KISTA RAHANG

KISTA RAHANGDrg.Andries Pascawinata, MDSc, Sp.BMDefenisi Kista:Kista merupakan rongga patologis yang berisi cairan atau semi cairan tidak disebabkan oleh akumulasi pus. Bisa dibatasi oleh epitel namun bisa juga tidak.Etiologi:

Dugaan asal dinding epitelOdontogenikBerasal dari sisa-sisa epitel organ pembentuk gigiNon odontogenik Berasal dari selain organ pembentuk gigi. Meliputi lesi-lesi yang sebelumnya diklasifikasikan sebagai kista fisural yang berasal dari epitel yang membatasi proses embrionik pembentukan wajah Patogenesis:

Perkembangan kista dimulai dan dilanjutkan stimulasi sitokin terhadap sisa-sisa epitel dan ditambah dengan produk-produk central celullar breakdown yang menghasilkan solusi hiperaluminal sehingga menyebabkan transudat cairan dan kista menjadi semakin membesar

4Gejala klinis umum kista rahang:

Kadang tanpa gejala dan ditemukan pada radiografi rutinPembengkakan dan asimetris wajah apabila kista sudah besarPerpindahan/migrasi dari gigi di sekitar kistaSakit bila kista disertai infeksiPerluasan kista pada tulang menyebabkan sensasi kulit telur retak egg shell cracking atau sensasi bola pingpong pingpong ball phenomena pada palapasi

Gambaran radiologis umum kista rahang:

Dapat berlokasi pada rahang atas dan bawah Biasanya berbentuk bulat atau oval, namun juga ada yang bergerigiGambaran radiolusen berbatas tegasDapat menyebabkan perpindahan/ migrasi gigiDapat menyebabkan nervus alveolaris inferior bergeser ke bawah atau menginvaginasi antrumPerawatan kista secara umum:Enukleasi = intoto = Partsch IIPengambilan kista secara keseluruhan.indikasi pada kista kecil dan jauh dari jaringan vitalMarsupialisasi = Partsch IPengambilan sebagian dinding kista dengan membuat jendela pada dinding kista.indikasi pada kista besar dan dekat jaringan vital

Ravi, R., Ambika, K., Sharma, R., 2014, Postoperative wound infiltration with local anesthetic after enucleation of a large periapical lession: A Case Report, International journal of Dntal Science and Research, 2-15 doi 10261

Klasifikasi Kista secara umumBerdasarkan lokasi:Kista pada rahangKista yang berhubungan dengan antrumKista pada jaringan lunak mulut, wajah, leher dan kelenjar ludah

Berdasarkan tipe sel:EpitelNon epitel

Berdasarkan patogenesis:Perkembangan (Developmental)Peradangan (inflamasi)

Shear & speight (2007)KLASIFIKASI KISTAI. KISTA RAHANGEpitel1. Odontogenika. Perkembangan 1). Kista primordial (keratokista) 2). Kista gingiva pada bayi 3). Kista gingiva pada orang dewasa 4). Kista periodontal lateralis 5). Kista dentigerous (folikuler) 6). Kista erupsi 7). Kista odontogenik glandular/ kista sialo-odontogenikb. Peradangan1). Kista radikular 2). Kista residual 3). Kista kolateral peradangan 4). Kista paradental

2. Non-odontogenik 1). Kista ductus nasopalatinus 2). Kista palatina mediana 3). Kista globulomaksillaris 4). Kista nasolabialis (nasoalveolaris)

B. Non-epitel1. Kista tulang sederhana (hemorrhagic soliter traumatic)2. Kista tulang aneurisma

II. KISTA YANG BERHUBUNGAN DENGAN ANTRUM MAKSILA1. Kista mukosa benigna pada antrum maxillare2. Kista pasca bedah bersilia pada maxilla

III. KISTA PADA JARINGAN LUNAK MULUT, MUKA, DAN LEHER1. Kista dermoid dan epidermoid2. Kista celah brankhialis3. Kista duktus thyroglossalis4. Kista lingualis mediana anterior5. Kista mulut dengan epitel lambung atau usus6. Higroma kistik7. Kista glandula salivaria8. Kista parasit, kista hidatid1. Kista primordial 4. Kista erupsi 2. Keratokista 5. Kista periodontal lateral 3. Kista folikular

Kista Odontogenik yang Dipengaruhi PerkembanganKista Nonodontogenik yang Dipengaruhi Perkembangan

Kista NasopalatinusKista NasolabialKista yang Dipengaruhi Inflamasi

Kista radikular apikal3. Kista radikular residualKista radikular lateral4. Kista paradental1. KISTA PRIMORDIAL (Keratokista)(Odontogenik Keratosis, OKC, kolesteatoma). Kista primordial adalah kista yang timbul dari pemecahan retikulum stelata organ enamel sebelum terbentuk jaringan yang dimeneralisasi sehinga timbul pada tempat gigi normal ataupun supernumerary (Robinson ,1945) .

KLINISKista ini timbul kira-kira 10% dari seluruh kista rahang. Banyak diderita oleh lelaki, Umur dasawarsa kedua dan ketiga, Lokasi banyak terdapat di mandibula dari pada maksilla (75% mandibula), dan sekitar 50% dari semua kasus di mandibula, berlokasi di angulus mandibula, yang dapat meluas ke korpus atau ke ramus ascendens mandibulae.Pasien merasa nyeri, ada pembengkakkan dan keluar sekret.Kadang mengalami parastesia. Beberapa pasien mengalami fraktur mandibula patologis. Kista yang terdapat di maksilla lebih sering mengalami infeksi, dan sepertiganya mengalami expansi ke buccal. Pada mandibula sering mengalami expansi ke buccal, dan 7% di antaranya mengalami multiple cyst.

Kista primordial dapat timbul di daerah periapikal gigi yang masih vital, seperti gambaran kista radikuler. Tetapi dapat juga menghalangi erupsinya gigi sehingga menyerupai kista dentigerous.Main (1970) menyebut kista primordial yang mencakup gigi berdekatan yang belum erupsi sebagai envelopmental. Kista yang terbentuk di tempat gigi normal disebut dengan penggantian atau replacement. Sedangkan yang terdapat di ramus ascendens jauh dari gigi disebut extraneous. Kista yang terbentuk dekat akar gigi, biasanya di dekat akar premolar mandibula (mirip sekali dengan kista periodontal lateralis) disebut dengan collateral.Resorpsi akar gigi sangat jarang terjadi.Kista ini dapat mempunyai potensi keganasan.

KEKAMBUHAN

Kista ini sering mengalami kekambuhan, dan mencapai kira-2 65%. Pertama, mungkin disebabkan karena sering mempunyai kista satelit, sehingga pada enukleasi sering tertinggal. Kedua, dinding kista sangat tipis dan rapuh, sering sering tertinggal kapsulnya.Ketiga adanya usaha untuk menyelamatkan gigi vital di dekatnya menjadikan operasi menjadi tidak radikal. Keempat, kista yang mempunyai bentuk scalloped mempunyai tingkat kekambuhan yang lebih tinggi dari pada yang licin. Kelima, dinding kista mempunyai potensi pertumbuhan intrinsik dan dipercaya sebagai neoplasma benigna. keenam, ditemukan juga bahwa kista ini dapat timbul dari sel basal mukosa mulut, sehingga terdapat perlekatan yang sangat kuat pada saat pembedahan, karena itu mukosa di atasnya dianjurkan untuk diikutsertakan.RADIOLOGIS Sering terlihat sebagai daerah radiolusensi yang besar, bundar, atau ovoid. Kebanyakan berbatas tegas dengan tepi sklerotik. Dapat monolokuler dan dapat juga multilokuler. Lesi monolukuler dapat mempunyai tepi berbentuk scalloped (melekuk-lekuk).

PERAWATANDilakukan pembedahan, baik secara marsupialisasi ataupun enukleasi. Bila masih kecil melalui intraoral, tetapi bila sudah besar melalui ekstra oral. Bila sangat besar dapat ditambah dengan cangkok tulang. KISTA DENTIGEROUS( FOLIKULER )Kista dentigerous adalah kista yang tumbuh dari follikel gigi dan menutupi mahkota gigi yang belum erupsi serta melekat pada leher gigi.KLINISFrekuensi kista ini berkisar 17,3% dan diderita paling banyak pada umur 10 40 tahun, dan laki-laki lebih banyak wanita dengan perbandingan kurang lebih 2:1. Bangsa kulit putih lebih sering menderita ini daripada ras kulit hitam, dengan perbandingan 4:1. Sedangkan gigi yang terlibat, berturut-turut adalah molar ketiga mandibula, caninus maksilla, dan kemudian diikuti oleh premolar mandibula dan molar ketiga maksilla.Kista dentigerous dapat tumbuh besar sebelum terdiagnosis. Sebagian ditemukan pada pemeriksaan radiologis ketika tidak ada erupsi gigi, gigi hilang, miring, atau keluar dari lengkung gigi. Tumbuh perlahan-lahan dan terasa sakit bila mengalami infeksi serta terjadi pembengkakkan menyerupai abses. Tetapi penderita mengeluh bahwa pembengkakkan masih tetap ada walaupun tidak sebesar bila mengalami infeksi. Bila tidak ada infeksi maka kista ini tidak memberi sensasi sakit.RADIOLOGISMemperlihatkan gambaran radiolusensi unilokuler yang di dalamnya mengandung mahkota gigi, dinding sklerotik, dan berbatas tegas kecuali bila telah terinfeksi. Kadang-kadang terlihat trabekulasi yang dapat memberi kesan multilokularitas. Dalam kaitannya dengan mahkota gigi, ada 3 jenis variasi.1) Jenis sentral, dimana mahkota gigi terbungkus secara simetris dan kista dapat menekan posisi gigi, sehingga molar ketiga mandibula dapat dijumpai didasar mandibula.2) Jenis lateral, terbentuk bila terjadi dilatasi folikel pada satu sisi mahkota. Jenis ini sering terlihat ketika molar ketiga mandibula impaksi, erupsi sebagian, sehingga sisi superior terpapar. 3) Jenis sirkumferensial apabila seluruh gigi nampak tebungkus oleh kista, terjadi bila follikel meluas dalam cara seperti kue donut.Gigi yang tak erupsi mempunyai folikel yang sedikit berdilatasi, tetapi baru disebut kista atau berpotensi untuk menjadi kista dentigerous bila lebar perikoronal minimal adalah 3 mm.

PATOGENESISKista dentigerous dapat berasal dari intrafolikuler maupun ekstrafolikuler. Yang intrafolikuler dapat berkembang dengan akumulasi cairan di antara epitel enamel yang berkurang dan enamel, atau dalam organ enamel itu sendiri. Telah ditemukan bahwa mahkota yang ada didalam kista mengalami hipoplasi pada permukaan oklusal atau incisalnya. Al-Talabani dan Smith menggambarkan, mungkin terdapat 2 jenis kista dentigerous.Yang satu, bisa timbul karena degenerasi retikulum stelata pada stadium dini perkembangan sehingga disertai dengan hipoplasia enamel. Lainnya, bisa terjadi setelah pembentukkan mahkota gigi selesai karena akumulasi cairan di antara lapisan epitel enamel yang berkurang, karenanya pada jenis ini tidak terjadi hipoplasi enamel. Teori ekstrafolikuler menyebutkan bahwa asal kista adalah dari luar gigi yang bersangkutan, dan hal ini sebetulnya merupakan kista primordial envelopmental. Karena itu teori ekstrafolikuler sebagai asal dari kista dentigerous ditolak.PATOLOGIKadang kista dapat terangkat utuh, tetapi lebih sering robek selama tindakan bedah. Secara makroskopis, ahli patologi akan memeriksa apakah ada hubungan antara mahkota gigi dengan dengan kapsul kista yang notabene adalah folikel gigi yang berdilatasi pada sambungan amelo-cementum. Pada kista yang meradang akibat infeksi, maka dindingnya akan menebal. Histologis akan memperlihatkan dinding kista fibrosa tipis yang berasal dari folikel dentalis, yang terdiri dari fibroblast muda yang terpisah lebar oleh stroma dan senyawa dasarnya kaya akan mukopolisacharida asam. Dinding epitel, biasanya terdiri 2-3 lapisan epitel gepeng dan kuboid.Kista dentigerous dengan kemampuan menjadi Ameloblastoma. Ameloblastoma berasal dari epitel odontogenik, karenanya dia juga dapat berkembang dari kista dentigerous maupun dari epitel odontogenik lainnya. Yang dapat berkembang dari kista dentigerous didasarkan atas 3 alasan.1. Ameloblastoma, seperti kista primordial, bisa melibatkan gigi molar tiga mandibula impacted, yang pada radiografis dapat nampak seperti kista dentigerous. Bila diangkat dan diperiksa secara histopatologis akan didiagnose sebagai ameloblastoma, maka dianggap bahwa dia berkembang dari kista dentigerous.2. Biopsi ameloblastoma sering sering mengambil lokula yang meluas dan dilapisi oleh epitel yang tipis. Jika diagnosis ahli bedahnya berdasarkan gambaran radiologisnya adalah kista dentigerous maka dapat dianggap bahwa ameloblastoma ini berkembang dari kista dentigerous.

3. Kadang-kadang pulau ataupun folikel epitel yang jelas tersolasi, ditemukan pada dinding kista pada jarak tertentu dari lapisan epitel. Hal ini telah diinterpretasikan sebagai ameloblastoma meskipun mereka hanya superfisial mirip tumor. Tetapi anggapan bahwa kista dentigerous adalah merupakan lesi preameloblastoma, masih kontroversial.PERAWATANDirawat dengan enukleasi bersama dengan gigi yang terlibat, kecuali bila nampak prospek yang layak bahwa gigi yang terlibat dapat dilakukan ke posisi normalnya. Pada kasus yang besar dapat dipertimbangkan untuk dilakukan marsupialisasi, karena adanya tulang yang telah tipis dan melibatkan organ-organ yang vital.6. KISTA ERUPSI Sebenarnya kista erupsi merupakan kista dentigerous yang terjadi pada jaringan lunak. Sementara, kista dentigerous terjadi pada jaringan tulang.KLINISKista ini mempunyai frekuensi sekitar 0,7 %, lebih banyak pada wanita dengan perbandingan 2:1. Umur berkisar dari neonatus sampai 21 tahun. Terlihat permukaan licin dengan warna gingiva normal atau pun kebiruan, lunak dan berfluktuasi. Tidak merasa sakit kecuali terinfeksi. Kadang dapat terlihat lebih dari 1 kista. Dalam 3-4 minggu akan berdiameter kira-kira 1 - 1,5 cm.

RADIOLOGISBisa membuat bayangan jaringan lunak, dan biasanya tidak melibatkan tulang.PATOGENESISMirip dengan kista dentigerous, bedanya pada kista erupsi ini lebih terpendam pada jaringan lunak gingiva. Adanya jaringan fibrosa yang padat di bagian oklusal merupakan faktor yang bertanggungjawab.PERAWATANKista erupsi dirawat dengan marsupialisasi. Kubah kista dieksisi, yang memaparkan mahkota gigi, sehingga memungkinkan gigi tersebut bererupsi.KISTA RADIKULERMerupakan salah satu kista yang timbul dari sisa-sisa epitel pada ligamen periodontal sebagai akibat peradangan yang mengikuti kematian pulpa gigi dan ditemukan di daerah apikal gigi.KLINISMerupakan kista yang paling sering terjadi, dengan frekuensi 55%. Dan dijumpai paling banyak pada umur dasawarsa ketiga (20-30 tahun). Dan terbanyak diderita oleh kaum pria, karena lebih banyak terkena trauma pada gigi geliginya. Ras kulit putih 2 kali terlibat dari pada kulit hitam. Kista ini ditemukan lebih banyak di maksilla (60%) dari pada mandibula (40%), dan paling sering ada pada gigi anterior maksilla.Banyak kasus dijumpai pada pemeriksaan rutin radiologis gigi anterior non vital. Terjadi pembengkakkan perlahan, mula-mula memperlihatkan dinding yang keras. Dalam pembesarannya dinding tulang ini akan menjadi tipis dan memperlihatkan daya melenting, yang disebut juga dengan pimpong ball sensation. Proses erosi tulang ini terus berlanjut dan pada akhirnya hanya dibatasi oleh kapsul dan mukosa yang lunak. Pada tahap ini kista memperlihatkan adanya fluktuasi cairan. Pada maksilla dapat terjadi pembengkakkan labial atau palatal, sedangkan pada mandibula hanya terjadi pembengkakan ke arah labial. Kista ini sering mengalami infeksi, sehingga menimbulkan rasa nyeri. Pada kista ini jelas ditandai secara khas adanya gigi yang non vital.RADIOLOGISSulit dibedakan antara kista radikuler dan granuloma periapikal. Variable pembeda yang selama ini dipakai adalah ukurannya serta batas tepinya. Semakin besar dan semakin jelas batas tepinya maka diagnosis akan semakin mengarah adanya kista radikuler. Walaupun pada kista yang terinfeksi, batas ini dapat menjadi tidak tegas lagi. Gambaran klasik terlihat radiolusensi bulat atau ovoid dikelilingi oleh tepi radiopak sempit yang meluas dari lamina dura gigi yang terlibat. Pada kista yang terinfeksi atau cepat membesar, mungkin tak dijumpai tepi yang radiopak.

PATOGENESISAda 3 fase:1. Fase inisiasi, menyebutkan bahwa epitel kista berasal dari sisa sel Malassez pada ligamentum periodontal, yang mempunyai kemampuan berproliferasi. Selama berproliferasi selalu diikuti dengan perubahan morfologi dan biokimia. Proliferasi sisa sel Malassez ini dirangsang oleh beberapa produk pulpa yang mati dan pada saat yang bersamaan menyebabkan reaksi peradangan dengan adanya infiltrasi sel radang akut. Mekanisme ini juga didukung dengan adanya proses reaksi imunologis yang terjadi di daerah periapikal. Epitel yang telah berproliferasi ini mempunyai bentuk khas, yakni membentuk arcades dan cincin-cincin yang masing-masing mengelilingi inti jaringan ikat vaskuler.2. Fase pembentukan kista, ada dua kemungkinan. Pertama, epitel berproliferasi dan menutup permukaan jaringan ikat yang gundul pada rongga abses ataupun rongga yang terbentuk akibat rusaknya jaringan ikat oleh enzim proteolitik. Kedua, meyakini bahwa rongga kista terbentuk dalam massa epitel yang berproliferasi pada granuloma periapikal melalui degenerasi dan kematian sel di pusatnya. Ukurannya dapat bertambah besar dengan menyatunya beberapa mikrokista yang berdekatan serta terjadinya akumulasi cairan di dalamnya. 3. Fase pembesaran, ada beberapa cara pembesaran kista radikuler. Pertama, kista membesar karena akibat osmosis. Telah dibuktikan bahwa kapsul kista ini bersifat semipermiable dan cairan kista mempunyai tekanan osmotik yang lebih besar dari jaringan sekitarnya. Akibatnya akan terjadi aliran cairan dari luar ke dalam rongga kista. Proses pembesaran ini makin lama makin lambat, karena lebih besar kista maka maka lebih lambat peningkatan relatif ukurannya. Yang kecil bertambah 5 mm per tahun dalam diameternya. Kedua, telah dibuktikan juga bahwa beberapa sel epitel juga mempunyai kemampuan mengeluarkan cairan yang menjadikan bertambah besar dan ukuran kistanya.PATOLOGIMakroskopis terlihat massa kistik sferis atau ovoid yang utuh, tetapi sering kolaps. Dinding bervariasi dari yang tipis sampai tebal 5 mm. Permukaan dalam bisa licin atau berombak. Cairan biasanya berwarna coklat karena pemecahan darah, bila terdapat kristal kolesterol akan berwarna emas berkilauan ataupun seperti jerami. Kista ini dilapisi oleh epitel berlapis gepeng, yang tebalnya berkisar antara 1-50 lapisan, rata-rata2 antara 6-20 lapisan. Pada kista radikuler jarang sekali terlihat dinding kista yang mengalami keratinisasi.Sifat sekretorius dalam bentuk sel mukus atau sel bersilia sering ditemukan dalam lapisan epitel ini. Sel inilah yang berpotensi untuk mengeluarkan cairan sehingga kista menjadi bertambah besar secara expansif. Dalam cairan kista radikuler seringkali dijumpai adanya kristal kolesterol, walaupun tidak selalu. Kolesterol ini mula-mula dibawa oleh eritrosit yang bertintegrasi dalam bentuk yang mudah berkristalisasi dalam jaringan, dan kemudian dilepaskan dari dinding kista ke dalam rongga kista.PERAWATANKista radikuler dirawat dengan marsupialisasi, dengan dekompresi atau dengan enukleasi yang diikuti oleh perawatan terbuka atau penutupan primer. Pada kista yang besar maka tindakan enukleasi dengan penutupan primer tidak dianjurkan. Hal ini karena bekuan darah dalam rongga yang besar tidak akan terorganisasi dengan baik dan mudah kena infeksi, terbentuk dead space, serta dapat merusak struktur yang berdekatan dan mungkin dapat menimbulkan fraktur rahang karena tulang telah menipis. Tindakan apapun yang digunakan maka gigi yang non vital harus diekstraksi atau dilakukan apeks reseksi setelah dilakukan perawatan saluran akar.Kista GlobulomaksillarisSecara tradisional kista ini dilukiskan sebagai kista fisural yang ditemukan dalam tulang antara incisivus kedua dan caninus maksilla. Secara radiologis merupakan lesi yang radiolucent dan berbatas tegas yang sering menyebabkan akar gigi yang berdekatan divergen.PATOGENESISDulu dianggap bahwa kista ini adalah kista fissural, di mana sel non-odontogenik tercakup pada daerah fusi prosessus globularis dan prosessus medialis dan prosessus maksillaris. Tetapi anggapan ini sekarang diragukan.Sicher dan ahli embriologi justru mempercayai bahwa kista globulomaksillaris adalah suatu kista primordial. Mereka percaya bahwa tonjolan permukaan yang terlihat pada kompleks nasolakrimalis embrio yang disebut processuss fasialis kenyataannya bukan perpanjangan ujung bebas yang bertemu di regio nasal. Tetapi hanya elevasi atau ridge yang berhubungan dengan pusat pertumbuhan pada mesenkim yang mendasarinya. Ini ditutup oleh lembaran continue yang melipat. Karena pusat pertumbuhan itu berproliferasi dan berkembang maka alur permukaan menjadi semakin dangkal dan akhirnya merata. Kriteria yang mendukung diagnosa ini adalah radiografi lesi, gigi yang vital, dan potongan jaringan untuk pemeriksaan patologi anatomi.Akhir-akhir ini dipercaya bahwa dinding epitel yang dibentuk oleh fusi processuss nasalis medialis dan processuss maxillaris pada tepi inferior nasal pit merupakan sumber potensial lainnya bagi sisa-sisa epitel, meskipun nyatanya mereka tidak ditemukan pada fetus normal. Disetujui bahwa processuss globularis tidak terlibat, tetapi mereka percaya bahwa kista perkembangan dapat timbul dari sisa epitel ini. Sehingga diambil kesimpulan bahwa kista pada regio maksilla ini bisa berasal dari epitel odontogenik ataupun non-odontogenik. Kesimpulannya bahwa kista globulomaksillaris merupakan variasi kista dan tumor yang dapat timbul sebagai lesi radiolusensi berbatas tegas pada regio incvisivus kedua dan caninus maksilla.

PERAWATANKista ini bila masih memungkinkan dirawat dengan enukleasi. Dan bila sudah sangat besar dan mendesak sinus maksillaris, dapat dirawat dengan marsupialisasi lebih dulu, baru dilakukan enukleasi kemudian. Kapsul kista akan menjadi tebal bila telah terinfeksi secara kronis.