PENGALAMAN

Seorang pasien, Ny, 51 tahun, P1A0, merasakan benjolan di perut bagian bawah 2

bulan terakhir. BAK dan BAB lancar, mengalami gangguan menstruasi 2 bulan

terakhir

KU, kesadaran , anemis, TD mmHg, nadi x/menit, RR x/menit, suhu, berat badan

kg, tinggi badan cm.

MASALAH :1. Bagaimana cara pemeriksaan kista ovarium?2. Apa saja tumor kistik jinak pada ovarium?

A. PEMERIKSAAN FISIK1. Inspeksi

o tumor dapat terlihat atau tidak terlihat biasanya di lateral pada tumor ovariumo Oedema tungkai

2. Palpasi : ukuran, konsistensi dan mobilitas tumor 3. Perkusi : ascites test pekak beralih, hidrothoraks redup4. Inspekulo, biasanya pada tumor ovarium maupun mioma, portio hiperemesis dan

dapat mengeluarkan darah, bila ditemukan livide dapat dicurigai bahwa mungkin terjadi KET bila disertai dengan nyeri pada abdomen dan PP test +

5. Bimanual : lihat ukuran, konsistensi, mobilitas dan lokasiUntuk menentukan lokasi tumor apakah berasal dari ovarium atau uterus yaitu dengan menggerakkan porsio. Bila portio digerakkan dan tumor ikut bergerak maka kemungkinan besar tumor berasal dari uterus.Sedangkan bila portio digerakkan, tumor tidak ikut bergerak maka tumor berasal dari ovarium.Tetapi pada beberapa keadaan dapat menimbulkan kesulitan diagnosis seperti pada mioma subserosum maka walaupun portio digerakkan tumor dapat tidak ikut bergerak.

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan darah rutin untuk membedakan tumor karena radang atau neoplasma

dengan melihat angka leukosit. 2. USG untuk menentukan lokasi, konsistensi dan ada atau tidaknya septa atau papilla

pada tumor. Ukuran ovarium normal pada wanita premenopuse adalah 3,5 x 2 x 1,5 cm, sedangkan pada wanita 5 tahun postmenopause adalah 1,5 x 0,7 x 0,5 cm.

3. Foto RoentgenPemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrothoraks.Selanjutnya pada kista dermoid dapat ditemukan gigi dalam tumor.

4. Pemeriksaan tumor marker, bila dicurigai massa adalah neoplasma. Pemeriksaan tumor marker CA 125 untuk menentukan sifat neoplasma yaitu ganas atau jinak. Kadar normal CA 125 dalam serum adalah kurang dari 35 U/ml. Pemeriksaan tumor marker di negara-negara berkembang jarang dilakukan karena biayanya yang relatif mahal, selain itu pemeriksaan ini sering menimbulkan negatif palsu.

5. ParasentesisParasentesis berguna untuk menetukan sebab ascites.Tindakan ini memerlukan ketelitian dan pertimbangan karena dapat mencermarkan kavum peritonei dengan isi kista bila kista tertusuk.

6. Laparaskopi diagnostikSyarat tindakan laparaskopi diagnostik dan diikuti dengan laparaskopi operatif adalah:a. Terampil menggunakan alat laparaskopb. Syarat tumor:

Tanpa riwayat keluarga dengan penyakit ganas Usia reproduksi Massa kurang dari 5 cm atau tumor bebas Pemeriksaan USG unilateral dan unilokuler Tumor marker dalam batas normal

KISTOMA OVARIUM

Kista berasal dari bahasa yunani yaitu kystis yaitu kantong atau sebuah rongga tertutup abnormal, yang dilapisi oleh epitel yang mengandung cairan semisolid (Dorland, 2003).Sedangkan kistoma berasal dari kata kista dengan menambahkan akhiran –oma yang berarti tumor kistik jinak. Penambahan akhiran –oma berdasarkan gambaran histologik harus mengikuti nama sel tempat tumor itu berasal. Tetapi untuk tumor jinak yang berasal dari epitel, ada yang dinamai berdasarkan gambaran mikroskopik, contohnya adenoma.Adenoma berarti tumor epitel jinak yang sel-selnya membentuk struktur kelenjar yang dapat dikenal atau sel-selnya jelas berasal dari epitel kelenjar (Dorland, 2003).Kista dapat terjadi di semua bagian tubuh salah satunya pada ovarium.Yang membentuk kista besar pada ovarium disebut kistoma atau kistadenoma (staf pengajar bagian PA, 1996).Terdapat lima macam tumor kistik jinak pada ovarium, yaitu:1. Kistoma ovarii simpleks2. Kistadenoma ovarii serosum3. Kistadenoma ovarii musinosum4. Kista endometroid5. Kista dermoid

KISTOMA OVARII SIMPLEKSKista ini mempunyai permukaan yang rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali

bilateral dan dapat menjadi besar.Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista jernih, serus dan berwarna kuning.Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik.Diduga bahwa kista ini merupakan suatu jenis kistadenoma serosum, yang kehilangan epitel kelenjarnya akibat adanya tekanan cairan dalam kista.1 Oleh karena itu kistoma ovarii simpleks tidak dimasukkan dalam klasifikasi neoplasma ovariun menurut WHO tahun 1993.

Berhubungan dengan adanya tangkai, komplikasi yang sering terjadi adalah torsi (putaran tangkai) dengan gejala nyeri yang mendadak. Terapi kistoma ovariii simpleks yaitu dengan kistektomi bersama-sama dengan ooforektomi, apabila ditemukan tanda-tanda keganasan setelah dilakukan pemeriksaan histopatologis.1

KISTADENOMA OVARII MUSINOSUM

Asal tumor ini belum dapat diketahui dengan pasti. Menurut Meyer, tumor ini mungkin berasal dari suatu teratoma yang dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen yang lain. Penulis yang lain ada yang berpendapat bahwa tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brenner yaitu dari epitel germinativum tetapi dindingnya dilapisi oleh sel epitel transisional (Kumar, 1996).

Angka kejadianTumor ini merupakan tumor kedua terbanyak yang banyak ditemukan setelah

kistadenoma ovarii serosum. Berbeda dengan kistadenoma ovarii serosum, 80 % kistadenoma ovarii musinosum adalah jinak, 10 % merupakan tipe borderline (memiliki potensi untuk

menjadi ganas) dan 10 % merupakan tumor ganas (Kumar, 1996). Tumor ini paling sering terdapat pada wanita berusia 20-50 tahun, dan jarang sekali pada masa prepubertas.1

Gambaran klinikSecara umum, tumor ini cenderung menghasilkan masa kistik yang besar (lebih besar

daripada tumor serosa) (Kumar, 1996), terutama pada penderita yang datang dari pedesaan1.Pada tumor yang besar, jaringan ovarium yang normal tidak dapat dijumpai.1

Kistadenoma ovarii musinosum sering multilokuler sehingga permukaannya biasanya tidak rata.Tumor biasanya unilateral dan hanya 5 % tumor jinak diantaranya adalah bilateral.

Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabu-abuan.Warna keabu-abuan khususnya terdapat bila terjadi pendarahan atau perubahan degeneratif di dalam kista.Kista berisi cairan lendir yang khas, kental seperti gelatin, melekat, dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari percampurannya dengan darah.

Gambar 1.kistadenoma ovarii musinosum (kanan) makroskopik bersama dengan mioma uteri (kiri).

Gambar 2.kistadenoma ovarii musinosum jinak mikroskopik

Gambar 3.kistadenoma ovarii musinosum ganas mikroskopik

Pada pemeriksaan mikroskopik tampak dinding kista dilapisi oleh epitel kolumner dengan inti pada dasar sel; di antaranya terdapat sel-sel yang membundar karena terisi lendir (sel-sel goblet).Sel-sel epitel yang terdapat dalam satu lapisan mempunyai potensi untuk tumbuh seperti struktur kelenjar; kelenjar-kelenjar menjadi kista-kista baru yang menyebabkan kista menjadi multilokuler.

Komplikasi Kista menerima darahnya melalui suatu tangkai.Bila tejadi torsi sehingga terdapat

gangguan sirkulasi, maka timbul perdarahan dalam kista dan perubahan degeneratif, yang memudahkan pelekatan kista dengan omentum, usus-usus dan peritoneum parietale.

Bila dinding kista sobek atau pecah, sel-sel epitel dapat tersebar pada permukaan peritoneum parietale, dan dengan sekresinya menyebabkan pseudomiksoma peritonei.Pseudomiksoma peritonei mengakibatkan timbulnya penyakit menahun dengan musin terus bertambah dan menyebabkan banyak pelekatan, sehingga penderita dapat meninggal akibat ileus dengan atau tanpa inanisi.Inanisi adalah gejala kelemahan yang jelas, penurunan berat badan yang berlebih dan penurunan dalam metabolisme akibat dari ketidakcukupan makanan yang berkepanjangan dan berat.

Kadang-kadang pada kista dapat ditemukan daerah padat dan pertumbuhan papiler.Tempat-tempat tersebut perlu diteliti dengan seksama karena dapat ditemukan tanda-tanda ganas.

PenangananPenanganan terdiri atas pengangkatan tumor.Bila tumor cukup besar sehingga tidak

tampak banyak sisa ovarium yang normal, biasanya dilakukan pengangkatan ovarium beserta tuba fallopi (salpingo-ooforektomi).Pada waktu mengangkat kista sedapat-dapatnya diusahakan mengangkat kista tanpa mengadakan pungsi terlebih dahulu (in toto) untuk mencegah timbulnya pseudomiksoma peritonei.

Bila kista terlalu besar sehingga perlu dilakukan pungsi untuk mengecilkan tumor, lubang pungsi harus segera ditutup dengan rapi sebelum mengeluarkan tumor dari rongga perut.Setelah kista diangkat harus dilakukan pemeriksaan histopatologik untuk mencari tanda-tanda keganasan.Sebaiknya ketika operasi kistadenoma ovarii musinosum yang unilateral, ovarium yang satunya juga diperiksa.

KISTADENOMA OVARII SEROSUM

Tumor ini berasal dari epitel germinativum pada permukaan ovarium.Angka kejadian

Tumor ini merupakan tumor kistik yang paling banyak ditemukan. Berbeda dengan kistadenoma ovarii musinosum, 60 % kistadenoma ovarii serosum adalah jinak, 25 % merupakan tipe borderline (memiliki potensi untuk menjadi ganas) dan 15 % merupakan tumor ganas (Kumar, 1996).

Gambaran KlinikSecara umum, tumor ini cenderung tidak menghasilkan masa kistik yang besar bila

dibandingkan dengan kistadenoma ovarii musinosum.1 Permukaan kistadenoma ovarii serosum biasanya licin karena unilokuler, tetapi dapat pula berbenjol-benjol bila berbentuk multilokuler. Tumor biasanya unilateral dan hanya 20 % tumor jinak diantaranya adalah bilateral.

Kista berwarna putih keabu-abuan.Warna keabu-abuan khususnya terdapat bila terjadi pendarahan atau perubahan degeneratif di dalam kista.Kista berisi cairan kuning seperti serum darah dan kadang-kadang sampai coklat tergantung dari percampurannya dengan darah. Ciri khas kista ini adalah pertumbuhan papilker ke dalam rongga kista (50 %) dan ke luar kista (5 %), yang disebut kistadenoma ovarii serosum papiliferum.

Gambar 4. Kistadenoma ovarii serosum

Gambar 5. Kistadenoma ovarii serosum papiliferum jinak

Gambar 6. Kistadenoma ovarii serosum papiliferum ganasUmumnya sangat sulit membedakan kistadenoma ovarii serosum papiliferum yang

ganas dan jinak, karena pada pemeriksaan tidak selalu dapat memberikan kepastian. Pada pemeriksaan mikroskopik tampak dinding kista dilapisi oleh epitel koboid atau kolumner rendah dengan sitoplasma eosinofil dan inti sel yang besar dan gelap warnanya.Karena tumor ini berasal dari epitel permukaan ovarium (epitel germinativum) maka bentuk epitel pada papil dapat beraneka ragam, tetapi sebagian besar epitelnya tediri atsa epitel bulu getar, seperti epitel pada tuba.

Pada jaringan papiler dapat ditemukan bintik-bintik pengendapan kalsium dalam stroma yang disebut psamomma, sehingga psamomma menunjukkan bahwa tumor tersebut adalah kistadenoma ovarii serosum papiliferum, tetapi psamomma tidak menunjukkan keganasan suatu tumor. Kistadenoma ovarii serosum dikatakan ganas bila pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan pertumbuhan papiler, proliferasi dan stratiikasi epitel, anaplasia dan mitosis pada sel-sel. Akan tetapi, garis pemisah antara kistadenoma ovarii serosum papiliferum yang jelas ganas tetap saja sukar ditentukan. Prognosis

Bila ditemukan kistadenoma ovarii serosum papiliferum bila disertai dengan implantasi pada peritoneum disertai dengan ascites, maka prognosisnya kurang baik sehingga secara klinis tumor tersebut harus dianggap sebagai neoplasma yang ganas meskipun pemeriksaan histopatologisnya neoplasma tersebut dinyatakan ganas.Penanganan

Penanganan pada umumnya sama dengan kistadenoma ovarii musinosum yaitu dengan mengangkat tumor, tetapi berhubung dengan lebih besarnya kemungkinan keganasan maka perlu dilakukan pemeriksaan beku (frozen section) pada saat operasi untuk menentukan

tindakan selanjutnya pada waktu operasi. Sebaiknya ketika operasi kistadenoma ovarii serosum yang unilateral, ovarium yang satunya juga diperiksa.

Bila tumor cukup besar sehingga tidak tampak banyak sisa ovarium yang normal, biasanya dilakukan pengangkatan ovarium beserta tuba fallopi (salpingo-ooforektomi).Pada waktu mengangkat kista sedapat-dapatnya diusahakan mengangkat kista tanpa mengadakan pungsi terlebih dahulu (in toto) untuk mencegah timbulnya pseudomiksoma peritonei.Bila kista terlalu besar sehingga perlu dilakukan pungsi untuk mengecilkan tumor, lubang pungsi harus segera ditutup dengan rapi sebelum mengeluarkan tumor dari rongga perut.

KISTA ENDOMETRIOIDKista ini biasnya unilateral dengan permukaan licin; pada dinding dalam terdapat satu

lapisan sel-sel yang menyerupai lapisan epitel endometrium.Kista ini ditemukan oleh Sarteson pada tahun 1969, dan tidak ada hubungannya dengan endometriosis ovarii.

KISTA DERMOIDKista dermoid diduga berasal dari sel germinal totipoten (oosit primer) yang tidak

mengalami fertilisasi (partenogenesis), sehingga oosit primer ini dapat berkembang menjadi seluruh sel yang dibutuhkan untuk membuat suatu jaringan yang matur (medicine.net.com, 2006). Kista dermoid adalah suatu teratoma kistik yang jinak dengan deferisiensi sempurna struktur ektodermal (epitel kulit, rambut, gigi, kuku dan produk glandula sebasea) lebih dominan daripada elemen mesoderm atau pun endoderm.1

Angka kejadianTumor ini merupakan 10 % dari seluruh neoplasma ovarium yang kistik, dan paling

sering ditemukan pada wanita yang masih muda atau masih dalam usia reproduksi.1

Walaupun demikian kista dermoid dapat pula ditemukan pada anak kecil sehingga beberapa penulis berpendapat kista ini merupakan kelainan kongenital. Pada 10 % kasus kista dermoid dapat ditemukan pada kedua ovarium (bilateral) (Shanahan, 2006).Gambaran Klinik

Kista dermoid tidak memiliki ciri yang khas.Dinding kista tipis dan berwarna putih keabu-abuan. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal dan padat di bagian yang lain. Kista tampak unilolkuler, tetapi bila tumor dibelah akan tampak satu kista besar dengan ruangan-ruangan kecil di dalam dindingnya. Pada umumnya, terdapat satu daerah pada dinding bagian dalam, yang menonjol dan padat. Ruangan-ruangan kecil tersebut mengandung elemen ektodermal, mesodermal dan entodermal, sehingga dapat ditemukan:1. Elemen ektodermal yaitu kulit, rambut, kelenjar sebasea, gigi2. Elemen mesodermal yaitu tulang rawan dan serat otot jaringan ikat3. Elemen entodermal yaitu mukosa traktus gastrointestinalis, epitel saluran pernapasan dan

jaringan tiroid.Bahan yang terdapat dalam kista adalah produk dari kelenjar sebasea berupa massa

lembek seperti lemak bercampur dengan rambut. Rambut yang ditemukan dapat hanya beberapa serat saja, tetapi dapat pula merupakan gelondongan seperti konde.

Gambar 7. Kista dermoidPanah hitam menunjukkan keratinisasi dari epitel kubik berlapis

Panah biru menunjukkan kelenjar sebaseaKomplikasi

Kista dermoid biasanya tidak menimbulkan gejala, tetapi bila terjadi torsi akan menyebabkan nyeri hebat yang mendadak. Bila kista dermoid ruptur akan menyebabkan peritonitis atau iritasi dari peritonium sehingga terjadi rasa nyeri. Kista dermoid jarang yang menjadi ganas, kira-kira hanya sekitar 1,5 % dan biasanya pada wanita yang sudah menopause. Perubahan keganasan pada kista dermoid paling sering adalah menjadi karsinoma epidermoid. Kadang-kadang dapat dijumpai satu elemen tumbuh lebih cepat daripada elemen yang lain, sehingga muncul tumor yang khas yaitu:1. Struma ovarium

Gambar struma ovariiTampak folikel mengandung koloid aseluler berwarna eosinophil

2. Kistadenoma ovarii musinosum dan kistadenoma ovarii serosum 3. Koriokarsinoma

PenangananUntuk menghindari terjadinya komplikasi, sebaiknya kista dermoid segera diangkat.Bila kista tidak megenai seluruh ovarium sebaiknya tidak dilakukan ooforektomi. Pengangkatan kista dermoid dapat menggunakan laparaskop ataupun laparatomi, tergantung dari besar dan lokasi tumor