昭和62年11月20日 1285

臨 床

全 身 性 エ リテ マ トーデ ス患者 に発症 したKingella kingaeに

よる感 染 性 心 内膜 炎 の1例

白十字病院内科

品 川 知 明 加 藤 嘉 寛

佐世保中央病院細菌検査室

松 尾 啓 左

福岡大学医学部第2内 科

滝 井 昌 英 藤 野 正 典

(昭和62年2月23日受付)

(昭和62年5月25日受理)

Key words: IE, SLE, K. kingae

要 旨

Kingella kingae (K. kingae) に よ る感 染性 心 内膜炎(IE)は,稀 で あ り,文 献 上知 り得 た限 りでは

19例 を数 えるの みで,本 邦 で は まだ報告 が ない.

症例 は,以 前SLEと 診断 され た33歳,主 婦.高 熱 と多関 節痛 を主訴 と して入 院 した.体 温40℃,顔 面

に蝶形様 紅 班 を認め,心 音 で僧 帽弁 逆流 性雑 音 を聴取 した.白 血 球減 少,LE細 胞 陽 性,抗 核 抗体 陽 性の

た め,SLEの 再燃 と診 断 し,ス テ ロイ ドを投 与 した.入 院3日 目に採取 され た血液 培 養 か ら培養3日 後

に グ ラム陰 性桿 菌(GNR)の 発 育 を認 めた.心 臓 超音 波検査(UCG)で は,僧 帽弁 後 尖 に付着 す る大 き

な,可 動性 の あ るVegetationを 認 め,IEと 診断 した.セ フチ ゾキ シ ム(CZX)1.0g,6時 間 毎点滴 静

注 にて,SBT最 高128倍,最 低32倍 が得 られ,解 熱 した.入 院20日 目よ り,セ フ ォテタ ン(CTT)2.0g,

12時 間毎 点滴 静注 に変更 され,同 一 のSBT値 で あ った.入 院22日 目に右 膝 窩動脈 に塞 栓 を合併 し,入 院

25日 目に腎梗塞 を併 発 した.UCGに てVegetationは 消失 してお り,手 術 の適 応 はな か った.抗 生 剤 に

よる内科 的治療 は,35日 間 にて終 了 した.

K.kingaeは,ヒ トの 口腔 内 常在菌 で あ り,オ キ シダ ーゼ陽性,カ タラーゼ陰 性 のGNRで,羊 血 液寒

天 で β溶血 を呈 す る こ とが,鑑 別上 有用 で あ った.ま た,Rapid NH systemも,簡 易 同定 に有用 で あ っ

た.

はじめに

近年,感 染性心内膜炎(IE)の 起炎菌の多様性

が欧米を中心 として報告 されている.本 邦では,

1978年 の勝1)の全国集計に よれば,緑 連菌の比率

は減少傾向を示したが,な お全起炎菌の56.7%を

占めている.一 方,培 養手技の向上により,い わ

ゆる培養困難 なグラム陰性桿菌(GNR)に よるIE

症 例 の 報 告 も増 加 し て きた.

我 々 は,全 身 性 エ リテ マ トー デ ス(SLE)を 基

礎 疾 患 と したIE患 者 よ り,緩 徐 な発 育 を 示 すGNR

を 検 出 し,Kingella kingaeと 同定 した.本 菌 に よ

るIE症 例 は 非 常 に 稀 で,文 献 上 知 り得 た か ぎ り

で は世 界 で19例2)～16)を数 え る のみ で,本 邦 で は,

い ま だ報 告 例 が な い.

こ こに,K.kingaeに よ るIEの 本 邦 初 の 症 例 を

報 告 す る.

別刷請求先:(〒814-01)福 岡市城南区七隈7-45-1

福 岡大学医学部第2内 科 滝井 昌英

1286 感染症学雑誌 第61巻 第11号

症 例

患者:.33歳,女 性,主 婦.

主訴:高 熱,多 関節痛,全 身倦怠感.

家族歴:特 記すべ き事項なし.

既往歴:昭 和47年(20歳)SLEと 診断され,約

6ヵ 月間ステロイドの投与を受けたが,そ の後放

置 していた.

現病歴:昭 和60年4月 初旬,歯 科根冠治療後 よ

り全身倦怠感が持続 していたが,放 置していた.

5月10日,突 然,悪 寒戦慄を伴 う高熱(39℃)が

出現 し,近 医にて抗生剤(LM 1,000mg/日)3日

間の投薬を受けたが,症 状の改善をみないため5

月15日,当 院に入院した.

入院時現症:意 識清明,体 温40℃,脈 拍102/分,

整,血 圧130/70mmHg,顔 面頬部 に蝶形紅斑,眼

球結膜に黄染を認めたが,眼瞼結膜 に貧血はな く,

表在 リンパ節 も触知 しなかった.心 音では,心 尖

部にLevine 2°の汎収縮期雑音を聴取 した.呼 吸音

は異常なかった.腹 部では,右 肋弓下に肝を4横

指触知 した.ま た,四 肢末梢部に冷感,チ アノー

ゼを認めた.

入院時検査所見:Table 1に 示すごとく,赤 沈

Table 1 Laboratory data on admission

ESR: 90mm/h

CBC: WBC 3400/mm3(Segmented neutrophil 52%,

Band form 6%, Lymphocyte 28%, Eosinophil

4%), RBC 383•~104/mm3, Ht 31.3%, Hb 11.0g/

dl, Plt 7.6•~104/mm3

Urinalysis: Protein(+), Sugar(-), Bilirubin(+), Oc-

cult blood(-)

Biochemistry: TP 6.6g/dl (Alb 53.6%, ƒ¿1-Glb 6.6%,

α2-Glb 10.1%, β-Glb 8.4%, γ-Glb 21.3%), GOT

80KU, GPT 63KU, LDH 417WroU, TB 1.2mg/

dl, DB 0.7mg/dl, Al-p 25.5KAU/l, ƒÁ-GTP 206

mU/ml, TC 142mg/dl, ChE 0.35ƒ¢PH, Fe 30ƒÊg/

dl, BUN 11.2mg/d1, Cr 0.9mg/dl, Na 136mEq/l,

K 3.5mEq/l, Ca 8.1mg/dl, Cl 91mEq/l, Fib 290

mg/dl.

Serology: CRP 3+, RA-, ASO-, HBsAg-, IgG 1752

mg/dl, IgM 71.6mg/dl, IgA 304mg/dl, CHSO

55.8U/ml (70-110), LE cell+, ANA 320•~,

Anti-DNA Ab 8.1U/ml, Paul-Bunnel test 16•~,

Microsome test 100•~, Thyroid test 100•~.

STS: Wasserman 2+, TPHA-.

ECG: NSR, Non-specific ST, T abnormality.

Chest X-ray: cardiomegaly (CTR 57.5%)

の亢進,検 尿では蛋 白2+,ビ リル ビン1+,顕 微

鏡的血尿を認めた.末 梢血では,白 血球数,及 び血

小板数の減少を認めた.血 清学的検査では,CRP

Fig. 1 K. SUD. 33y/o F

昭和62年11月20日 1287

3+,抗 核 抗 体320倍,LE細 胞 陽 性,STSは,生 物

学 的 偽 陽 性 反 応 を 示 し,補 体 の低 下 を 認 め た.生 化

学 的検 査 で は,γ グ ロ プ リンの 増 加,肝,胆 道 系 酵

素 の 上 昇,総 コ レ ス テ ロ ール,コ リンェ ス テ ラ ー

ゼ,血 清 鉄 の低 値 を 認 め た.胸 部 レ線 像 は,心 胸

郭 比(CTR)57.5%と 心 拡 大 を認 め た が,肺 野 に

は 異 常 な か った.心 電 図 で は,正 常 洞 調 律 で特 に

異 常 を 認 めず,心 臓 超 音 波 検 査(UCG)で は,明 ら

か なVegetationは 認 め ず,軽 度 の 心 嚢 液 貯 留 を

認 め た.

入 院 後 経 過:上 記 の所 見 よ り,SLEの 再 燃 増 悪

と考 え,Fig. 1に 示 す ご と く,Prednisolone (PSL)

30mgの 経 口投与 を開 始 し,翌 日40mgに 増量 した.

入 院 時 よ り,心 雑 音 を聴 取 し て い た の で,IEの 合

併 を 疑 い,血 液 培 養 を 施 行 し た.入 院3日 目よ り

連 続 して3回 の血 液 培 養 よ り,発 育 に3日 を 要 す

るGNRを 検 出 した.本 菌 は 後 日,K.kingaeと

同 定 され た.こ の時 点 でUCGを 再 検 した と ころ,

僧 帽 弁 後 尖 に付 着 す る12.0×13.0mmのVegeta-

tionを 認 め,収 縮 期 に は 左 心 房 内 へ,拡 張 期 に は

左 心 室 内 へ と動 き,そ の 先 端 部 に は 線 状 エ コ ーが,

左 心 室 内 を 吹 き流 し様 に 動 くの を 観 察 し た(Fig.

2).こ れ ら の所 見 よ り,IEと 診 断 した.Disk感 受

性 試 験 で は,Table 2に 示 す ご と く検 査 した す べ

て の抗 生 剤 に,い ず れ も高感 受 性 で あ った.セ フ

チ ゾキ シ ム(CZX)1-0g/回,6時 間 毎 の 点 滴 静 注

を施 行 し,血 清 殺 菌 能 試 験(SBT)で は,最 低32倍,

最 高128倍 と十 分 な 治療 域 が 得 られ た.CZX投 与

後9日 目(入 院14日 目)よ り平 熱 とな り,炎 症 所 見

の 改 善 と と もにCTRの 減 少,UCGに て,vegeta-

tionの 縮 少,吹 き流 し様 の 線 状 エ コ ー の消 失 を 認

め,ま た 左房 径,左 室 径 の 減 少 な ど心 機 能 の 改 善

を 認 め た.治 療 開 始 後,11日 目,12日 目の血 液 培

養 は陰 性 で あ った.入 院20日 目 よ り静 脈 確 保 が 困

難 とな り,抗 生 剤 の投 与 回 数 を減 らす 目的 で,生

物 学 的 半 減 期 の 長 いセ フ ォテ タ ン(CTT)2.Og/回,

12時 間 毎 の 点 滴 静 注 に 変 更 し た.CTT投 与 中 の

SBTで もCZXと 同値 が得 られ た.入 院22日 目朝,

突 然 右 下 肢 の疼 痛,し び れ感,冷 感,チ ア ノ ー ゼ

が 出現 し,血 管 造 影 に て 急 性 右 膝 窩 動 脈 塞 栓 症 と

診 断 し,塞 栓 除 去 術 に よ り再 開 通 を認 め た.さ ら

Fig. 2 Two-dimensional echocardiography taken

at 5 hospital day.

Arrows indicate large vegetation (12•~13mm)

attached on posterior leaflet of mitral valve. RV:

right ventricle, IVS: interventricular septum,

AO: aorta, LV: left ventricle, MV mitral valve,

LA: left atrium, LVPW: left ventricular poste-

rior wall.

Long Axis

Table 2 Disc* susceptibility test of

K. Kingae

* Eiken Tri-disc

に入院25日 目に右腰部痛,血 尿,高 レニン血症を呈

し,右 腎梗塞を併発 したため,緊 急の弁置換術の

1288 感染症学雑誌 第61巻 第11号

Table 3 Biochemical characteristics of Kingella

Kingae

適応 と考 え,福 岡大学病院心臓外科へ転院 となっ

た.転 院後UCGに て,Vegetationは 消失 し,心

機能障害も認めないため,手 術の適応は無いとの

判断にて内科的治療を続行し,CZX4.0g/日,15

日間,CTT4.0g/日,20日 間の投与にて治療を終

了 した.な お,PSLは 減量 し,5mg/日 を維持量 と

して外来通院 とした.

細菌学的検討

血液培養は入院第1, 3, 4, 5日 に実施 され

た.第1日 目は陰性であったが,以 後3日 間連続

して培養3日 目にTSBボ トルお よび装着 した

BCBス ライ ドの うち,チ ョコレー ト培地のみに菌

の発育が認め られた.TSBボ トル内では,底 部の

血液上面に白色の発育がみ られ,ま た,ボ トル壁

にも部分的に付着 した発育を認めたがボ トル内の

溶血は認めなかった.増 殖 した細菌はグラム陰性

の対あるいは短連鎖をなす桿菌であった.羊 血液

寒天培地に継代した ところ,ロ ーソク培養で48時

問後 に0.5～1.0mm前 後 の半透 明の表面が平滑

なコロニーの発育が観察され,そ れらは明瞭なβ

溶血を呈 した.分 離初期には塞天培地への粘着性

が強かったが,継 代 と共に弱 くなる傾向がみ られ

た.分 離初期には,CO2要 求性であったが,継 代5

回以後はCO2が 存在 しなくとも良好 な発育がみ

られるようになった.

本 菌についての生化学的性状 ならびに特徴を

Table 3に 示す.カ タラーゼ陰性,オ キシダー ゼ陽

性,非 運動性であり,羊 血液塞天で明瞭なβ溶血

を示し,チ ョコレー ト寒天,BHI寒 天に発育がみ

られた.し かし,BTB,SS,マ ッコンキー,普 通

寒天には発育 しなかった.X,V因 子を要求せず,

室温に放置した平板上のコロニーは培養開始から

6日 目以降になると死滅す る傾向にあった.分 離

株はCTA培 地(日 水)で は1週 間培養 しても発育

せず,PYP培 地(日 水)を 用いることによって,

はじめてグルコースとマル トースからの酸産生能

が2日 目に確認された.し かし,検 討した他の11

種の糖においては1週 間培養後 も酸の産生をみな

かった.そ の他の生化学性状についても検討を加

えたが,こ れ らの成績 もK.kingaeの 生化学性状

と一致 した ことから本菌をK.kingaeと 同定 し

た.ま た,簡 易同定キットによる同定ではRapid

NH system (Innovative Diagnostic System Inc.,

USA)に よ っ て の み,K.kingaeと 同定 可 能 で あ っ

た.3濃 度 デ ィ ス ク(栄 研)に よ る感 受 性 は表 の

結 果 とな り,ほ とん どの 抗 生 剤 に 感 受 性 で あ った.

考 察

K.kingaeは,1964年,E.O.King17)に よ り

Moraxella属 と して 報 告 され,1968年,Henriksen

とBφvre18)に よ り,M.klngiiと 命 名 され た.そ の

後1976年,HenriksenとBφvre19)に よ り新 し く

Kingella kingaeと 命 名 され,今 日,Neisseria科

のkingella属 に位 置 して い る.本 菌 は,ヒ トの 口

腔 常 在 菌 とみ な され て い る が,1967年,本 菌 に よ

る心 内 膜 炎 の1例 が 報 告 され2),現 在,文 献 上 知 り

得 た か ぎ りで は,欧 米 よ り19例 のIE症 例 が 報

告2)～16)され て い る.し か し な が ら本 邦 で は,未 だ 本

菌 に よ るIE症 例 の報 告 は な い.

K.kingaeは,本 症 例 の ご と く培 養 が 困 難 で,か

昭和62年11月20日 1289

つ 発 育 に比 較 的 長 時 間 を要 し,か つ 同定 も困 難 な

菌 種 で あ る.そ の た め に,Mayo Clinicの グ ル ー

プ は, Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacter-

ium, Eikenella, Kingella をHACEKグ ル ー プ と

呼 び,一 見 培 養 陰 性 のIEと み な され る 危 険 性 を

指i滴6)し て い る.

我 々 の今 回 の 経 験 で は,血 液 培 養 にRocheの ト

リプ トソー ヤ培 地 と コ ロ ン ビ ア培 地 を 使 用 し,前

者 は,BCBス ラ イ ドを装 着 し好 気 的 に,後 者 は,

嫌 気 的 に37℃ で 培 養 を行 った が,両 者 と も培 地 の

混 濁 は 認 め ず,前 者 のBCBス ラ イ ドの チ ョ コ

レ ー ト寒 天 上 に,培 養3日 目に コ ロ ニ ー の発 育 を

認 め た.本 菌 の 同定 に は,糖 分 解 と共 に羊 血 液 寒

天 上 で β 溶 血 を 呈 した こ と が 参 考 と な った.ま

た,Rapid NH systemに て 同 定 可 能 で あ っ た こ と

よ り,今 後 同法 は,HACEKグ ル ー プの 簡 易 同 定

に 有 益 で あ る可 能 性 が 大 き い と思 わ れ る.

我 々 の 経 験 し た 症 例 は,13年 前 にSLEと 診 断

され,一 時 ス テ ロ イ ドを投 与 され て お り,IE発 症

時 に も抗 核 抗 体 高 値 で,低 補 体 血 症 が み られ た こ

とよ り,重 篤 な臓 器 障 害 は伴 って い な い が,ア メ

リカ ・リウ マ チ協 会(ARA)の 診 断基 準 を 満 足 し,

SLEと 診 断 で き る.僧 帽 弁 閉 鎖 不 全 症 の発 症 時 期

は 特 定 で き な か っ た が,SLE初 発 時 に は心 音 の 異

常 は記 載 され て い な か った.

IEの 基 礎 疾 患 と して のSLEは,非 常 に 稀20)で,

最 近 の 多 症 例 を あ つ か った 報 告 で も,Garvey &

Neu21)は,101例 のIE症 例 中,Collagen vascular

diseaseが わ ず か4例 と 述 べ て お り,ま たVon

Reynら22)は,123例 のIE症 例 中SLEは3例 で,

3例 と も起 炎 菌 は,Staphylococcus aureusで あ っ

た と報 告 し て い る.Kklngaeに よ るIE症 例 は,

今 回 の 我 々 の報 告 を 含 め て わ ず か20例 に す ぎ な い

が,う ち2例 のSLEが あ り,本 菌 に よ るIEの 特

異 性 を うか が わ せ る.

さ き に 我 々 は, Actinobacillus actinomycetem-

comitans, Haemophilus aphrophilus によるIE症

例を報告23)したが,そ の際ペニシ リン剤単独で再

燃を くり返 した症例において,CZXが 有効であっ

た.本 症例では菌同定前にGNRで あったことよ

り同一菌種を想定 し,初 回治療 よりCZXを 使用

した.血 液 殺 菌 能 試 験 よ りみ て も,本 剤 は 有 効 で

あ った.

HACEKグ ル ー プ は,培 養 及 び 同定 が 困 難 で あ

り,さ らに 巨 大Vegetationを 形 成 し,大 血 管 へ の

塞 栓 を 惹 起 し易 い と い わ れ て い る24).本 症 例 も

UCGに て,巨 大 で か つ 可 動 性 の あ るVegetation

を 僧 帽 弁 後 尖 に 認 め た た め,majorembolismを

警 戒 し て い た が,治 療 開 始 後17日 目で 治 療 効 果 及

び 心 機 能 の 改 善 が 認 め られ た 時 点 で,右 膝 窩 動 脈

へ の 塞 栓 が 出 現 し た .直 ち に塞 栓 除 去 術 を 行 い,

幸 い後 遺 症 な く全 治 した.最 近,IEの 予 後 向 上 の

た め に,急 性 期 で の 手 術 適 応 が 言 わ れ て お り25)26),

我 々 も手 術 時 期 を慎 重 に考 慮 した が,合 併 症 を 避

け得 な か った.し か し現 時 点 で は,本 症 例 の ご と

き 場 合 で の 治 療 計 画 に 定 ま った 方 式 は な く,

Mayo Clinicの グ ル ー プ も,塞 栓 出 現 後 に な お

Vegetationを 認 め る場 合 に 外 科 的 治 療 の 適 応 と

考 え て い る24).我 々 の症 例 で は,塞 栓 症 状 出 現 後

は,Vegetationは 消 失 して お り手 術 適 応 は な い と

判 断 され た.こ の よ うな症 例 で の早 期 手 術 の適 応

決 定 に は,な お 今 後 の症 例 の 蓄 積 が 必 要 と思 わ れ

る.

(論文の要 旨は,第55回 日本感染症学会西 日本地方会総

会(長 崎,1985年.11)に て報告 した.)

謝辞 本症例のK.kingaeの 同定に ご協力いただいた理

科学研究所,微 生物系統保存室,小 迫芳正先生に感謝致 し

ます.

文 献

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昭和62年11月20日 1291

Infective Endocarditis due to Kingella kingae in a Patient with

Systemic Lupus Erythematosus

Tomoaki SHINAGAWA & Yoshihiro KATO

Department of Internal Medicine, Hakujuji Hospital, Fukuoka

Hirosuke MATSUO

Bacteriological Laboratories, Sasebo Central Hospital, Nagasaki

Masahide TAKII & Masanori FUJINO

Second Department of Internal Medicine, Fukuoka University, School of Medicine

Bacterial endocarditis due to Kingella kingae is rare. As far as we learned, there are only 19 cases

of IE due to this organism reported in the literature, and no case reported in Japan. We describe here a

patient with endocarditis caused by K. kingae.

A 33 years house-wife, previously diagnosed as SLE, was presented with spiking fever and

polyarthralgia. On examination, she was feverish but well-oriented. The body temperature was

40.0•Ž. The butterfly-like erythema was noticed on her face. The mitral regurgitant murmur was

audible. The white blood cell count was 3400 with 6% band form, 52% segmented neutrophiles, 4%

eosinophiles, and 28% lymphocytes. LE cells were positive. ANA was positive at a titer of 1:320, with

hypocomplementemia. She was given high dose of steroid, under the diagnosis of acute exacerbation of

SLE, followed by partial resolution of high fever. On 6th hospital day, gram-negative coccoid bacilli

were grown in a blood culture obtained on the 3rd day. Echocardiogram revealed large, mobile

vegetation attached on posterior leaflet of the mitral valve. Same GNR was grown three times

consecutively. A diagnosis of IE due to unspecified GNR was done.

She was started on ceftizoxime 1g d.i.v. every 6h, with peak serum bacteriocidal titer of 1:128, and

trough SBT of 1:32. On 20th day, cefotetan 2g d.i.v. every 12h was substituted for CZX, with same

peak and trough SBT as CZX, because of difficult maintenance of blood access. Her clinical course was

complicated with major emboli to the right popliteal artery on 22nd hospital day, and renal infarction

on 25th day. Echocardiogram taken after the events revealed no vegetation of the mitral valve. Medical

treatment was completed after 35 days of antibiotics. No relapse was observed during one year follow-

up period.

K. kingae, considered as human oral commensal, is oxidase positive, catalase negative and non-

motile gram negative coccoid bacillus. Differentiation from other fastidious GNR was made by the

characteristic beta-like homolysis on sheep blood agar. Rapid NH system (Innovative Diagnostic

System Inc, USA) was also useful for the rapid identification of K. kingae.