Kırım Kongo Kanamalı Ateş (KKKA)

Prof. Dr. Mehmet BAKIR

KKKA: tanım

Ateş

Yaygın vücut ağrısı

Bazı vakalarda deri, mukoza ve iç organlarda kanamalar ile seyreden kene kaynaklı viral enfeksiyondur

VHA’ya neden olan etkenler?

Filoviridae Marburg virus ve Ebola virus

Arenaviridae Lassa virus ve Junin, Machupo, Sabia, ve Guanarito virus

Bunyaviridae Crimean-Congo hemorrhagic fever virus [CCHFV], Rift Valley fever virus [RVFV] ve Hantavirus)

Flaviviridae Yellow fever virus ve Dengue virus

BUNYAVIRIDAE

Bunyavirus Hantavirus Nairovirus Phlebovirus Tospovirus

http://www.virology.net/Big_Virology/BVRNAbunya.html

Nairovirus ( 7 alt cins içerir )

CCHF Virus Group

Dera Ghazi Khan virus

Hughes

virus

Group

Nairobi sheep

disease virus Group

Qalyub

virus

Group

Sakhalin virus Group

Thiafora

virus

Group

http://www.virology.net/Big_Virology/BVRNAbunya.html

•CCHFV •Hazara

virus

•NSDV•Dugbe virus

Nairovirus

Üç RNA bölgesi içermektedir

L ( Large )Viral RNA polimeraz

M ( Medium)Yapısal proteinler

(G1 ve G2)

S ( Small)Nukleokapsid

protein (N)

Lipit membran

Bunyaviridae

CCHFV

Dış ortama nispeten dayanıksız

Konak dışında uzun süre yaşayamaz

Ultraviyole ile hızla ölür

56°C’de 30 dakikada inaktive olur

Kanda 40°C’de 10 gün süreyle yaşayabilir

%1 hipoklorit ve %2 glutaraldehide duyarlı

Ortam pH’sına duyarlı (düşük pH’ da hızla inaktive olur)

Hücre kültürlerinde üretilebilir

Böyle bir çalışma için biyogüvenirlilik seviye 3 veya 4 olan

laboratuvar gereklidir

Ribavirine duyarlı

CCHFV

KKHA Tarihçe• Hastalık ilk olarak 12. yy da Tacikistan’da bir doktor tarafından

tanımlanmış

• Yıllarca Özbekistan'da

Khungripta Kan alımı

Khunymuny Burun kanaması

Karakhalak Kara ölüm

• Orta Asya’daAkut infeksiyöz kapiller toksikoz

Akut infeksiyöz hemorrajik hastalık KKHAÖzbekistan hemorrajik hastalığı

Virusun keşfi

• Resmi kayıtlardaki ilk

salgın 1944 ve 1945

yılında yaz aylarında

Batı Kırım’ da tespit

edildi

• Aralarında Sovyet

askerleri de olan 200’

den fazla kişiyi

etkilemiş

• Kırım Hemorajik

Ateşi adı verilmiş

Daha sonraki yıllarda

Eski Sovyetler Birliği

Orta Asya Cumhuriyetleri olmak üzere diğer

bölgelerinde de uzun yıllardır var

Eski Yugoslavya

Bulgaristan’ da da olduğu anlaşılmış

Virus

Akut dönemde hasta kanından

Hyalomma marginatum marginatum türü kene ve

larvalarından izole edilmiş

İzole edilen ajan muhtemelen kaybolmuş

1956 yılında

Zaire’ de ateşli bir hastadan izole edilen

virusa Congo virus adı verilmiştir

1967 yılında

Yenidoğan farelere enjekte edilerek

soyutlanmıştır

1967 yılında

1956’ da izole edilen virus ile sonradan

izole edilen virusların aynı virus olduğu gösterilmiştir

1969 yılında

Congo virus ve Kırım Hemorajik Ateş viruslarının

aynı virus olduğu gösterilmiştir

Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus (CCHFV)

Epidemiyolojik özellikler

Yumurtalar

Larva yumurtadan çıkar

Larva yeni konak arar

Larva I.konakta beslenir

I. Konak

Beslenen larva toprağa düşer

Larva nimfe dönüşür

II. KonakNimf II.konağa yapışır ve beslenir

Nimf erişkin keneye dönüşür

III. Konak

Dişi erişkin kene III.konağa yapışır ve beslenir

Beslenen dişi erişkin kene toprağa düşer

Virus kenelerin tüm formlarından izole edilebilir

Avrupa ve Güney Afrika arasında göç eden göçmen

kuşlar üzerinde vektör kenelerin larval ve nimfal fazı

bulunmuştur

Bu kuşlar, virusu iki kıta arasında taşıyabilir !

İnfekte keneler arasında: trans-ovariyal, trans-stadial ve venereal geçiş var

Virusun izole edildiği hayvanlar

Sığır

Koyun

Keçi

Yabani tavşan

Tilki

Belirtisiz infeksiyon

(Bir hafta kadar

süren geçici viremi)

KKHA

Büyük memeliler

(Sığır ve koyun )

Küçük memeliler

(Tavşan ve kirpi)

İnsanlarda

Erişkin keneler, virusu hayvanlardan

aldıktan sonra;

Virus 36 saat içinde çoğalmaya başlar

3-5 gün sonunda maksimum sayıya ulaşır

Virus titresi azalarak aylarca devam eder

İnfekte kene aylarca virus bulaştırabilir

21

Başlıca bulaş (kene tutunması )

• Hyalomma truncatum

• Hyalomma marginatum

• Hyalomma impeltatum

• Hyalomma impressum

• Amblyomma variegatum

• Boophilus decolaratus

866 tür keneden 30’ unda CCHFV var

22

Türkiyede Keneler ve CCHFV suşları TR

• Kelkit Vadisi

• Hayvanlar üzerinden toplanan 69 kene havuzunun 4

(%5.8)’ünde virüs var

• H. m. marginatum ve Rhipicephalus bursa

• CCHFV suşları

• S genom segmenti sekans analizine göre Kosova,

Bulgaristan ve Drosdov suşlarına benzer

Tonbak et al, Journal of Clinical Microbiology,2006

Albayrak et al, Trop Anim Health Prod, 2010:42

Türkiye’de bazı illerde kenelerde ELISA ile CCHFV antijeni

24

30’dan fazla ülke

Üç Kıtada

KKKA Dünyada Dağılımı

25

•40’dan fazla ülke!

26

Tokat Giresun

SivasYozgat

Türkiye’de KKKA

27

Kelkit vadisi

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Olg

u s

ay

ısı

2002-2003

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Olgu

Fatal

Türkiye’de KKKA hasta sayısı ve ölümler

Yıllar

717

33

150

6

249

13

266

13

438

27

1315

63 63

1318

864

49

Toplam 5317 olgu, 267 ölüm , ölüm oran %5

020406080

100120140160180200220240260280300320340

Olg

u s

ay

ısı

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Şüpheli

Doğrulanmış

Fatal

Yıllar

74

174

144

12

59

4

9285

6

95

65

7

10290

9

199

172

9 16

257

206 215

150

15

CÜTF KKKA Hasta sayısı ve ölümlerToplam olgu:1189, Ölen olgu: 87, Ölüm oranı %7.3

2011 181Olgu

11 ölüm

Ölüm oranı %6.07

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

1300

1400

Olg

u s

ay

ısı

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Rusya

İran

Türkiye

Yıllar

Yıllık KKKA sayıları

1332 olgu/11 yıl, ölen olgu 62, ölüm oranı %4.7

534 olgu/9 yıl, ölen olgu 80, ölüm oranı %15

KKKA için epidemiyolojik risk faktörleri (Erzurum, 2004-2006)

Kadanalı A, et all, Turk Med J, 2009:39:829

Tokat iline ait seroprevalans çalışması

Çalışma gurupları (2006-2007)

Sağlık çalışanları 3/150 (%2)

Hayvan teması olanlar 6/26 (%23)

KKKA hastalarının

yakınları 44/193 (%23)

Kene yapışması

hikayesi olanlar 11/106 (%10)

Kontrol gurubu 11/240

(%4.6)

Erzurum iline ait seroprevalans

• Çalışma grupları (2004)• Sağlık çalışanları 16/80 (%20)

• Çiftçiler 19/114 (%17)

• Mezbaha işçileri 6/44 (%14)

• Veterinerler 3/12 (%25)

Tekin et al, African Journal of Microbiology Reseaach, 2010

Ozkurt Z, et al. 17th ECCMID, Munich, 2007

33

Tokat ve Sivas Köylerinde KKKA seroprevalansı

Tokat ve Sivas’a ait 14 İlçede 56 köy (2006)(Sağlık çalışanları, mezbaha işçileri, veterinerler çalışma dışı)

Çalışma gurupları

• 7 yaş ve üstü köy ahalisi 100/786 (%12.8)

• Kontrol gurubu (şehirliler) 2/100 (%2)

35

KKKA seroprevalansında riskler

Son yıllarda bölgemizde gözlenen değişiklikler ?

İklim değişiklikleri …?• Isı artışı (son yıllarda belirgin artış)

• Yağış değişiklikleri

Doğal yaşamda değişiklikler….?• Kırsal alanda ekili alanların azalması

• Vahşi doğal hayatta değişiklikler

Göçmen kuşlar….?

Tarım çalışanları

Hayvancılık yapanlar

Çiftlik çalışanları

Çobanlar

Kasaplar

Mezbaha çalışanları

Et ürünleri market

işçileri

KKKA için risk gurupları

Veterinerler ve hasta

hayvan ile teması olanlar

Endemik bölgelerde

görev yapan sağlık

personeli

Askerler

Kamp yapanlar

Deri fabrikası çalışanları

• İnfekte kene tutunması veya kene kırma sırasında

• Kanında virus bulunan hayvanların kesilmesi

sırasında • Hayvana ait kan ve dokulara temas

İnfekte hastalardan (hastanede, toplumda)• Doğrudan temas

• İnfekte doku ve kan teması ile

• Laboratuvardan direkt temas ile (deriden veya havadan)

• Hava yolu?

• İnfekte sütün içilmesi ile?

KKKA bulaş yolları

Direkt temas ile bulaşma

Hastalara ait enfekte doku veya vücut sıvılarına

temas ile bulaş var

Hastaya ağızdan-ağıza resüsitasyon

Ölmeden önce entübasyon

Eline iğne batmış hemşire

İndirekt temas sonucu bulaş

Hava yolu ile bulaş öne sürülmüş ancak kanıtlanmamış

İndeks olgu ile temas (sadece hasta ile aynı ortamda bulunma)

hastanın bulunduğu odayı ziyaret eden bir doktor

İndeks olgu ile teması olmayanbir servis hemşiresi

İndirekt temas sonucu bulaş

• İndeks olgunun ölmesini takiben:

• morga gönderilmeden önce ölüyü

• sarıp hazırlayan bir öğrenci hemşire

• Hastanın bulunduğu odanın açıldığı

• koridorda görev yapmış,

• indeks olguya ait atık torbası ile temas etme

Tygerberg Hastanesi Epidemisi (1984)

İğne batmasının yarattığı morbidite 3/9 (%33)

46 hemorajik hasta teması saptanmış 4’ ünde KKHA

gelişmiş

• İnfektivite oranı 4/46 (%8.7)

Toplam 459 KKHA hastası ile temas öyküsü

saptanmış

• Yaklaşık infektivite oranı 7/459 (%1.5)

KKKA:Patogenez Patogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır

Retiküloendotelyal sistem başta olmak üzere, hedef doku ve hücrelere

tutunur, çoğalır ve hasar yapmaya başlar.

Karaciğer en çok etkilenen organdır

Temel patolojik bozukluklar, virüsün etkisi ile uyarılan antiviral immün

cevabın doku ve organlarda meydana getirdiği hasara bağlıdır

Vasküler endotel virüsün direkt ve indirekt hedefleri arasındadır

Virüsün etkisi ile salınan proinflamatuvar sitokinler damar endoteli,

hedef hücreler ve dokularda inflamatuvar immün cevaba neden olur

KKKA: Belirti ve bulgular

Viruslara bağlı Kanamalı Ateş

Ateş Kanama+

•Kene tutunmasından sonra 1-3 (En fazla 9) gün

•İnfekte kan/doku teması

sonrası

3-10 (En fazla 13) gün

İnkübasyon periyodu

• Ani başlangıçlı

• Baş ağrısı

• Üşüme-titrem

• Ateş

• Kas ağrıları

• Baş dönmesi

• Boyun ağrısı

• Bel ağrısı

Belirtiler

• Yaygın karın ağrısı

• Göz dibinde ağrı

• Fotofobi

• Bulantı

• Kusma

• İshal

• Birkaç gün sonra

• Şuur bulanıklığı

• Huzursuzluk

• Uyuma hali

• Çöküntü hali

• Bezginlik

• Karaciğer lojunda ağrı

Kliniği ağır hastalarda

• Terminal dönemde• Koma

• Şok

• Çoklu organ yetmezliği

• Ölüm

KKKA’lı hastaların laboratuvar bulguları (1)

n

(%)

Trombositopeni 92 (100)

Lökopeni 69 (75)

Anemi 10 (11)

Sedimantasyonda artma 20 (22)

Uzamış aPTT 22 (24)

Uzamış PT 19 (21)

C-reactive protein protein artışı 58 (63)

KKKA’lı hastaların laboratuvar bulguları (2)

n

(%)Yükselmiş serum düzeyleri

Laktat dehidrogenaz 90 (98)

Aspartat aminotransferaz (AST) 84 (91)

Alanin aminotransferaz (ALT) 73 (79)

Kreatin fosfokinaz 22 (24)

Kan üre nitrojen artışı (BUN) 20 (22)

Kreatinin artışı 15 (16)

61

• Ölüm genelde 5-14.ncü günlerde

• Vaka-Ölüm Oranı %10-30

• Türkiye’de %5 civarı

KKKA’de ayırıcı tanı ve tanı

Ayırıcı tanıSistemik salmonelloz

Bruselloz

Leptospiroz

Riketsiyoz

Tatarcık humması

Malarya

Akut viral hepatit

Sepsis

Hematolojik hastalıklar

Diğer viral kanamalı ateşler (Hantavirus vb.)

viremi

5

IgM

RT-PCR

ELISA IgM IgG, IFA

Virüs/antikor kinetiği

Virüs izolasyonu

0 10

IgG

16

IgM pozitifliği: 2-3 ay (6 aya kadar devam edebilir)

gün

KKKA Tedavi ve Korunma

Tedavi

Destek tedavisi• Trombosit süspansiyonu• Plazma• Tam kan• Diğer

Antiviral tedavi ?Ribavirin

Antiserum ?

Etkene yönelik tedavi

Ribavirin

• İn vitro olarak viral replikasyonu inhibe ettiği

gösterilmiş

• Randomize, kontrollü çalışma olmamakla beraber

yararlı olduğunu bildiren yayınlar var (Pakistan,

İran, Türkiye)

Ribavirin tedavisi (Erişkinler)

Damar içi 17 mg/kg (maksimum

1g) yükleme dozu Dört gün her altı

saatte bir 17 mg/kg (mak. 1g)

Altı gün her sekiz saatte bir 8mg/kg (max 500 mg)

Oral

2000 mg yükleme dozu

Dört gün her altı saatte

bir 1000 mg

Altı gün her altı saatte

bir 500 mg

Ribavirin tedavisi (Çocuklar)

Oral 30mg/kg yükleme

dozu Dört gün her altı

saatte bir 15mg/kg Altı gün her altı

saatte bir 7mg/kg

Damar içi Erişkindekine

benzer şekilde vücut ağırlığına göre verilir

Ribavirin tedavisi (Gebeler)

Embriyotoksik ve teratojenik

Gebelerde kullanılmalı (Yaşamı tehdit eden

durum hariç)

Kötü prognoz göstergeleri Bir çalışmada

• INR, AST, LDH, CK ölen hastalarda daha yüksek• Splenomegali ve bilinç bozukluğu ölen hastalarda prediktif özelliğe

sahiptir Bir başka çalışmada

• Konfüsyon ve ense sertliği kötü prognoz için önemlidir Swanepol ve ark

• hastalığın ilk 5 gününde lökosit sayısını >10X109/L, trombosit sayısını <20X109/L, AST >200U/L, ALT >150/L, aPPT > 60 sn, fibrinojen <110 mg/L fatal olgularda %90 prediktiftir

Başka bir çalışma • yüksek transaminaz değerleri, yüksek ve uzamış viremi kötü prognozu

gösterdiği ifade edilmiştir.

Bilinç bozukluğu 15.73 (5.68-43.58)

INR >1,5 4.25 (1.95–9.27)

Kc enzim yüksekliği 2.99 (1.63–5.49)

(x2 NÜS)

Kanama varlığı 2.08 (1.12-3.87)

65 yaş (yıl) 1.88 (0.97-3.66)

KKKA’da ölüm için bağımsız risk faktörleri(850 olgu, SİVAS CÜTF)

Odds Ratio %95 CI

Elaldı N. Ve ark. EKMUD 2010

KKKA’den korunma

Profilaktik amaçlı uygulama

Dünya sağlık örgütü önermemekte Verilecek ise;

• 6 saatte bir 500 mg (oral) 7 gün

Temas sonrası profilaksi

Kore’de askerlerde temas sonrası proflakside başarı ile kullanılmıştır

•Clin Infect Dis 36: 1613-8, 2003

Pakistanda 1994%90 mortalite riski olan 3 sağlık çalışanına oral ribavirin kullanılmışİlaç başlandıktan hemen sonra hepsi iyileşmiştir

McCormick JB,N Engl J Med 1986; 314:20–6.

Kan ve kan ürünleri ile temas veya iğne batması gibi temaslar sonrasında oral ribavirin ile profilaksi önerilmiş Dokuz temaslı hastanın hepsi ribavrin ile tedavi edilmiş5 hasta (%56) ölmüştü

CID 2004:38 (15 June), Smego et al.

Korunma ve kontrol

Hastanın çıkartıları ile temas sonucu bulaşabilir

Solunum yolu ile bulaştartışmalı !!!

Mutlak solunum izolasyonu ?

Mutlak üniversal önlemler alınmalı

Nozokomiyal bulaşı kırmak için

KKHA İzolasyon İzolasyon odası

• Hasta odalarında anteroom olmalı

İzolasyon odası yoksa

• Tuvaletli tek oda

• Koğuşsa uzak bir köşe

• Ya da diğer sağlık işlemlerinden ayrı bir bölme

• Havalandırma olmamalı

• Etrafında güvenlik oluşturulmalı

Anteroom’da Olması Gerekenler

Rutin hasta bakımında gerekli olan

• Önlük

• Maske

• Eldiven

El yıkama için lavabo

Dezenfeksiyon için gerekli solüsyonlar

İlaçlar (acil ilaçlar, analjezik vs)

Test için ağzı kapaklı tüpler

Evrensel Önlemler

Hastalara ait • Kan

• Vücut sıvıları (semen, vajinal sekresyonlar, BOS v.b.)

• Dokular

potansiyel infeksiyöz

Bariyer Önlemleri

• El yıkama

• Eldiven giyme

• Maske takma

• Gözlük (invaziv işlemde)

• Koruyucu giysi

• İğne uçları ve kesici alet güvenliği

• Yüzey, çarşaf vb temizliği

• İnvaziv işlemler azaltılmalı

•Mümkünse disposable malzemeler kullanılmalı •Enfekte atıklar ve tekrar kullanılmayacak olan malzemeler yakılarak imha edilmeli

•Dezenfeksiyon işlemlerinde KKKAV için •Günlük çamaşır suyu çözeltileri •Gulataraldehid (%2)•Sabun •Deterjanlar •Su kullanılabilir

Antiseptik olarak klorhekzidin veya iyot bileşikleri de kullanılabilir Ellerin dekontaminasyonunda klorhekzidinli % 70’lik izopropil alkol kullanılabilir

SterilizasyonOtoklav Kaynatma (20 dk., uygun malzemeler)

Dezenfeksiyon: %0.5’ luk Çamaşır suyu ile

Hasta nakli yapılan araçlar

Hastaya ait vücut sıvıları, idrar ve dışkı

Cesetlerin yıkanmasından sonra ceset

dezenfeksiyonunda kullanılmalı

Çözeltinin gözlere ve deriye teması önlenmeli

Dezenfeksiyon: %0.05’ lük Çamaşır suyu ile

• Yüzeylerin

• Tıbbi malzemelerin

• Hastaya ait malzemelerin (yatak vs)

• Tekrar kullanılabilen malzemelerin (elbise,

eldiven, çizme, termometre, steteskop vb.)

• dezenfeksiyonunda kullanılmalı

Kimler koruyucu giysi giymeli

Hastaya bakım veren tüm sağlık personeli

Hastanın atıkları ve giysilerini temizleyen

personel

Hastanın testlerini yapan laboratuvar personeli

Tıbbi atık personeli

Cenazeyle uğraşanlar

Aile üyeleri

Hastalara kullanılan kateter vb gibi tıbbi aletler

Dezenfektan içeren sert plastik kutulara konmalı,

kutunun dışı dezenfekte edilmeli

Hastalara ait sekresyon, çıkartılar ve diğer

vücut sıvıları

Atılmadan önce mutlaka 1/10’ luk klor içeren

çamaşır suyu çözeltisi ile en az

5 dakika muamele edilmeli

Hastaların ve personelin kullandığı disposable çamaşır,çarşaf, önlük ve eldiven gibi materyeller

Çift torbaya konmalı, dışarıdaki torba dezenfekte edilmeli

Kaza ile iğne batması söz konusu olursaO bölgeye % 70’lik alkol 20-30 saniye uygulanırSonra sabunlu su ile yıkanır Hızlı akan su altında 20-30 saniye kadar tutulur

Hastanın kan ve vücut sıvıları ile temas O bölge sabunlu su ile iyice yıkanır

Göze enfekte materyel sıçramışsa Göz temiz su ile iyice yıkanır

İnfekte kan ve doku teması varsa;• Ateş ve diğer belirtiler yönünden üç hafta takip

• Ateş günde iki defa ölçülmeli

Ateş 38,3°C veya üzerinde ise • Tedavi?

Şüpheli veya doğrulanmış olgu ile temas sonrasında ribavirin proflaksisi uygulanabilir

4 x 0.5 gr/ 7gün oral

Laboratuvar Önlemleri

Tanı amacıyla kan ve doku örnekleri alınırken ve laboratuvara yollanırken korunma önlemleri alınmalı

•Laboratuvar çalışanları • Hastalık konusunda uyarılma• Korunma için eğitilmeli• Personel evrensel önlemlere uymalı• Mümkünse testler güvenlik kabinleri içinde yapılmalı (Güvenlik seviyesi II)• Serum ve doku örnekleri ile çevre kontamine

edilmemeli

Laboratuvar Önlemleri

Rutin dezenfeksiyon kuralları • eksiksiz uygulanmalı

Test serumları• İşlemden önce Triton (R) X-100 ile muamele

edilmeli

Kan yaymaları • Tespit edilmişse zararsız

Rutin testler • Otomatize sistemler ile çalışılmalı

Endemik bölgelerde kişisel korunma önlemleri

Kene olan alanlardan kaçınmalı Kaçınılamıyorsa yada piknikten döndükten sonra

• giysi ve vücut kene için kontrol edilmeli, kene varsa çıkarılmalı

Kene yapışmış ise

• Kimyasal madde kullanımı kenelerin kusmasına neden olur

• Bu nedenle penset ile yavaşça çıkarılmalı, yoksa eldiven ile bir kerede çıkartılmalı

Endemik bölgelerde kişisel korunma önlemleri

Sahada çizme giyilmeli

Uzun çorap, bot, uzun pantolon giyilmeli ve

pantolon çorabın ya da botların içine, tişörtün

alt kısmı da bele yerleştirilmeli

Kenelerle mücadele yapılabilir mi?

Eradikasyon Enfestasyonun kabul edilebilir düzeyde olması

• Endemik stabilite-instabilite• Ekonomi-Ekoloji

Hayvanlara akarisid uygulamaları Periyodik hayvan ve mera ilaçlamaları

• Çok zor Çevre ilaçlamaları

• Yerleşkelerde – EVET• Doğada - OLANAKSIZ (şimdilik)

Bölgelere göre önlemler

Yerleşim yeri Rekreasyon alanı

Doğal park Vahşi doğa

İnsan aktivite yoğunluğu

Çok yoğun Yoğun Az yoğun Az

Çevrenin kontrolü + + +/- _Akarisid kullanımı + + +/- _Hayvan eradikasyonu + _ _ _Kişisel korunma + + + +

KKHA Aşısı

Fare beyninden izole edilen virusun formalin ile

inaktivasyonuyla aşı elde edilmiş

Doğu Avrupa’da (Bulgaristan) kullanılmış

olmasına rağmen etkinliği ve emniyeti tartışmalı

Günümüzde kullanılabilir etkin bir aşı mevcut

değil