PRESENTASI LAPSUS OBGYN

PRESENTASI LAPSUS OBGYN KASUS GINEKOLOGIKELOMPOK KKR E

PENDAHULUANData pasien diambil di ruang Cempaka Timur bed 13 RSUP Sanglah pada tanggal 19 November 2014.Jenis kasus : Kista Ovarium

DATA PASIENNama : SuwarsihTgl.Lahir : 31 12 - 1979Jenis Kelamin : PerempuanNo.RM : 14058491

LAPORAN KASUSData ini bersumber dari pasien.Keluhan Utama :- nyeri perut bawah hilang timbulRiwayat Keluhan :- Riwayat nyeri kolik perut bawah kiri- Gangguan kencing- Kram perut- Konstipasi- Keputihan (+), bau (+), gatal (+).

LAPORAN KASUSRiwayat MenstruasiMenarche umur 12 tahunSiklus : 20 30 hariTeraturLama : 5 - 7 hariVolume 60 ccKeluhan saat haid (-)

Riwayat Kehamilan- Persalinan 3x aterm spontan- Anak Pertama laki laki 3000 gram- Anak Kedua Laki laki 3100 gram- Anak Ketiga Laki laki 3500 gram

LAPORAN KASUSPasien menggunakan alat kontrasepsi jenis IUD selama 7 tahun.Hari pertama haid terakhir pasien pada tanggal 14-11-2014.

LAPORAN KASUSPasien tidak pernah dirawat dan menjalani operasi sebelumnya.Pasien tidak dalam masa pengobatanPasien tidak memiliki riwayat alergi

LAPORAN KASUSPasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga dan gynekologi sebelumnyaPola makan pasien 3x/hariPola minum pasien 1600cc/hariPola BAK 1400cc/hari, Pola BAB 1x/hari, Pasien tidur 8 jam/hari

Laporan KasusKebutuhan Psikologis :Tidak ada masalah psikologisKebutuhan Sosial :Pasien menikah 2x dengan suami pertama 6 tahun, suami kedua 14 tahun.Umur waktu pertama kawin 14 tahunPendidikan terakhir SDAgama Islam

Penilaian NyeriPasien mengeluh nyeri pada abdomen dengan intensitas 2 pada skala 0 10 VAS.

PENGKAJIAN KEBIDANAN & KANDUNGAN GAWAT DARURATPemeriksaan umum :KU : baik Kesadaran : kompos mentis GCS : 15 E4V5M6BB : 53 kgTB : 150 cmTD : 120/70 mmHgHR : 84x/menitRR : 20x/menitSuhu Axilla : 36,7Suhu Rectal : -SaO2 : -

PENGKAJIAN KEBIDANAN & KANDUNGAN GAWAT DARURATPemeriksaan fisik :Mata : Konjungtiva normalLeher : kelenjar tiroid tidak terabaJantung : SI-II tunggal, murmur(-)Paru : vesicular, ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)Mamae : bentuk simetris, tidak ada pengeluaran, kebersihan cukupEkstremitas : tungkai simteris, edema (-), refleks (+)

PENGKAJIAN KEBIDANAN & KANDUNGAN GAWAT DARURATPemeriksaan khusus :Abdomen :Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi Palpasi : Teraba kistik diameter + 8cm, permukaan rata, mobilitas terbatas, nyeri (+)Auskultasi : terdapat bising ususPem vagina : perdarahan (-)

Hasil Pemeriksaan PenunjangDarah Lengkap 13 Okt 2014-WBC: 14,6-Hb : 12,8-PLT: 474

Urin Lengkap 13 Okt 2014-pH: 6,5 (asam)-Sedimen urin : WBC & RBC banyak

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASIPertama kali datang ke IRD RS SANGLAHTanggal : 4 Oktober 2014 (pukul 18.20 WITA)Anamnesa : Nyeri perut bawah kurang lebih 1,5 jam sebelum masuk IRDHaid (+)Kram perut (+)Riwayat penyakit (-)Riwayat pengobatan (-)

Pemeriksaan Fisik : GCS : E4 V5 M6 Tanda Vital : Dalam batasan normal Nyeri akut perut bawah intensitas 3

Diagnosa : Kolik Abdomen et causa ISKDD : PID + benang IUDRencana kerja : PP TestPeriksa DL dan urine lengkapPasien dirawat Inap sampai tanggal 5 Oktober 2014

Pasien datang kembali ke IRDTanggal : 11 Oktober 2014 (kontrol I)Anamnesis : Nyeri pinggangPemeriksaan fisik : FFL (-)Pembukaan serviks (-) serviks licinPemeriksaan abd teraba massa kistikCavum doglas bulging (-)CUAF B/C ~ normal

Pemeriksaan penunjang : USG Tampak massa kistik ukuran 9,86x5,52 cmDiagnosis : Kista Ovari

Pasien datang kembali ke IRDTanggal : 17 Oktober 2014 (kontrol II)Anamnesis : Kontrol membawa hasil labMenstruasi hari ke 3Ganti pembalut 3x perhariNyeri perut (-), febris (-), Disuria (+)Nyeri BAB (+)HPHT 15 Oktober 2014

Pemeriksaan fisik : FFL (-)Pembukaan serviks (-) serviks licinPemeriksaan abd teraba massa kistikCavum doglas bulging (-)CUAF B/C ~ normalDiagnosis : Kista Ovari

Pasien datang kembali ke IRDTanggal : 11 November 2014Anamnesis : Pasien kontrol kembali setelah sebulan yang lalu diminta untuk pemeriksaan laboratorium, namun pasien tidak datang. Nyeri perut bawah (+)Perdarahan prevaginam (-)Penurunan BB (+)Lemas (+), makan, minum (+), meriang (+)

Pemeriksaan fisik : Kondisi umum stabilGCS E4 V5 M6Vital sign dalam batas normalStatus general normalStatus ginekologiAbd : TFU tidak teraba, distensi (-), nyeri tekan (+)Ins v/v : FFL (-), VT : FFL (-), pembukaan (-), Serviks licin, CUAF B/C ~ normal, AP teraba massa kistik, permukaan rata, mobile, nyeri (+)USG: Tampak massa kistik bersepta ukuran 9,5x7,1 cm, septa ukuran 0,72 cm

Diagnosis : Kistik OvariumRencana Pemeriksaan Penunjang:DL, UL, CA125, CA19,9, CEA AFPTreatment : ObservasiParacetamol 3x500mgKIE : Kontrol setelah hasil lab datang

TERIMA KASIH