Upload
others
View
16
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
FORMAT 1A
FORMAT 1A
Proposal Kompetisi Jembatan Indonesia Ke-13
Tahun 2017
Nama Tim dan Nama Jembatan
Logo Perguruan Tinggi
Jurusan .............
Fakultas ..............
Nama Perguruan Tinggi
Tahun
Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 11
FORMAT 1B
FORMAT1BFORMAT 1B
DATA DIRI PESERTA
Nama Tim :Nama Jembatan :Perguruan Tinggi :Alamat Perguruan Tinggi :Telepon :Faksimile :E-mail :Dosen Pembimbing :
Nama Lengkap : Foto ditempelN I P :Alamat Kantor :Alamat Rumah :Telepon/Faksimile/HP :E-mail :
Mahasiswa 1Nama Lengkap : Foto ditempelNIM :Jurusan/Program Studi/Semester :Alamat Rumah :Telepon/Faksmile/HP :
Mahasiswa 2Nama Lengkap : Foto ditempelNIM :Jurusan/Program Studi/Semester :Alamat Rumah :Telepon/Faksmile/HP :
Mahasiswa 3Nama Lengkap : Foto ditempelNIM :Jurusan/Program Studi/Semester :Alamat Rumah :Telepon/Faksmile/HP :
Mahasiswa 4Nama Lengkap : Foto ditempelNIM :Jurusan/Program Studi/Semester :Alamat rumah :Telepon/Faksmile/HP :
Keterangan :
Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 12
Peserta kompetisi jembatan rangka baja jalan raya berjumlah maksimum 5 orang termasuk
dosen pembimbing, jembatan rangka baja canai dingin berjumlah maksimum 5 orang
termasuk Dosen Pembimbing, dan jembatan model Busur Pejalan Kaki berjumlah
maksimum 4 orang termasuk Dosen Pembimbing.
Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 13
FORMAT 1C
HALAMAN PENGESAHAN PESERTA KJI KE-13 2017
1. Nama Tim :2. Nama Jembatan :3. Nama Perguruan Tinggi :4. Nama Dosen Pembimbing :5. Nama Anggota Tim :
a. Nama, NIM :b. Nama, NIM :c. Nama, NIM :d. Nama, NIM :
6. Alamat Perguruan Tinggi :Telepon :Faksimile :E-mail :
7. Biaya Pembuatan Jembatan :
............ , .................... 2017Mengetahui Dosen Pembimbing
Ketua Jurusan/Departemen
(..............................) (.............................)NIP. NIP.
Menyetujui,Purek/Warek/Puket/Pudir Bidang Kemahasiswaan
(.........................................)NIP.
Keterangan :Peserta Kompetisi Jembatan Busur Pejalan Kaki berjumlah 4 orang termasuk Dosen Pembimbing.
Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 14
FORMAT 1D
REKAPITULASI DATA DIRI PESERTA
1. Pembimbing
Noa).Nama Lengkapb).Bidang Keahlian
a).Gelar Kesarjanaanb).Pendidikan Akhir
(S1/S2/S3)
a).Jurusanb).Fakultas
Pria/Wanita
1a).b).
a).b).
a).b).
2. Mahasiswa
Noa).Nama Lengkapb).NIM.
a).Jurusan/Program Studib).Semester
Pria/Wanita
1a).b).
a).b).
2a).b).
a).b).
3a).b).
a).b).
4a).b).
a).b).
Keterangan:Peserta Kompetisi Jembatan Busur Pejalan Kaki berjumlah 4 orang termasuk Dosen Pembimbing
Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 15
FORMAT 1E
BIODATA PEMBIMBING
Nama Lengkap :N I P :Tempat/Tanggal Lahir :Jenis Kelamin :Bidang Keahlian :Kantor/Unit Kerja :Alamat Kantor/Unit Kerja :Alamat Rumah :Telepon/Faksmile/HP:E-mail :
Pendidikan
No Perguruan Tinggi Kota Tahun Lulus Bidang Studi
1.
2.
3.
Pengalaman Dalam Bidang Jembatan
No Uraian Singkat Pengalaman Tahun
1.
2.
3.
Pengalaman Kompetisi
No Uraian Kompetisi
1.
2.
Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 16
FORMAT 1F
PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN DALAM KJI ke-13 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini,Nama Lengkap :Tempat/Tanggal Lahir :N I P :Pangkat/Golongan :Instansi/Unit Kerja :Pendidikan :Alamat Kantor/Unit Kerja :Kode Pos :Alamat Rumah :Telepon :Menyatakan : Pembimbing : ................
Mahasiswa : ................
dan menyatakan bersedia mengikuti Kompetisi Jembatan Indonesia keduabelas (KJI ke-13) tahun 2017 yang diselenggarakan oleh DITJEN BELMAWA, KEMENRISTEKDIKTI RI yang bekerjasama dengan Politeknik Negeri Malang yang berlangsung pada tanggal 9 November s.d. 12 November 2017 di Politeknik Negeri Malang. Kecelakaan akibat kelalaian peserta di luar arena kompetisi tidak menjadi tanggung jawab Panitia.
Dibuat di :Pada tanggal :
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,Ketua Jurusan Purek/Warek/Puket/Pudir
Bidang Kemahasiswaan
(..............................) (.............................)NIP. NIP.
Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 17
FORMAT 1G
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Tim :
Institusi Perguruan Tinggi :
Alamat Perguruan Tinggi :
Nama Pembimbing :
NIP/TTL :
Anggota Tim :
1. Nama :
NIM, TTL :
2. Nama :
NIM, TTL :
3. Nama :
NIM, TTL :
4. Nama :
NIM, TTL :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Mematuhi dan melaksanakan panduan Kompetisi Jembatan Indonesia Tahun 2017;
2. Menjaga kebersihan dan ketertiban selama pelaksanaan kompetisi; dan
3. Mematuhi segala peraturan yang dibuat oleh Panitia Kompetisi Jembatan Indonesia
Tahun 2017.
Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 18
Demikian pernyataan ini kami buat secara sadar dan tanpa adanya tekanan dari pihak lain.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan,
1. Nama Pembimbing Materai 6000
( tanda tangan )
2. Nama Anggota 1
( tanda tangan )
3. Nama Anggota 2
( tanda tangan )
4. Nama Anggota 3
( tanda tangan )
5. Nama Anggota 4
( tanda tangan )
Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 19
FORMAT 2A
Proposal Kompetisi Jembatan Indonesia Ke-13
Tahun 2017
Nama Tim dan Nama Jembatan
Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 20
CATATAN:
1. Selain form 1A, 1B, 1C, 1D, 1E, 1F, 1G, dan 2B, dalam Proposal
(termasuk header, footer, kertas pembatas, gambar kerja, dan layout)
DILARANG mencantumkan secara eksplisit maupun implisit dari nama
Perguruan Tinggi, logo Perguruan Tinggi, akronim Perguruan Tinggi,
alamat atau lokasi dari Perguruan Tinggi asal peserta.
2. Penamaan TIM dan/atau Jembatan DILARANG mengandung
nama/identitas dari Perguruan Tinggi asal peserta.
Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 21
FORMAT 2B
LEMBAR PENILAIAN TAHAP 1
Berdasarkan pasal–pasal sebelumnya pada Peraturan Kompetisi Jembatan Indonesia Ke-13
tahun 2017, Panitia telah mengevaluasi Proposal dari:
No. Pendaftar :
Nama Tim/Jembatan :
Judul Proposal :
Asal Perguruan Tinggi :
Alamat :
Dengan uraian nilai evaluasi berikut:
Total Nilai :
1. Laporan perancangan (Dasar Teori, Kriteria
Perancangan, Sistem Struktur, Modelisasi
Struktur, Analisa Struktur, Desain Komponen) : ..... x 0,30
2. Gambar detail : ..... x 0,20
3. Perancangan perakitan (jumlah segmen,
daftar material, daftar peralatan dan lain lain) : ..... x 0,15
4. Metode pelaksanaan dan waktu perakitan : ..... x 0,15
5. Metode perawatan dan perbaikan jembatan : ..... x 0,15
6. Estetika dan kenyamanan : ..... x 0,05
__________ +
Total Nilai : ..................
Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 22
Atas dasar perolehan Total Nilai tersebut di atas, selanjutnya Proposal tersebut di atas
dinyatakan DAPAT/TIDAK DAPAT*) mengikuti tahap selanjutnya.
Demikian evaluasi oleh Juri ini disampaikan, kepada yang bersangkutan kami ucapkan terima
kasih atas partisipasinya.
Malang, ...............................2017
Juri:
(..................................................)
NIP.
*) Coret yang tidak sesuai
Kompetisi Jembatan Indonesia XIII Tahun 2017 23