Upload
putri-ayu-w
View
80
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Kuliah Kedokteran Komunitas
Citation preview
PEMBIAYAAN
KESEHATAN
Bhisma Murti
Vitri Widyaningsih
Department of Public Health
Faculty of Medicine
Universitas Sebelas Maret – Surakarta
Latar Belakang
• Karakteristik Kesehatan (Health):
1. Human right
2. Basic Need
3. Barang yang diinginkan: • Direct utility rasa nyaman (well-being) barang konsumsi
(consumption good)
• Indirect utlity produktivitas pendapatan barang produksi
(production good) dan barang investasi (investment good)
• Kesehatan merupakan modal (health capital)
4. Peristiwa sakit sulit diramalkan (unpredictable), dan
berimplikasi biaya medis besar (medical cost)
Cakupan Semesta (Universal Coverage)
• Setiap warga memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan (baik preventif, promotif, kuratif, maupun rehabilitatif),
yang bermutu baik dengan biaya yang terjangkau (WHO, 2013)
Our Vision?
Dua Aspek Universal Coverage
ACCESS FINANCIAL
PROTECTION
Mengurangi sistem pembiayaan “out-
of-pocket”
Meningkatkan pembiayaan pra-
upaya (pre-paid system):
Asuransi sosial (social
insurance/ mandatory
insurance/ compulsory
insurance)
Pembiayaan berbasis pajak
(tax-based financing)
Tiga Dimensi Universal Coverage
• Populasi yang dijamin • Manfaat (pelayanan kesehatan yang dijamin • Biaya yang dijamin
Sumber: WHO, 2013
Pembiayaan Kesehatan Jenis Penerapan Negara Other
Out Of
pasien membayar langsung Sebagian besar negara
berkembang
Keuntungan menghindari
over utilization
Kerugian catastrophic
expenditure
Pajak
(Taxation)
Pemerintah menarik pajak
umum (general taxatin) dari
warga
Inggris,Swedia, Kanada,
Jepang, Taiwan, Brunei
Indonesia – Jamkesmas,
Jamkesda
Kadang pasien harus
membayar sebagian dari
pelayanan kesehatan
user fee (user charge)
Asuransi
(Insurance
)
Beberapa negara
compulsory payroll tax
(pekerja wajib membayar
asuransi) atau non-
compulsory
US – individual
Kanada – Belanda
nasional insurance
Jerman social
insurance
Individual sebagian
warga tidak tercover (contoh
US, medicare, medicaid)
Medical
Saving
Account
Mengharuskan
warga menabung uang untuk
membiayai pelayanan
kesehatannya sendiri
Singapore memproteksi generasi
berikutnya dari biaya-biaya
akibat
generasi kini
Pembiayaan Pra Upaya
Catastrophic expenditure
• pengeluaran kesehatan
melebihi 40%
kemampuan membayar
rumahtangga
• berhubungan kuat dengan
ketergantungan pada
pembayaran langsung
(out-of-pocket payment,
fee for service, direct
payment) sebagai cara
pembiayaan sistem
kesehatan (Xu et al.,
2003)
Amanat Pasal 28 dan Pasal 34 UUD 1945: Program negara untuk memberikan kepastian perlindungan
dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat Indenesia
Diwujudkan melalui UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasionaal (SJSN)
Diimplementasikan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) dengan UU No. 24 Tahun 2011, dan PP No.
101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan, dan Perpres RI No. 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan
Cakupan semesta (universal coverage)
Jaminan Kesehatan
Penyedia pelayanan kesehatan
BPJS (Pengelola dana/ sosial)
Pemerintah
Rumah tangga, individu,
perusahaan
Pembiayaan berbasis pajak umum
Pembiayaan berbasis asuransi (kontribusi/ premi)
Pembiayaan langsung (out-of-pocket)
Pembiayaan pra-upaya (pre-paid system)
Pembiayaan langsung (out-of-pocket)
Sekarang (transisi)
Universal Coverage
Pembayar tunggal (monopsoni)
Dual health care system
Pembiayaan Langsung, Pembiayaan Berbasis
Pajak, Asuransi Kesehatan Sosial
Lima Aspek Universal Coverage dari
Jaminan Kesehatan
1. Kepesertaan Populasi yang dijamin
2. Kelembagaan BPJS, DJSN (Dewan Jaminan Sosial
Nasional), Kemkeu, Kemkes, Kemdagri, Pemda
3. Manfaat Pelayanan kesehatan yang diberikan
4. Fasilitas kesehatan Pemerintah dan swasta; PPK I,
PPK II, PPK III
5. Pembiayaan Pra-upaya: PBI (penerima bantuan iuran)
dan Non-PBI
Azas SJSN
Kemanusiaan (humanity)
Manfaat (benefit)
Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia (social justice).
PRINSIP SJSN
Kegotongroyongan (solidaritas)
Nirlaba (not-for profit)
Keterbukaan (transparancy)
Kehati-hatian (prudence)
Akuntabilitas
Portabilitas (dapat digunakan di wilayah lain)
Kepesertaan wajib (social insurance)
Dana amanat
Hasil pengelolaan untuk pengembangan program dan kepentingan peserta.
Fungsi BPJS
• Menyelenggarakan 5 program Jaminan Sosial:
A. JAMINAN KESEHATAN PT Askes
B. JAMINAN KETENAGAKERJAAN PT Jamsostek:
1. Jaminan Kecelakaan Kerja
2. Jaminan Hari Tua
3. Jaminan Pensiun
4. Jaminan kematian
Tugas BPJS KEPESERTAAN 1. Melakukan dan menerima pendaftaran peserta
2. Mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan sosial
PENDANAAN (FUNDING) A. REVENUE COLLECTION
• Memungut dan mengumpulkan iuran (premi) dari peserta dan pemberi
Kerja
• Menerima bantuan iuran dari Pemerintah
B. POOLING
• Mengelola dana Jaminan Sosial untuk kepentingan peserta
C. PURCHASING
• Membayar manfaat (membiayai pelayanan kesehatan) sesuai dengan
ketentuan program jaminan sosial
INFORMASI 1. Memberikan informasi kepada peserta dan masyarakat
Peserta dan Manfaat
• Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang
bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang
telah membayar iuran.
• Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak
peserta dan/atau anggota keluarganya.
(UU No. 24/ 2011 tentang BPJS)
Transformasi Askes
Mulai 1 Januari 2014:
• Kemenkes tidak lagi menyelenggarakan Jamkesmas
• Kemenhan, TNI, Polri tidak lagi menyelenggarakan
pelayanan kesehatan kecuali pelayanan kesehatan tertentu
• PT Jamsostek tidak lagi menyelenggarakan JPK
Mulai 1 Januari 2014
Transformasi Jamsostek
Paling lambat 1 Juli 2015:
BPJS Ketenagakerjaan menyelenggarakan program
• Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
• Jaminan Hari Tua (JHT)
• Jaminan Pensiun (JP)
• Kaminan Kematian (JKM)
bagi peserta selain peserta program ASABRI dan
TASPEN
Paling lambat 1 Juli 2015
Aspek Manfaat
Bervariasi:
• Tidak memenuhi kebutuhan medis dasar: terlalu sedikit, terlalu banyak, sesuai kebutuhan.
• Parsial, komprehensif.
• Kajian penggunaan (utilisasi review) dan manajemen kasus belum optimal
Standar:
• Kuantitas sesuai kebutuhan
medis
• Kualitas standar
• Komprehensif: promotif,
preventif, kuratif ,dan
rehabilitatif (Psl 22 ayat 1)
Sekarang Ke Depan
Aspek Fasilitas Kesehatan
Bervariasi:
• Ada yang hanya sampai PPK II kab, ada yang sampai PPK III Propinsi tetapi ada yang sampai luar negeri.
• Ada yang melibatkan PPK Swasta di semua jenjang, ada yang hanya PPK Pemerintah
• Ada yang memenuhi prinsip portabilitas, ada yang tidak
Standar:
• Fasilitas kesehatan
pemerintah dan swasta
(Ps 23: 1)
• Ada kompensasi bila
fasilitas kesehatan tidak
tersedia (Ps 23:3)
• Kelas standar (Ps 23: 4)
• Portabel
Sekarang Ke Depan
Aspek Pembiayaan
PENDANAAN (FUNDING)
• Out-of-pocket
• Bantuan sosial (community insurance),
Jamkesmas, Jamkesda, asuransi wajib
(social insurance), asuransi swasta
(private insurance)
• Iuran (premi) sangat bervariasi (besaran,
cara pengumpulan)
• Iur biaya (cost-sharing, user-fee), klaim
terlalu besar
PEMBAYARAN PENYEDIA PELAYANAN
KESEHATAN (PPK)
• Bervariasi: ada yang kapitasi, DRG, ada
yang reimbursement
PENGENDALIAN BIAYA (COST
CONTAINMENT)
• Belum optimal
PENDANAAN
• PBI dan Non-PBI
• Persen dan nominal (Ps 17)
• Cost sharing hanya untuk mencegah
penyalahgunaan (Psl 22 ayat 2)
PEMBAYARAN
• Pola yang sama: pembayaran
prospektif (prospective payment)
PENGENDALIAN BIAYA
• Optimal dengan UR (Ps 24)
Sekarang Ke Depan
Monitoring dan Evaluasi Jaminan Kesehatan
• 3 tujuan Universal Coverage
• 3 dimensi Universal Coverage
• Performance Indicators program Jaminan Kesehatan:
1. Efisiensi
2. Efektivitas
3. Transparansi dan akuntabilitas
AREA EVALUASI:
1. Revenue collection: Stabilitas pendanaan, keteraturan,
besaran, keberlangsungan
2. Pooling: berkurangnya fragmentasi
3. Purchasing: dampak metode pembayaran PPK terhadap
akses, efisiensi, kualitas, pengendalian biaya, keadilan, sistem
rujukan
Monitoring dan Evaluasi Jaminan
Kesehatan • Performance Indicator lainnya tentang Universal
Coverage (USAID, 2012):
1. AFFILIATION:
2. AFFORDABILITY
3. FINANCIAL PROTECTION
4. AVAILABILITY:
5. QUALITY
Faktor Yang Mempengaruhi Upaya
Mencapai Cakupan Universal
No. Faktor Efek
1 Pertumbuhan ekonomi Kemampuan kontribusi warga
2 Pertumbuhan sektor formal
versus informal
Kemudahan penilaian income dan
penarikan kontribusi
3 Ketersediaan tenaga profesional Kemampuan pengelolaan asuransi
berskala nasional
4 Solidaritas masyarakat Pooling kontribusi dan integrasi dana
asuransi
5 Keefektifan regulasi pemerintah Sisi pembiayaan dan penyediaaan
pelayanan kesehatan
6 Kepercayaan masyarakat Partisipasi
7 Kemauan politis Persen alokasi anggaran kesehatan
Sistem pembiayaan kesehatan untuk
cakupan semesta • pembayar tunggal (single payer)
• Pemerintah sebagai pembayar tunggal memberikan asuransi kepada semua warga dan membayar semua pengeluaran kesehatan, meskipun mungkin terdapat copayment dan coinsurance
• pembayar ganda (two-tier, dual health care system) • pemerintah menyediakan pelayanan kesehatan atau memberikan
cakupan asuransi katastrofik atau cakupan minimal untuk semua warga. Kemudian warga melengkapinya dengan membeli pelayanan kesehatan tambahan di sektor swasta, baik melalui asuransi sukarela atau membayar langsung
• sistem mandat asuransi • Pemerintah memberikan mandat (mewajibkan) agar semua warga
memiliki asuransi dari perusahaan asuransi swasta, pemerintah, atau nirlaba
Managed Care
• Sistem pelayanan kesehatan yang mengintegrasian
pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan
• Pengaturan dengan provider tertentu untuk menyediakan
pelayanan komprehensif
• Standar tertentu untuk provider
• Program formal untuk kendali biaya dan jaga mutu
• Insentif bagi peserta yang memanfaatkan provider dan prosedur
yang telah ditetapkan
Pembayaran kepada Provider
Gaji Gaji perbulan
Kapitasi Jumlah uang tertenti sesuai jumlah peserta yang dilayani
dalam jumlah tetap perbulan
Fee for
Services
Pembayaran sesuai biaya pelayanan kesehatan yang telah
diberikan
Pool Rujukan Dokter primer dibayar sejumlah kapitasi untuk rujukan ke RS
atauu pelayanan kesehatan lain
Carve Out Pelayanan yang tidak diayar dengan kapitasu (bukan
pelayanan dasar) biasanya dibayarkan dengan fee for services
(biasanya preventif dan promotif)
Per Diem Pembayaran yang jumlahnya ditetapkan perhari untuk
pelayanan yang sudah ditetapkan (misalnya ranap)
DRG
(Diagnostic
Related
Group)
Rerata biaya untuk semua pelayanan ranap dikaitkan dengan
suatu diagnosis dan satu episode pelayanan