KEPANITERAAN KLINIK
BAB I
KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(FAKULTAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari, Tanggal Presentasi Kasus : Senin,23 Maret 2015SMF ILMU
PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT : RS Bhakti YudhaNama : Tanda Tangan
Nim :112013174
Dr. Pembimbing / Penguji :
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn DSUmur
: 65 tahunJenis kelamin
: Laki-lakiStatus perkawinan: DudaPendidikan
: -Pekerjaan
: Tidak berkerjaAlamat
: Jl Swidaya Raya RT 8/8 BejiNo CM
: 00322750Dirawat diruang: Catleya B 135Tanggal masuk: 17 Maret
2015Tanggal keluar: 20 Maret 2015
PASIEN DATANG KE RS
Dibawa oleh keluarga, Pasien tidak sadar.II. SUBJEKTIF
Anamnesis: Alloanamnesis (keluarga) pada tanggal 17/03/2015, Jam
1400 WIB1. Keluhan utama : Tidak sadar sejak 6 jam SMRS2. Keluhan
tambahan : Meriang, pusing, cepat lelah, batuk lama, penurunan
berat badan3. Riwayat penyakit sekarangPasien datang dibawa
keluarga dengan keluhan tidak sadar sejak 6 jam SMRS. Keluarga
pasien mengatakan pasien tidak dapat dibangunkan keluarga pada pagi
hari tersebut. Malam sebelumnya, pasien masih dapat beraktivitas
seperti biasa.
Keluarga pasien juga mengatakan beberapa hari sebelumnya, pasien
meriang. Keluhan meriang tidak disertai dengan batuk atau pilek,
atau keluhan lain. Keluhan meriang hilang sendiri tanpa pengobatan
setelah kurang lebih satu hari.Keluarga mengatakan pasien
kadang-kadang mengeluh pusing. Pusing dirasakan seperti menekan
kepala, dan hilang timbul. Pusing tidak terlalu berat, pasien masih
dapat meneruskan aktivitas sehari-hari. Keluhan rasa berputar
disangkal. Pasien juga belakangan ini sering mengeluh lelah,
sekalipun tidak banyak beraktivitas. Napsu makan baik, BAK dan BAB
lancar.
Keluarga mengatakan bahwa pasien batuk-batuk sejak 1 tahun yang
lalu. Batuk disertai dahak berwarna putih kental. Batuk tidak
disertai demam, pilek atau sesak. Pasien tidak pernah berobat ke
dokter untuk keluhan batuk ini. Pasien juga mengalami penurun berat
badan. Keluarga mengatakan pasien dahulunya seorang yang agak
gemuk, namun semenjak satu tahun ini berat badan pasien menyusut,
sekalipun napsu makan pasien baik. Keluarga mengatakan banyak orang
di lingkungan pasien menderita TB. 4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien merupakan seorang penderita DM tipe 2 dan hipertensi
sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Keluarga mengatakan bahwa
pasien kontrol dan minum obat sercara teratur. Keluarga mengatakan
obat yang dikonsumsi pasien adalah:1. Captopril 3x sehari
2. Glibenklamid 3x sehari
3. Simfastatin 3x sehari (keluarga lupa dosis)
5. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama
seperti pasien.
6. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi
Pasien bertatu di lengan kanan dan kiri. III. OBJEKTIF
1. Status generalis Kesadaran: Somnolen, E2M5V3 TD
: 170/100 mmHg Nadi
: 86 x/ menit Pernafasan: 23 x/menit Suhu
: 37C Kepala: Normosefali, TAK Leher: Pembesaran KGB (-), tiroid
tidak teraba Paru
: SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Jantung: BJ I-II
reguler, murmur (-), gallop (-) Perut
: Supel, BU (+) normal, NT abdomen (-), hepar dan lien tidak
teraba Kelamin: Tidak dilakukan pemeriksaan2. Status psikikus Cara
berpikir : Tidak bisa dinilai
Perasaan hati : Tidak bisa dinilai
Tingkah laku : Tidak bisa dinilai Ingatan
: Tidak bisa dinilai
Kecerdasan : Tidak bisa dinilai
3. Status neurologikusA. Kepala Bentuk
: Normocefali Nyeri tekan
: (-) Simetris
: (+) Pulsasi
: (-)B. Leher Sikap
: SimetrisC. Tanda ransang meningeal:
Kaku kuduk: (+) Babinski: (+) Chaddock: (+) Schaefer: (+)
Oppenheim: (+) Gordon: (+)D. Urat saraf kranialis N. I
Kanan
Kiri
Subjektif
Tidak dilakukanTidak dilakukan Dengan bahan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan N. II
Kanan
Kiri
Tajam penglihatan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Lapangan penglihatan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Melihat warna
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Fundus okuli
Tidak dilakukan Tidak dilakukan N. III
Kanan
Kiri
Sela mata
Normal
Normal Pergerakan bulbus
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Strabismus
(-)
(-) Nistagmus
(-)
(-) Exophtalmus
(-)
(-)
PupilBesar
4mm
4mm
Bentuk
Bulat, Letak sentral Bulat,Letak sentral Refleks terhadap
sinarRCL (+) RCTL (+) RCL (+) RCTL (+) Dolls eyes manuever: Kesan:
Paresis NVI dextra
N.IV
Kanan
Kiri
Pergerakan mata
Tidak dilakukan Tidak dilakukan (ke bawah-keluar)
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sikap bulbus
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Melihat kembar
Tidak dilakukan Tidak dilakukan N.V
Kanan
Kiri
Membuka mulut
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Mengunyah
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Menggigit
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Refleks kornea
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sensibilitas
Tidak dilakukan Tidak dilakukan N.VI
Kanan
Kiri Pergerakan mata ke lateralTidak dilakukan Tidak dilakukan
Sikap bulbus
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Melihat kembar
Tidak dilakukan Tidak dilakukan N.VII
Kanan
Kiri Mengerutkan dahi
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Menutup mata
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Memperlihatkan gigi
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bersiul
Tidak dilakukanTidak dilakukan Perasaan lidah bagian mukaTidak
dilakukan Tidak dilakukan N.VIII
Kanan
Kiri Detik arloji
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Suara berisik
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Weber
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Rinne
Tidak dilakukan Tidak dilakukan N.IX
Kanan
Kiri
Perasaan lidah belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Pharynx
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Refleks muntah: Tidak dilakukan
N.X
Kanan
Kiri Arcus pharynx
Tidak dilakukanTidak dilakukan Bicara
Tidak dilakukanTidak dilakukan Menelan
Tidak dilakukanTidakdilakukan Nadi
Tidak dilakukanTidak dilakukan N.XI
Kanan
Kiri Mengangkat bahu
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Memalingkan kepala
Tidak dilakukan Tidak dilakukan N.XII
Kanan
Kiri Pergerakan lidah
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tremor lidah
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Artikulasi
Tidak dilakukan Tidak dilakukanE. Badan dan anggota gerak1.
Badan
a. Motorik Respirasi
: Simetris kiri dan kanan Duduk
: Tidak dilakukan Bentuk columna verterbralis
: Tidak dilakukan Pergerakan columna vertebralis: Tidak
dilakukanb. Sensibilitas
Kanan
Kiri Taktil
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Nyeri
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Thermi
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Diskriminasi
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Lokalisasi
Tidak dilakukan Tidak dilakukanc. Refleks
Refleks kulit perut atas: Tidak dilakukan Refleks kulit perut
bawah: Tidak dilakukan Refleks kulit perut tengah: Tidak dilakukan
Refleks kremaster
: Tidak dilakukan2. Anggota gerak atas
a. Motorik
Kanan
Kiri Pergerakan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kekuatan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tonus
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Atrofi
(-)
(-)b. Sensibilitas
Kanan
Kiri Taktil
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Nyeri
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Thermi
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Diskriminasi
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Lokalisasi
Tidak dilakukan Tidak dilakukanc. Refleks
Kanan
Kiri Biceps
(+)
(+) Triceps
(+)
(+)3. Anggota gerak bawah
a. Motorik
Kanan
Kiri Pergerakan
Tidak dilakukanTidak dilakukan Kekuatan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tonus
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Atrofi
(-)
(-) Jatuh ke sisi kiri. Kesan: Hemiparese sinistra
b. Sensibilitas
Kanan
Kiri Taktil
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Nyeri
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Thermi
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Diskriminasi
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Lokalisasi
Tidak dilakukan Tidak dilakukanc. Refleks
Kanan
Kiri
Patella
(+)
(+) Achilles
(+)
(+)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan LaboratoriumTanggal/JamPemeriksaan HasilUnitNilai
Normal
17/3/2015,1109Hemoglobin13.8g/dL12-16
Leukosit 8.1ribu/mm
5-10
Trombosit 107Ribu/mm
150-450
Hematokrit38%
38-47
MCV89.6Fl
82-92
MCH32.6Pg
27-42
MCHC36.4g/dl
34-45
LED25mm/jam
