... 31
10. Persoonlijke bedenkingen ............................................................................................................... 25
11. Referenties ...................................................................................................................................... 27
12. Bijlagen ............................................................................................................................................ 31
4
1. Inleiding
De bekkenbodemspieren hebben drie functies: een sluit- en steunfunctie en een seksuele
functie. Wanneer er een disfunctie van de bekkenbodem optreedt, kunnen er heel wat
klachten voorkomen. Bij problemen met de sluitfunctie spreken we van incontinentie. Dit
kan zowel voor urine als voor stoelgang en zowel bij mannen als bij vrouwen voorkomen.
Een seksuele disfunctie bij vrouwen uit zich als pijn bij betrekkingen en/of onmogelijkheid
tot penetratie. Bij mannen komt vroegtijdige ejaculatie en impotentie voor. Wanneer de
steunfunctie van de bekkenbodem in het gedrang komt, bieden de bekkenbodemspieren
onvoldoende steun voor de organen van het kleine bekken. Hierdoor kan een prolaps van
deze organen ontstaan.
Omwille van de hoge prevalentie van prolaps voerden wij een literatuurstudie uit naar de
evidentie van bekkenbodem kinesitherapie bij vrouwen met prolaps.
Met deze thesis willen wij graag een evidence-based overzicht geven van de mogelijke
kinesitherapeutische behandelingen bij prolaps. Eerst en vooral gaan wij wat dieper in op de
anatomie en functie van het kleine bekken. Vervolgens bespreken wij de etiologie en
risicofactoren voor prolaps, de verschillende stadia en welke behandeling bij welk stadium
aangeraden is.
5
2. Anatomie
2.1 Bot
Het benig bekken wordt gevormd door het os sacrum, os coccyx, os ilium met het os
ischium en os pubis (figuur 1).
Figuur 1: Botten van het benig bekken (Cummings, 2011)
2.2 Spieren
We hebben verschillende spieren die van het os pubis tot het os sacrum en het os coccyx lopen.
Zij gaan van de ene laterale wand naar de andere en sluiten zo het bekken af. Men maakt een
onderscheid tussen de oppervlakkige en de diepe spieren. De oppervlakkige laag betreft de M.
Ischiocavernosus, de M. Bulbospongiosus, de M Transversus perineum superficialis en de
externe anale sfincter. De diepe laag betreft de M. Levator ani (be-staande uit de M.
Pubococcygeus, de M. Puborectalis en de M. Iliococcygeus) en het urogenitale diafragma
(bestaande uit de externe urethrale sfincter en de M. Transversus perineum profundus) (figuur
2).
6
Figuur 2: Bekkenbodemspieren (Cummings, 2011)
2.3 Ligamenten
Het ligamentum latum uteri (Broad ligament) loopt van de uterus tot de pelvische wand, de
cardinale ligamenten lopen lateraal van de vagina en cervix tot aan de pelvische wand. De
utero-sacrale ligamenten lopen van de posterieure cervixwand tot de derde sacrale wervel. De
arcus tendineus fasciae pelvis is een 10 centimeter lange verdikking van de fascia pelvis (Occelli
B1, 2001 Aug;97(2)) (figuur 3).
Figuur 3: Ligamenten van het kleine bekken (Cummings, 2011)
7
2.4 Organen
In het klein bekken van de vrouw zitten verschillende organen; respectievelijk van anterieur
naar posterieur: de blaas, de uterus en het rectum (figuur 4).
Figuur 4: Dwarsdoorsnede van het kleine bekken met de organen (Cummings, 2011)
2.5 Innervatie Voor de innervatie van de bekkenbodem bestaan er volgens Krystel, Nyangoh en Timoh
(2016) drie zenuw pathways. De N. Pudendus, de N. Levator Ani en de Plexus Hypogastricus
Inferior.
De N. Pudendus vormt zich vanuit S2, S3 en S4. Hij loopt door het foramen infrapiriformis
en buigt dan rond de spina ischiadica en het sacrospinaal ligament. Via het foramen
ischiadicum minus komt hij het klein bekken binnen, daar loopt hij door het kanaal van
Alcock richting de verschillende lagen van de bekkenbodemspieren. Eens voorbij het
kanaal van Alcock zal de N. Pudendus een aantal vertakkingen vertonen die individueel
verschillend kunnen zijn. In het algemeen gaat men drie vertakkingen beschouwen: een
inferieure, een perineale en een dorsale tak. De inferieure tak innerveert het rectum, de
perianale huid en de M. Puborectalis. De perineale tak innerveert de spieren in het klein
bekken en de dorsale tak innerveert de clitoris.
De N. Levator Ani vormt zich door de verderzetting van de N. Pudendus. Deze wordt
beschouwd als een supralevator pathway terwijl de N. Pudendus als infralevator pathway
wordt beschouwd (respectievelijk boven en onder de levator spier). Als derde is de plexus
hypogastricus inferior een associatie van de N. Hypogastricus en de N. Splanchnicus
(Bogdan, 2008; Krystel, 2016).
8
Het autonoom zenuwstelsel draagt bij tot een goede werking van de organen. Dit
onwillekeurig zenuwstelsel heeft sympathische en parasympathische takken. De
sympathicus is afkomstig van thoraco-lumbale segmenten van het ruggenmerg en de
parasympathicus vanuit het sacrale segment.
Figuur 5: Bezenuwing kleine bekken (Cummings, 2011)
9
3. Terminologie
3.1 Definities
Een prolaps is een herniatie van organen uit het klein bekken tot aan of doorheen de
vaginale wand en/of het anaal kanaal. We kunnen een onderscheid maken tussen de
verschillende soorten prolaps. Onze bekkenbodem regio bestaat, zoals eerder vermeld, uit
drie organen: de blaas, de uterus en het rectum. Er wordt een onderscheid gemaakt op
basis van de plaats van de prolaps en het soort gezakte orgaan. We onderscheiden drie
compartimenten van de bekkenbodem waarin een prolaps kan plaatsvinden (Dietz H. ,
2015).
3.1.1 Prolaps van het voorste (anterieure) compartiment:
- Urethrocoele: een prolaps van de urethra.
- Cystocoele: een herniatie van de anterieure vaginale wand die geassocieerd is
met een prolaps van de blaas.
3.1.2 Prolaps van het middelste compartiment:
- Uterine prolaps: een prolaps van uterus doorheen de vagina.
- Vaginal vault na hysterectomie: een eversie van de vagina. Een prolaps van de
gehele vaginale wand na het verwijderen van de uterus.
3.1.3 Prolaps van het achterste (posterieure) compartiment:
- Enterocoele: prolaps van de dunne darmen.
- Rectocoele: herniatie van het posterieure segment met een prolaps van het
rectum.
3.2 Gradaties
Om de gradaties van een prolaps uit te drukken, bestaan er verschillende methoden. Wij
maken gebruik van de POP-Q (Pelvic Organ Prolaps Quantification system), dit is de
methode die momenteel het meest door gynaecologen gehanteerd wordt. Het gebruik
hiervan wordt later in dit werk verklaard evenals andere methoden om prolaps te graderen
(Varuna, 2008).
Stadium 0: Géén prolaps.
Stadium 1: Distale punt prolaps > 1centimeter boven het hymen.
Stadium 2: Distale punt prolaps < 1centimeter boven het hymen; distale punt prolaps < 1
centimeter beneden het hymen.
Stadium 3: distale punt prolaps > 1centimeter beneden het hymen maar minder dan de
TVL (Totale Vaginale Lengte) -2 centimeter.
Stadium 4: distale punt prolaps > TVL – 2 beneden hymen.
10
4. Etiologie
Er zijn verschillende oorzaken die in acht kunnen genomen worden bij het ontstaan van een
prolaps. In het algemeen gaat het over een verzwakking van de fibromusculaire
ondersteuning van de pelvische organen. Dit kan door veranderingen in de ligamentaire
structuren waaronder collageen, hormonale veranderingen, zwangerschap en vaginale
bevalling. Andere oorzaken voor het ontstaan van een prolaps kunnen zenuw- en/of
spierschade zijn.
Volgens het boot-dok mechanisme (figuur 6) stelt het schip de pelvische organen voor. De
touwen zijn de ligamenten en fascia en het water stelt de bekkenbodemspieren voor. Als
er geen schade is aan de bekkenbodemspieren en ligamenten blijft de belasting normaal.
Indien er in de ligamenten en/of bekkenbodemspieren een defect is, gaat de belasting
groter worden en kunnen er klachten van prolaps ontstaan.
Figuur 6: Boot-dok mechanisme (Norton, 1993)
11
5. Onderzoek
Indien de patiënt zich presenteert met klachten van POP (Pelvic Organ Prolapse) kan men
deze op verschillende manieren onderzoeken. Klinisch onderzoek is noodzakelijk en de
gouden standaard is de ‘pelvic organ prolaps quantification system (POP-Q)’, deze
onderzoeksmethode is internationaal het meest gebruikt en heeft de hoogste
betrouwbaarheid (Barber M. D., 2016). De verouderde methode die klinisch veel gebruikt
werd is het Baden Walker systeem (Persu, 2011). Het gebruik van ultrasound (US) is in de
opmars voor het vaststellen van POP (Dietz H. , 2010) (Kari, 2015). Aangezien de patiënt
zich vaak met een mengeling van klachten presenteert, is het noodzakelijk om andere
symptomen ook verder te onderzoeken.
Bij klinische inspectie moeten de vrouwelijke genitaliën worden bestudeerd. Een vragenlijst
kan worden afgenomen om de klachten van de vrouw op een objectieve manier weer te
geven. In de praktijk kan dit zeker een meerwaarde geven. Enerzijds om objectief na te gaan
hoe de klachten zich manifesteren en anderzijds om het effect van de therapie te
beoordelen.
5.1 Medische geschiedenis
De symptomen van de patiënt moeten aan de hand van een grondige anamnese worden
vastgesteld. Aan de hand van gevalideerde vragenlijsten kan de graad van prolaps en
bijhorende klachten worden nagegaan. Verschillende gevalideerde vragenlijsten worden
aangeraden om de klachten te objectiveren (Bø, Berghmans, Morkved, & Van Kampen,
2015). In een klinische setting lijkt het ons niet altijd aangewezen om deze vragenlijsten af
te nemen vanwege de beperkte tijdspanne. Om het effect van de behandeling na te gaan,
kan een therapeut wel de vragenlijst voor en na de behandeling meegeven met de patiënt.
In bijlage zitten de verschillende vragenlijsten.
Bo et al., (2015) raden aan om volgende vragenlijsten te gebruiken:
5.1.1 Om de symptomen objectief na te gaan:
- Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI)
- Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ)
- ICIQ – Vaginal Symptoms Questionnaire
5.1.2 Om de levenskwaliteit na te gaan:
- Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ)
- Pelvic Floor Impact Questionnaire – short form (PRIQ-7)
- Prolaps Quality of Life Questionnaire (P-QOL)
5.1.3 Om de seksuele functie na te gaan:
- Prolaps and Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ)
- Prolaps and Incontinence Sexual Function Questionnaire- short form(PISQ-12)
12
5.2 Klinisch onderzoek
Het onderzoeken van de patiënt gebeurt best in gynaecologische houding. Dit kan
bijkomend met behulp van een speculum, hetgeen bij gynaecologen gebruikt wordt. Dit is
echter geen noodzaak voor de bekkenbodemtherapeut in de praktijk. Het lijkt ons
belangrijk voor de bekkenbodemtherapeut om een prolaps te herkennen en graad twee
op het zicht te kunnen onderscheiden van een graad drie aangezien de behandeling of de
doorverwijzing naar een gynaecoloog dan aangewezen is. De bekkenbodemtherapeut kan
manueel de grote schaamlippen openen om een evaluatie van de prolaps uit te voeren.
Hierbij wordt een Valsalva manoeuvre uitgevoerd omdat dit de prolaps kan
verergeren (BaeBler, Aigmuller, Albrich, & Anthuber, 2016). Bij een inspectie zonder
gebruik van speculum zoals in de klinische praktijk van de bekkenbodemtherapeut kijkt
men of er voorbij het hymen een prolaps tevoorschijn komt. Men laat de vrouw hoesten
en een Valsalva manoeuvre uitvoeren waarbij men vervolgens ook een eventuele
verergering van de prolaps kan vaststellen. Verdere examinatie waarbij men de kracht van de bekkenbodemspieren gaat evalueren is
aangewezen alsook een rectaal onderzoek (BaeBler, Aigmuller, Albrich, & Anthuber, 2016).
Door de inwerking van de zwaartekracht kan de prolaps verergeren tijdens de dag. Een
speculum wordt door de gynaecoloog gebruikt voor het vaststellen van de graad van de
prolaps.
5.3 Baden Walker Scoring System
Met dit score systeem kent de onderzoeker de
prolaps een graad nul tot vier toe met het hymen
als vast referentiepunt. Nul is een normale
locatie van de cervix en graad vier staat voor een
maximale zakking. De patiënt moet een
maximaal Valsalva manoeuvre uitvoeren tijdens
het onderzoek. Het voordeel aan deze gradering
is dat er snel een score kan toegekend. Dit
systeem heeft wel verschillende tekortkomingen
o.a. de inter-observator betrouwbaarheid is niet
perfect (Persu, 2011).
Figuur 7: Baden Walker scoring system (Persu, 2011)
13
5.4 POP-Q
POP-Q of Pelvic Organ Prolaps Quantification System is een manier om gestandaardiseerd
de prolaps van de organen in het klein bekken te omschrijven. Deze methode werd reeds
in 1996 ontwikkeld en heeft een hogere inter- en intra-observator betrouwbaarheid. Bij dit
systeem wordt de mate van prolaps vastgesteld door de positie van 6 vaste anatomische
punten te bekijken tegenover het hymen dat als gefixeerd referentiepunt wordt gebruikt,
dit terwijl de patiënt een zo groot mogelijke persbeweging maakt (figuur 8). Voor elk
beschreven punt wordt gemeten hoeveel centimeter het boven of onder het hymen ligt
bij maximale valsalva. Wanneer het punt zich boven of proximaal van het hymen bevindt,
kennen we hieraan een negatieve waarde (centimeter) toe, wanneer het onder of distaal
van het hymen ligt, kennen we een positieve waarde (centimeter) toe.
Figuur 8: POP-Q – de gestandaardiseerde versie met punten (Persu, 2011)
Als anatomische punten hebben we twee punten Aa en Ba op de anterieure vaginawand.
Punten Aa en Ap liggen drie centimeter proximaal van de externe urethrale meatus op
respectievelijk de voorste en de achterste vaginawand. Punten Ba en Bp zijn de meest
distale punten van de anterieure en posterieure vaginawand. Verder zijn er twee punten
gedefinieerd ter hoogte van de diepste punten van de vagina. Punt C staat voor de meest
distale rand van de cervix of de anterieure rand van het litteken bij een totale
hysterectomie. Punt D is de posterieure fornix bij iemand met een uterus (Douglas’pouch).
Indien de persoon een totale hysterectomie onderging, valt dit punt weg.
Elk punt krijgt een waarde toegekend. Een positieve score wordt gegeven wanneer het
anatomische punt distaal (onder) van het hymen ligt, een negatieve score voor structuren
proximaal (boven) van het hymen. Verder zijn er nog drie andere metingen, de totale
vaginale lengte in rust (tvl), de genitale hiatus (gh) en de lengte van het perineaal lichaam
(pb) (Persu, 2011).
Na het toekennen van alle punten wordt een stadium toegekend aan de prolaps. Zoals
eerder vermeld spreken we van stadium 0 bij een situatie zonder prolaps, van stadium 1
indien het meest distale deel van de prolaps zich meer dan 1 centimeter boven het hymen
bevindt, van stadium 2 als de prolaps zich 1 centimeter of minder proximaal of distaal van
14
het hymen bevindt. Er wordt een stadium 3 toegekend als het meest distale deel van de
prolaps zich meer dan 1 centimeter maar niet verder dan de vaginale lengte min 2
centimeter distaal van het hymen bevindt. Stadium 4 is een volledige vaginale eversie.
Als voorbeeld (figuur 9) nemen we een
vrouw die een hysterectomie heeft
ondergaan. Het meest distale punt van
de prolaps is het punt Bp dat 5
centimeter distaal van het hymen ligt.
Het punt Ap ligt 2 centimeter distaal
van het hymen, het punt C dat de
vaginale cuff voorstelt ligt nog 6
centimeter boven het hymen. Punten
Aa en Ba zijn beide op 3 centimeter
proximaal van het hymen gesitueerd.
De totale vaginale lengte is 8
centimeter en de genitale hiatus is 4.5
centimeter. Het perineaal lichaam
(afstand tussen de vagina en de aars) is
1 centimeter lang. Dit is een voorbeeld
van een stadium 3 Bp prolaps (Persu,
2011).
Figuur 9: Voorbeeld score systeem POP-Q (Persu, 2011)
Aangezien het gebruik van de gestandaardiseerde POP-Q nog steeds gelimiteerd is in de
dagelijkse gynaecologische praktijk, ging men op zoek naar een eenvoudigere versie. De
simplified POP-Q (figuur 10) is een versie waarbij men in plaats van negen punten slechts
vier punten gaat meten. Men gaat de vier punten Aa, Ap, C en D meten. Bij een vrouw
status post-hysterectomie gaat men het punt D weglaten. Bij het meten van deze punten
heeft de onderzoeker geen toestel nodig. De punten Aa en Ap mogen geschat worden op
de vaginale wand. Uiteindelijk wordt er dan een stadium bepaald van nul tot en met vier.
Deze test heeft ook hoge inter-observator betrouwbaarheid en is praktischer in gebruik.
Desondanks wordt de gestandaardiseerde POP-Q als gouden standaard gezien.
15
Figuur 10: Simplified POP-Q. De gemeten punten (Persu, 2011)
5.5 Ultrasound (US)
Het gebruik van ultrasound is in opmars voor het onderzoeken van de
bekkenbodemspieren en prolaps. Translabiale of -perineale ultrasound kan verschillende
zaken nagaan. Men kan de dikte van de bekkenbodemspieren en de beweging hiervan
registreren bij het contraheren van de spieren of bijvoorbeeld bij Valsalva manoeuvres of
bij hoesten (Dietz H. , 2010). Transperineale US kan ook gebruikt worden als visuele
biofeedback bij het oefenen van de bekkenbodemspieren (BaeBler, Aigmuller, Albrich, &
Anthuber, 2016) Ultrasound wordt ook gebruikt om het residueel urinair volume in de blaas na te gaan. Bij
patiënten met hoge graad van vaginale prolaps is renale sonografie gedeeltelijk
aangeraden om urinaire retentie op te sporen. Dit is aanwezig bij 5-17% van de vrouwen
met hoge graden van prolaps (BaeBler, Aigmuller, Albrich, & Anthuber, 2016). Dit zijn zaken
die moeten worden onderzocht door de behandelende uro- of gynaecoloog.
Met endovaginale echografie kan men wel de anatomische structuren bekijken maar deze
techniek is in mindere mate geschikt om het functioneren van de bekkenbodemspieren te
bekijken omdat men vaginaal een instrument gaat inbrengen (Dietz H. , 2010).
Bekkenbodemtrauma’s kunnen gemakkelijk gediagnosticeerd worden door middel van
ultrasound. Men kan een 2-/ 3- of 4- dimensioneel beeld vormen van de spieren (Dietz H.
, 2010).
16
5.6 Additionele testen
Aan de hand van de symptomen die de patiënt vertoont, is het soms noodzakelijk om
verdere testen uit te voeren. Voor vrouwen die naast de symptomen van POP ook LUTS
(Lower Urinary Tract Symptoms) klachten hebben, is het aangewezen om de urine te
analyseren en het post-mictioneel volume te evalueren (Barber M. D., 2016). Vrouwen die
klachten hebben van urine incontinentie, irritatieve plasproblemen of dysfunctioneel
plassen, kunnen baat hebben bij een bijkomstig urodynamisch onderzoek (Barber M. D.,
2016). Bij vrouwen die zich manifesteren met chronische constipatie of fecale
incontinentie kunnen er bijkomstige onderzoeken worden uitgevoerd, bijvoorbeeld een
anale manometrie, een rectale ultrasound en eventueel een defecografie (Barber M. D.,
2016). Studies tonen aan dat het gebruik van MRI een goede correlatie vertoont met de
klinische observatie om prolaps vast te stellen. Een dynamische MRI is superieur om een
stadium aan prolaps toe te kennen. MRI wordt echter niet aangewend als eerste onderzoek
(Persu, 2011).
6. Incidentie
Onderzoek toont aan dat een prolaps van het anterieure compartiment (33%) het meest
voorkomt, een prolaps van het posterieure compartiment en een apicale prolaps was
respectievelijk bij 19% en 11% van de vrouwen aanwezig. Bij het overig deel (37%) van de
vrouwen was er geen enkele lokalisatie die erger was dan een andere (Ellerkman, 2001).
In een ander onderzoek keek men bij 497 vrouwen (gemiddelde leeftijd: 44 jaar; range 18-
82 jaar) die een routine onderzoek bij de gynaecoloog ondergingen of er een prolaps
aanwezig was en welk stadium van prolaps er volgens de POP-Q kon gediagnosticeerd
worden. Hieruit bleek dat stadium 1 en 2 het meest frequent voorkwamen; respectievelijk
43,3% en 47,7%. Stadium 0 werd bij 6,4% van de vrouwen gezien. Stadium 3 werd slechtst
bij 2,6% van de vrouwen gezien. Geen enkele vrouw presenteerde zich met stadium 4 (Swift
S. , 2000).
7. Symptomen bij prolaps
Wanneer er zich symptomen voordoen, ervaart de vrouw een afwijking in de normale
sensatie, structuur en/of functie van de bekkenbodem. Vaak zijn de symptomen meer
uitgesproken wanneer de prolaps onder invloed van de zwaartekracht erger wordt (Haylen,
2010).
De meest voorkomende symptomen van vaginale prolaps zijn de volgende:
7.1 Vaginale uitstulping
Het gevoel van een bulging in de vagina, ook wel het gevoel dat ‘iets’ naar beneden zakt in
de vagina. Het visueel zien van de uitstulping. Het gevoel van een vaginale bulging die
17
zichtbaar of voelbaar is, blijkt het symptoom te zijn dat sterkst correleert en meest specifiek
is voor de aanwezigheid van prolaps (Swift S. , 2000).
In een grootschalig onderzoek bij vrouwen (45-85 jaar) was de prevalentie van het voelen
en/of zien van een vaginale bulging 12,1%. Net geen 10% rapporteerde enkel het gevoel
van een vaginale bulging. Deze cijfers waren vergelijkbaar met de prevalentie van 8,3%
(Slieker-ten Hove, et al., 2009).
7.2 Drukgevoel Een zwaartegevoel/druk ter hoogte van de suprapubische regio (Haylen, 2010). Zowel de
vaginale uitstulping als het zichtbaar uitstulpen van de vagina is sterk geassocieerd met
verergering van het stadium van de prolaps (Ellerkman, 2001).
7.3 Bloeding, infectie
Dit is gerelateerd aan ulceraties van de prolaps.
7.4 Manuele hulp
De noodzaak om de prolaps handmatig te verplaatsen of manuele druk uit te oefenen om
defecatie en/of mictie te bevorderen.
7.5 Lage rugpijn Zowel lage rugpijn als sacrale rugpijn wordt beschreven. Dit verdwijnt wanneer de prolaps
wordt gereduceerd (Haylen, 2010).
7.6 Stress urinary incontinentie (SUI) Urinaire stressincontinentie wordt beschreven. Deze klacht vermindert vaak onder invloed
van een prolaps door het afknellen van de urethrovesicale junctie. Een reductie van de
prolaps kan dus SUI verergeren.
7.7 Urgency incontinentie
Urinaire urgency klachten kunnen voorkomen maar zijn niet specifiek voor een prolaps. In
een cross-sectionele studie waarbij 237 vrouwen geëvalueerd werden voor prolaps, werd
bij 73% een samengaande urinaire incontinentie gezien. Urinaire urgency en frequency zag
men bij 86% van de vrouwen met POP (Ellerkman, 2001). Voornamelijk prolaps van het
anterieure compartiment is gerelateerd met urinaire urgency (Slieker-ten Hove, et al.,
2009)
7.8 Obstructieve symptomen
Zowel een moeilijke mictiestart, nadruppelen als een zwakkere straal kunnen voorkomen.
Hierdoor kan er een incomplete lediging en postmictioneel residu ontstaan. Dit kan
vervolgens urineweginfecties veroorzaken (Haylen, 2010). Uit onderzoek blijkt dat tussen
34 en 62 procent van de vrouwen ledigingsstoornissen hadden bij prolaps. Deze
symptomen komen frequenter voor bij prolaps van het anterieure compartiment alsook bij
apicale prolaps (Ellerkman, 2001).
18
7.9 Anorectale disfunctie symptomen
Hierbij ervaart de patiënt een gevoel van obstructieve defecatie waarvoor reductie van
de prolaps noodzakelijk is teneinde stoelgang te kunnen maken. In sommige gevallen
moet men de stoelgang digitaal verwijderen (Pizarro-Berdichevsky, 2016). Onderzoek
toont aan dat er bij 31% van de patiënten met prolaps ook sprake was van fecale
incontinentie. Deze symptomen komen het meeste voor bij een prolaps van het
posterieure compartiment (Ellerkman, 2001). De patiënt beschrijft het soms als een
constipatie of als een gevoel van incomplete lediging. Andere symptomen die de kop op
kunnen steken zijn: het gevoel van anorectale blokkade, de noodzaak om intensief te
persen, fecale urgency en soiling na het defeceren (Haylen, 2010).
7.10 Seksuele disfunctie symptomen
Dyspareunie, vaginale laxiteit, libidoafname of -verlies en een obstructieve belemmering
om te penetreren, kunnen voorkomen bij prolaps (Haylen, 2010).
7.11 Blaasvullingssymptomen
Verder kunnen er ook verschillende blaasvullingssymptomen voorkomen zoals nocturie,
overactieve blaas en een verstoord blaasgevoel, waarbij zowel een verminderde,
verhoogde of zelfs afwezige sensatie mogelijk is (Haylen, 2010).
8. Risicofactoren
8.1 Pariteit
Een stijging in het aantal vaginale bevallingen zou de grootste risicofactor zijn op het
ontwikkelen van een prolaps bij vrouwen jonger dan 60 jaar. Vergeleken met nullipare
vrouwen, was het risico op de ontwikkeling van een prolaps 8,4 bij vrouwen die bevielen
van 2 kinderen en 10,9 bij vrouwen die 4 of meer kinderen kregen (Mant, 1997).
8.2 Vaginale bevalling
Er is een hoger risico op prolaps na vaginale bevallingen vergeleken met sectio’s (Swift S.
W., 2005). Excessieve stretch op de bekkenbodem en het inscheuren ervan tijdens de
bevalling zouden de belangrijkste obstetrische risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van
een POP (Tegerstedt & Miedel,, 2006).
Dietz & Simpson(2008) onderzochten het verband tussen levator avulsies en het ontstaan
van prolaps. Zij zagen dat vrouwen met een avulsie ongeveer tweemaal zo vaak een
significante prolaps (≥ stadium 2 volgens POP-Q)) hadden vergeleken met vrouwen met
een intacte levatorspier. Als men uitging van de vrouwen met een significante prolaps, was
de prevalentie van levator avulsies viermaal hoger vergeleken met vrouwen zonder
prolaps. Deze bevindingen tonen een etiologisch verband aan tussen obstetrische
19
levatorletsels en het ontstaan van prolaps. Dit verband was het sterkste voor het
anterieure en middelste compartiment. Bij vrouwen met bilaterale avulsieletsels kwam
frequenter een uterine prolaps voor.
Er is een significante associatie tussen het risico op majeure bekkenbodemletsels en een
stijging van de maternale leeftijd bij de eerste vaginale bevalling (Rahmanou, Caudwell-
Hall, Kamisan Atan, & Dietz, 2016).
8.3 Leeftijd
De prevalentie van prolaps stijgt tot 40% per levensdecade (Swift S. W., 2005).
In tegenstelling hiermee bleek uit een ander onderzoek dat er geen significante associatie
is tussen stijging in leeftijd en verergering van de POP (Slieker-ten Hove, et al., 2009).
8.4 Gestegen BMI
De invloed van de BMI is nog niet helemaal duidelijk. Er zijn onderzoeken waarin het
verband niet aangetoond kan worden en onderzoeken die wel een invloed zien van BMI
op prolaps (Pomian, 2016). Uit een onderzoek van Kudish et al. (2009) bleek wel dat er
verband is tussen de progressie van de prolaps bij vrouwen met overgewicht of obesitas
vergeleken met vrouwen met een gezonde BMI. Uit datzelfde onderzoek bleek wel dat
gewichtsverlies niet significant geassocieerd is met een verbetering van de prolaps
(Kudisch, 2009).
8.5 Hysterectomie
Uit een onderzoek waarbij 237 vrouwen met symptomatische prolaps deelnamen, met een
gemiddelde leeftijd van 57,2 jaar (range 23-93 jaar), bleek dat bijna de helft (46%) een
hysterectomie had ondergaan (Ellerkman, 2001).
8.6 Overige potentiële risicofactoren
- Gebruik van de forceps, hoog geboortegewicht (>4500g), verlengde tweede fase van de
arbeid, eerste bevalling op een leeftijd ouder dan 25.
- Familiale voorgeschiedenis van POP.
- Vorm en oriëntatie van het benige pelvis.
- Beroep waarin zware lasten getild moeten worden
- Chronische constipatie.
- Stoornissen aan de bindweefselstructuren (Haylen, 2010).
20
9. Therapie
De therapie voor een urogenitale prolaps bestaat uit een conservatieve behandeling
en/of chirurgie.
9.1. Conservatieve behandeling
Het gebruik van een pessarium, bekkenbodemspieroefeningen, aanpassingen van de
levensstijl en hypopressieve oefeningen behoren tot de conservatieve
behandelingsopties van een prolaps.
9.1.1 Een pessarium
Een pessarium is een siliconen of kunststof hulpmiddel dat kan worden ingebracht bij
vrouwen met prolaps ter verbetering van de klachten. Het komt voor in verschillende
vormen. De meest frequent gebruikte zijn het ringvormige pessarium met of zonder
centrale steun, het Gelhorn pessarium en het donut pessarium (figuur 10) (Lamers,
2011). Een pessarium wordt vaginaal ingebracht door gynaecoloog of verpleegster en
ondersteunt de prolaps. Het pessarium kan gebruikt worden bij de verschillende
graden van prolaps. De ernst van de prolaps is dus niet bepalend. Verschillende
studies tonen aan dat het gebruik van een pessarium de levenskwaliteit verhoogt bij
vrouwen met een prolaps. De levenskwaliteit neemt het meest toe wanneer het
pessarium voor een langere tijd wordt gebruikt (3-12 maanden) (Patel, 2010; Kuhn,
2009). Abdool et al (2011) vergeleken het effect van chirurgie met het gebruik van een
pessarium bij een prolaps en dat 1 jaar na de respectievelijke behandeling. Ze toonden
aan dat er een verbetering is van de symptomen van prolaps, de symptomen van
urinaire en fecale incontinentie en seksuele disfuncties en een verbetering van de
levenskwaliteit bij beide groepen. Enkel op de onvolledige lediging van de darmen had
chirurgie een significant groter effect dan het gebruik van een pessarium.
Figuur 10: Verschillende soorten pessarium (Lamers, 2011)
Een pessarium kan een goede behandelingsoptie zijn voor vrouwen met prolaps. Het
is soms echter moeilijk een gepast pessarium te vinden. Volgens studies is het bij 41 –
86% van de vrouwen mogelijk een pessarium te vinden dat past. Een lagere leeftijd,
21
een hoger BMI en verminderde activiteit van de bekkenbodem zijn geassocieerd met
een non-fitting van het pessarium (Panman, et al., 2016b). Naast een non-fitting van
het pessarium kunnen ook andere zaken ervoor zorgen dat de vrouw het pessarium
niet verdraagt. Er kan een toename zijn van urinaire incontinentie of het kan de novo
ontstaan, de vaginale afscheiding kan ook toenemen en/of er kan ongemak optreden
tijdens betrekkingen.
9.1.2 Bekkenbodemspieroefeningen
Goed functionerende bekkenbodemspieren en een goede controle ervan, hebben een
grote invloed op een prolaps. Deze stelling wordt ondersteund door twee hypotheses.
De eerste hypothese is dat het snel kunnen opspannen van de bekkenbodemspieren
bij een verhoging van de abdominale druk (‘de Knack’) een verergering van de prolaps
kan voorkomen. De tweede hypothese houdt in dat het regelmatig opspannen van de
bekkenbodemspieren een verbetering in kracht van de spieren gaat geven en hierdoor
een soort verstevigende ondersteuning geeft aan de prolaps (Bø, Berghmans,
Morkved, & Van Kampen, 2015).
Dit idee wordt bevestigd in de literatuur. Er verschenen reeds verschillende RCT’s
waarin de positieve invloed van bekkenbodemspieroefeningen op prolaps aangetoond
werd. Ghroubi, et al. (2008), Brækken, Maijida, Engh, & Bø (2010a-b), Stüpp, et al.
(2011) Kashyap, Jain, & Singh (2013) en Panman et al. (2016a) vonden bij alle vrouwen
met prolaps een positief effect van bekkenbodemspieroefeningen in vergelijking met
vrouwen in een controlegroep waarbij enkel advies gegeven werd rond aanpassen van
de levensstijl of waarbij geen interventie plaatsvond. Concreet werden in deze RCT’s
een vermindering van het zwaartegevoel gezien, een afname van urinaire klachten en
andere POP-gerelateerde klachten, een verbetering van de QoL, een verbetering van
de spierkracht van de bekkenbodemspieren, een verbetering van maximum flow rate
op uroflow, een afname van de graad van POP gemeten met de POP-Q. De positieve
invloed van de oefeningen op de symptomen werd zowel gezien meteen na het
beëindigen van de bekkenbodemspieroefeningen (Brækken et al., 2010a,b; Kayshap
et al., 2012)) als ook op langere termijn, namelijk 2 jaar na start van de interventie
(Ghroubi et al., 2008 & Panman et al. 2016a).
In recenter onderzoek bestudeerden Hagen et al. (2017) of
bekkenbodemspieroefeningen een aandeel kunnen hebben in secundaire preventie.
Vrouwen werden geïncludeerd op basis van POP-Q graad (1-3) en wanneer er nog
geen behandeling voor prolaps was ondergaan. Niet alle vrouwen hadden dus een
symptomatische prolaps. De helft van de vrouwen die deelnamen kreeg
bekkenbodemkinesitherapie en de andere helft advies rond levensstijlaanpassingen.
Alle vrouwen werden teruggezien na 1 jaar en na 2 jaar om te evalueren hoe het op
22
dat moment met de prolapsklachten gesteld was. Men zag dat de prolaps-
gerelateerde klachten en urinaire incontinentie na 2 jaar significant lager waren bij de
interventiegroep dan bij de controlegroep, zo ook de frequentie van consultaties
gerelateerd aan de behandeling voor prolaps. Ook in 2014 vonden Hagen, et al. dat er
in de controlegroep van hun onderzoek veel meer mensen bijkomende hulp zochten
ter behandeling van de prolaps ten opzicht van de interventiegroep.
Er is dus een consensus dat bekkenbodemkinesitherapie efficiënt is ter behandeling
van prolaps. Binnen de modaliteiten waarmee therapie gegeven wordt, zien we in de
verschillende studies heel wat variatie. De duur en frequentie van de interventies
varieerden binnen de verschillende studies (zie tabel 1). De minimumduur van de
interventie was 12 weken, de maximumduur 24 weken. Tijdens de eerste weken
werden de vrouwen gezien met een frequentie van 2x/week tot 1x/2 weken. Op het
einde van de interventie was dit 1x/4 à 5 weken. De therapiesessie in de onderzoeken
hielden verschillende zaken in. Er werd uitleg gegeven rond de anatomie en werking
van de bekkenbodemspieren en over het ontstaan van een prolaps. Hiernaast werd
een juiste contractie van de spieren aangeleerd in combinatie met de ademhaling.
Verder kwam het gebruik van ‘the knack’ voor en tijdens het verhogen van abdominale
druk ook aan bod. In sommige onderzoeken werd ook gebruik gemaakt van kegeltjes
(Stüpp et al., 2011). Er werden ook thuisoefeningen gegeven, aangepast aan de noden
van de patiënt met een minimale frequentie van 3 dagen oefenen per week en 3 sets
per oefendag. Advies rond aanpassingen van de levensstijl werden ook meegegeven
(zie hieronder).
Bekkenbodemkinesitherapie wordt aangeraden bij vrouwen met een milde prolaps en
bij vrouwen die niet geschikt zijn voor chirurgie (Hagen, et al., 2014).
De meerderheid van de hierboven vernoemde RCT’s includeerden vrouwen in hun
onderzoek met prolaps graad 1, 2 en 3 (Brækken et al., 2010a,b; Kayshap et al., 2013;
Panman et al., 2016; Hagen et al., 2014; Hagen et al. 2017). De anderen includeerden
enkel graad 1 en 2 (Ghroubi et al., 2008; Stüpp et al., 2011; Kashyap et al., 2013). Graad
Auteurs Duur interventie Individuele sessies Thuisoefeningen
Brækken et al. (2010a,b) 24 weken 1X/week, 3 maand
1x/2 weken, 3 maand
3 sets/dag
8-12 HH
Ghroubi et al. (2008) 12 weken 2x/week, 5 weken 20 HH/dag
Hagen et al. (2014) 16 weken 5 sessies/ 16 weken 3 sets/dag
10x10sec UH & 50
korte
Hagen et al. (2017) 16 weken 5 sessies/ 16 weken 3 sets/dag
Kashyap et al. (2013) 24 weken 6 sessies/ 24 weken 3 sets/dag
10 x 10 sec UH
Panman et al. (2016) 28 weken Individueel bepaald 3-5 x/week
2-3 sets /keer
Stüpp et al. (2011) 14 weken 6 sessies/ 14 weken 3 sets/dag
8-12 HH
23
4 prolaps was steeds een exclusiecriterium vanwege de ernst van het probleem en de
nood aan chirurgie bij deze vrouwen.
9.1.3 Aanpassen van de levensstijl
Advies rond het aanpassen van de levensstijl is een belangrijk onderdeel in het
behandelen van prolaps. Iedere RCT die hierboven vermeld werd, gebruikte dit advies
als onderdeel van de behandeling en ook in de controlegroep werd dit advies gegeven.
Dit advies is gebaseerd op het verminderen/vermijden van de gekende risicofactoren
voor het ontstaan van een prolaps en omvat volgende zaken:
- Gewichtsverlies
- Vermijden van heffen van zware lasten
- Vermijden van constipatie en excessief persen bij defeceren d.m.v. een goede
toilethouding, een goede perstechniek (met ontspannen bekkenbodem), aanpassen
eet- en drinkgedrag, het afleren van uitstelgedrag,…
- Vermijden van chronisch hoesten d.m.v stoppen met roken, adequate behandeling
9.1.4 Hypopressieve oefeningen
Hypopressieve oefeningen zijn beschreven door Caufriez (1997). Hierbij wordt er eerst
trage inademing met het diafragma uitgevoerd, vervolgens een totale expiratie met
als laatste een diafragmatische aspiratie (hierbij beweegt de buikwand naar posterior
en superior waarbij deze dichter bij de wervelzuil komt). Volgens Caufriez (1997)
zouden de oefeningen een verlaging geven van de abdominale druk waardoor er een
reflexmatige activiteit van de bekkenbodem- en buikspieren ontstaat. Dit zou dus voor
tonificatie van deze spieren kunnen zorgen. Deze methode wordt al in vele landen
toegepast maar kent nog geen wetenschappelijke evidentie. Daarom onderzochten
Resende et al. (2012) en Bernardes et al. (2012) of hypopressieve oefeningen een
meerwaarde kunnen bieden bij het versterken van de bekkenbodem bij vrouwen met
prolaps graad 2. Uit dit onderzoekt blijkt dat de kracht van bekkenbodem in dezelfde
mate toeneemt na bekkenbodemspieroefeningen als na hypopressieve oefeningen in
combinatie met het aanspannen van de bekkenbodemspieren. De hypopressieve
oefeningen bleken geen meerwaarde te zijn voor het versterken van de bekkenbodem
bij prolaps.
24
9.2 Chirurgie
Chirurgie maakt een belangrijk deel uit van de behandeling van prolaps. Vrouwen van 80
jaar hebben 11,8% kans om minstens 1 chirurgische ingreep te ondergaan ter behandeling
van prolaps of urine-incontinentie (Fialkow, Newton, Lentz, & F.S., 2008). De Boer, Slieker-
Ten Hove, Burger, Kluivers en Vierhout (2011) vonden zelfs dat 19% van de 85-jarige
vrouwen al een operatie ondergingen voor prolaps. Chirurgie krijgt echter niet altijd de
voorkeur gezien de hoge frequentie van comorbiditeiten, de precaire gezondheidstoestand
van sommige oudere patiënten, eventuele cardiologische problemen en de hoge kans op
het terugkeren van een prolaps na een operatie (Panman, et al., 2016a). De kans op herval
van prolaps kan oplopen tot 40%. Bovendien verhelpt een operatie de preoperatieve
bekkenbodemklachten niet altijd en kunnen er zelfs nieuwe klachten ontstaan (Jarvis,
Hallam, Lujic, Abbott, & Vancaillie, 2005). Gezien chirurgische interventies bij prolaps toch
frequent voorkomen lijkt het belangrijk de soorten chirurgie die gebruikt worden kort toe te
lichten.
- Bij een cystocoele kan een voorwandplastiek uitgevoerd worden. Hierbij wordt de
blaasprolaps vaginaal ‘opgenaaid’ en kan eventueel met een mesh een extra versterking
worden gegeven.
- Bij een uterine prolaps kan een sacrocolpopexie gebeuren waarbij men de vagina aan
de hand van een mesh aan het sacrum hangt. Een sacrospineuze fixatie kan worden
uitgevoerd waarbij men de vaginakoepel aan het sacrospinaal ligament vasthecht.
Eventueel kan er een hysterectomie gebeuren.
- Bij een enterocoele of rectocoele kan een achterwandplastiek worden uitgevoerd. Deze
‘darmopnaaiing’ is een chirurgische ingreep waarbij men de darmprolaps vaginaal gaat
wegnemen en eventueel een mesh gaat gebruiken ter versteviging.
Gezien het hoge hervalpercentage van prolaps postoperatief en het aanhouden van de
preoperatieve klachten of ontstaan van nieuwe klachten postoperatief rijst de vraag of
bekkenbodemoefeningen hierin een plaats kunnen hebben. Verschillende studies
onderzochten dan ook het effect van peri-operatieve bekkenbodemspieroefeningen op
post-operatieve klachten.
Jarvis, Hallam, Lujic, Abbott en Vancaillie (2005) zagen een significante verbetering van de
QoL, een vermindering van symptomen van urinaire incontinentie en een betere
knijpkracht 3 maand postoperatief bij vrouwen die pre- en postoperatieve kinesitherapie
volgden. Het ging hier zowel om vrouwen die een operatie ondergingen omwille van
prolaps als om vrouwen die een operatie ondergingen omwille van UI.
Frawley, Phillips, Bo en Galea (2010) ondersteunen deze stelling echter niet. In hun
onderzoek vonden ze geen significant verschil bij vrouwen die perioperatieve
bekkenbodemkinesitherapie volgden. Een recentere studie van (Barber, et al., 2014) wees
hetzelfde uit. Bij vrouwen met een prolaps graad 2-4 werd kinesitherapie gegeven van 2-4
25
weken preoperatief tot 3 maand postoperatief. Er werden individuele therapiesessies
georganiseerd met het geven van advies, het opbouwen van progressieve
bekkenbodemspieroefeningen aangepast aan de specifieke klachten van de vrouwen. Dit
voor een helft van de vrouwen. De andere vrouwen kregen reguliere postoperatieve
verzorging. Zes en vierentwintig maanden postoperatief werd er geen verschil gezien in
urinaire, fecale of prolapsklachten en de kracht van de bekkenbodemspieren tussen de
twee groepen.
10. Persoonlijke bedenkingen
Wij willen nog enkele bedenkingen maken bij het schrijven van dit werk. Ons lijkt het
vanzelfsprekend dat een bekkenbodemkinesitherapeut een goede notie heeft van prolaps
en het ontstaan hiervan. Het toekennen van een stadium aan prolaps lijkt ons nuttig om de
ernst van de prolaps te objectiveren, te rapporteren en eventueel door te sturen wanneer
nodig. Verder is het van belang de symptomen van de vrouw te kunnen linken aan de
structurele klacht. Wanneer deze niet overeen komen, is dit nuttige informatie voor de
kinesitherapeut. De POP-Q is de gouden standaard voor het objectiveren van een prolaps
en wordt dan ook steeds in de literatuur gebruikt. In de klinische kinesitherapeutische
praktijk lijkt deze test ons echter minder aangewezen gezien de nood aan een speculum en
de complexiteit van de test. Hiervoor is de Baden Walker-systeem een meer bruikbaar
alternatief. Het toekennen van een stadium met de POP-Q past ook meer in de gyneaco-,
uro- en/of gastero-enterologische setting en kan hier zeker gebruikt worden.
Een pessarium kan een goede optie zijn ter behandeling van prolaps. Het is een veilige en
conservatieve manier om klachten te verminderen. Het is echter geen behandelingsoptie
voor iedereen vanwege non-fitting en andere problemen zoals zware avulsies die kunnen
optreden. Voor vrouwen die wel geholpen kunnen worden met een pessarium, lijkt het ons
een meerwaarde om bij sommigen ervan te starten met bekkenbodemspieroefeningen
tijdens het gebruik van een pessarium. Dit om het gebruik ervan in de toekomst te kunnen
afbouwen.
Bekkenbodemkinesitherapie blijkt een aangewezen behandelingsmethode bij vrouwen
met prolaps, meer specifiek bij vrouwen met een milde prolaps (graad 1-2-3).
Bekkenbodemkinesitherapie omvat de uitleg over de bekkenbodemspieren en hun functies
en het aanleren van een juiste contractie van de spieren. Verder is het nodig functioneel
te gaan oefenen zodat de bekkenbodemspieren geïmplementeerd kunnen worden in het
dagelijkse leven. Hiermee bedoelen we het aanspannen van de spieren voor een
buikdrukverhoging zoals bij niezen, hoesten, lachen, heffen, ... (= the knack). Naast het
opvangen van de buikdrukverhoging aan de hand van the knack, is het ook belangrijk de
buikdruk via ademhaling te leren reguleren. Zo raden we bijvoorbeeld aan de ademhaling
26
niet te blokkeren bij heffen, persen, … Het effect van verhoging van buikdruk op de
bekkenbodem wordt vooraf toegelicht. In dit kader worden ook tips gegeven zoals het
vermijden van heffen van zware lasten, het vermijden/voorkomen van chronische hoest,
het vermijden van chronisch persen door eet-, drink en toiletgedrag te bespreken. Bij
vrouwen met een milde prolaps zou bekkenbodemkinesitherapie dan ook de eerste
behandelingsoptie moeten zijn.
Hypopressieve oefeningen bieden geen meerwaarde als het op het versterken van de
bekkenbodemspieren aankomt. Ze vergen bovendien een goed lichaamsbesef en zijn voor
sommige mensen niet zo gemakkelijk uit te voeren. Het gebruik hiervan is dus niet iets wat
wij als basisonderdeel van de behandeling voor prolaps aanraden. Wel zouden deze
oefeningen kunnen geprobeerd worden met de patiënt om het subjectieve vaginale
zwaartegevoel te proberen verminderen. Als de patiënt aangeeft dat dit haar helpt, zouden
deze oefeningen geïntegreerd kunnen worden in de therapie.
In de literatuur is er geen duidelijke consensus omtrent het nut van perioperatieve
kinesitherapie. Het meest recente en grootschalige onderzoek toont 2 jaar postoperatief
geen verschil op vlak van klachten en anatomische veranderingen tussen de groep vrouwen
die geen perioperatieve kinesitherapie kreeg en de groep die dit wel kreeg. Het lijkt ons
echter logisch dat vrouwen die postoperatief excessief blijven persen, zware zaken blijven
heffen, alsmaar druk blijven zetten op de opgenaaide prolaps zonder aanspannen van de
bekkenbodem sneller een recidief zullen hebben. We moeten dan ook opmerken dat er in
dit onderzoek niet gekeken werd naar de levenskwaliteit van de vrouwen met of zonder
kinesitherapie en dat dit net het aspect zou kunnen zijn waarin de vrouwen verbetering
merken. Verder loopt het onderzoek slechts over een periode van 2 jaar. Het zou kunnen
dat onderzoek over een langere periode noodzakelijk is om recidieven van prolaps te
kunnen waarnemen en zo ook de invloed van perioperatieve kinesitherapie op de
frequentie van recidieven te bekijken. Tot die tijd raden wij aan om de vrouwen
postoperatief te zien om de belasting op de opgenaaide prolaps te verminderen door het
gebruik van bekkenbodemspieren en aanpassen van de levensstijl.
27
11. Referenties Abdool, Z. T. (2011). Int Urogynecol J. Prospective evaluation of outcome of vaginal pessaries versus
surgery in women with symptomatic pelvic organ prolapse. , 273-278.
BaeBler, K., Aigmuller, T., Albrich, S., & Anthuber, C. F. (2016). Diagnosis and Therapy of Female
Pelvic Organ Prolapse, Guideline of the DGGG, SGGG and OEGG. Geburtsh Frauenheilk 76,
1287-1301.
Barber, M. D. (2016). Pelvic Organ prolapse. BMJ, 354.
Barber, M., Brubaker, L., B. K., Richter, H., Nygaard, I., Weidner, A., . . . Meikle, S. (2014). Comparison
of 2 transvaginal surgical approaches and perioperative behavioral therapy for apical vaginal
prolapse: the OPTIMAL randomized trial. Journal of the American Medical Association, p.
12;311(10).
Bernard, T. H. (2016). Erratum to: an international urogynaecological association (IUGA/international
continence societeie ICS) joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse
(POP). Int Urogynecol J , 655-684.
Bernardes, T. B., Resende, M. A., Stüpp, L., Oliveira, E., Castro, A., Jarmy di Bella, Z. I., . . . Sartori, F.
M. (2012, 130 1). Efficacy of pelvic floor muscle training and hypopressive exercises for
treating pelvic organ prolapse in women: randomized controlled trail. Sao Paolo Medical
Journal , pp. 5-9.
Bø, K., Berghmans, B., Morkved, S., & Van Kampen, M. (2015). Evidence-based Physical therapy for
the Pelvic Floor. Briging science and clinical practice. Croydon: Elsevier.
Bogdan, A. (2008). Innervation of the levator ani muscles: description of the nerve branches to the
pubococcygeus, iliococcygeus, and puborectalis muscles. Int Urogynecol J, 107-116.
Braekken, I. M. (2015). Can pelvic floor muscle training improve sexual function in women withe
pelvic floor organ prolapse? A randomized controlled trial. Journal of sexual medicine, 283–
579.
Brækken, I., Maijida, M., Engh, M., & Bø, K. (2010a, February 115). Morphological changes after
pelvic floor muscle training measured by 3-dimensional ultrasonography. Obetetrics &
Gynaecology, pp. 317-324.
Braekken, I., Majida, M., Engh, M., & Bø, K. (2010b, August 203). Can pelvic floor muscle training
reverse pelvic organ prolapse and reduce prolapse symptoms? An assessor-blinded,
randomized, controlled trial. American journal of obestetrics and gynaecology, pp. 1-7.
Caufriez, M. (1997). Gymnastique abdominale hypopressive. Ed. Bruxelles, 8-10.
Cummings, B. (2011). Essentials of human anatomy and physiology.
De Boer, T., Slieker- Ten Hove, M., Burger, C., Kluivers, K., & Vierhout, M. (2011). The prevalence and
factors associated with previous surgery for pelvic organ. European Journal of Obstetrics &
Gynecology and Reproductive Biology, pp. 343-349.
Dietz, H. (2010). Pelvic floor ultrasound: a review. Am. J. Obstet. Gynecol. 202, 202, 321-334.
Dietz, H. (2015). Pelvic organ prolapse- a review . Aust Fam Physician, 446-452.
28
Dietz, H., & Simpson, J. (2008). Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG, 979-
84.
Ellerkman, R. C. (2001). Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse.
Annual Meeting of the Society of Gynecologic Surgeons.
Fialkow, M., Newton, K., Lentz, G., & F.S., W. (2008, March 19 (3)). Lifetime risk of surgical
management of pelvic organ prolapse and urinary incontinence. International urogynecology
journal and pelvic floor dysfunction, pp. 437-440.
Frawley, H., Phillips, B., Bo, K., & Galea, M. (2010, 29). Physiotherapy as an adjunct to prolapse
surgery An assesor-blinded randomised trial. Neurourology and Urodynamics, pp. 719-725.
Ghroubi, S., Kharrat, O., Chaari, M., Ben Ayed, B., Guerazi, M., & Elleuch, M. (2008). Effect of
conservative treatment in the management of low-degree urogenital prolapse. Annales de
readaptation et de medecine physique : revue scientifique de la Societe francaise de
reeducation fonctionnelle de readaptation et de medecine physique, 96-102.
Hagen, S., Glazener, C., McClurg, D., Macarthur, C., Elders, A., Herbison, P., . . . Logan, J. (2014, March
383). Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolaps (POPPY):
a mulitcentre randomised controlled trial. The Lancet, pp. 796-806.
Hagen, S., Glazener, C., McClurg, D., Macarthur, C., Elders, A., Herbison, P., . . . Logan, J. (2017,
January 28). Pelvic floor muscle training for secondary prevention of pelvid organ prolapse
(PREVPROL): a multicentre randomised controlled trial. The lancet, pp. 393-402.
Haylen, B. F. (2010). An International Urogynaecological Association (IUGA)- International Continence
Society (ICS) Joint report in tot the terminology for female pelvic floor dysfunction. .
International urogynecology J.
Jarvis, S., Hallam, T., Lujic, S., Abbott, J., & Vancaillie, T. (2005, 45 4). Peri-operative physiotherapy
improves outcome for women undergoing incontinence and or prolaps surgery: results of a
randomised controlled trial. The Australian & New Zealand journal of obstetrics &
gynaecology, pp. 300-303.
Kari, B. B. (2015). Evidence)Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. Toronto: Elsevier.
Kashyap, R., Jain, V., & Singh, A. (2013). Comparative effect of 2 packages of pelvic floor muscle
trining on the clinincal course of stage I-III pelvic organ prolapse. International Journal of
Gynaecology and obstetrics, pp. 69-73.
Krystel, N. (2016). Levator Ani muscle innervation: Anatomical study in human fetus. Neurourol
Urodynam, 1-8.
Kudisch, B. I. (2009). Effect of weight change on natural history of pelvic organ prolapse. Obstet
Gynecol, 81-88.
Kuhn, A. B. (2009). Sexual and organ function in patients with symptomatic prolapse: are pessaries
helpful? . Fertil Steril, 1914-1918.
Lamers, B. B. (2011). Pessary treatment for pelvic organ prolapse and health-related quality of life: a
review. Int Urogynecol J, 637-644.
Mant, J. P. (1997). Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning
Association study Jonathan Mant . Journal of Obstetrics and Gynecolgoy , 579-585.
29
McIntosh, L. (2005). The role of the nurse in the use of vaginal pessaries to treat pelvic organ
prolapse and/or urinary incontinence: a literature review. Urol Nurs, 41-48.
Norton, P. (1993). Pelvic floor disorders: the role of fascia and ligaments. Clinical obstetrics and
gynecology, pp. 926-38.
Occelli B1, N. F. (2001 Aug;97(2)). Anatomic study of arcus tendineus fasciae pelvis. . Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol., 213-9.
Panman, C., Wiegersma, M., Kollen, B., Berger, M., Lisman-VanLeeuwen, Y., Vermeulen, K., & Dekker,
J. (2016a). Two-year effects and cost-effectiveness of pelvic floor muscle training in mild
pelvic organ prolapse: a randomised controlled trial in primary care. An International Journal
of Obstetrics and Gynaecology, 511-520.
Panman, C., Wiegersma, M., Kollen, B., Burger, H., Berger, M., & Dekker, J. (2016b). Predictors of
unsuccesfull pessary fitting in women with prolapse: a cross-sectional study in the general
practice. International Urogynaecology journal.
Patel, M. M. (2010). Impact of pessary use on prolapse symptoms, quality of life, and body image. Am
J Obstet Gynaecol, 499.
Persu, C. C. (2011). Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q)- a new era in pelvic
prolapse staging. Journal of Medecine and Life, 75-81.
Pizarro-Berdichevsky, J. C. (2016). Evaluation and management of pelvic organ prolapse in eldery
women. . Clin Geriatri Med, 507-521.
Pomian, A. L. (2016). Obesity and Pelvic Floor Disorders: A Review of the Literature . Med Sci Monit,
1880-1886.
Rahmanou, P., Caudwell-Hall, J., Kamisan Atan, I., & Dietz, H. (2016). The association between
maternal age at first delivery and risk of obstatric trauma. American Journal Obstetric
Gynaecology, XXX.
Resende, M. A., Stüpp, L., Bernardes, T. B., Oliveira, E., Castro, R., Girao, C. B., & Sartori, F. (2012, 31).
Can hypopressive exercises provide additional benefits to pelvic floor muscle training in
women with pelvic organ prolapse? Neurourology and Nuerodynamics, pp. 121-125.
Slieker-ten Hove, M., Pool-Goudzwaard, A., Eijkemans, M., Steegers-Theunissen, R., Burger, C., &
Vierhout, M. (2009). The prevalence of pelvic organ prolapse symptoms and signs and their
relation with bladder and bowel disorders in a general female population. International
urogynaecology journal and Pelvic Floor Dysfunction, 1037-45.
Stüpp, L., Resende, M., Oliveira, E., Castro, A., Girao, B., & Sartori, F. (2011, April 22). Pelvic floor
muscle training for treatment of pelvic organ prolapse: an assessor-blinded randomized
controlled trial. International Urogynaecology journal, pp. 1233-1239.
Swift, S. (2000). The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for
routine gynecologic health care. Am J Obstet Gynecol, 277-285.
Swift, S. W. (2005). Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and
epidemiologic condition of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol, 795-806.
Tegerstedt, G., & M. A.-S. (2006). Obstetric risk factors for symptomatic prolapse: a population-based
approach. Am J Obstet Gynecol, 75-81.
30
Varuna, R. (2008). Pelvic floor anatomy and applied physiology . Gastroenterol Clin North Am, 493-vii.
Wolff, B. W. (2016). Pessary types and discontinuation rates in patients with advanced pelvic organ
prolapse. Internat Urogyn J, 1-5.
31
12. Bijlagen
Vragenlijsten
Pelvic floor distress Inventory - 20 (PFDI)
Pelvic floor impact Questionnaire – short form (PFIQ-7)
ICIQ – Vaginal Symptoms Questionnaire
Prolaps Quality of Life Questionnaire (P-QOL)
Prolaps and Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ)
Prolaps and Incontinence Sexual Function Questionnaire- short form(PISQ-12)
32
33
Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ-7)
Patient Name: Date:
PFIQ – 7 Instructions: Some women find that bladder, bowel, or vaginal symptoms
affect their activities, relationships, and feelings. For each question place an X in the
response that best describes how much your activities, relationships, or feelings have
been affected by your bladder, bowel, or vaginal symptoms or conditions over the last 3
months. Please make sure you mark an answer in all 3 columns for each question.
How to symptoms or conditions relating to the
following → → →
usually affect your… ↓
Bladder or
urine
Bowel or
rectum
Vagina or
pelvis
1. Ability to do household chores
(cooking, housecleaning, laundry)?
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
2. Ability to do physical activities such as
walking, swimming, or other exercise?
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
3. Entertainment activities such as going
to a movie or concert?
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
4. Ability to travel by car or bus for a
distance greater than 30 minutes away
from home?
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
5. Participating in social activities outside
your home?
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
6. Emotional health (nervousness,
depression, etc.)
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
7. Feeling frustrated?
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
□ Not at all
□ Somewhat
□ Moderately
□ Quite a bit
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Pelvic Organ prolapse- Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ)
Instructions: Following is a list of questions about you and your partner’s sex life. All information is strictly confidential. Your confidential
answers will be used only to help doctors understand what is important to patients about their sex lives. Please check the box that best
answers the question for you. While answering the questions, consider your sexuality during the last six months.
1. How frequently do you and your partner have sexual
intercourse or activity?
Every day
□ 1 to 3 times a week
□ 1 tot 3 times a month
□ less than once a month □ Never
2. How frequently would you like to have sexual intercourse or activity?
□ 1 to 3 times a week □ 1 tot 3 times a month
□ less than once a month
□ Never
3. Does your partner have a problem with erections that affects your sexual activity?
□ 1 to 3 times a week
□ 1 tot 3 times a month □ less than once a month
□ Never
4. Does your partner have a problem with premature ejaculation that affects your sexual activity?
□ 1 to 3 times a week
□ 1 tot 3 times a month □ less than once a month
□ Never
5. Do you climax (have an orgasm) when masturbating?
□ Always □ Usually
□ Sometimes
□ Seldom □ Never
6. Do you climax (have an orgasm) when having sexual intercourse with your partnes?
□ Always □ Usually
□ Sometimes
□ Seldom □ Never
7. Do you climax (have an orgasm) when you are caressed by your partner?
□ Always
□ Usually
□ Sometimes
□ Seldom □ Never
□
8. Do you notice any of the following when having sex with your partner: your breathing and pulse speed up; you have wetness in
your vagina; you have a pleasurable sensation in your breast and genital area?
□ Always
□ Usually
□ Sometimes
□ Seldom
□ Never
9. Do you feel sexually excited (turned on) when having sexual activity with your partner?
□ Always
□ Usually □ Sometimes
□ Seldom
□ Never
10. How frequently do you feel sexual desire? This feeling may
include wanting to have sex, planning to have sex, feeling frustrated because of sex, and so forth.
□ Always
□ Daily □ Weekly
□ Monthly
□ Less than once a month □ Never
11. Do you feel pain during sexual intercourse?
□ Always
□ Daily □ Weekly
□ Monthly
□ Less than once a month □ Never
12. Do you feel that your vagina is so ‘dry’ that sexual
intercourse cannot occur?
□ Extremely dry
□ Pretty dry □ Somewhat dry
□ Not very dry
□ Not dry at all
13. Is your vaginal opening so ‘tight’ that sexual intercourse
cannot occur? □ Extremely tight
□ Pretty tight
□ Somewhat tight □ Not very tight
□ Not tight at all
14. Does your partner complain that your vagina is too tight?
□ Always
□ Usually □ Sometimes
□ Seldom
□ Never
15. Do you avoid sexual activity because of the length of the
vagina? □ Always
□ Usually
□ Sometimes □ Seldom
□ Never
16. Do you avoid sexual intercourse because of bulging in the
vagina (either the bladder, rectum, or vagina falling out)?
□ Always
43
□ Usually
□ Sometimes □ Seldom
□ Never
17. Do you engage in anal or oral sex because vaginal sexual
activity is uncomfortable for any reason?
□ Always
□ Usually □ Sometimes
□ Seldom
□ Never
18. Are you incontinent for urine with sexual activity?
□ Always □ Usually
□ Sometimes
□ Seldom □ Never
19. Are you incontinent of stool with sexual activity? □ Always
□ Usually
□ Sometimes □ Seldom
□ Never
20. Does fear of incontinence (either stool of urine) restrict your
sexual activity?
□ Always □ Usually
□ Sometimes
□ Seldom □ Never
21. Does fear of embarrassment because of incontinence restrict your sexual activity?
□ Always
□ Usually □ Sometimes
□ Seldom
□ Never
22. Overall, how satisfied are you with your sexual relationship
with your partner? □ Always
□ Usually
□ Sometimes □ Seldom
□ Never
23. Overall, how satisfied do you think your partner is with your
sexual relationship?
□ Always □ Usually
□ Sometimes
□ Seldom □ Never
24. How satisfied are you with the variety of sexual activities in your current sex life?
□ Always
□ Usually □ Sometimes
□ Seldom □ Never
25. When you have sex with your partner, do you have negative emotional reactions such as fear, disgust, shame or guilt?
□ Always
□ Usually □ Sometimes
□ Seldom
□ Never
26. How often do you feel satisfied after sexual activity?
□ Always □ Usually
□ Sometimes
□ Seldom □ Never
27. How often are you able to achieve orgasm (climax)?
□ Always □ Usually
□ Sometimes
□ Seldom □ Never
28. Compared with orgasms you have had in the past, how intense are the orgasms you have had in the past 6 months?
□ Much less intense
□ Less intense □ Same intensity
□ More intense
29. Please complete the following sentence: In my relationship, I
start activity leading to sexual intercourse …
□ Always □ Usually
□ Sometimes
□ Seldom □ Never
30. Do you avoid sexual intercourse because of embarrassment? □ Always
□ Usually
□ Sometimes □ Seldom
□ Never
31. Do you think that your partner avoids sexual intercourse with
you because of your problems with incontinence or bulging
(ether bladder, rectum, or vagina falling out) ? □ Always
□ Usually
□ Sometimes □ Seldom
□ Nev
![Kinesitherapie et Auriculotherapie[1]](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/61a8970899011b63e74f52c6/kinesitherapie-et-auriculotherapie1.jpg)
