Kit sinistro - metlife.com.br · Procedimento para preenchimento do kit sinistro e envio dos documentos: ... Caixa Postal 80619 - São Paulo ... Empresas, Associações, Sindicatos,

Kit sinistro

Prezado(a):

Para melhor atendê-lo, este material contém os formulários e documentos necessários para solicitar a abertura de processo de sinistro, assim como as orientações para envio e o prazo de regulação.

Procedimento para preenchimento do kit sinistro e envio dos documentos:

Passo 1: Preencha os formulários solicitados neste arquivo de forma completa e legível;

Passo 2: Reúna todos os documentos solicitados no kit sinistro;

Passo 3: Coloque os formulários preenchidos e os documentos em um mesmo envelope;

Passo 4: Encaminhe este envelope para o endereço:

MetLife - Área de Sinistro Pessoas Caixa Postal 80619 - São Paulo - SP CEP 04743-060

Importante: siga as recomendações, lembre-se de conferir se todos os documentos solicitados estão sendo enviados e mantenha uma cópia de cada um deles com você.

Entenda os prazos de análise e finalização do processo de sinistro:

O prazo para análise do processo de sinistro é de até 30 dias corridos de acordo com a regulamentação SUSEP (órgão responsável pelo controle e fiscalização dos mercados de seguro no Brasil) a partir do recebimento de toda documentação básica completa (contida na Relação de Documentos Básicos Obrigatórios, neste Kit). Ou seja, a seguradora iniciará a regulação do processo e a contagem do prazo somente após o recebimento destes documentos.

Caso necessário, nos reservamos ao direito de solicitar documentos complementares necessários ao processo.

Providencie e encaminhe a documentação completa de uma única vez, isso evita atrasos e interrupções no prazo de análise do sinistro.

Acompanhe seu sinistro:

Para receber informações sobre o andamento de sua solicitação de sinistro, como: documentos recebidos, documentos pendentes, data de programação de pagamento, entre outros, responda “SIM” a pergunta “Deseja receber informações sobre o andamento do processo de sinistro via e-mail e/ou sms?”, presente nos formulários deste arquivo.

Corretor, caso você seja o solicitante deste sinistro, informe os dados de contato do(s) Beneficiários(s) da apólice, para que o mesmo tenha acesso ao andamento do processo.

Dúvidas sobre o preenchimento dos formulários acesse: https://www.metlife.com.br/sinistro/preechimento e/ou sobre como obter os documentos solicitados acesse: https://www.metlife.com.br/sinistro/documentos

Para solicitar um sinistro de outra cobertura, acesse o site https://www.metlife.com.br/sinistro e retire o kit sinistro correspondente (Exemplo: morte, invalidez por acidente, etc.).

Caso necessário, entre em contato com a nossa Central de Atendimento através dos telefones abaixo ou via chat: https://www.metlife.com.br/atendimento.

Atendimento MetLife Central de Atendimento (Vida e Previdência) 3003 Life - 3003 5433 (capitais e grandes centros) e 0800 MetLife - 0800 638 5433 (demais localidades) | SAC - Serviço de Apoio ao Cliente para Reclamações, Cancelamentos, Sugestões e Elogios: 0800 746 3420 (24 horas por dia, 7 dias por semana, em todo o Brasil) | Atendimento ao deficiente auditivo e de fala: 0800 723 0658 (24 horas por dia, 7 dias por semana, em todo o Brasil) | Ouvidoria: 0800 746 3420 (Segunda à sexta das 9h às 18h, em todo o Brasil) | Metropolitan Life Seguros e Previdência Privada S.A. CNPJ N° 02.102.198/0001-29 | Av. Eng° Luis Carlos Berrini, 1253 | 04571-010 - São Paulo - SP - Brasil | MetLife.com.br

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Glossário

Capital Segurado: é o valor total pago pela seguradora ao segurado pelo evento contratado.

Sinistro: é a ocorrência de um evento (exemplo: morte, invalidez, etc.) previsto nas coberturas do seguro contratado e que, após análise da Seguradora, poderá resultar no pagamento de uma indenização ao próprio segurado ou aos seus beneficiários por ele indicados ou pelo previsto na Legislação em vigor.

Sinistrado: pessoa com a qual ocorreu o sinistro, podendo ser o segurado titular, seu cônjuge ou filhos.

Solicitante: pessoa que preenche os formulários, reúne e envia os documentos solicitados para abertura do processo de sinistro. Será o nosso ponto focal para contato, se necessário. O solicitante não obrigatoriamente é um beneficiário, podendo ser um representante legal (procurador, tutor, corretor, etc.).

Estipulante/Empresa: pessoa jurídica que contrata um seguro coletivo, e que possui poderes para representar os segurados, conforme legislação em vigor. Podendo ser: Empresas, Associações, Sindicatos, Bancos, Cartões, Escolas, entre outros.

Segurado Titular: pessoa física que contratou o seguro.

Cônjuge: pessoa com que se tem um vínculo matrimonial ou uma união estável. Exemplo: esposo(a), companheiro(a), etc.

Filhos: pessoas com idade até 21 anos considerados dependentes do Segurado, de acordo com as regras estabelecidas pela Receita Federal para o imposto de renda.

Beneficiários: pessoas físicas ou jurídicas, indicadas pelo segurado titular ou determinadas pela legislação vigente, a receber o valor da indenização caso ocorra um sinistro.

• Beneficiários indicados: quando o titular indicou quem receberá a indenização do seguro e qual o percentual para cada um.

• Beneficiários não indicados: quando o titular do seguro não indicou quem receberá a indenização, os beneficiários serão os determinados pela legislação vigente. Atualmente, de acordo com o artigo 792 do Código Civil Brasileiro, a indenização será dividida entre: o cônjuge/companheiro(a) não separado judicialmente (50% do valor) e os herdeiros legais (50% do valor).

Herdeiros Legais: De acordo com a ordem da vocação hereditária, previsto no artigo 1.829 do Código Civil Brasileiro (legislação vigente), são herdeiros:

I. Os descendentes (filhos e netos), na falta;

II. Os ascendentes (pais e avós), na falta;

III. O cônjuge, na falta;

IV. Os colaterais (irmãos, tios, sobrinhos e primos).

Encaminhar este formulário preenchido e assinado.

Dados do sinistrado

Nome CPF

Tipo de sinistrado: Titular Cônjuge Filho Pai/Mãe

Possui outros seguros

Sim Não

Em qual companhia de seguros

Dados do seguro

Nome do segurado titular CPF do segurado titular

Número da apólice

Nome do Estipulante/Empresa*

*Pessoa jurídica que contrata um seguro coletivo e que possui poderes para representar os segurados. Podendo ser: Empresas, Associações, Sindicatos, Bancos, Cartões, Escolas, entre outros.

Onde o cliente comprou o seguro

Dados do sinistro

Tipo de ocorrência Data da ocorrência/ /

Descrição

Dados do solicitante

Nome

Relação com o sinistrado

Endereço Bairro

CEP Cidade UF

Telefone

Celular

E-mail

Deseja receber informações sobre o andamento do processo de sinistro via e-mail e/ou sms?

SMS E-mail Ambos NãoData

/ /Assinatura do solicitante

Aviso de sinistro

Relação de documentos básicos e obrigatórios

Os documentos desta lista marcados com (*) não se aplicam a seguros individuais ou contratados pelo próprio segurado titular, mas somente a seguros corporativos, contratados por Empregadores, Associações, Cooperativas, Instituições de Ensino, Religiosas e Empresas Públicas (Licitações).

Documentos do segurado

Aviso de sinistro preenchido e assinado (formulário padrão MetLife);

Cópia da Certidão de Óbito;

Cópia de documentos médicos e exames realizados, se houver;

Relatório médico informando desde quando o segurado recebeu o primeiro diagnóstico das doenças registradas na Declaração/Certidão de Óbito, descrição da evolução clínica e data em que iniciou o tratamento;

Cópia do RG;

Cópia do CPF;

Proposta de adesão ou Termo de Indicação de Beneficiários assinado pelo segurado;

(*) Cópia da Ficha de Registro de Empregado ou Associado, do segurado junto ao estipulante;

(*) Cópia dos 3 últimos holerites imediatamente anteriores à data do sinistro;

(*) Cópia do CAGED do mês do sinistro (quando for Capital Global).

Documentos dos beneficiários indicados pelo segurado

Cópia do RG (ou Certidão de Nascimento, se menor);

Cópia do CPF (obrigatório, independente da idade);

Cópia do comprovante de residência em nome de cada um dos beneficiários;

Cópia da Certidão de Casamento atualizada, se o beneficiário for o cônjuge;

Provas de União Estável, se o beneficiário for o(a) companheiro(a);

Autorização de crédito nominal a cada um dos beneficiários (formulário padrão MetLife).

Documentos dos beneficiários, caso não haja indicação feita pelo segurado

(*) Declaração do Estipulante informando sobre inexistência de indicação feita pelo segurado;

Cópia da Certidão de Casamento extraída após o óbito (se não for solteiro);

Provas de União Estável (no caso de companheiro/a);

Cópia do RG e CPF do cônjuge ou companheiro (se for o caso);

Cópia do comprovante de residência em nome do cônjuge ou companheiro (se for o caso);

Declaração de Únicos Herdeiros do segurado (formulário padrão MetLife);

Cópia do RG (ou Certidão de Nascimento, se menor) de todos os herdeiros do segurado;

Cópia do CPF de todos os herdeiros do segurado (obrigatório, independente da idade);

Cópia do comprovante de residência em nome de cada um dos herdeiros do segurado;

Autorização de crédito em nome de cada um dos beneficiários (formulário padrão MetLife).

ATENÇÃO: Sem a entrega da documentação básica completa não se inicia o prazo de 30 (trinta) dias para a análise do sinistro. A agilidade e rapidez da regulação do sinistro depende dessa entrega.A Seguradora se reserva o direito de pedir outros documentos necessários à regulação.

Morte Natural - Titular

Morte Acidental - Titular


Todos os documentos listados abaixo, respeitando suas respectivas particularidades, são de envio obrigatório para que se inicie o processo de análise e a contagem do prazo de regulação.

Documentos do segurado titular

Formulário original MetLife do Aviso de Sinistro; Cópia do RG do segurado titular; Cópia do CPF do segurado titular; Cópia da Certidão de Óbito do segurado titular; Cópia do Boletim de Ocorrência; Cópia do Laudo de Necropsia do Instituto Médico Legal; Cópia da Carteira Nacional de Habilitação, se acidente automobilístico e o segurado o condutor; Cópia do resultado do Exame de Dosagem Alcoólica/Toxicológico, se realizado; Cópia do Laudo da Perícia Técnica do Local do Acidente, se realizada.

Documentos do estipulante/empresa

Em caso de seguro coletivo, o solicitante deverá procurar o estipulante/empresa para obter os documentos do Segurado Titular listados abaixo.

Cópia da Ficha de Registro de Empregado, no caso de funcionário empregado; Cópia dos 3 últimos holerites imediatamente anteriores à data da ocorrência do sinistro, no caso de funcionário empregado; Cópia do CAGED (Cadastro Geral de Empregados e Desempregados) do mês de ocorrência do sinistro, quando o capital segurado for

modalidade capital global (valor total máximo de capital a ser dividido pela quantidade total de vidas seguradas). Termo de indicação de beneficiários ou uma declaração informando a inexistência de indicação;

Documentos dos beneficiários indicados pelo segurado

Cópia do RG (ou certidão de nascimento, se menor de idade); Cópia do CPF (obrigatório independente da idade); Cópia do comprovante de residência em nome de cada um dos beneficiários (não superior a 3 meses da data de preenchimento do

formulário de Aviso de Sinistro); Cópia da Certidão de Casamento extraída após o óbito (se o beneficiário for cônjuge); Cópia de prova de União Estável, no caso de companheiro(a). Exemplo: declaração de união estável feita pelo segurado em cartório

antes do óbito / comprovante de residência em comum / carta de concessão de pensão por morte do INSS / comprovante de dependência em plano de saúde e/ou odontológico / dependência no imposto de renda / comprovante de conta bancária conjunta;

Formulário original MetLife de Autorização para Pagamento de Indenização - Beneficiário Pessoa Física ou Jurídica, em nome de cada um dos beneficiários.

Documentos dos beneficiários, caso não haja indicação feita pelo segurado ou não tenha conhecimento da existência de indicação

Cópia da certidão de casamento extraída após o óbito (se não for solteiro); Cópia de prova de união estável, no caso de companheiro(a). Exemplo: declaração de união estável feita pelo segurado em cartório

antes do óbito / comprovante de residência em comum / carta de concessão de pensão por morte do INSS / comprovante de dependência em plano de saúde e/ou odontológico / dependência no imposto de renda / comprovante de conta bancária conjunta;

Cópia do RG e CPF do cônjuge ou companheiro (se for o caso); Cópia do comprovante de residência em nome do cônjuge ou companheiro (se for o caso); Cópia do RG (ou certidão de nascimento, se menor) de todos os herdeiros do segurado; Cópia do CPF de todos os herdeiros do segurado (obrigatório independente da idade); Cópia do comprovante de residência em nome de cada um dos herdeiros do segurado; Formulário original MetLife de Declaração de Únicos Herdeiros do segurado.

O prazo para análise do processo de sinistro é de até 30 dias corridos de acordo com a regulamentação SUSEP (órgão responsável pelo controle e fiscalização dos mercados de seguro no Brasil) a partir do recebimento de toda documentação básica completa (contida na Relação de Documentos Básicos Obrigatórios, neste Kit). Ou seja, a seguradora iniciará a regulação do processo e a contagem do prazo somente após o recebimento destes documentos. Caso necessário, nos reservamos ao direito de solicitar documentos complementares necessários ao processo. Providencie e encaminhe a documentação completa de uma única vez, isso evita atrasos e interrupções no prazo de análise do sinistro. Dúvidas sobre o preenchimento dos formulários acesse: https://www.metlife.com.br/sinistro/preechimento e/ou sobre como obter os documentos solicitados acesse: https://www.metlife.com.br/sinistro/documentos.


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Invalidez por Acidente - Titular



Documentos do segurado sinistrado

Para cobertura de Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente, o sinistrado pode ser: o segurado titular, e/ou o cônjuge.

Formulário original MetLife do Aviso de Sinistro; Formulário original MetLife de Autorização para Pagamento de Indenização - Beneficiário Pessoa Física ou Jurídica,

nominal ao segurado sinistrado; Cópia do RG do sinistrado; Cópia do CPF do sinistrado; Cópia do comprovante de residência em nome do sinistrado; Relatórios, exames médicos originais e radiografias originais que comprovem a invalidez; Relatório médico informando a data do acidente, o percentual do déficit funcional apresentado por segmento, data de

confirmação da alta médica e, obrigatoriamente, da reabilitação; Cópia do Boletim de Ocorrência; Descrição detalhada do acidente assinada (caso não haja BO); Cópia da Carteira Nacional de Habilitação, se acidente automobilístico e o sinistrado for o condutor; Cópia do resultado do Exame de Dosagem Alcoólica/Toxicológico, se realizado; Cópia do Laudo de Perícia Técnica realizada no local do acidente.



Cópia da Ficha de Registro de Empregado, no caso de funcionário empregado; Cópia dos 3 últimos holerites imediatamente anteriores à data da ocorrência do sinistro, no caso de funcionário

empregado; Cópia do CAGED (Cadastro Geral de Empregados e Desempregados) do mês de ocorrência do sinistro, quando o capital

segurado for modalidade capital global (valor total máximo de capital a ser dividido pela quantidade total de vidas seguradas).

Documentos do sinistrado cônjuge

Se o sinistrado for o cônjuge, além dos documentos listados em “Documentos do Segurado Sinistrado” e “Documentos do Estipulante/Empresa”, encaminhar também:

Cópia da Certidão de Casamento extraída após o óbito; Cópia de prova de União Estável, no caso de companheiro(a). Exemplo: declaração de união estável feita pelo

segurado em cartório antes do óbito / comprovante de residência em comum / carta de concessão de pensão por morte do INSS / comprovante de dependência em plano de saúde e/ou odontológico / dependência no imposto de renda / comprovante de conta bancária conjunta;

Cópia do RG do segurado titular; Cópia do CPF do segurado titular.

O prazo para análise do processo de sinistro é de até 30 dias corridos de acordo com a regulamentação SUSEP (órgão responsável pelo controle e fiscalização dos mercados de seguro no Brasil) a partir do recebimento de toda documentação básica completa (contida na Relação de Documentos Básicos Obrigatórios, neste Kit). Ou seja, a seguradora iniciará a regulação do processo e a contagem do prazo somente após o recebimento destes documentos.Caso necessário, nos reservamos ao direito de solicitar documentos complementares necessários ao processo.Providencie e encaminhe a documentação completa de uma única vez, isso evita atrasos e interrupções no prazo de análise do sinistro.Dúvidas sobre o preenchimento dos formulários acesse: https://www.metlife.com.br/sinistro/preechimento e/ou sobre como obter os documentos solicitados acesse: https://www.metlife.com.br/sinistro/documentos.


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Invalidez por Doença Funcional - Titular



Documentos do segurado titular

Formulário original MetLife do Aviso de Sinistro;

Formulário original MetLife de Autorização para Pagamento de Indenização - Beneficiário Pessoa Física ou Jurídica, nominal ao segurado titular;

Cópia do RG do titular; Cópia do CPF do titular; Cópia do comprovante de residência em nome do titular; Relatório médico informando o(s) diagnóstico(s) das doenças, com sua(s) data(s), tratamento realizado, prescrições

futuras, se foram esgotadas todas as possibilidades terapêuticas para o caso e a data da caracterização da invalidez como total e definitiva;

Relatórios e exames originais médicos que comprovem a invalidez.



Cópia da Ficha de Registro de Empregado, no caso de funcionário empregado; Cópia dos 3 últimos holerites imediatamente anteriores à data da ocorrência do sinistro, no caso de funcionário

empregado; Cópia do CAGED (Cadastro Geral de Empregados e Desempregados) do mês de ocorrência do sinistro, quando o capital

segurado for modalidade capital global (valor total máximo de capital a ser dividido pela quantidade total de vidas seguradas).

O prazo para análise do processo de sinistro é de até 30 dias corridos de acordo com a regulamentação SUSEP (órgão responsável pelo controle e fiscalização dos mercados de seguro no Brasil) a partir do recebimento de toda documentação básica completa (contida na Relação de Documentos Básicos Obrigatórios, neste Kit). Ou seja, a seguradora iniciará a regulação do processo e a contagem do prazo somente após o recebimento destes documentos.Caso necessário, nos reservamos ao direito de solicitar documentos complementares necessários ao processo.Providencie e encaminhe a documentação completa de uma única vez, isso evita atrasos e interrupções no prazo de análise do sinistro.Dúvidas sobre o preenchimento dos formulários acesse: https://www.metlife.com.br/sinistro/preechimento e/ou sobre como obter os documentos solicitados acesse: https://www.metlife.com.br/sinistro/documentos.


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Dados do seguro e do beneficiário

Estipulante/Empresa Nº apólice

Nome do segurado

Nome do beneficiário CPF

Data de nascimento/ /

Se não brasileiro, informar nº passaporte

País de expedição Número de identificação fiscal (NIF)

Endereço residencial Bairro

CEP Cidade/UF País

Telefone

Celular

E-mail


SMS E-mail Ambos Não

Situação patrimonial e financeira

Profissão País de nascimento

Patrimônio estimado R$ ou faixa de renda mensal individual:

até R$ 2.000,00

e R$ 2.000,01 a R$ 5.000,00 de R$ 5.000,01 a R$ 10.000,00

de R$ 10.000,01 a R$ 15.000,00 de R$ 15.000,01 a R$ 20.000,00

não quero informar

Dados bancários. Selecione a opção desejada

conta corrente de titularidade do beneficiário conta poupança de titularidade do beneficiário

Banco nº Banco nome nº da agência (com dígito) nº da conta (com dígito)

Autorização para pagamento de indenização de sinistro - beneficiário pessoa física

Declaração de pessoa politicamente exposta

O beneficiário é agente público que desempenha ou tenha desempenhado, nos 5 (cinco) anos anteriores, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes(*), assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo? Sim Não. Em caso positivo esclareça:

Se Pessoa Politicamente Exposta fornecer, também: cópia do comprovante da profissão, do patrimônio estimado ou faixa de renda mensal e do telefone.(*) São consideradas Funções Públicas Relevantes: Detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da União; ocupantes de cargo, no Poder Executivo da União; membros do Conselho Nacional de Justiça, do Supremo Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores, membros do Conselho Nacional do Ministério Público, o Procurador-Geral da República, o Vice-Procurador-Geral da República, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justiça Militar, os Subprocuradores-Gerais da República e os Procuradores-Gerais de Justiça dos Estados e do Distrito Federal; membros do Tribunal de Contas da União e o Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União; governadores de Estado e do Distrito Federal, os presidentes de Tribunal de Justiça, de Assembleia Legislativa e de Câmara Distrital, e os presidentes de Tribunal e de Conselho de Contas de Estado, de Municípios e do Distrito Federal; prefeitos e presidentes de Câmara Municipal das capitais de Estado.

Observações importantes

» A solicitação deste formulário, pela MetLife, não implica no reconhecimento de sua obrigação de indenizar, condicionada esta à análise e cobertura securitária.

» O pagamento da indenização será feito somente em conta de titularidade do beneficiário e nunca de terceiros, ainda que representante legal, curador ou tutor.

» Dados bancários incorretos ou incompletos impedem o pagamento da indenização, sendo a exatidão dessa informação de inteira responsabilidade do declarante.

» O pagamento da indenização a beneficiários menores de idade será feito somente por meio de crédito em conta poupança informada pelo representante legal, curador ou tutor.

» Deve ser preenchida uma Autorização para Pagamento de Indenização de Sinistro para cada beneficiário. » Os dados cadastrais são obrigatoriamente requeridos pelo órgão regulador, SUSEP - Superintendência de Seguros

Privados. É obrigatória a apresentação das cópias do RG e CPF e do comprovante de residência não superior há 3 meses da data preenchimento deste formulário (solicitadas na relação de documentos básicos e obrigatórios). Se Pessoa Politicamente Exposta deve fornecer, também, cópia do comprovante da profissão, do patrimônio estimado ou faixa de renda mensal e do número telefone.

» Não será feito pagamento por crédito em contas salário, contas benefício, contas de Pessoa Jurídica, contas de Cooperativas ou Financeiras/Financiamento.

» Consulte a Política de Privacidade da Informação no site www.metlife.com.br ou solicite pela Central de Atendimento ao Cliente.

Na condição de (segurado / beneficiário / curador / tutor / representante legal) no seguro acima, autorizo a Metropolitan Life Seguros e Previdência Privada S/A a creditar, de acordo com os dados acima informados, o valor de indenização apurado na análise do sinistro, do que dou a mais ampla, rasa, geral, irrestrita e irrevogável quitação.

Data/ /

Assinatura do solicitante

Nome do representante legal (se incapaz) RG CPF


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Dados do seguro e do beneficiário

Estipulante/Empresa Nº apólice

Nome do segurado

Nome do beneficiário CPF

Data de nascimento/ /

Se não brasileiro, informar nº passaporte

País de expedição Número de identificação fiscal (NIF)

Endereço residencial Bairro

CEP Cidade/UF País

Telefone

Celular

E-mail


SMS E-mail Ambos Não

Situação patrimonial e financeira

Patrimônio líquido R$ . Faturamento mensal R$ .

até R$ 100.000,00

de R$ 100.001,00 a R$ 500.000,00

de R$ 500.001,00 a R$ 1.000.000,00

de de R$ 1.000.001,00 a R$ 3.000.000,00

acima de R$ 3.000.000,00

não quero informar

até R$ 100.000,00

de R$ 100.001,00 a R$ 500.000,00

de R$ 500.001,00 a R$ 1.000.000,00

de de R$ 1.000.001,00 a R$ 3.000.000,00

acima de R$ 3.000.000,00

não quero informar

Dados bancários. Selecione a opção desejada

conta corrente de titularidade do beneficiário conta poupança de titularidade do beneficiário

Banco nº Banco nome nº da agência (com dígito) nº da conta (com dígito)

Autorização para pagamento de indenização de sinistro - beneficiário pessoa jurídica

Declaração de pessoa politicamente exposta

O beneficiário é agente público que desempenha ou tenha desempenhado, nos 5 (cinco) anos anteriores, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes(*), assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo? Sim Não. Em caso positivo esclareça:

Se Pessoa Politicamente Exposta fornecer, também: cópia do comprovante da profissão, do patrimônio estimado ou faixa de renda mensal e do telefone.(*) São consideradas Funções Públicas Relevantes: Detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da União; ocupantes de cargo, no Poder Executivo da União; membros do Conselho Nacional de Justiça, do Supremo Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores, membros do Conselho Nacional do Ministério Público, o Procurador-Geral da República, o Vice-Procurador-Geral da República, o Procurador- Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justiça Militar, os Subprocuradores-Gerais da República e os Procuradores-Gerais de Justiça dos Estados e do Distrito Federal; membros do Tribunal de Contas da União e o Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União; governadores de Estado e do Distrito Federal, os presidentes de Tribunal de Justiça, de Assembleia Legislativa e de Câmara Distrital, e os presidentes de Tribunal e de Conselho de Contas de Estado, de Municípios e do Distrito Federal; prefeitos e presidentes de Câmara Municipal das capitais de Estado.

Observações importantes

» A solicitação deste formulário, pela MetLife, não implica no reconhecimento de sua obrigação de indenizar, condicionada esta à análise e cobertura securitária.

» O pagamento da indenização será feito somente em conta de titularidade do beneficiário e nunca de terceiros, ainda que representante legal, curador ou tutor.

» Dados bancários incorretos ou incompletos impedem o pagamento da indenização, sendo a exatidão dessa informação de inteira responsabilidade do declarante.

» O pagamento da indenização a beneficiários menores de idade será feito somente por meio de crédito em conta poupança informada pelo representante legal, curador ou tutor.

» Deve ser preenchida uma Autorização para Pagamento de Indenização de Sinistro para cada beneficiário. » Os dados cadastrais são obrigatoriamente requeridos pelo órgão regulador, SUSEP - Superintendência de Seguros

Privados. É obrigatória a apresentação das cópias do RG e CPF e do comprovante de residência não superior há 3 meses da data preenchimento deste formulário (solicitadas na relação de documentos básicos e obrigatórios). Se Pessoa Politicamente Exposta deve fornecer, também, cópia do comprovante da profissão, do patrimônio estimado ou faixa de renda mensal e do número telefone.

» Não será feito pagamento por crédito em contas salário, contas benefício, contas de Pessoa Jurídica, contas de Cooperativas ou Financeiras/Financiamento.

» Consulte a Política de Privacidade da Informação no site www.metlife.com.br ou solicite pela Central de Atendimento ao Cliente.

Na condição de (segurado / beneficiário / curador / tutor / representante legal) no seguro acima, autorizo a Metropolitan Life Seguros e Previdência Privada S/A a creditar, de acordo com os dados acima informados, o valor de indenização apurado na análise do sinistro, do que dou a mais ampla, rasa, geral, irrestrita e irrevogável quitação.

Data/ /

Assinatura do solicitante

Nome do representante legal (se incapaz) RG CPF


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Declaração de únicos herdeiros


Nome do(a) Segurado(a):

Declaro(amos) para todos os fins e efeitos, especialmente à Metropolitan Life Seguros e Previdência Privada S/A., que o

segurado acima faleceu em / / , no estado civil (indicar se solteiro, casado, separado

judicialmente, divorciado, viúvo, etc.), filhos (indicar se “com” ou “sem” filhos).

Declaro(amos), que o(a) segurado(a) acima, por ocasião de seu falecimento, deixou companheira(o) com comprovação de

união estável na forma da legislação aplicável, que é a(o) Sra.(Sr.)

(mencionar o nome completo da(o) companheira(o), com quem conviveu durante o período de à .

*Caso o(a) segurado(a) não tenha deixado companheira(o) escrever no espaço do nome: “Não deixou companheira(o).”

Declaro(amos), ainda que, deixou como únicos herdeiros, os abaixo relacionados:Por ser expressão da verdade, sem qualquer tipo de vício da vontade ou consentimento, assume(m) a responsabilidade pelas informações prestadas com o encargo de responderem perante aos outros dependentes ou interessados que possam reclamar o pagamento da indenização do seguro de vida contratado junto a Metropolitan Life Seguros de Vida e Previdência.

Instruções

1. Relacionar abaixo os dados de cada herdeiro do segurado (descendentes ou ascendentes ou cônjuge).

2. Se houver descendentes e/ou ascendentes falecidos, enviar certidão de óbito;

3. Toda(s) a(s) firma(s) deverá(ão) ser reconhecida(s) em cartório;

4. Anule os quadros não preenchidos;

5. Caso os espaços sejam insuficientes para o preenchimento dos dados de todos os herdeiros, utilizar outro impresso, numerando as folhas.

Nome Data de nascimento

/ /

CPF RG Parentesco Estado civil

Endereço completo Bairro

CEP Cidade/UF País

Telefone

Celular

Assinatura do herdeiro Assinatura do representante legal, quando for o caso

Pág.

1/2


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Nome Data de nascimento/ /



CEP Cidade/UF País

Telefone Celular





CEP Cidade/UF País

Telefone Celular





CEP Cidade/UF País

Telefone Celular


Assinatura testemunha 1 Assinatura testemunha 2

Nome Nome

CPF CPF

RG RG

Pág.

2/2

São Paulo,

Eu, ,

beneficiário do Plano de Previdência

contratado pelo Participante ,

certificado , declaro para todos os fins e efeitos que fui devidamente

esclarecido pela Metlife a respeito da incidência do ITCMD - Imposto sobre a Transmissão Causa Mortis e Doações de

Quaisquer Bens ou Direitos sobre o pagamento do saldo da reserva do plano em decorrência da morte do Participante,

e tenho plena ciência de que sou responsável pelo recolhimento do referido imposto junto a SEFAZ – Secretaria da

Fazendo do Estado.

Termos em que, firmo a presente.

Assinatura Beneficiário

Declaração de ciência do ITCMD


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Form W-9(Rev. November 2017)Department of the Treasury Internal Revenue Service

Request for Taxpayer Identification Number and Certification

▶ Go to www.irs.gov/FormW9 for instructions and the latest information.

Give Form to the requester. Do not send to the IRS.

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1 Name (as shown on your income tax return). Name is required on this line; do not leave this line blank.

2 Business name/disregarded entity name, if different from above

3 Check appropriate box for federal tax classification of the person whose name is entered on line 1. Check only one of the following seven boxes.

Individual/sole proprietor or single-member LLC

C Corporation S Corporation Partnership Trust/estate

Limited liability company. Enter the tax classification (C=C corporation, S=S corporation, P=Partnership) ▶

Note: Check the appropriate box in the line above for the tax classification of the single-member owner. Do not check LLC if the LLC is classified as a single-member LLC that is disregarded from the owner unless the owner of the LLC is another LLC that is not disregarded from the owner for U.S. federal tax purposes. Otherwise, a single-member LLC that is disregarded from the owner should check the appropriate box for the tax classification of its owner.

Other (see instructions) ▶

4 Exemptions (codes apply only to certain entities, not individuals; see instructions on page 3):

Exempt payee code (if any)

Exemption from FATCA reporting

code (if any)

(Applies to accounts maintained outside the U.S.)

5 Address (number, street, and apt. or suite no.) See instructions.

6 City, state, and ZIP code

Requester’s name and address (optional)

7 List account number(s) here (optional)

Part I Taxpayer Identification Number (TIN)Enter your TIN in the appropriate box. The TIN provided must match the name given on line 1 to avoid backup withholding. For individuals, this is generally your social security number (SSN). However, for a resident alien, sole proprietor, or disregarded entity, see the instructions for Part I, later. For other entities, it is your employer identification number (EIN). If you do not have a number, see How to get a TIN, later.

Note: If the account is in more than one name, see the instructions for line 1. Also see What Name and Number To Give the Requester for guidelines on whose number to enter.

Social security number

– –

orEmployer identification number

–

Part II CertificationUnder penalties of perjury, I certify that:

1. The number shown on this form is my correct taxpayer identification number (or I am waiting for a number to be issued to me); and2. I am not subject to backup withholding because: (a) I am exempt from backup withholding, or (b) I have not been notified by the Internal Revenue

Service (IRS) that I am subject to backup withholding as a result of a failure to report all interest or dividends, or (c) the IRS has notified me that I am no longer subject to backup withholding; and

3. I am a U.S. citizen or other U.S. person (defined below); and

4. The FATCA code(s) entered on this form (if any) indicating that I am exempt from FATCA reporting is correct.

Certification instructions. You must cross out item 2 above if you have been notified by the IRS that you are currently subject to backup withholding because you have failed to report all interest and dividends on your tax return. For real estate transactions, item 2 does not apply. For mortgage interest paid, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, contributions to an individual retirement arrangement (IRA), and generally, payments other than interest and dividends, you are not required to sign the certification, but you must provide your correct TIN. See the instructions for Part II, later.

Sign Here

Signature of U.S. person ▶ Date ▶

General InstructionsSection references are to the Internal Revenue Code unless otherwise noted.

Future developments. For the latest information about developments related to Form W-9 and its instructions, such as legislation enacted after they were published, go to www.irs.gov/FormW9.

Purpose of FormAn individual or entity (Form W-9 requester) who is required to file an information return with the IRS must obtain your correct taxpayer identification number (TIN) which may be your social security number (SSN), individual taxpayer identification number (ITIN), adoption taxpayer identification number (ATIN), or employer identification number (EIN), to report on an information return the amount paid to you, or other amount reportable on an information return. Examples of information returns include, but are not limited to, the following.• Form 1099-INT (interest earned or paid)

• Form 1099-DIV (dividends, including those from stocks or mutual funds)

• Form 1099-MISC (various types of income, prizes, awards, or gross proceeds)• Form 1099-B (stock or mutual fund sales and certain other transactions by brokers)• Form 1099-S (proceeds from real estate transactions)• Form 1099-K (merchant card and third party network transactions)• Form 1098 (home mortgage interest), 1098-E (student loan interest), 1098-T (tuition)• Form 1099-C (canceled debt)• Form 1099-A (acquisition or abandonment of secured property)

Use Form W-9 only if you are a U.S. person (including a resident alien), to provide your correct TIN.

If you do not return Form W-9 to the requester with a TIN, you might be subject to backup withholding. See What is backup withholding, later.

Cat. No. 10231X Form W-9 (Rev. 11-2017)

Form W-9 (Rev. 11-2017) Page 2

By signing the filled-out form, you:

1. Certify that the TIN you are giving is correct (or you are waiting for a number to be issued),

2. Certify that you are not subject to backup withholding, or

3. Claim exemption from backup withholding if you are a U.S. exempt payee. If applicable, you are also certifying that as a U.S. person, your allocable share of any partnership income from a U.S. trade or business is not subject to the withholding tax on foreign partners' share of effectively connected income, and

4. Certify that FATCA code(s) entered on this form (if any) indicating that you are exempt from the FATCA reporting, is correct. See What is FATCA reporting, later, for further information.

Note: If you are a U.S. person and a requester gives you a form other than Form W-9 to request your TIN, you must use the requester’s form if it is substantially similar to this Form W-9.

Definition of a U.S. person. For federal tax purposes, you are considered a U.S. person if you are:

• An individual who is a U.S. citizen or U.S. resident alien;

• A partnership, corporation, company, or association created or organized in the United States or under the laws of the United States;

• An estate (other than a foreign estate); or

• A domestic trust (as defined in Regulations section 301.7701-7).

Special rules for partnerships. Partnerships that conduct a trade or business in the United States are generally required to pay a withholding tax under section 1446 on any foreign partners’ share of effectively connected taxable income from such business. Further, in certain cases where a Form W-9 has not been received, the rules under section 1446 require a partnership to presume that a partner is a foreign person, and pay the section 1446 withholding tax. Therefore, if you are a U.S. person that is a partner in a partnership conducting a trade or business in the United States, provide Form W-9 to the partnership to establish your U.S. status and avoid section 1446 withholding on your share of partnership income.

In the cases below, the following person must give Form W-9 to the partnership for purposes of establishing its U.S. status and avoiding withholding on its allocable share of net income from the partnership conducting a trade or business in the United States.

• In the case of a disregarded entity with a U.S. owner, the U.S. owner of the disregarded entity and not the entity;

• In the case of a grantor trust with a U.S. grantor or other U.S. owner, generally, the U.S. grantor or other U.S. owner of the grantor trust and not the trust; and

• In the case of a U.S. trust (other than a grantor trust), the U.S. trust (other than a grantor trust) and not the beneficiaries of the trust.

Foreign person. If you are a foreign person or the U.S. branch of a foreign bank that has elected to be treated as a U.S. person, do not use Form W-9. Instead, use the appropriate Form W-8 or Form 8233 (see Pub. 515, Withholding of Tax on Nonresident Aliens and Foreign Entities).

Nonresident alien who becomes a resident alien. Generally, only a nonresident alien individual may use the terms of a tax treaty to reduce or eliminate U.S. tax on certain types of income. However, most tax treaties contain a provision known as a “saving clause.” Exceptions specified in the saving clause may permit an exemption from tax to continue for certain types of income even after the payee has otherwise become a U.S. resident alien for tax purposes.

If you are a U.S. resident alien who is relying on an exception contained in the saving clause of a tax treaty to claim an exemption from U.S. tax on certain types of income, you must attach a statement to Form W-9 that specifies the following five items.

1. The treaty country. Generally, this must be the same treaty under which you claimed exemption from tax as a nonresident alien.

2. The treaty article addressing the income.3. The article number (or location) in the tax treaty that contains the

saving clause and its exceptions.4. The type and amount of income that qualifies for the exemption

from tax.5. Sufficient facts to justify the exemption from tax under the terms of

the treaty article.

Example. Article 20 of the U.S.-China income tax treaty allows an exemption from tax for scholarship income received by a Chinese student temporarily present in the United States. Under U.S. law, this student will become a resident alien for tax purposes if his or her stay in the United States exceeds 5 calendar years. However, paragraph 2 of the first Protocol to the U.S.-China treaty (dated April 30, 1984) allows the provisions of Article 20 to continue to apply even after the Chinese student becomes a resident alien of the United States. A Chinese student who qualifies for this exception (under paragraph 2 of the first protocol) and is relying on this exception to claim an exemption from tax on his or her scholarship or fellowship income would attach to Form W-9 a statement that includes the information described above to support that exemption.

If you are a nonresident alien or a foreign entity, give the requester the appropriate completed Form W-8 or Form 8233.

Backup WithholdingWhat is backup withholding? Persons making certain payments to you must under certain conditions withhold and pay to the IRS 28% of such payments. This is called “backup withholding.” Payments that may be subject to backup withholding include interest, tax-exempt interest, dividends, broker and barter exchange transactions, rents, royalties, nonemployee pay, payments made in settlement of payment card and third party network transactions, and certain payments from fishing boat operators. Real estate transactions are not subject to backup withholding.

You will not be subject to backup withholding on payments you receive if you give the requester your correct TIN, make the proper certifications, and report all your taxable interest and dividends on your tax return.

Payments you receive will be subject to backup withholding if:

1. You do not furnish your TIN to the requester,

2. You do not certify your TIN when required (see the instructions for Part II for details),

3. The IRS tells the requester that you furnished an incorrect TIN,

4. The IRS tells you that you are subject to backup withholding because you did not report all your interest and dividends on your tax return (for reportable interest and dividends only), or

5. You do not certify to the requester that you are not subject to backup withholding under 4 above (for reportable interest and dividend accounts opened after 1983 only).

Certain payees and payments are exempt from backup withholding. See Exempt payee code, later, and the separate Instructions for the Requester of Form W-9 for more information.

Also see Special rules for partnerships, earlier.

What is FATCA Reporting?The Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) requires a participating foreign financial institution to report all United States account holders that are specified United States persons. Certain payees are exempt from FATCA reporting. See Exemption from FATCA reporting code, later, and the Instructions for the Requester of Form W-9 for more information.

Updating Your InformationYou must provide updated information to any person to whom you claimed to be an exempt payee if you are no longer an exempt payee and anticipate receiving reportable payments in the future from this person. For example, you may need to provide updated information if you are a C corporation that elects to be an S corporation, or if you no longer are tax exempt. In addition, you must furnish a new Form W-9 if the name or TIN changes for the account; for example, if the grantor of a grantor trust dies.

PenaltiesFailure to furnish TIN. If you fail to furnish your correct TIN to a requester, you are subject to a penalty of $50 for each such failure unless your failure is due to reasonable cause and not to willful neglect.

Civil penalty for false information with respect to withholding. If you make a false statement with no reasonable basis that results in no backup withholding, you are subject to a $500 penalty.


Criminal penalty for falsifying information. Willfully falsifying certifications or affirmations may subject you to criminal penalties including fines and/or imprisonment.

Misuse of TINs. If the requester discloses or uses TINs in violation of federal law, the requester may be subject to civil and criminal penalties.

Specific InstructionsLine 1You must enter one of the following on this line; do not leave this line blank. The name should match the name on your tax return.

If this Form W-9 is for a joint account (other than an account maintained by a foreign financial institution (FFI)), list first, and then circle, the name of the person or entity whose number you entered in Part I of Form W-9. If you are providing Form W-9 to an FFI to document a joint account, each holder of the account that is a U.S. person must provide a Form W-9.

a. Individual. Generally, enter the name shown on your tax return. If you have changed your last name without informing the Social Security Administration (SSA) of the name change, enter your first name, the last name as shown on your social security card, and your new last name.

Note: ITIN applicant: Enter your individual name as it was entered on your Form W-7 application, line 1a. This should also be the same as the name you entered on the Form 1040/1040A/1040EZ you filed with your application.

b. Sole proprietor or single-member LLC. Enter your individual name as shown on your 1040/1040A/1040EZ on line 1. You may enter your business, trade, or “doing business as” (DBA) name on line 2.

c. Partnership, LLC that is not a single-member LLC, C corporation, or S corporation. Enter the entity's name as shown on the entity's tax return on line 1 and any business, trade, or DBA name on line 2.

d. Other entities. Enter your name as shown on required U.S. federal tax documents on line 1. This name should match the name shown on the charter or other legal document creating the entity. You may enter any business, trade, or DBA name on line 2.

e. Disregarded entity. For U.S. federal tax purposes, an entity that is disregarded as an entity separate from its owner is treated as a “disregarded entity.” See Regulations section 301.7701-2(c)(2)(iii). Enter the owner's name on line 1. The name of the entity entered on line 1 should never be a disregarded entity. The name on line 1 should be the name shown on the income tax return on which the income should be reported. For example, if a foreign LLC that is treated as a disregarded entity for U.S. federal tax purposes has a single owner that is a U.S. person, the U.S. owner's name is required to be provided on line 1. If the direct owner of the entity is also a disregarded entity, enter the first owner that is not disregarded for federal tax purposes. Enter the disregarded entity's name on line 2, “Business name/disregarded entity name.” If the owner of the disregarded entity is a foreign person, the owner must complete an appropriate Form W-8 instead of a Form W-9. This is the case even if the foreign person has a U.S. TIN.

Line 2If you have a business name, trade name, DBA name, or disregarded entity name, you may enter it on line 2.

Line 3Check the appropriate box on line 3 for the U.S. federal tax classification of the person whose name is entered on line 1. Check only one box on line 3.

IF the entity/person on line 1 is a(n) . . .

THEN check the box for . . .

• Corporation Corporation

• Individual • Sole proprietorship, or • Single-member limited liability company (LLC) owned by an individual and disregarded for U.S. federal tax purposes.

Individual/sole proprietor or single-member LLC

• LLC treated as a partnership for U.S. federal tax purposes, • LLC that has filed Form 8832 or 2553 to be taxed as a corporation, or • LLC that is disregarded as an entity separate from its owner but the owner is another LLC that is not disregarded for U.S. federal tax purposes.

Limited liability company and enter the appropriate tax classification. (P= Partnership; C= C corporation; or S= S corporation)

• Partnership Partnership

• Trust/estate Trust/estate

Line 4, ExemptionsIf you are exempt from backup withholding and/or FATCA reporting, enter in the appropriate space on line 4 any code(s) that may apply to you.

Exempt payee code.• Generally, individuals (including sole proprietors) are not exempt from backup withholding.

• Except as provided below, corporations are exempt from backup withholding for certain payments, including interest and dividends.

• Corporations are not exempt from backup withholding for payments made in settlement of payment card or third party network transactions.

• Corporations are not exempt from backup withholding with respect to attorneys’ fees or gross proceeds paid to attorneys, and corporations that provide medical or health care services are not exempt with respect to payments reportable on Form 1099-MISC.

The following codes identify payees that are exempt from backup withholding. Enter the appropriate code in the space in line 4.

1—An organization exempt from tax under section 501(a), any IRA, or a custodial account under section 403(b)(7) if the account satisfies the requirements of section 401(f)(2)

2—The United States or any of its agencies or instrumentalities

3—A state, the District of Columbia, a U.S. commonwealth or possession, or any of their political subdivisions or instrumentalities

4—A foreign government or any of its political subdivisions, agencies, or instrumentalities

5—A corporation

6—A dealer in securities or commodities required to register in the United States, the District of Columbia, or a U.S. commonwealth or possession

7—A futures commission merchant registered with the Commodity Futures Trading Commission

8—A real estate investment trust

9—An entity registered at all times during the tax year under the Investment Company Act of 1940

10—A common trust fund operated by a bank under section 584(a)

11—A financial institution

12—A middleman known in the investment community as a nominee or custodian

13—A trust exempt from tax under section 664 or described in section 4947


The following chart shows types of payments that may be exempt from backup withholding. The chart applies to the exempt payees listed above, 1 through 13.

IF the payment is for . . . THEN the payment is exempt for . . .

Interest and dividend payments All exempt payees except for 7

Broker transactions Exempt payees 1 through 4 and 6 through 11 and all C corporations. S corporations must not enter an exempt payee code because they are exempt only for sales of noncovered securities acquired prior to 2012.

Barter exchange transactions and patronage dividends

Exempt payees 1 through 4

Payments over $600 required to be reported and direct sales over $5,0001

Generally, exempt payees 1 through 52

Payments made in settlement of payment card or third party network transactions

Exempt payees 1 through 4

1 See Form 1099-MISC, Miscellaneous Income, and its instructions.2 However, the following payments made to a corporation and reportable on Form 1099-MISC are not exempt from backup

withholding: medical and health care payments, attorneys’ fees, gross proceeds paid to an attorney reportable under section 6045(f), and payments for services paid by a federal executive agency.

Exemption from FATCA reporting code. The following codes identify payees that are exempt from reporting under FATCA. These codes apply to persons submitting this form for accounts maintained outside of the United States by certain foreign financial institutions. Therefore, if you are only submitting this form for an account you hold in the United States, you may leave this field blank. Consult with the person requesting this form if you are uncertain if the financial institution is subject to these requirements. A requester may indicate that a code is not required by providing you with a Form W-9 with “Not Applicable” (or any similar indication) written or printed on the line for a FATCA exemption code.

A—An organization exempt from tax under section 501(a) or any individual retirement plan as defined in section 7701(a)(37)

B—The United States or any of its agencies or instrumentalities

C—A state, the District of Columbia, a U.S. commonwealth or possession, or any of their political subdivisions or instrumentalities

D—A corporation the stock of which is regularly traded on one or more established securities markets, as described in Regulations section 1.1472-1(c)(1)(i)

E—A corporation that is a member of the same expanded affiliated group as a corporation described in Regulations section 1.1472-1(c)(1)(i)

F—A dealer in securities, commodities, or derivative financial instruments (including notional principal contracts, futures, forwards, and options) that is registered as such under the laws of the United States or any state

G—A real estate investment trust

H—A regulated investment company as defined in section 851 or an entity registered at all times during the tax year under the Investment Company Act of 1940

I—A common trust fund as defined in section 584(a)

J—A bank as defined in section 581

K—A broker

L—A trust exempt from tax under section 664 or described in section 4947(a)(1)

M—A tax exempt trust under a section 403(b) plan or section 457(g) plan

Note: You may wish to consult with the financial institution requesting this form to determine whether the FATCA code and/or exempt payee code should be completed.

Line 5Enter your address (number, street, and apartment or suite number). This is where the requester of this Form W-9 will mail your information returns. If this address differs from the one the requester already has on file, write NEW at the top. If a new address is provided, there is still a chance the old address will be used until the payor changes your address in their records.

Line 6Enter your city, state, and ZIP code.

Part I. Taxpayer Identification Number (TIN)Enter your TIN in the appropriate box. If you are a resident alien and you do not have and are not eligible to get an SSN, your TIN is your IRS individual taxpayer identification number (ITIN). Enter it in the social security number box. If you do not have an ITIN, see How to get a TIN below.

If you are a sole proprietor and you have an EIN, you may enter either your SSN or EIN.

If you are a single-member LLC that is disregarded as an entity separate from its owner, enter the owner’s SSN (or EIN, if the owner has one). Do not enter the disregarded entity’s EIN. If the LLC is classified as a corporation or partnership, enter the entity’s EIN.

Note: See What Name and Number To Give the Requester, later, for further clarification of name and TIN combinations.

How to get a TIN. If you do not have a TIN, apply for one immediately. To apply for an SSN, get Form SS-5, Application for a Social Security Card, from your local SSA office or get this form online at www.SSA.gov. You may also get this form by calling 1-800-772-1213. Use Form W-7, Application for IRS Individual Taxpayer Identification Number, to apply for an ITIN, or Form SS-4, Application for Employer Identification Number, to apply for an EIN. You can apply for an EIN online by accessing the IRS website at www.irs.gov/Businesses and clicking on Employer Identification Number (EIN) under Starting a Business. Go to www.irs.gov/Forms to view, download, or print Form W-7 and/or Form SS-4. Or, you can go to www.irs.gov/OrderForms to place an order and have Form W-7 and/or SS-4 mailed to you within 10 business days.

If you are asked to complete Form W-9 but do not have a TIN, apply for a TIN and write “Applied For” in the space for the TIN, sign and date the form, and give it to the requester. For interest and dividend payments, and certain payments made with respect to readily tradable instruments, generally you will have 60 days to get a TIN and give it to the requester before you are subject to backup withholding on payments. The 60-day rule does not apply to other types of payments. You will be subject to backup withholding on all such payments until you provide your TIN to the requester.

Note: Entering “Applied For” means that you have already applied for a TIN or that you intend to apply for one soon.

Caution: A disregarded U.S. entity that has a foreign owner must use the appropriate Form W-8.

Part II. CertificationTo establish to the withholding agent that you are a U.S. person, or resident alien, sign Form W-9. You may be requested to sign by the withholding agent even if item 1, 4, or 5 below indicates otherwise.

For a joint account, only the person whose TIN is shown in Part I should sign (when required). In the case of a disregarded entity, the person identified on line 1 must sign. Exempt payees, see Exempt payee code, earlier.

Signature requirements. Complete the certification as indicated in items 1 through 5 below.


1. Interest, dividend, and barter exchange accounts opened before 1984 and broker accounts considered active during 1983. You must give your correct TIN, but you do not have to sign the certification.

2. Interest, dividend, broker, and barter exchange accounts opened after 1983 and broker accounts considered inactive during 1983. You must sign the certification or backup withholding will apply. If you are subject to backup withholding and you are merely providing your correct TIN to the requester, you must cross out item 2 in the certification before signing the form.

3. Real estate transactions. You must sign the certification. You may cross out item 2 of the certification.

4. Other payments. You must give your correct TIN, but you do not have to sign the certification unless you have been notified that you have previously given an incorrect TIN. “Other payments” include payments made in the course of the requester’s trade or business for rents, royalties, goods (other than bills for merchandise), medical and health care services (including payments to corporations), payments to a nonemployee for services, payments made in settlement of payment card and third party network transactions, payments to certain fishing boat crew members and fishermen, and gross proceeds paid to attorneys (including payments to corporations).

5. Mortgage interest paid by you, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, qualified tuition program payments (under section 529), ABLE accounts (under section 529A), IRA, Coverdell ESA, Archer MSA or HSA contributions or distributions, and pension distributions. You must give your correct TIN, but you do not have to sign the certification.

What Name and Number To Give the RequesterFor this type of account: Give name and SSN of:

1. Individual The individual

2. Two or more individuals (joint account) other than an account maintained by an FFI

The actual owner of the account or, if combined funds, the first individual on

the account1

3. Two or more U.S. persons (joint account maintained by an FFI)

Each holder of the account

4. Custodial account of a minor (Uniform Gift to Minors Act)

The minor²

5. a. The usual revocable savings trust (grantor is also trustee) b. So-called trust account that is not a legal or valid trust under state law

The grantor-trustee1

The actual owner1

6. Sole proprietorship or disregarded entity owned by an individual

The owner³

7. Grantor trust filing under Optional Form 1099 Filing Method 1 (see Regulations section 1.671-4(b)(2)(i)(A))

The grantor*

For this type of account: Give name and EIN of:8. Disregarded entity not owned by an

individualThe owner

9. A valid trust, estate, or pension trust Legal entity4

10. Corporation or LLC electing corporate status on Form 8832 or Form 2553

The corporation

11. Association, club, religious, charitable, educational, or other tax-exempt organization

The organization

12. Partnership or multi-member LLC The partnership

13. A broker or registered nominee The broker or nominee

For this type of account: Give name and EIN of:14. Account with the Department of

Agriculture in the name of a public entity (such as a state or local government, school district, or prison) that receives agricultural program payments

The public entity

15. Grantor trust filing under the Form 1041 Filing Method or the Optional Form 1099 Filing Method 2 (see Regulations section 1.671-4(b)(2)(i)(B))

The trust

1 List first and circle the name of the person whose number you furnish. If only one person on a joint account has an SSN, that person’s number must be furnished.2 Circle the minor’s name and furnish the minor’s SSN.3 You must show your individual name and you may also enter your business or DBA name on the “Business name/disregarded entity” name line. You may use either your SSN or EIN (if you have one), but the IRS encourages you to use your SSN.

4 List first and circle the name of the trust, estate, or pension trust. (Do not furnish the TIN of the personal representative or trustee unless the legal entity itself is not designated in the account title.) Also see Special rules for partnerships, earlier.

*Note: The grantor also must provide a Form W-9 to trustee of trust.

Note: If no name is circled when more than one name is listed, the number will be considered to be that of the first name listed.

Secure Your Tax Records From Identity TheftIdentity theft occurs when someone uses your personal information such as your name, SSN, or other identifying information, without your permission, to commit fraud or other crimes. An identity thief may use your SSN to get a job or may file a tax return using your SSN to receive a refund.

To reduce your risk:

• Protect your SSN,

• Ensure your employer is protecting your SSN, and

• Be careful when choosing a tax preparer.

If your tax records are affected by identity theft and you receive a notice from the IRS, respond right away to the name and phone number printed on the IRS notice or letter.

If your tax records are not currently affected by identity theft but you think you are at risk due to a lost or stolen purse or wallet, questionable credit card activity or credit report, contact the IRS Identity Theft Hotline at 1-800-908-4490 or submit Form 14039.

For more information, see Pub. 5027, Identity Theft Information for Taxpayers.

Victims of identity theft who are experiencing economic harm or a systemic problem, or are seeking help in resolving tax problems that have not been resolved through normal channels, may be eligible for Taxpayer Advocate Service (TAS) assistance. You can reach TAS by calling the TAS toll-free case intake line at 1-877-777-4778 or TTY/TDD 1-800-829-4059.

Protect yourself from suspicious emails or phishing schemes. Phishing is the creation and use of email and websites designed to mimic legitimate business emails and websites. The most common act is sending an email to a user falsely claiming to be an established legitimate enterprise in an attempt to scam the user into surrendering private information that will be used for identity theft.


The IRS does not initiate contacts with taxpayers via emails. Also, the IRS does not request personal detailed information through email or ask taxpayers for the PIN numbers, passwords, or similar secret access information for their credit card, bank, or other financial accounts.

If you receive an unsolicited email claiming to be from the IRS, forward this message to [email protected]. You may also report misuse of the IRS name, logo, or other IRS property to the Treasury Inspector General for Tax Administration (TIGTA) at 1-800-366-4484. You can forward suspicious emails to the Federal Trade Commission at [email protected] or report them at www.ftc.gov/complaint. You can contact the FTC at www.ftc.gov/idtheft or 877-IDTHEFT (877-438-4338). If you have been the victim of identity theft, see www.IdentityTheft.gov and Pub. 5027.

Visit www.irs.gov/IdentityTheft to learn more about identity theft and how to reduce your risk.

Privacy Act NoticeSection 6109 of the Internal Revenue Code requires you to provide your correct TIN to persons (including federal agencies) who are required to file information returns with the IRS to report interest, dividends, or certain other income paid to you; mortgage interest you paid; the acquisition or abandonment of secured property; the cancellation of debt; or contributions you made to an IRA, Archer MSA, or HSA. The person collecting this form uses the information on the form to file information returns with the IRS, reporting the above information. Routine uses of this information include giving it to the Department of Justice for civil and criminal litigation and to cities, states, the District of Columbia, and U.S. commonwealths and possessions for use in administering their laws. The information also may be disclosed to other countries under a treaty, to federal and state agencies to enforce civil and criminal laws, or to federal law enforcement and intelligence agencies to combat terrorism. You must provide your TIN whether or not you are required to file a tax return. Under section 3406, payers must generally withhold a percentage of taxable interest, dividend, and certain other payments to a payee who does not give a TIN to the payer. Certain penalties may also apply for providing false or fraudulent information.

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