Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
KLAS III HASTALARDA ORTOGNATİK CERRAHİ
SONRASI FARİNGEAL HAVA YOLUNUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Halise AYDEMİR
ORTODONTİ ANABİLİM DALI
DOKTORA TEZİ
DANIŞMAN
Prof. Dr. T. Ufuk TOYGAR MEMİKOĞLU
2009- ANKARA
TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
KLAS III HASTALARDA ORTOGNATİK CERRAHİ
SONRASI FARİNGEAL HAVA YOLUNUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Halise AYDEMİR
ORTODONTİ ANABİLİM DALI
DOKTORA TEZİ
DANIŞMAN
Prof. Dr. T. Ufuk TOYGAR MEMİKOĞLU
Bu tez, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü tarafından Proje No: 2 ile desteklenmiştir.
2009- ANKARA
iii
İÇİNDEKİLER
Kabul ve Onay ii İçindekiler iii Önsöz v Şekiller vi Çizelgeler vii
1.GİRİŞ 1 1.1. Araştırmanın Amacı 1 1.2. Genel bilgiler 4 1.3. Ortodonti-Cerrahi İşbirliğinin Tarihsel Gelişimi 5 1.4. Mandibular Çene Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi 7 1.5. Sagittal Split Ramus Osteotomi Tekniği 8 1.6. Maksiller Çene Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi 9 1.7. Le Fort 1 Osteotomi Tekniği 10 1.8. Ortognatik Cerrahi Sonrası Faringeal Hava Yolu Değişimi 12 1.9. Ortognatik Cerrahi Sonrası Hyoid Kemik Konum Değişikliği 16 1.10. Ortognatik Cerrahi Sonrası Baş Postür Değişimi 17 2.GEREÇ VE YÖNTEM 19 2.1. Hastaların Klinik Takibi 21 2.2. Verilerin Elde Edilmesi 22 2.3. Lateral Sefalometrik Analiz Yöntemi 23 2.3.1. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Referans Noktalar 24 2.3.2. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Referans Düzlemler 26 2.3.3. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan İskeletsel Ölçümler 30 2.3.3.1. Kranio-Servikal Postür Ölçümleri 30 2.3.3.2. Maksiller Ölçümler 30 2.3.3.3. Mandibular Ölçümler 31 2.3.3.4. Maksillomandibular Ölçümler 32 2.3.3.5. Dental Ölçümler 32 2.3.3.6. Faringeal Ölçümler 33 2.4. İstatistik Analiz 40
3.BULGULAR 41 3.1. Yöntem Hatasının Belirlenmesi 41 3.2. Elde Edilen Bulguların Değerlendirilmesi 52 3.2.1. Kranio-Servikal Postür Ölçümlerinin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi 52 3.2.2. Maksiller Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi 52 3.2.3. Mandibular Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi 53 3.2.4. Maksillomandibular Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi 54 3.2.5. Dental Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi 54 3.2.6. Maksiller Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi 56
iv
4. TARTIŞMA 57 4.1. Ortognatik Cerrahi Sonrası Nasofarinks Hava Yolunun Değerlendirilmesi 67 4.1.1. Nasofarinksin Lineer Ölçümlerle Değerlendirilmesi 67 4.1.2. Nasofarinksin Alan Ölçümüyle Değerlendirilmesi 69 4.2. Ortognatik Cerrahi Sonrası Orofarinks ve Hipofarinks Hava Yolunun Değerlendirilmesi 71 4.3. Ortognatik Cerrahi Sonrası Hyoid Kemik Konumunun Değerlendirilmesi 79 4.4. Ortognatik Cerrahi Sonrası Kranio-Servikal Postür Değişiminin Değerlendirilmesi 81 5. SONUÇ VE ÖNERİLER 86 ÖZET 88 SUMMARY 89 KAYNAKLAR 90 EKLER 98 Ek-1. Araştırma Etik Kurul Kararı 98 Ek-2. Hasta Aydınlatılmış Bilgi Formu 99 ÖZGEÇMİŞ 100
v
ÖNSÖZ
Klas III hastaların ortognatik cerrahi tedavisinde tek çene maksiller ilerletme, mandibular geri itim veya çift çene cerrahileri uygulanmaktadır. Yapılan çalışmalar Klas III hastalarda bu operasyonlar sonucu hava yolunun ve solunum fonksiyonunun önemli derecede etkilendiğini göstermektedir. Çalışmamızda 3 operasyon tipinin solunum fonksiyonunu ne derecede değiştireceği araştırılmış ve farkları, avantaj ve dezavantajları ortaya konulmaya çalışılmıştır. Ortodonti Ana Bilim Dalı’na başladığım günden itibaren güler yüzünü ve anlayışını hiç eksik etmeyen, engin bilgi birikimiyle bana yol gösteren ve çalışmaktan büyük onur duyduğum sayın hocam, tez danışmanım Prof. Dr. Ufuk Toygar Memikoğlu’na tüm içtenliğimle teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Klinik tecrübelerinden çokça yararlandığım sayın Prof. Dr. Ayşegül Köklü ve tüm hocalarıma saygılarımı ve teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmamda emeği geçen değerli Oral ve Maksillofasiyal Cerrah Doç Dr. Hakan Alpay Karasu ve ekibine, ayrıca Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi A.B.D. öğretim üyelerinden Yrd. Doç. Dr. Zuhal Küçükyavuz’a teşekkürlerimi sunarım. Doktoram süresince büyük yardımlarını gördüğüm çok sevgili ablam Doç. Dr. Ayşe Tuba Altuğ-Ataç’a teşekkürü bir borç bilirim. Her zaman yanımda olan sevgili doktora kardeşim Dt. Ruhangiz Samiroğlu, ve çok sevgili arkadaşım Dt. Ayçin Selçuk Şahin’e ayrıca tüm asistan arkadaşlarıma ve Ortodonti A.B.D. personeline çok teşekkür ederim. Proje desteğiyle tez çalışmama olanak sunan fakültemiz dekanlığına çok teşekkür ederim. Beni ben yapan, ilgilerini ve sevgilerini eksik etmeyen çok fedakar babam Bolat Bolatoğlu ve annem Firdevs Bolatoğlu’na, ayrıca ağabeyim Nasip Bolatoğlu ve ablam İlham Manav’a minnet duygularımla birlikte en içten teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmamı, tanıştığım ilk andan itibaren varlığıyla hayatıma ışık saçan, her zaman arkamda olan sevgili eşim Salih Aydemir ve biricik oğlum Furkan’ıma ithaf ediyorum.
vi
ŞEKİLLER
Şekil 1.1. Korpus ostektominin diagramatik resmi 5 Şekil 1.2. Ortognatik cerrahi sonrası stabilizasyonda kullanılan ark barları 6 Şekil 1.3. Okluzal splint 7 Şekil 1.4. Medial ramus ve lateral posterior mandibulaya giriş için yumuşak doku İnsizyonu 8 Şekil 1.5. Horizontal osteotomi ve osteotominin anterior ramus ve korpus mandibula üst yüzeyine uzatılması 8 Şekil 1.6. Proksimal ve distal segmentlerin ayrılması 9 Şekil 1.7. Proksimal segmentin istenilen yönde hareketlendirilmesi 9 Şekil 1.8. İnsizyona 1. molar diş hizasından başlanması orta hatta ve karşı taraf molara kadar uzatılması 10 Şekil 1.9. Osteotomi kesisinin yapılması ve piterigoid kanatlardan ayrılması 10 Şekil 1.10. Maksillanın superiora konumlandırılması 11 Şekil 1.11. Maksillanın rijid fiksasyon ile kafa kaidesine sabitlenmesi 11 Şekil 2.1.a. Planimetre cihazı 23 Şekil 2.1.b. Planimetre cihazı 23 Şekil 2.2. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan referans noktalar 27 Şekil 2.3. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan referans noktalar 28 Şekil 2.4. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan referans düzlemler 29 Şekil 2.5. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan kranio-servikal postür ölçümleri 34 Şekil 2.6. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan maksiller ve mandibular ölçümler 35 Şekil 2.7. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan maksiller, mandibular ve maksillomandibular ölçümler 36 Şekil 2.8. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan maksiller, maksillomandibular ve dental ölçümler 37 Şekil 2.9. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan faringeal boyutsal ölçümler 38 Şekil 2.10. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan faringeal alan ölçümleri 39
vii
ÇİZELGELER
Çizelge 2.1. Araştırma kapsamındaki bireylerin ameliyat tipi ve cinsiyetlerine göre dağılımı 20 Çizelge 2.2. Araştırma kapsamındaki bireylerin tedavi başı, ameliyat öncesi ve tedavi sonu ortalama yaşları 20 Çizelge 3.1. Lateral sefalometrik film ölçümlerine ait tekrarlama katsayıları 42 Çizelge 3.2. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin her üç döneme ait ortalama değerleri ve standart hataları 44 Çizelge 3.3. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin gruplar ve döneme göre uygulanan Tekrarlanan Ölçümlü Varyans Analizi ve Bonferroni Testi sonuçları 47 Çizelge 3.4. Varyans analizi sonucunda lateral sefalometrik parametrelerde interaksiyon çıkan değerlerin Bonferroni testi sonuçları 50 Çizelge 4.1. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre gerçekleşen iskeletsel hareket miktarları 60 Çizelge 4.2. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre faringeal hava yolunda meydana gelen değişiklikler 67 Çizelge 4.3. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre hyoid kemik konumunda meydana gelen değişiklikler 79 Çizelge 4.4. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre kranio-servikal postür ölçümlerinde meydana gelen değişiklikler 82
1
1.GİRİŞ
1.1. Araştırmanın Amacı
Kamuflaj tedavisiyle düzelemeyecek kadar ağır iskeletsel sapması olan ve büyüme gelişimini
tamamlamış hastalarda iskeletsel ilişkiyi düzeltmek amacıyla uygulanan prosedürlere
ortognatik cerrahi prosedürler denilmektedir. Ortognatik cerrahinin amacı; hastalara daha iyi
bir estetik görünüm ve fonksiyon kazandırarak psikososyal olarak hastayı istediği konuma
getirebilmektir.
Büyüme ve gelişim sırasında fasiyal komponentler öncelikle genetiğe ikincil olarak çevreye
bağımlı olarak gelişirler. Fasiyal komponentlerde anormal veya orantısız büyüme olduğunda
dentofasiyal deformite meydana gelir. Bu durum gelişimsel veya travma, enfeksiyon gibi
nedenlerle sonradan kazanılmış da olabilir. Bu deformitelerin tedavisinde amaç iyi bir estetik,
fonksiyon ve okluzyondur. Bu da büyüme ve gelişimini bitirmiş hastalarda ortodonti ve
ortognatik cerrahi kombinasyonu ile gerçekleştirilir (Lye, 2008).
Ortognatik cerrahi popülerliğini son 30-40 yıl arasında kazanmıştır. Tüm orta yüze,
mandibulaya ve dentoalveolar segmente istenilen yönde lokasyon veren cerrahi prosedürler
içermektedir. Bu operasyonlar izole osteotomiler veya değişik kombinasyonlarla olabilir
(Lye, 2008).
Klas III iskeletsel deformite mandibular prognatizmin ve/veya maksiller yetersizliğin bir
sonucu olarak görülebilir (Obwegeser, 1969). Büyüme ve gelişimi sonlanmış hastalarda Klas
III deformitelerin düzeltilmesi cerrahi olarak mandibulanın geriye alınması ve/veya
maksillanın öne alınması ile gerçekleştirilir.
2
Önceleri Klas III hastaların ortognatik tedavisinde çeşitli mandibular cerrahi prosedürler
kullanılarak tek çene ameliyatları yapılmaktaydı. Fakat sonraki çalışmalar izole mandibular
anteroposterior fazlalığın % 20-25 vakada olduğunu ortaya koymuş ve Klas III hastaların
%75 inde maksiller yetersizliğin de etkide bulunduğu sonucu çıkmıştır (Reyneke, 2003).
Bilgi ve tekniklerdeki artış ile birlikte Klas III deformitelerde çift çene cerrahileri sıklıkla
uygulanmaya başlanmıştır. Şu anda tek çene mandibular cerrahiler % 10’un altına düşerken,
çift çene cerrahiler % 40 hastada tercih edilmekte, geri kalan vakalar ise tek çene maksiller
cerrahiler ile tedavi edilmektedir (Busby, 2002).
Ortognatik cerrahi işlemler önceden var olan yumuşak doku sert doku ilişkilerini değiştirerek,
yumuşak dokuların boyut ve pozisyonunu kaçınılmaz olarak etkiler. Etkilenen bölgelerin
başında solunum ve yutma gibi birçok vital fonksiyonu barındıran orofaringeal bölge
gelmektedir. Faringeal bölge kompleks bir yapıya sahiptir. Esas olarak dil, yumuşak damak,
hyoid kemik, epiglottis ve bir grup kastan oluşmaktadır. Cerrahi işlemlerden sonra bu
yapıların morfolojileri etkilenmekte ve bu da solunum etkinliğinin değişmesine neden
olmaktadır (Wenzel ve ark., 1989 a,b; Greco ve ark., 1990 a,b; Enacar ve ark., 1994;
Hochban ve ark., 1996; Achilleos ve ark., 2000; Kawamata ve Fujishita, 2000; Tselnik ve
Pogrel, 2000; Turnbull ve Battagel, 2000; Liukkonen ve ark., 2002; Samman ve ark., 2002;
Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005; Muto ve
ark., 2006; Chen ve ark., 2007; Değerliyurt ve ark., 2008; Lye, 2008; Marşan ve ark., 2009).
Posterior hava yolu son 20 senedir ortognatik cerrahide önem kazanan konulardan biridir.
Mandibula, dil kökü, hyoid kemik ve faringeal duvarlar musküler ve ligamentöz ataçmanlarla
birbirleriyle bağlantı içindedir. Mandibula dil köküne genioglossus kasıyla bağlıdır. Yumuşak
damak, dil, hyoid kemik ve birçok kas direkt veya indirekt olarak maksilla ve mandibulaya
bağlantılıdır. Dolayısıyla bu kemiklerdeki hareket, kemiğe bağlı komponentlerin pozisyonel
değişikliklerine neden olurken bağlantılı kas ve yumuşak dokularda gerilme ile
sonuçlanacaktır. Bu durum gerçekleştirilen iskeletsel harekete bağlı olarak nasal ve oral
kavite ve hava yolu hacimlerinde değişiklik oluşturacaktır (Wenzel ve ark., 1989a,b; Greco
ve ark., 1990a,b; Enacar ve ark., 1994; Hochban ve ark., 1996; Achilleos ve ark., 2000;
Kawamata ve Fujishita, 2000; Tselnik ve Pogrel, 2000; Turnbull ve Battagel, 2000;
Liukkonen ve ark., 2002; Samman ve ark., 2002; Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve
3
Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005; Muto ve ark., 2006; Chen ve ark., 2007;
Değerliyurt ve ark., 2008; Marşan ve ark., 2009).
Klas III hastalarda şu ana kadar yapılan hava yolu çalışmalarının çoğunluğu tek çene
mandibular operasyon geçirmiş hastaların verileri kullanılarak yapılmıştır (Wenzel ve ark.,
1989a,b; Greco ve ark., 1990a,b; Athanasiou ve ark., 1991; Enacar ve ark., 1994; Hochban ve
ark., 1996; Achilleos ve ark., 2000; Kawamata ve Fujishita, 2000; Tselnik ve Pogrel, 2000;
Turnbull ve Battagel, 2000; Liukkonen ve ark., 2002; Saitoh, 2004; Eggensperger ve ark.,
2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005; Muto ve ark., 2006). Bu
çalışmalarda genel olarak posterior hava yolunun daraldığı (Wenzel ve ark., 1989a ve b;
Greco ve ark., 1990b; Enacar ve ark., 1994; Hochban ve ark., 1996; Achilleos ve ark., 2000;
Kawamata ve Fujishita, 2000; Tselnik ve Pogrel, 2000; Turnbull ve Battagel, 2000;
Liukkonen ve ark., 2002; Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami
ve ark., 2005; Muto ve ark., 2006), buna bağlı baş postüründe ekstansiyon görüldüğü (Fromm
ve Lundberg, 1970; Wenzel ve ark., 1989a ve b; Achilleos ve ark., 2000, Muto ve ark., 2008),
hyoid kemikte kısa vadede posterior ve inferiora hareket olduğu (Wickwire ve ark., 1972;
Lew, 1993; Kawamata ve Fujishita, 2000, Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu,
2005), fakat uzun vadede hyoid kemiğin eski pozisyonuna döndüğü görülmüştür (Athanasiou
ve ark., 1991; Lew, 1993; Enacar ve ark., 1994; Tselnik ve Pogrel, 2000; Achilleos ve ark.,
2000; Eggensberger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005). Tek
çene maksiller ilerletme operasyonlarının hava yolunundaki etkisini inceleyen bir çalışma
bulunmaktadır, bu da Greco ve ark’nın (1990a) çalışmasıdır.
Literatürde Klas III hastalarda yapılan çift çene operasyonlarının posterior hava yoluna
etkisini inceleyen çok az çalışma bulunmaktadır (Marşan ve ark., 2009). Tek çene mandibular
cerrahi uygulanan ve çift çene uygulanan hastalarda faringeal hava yolunun karşılaştırmalı
olarak değerlendirildiği (Chen ve ark., 2007; Değerliyurt ve ark., 2008) ve tek çene maksiller
ilerletme, tek çene mandibular geri itim, çift çene hastalarında karşılaştırmalı olarak hava
yolunun değerlendirildiği çalışmalar (Turnbull ve Battagel, 2000; Samman ve ark., 2002) ise
az sayıdadır. Bu çalışmalar, materyal ve metodolojisinin birbirinden çok farklı olması
sebebiyle farklı yorumlanabilen çalışmalardır.
4
Bu bilgilerden yola çıkarak çalışmamızın amacı:
• Bilateral sagittal split mandibular osteotomi ve Le Fort 1 osteotomi uygulanan tek çene
mandibular ve tek çene maksiller ve çift çene operasyonu geçiren hastalarda posterior
faringeal hava yolundaki değişikliği belirlemek ve farklı ameliyat gruplarının
sonuçlarını birbiriyle karşılaştırmak,
• Hava yolu ölçümlerinin sonuçlarını lateral sefalometrik filmler üzerinde lineer ve
alansal parametrelerle ortaya koymak,
• Ameliyat sonrası hyoid kemik konum değişikliğini belirlemek,
• Ameliyat sonrası baş postür değişimini belirlemektir.
1.2.Genel Bilgiler
Ortognatik cerrahi prosedürler maksilla ve mandibulanın cerrahi olarak manipule edilmesiyle
gerçekleştirilen operasyonlardır. Çeneler çeşitli pozisyonlarda hareket ettirilebilmektedir.
Klas III hastalarda Le Fort 1 osteotomiler ile maksillaya ileri ve çoğu zaman yukarı yönde
pozisyon verilirken, mandibulaya tercih edilen osteotomi ile rotasyonlu veya rotasyonsuz
geriye doğru hareket verilebilir.
Günümüzde mandibular cerrahi operasyonlarda bilateral sagittal split ramus osteotomiler
sıklıkla kullanılmaktadır. Bu teknik 40 seneyi aşkın bir zamandır dentofasiyal anomalilerin
cerrahi tedavisinde kullanılmaktadır. Mandibular ramus osteotomilerde birçok teknikler
olmasına rağmen istenilen konumda mükemmel ve hızlı kemik teması sağladığı için diğer
yöntemlere göre tercih edilen bir metottur (Lye, 2008).
5
1.3. Ortodonti-Cerrahi İşbirliğinin Tarihsel Gelişimi
Normalden sapan maksillo-mandibular çenesel ilişkiye sahip hastalarda büyüme ve gelişim
çağı sonrası iskeletsel ilişkiyi düzeltebilmek için tek tedavi yöntemi ortognatik cerrahidir.
1960’lardan önce çene cerrahisi yalnızca mandibular prognatizme sahip hastalarda
uygulanmıştır. Bu dönemde cerrahi tedavi hastaya ortodonti uygulanmaksızın veya
ortodontik apareyler çıkartıldıktan sonra veya sıklıkla ortodontik tedaviden önce yapılmıştır.
Bunun nedenleri, aynı anda iki tedavinin başarısız olacağı görüşü ile cerrahın ve ortodontistin
cerrahi sonrası stabilizasyonda ortodontik aparey kullanmak istememesi olarak düşünülebilir
(Proffit ve ark., 2003, s.: 25).
20. yüzyılın ortalarına kadar mandibulanın geriye alınmasında korpus ostektomi kullanılmış,
fakat bu metodun dezavantajı çene segmentlerinin stabilizasyonunun zorluğu olmuştur (Şekil
1.1). Anterior segmentin kayması sonucu anterior open bite görülmüştür. Dolayısıyla
fiksasyon için kalın rijid barlara ihtiyaç duyulmuş bu rijitlik ise ortodontik apareylerle
sağlanamamıştır (Şekil 1.2) (Proffit ve ark., 2003, s.: 25).
Şekil 1.1. Korpus ostektomi’nin diagramatik resmi
6
Şekil 1.2. Ortognatik cerrahi sonrası stabilizasyonda kullanılan ark barları
Altının yerine çelik ark tellerinin ve full bantlı ortodontik apareylerin kullanılmaya
başlanmasıyla ramus osteotomi uygulanmaya başlanmıştır. Bu operasyonlarla birlikte
edgewise tekniğinde köşeli çelik ark telleri ile ameliyat sonrası iyi fiksasyon sağlanabileceği
görüşü hakim olmuştur. Dolayısıyla ortodonti ve çene cerrahisinin kombine uygulanması
gündeme gelmiştir (Proffit ve ark., s.: 25).
Ameliyat sırasında okluzal ilişki ne derece iyi olursa o derece çene hareketleri istenildiği gibi
yapılabilmektedir. Ameliyat sırasında dişlerdeki interdijitasyonunun iyi olmadığı durumlarda
ek yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. Okluzal splintin ortognatik cerrahide kullanılmaya
başlanması bu düşünce ile olmuştur (Şekil 1.3). Splint, model cerrahisi ile elde edilmiş ve
hastalara ameliyat sırasında uygulanmaya başlanmıştır (Proffit ve ark., 2003, s.: 25).
Model cerrahisi ve splint kullanımının yaygınlaşmasıyla birlikte dental arkların sıralanması
ve cerrahi süresinde kısalma olmuştur. Şu anda en zor dentofasiyal deformite bile 15-18 ay
arasında tedavi edilebilmektedir.
1980’li yıllarda vidalar ve plaklar ile rijid internal fiksasyon, maksillomandibular fiksasyon
ve tel fiksasyonun yerini almıştır. Şu anda rijid internal fiksasyon standart bir prosedür olarak
uygulanmaktadır (Proffit ve ark., 2003, s.: 25).
7
Şekil 1.3. Okluzal splint
1.4. Mandibular Çene Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi
Mandibular iskeletsel deformitenin cerrahisi bu yüzyılın başında açıklanmasına rağmen,
1950’lerden önce rutin olarak uygulanamamıştır (Blair, 1907 ve 1909). Cerrahi sahaya ulaşım
kolaylığı sağlaması ve çekilmiş dişlerin varlığında çok rahatlıkla uygulanması nedeniyle
korpus ostektomi ilk popüler teknik olarak çene cerrahisi tarihine geçmiştir (New ve Erich,
1941; Dingman, 1944; Burch ve ark., 1961). Bu prosedür günümüzde hala özel durumlarda
uygulanmaktadır. Caldwell ve Letterman’ın (1954) vertikal subkondiller osteotomiyi
tanımlamasından sonra ramusa ekstraoral yaklaşımlar gündeme gelmiştir. Bu yöntemlerle
osteotomi sahasına çok rahat ulaşım, inferior alveolar sinire minimal travma sağlanmıştır.
Günümüzde hala şiddetli mandibular prognatizm ve asimetri vakalarında tercih edilmektedir
(Proffit ve ark., 2003, s.: 313).
Mandibular retrognatizm vakalarında cerrahi uygulama Avrupalı cerrahlar Trauner ve
Obwegeser’in (1957) ve Dal Pont’un (1961) intraoral ortognatik cerrahiyi tanımlamasına
kadar yaygınlaşamamıştır (Proffit ve ark., s.: 313).
Bilateral sagittal split ramus osteotomi 1960’larda ilk uygulandığında uzun bir prosedür
olmuştur. Osteotomi bölgesine girişi hızlandıracak özel tekniklerin geliştirilmesi ile daha
yaygın hale gelmiştir. İstenilen her yönde hareket verilebilme imkanı bu tekniği günümüzde
en çok uygulanan mandibular cerrahi prosedür yapmıştır (Hunsuck, 1968; Epker, 1977).
Osteotomi genellikle 2 saatten daha az bir sürede gerçekleştirilmektedir.
8
Sagittal split ramus osteotominin günümüzde en sık tercih edilen osteotomi olmasının
nedenleri (Proffit ve ark., s.: 313).:
1. Distal segmentin rahat pozisyonlandırılabilmesi,
2. Segmentlerin repozisyonlandırılmasından sonra geniş kemik temasının olması,
3. Çiğneme kasları ve temporomandibular eklemde çok az miktarda konum değişikliği
olması,
4. Ekstraoral bir teknik olmamasıdır.
1.5. Sagittal Split Ramus Osteotomi Tekniği (Şekil 1.4 – Şekil 1.7)
Çalışmamızda kullanılan sagittal split ramus osteotomi tekniği resimler üzerinde
anlatılacaktır.
Şekil 1.4. Medial ramus ve lateral Şekil 1.5. Horizontal osteotomi ve
posterior mandibulaya giriş için osteotominin anterior ramus ve korpus
yumuşak doku insizyonu mandibula üst yüzeyine uzatılması
(Proffit ve ark., 2003, s.: 314). (Proffit ve ark., 2003, s.: 314).
9
Şekil 1.6. Proksimal ve distal Şekil 1.7. Proksimal segmentin istenilen
segmentlerin ayrılması yönde hareketlendirilmesi
(Proffit ve ark., 2003, s.: 314). (Proffit ve ark., 2003, s.: 314).
1.6. Maksiller Çene Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi
Maksiller çene cerrahisi amacıyla yapılan Le Fort 1 kesisi 1864 senesinde Cheever tarafından
nasofaringeal tümör kütlesini rezeke etmek amacıyla 2 hastada vaka raporu olarak ortaya
sürülmüştür (Moloney ve Worthington, 1981). Fakat yapılan operasyonda amaç tümör
rezeksiyonu olduğu için ve o dönemin şartlarında anestezik komplikasyon meydana
geldiğinden sonuç tatmin edici olmamıştır. Dentofasiyal deformitelerde Le Fort 1
osteotominin Amerika’da popülarite kazanması 1 yüzyıl sonra olmuştur (Proffit ve ark., 2003
s.: 288).
1921 senesinde Herman Wassmund adında bir Alman cerrah Le Fort 1 osteotomideki ilk
deneyimlerini yayınlamıştır (Wassmund, 1927 ve 1935). Wassmund maksillayı mobilize
etmemiş, ameliyat sonrası ortopedik traksiyon uygulamıştır. 1934 senesinde Wassmund’un
öğrencisi Auxhausen (1934) open bite deformitesini düzeltmek için maksillayı mobilize
etmiştir. Asıl maksiller osteotomi vakası 1952 senesinde Amerikalı cerrah Converse
tarafından yapılmıştır (Converse ve Shapiro, 1952).
.
10
Open-bite deformitesi için yapılan maksiller cerrahilerin stabilitesiyle ilgili önceleri yapılan
çalışmalar kötü sonuçlar verse de Stoker ve Epker (1974) bu görüşü kırmıştır. Bu başarı
ardından Obwegeser (1969), Willmar (1974) ve Bell’in (1975) umut veren sonuçları üzerine
Amerikalı cerrahlar total maksiller osteotomi prosedürlerini uygulamaya geçirmişlerdir
(Proffit ve ark., 2003, s.: 288).
.
1965’lerden önce dentofasiyal deformite kökeninde maksilla olsa da olmasa da sadece
mandibular cerrahi ile düzeltilmiştir. Dolayısıyla sonuç her zaman tatmin edici olmamıştır.
Le Fort 1 osteotominin tedavi seçeneklerine eklenmesiyle birlikte sorunun olduğu çeneye
istenilen şekilde müdahale etme olanağı elde edilmiştir (Proffit ve ark., 2003, s.: 288).
.
1.7. Le Fort 1 Osteotomi Tekniği (Şekil 1.8 – 1.11)
Çalışmamızda kullanılan Le Fort 1 osteotomi tekniği genel olarak resimler üzerinde
anlatılacaktır.
Şekil 1.8. İnsizyona 1. molar diş Şekil 1.9. Osteotomi kesisinin yapılması
hizasından başlanması orta hatta ve ve piterigoid kanatlardan ayrılması
karşı taraf molara kadar uzatılması (Proffit ve ark., 2003, s.: 290).
(Proffit ve ark., 2003, s.: 289).
11
Şekil 1.10. Maksillanın superiora konumlandırılması (Proffit ve ark., 2003, s.: 291).
Şekil 1.11. Maksillanın rijid fiksasyon ile kafa kaidesine sabitlenmesi (Proffit ve ark., 2003,
s.: 298).
12
1.8. Ortognatik Cerrahi Sonrası Faringeal Hava Yolu Değişimi
Ortognatik cerrahi sonrası hava yolundaki değişikliklerin incelenmesi Bear ve Priest’ın
(1980) ve Kuo ve ark.’nın (1979) maksillomandibular ilerletme operasyonlarının faringeal
hava yolunu genişleteceğini ve üst hava yolu kas ve tendonlarını bağlantı yerlerinden
uzaklaştırarak gereceğini belirtmeleriyle başlamıştır. Riley ve ark. (1986), Vila ve ark.
(1989), mandibular ilerletme operasyonlarının ‘Obstrüktif Uyku Apnesini’ (OSA)
düzeltebileceğini öne sürmüştür. Hoffstein ve Wright (1991) ağır derecede horlaması olan bir
hastada maksillomandibular ilerletme operasyonu ile horlamada ciddi azalma olduğunu
belirtmiştir.
Maksilla ve mandibulanın öne alınması ile hava yolunda meydana gelen genişleme ve
dolayısıyla bu operasyonların OSA tedavisinde kullanılabilir olması mandibular geri itim
operasyonlarının da ters etkide bulunabileceğini gündeme getirmiştir (Hochban ve ark.,
1996).
Mandibulanın geriye alındığı operasyonlar sonrası meydana gelen havayolundaki daralma
cerrahi sonrası OSA gelişim riskini gündeme getirmiştir. Araştırıcılara göre cerrahi sonrası
faringeal daralmaya ve hyoid kemikteki inferiora harekete musküler atoni ve faringeal
kollaps da eşlik ederse apne meydana gelebilmektedir. Ayrıca cerrahi sonrası apne gelişimini
arttıran faktörler arasında hastanın kraniofasiyal tipi (örneğin dolikosefal tip), kilosu, yetersiz
nöromüsküler adaptasyon gibi faktörler de bulunmaktadır (Chen ve ark., 2007).
Guilleminault ve ark. (1985) mandibulanın geriye alınmasının solunum problemleri
oluşturabileceğini öne sürmüştür. Buna destekleyici olarak 1987 senesinde Riley ve ark.
ameliyat öncesinde hiçbir şikayeti olmayan non-obes 2 bayan hastada alt çenenin 7 mm ve 10
mm geriye alınmasından 5 ay sonra OSA geliştiğini ve apne şiddetlerinin ameliyat sonrası
18. aya kadar arttığını rapor etmiştir. Bunun üzerine bu alanda yapılan çalışmalar hız
kazanmıştır.
13
Mandibular geri itim hastalarında hava yolu ile ilgili yapılan çalışmalara göre çeşitli görüşler
ortaya çıkmıştır.
1- Geri itim operasyonları sonrası faringeal hava yolu daralmaktadır (Wenzel ve ark.,
1989a,b; Greco ve ark., 1990b; Enacar ve ark., 1994; Hochban ve ark., 1996; Achilleos
ve ark., 2000; Kawamata ve Fujishita, 2000; Tselnik ve Pogrel, 2000; Turnbull ve
Battagel, 2000; Liukkonen ve ark., 2002; Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve
Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005; Muto ve ark., 2006).
2- Geri itim operasyonları sonrası faringeal hava yolu değişmemektedir (Athanasiou ve
ark., 1991).
3- Geri itim operasyonları sonrası faringeal hava yolu önce daralmakta fakat uzun vadede
eski değerine ulaşmakta ve adaptasyon göstermektedir (Saitoh, 2004).
1990 ve 2009 seneleri arası literatürde Klas III hastalarda tek çene mandibular operasyonlar
sonucu genel olarak posterior faringeal hava yolunun daraldığı görüşü hakim olmuştur. Bu
çalışmalar arasında Kawamata’nın ve Fujishita’nın (2000) ortalama 7,8 mm mandibular geri
itim uygulanan 30 hastada yaptığı bir CT çalışma da bulunmaktadır. Bu çalışmaya göre 1
sene içinde faringeal alanın lateral genişliğinde % 23,6; frontal genişliğinde ise %11,4
oranında daralma görülmüştür.
Bazı araştırıcılar ise mandibulanın geriye alındığı operasyonlarda hava yolunda daralmanın
olmadığını öne sürmüştür. Bu araştırıcılar arasında Athanasiou ve ark., (1991) 52 mandibular
geri itim hastasında 2. ve 4. servikal vertebralar hizasından hava yolunu ölçmüş fakat 1 sene
içinde belirgin bir azalmaya rastlamamıştır.
Saitoh (2004) ise 62 bayan Klas III hastada ortalama 6°’lik SNB değişiminin gözlendiği tek
çene mandibular operasyon sonrası 3. ay ve 2. senede lateral sefalometrik film almış ve kısa
dönemde hava yolunda belirgin daralma olduğunu fakat 2. seneye kadar hava yolunun eski
boyutlarına ulaştığını görmüştür. Saitoh’a göre ameliyat sonrasında dil dolayısıyla yumuşak
14
damak yavaş yavaş ameliyat öncesi konumuna ulaşmaktadır. Alt yüz morfolojisi ameliyat
sonrası stabil kaldığından faringeal hava yolu morfolojisi sert dokuya uyum göstermekte ve
adapte olmaktadır.
Lateral sefalometrik filmlerden ölçülecek olursa normal hava yolu genişliği 10-12 mm.
arasındadır. Riley ve ark.’nın (1993), Tangugsorn ve ark.’nın (1995a,b), Solow ve
Kreiborg’un (1977), Hochban ve ark.’nın (1996) yaptığı çalışmaya göre mandibular
prognati hastaları Klas I bireylere göre daha geniş hava yoluna sahiptir ve mandibulanın
geriye alınmasıyla hava yolunda daralma meydana gelmekte ve sonuçtaki hava yolu boyutları
Klas I bireylerin değerlerine ulaşmaktadır. Bu görüşü Değerliyurt ve ark. (2008) desteklerken
Chen ve ark. (2005) bu durumun doğru olmadığını öne sürmüştür.
Nakagawa ve ark. (1998) kadınlarda ve erkeklerde cerrahi sonrası hava yolu değişikliklerinin
fark edebileceği görüşünü ortaya sunmuştur. Nakagawa’nın (1998) çalışmasında mandibular
geri itim sonrası farinks antero-posterior genişliği 6 aya kadar azalmış, 1 sene içinde
kadınlarda artış göstermiştir. Hipofarinks alanında ameliyat sonrası erkeklerde azalma
gözlenirken, kadınlarda gözlenmemiştir. Bu görüşü Samman ve ark. (2002) desteklerken,
Değerliyurt ve ark. (2009) desteklememiştir.
Maksillanın öne alınmasıyla meydana gelen hava yolu değişiklikleri tek çene mandibular
operasyonlar kadar netlik kazanmamıştır. Maksiller operasyonların etkisi genel olarak Klas
III ve OSA hastalarında uygulanan çift çene operasyonlarında incelenmiştir. Literatürde tek
çene maksiller operasyonlar taranacak olursa Greco ve ark.’nın (1990a) yaptığı araştırmada
3.8 mm maksillanın öne alındığı vakalarda ameliyat sonrası orofaringeal alanın arttığı
görülmüştür. Samman ve ark.’nın (2002) yaptığı çalışmada tek çene maksiller operasyon
uygulanan hastalarda her iki cinsiyette de nasofaringeal uzunluğun ameliyat sonrası 6. ayda
arttığı görülmüştür.
Klas III hastalarda çift çene operasyonları sonucu meydana gelen hava yolu değişiklikleri tek
çene operasyonlarına göre sınırlı sayıda olup aydınlatılamamış unsurlar bulunmaktadır.
15
Marşan ve ark. (2009) 53 bayan hastada çift çene operasyonu sonrası 1. hafta ve 1.3 sene
sonrası gözlem yapmıştır. Bu çalışmaya göre retroglossal ve retropalatal hava yolunda
değişiklik gözlenmezken nasofaringeal hava yolunda artış ve 1.3 sene içinde relaps
gözlenmiştir fakat sonuç değer ameliyat öncesi boyutlarına göre yine fazla bulunmuştur.
Chen ve ark.’nın (2007) bayan hastalarda yaptığı araştırmada 35 tek çene mandibula ve 31
çift çene operasyonu uygulanan iki grup kullanılmıştır. Kayıtlar ameliyat sonrası 3-6 ay ve
en az 2 sene sonra alınmıştır. Çift çene hastalarında kısa vadede üst faringeal uzunlukta artış,
alt ve orta faringeal ölçümlerde ise anlamlı azalma görülürken uzun vadede bu
değişikliklerde adaptasyon olmuştur. Tek çene gurubunda üst faringeal bölge stabil kalırken
alt ve orta faringeal bölgede kısa vadede ve uzun vadede belirgin azalma tespit edilmiştir.
Değerliyurt ve ark. (2008) 24 mandibular geri itim ve 23 çift çene operasyonu uygulanan
hastada ameliyat sonrası ortalama 3. ayda CT kayıtlarını değerlendirmiştir. Bu çalışmaya
göre antero-posterior hava yolu boyutları çift çene gurubunda daha az olmakla birlikte her iki
GRUPta da anlamlı derecede azalmıştır. Tek çene gurubunda hava yolunun kesitsel alanında
belirgin azalma görülürken bu azalma çift çene gurubunda anlam kazanmamıştır.
Samman ve ark.’nın (2002) çalışmasında tek çene maksiller veya mandibular ve çift çene
operasyonu uygulanan 70 Klas III hastada cinsiyet farkı göz önüne alınarak faringeal bölge
alan ve uzaklık ölçülerek değerlendirilmiştir. Çift çene uygulanan hastalarda yumuşak
damağın geriye hareket ettiği ve dil alanının arttığı görülmüştür. Erkeklerde orofaringeal ve
minimal faringeal uzunlukta azalma gözlenmiştir. Kadınlarda sadece minimal faringeal
uzunluk azalmıştır. Tek çene mandibular geri itim uygulanan hastalarda dilin daha geriye
taşındığı ve her iki cinsiyette de hipofaringeal alanın azaldığı görülmüştür.
16
1.9. Ortognatik Cerrahi Sonrası Hyoid Kemik Konum Değişikliği
Mandibulanın geriye alınmasıyla birlikte dil de geriye doğru hareket eder ve yumuşak
damağı da buna bağlı olarak postero-superiora doğru yönlendirir. Dolayısıyla hava yolu
çalışmalarında dilin konumu ayrıca önem arz etmektedir. Hyoid kemik dilin postür
değişikliğinin göstergesi olduğundan dilin konum değişiklikleri çalışmalarda hyoid kemiğin
konumu ile incelenmiştir. Hyoid kemiğin pozisyonu, supra ve infra hyoid kasları ve larinks
ile trakenin elastik mambran rezistansı ile sağlanır (Fromm ve Lundberg, 1970; Gustavvson
ve ark., 1972; Bibby ve Preston, 1981). Hyoid kemik faringeal bölgedeki adaptif bölgenin
en son kısmıdır; çünkü hyoid kemik alt kısmında hava yolu rijid laringeal kartilaj ve trake ile
devam etmektedir.
Yapılan çalışmalarda mandibulanın geriye alındığı tek çene operasyonlarında hyoid kemiğin
hareketiyle ilgili çeşitli görüşler ortaya çıkmıştır:
1. Hyoid kemik aşağıya hareket etmektedir (Takagi ve ark., 1967; Fromm ve Lundberg,
1970; Achilleos ve ark., 2000; Samman ve ark., 2002).
2. Hyoid kemik aşağı ve geri hareket etmektedir (Wickwire ve ark., 1972; Lew, 1993;
Kawamata ve Fujishita, 2000, Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005).
3. Hyoid kemik aşağı ve ileri hareket etmektedir (Tselnik ve Pogrel, 2000)
Araştırıcıların genel olarak fikir birliğine vardığı nokta, hyoid kemiğin ameliyat sonrası
dönemde eski pozisyonuna dönme eğiliminde olduğudur (Wickwire ve ark., 1972;
Athanasıou ve ark., 1991; Lew, 1993; Enacar ve ark., 1994; Tselnik ve Pogrel, 2000;
Achilleos ve ark., 2000; Eggensberger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami
ve ark., 2005). Hyoid kemiğin eski halini alması araştırıcılar tarafından hava yolunu korumak
için gerçekleştirilen bir adaptasyon olarak değerlendirilmiştir.
17
Literatürde çift çene hastalarında yapılan hava yolu çalışmalarının tümünde hyoid kemiğe yer
verilmemiştir. Samman ve ark.’nın (2002) yaptığı çalışmada çift çene uygulanan hastalarda
ameliyat sonrası 6. ayda hyoid kemikte aşağıya hareket gözlenmiştir. Marşan ve ark.’nın
(2009) 53 bayan hastada uygulanan çift çene operasyonları sonrası yaptığı çalışmada ise
hyoid kemikte 1 hafta sonra yukarı ve geriye hareket gözlenirken ve 1.3 sene sonra
pozisyonunda önemli miktarda geri dönüş görülmüştür.
1.10. Ortognatik Cerrahi Sonrası Baş Postür Değişimi
Bjork’e (1955) göre dar kranial taban açısı olan bireyler fasiyal retrognatizm ve baş postür
elevasyonuna daha çok maruz kalmaktadır. Björk’ten (1955) sonra yapılan bir çok çalışma
baş postürü ve kraniofasiyal morfoloji arasındaki korelasyonu desteklemiştir (Solow ve
Tallgren 1976; Thompson, 1978; Solow ve ark., 1984; Wenzel ve ark., 1985; Showfety ve
ark., 1987; Tallgren ve Solow, 1987). Bu çalışmalarda baş postürü ile özellikle mandibular
morfoloji arasında ilişki olduğu saptanmıştır.
Rasmus ve Jacobs’a göre (1969) göre nasal havayolu resistansı ve kraniofasiyal morfoloji
arasında ilişki olmasa da Linder-Aronson (1970, 1979) ile Trask ve ark. (1987) değişik
morfolojili adenoidleri olan ve nasal hava yolu tıkalı olan alerjik çocuklarda havayolu ve
kranial morfoloji arasında ilişki bulmuştur. Solow ve ark.’nın (1984) çalışmasında ise sağlıklı
çocuklarda hava yolu ve mandibular morfoloji arasında belirgin korelasyon bulmuştur. Bu da
morfolojik değişiklikler postürel değişiklikleri getirir hipotezini formüle etmiştir.
Yeterli hava yolunu sağlayabilmek için baş postür değişikliği gösterebilir (Solow ve
Kreiborg, 1977; Holmberg ve Linder-Aronson, 1979; Solow ve ark., 1984). Solow ve Skov
(1996) OSA hastalarında kompensatuar mekanizma olarak baş postürünü incelemiştir. Solow
ve Skov’a (1996) göre kraniofasiyal ilişkinin ekstansiyonu ile dil kökü ve yumuşak damak
posterior faringeal duvardan kalkmakta ve bu mekanizma hava yolu açılmasında yardımcı
olmaktadır. Muto ve ark.’na göre (2002) faringeal hava yolu ve servikal vertebra
18
inklinasyonu arasında korelasyon bulunmaktadır. Servikal inklinasyondaki 10°’lik artış ve C3
vertebrasından mentona kadar olan mesafede 10 mm’lik bir artış; hava yolunda 4 mm’lik
genişlemeye neden olabilmektedir.
Klas III hastalarda ameliyat sonrası baş postürünü inceleyen çok az çalışma bulunmaktadır.
Baş postürü ile ilgili çalışmalar sadece tek çene mandibular operasyonlarla sınırlı kalmıştır.
Bu çalışmalarda tek çene mandibular set back sonrası hastalarda uzun vadede servikal
hiperfleksiyon meydana geldiği bulunmuştur (Fromm ve Lundberg, 1970; Wenzel ve ark.,
1989a,b; Achilleos ve ark., 2000; Muto ve ark., 2008a).
19
2. GEREÇ ve YÖNTEM
Araştırmamız 1998-2009 seneleri arasında Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde
tedavi görmüş Klas III ortognatik cerrahi hastalardan oluşmaktadır.
Hastaların araştırmaya dahil edilme kriterleri:
• Herhangi bir sendromu bulunmayan,
• Daha önceden ortognatik veya ortodontik tedavi görmemiş,
• Büyüme ve gelişimini tamamlamış,
• Tek çene maksiller ilerletme veya mandibular geri itim veya çift çene operasyon
endikasyonu konulmuş,
• İskeletsel ve dişsel Klas III anomaliye sahip,
• Sefalometrik filmlerinde artifaktı olmayan ve film çekimi esnasında yutkunmamış olan
hastalardan seçilmiştir.
Araştırmamızda yaşları 18-33 arasında değişen toplam 48 erişkin Klas III birey
kullanılmıştır. Materyalimizi oluşturan hastaların 20’si Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği
Fakültesi Ortodonti A.B.D. arşivinden elde edilirken, 28’i prospektif olarak tek bir danışman
(UTM) tarafından tedavi edilmiş ve tek bir oral maksillofasiyal cerrah (HAK) tarafından
ameliyatları yapılmıştır. Hastaların cinsiyet ve ameliyat tipine göre dağılımları Çizelge 2.1’de
verilmiştir. Maksiller ve çift çene operasyonu uygulanan hastalarda maksilla gerektiği zaman
yukarı da konumlandırılmıştır. Araştırmamıza dahil edilen 48 hastanın 9’u tek çene maksiller
ilerletme operasyonu ile, 7’si tek çene mandibular geri itim operasyonu ile ve 32’si çift çene
operasyonu ile tedavi edilen hastalardır.
20
Çizelge 2.1. Araştırma kapsamındaki bireylerin ameliyat tipi ve cinsiyetlerine göre dağılımı
Ameliyat tipi Erkek Kız Toplam
Maksiller 1 8 9
Mandibular 3 4 7
Maksillomandibular 15 17 32
Toplam 19 29 48
Araştırmamız kapsamına alınan bütün hastalar el bilek filmlerinde Ru gelişim döneminde ve
gelişimini % 100 tamamlayan hastalardır. Hastaların tedavi öncesi, ameliyat öncesi ve bitim
safhasındaki ortalama yaş dağılımı Çizelge 2.2 de gösterilmiştir.
Çizelge 2.2. Araştırma kapsamındaki bireylerin tedavi başı, ameliyat öncesi ve tedavi sonu ortalama yaşları
Grup Zaman Yaş
Maksilla
T1 (X ± Sx) 20.64±1.81
T2 (X ± Sx) 22.17±1.94
T3 (X ± Sx) 23.24±1.74
Mandibula
T1 (X ± Sx) 22.88±2.1
T2 (X ± Sx) 23.64±1.88
T3 (X ± Sx) 24.49±1.91
Çift Çene
T1 (X ± Sx) 20.86±0.56
T2 (X ± Sx) 21.93±0.52
T3 (X ± Sx) 22.92±0.55
21
2.1. Hastaların Klinik Takibi
Kliniğimizde prospektif olarak tedavi görmüş olan tüm hastalar edgewise sabit
mekanikleriyle tedavi edilmiş, dental arkları ameliyat randevularına kadar düzgün bir şekilde
sıralanmıştır. Tedavinin seyri esnasında çeşitli zamanlarda hastalardan dental ark ölçüleri
toplanmış ve bu ölçüler Klas I okluzyonda incelenmiştir. Bu şekilde operasyon sırasında
oluşabilecek prematür diş temasları önlenmiş, stabil bir okluzyon elde edilmeye çalışılmıştır.
Hastaların ameliyat randevularına kadar yapılan sabit tedavi esnasında, çoğu Klas III vakada
var olan dental kompenzasyon ortadan kaldırılmış, vakalarda genellikle Klas II elastikler
kullanılarak vaka daha da şiddetlendirilmiştir. Hastaların tüm 20 yaş dişleri ameliyattan en az
6 ay önce çekilmiştir. Ameliyata hazır olan hastaların randevuları alınmış ve ameliyattan bir
hafta önce sefalometrik, fotoğraf ve model kayıtları toplanmıştır. Hastaların sefalometrik
analizleri yapılmış, fotoğraflar dikkatli bir biçimde incelenmiş ve cerrahi planlamalara karar
verilmiştir. Yapılan son planlamalara göre sefalometrik set up yapılmış ve bir sonraki
aşamaya geçilmiştir.
Ameliyat öncesinde hastalara 0.017 x 0.025 inch kalınlığında çelik ark telleri alt ve üst dental
arklara takılmıştır. Çift çene cerrahisi ve tek çene maksiller cerrahi uygulanacak tüm
hastalara face-bow transferi uygulanmış ve bu şekilde stomatognatik sistem artikülatöre
aktarılmıştır. Planlamaya göre artikülatör üzerinde model kesimi yapılmış ve ameliyat
esnasında kullanılacak plaklar elde edilmiştir. Tek çene mandibular geri itim uygulanacak
hastalarda modeller istenilen Klas I okluzyona getirildikten sonra fiksatöre bağlanmış ve
plaklar elde edilmiştir.
Ameliyat sırasında kullanılan plaklar çenelerin fiksasyonu yapıldıktan sonra çıkartılmıştır.
Maksillada mini kemik plakları ile rijid fiksasyon kullanılırken, mandibulada vidalar
aracılığıyla semi-rijid fiksasyon yapılmıştır. Hastaların ameliyattan bir gün sonra elastiklerle
intermaksiller fiksasyonları yapılmıştır. Tek çene operasyonu uygulanan hastalar hastaneden
1-3 gün sonra taburcu edilirken, çift çene operasyonu uygulanan hastalar 3-5 gün sonra
taburcu edilmiştir. Ameliyat sonrası ilk 1 ay tüm hastalar her hafta kliniğe çağrılmış, gerekli
olan elastikler eklenmiş veya değiştirilmiştir. Her hastaya göre faklı elastik protokolüyle
22
tedaviye devam edilmiş, istenilen okluzyon ve profil elde edildikten sonra hastaların
sökümleri yapılmıştır.
Araştırmamıza retrospektif olarak dahil edilen hastalar bizim izlediğimiz yola benzer olarak
tedavi edilmiş hastalar arasından seçilmiştir.
2.2. Verilerin Elde Edilmesi
Hastaların tedavi öncesi, ameliyat öncesi ve tedavi bitimi olmak üzere toplam 3 dönemde
lateral sefalometrik film kayıtları toplanmıştır.
T1: Ortodontik tedavi öncesi
T2: Operasyon öncesi
T3: Ortodontik tedavi bitimi
Çalışmada kullanılan sefalometrik filmler Siemens-Orthoceph 10 röntgen cihazıyla
çekilmiştir. Hastaların dişleri sentrik okluzyonda ve baş FRANKFORT Horizontal düzlemine
paralel olacak şekilde filmleri alınmıştır. Lateral sefalometrik film çekilirken hastanın başı
sefalostat çubuğu ile sabitlenmiştir. Röntgen cihazı ile hastanın orta oksal düzlemi arasındaki
mesafe 155 cm, bireyin orta oksal düzlemi ile film kaseti arasındaki mesafe 12.5 cm olarak
standardize edilmiştir.
Danimarka Ortodontik Bilgisayar Bilimleri Enstitüsünce hazırlanan ve ortodontide kullanılan
geleneksel sefalometrik analizlere ilave olarak özel araştırmalara yönelik orijinal analizlerin
programlanması ve kullanımı imkanını veren PORDIOS programı kullanılmıştır.
23
Anatomik referans noktaları filmler üzerine yerleştirilen asetat kağıdına 0.3 mm lik yumuşak
uçlu bir kalem ile işaretlenmiş, aynı araştırıcı tarafından digitizer ve optik okuyucu ile
bilgisayara aktarılmıştır. 0.125 hassasiyet ile hesaplanan veriler printerdan elde edilmiştir.
Referans noktalarının belirlenmesinde hata kontrolü amacı ile tüm filmler eş zamanlı ikinci
kez hesaplanmış 1 mm den fazla sapan noktalar kendiliğinden iptal edilmiştir.
Faringeal alan ölçümleri dijital planimetre cihazı ile yapılmıştır (Ushikata X-Plan 380dIII /
460dIII, Tokyo, Japan) (Şekil 2.1 a,b). Hata payını minimuma indirmek için belirlenen her
alan 3 kez ölçülmüş ve 3 ölçümün ortalaması istatistik için kullanılmıştır.
Şekil 2.1.a. Planimetre cihazı Şekil 2.1.b. Planimetre cihazı
2.3. Lateral Sefalometrik Analiz Yöntemi
Bu çalışmada kullanılan radyografik analizlerdeki referans nokta ve düzlemler ile ölçümler
aşağıda sunulmuştur.
24
2.3.1. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Referans Noktalar
Çalışmamızda kullanılan Şekil 2.1’de görülen sefalometrik noktalar şunlardır:
1. Nokta S: Sella
2. Nokta N: Nasion
3. Nokta ANS. Anterior Nasal Spina
4. Nokta PNS. Posterior Nasal Spina
5. Nokta A: Subspinale
6. Nokta U1a: Üst keser apikal
7. Nokta U1i: Üst keser insizal
8. Nokta L1i: Alt keser insizal
9. Nokta L1a: Alt keser apikal
10. Nokta B: Supramentale
11. Nokta Pg: Pogonion
12. Nokta Gn: Gnathion
13. Nokta Me: Menton
14. Nokta Go: Gonion
15. Nokta Cd: Condylion
16. Nokta Po: Porion
17. Nokta Or: Orbita
18. Nokta Hi: Hyoid
19. Nokta cv2tg: Cv2ip noktasından geçen OPT düzleminin, ikinci servikal vertebranın
odontoid prosesinin postero-superior kenarına teğet yaptığı noktadır.
20. Nokta cv2: 2. servikal vertebranın korpusunun en alt ve ön noktasıdır.
21. Nokta cv2ip: 2. servikal vertebranın korpusunun en alt ve arka noktasıdır.
22. Nokta cv4ip: 4. servikal vertebranın korpusunun en alt ve arka noktasıdır.
23. Nokta P: Yumuşak damak bitim noktası
24. Nokta E: Epiglottun uç noktası
25
Posterior faringeal alan ve uzunluk ölçümlerinde kullanılan referans noktalar Ono ve ark.’nın
(1996), Tsuiki ve ark.’nın (2001) yaptığı çalışmalardan örnek alınarak yapılmıştır. Bu
noktalar Şekil 2.2’de gösterilmiştir ve sırasıyla şunlardır:
25. Nokta R: PNS ve S noktalarından geçen düzlemin posterior faringeal duvarı kestiği
noktadır.
26. Nokta R1: PNS noktasından FH düzlemine paralel çizilen düzlemin posterior faringeal
duvarı kestiği noktadır.
27. Nokta R2: Yumuşak damak dorsumu üzerinde PNS ve P noktalarına eşit mesafede
bulunan noktadan geçen ve FH düzlemine paralel düzlemin posterior faringeal duvarı
kestiği noktadır.
28. Nokta R3: P noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin posterior faringeal duvarı
kestiği noktadır.
29. Nokta R4: Gonion noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin posterior faringeal
duvarı kestiği noktadır.
30. Nokta R5: cv2 noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin posterior faringeal
duvarı kestiği noktadır.
31. Nokta R6: E noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin posterior faringeal duvarı
kestiği noktadır.
32. Nokta R2^: Yumuşak damak dorsumu üzerinde PNS ve P noktalarına eşit mesafede
bulunan noktadır.
33. Nokta R3^: P noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin anterior faringeal duvarı
kestiği noktadır.
34. Nokta R5^: cv2 noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin anterior faringeal
duvarı kestiği noktadır.
35. Nokta R6^: E noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin anterior faringeal duvarı
kestiği noktadır.
26
2.3.2. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Referans Düzlemler
Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans düzlemler Şekil 2.3’de gösterilmiştir ve
şunlardır.
1. SELLA-NASION DÜZLEMİ (NSL): Sella ve Nasion noktaları arasında oluşturulan
düzlemdir.
2. HORİZONTAL DÜZLEM (HR): Sella noktasından geçen ve Sella-Nasion düzleminin +7
derece açılandırılmasıyla oluşturulan düzlemdir.
3. VERTİKAL DÜZLEM (VR): Sella noktasından geçen horizontal düzleme dik seyreden
düzlemdir.
4. FRANKFORT HORİZONTAL DÜZLEMİ (FH): Porion ve Orbita noktalarından geçen
düzlemdir.
27
Şekil 2.2. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans noktalar
12
3 4
5 6
7
8
9 10
11 12
13
14
15
16 17
18
19
20 21
22
23
24
28
Şekil 2.3. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans noktalar
35
25
26
27
30
31
32
34
28
29
33
29
Şekil 2.4. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans düzlemler
7°2(HR)
1 (SN)
3 (VR)
4(FH)
30
2.3.3. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan İskeletsel Ölçümler:
2.3.3.1. Kranio-Servikal Postür Ölçümleri
Açısal (Şekil 2.5)
1. NSL.OPT: Sella-Nasion düzlemi ile cv2ip noktasından geçen odontoid prosese teğet
olarak oluşturulan OPT düzlemi arasında oluşturulan kranioservikal açıdır.
2. NSL.CVT: Sella-Nasion düzlemi ile cv2tg ve cv4ip noktalarından geçen CVT düzlemi
arasında oluşturulan kranio-servikal postürü belirleyen açıdır.
3. OPT.HR: Horizontal referans düzlemi ile OPT düzlemi arasında oluşturulan ve odontoid
proses eğimini gösteren açıdır.
4. CVT.HR: Horizontal referans düzlemi ile CVT düzlemi arasında oluşturulan ve servikal
eğimi belirleyen açıdır.
5. OPT.CVT: OPT ve CVT düzlemleri arasında oluşturulan ve servikal kolon kurvatürünü
belirleyen açıdır.
2.3.3.2. Maksiller Ölçümler
Boyutsal (Şekil 2.6-Şekil 2.8)
6. A-VR: A noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır (Şekil 2.6).
7. A-HR: A noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır (Şekil 2.6).
8. PNS-HR: PNS noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır (Şekil 2.8).
9. PNS-VR: PNS noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır (Şekil 2.8).
31
Açısal (Şekil 2.7-Şekil 2.8)
10. SNA: SN ve NA düzlemleri arasındaki açıdır (Şekil 2.8).
11. ANS-PNS.HR: ANS ve PNS noktalarından geçen düzlemle horizontal referans düzlemi
arasındaki açıdır (Şekil 2.7).
2.3.3.3. Mandibular Ölçümler
Boyutsal (Şekil 2.6)
12. B-VR: B noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır.
13. B-HR: B noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır.
14. Cd-Gn: Mandibulanın total uzunluğudur.
15. Pg-HR: Pg noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır.
16. Pg-VR: Pg noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır.
17. Me-HR: Me noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır.
18. Me-VR: Me noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır.
19. Hi-HR: Hi noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır.
20. Hi-VR: Hi noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır.
21. Hi-GoGn: Hi noktasının Go ve Gn noktalarından geçen düzleme dik uzaklığıdır.
Açısal (Şekil 2.7)
22. SNB: SN ve NB düzlemleri arasındaki açıdır.
23. GoGnSN: Go-Gn ve SN düzlemleri arasındaki açıdır.
32
2.3.3.4. Maksillomandibular Ölçümler
Boyutsal (Şekil 2.7)
24. N-ANS: Üst ön yüz yüksekliğidir.
25. N-Me: Ön yüz yüksekliğidir.
26. S-Go: Arka yüz yüksekliğidir.
27. A-Me: A ve Me noktaları arasındaki uzaklıktır.
Açısal (Şekil 2.8)
28. ANB: NA ve NB düzlemleri arasındaki açıdır.
2.3.3.5. Dental Ölçümler
Boyutsal (Şekil 2.8)
29. U1i-VR: U1i noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır.
30. U1i-HR: U1i noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır.
31. L1i-VR: Lli noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır
32. L1İ-HR: L1i noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır.
33. Over-jet
34. Over-bite
Açısal (Şekil 2.8)
35. U1.NA: U1i ve U1a noktalarından geçen düzlemle NA düzlemi arasındaki açıdır.
36. L1.NB: L1i ve L1a noktalarından geçen düzlemle NB düzlemi arasındaki açıdır.
33
37. U1.L1: U1i ve U1a noktalarından geçen düzlemle L1i ve L1a noktalarından geçen
düzlem arasındaki açıdır.
38. U1.HR: U1i ve U1a noktalarından geçen düzlemle HR düzlem arasındaki açıdır.
39. L1.HR: L1i ve L1a noktalarından geçen düzlemle VR düzlem arasındaki açıdır.
2.3.3.6. Faringeal Ölçümler
Boyutsal (Şekil 2.9)
40. PNS-R: PNS ve R noktaları arasındaki mesafedir.
41. PPS (PNS-R1): Palatal faringeal bölge.
42. SPSS (R2-R2^): Superior posterior faringeal bölge.
43. MPS (R3-R3^): Orta faringeal bölge.
44. Go-R4: Go ve R4 noktaları arasındaki mesafedir.
45. IPS (R5-R5^): Inferior faringeal bölge.
46. EPS (R6-R6^): Epiglottik faringeal bölge.
Alansal (Şekil 2.10)
47. Nazofarinks: PNS-R ve PPS düzlemleri arasında kalan anterior ve posterior faringeal
duvarla sınırlı alandır.
48. Orofarinks: PPS ve MPS düzlemleri arasında kalan anterior ve posterior faringeal duvarla
sınırlı alandır.
49. Hipofarinks: MPS ve EPS düzlemleri arasında kalan anterior ve posterior faringeal
duvarla sınırlı alandır.
34
Şekil 2.5. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan kranio-servikal postür ölçümleri
OPT CVT 5
3 1
4
2
35
Şekil 2.6. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan maksiller ve mandibular ölçümler
6
7 14
15
16
17
18
12
13
19
20
21
36
Şekil 2.7. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan maksiller, mandibular ve maksillo-mandibular ölçümler
24
27
26
22
23
25
11
37
Şekil 2.8. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan maksiller, maksillomandibular ve dental ölçümler
33
34 29
30
31
32
36
28
35
37
38 39
10
8
9
38
Şekil 2.9. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan faringeal boyutsal ölçümler
40(PNS-R)
41 (PPS)
42 (SPSS)
43 (MPS)
44 (Go-R4)
45 (IPS)
46 (EPS)
39
Şekil 2.10. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan faringeal alan ölçümleri
47 (nazofarinks)
48 (orofarinks)
49 (hipofarinks)
40
2.4. İstatistik Analiz Bu çalışma ile ilgili istatistik değerlendirmeler Sinop Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi
İstatistik Anabilim Dalı’nda görev yapan Prof. Dr. Ensar Başpınar tarafından planlanmış ve
yürütülmüştür.
İstatistiksel değerlendirme 2 aşamada yapılmıştır.
1. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan ölçümlerdeki hassasiyetin belirlenmesi amacıyla
her ölçüm için ‘tekrarlama katsayısı’ hesaplanmıştır.
2. Parametrelerin mandibular geri itim ve maksiller ilerletme ve çift çene gruplarında grup
içi T1, T2, T3 dönem ortalamalarının karşılaştırılmasında ve gruplar arası T1, T2, T3
dönem ortalamalarının karşılaştırılmasında ‘Tekrarlanan Ölçümlü Varyans Analiz
Tekniği’ kullanılmıştır. İnteraksiyon veya fark çıktığında grup ortalamaları arasındaki
farkın istatistiksel olarak önemliliğinin test edilmesinde ‘Bonferroni Testi’ kullanılmıştır.
41
3. BULGULAR
3.1. Yöntem Hatasının Belirlenmesi
Araştırmada bireysel çizim ve ölçüm hata düzeyini kontrol etmek amacıyla 35 adet
sefalometrik film üzerinde yapılmış olan tüm noktalama ve ölçümler tekrarlanmış ve ikinci
ölçümler elde edilmiştir. Daha sonra birinci ve ikinci ölçümler birbirleriyle karşılaştırılarak
grup içi korelasyon katsayıları (R²) hesaplanmıştır. Lateral sefalometrik film ölçümleri için
tekrarlama katsayıları Çizelge 3.1’de gösterilmiştir.
Korelasyon katsayıları (R²) incelendiğinde tekrarlama katsayılarının lateral sefalometrik
ölçümlerde 1.00 tam değerine çok yakın olduğu bulunmuştur.
Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik filmlerin ameliyat gruplarına göre T1, T2, T3
dönem ortalamaları Çizelge 3.2’de gösterilmiştir.
Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik filmlerde yapılan ölçümlerin tek çene
maksiller ilerletme, mandibular geri itim ve çift çene grupları ile T1, T2, T3 zamanlarına göre
uygulanan ‘Tekrarlanan Ölçümlü Varyans Analiz Tekniği’ ve ‘Bonferroni Testi’ sonuçları
Çizelge 3.3’de gösterilmiştir. İnteraksiyon çıkan değerler ayrı olarak Çizelge 3.4’de
gösterilmiştir.
42
Çizelge 3.1. Lateral sefalometrik film ölçümlerine ait tekrarlama katsayıları (n=48) Parametreler T1 (R²) T2 (R²) T3 (R²) SNA 0.9955 0.9938 0.9751 SNB 0.9956 0.9970 0.9841 ANB 0.9967 0.9981 0.9939 Cd-Gn 0.9937 0.9986 0.9903 N-Me 0.9954 0.9972 0.9914 N-ANS 0.9450 0.9649 0.9423 A-Me 0.9858 0.9860 0.9610 S-Go 0.9944 0.9908 0.9891 A-VR 0.9915 0.9925 0.9913 Uli-VR 0.9956 0.9930 0.9885 Lli-VR 0.9937 0.9918 0.9891 B-VR 0.9949 0.9925 0.9905 Pg-VR 0.9971 0.9927 0.9913 Me-VR 0.9964 0.9925 0.9920 A-HR 0.9758 0.9792 0.9797 U1i-HR 0.9838 0.9847 0.9948 L1i-HR 0.9671 0.9931 0.9905 B-HR 0.9935 0.9950 0.9952 Pg-HR 0.9954 0.9953 0.9913 Me-HR 0.9960 0.9972 0.9909 GoGnSn 0.9975 0.9920 0.9866 over jet 0.9910 0.9916 0.9494 over bite 0.9883 0.9931 0.9312 U1.NA 0.9962 0.9954 0.9975 L1.NB 0.9887 0.9907 0.9799 U1.L1 0.9895 0.9922 0.9903 U1.HR 0.9822 0.9956 0.9916 L1.HR 0.9898 0.9946 0.9980 PNS-R 0.9793 0.9512 0.9104 PPS 0.9530 0.9968 0.9978 SPSS 0.9840 0.9959 0.9969 MPS 0.9969 0.9947 0.9918 Go-R4 0.9978 0.9972 0.9945 IPS 0.9752 0.9943 0.9949 EPS 0.9786 0.9954 0.9882 Hi-HR 0.9952 0.9978 0.9919 Hi-VR 0.9978 0.9947 0.9925 Hi-GoGn 0.9957 0.9956 0.9917 NSL.OPT 0.9978 0.9959 0.9960 NSL.CVT 0.9978 0.9968 0.9981 OPT.HR 0.9978 0.9959 0.9960 CVT.HR 0.9984 0.9968 0.9981 OPT.CVT 0.9825 0.9720 0.9877
43
Çizelge 3.1. (devam) Lateral sefalometrik film ölçümlerine ait tekrarlama katsayılar (n=48) Parametreler T1 (R²) T2 (R²) T3 (R²) NASOFARİNKS 0.9998 0.9998 0.9998 OROFARİNKS 0.9995 0.9999 0.9998 HIPOFARİNKS 0.9995 0.9999 0.9998
44
Çizelge 3.2. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin her üç döneme ait ortalama değerleri ve standart hataları Parametreler
TEDAVİ GRUPLARI MAKSİLLA (n=7) MANDİBULA (n=9) ÇİFT ÇENE (n=32)
T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 ± Sx X ± Sx X ± Sx X±Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx
Kranio-servikal Postür Ölçümleri NSL.OPT 94.67±2.96 95.14±2.81 93.60±3.19 94.44±3.91 94.78±3.71 96.55±3.26 97.48±1.39 95.63±1.31 96.06±1.40 NSL.CVT 99.43±2.72 100.11±3.02 98.45±3.30 100.31±3.47 101.00±3.59 102.77±3.20 103.22±1.26 101.33±1.17 101.94±1.19 OPT.HR 87.67±2.96 88.14±2.81 86.60±3.19 87.44±3.97 87.78±3.71 89.55±3.26 90.48±1.39 88.63±1.31 89.06±1.40 CVT.HR 92.43±2.72 93.11±3.02 91.45±3.30 93.31±3.47 94.00±3.59 95.77±3.22 96.22±1.26 94.35±1.17 94.94±1.19 OPT.CVT 4.77±0.81 4.97±0.87 4.85±0.73 5.87±1.23 6.21±0.98 6.22±1.12 5.74±0.47 5.70±0.50 5.88±0.57
Maksiller Ölçümler
A-VR 64.63±2.65 64.15±2.72 69.38±2.68 65.45±2.53 65.29±2.37 65.65±2.40 64.77±0.91 64.46±0.92 68.09±0.90 A-HR 50.01±1.04 50.36±1.12 51.52±1.27 52.71±1.09 53.22±1.12 53.13±1.18 55.64±0.69 56.15±0.69 54.95±0.69 SNA 77.35±1.57 77.06±1.60 81.97±1.57 78.48±1.89 78.14±1.64 78.44±1.72 78.83±0.60 78.39±0.60 81.73±0.63 PNS-VR 18.59±6.26 18.35±6.19 22.37±6.78 19.27±4.44 18.74±3.45 18.64±3.57 18.92±3.19 18.46±3.38 21.17±3.69
PNS-HR 43.11±2.53 43.11±2.57 42.92±2.55 44.31±3.45 43.94±3.03 43.98±3.02 46.92±3.88 47.04±4.02 46.63±3.63
ANS-PNS.HR 176.34±2.22 176.85±2.23 175.42±2.98 175.34±3.82 174.85±3.38 174.90±2.76 176.57±2.19 176.79±2.16 176.36±1.99
Mandibular Ölçümler B-VR 68.44±3.96 66.78±4.28 67.16±4.39 66.03±4.26 65.28±4.21 60.59±3.76 70.13±1.32 69.31±1.46 65.93±1.16 B-HR 89.69±1.92 90.25±1.65 90.01±1.93 98.50±1.65 99.20±1.60 98.02±1.04 103.33±1.40 103.30±1.39 99.81±1.31 Cd-Gn 123.44±3.09 123.77±3.03 123.64±3.46 125.02±2.98 126.04±3.16 122.59±2.67 131.43±1.37 131.78±1.39 128.20±1.28 Pg-HR 104.57±2.59 106.51±2.43 106.81±2.71 114.24±2.07 116.26±1.94 114.31±1.46 119.28±1.77 120.07±1.74 117.14±1.68 Pg-VR 71.83±4.36 70.27±4.65 69.83±5.07 66.14±4.84 65.36±4.84 61.99±4.43 71.86±1.48 71.13±1.59 68.96±1.27 Me-HR 111.77±2.52 113.4±2.31 113.70±2.64 120.98±2.05 122.53±1.94 121.06±1.53 126.29±1.78 127.15±1.56 124.08±1.65 Me-VR 66.08±4.35 64.55±4.67 63.89±5.07 60.00±4.78 58.94±4.71 55.46±4.41 65.66±1.56 64.79±1.65 63.03±1.31 Hi-HR 103.33±2.73 102.61±3.38 104.06±3.13 109.02±2.70 109.24±3.13 108.71±3.69 112.87±2.22 113.08±2.00 111.77±2.06 Hi-VR 19.34±4.64 17.20±5.31 19.41±5.06 18.34±4.91 16.60±4.69 15.37±4.96 17.12±1.35 18.51±1.25 17.58±1.40
X: Ortalama değer Sx: Ortalamanın standart hatası
44
45
Çizelge 3.2. (devam) Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin her üç döneme ait ortalama değerleri ve standart hataları
Parametreler
TEDAVİ GRUPLARI
MAKSİLLA (n=7) MANDİBULA (n=9) ÇİFT ÇENE (n=32) T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3
X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx Mandibular Ölçümler
Hi-GoGn 14.24±1.36 12.93±1.59 12.73±1.15 14.42±1.31 13.84±1.12 13.82±1.04 16.84±1.32 15.58±1.05 14.52±0.95 SNB 81.85±1.65 81.00±1.82 81.10±1.85 80.71±1.98 80.20±1.83 77.72±1.64 83.41±0.62 82.85±0.70 81.15±0.58 GoGnSN 30.07±2.47 30.83±2.56 31.04±2.50 38.19±2.77 38.90±2.75 38.30±3.42 37.23±0.89 37.62±0.82 35.32±0.84
Maksillomandibular Ölçümler N-ANS 54.54±0.98 54.78±1.04 55.97±1.12 57.45±1.47 57.57±1.46 57.41±1.27 58.46±0.69 58.35±0.68 58.50±0.66
N-Me 120.84±2.64 122.58±2.41 123.05±2.74 130.40±2.04 132.04±1.85 130.88±1.43 135.11±1.84 136.07±1.82 132.97±1.70 S-Go 78.52±3.28 79.55±3.17 80.37±3.39 79.34±3.39 80.19±3.50 80.03±3.73 81.80±1.25 82.26±1.26 83.48±1.75 A-Me 62.04±1.88 63.32±1.62 62.85±1.91 68.88±1.59 69.99±1.35 68.96±1.41 70.98±1.31 71.32±1.28 69.52±1.23 ANB -4.50±0.66 -3.94±0.57 0.87±0.65 -2.23±1.22 -2.06±1.24 0.71±0.89 -4.58±0.52 -4.46±0.51 0.58±0.38
Dental Ölçümler U1i-VR 66.49±3.55 65.78±3.73 72.79±3.70 68.92±3.61 67.54±3.24 68.82±3.48 66.91±1.26 66.60±1.27 71.34±1.20 U1i-HR 71.67±1.39 73.10±1.36 73.90±1.43 78.50±1.53 80.43±1.58 79.48±1.03 75.19±1.78 75.79±1.86 76.00±1.93 L1i-VR 73.77±5.08 74.18±4.77 69.85±3.66 74.92±3.42 75.80±3.43 70.09±3.67 73.78±1.26 75.00±1.40 70.84±1.09 L1i-HR 73.42±2.68 74.73±2.31 71.77±1.31 82.68±3.97 84.36±3.82 80.28±3.50 83.02±1.19 83.65±1.29 78.97±1.11 Over jet -2.78±0.80 -4.57±0.48 3.47±0.31 -3.02±0.94 -5.12±0.66 3.40±0.70 -5.22±0.58 -6.88±0.54 3.22±0.15 Over bite 1.38±1.00 1.94±0.77 0.92±0.45 -0.68±0.68 0.66±0.95 0.81±0.45 -0.36±0.60 0.45±0.61 1.24±0.25 U1.NA 26.61±2.88 23.14±2.52 21.50±2.95 21.29±3.70 17.18±3.32 21.84±2.69 26.67±1.02 26.41±1.09 24.45±1.09 L1.NB 16.47±2.38 23.52±1.71 17.81±1.09 25.77±2.92 30.32±2.19 18.72±2.55 19.42±1.27 25.05±1.50 19.63±1.11 U1.L1 141.37±4.46 137.37±3.21 139.59±2.95 135.22±0.94 134.60±2.30 138.84±2.53 138.33±1.85 133.50±2.02 135.39±1.65 U1.HR 68.98±3.32 72.83±3.46 69.23±3.67 73.08±4.15 77.52±3.57 72.72±2.98 67.44±1.26 68.61±1.29 61.74±6.12 L1.HR 72.37±2.42 64.48±2.85 70.10±2.40 61.95±4.27 56.88±3.40 66.00±3.84 70.99±1.41 64.80±1.67 68.34±1.34
X: Ortalama değer Sx: Ortalamanın standart hatası
45
46
Çizelge 3.2. (devam) Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin her üç döneme ait ortalama değerleri ve standart hataları Parametreler
TEDAVİ GRUPLARI
MAKSİLLA (n=7) MANDİBULA (n=9) ÇİFT ÇENE (n=32) T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3
X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx Faringeal Ölçümler
Nasofaringeal Lineer PNS-R 18.26±0.93 19.44±1.05 20.36±0.76 20.22±1.79 19.21±1.57 19.67±1.93 20.20±0.66 20.58±0.58 20.92±0.73
Orofaringeal Lineer PPS 23.48±1.43 24.63±1.08 28.81±0.99 23.52±1.81 23.80±1.62 24.16±1.77 23.83±0.73 23.79±0.65 26.03±0.70
SPSS 12.31±0.83 12.79±1.46 14.51±1.05 13.80±1.68 12.80±0.89 10.86±0.61 14.35±0.58 13.80±0.53 14.25±0.51
MPS 10.88±0.72 10.83±1.26 11.81±1.20 10.71±1.84 10.10±1.19 8.95±0.55 12.73±0.53 12.55±0.54 11.92±0.56
Hipofaringeal Lineer Go-R4 5.40±1.03 6.17±1.49 5.70±1.59 7.69±2.20 6.92±1.09 6.52±0.89 8.52±0.72 7.98±0.69 7.39±1.31
IPS 10.24±0.85 9.47±1.20 9.74±1.35 12.62±2.17 11.01±1.28 9.21±1.65 13.48±0.67 13.20±0.87 11.59±0.65
EPS 9.56±0.65 9.46±0.96 10.24±1.06 11.57±2.49 9.22±1.47 9.39±0.99 12.82±0.56 12.13±0.63 11.96±0.63
Alan Ölçümleri Nazofarinks 245.57±29.25 274.34±28.31 319.31±26.98 257.30±37.03 254.18±34.99 291.07±32.81 270.54±16.75 276.43±15.26 301.02±16.90
Orofarinks 341.06±23.34 355.42±39.04 395.81±32.60 406.61±54.08 388.38±40.87 341.46±30.16 410.03±16.39 407.41±18.91 406.34±16.14
Hipofarinks 284.83±27.58 269.34±35.30 287.66±34.15 260.42±28.43 251.46±28.25 213.19±18.98 351.97±23.50 367.55±25.28 327.62±19.62 X: Ortalama değer Sx:Ortalamanın standart hatası
46
47
Çizelge 3.3. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin gruplar ve döneme göre uygulanan Tekrarlanan Ölçümlü Varyans Analizi ve Bonferroni Testi sonuçları
Parametreler Grup Zaman Maksilla-Mandibula Mandibula-Çift çene Maksilla-Çift çene T1-T2 T1-T3 T2-T3
Kranio-servikal Postür Ölçümleri NSL.OPT NS NS NSL.CVT NS NS OPT.HR NS NS CVT.HR NS NS
OPT.CVT NS NS Maksiller Ölçümler
A-VR İnteraksiyon A-HR İnteraksiyon SNA İnteraksiyon
PNS-VR NS NS PNS-HR NS NS
ANS-PNS.HR NS NS Mandibular Ölçümler
B-VR İnteraksiyon B-HR İnteraksiyon Cd-Gn İnteraksiyon Pg-HR İnteraksiyon Pg-VR NS ** ** ** Me-HR İnteraksiyon Me-VR NS ** ** ** Hi-HR NS NS Hi-VR NS NS
Hi-GoGn NS NS SNB İnteraksiyon
GoGnSN interaksiyon *p<0.05, **p<0.01
47
48
Çizelge 3.3. (devam) Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin gruplar ve döneme göre uygulanan Tekrarlanan Ölçümlü Varyans Analizi ve Bonferroni Testi sonuçları Parametreler Grup Zaman Maksilla-Mandibula Mandibula-Çift çene Maksilla-Çift çene T1-T2 T1-T3 T2-T3
Maksillomandibular Ölçümler N-Me interaksiyon S-Go NS NS A-Me * * * * * ANB interaksiyon
N-ANS NS NS Dental Ölçümler
U1i-VR interaksiyon U1i-HR NS ** ** ** L1i-VR NS ** ** ** L1i-HR ** ** ** ** ** Over jet * * * * * * Over bite NS NS
U1.NA NS NS L1.NB interaksiyon U1.L1 NS NS U1.HR NS NS L1.HR NS ** ** **
*p<0.05, **p<0.01
48
49
Çizelge 3.3. (devam) Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin gruplar ve döneme göre uygulanan Tekrarlanan Ölçümlü Varyans Analizi ve Bonferroni Testi sonuçları Parametreler Grup Zaman Maksilla-Mandibula Mandibula-Çift çene Maksilla-Çift çene T1-T2 T1-T3 T2-T3
Havayolu Ölçümleri Nasofaringeal Lineer Ölçümler
PNS-R NS NS Orofaringeal Lineer Ölçümler
PPS İnteraksiyon SPSS interaksiyon
MPS NS NS Hipofaringeal Lineer Ölçümler
Go-R4 NS NS IPS NS * * * EPS * NS *
Alan ÖlçümleriNazofarinks NS * * * Orofarinks interaksiyon Hipofarinks * NS *
*p<0.05, **p<0.01
49
50
Çizelge 3.4. Varyans analizi sonucunda lateral sefalometrik parametrelerde interaksiyon çıkan değerlerin Bonferroni testi sonuçları
Parametreler Grup T1-T2 T1-T3 T2-T3
Maksiller Ölçümler A-VR
Maksilla ** ** Mandibula Çift Çene ** **
A-HR
Maksilla Mandibula Çift Çene **
SNA
Maksilla ** ** Mandibula Çift Çene ** **
Mandibular Ölçümler B-VR
Maksilla Mandibula ** ** Çift Çene ** **
B-HR
Maksilla Mandibula Çift Çene ** **
Cd-Gn
Maksilla Mandibula ** Çift Çene ** **
Pg-HR
Maksilla Mandibula Çift Çene ** **
Me-HR
Maksilla Mandibula Çift Çene ** **
SNB
Maksilla Mandibula ** ** Çift Çene ** **
GoGnSN
Maksilla Mandibula Çift Çene * *
Maksillomandibular Ölçümler N-Me
Maksilla Mandibula Çift Çene ** **
ANB
Maksilla ** ** Mandibula ** ** Çift Çene ** **
*p<0.05, **p<0.01
51
Çizelge 3.4. (devam) Varyans analizi sonucunda lateral sefalometrik parametrelerde interaksiyon çıkan değerlerin Bonferroni testi sonuçları
Parametreler Grup T1-T2 T1-T3 T2-T3
Keser Konum Ölçümleri U1i-VR
Maksilla ** ** Mandibula Çift Çene ** **
L1.NB
Maksilla * Mandibula * Çift Çene * *
U1.NA
Maksilla Mandibula Çift çene
Hava Yolu Ölçümleri PPS Maksilla ** **
Mandibula Çift Çene ** **
SPSS
Maksilla Mandibula * Çift Çene
Orofarinks
Maksilla Mandibula * Çift Çene
*p<0.05, **p<0.01
52
3.2. Elde Edilen Bulguların Değerlendirilmesi
3.2.1. Kranio-servikal Postür Ölçümlerinin Tek Çene Maksilla, Tek Çene Mandibula ve
Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi
• NSL.OPT, NSL.CVT, OPT.HR, CVT.HR, OPT.CVT parametreleri tüm cerrahi
gruplarında tedavi başı, ameliyat öncesi ve tedavi sonunda istatistiksel olarak anlamlı bir
değişikliğe uğramamıştır.
3.2.2. Maksiller Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene
Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi
• A-VR ve SNA parametrelerinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametreler, mandibular geri
itim grubunda istatistiksel olarak değişmezken, maksiller ilerletme ve çift çene
gruplarında tedavi sonunda tedavi başı ve ameliyat başına göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede artmıştır (p<0.01).
• A-HR parametresinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametre, mandibular geri itim ve
maksiller ilerletme gruplarında istatistiksel olarak değişmezken, çift çene grubunda
operasyon sonunda operasyon öncesi dönem değerine göre istatistiksel olarak anlamlı
düşüş göstermiştir (p< 0.01).
• PNS-VR, PNS-HR ve ANS-PNS.HR parametreleri tüm cerrahi gruplarında tedavi başı,
ameliyat öncesi ve tedavi sonunda istatistiksel olarak anlamlı bir değişikliğe uğramamıştır.
53
3.2.3 Mandibular Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene
Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi
• B-VR, SNB parametrelerinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametreler, maksiller ilerletme
grubunda istatistiksel olarak değişmezken, mandibular geri itim ve çift çene gruplarında
tedavi sonunda, tedavi başı ve ameliyat başına göre istatistiksel olarak anlamlı derecede
azalmıştır (p< 0.01).
• B-HR, Pg-HR ve Me-HR parametrelerinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametreler,
mandibular geri itim ve maksiller ilerletme gruplarında istatistiksel olarak değişmezken,
çift çene grubunda tedavi sonunda, tedavi başı ve ameliyat öncesi dönem değerlerine göre
istatistiksel olarak anlamlı düşüş göstermiştir (p< 0.01).
• Cd-Gn parametresinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametre maksiller ilerletme grubunda
istatistiksel olarak değişmezken mandibular geri itim grubunda tedavi sonunda operasyon
öncesine göre ve çift çene grubunda tedavi sonunda, tedavi başı ve operasyon öncesi
dönem değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı düşüş göstermiştir (p< 0.01).
• Pg-VR, Me-VR parametrelerinde cerrahi gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı fark
görülmezken; Pg-VR parametresi tedavi sonunda, tedavi başı ve ameliyat başına göre
istatistiksel olarak anlamlı düşüş göstermiştir (p< 0.01).
• GoGnSN parametresinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametre, mandibular geri itim ve
maksiller ilerletme gruplarında istatistiksel olarak değişmezken, çift çene grubunda tedavi
sonunda, tedavi başı ve ameliyat öncesi dönem değerlerine göre istatistiksel olarak
anlamlı düşüş göstermiştir (p< 0.05).
• Hi-HR, Hi-VR ve Hi-GoGn parametreleri tüm cerrahi gruplarında tedavi başı, ameliyat
öncesi ve tedavi sonunda istatistiksel olarak anlamlı bir değişikliğe uğramamıştır.
54
3.2.4 Maksillomandibular Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve
Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi
• S-Go ve N-ANS parametrelerinde üç cerrahi grubunda tedavi başı, ameliyat başı ve tedavi
sonu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.
• A-Me parametresi maksiller ilerletme ve çift çene grupları arasında istatistiksel olarak fark
ederken, tüm gruplarda tedavi sonunda tedavi başı ve operasyon başı değerlerine göre
istatistiksel olarak anlamlı değişiklik göstermiştir (p<0.05).
• ANB parametresi tüm gruplarda tedavi sonunda tedavi başı ve operasyon başı değerlerine
göre istatistiksel olarak artış göstermiştir (p<0.01).
• N-Me parametresinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametre, mandibular geri itim ve
maksiller ilerletme gruplarında istatistiksel olarak değişmezken, çift çene grubunda tedavi
sonunda tedavi başı ve ameliyat başına göre istatistiksel olarak düşüş göstermiştir
(p<0.01).
3.2.5 Dental Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene
Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi
• Over bite, U1.L1, U1.HR, U1.NA parametrelerinde üç cerrahi grubunda tedavi başı,
ameliyat başı ve tedavi sonu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.
• L1i-VR parametresinde cerrahi gruplar arasında istatistiksel olarak fark bulunmazken tüm
gruplarda tedavi başı ile tedavi sonu ve ameliyat başı ile tedavi sonu zamanlamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı azalma bulunmuştur (p<0.01).
55
• U1i-HR parametresinde cerrahi gruplar arasında istatistiksel olarak fark bulunmazken tüm
gruplarda tedavi başı ile tedavi sonu ve ameliyat başı ile tedavi sonu zamanlamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı artış bulunmuştur (p<0.01).
• L1i-HR parametresinde maksiller ilerletme ve çift çene ameliyat grupları arasında
istatistiksel olarak fark bulunurken, tüm gruplarda tedavi başı ile tedavi sonu ve ameliyat
başı ile tedavi sonu zamanlamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı azalma
bulunmuştur (p<0.01).
• Over-jet parametresinde maksiller ilerletme ve çift çene grupları arasında istatistiksel
olarak fark bulunurken, tüm gruplarda tedavi başı ile ameliyat öncesi ve tedavi başı ile
tedavi sonu ve ameliyat başı ile tedavi sonu zamanlamaları arasında anlamlı fark
bulunmuştur (p<0.05).
• U1i-VR parametresinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametre, mandibular geri itim
grubunda istatistiksel olarak değişmezken, maksiler ilerletme ve çift çene gruplarında
tedavi sonunda operasyon başı ve tedavi başına göre istatistiksel olarak anlamlı artış
göstermiştir (p<0.01).
• L1.NB parametresinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametrede maksiller ilerletme ve çift
çene gruplarında operasyon öncesinde tedavi başına göre, mandibular geri itim gurubunda
tedavi sonunda operasyon öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı artış olmuştur
(p<0.05). Çift çene grubunda ayrıca tedavi sonunda operasyon öncesine göre istatistiksel
olarak anlamlı düşüş olmuştur (p<0.05).
• L1.HR parametresinde gruplar arası fark bulunmazken, tüm gruplarda operasyon öncesi
tedavi başına göre anlamlı düşüş, tedavi sonu operasyon öncesine göre anlamlı artış
olmuştur (p<0.01).
56
3.2.6 Havayolu Ölçümlerinin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene
Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi
• PNS-R, MPS, Go-R4 parametrelerinde tüm cerrahi gruplarında tedavi başı, ameliyat başı
ve tedavi sonu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.
• PPS parametresinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametre mandibular geri itim grubunda
istatistiksel olarak değişmezken, maksiller ilerletme ve çift çene gruplarında tedavi
sonunda tedavi başı ve operasyon öncesi değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı artış
göstermiştir (p<0.01).
• SPSS parametresi ve orofarinks alan ölçümünde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametre
sadece mandibular geri itim grubunda tedavi sonu tedavi başına göre istatistiksel olarak
anlamlı düşüş göstermiştir (p<0.05).
• IPS parametresi gruplar arası istatistiksel olarak fark göstermezken tüm gruplarda tedavi
sonunda tedavi başı ve operasyon başı değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı düşüş
göstermiştir (p<0.05).
• Nazofarinks alan ölçümü gruplar arası istatistiksel olarak fark göstermezken tüm
gruplarda tedavi sonunda tedavi başı ve operasyon başı değerlerine göre istatistiksel
olarak anlamlı artış göstermiştir (p<0.05).
• EPS parametresi ve Hipofarinks alan ölçümü tedavi zamanlaması açısından fark
etmezken, EPS parametresi maksiller ilerletme ve çift çene grupları arasında, Hipofarinks
parametresi ise mandibular geri itim ve çift çene grupları arasında istatistiksel olarak fark
göstermiştir (p<0.05).
57
4. TARTIŞMA
Klas III dentofasiyal deformite toplumumuzda ve dünyada oldukça sık rastlanan maksiller
yetersizlik sonucu ve/veya mandibular fazlalık sonucu ortaya çıkan bir malokluzyondur. Bu
malokluzyonun cerrahi olarak tedavi edilmesi sonucu solunum fonksiyonun çeşitli
derecelerde değişebileceği öne sürülmüş; hatta bu hastalarda ameliyat sonrası şiddetli
horlamalar olabilme ve OSA gelişebilme riski gündeme gelmiştir (Riley ve ark., 1987). Bu
konuda çeşitli araştırmalar yapılmış olsa da farklı operasyonlardan geçen Klas III hastalarda
ortognatik cerrahinin üst hava yolundaki etkisi netlik kazanamamıştır (Goncalves ve ark.,
2006; Poscnick ve ark., 2007; Lye, 2008).
Bu çalışmada olduğu gibi yapılan tüm çalışmalarda amaç, hastanın ortognatik cerrahi
sonucunda solunum fonksiyonunun ne derecede değişebileceğini öğrenmek, bu bilgiye
dayanarak ameliyat öncesi hastayı bilgilendirmek ve hava yolu daralma olasılığında hastada
obezite, kısa boyunluluk, nasal septum deviasyonu, makroglossia, geniş uvula, horlama,
kronik üst solunum yolu rahatsızlığı vb. gibi risk faktörlerinin bulunması durumunda ameliyat
kontrendikasyonunu koyabilmektir.
Daha önce de belirttiğimiz gibi Klas III deformitelerin tedavisinde sadece mandibular geri
itim uygulanmaktayken, günümüzde tekniklerin gelişmesiyle birlikte mandibular geri itim ve
maksiller ilerletme operasyonları kombine uygulanmaya başlamıştır (Angle, 1903; Caldwell
ve Letterman, 1954; Trauner ve Obwegeser 1957). Dolayısıyla aynı araştırmada içinde tek
çene maksiller ilerletme, mandibular geri itim ve çift çene vakaları kullanan ve bu vakaları
karşılaştıran çalışma sayısı çok azdır.
Bilindiği üzere Klas III ortognatik cerrahi hastalarının tedavisinde maksillanın öne alınması,
mandibulanın geriye alınması veya her ikisinin kombinasyonu uygulanabilir. Tahmin
edilebileceği gibi farklı anatomik bölgede ve farklı yönde iskeletsel hareket içeren bu
operasyonların hava yolundaki etkisi de farklı olacaktır. Fakat şu ana kadar yapılan
58
araştırmaların birçoğu tek çene mandibular geri itim operasyonları üzerinde yapılmıştır. Çift
çene vakalarını içeren bir araştırmaya rastlanmıştır ve bu çalışma Marşan ve ark. (2009)
tarafından yayınlanmıştır. Sadece tek çene maksiller ilerletme operasyonlarını içeren tek
çalışma Greco ve ark. tarafından (1990a) yapılmıştır.
Fakat, bulguların birbirleriyle standart koşullar altında karşılaştırılabilmesi, dolayısıyla farklı
cerrahi yöntemlerin hava yolu üzerindeki etkilerinin birbirleriyle karşılaştırabilmesi için,
farklı grupları aynı araştırma içinde kullanmak önem arz etmektedir. Tek çene mandibular
geri itim ve çift çene gruplarını karşılaştıran araştırmalar; Chen ve ark.’nın (2007),
Değerliyurt ve ark.’nın (2008) çalışmalarıdır. Her 3 grubun da araştırmaya dahil edildiği
literatürdeki iki çalışma ise Turnbull ve Battagel’in (2000) ve Samman ve ark.’nın (2002)
çalışmalarıdır.
Araştırmamızda maksiller ilerletme, mandibular geri itim ve çift çene olmak üzere 3 cerrahi
grup kullanılmıştır. Araştırmamıza dahil edilen 48 hastanın 9’u maksiller ilerletme grubuna,
7’si mandibular geri itim gurubuna; 32’si ise çift çene grubuna dahildir. Hasta kayıtlarının bir
kısmı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı arşivinden elde
edilirken, bir kısım hasta kayıtları prospektif olarak elde edilmiştir. Retrospektif olarak
araştırmamıza dahil edilen hastalar, prospektif hastalara benzer klinik yaklaşım ve cerrahi
planlama yapılmış hastalar arasından seçilmiştir.
Hastalarımızın % 66’sı çift çene gurubuna dahildir. Bunun nedeni kliniğimize gelen vakaların
tek çene cerrahisiyle tedavi edilemeyecek kadar ağır vakalar olması, dolayısıyla çift çene
cerrahisinin sıklıkla tercih edilmesidir. Maksiller ilerletme ve mandibular geri itim gruplarına
ait bireylerin sayısının daha az olması nedeniyle bu gruplar için elde edilen sonuçlar daha
ihtiyatlı tartışılacaktır.
Çalışmamızda tüm hastalar büyüme ve gelişimini tamamlamış Ru el-bilek döneminde olan
hastalardır. Maksillofasiyal ve faringeal büyüme ve gelişimini tamamlamış hastaların seçimi
cerrahi değişikliklerin incelenmesi ve büyüme ile oluşacak nüksün önlenmesi açısından önem
59
arz etmektedir. Bireylerin ortalama yaşı tedavi başında 20.75 ± 0.55’dir ve çalışmamıza
uygundur.
Nakagawa ve ark.’nın (1998), Samman ve ark.’nın (2002) çalışmasında ortognatik cerrahi
sonrası faringeal bölgedeki cevabın cinsiyetler arasında fark edebileceği görüşü ortaya
sürülmüştür. Bunun üzerine yapılan bazı çalışmalar cinsiyet farkını yok etmek için sadece
bayanlarda yapılmıştır (Chen ve ark., 2005,2007; Muto ve ark., 2008a,b; Marşan ve ark.,
2009). Fakat, Değerliyurt ve ark.’nın (2009) Klas III hastalarda tek çene ve çift çene
operasyonları sonrası yaptığı bilgisayarlı tomografi (BT) hava yolu çalışmasında ise
cinsiyetler arası farkın olmadığı görüşü ortaya çıkmıştır. Bizim çalışmamızda tek çene grup
sayılarının az olması ve maksiller ilerletme grubunda bayanların yoğunlukta olması nedeniyle
cinsiyet farkı gözedilmemiştir.
Araştırmamızda tedaviye alınan hastaların ameliyat planlamaları esnasında dikkat edilen
unsurlar şunlar olmuştur:
• Hastanın anamnezi ve beklentileri
• Anomalinin şiddeti
• Hasta profili
• Hastanın sefalometrik değerleri
• Sefalometrik set-up sonrası oluşan yeni profil
Hastanın profili değerlendirilirken gülme hattı, hastanın oranlanan yüz yükseklik değerleri,
orta yüz bölgesinde belirgin olan çöküklük, alt ve üst dental hatlardaki sapma özellikle dikkat
edilen unsurlar olup, ameliyat planlamasına yardımcı olmuştur. Bu değerler sefalometrik
değerlerle kombine edilmiş ve istenilen hareket sefalometrik set-up yapılarak planlanmıştır.
Planlamalarda ayrıca dikkat edilen unsurlar; mandibula ve maksillaya 10 mm’den fazla
anteroposterior hareket vermemek, benzer şekilde maksillayı 10 mm’den fazla yukarı
konumlandırmamak olmuştur. Çalışmamızda ortognatik cerrahi sonrası anatomik yapıların
hareket miktarları Çizelge 4.1’de gösterilmiştir.
60
Kranial kaide referanslarının ve koordinat sisteminin oluşturulması maksillofasiyal sistem
içinde meydana gelen olayların ölçülmesi için oldukça önem arz etmektedir. Literatürde
önerilen (Hack ve ark., 1993; Mobarak, 2001) ve çalışmamızda yapılan lateral sefalometrik
filmler üzerinde ölçümlerde SN düzlemine +7° açılandırılmış bir horizontal düzlem ve S
noktasından geçen ve bu düzleme dik seyreden bir düzlem kullanılmıştır. SN düzleminin
büyüme gelişimini bitirmiş hastalarda değişmeyeceğini varsayarak, bu 2 referans düzlemine
göre kullanılan anatomik noktaların hareketi, direkt olarak gerçekleştirilen iskeletsel hareketi
vermektedir.
Çizelge 4.1. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre gerçekleşen iskeletsel hareket miktarları Parametreler Maksilla (D) Mandibula (D) Çift Çene (D)
A-VR 4.75** 0.2 3.32**
A-HR 1.51 0.42 -0.69
PNS-VR 3.78 -0.63 2.25
PNS-HR -0.19 -0.33 -0.29
B-VR -1.28 -5.44** -4.2**
B-HR 0.32 -0.48 -3.52**
GoGnSN 0.97 0.11 -1.91* D: Ortalamaların farkı; *p<0.05, **p<0.01
Ortognatik cerrahi operasyon sonucu gerçekleştirilen iskeletsel hareket miktarlarını gösteren
yukarıdaki çizelgeye göre; üst çene, maksiller ilerletme grubunda ortalama 4.75 mm öne
alınırken, çift çene gurubunda 3.32 mm öne alınmıştır. A-HR ve PNS-HR değerlerine
bakıldığında hiçbir grupta belirgin bir maksiller dikey gömme söz konusu değildir. Alt çene,
mandibular geri itim grubunda 5.44 mm, çift çene grubunda ise 4.2 mm geriye alınmıştır. Çift
çene grubunda B noktası 3.52 mm superiora hareket ettiği için bu grupta mandibulaya anterior
rotasyon yapıldığı söylenebilir. Dik yön açısı ise çift çene grubunda mandibulanın anterior
rotasyonuna bağlı olarak 1.91° derece azalmıştır. Çift çene grubundaki mandibulanın anterior
rotasyonuna bağlı olarak Pg-HR, Me-HR, N-Me değerlerinin anlamlı olarak azaldığı da
bulgular çizelgelerinden incelenebilmektedir (Çizelge 3.2).
61
Kraniofasiyal sistem içinde operasyon sonrası elde edilen sonuç değerleri incelenmeye devam
edilecek olursa SNA açısı maksiller ilerletme grubunda 4.32° artarken, çift çene grubunda
2.9° artmıştır. SNB açısı mandibular geri itim grubunda -2.99° azalırken, çift çene grubunda
-2.26° azalmıştır. Tüm gruplarda operasyon öncesi negatif olan over-jet ve ANB değerleri
operasyon sonrası pozitif olmuştur. Tedavi sonunda, maksiller ilerletme grubunda over-jet
6.25 mm artarken, mandibular geri itim grubunda 6.42, çift çene grubunda 8.44 mm artmıştır.
N-ANS değeri maksillanın hiçbir grupta belirgin anlamda superiora hareket etmemesinden
dolayı sabit kalmıştır. Over-bite ise ameliyat gruplarında tedavi aşamalarında belirgin bir
değişikliğe uğramamıştır.
Daha önce de bahsedildiği gibi hastalar ameliyat randevularına kadar ortodontik olarak
hazırlanmıştır. Klas III hastalarda genellikle mevcut olan dental kompenzasyon iskeletsel
hareketin daha fazla gerçekleştirilmesi için ortadan kaldırılmıştır. Elde edilen operasyon
öncesi değerlere bakılacak olursa tüm gruplarda hastaların operasyona kadar negatif over-jet
değerlerinin arttırıldığı görülmektedir. U1i-VR değeri istatistik anlam taşımasa bile tüm
gruplarda azalmış, ve L1i-VR değeri de artmıştır. L1.NB değerinin maksiller ilerletme ve çift
çene gruplarında anlamlı olarak fakat tüm gruplarda da artmasının nedeni Klas II elastik
kullanımı olarak düşünülebilir. Benzer nedenden dolayı U1.NA değerinin azaldığı, U1.HR
açısının da arttığı görülmektedir. Keser dişlere ameliyat randevularına kadar vertikal vektörlü
kuvvet verilmemiştir. U1i-HR değerindeki operasyona kadar anlamlı artış, dişlerin
seviyelenmesi sırasında oluşan, braket konumlarına bağlı bir durumdur. Sonuç itibariyle keser
dişlerde operasyona kadar meydana gelen hareketler ortognatik cerrahi operasyon geçirecek
hastalarda vakanın daha da şiddetlendirildiğini ve dekompenzasyon yapıldığını
göstermektedir.
Operasyona kadar gerçekleştirilen dişsel hareketlere bağlı olarak anlamlı olmasa da Me-VR
değerinin azaldığı ve Me-HR değerinin arttığı görülmektedir. Bunun nedeni hastalarda Klas II
elastik kullanımı sonucu mandibulanın posteriora rotasyon yapması ve Me noktasının aşağı ve
geri taşınması olarak düşünülebilir. Me-VR ve Me-HR değerlerindeki değişim anlam taşımasa
da A-Me değeri tüm gruplarda ameliyata kadar artmıştır.
62
Mandibular operasyonlarda fakültemizde en çok tercih edilen mandibular cerrahi prosedür
bilateral sagittal split osteotomidir. Sagittal split osteotomi tekniğinin sık tercih edilen bir
teknik olmasının nedeni; prognatizm vakalarında; ağız içi bir yaklaşım olması, farklı tipteki
deformitelerde kullanılabilir olması, anatomik ve fizyolojik uyumunun çok iyi olması ve rijit
fiksasyona olanak tanımasıdır. Bu teknik Trauner ve Obwegeser (1957) tarafından
geliştirilmiş olup, Dal Pont (1961), Hunsuck (1968), Epker (1977) tarafından modifikasyona
uğramıştır. Çalışmamızda prospektif olarak yürütülen hastalarda Hunsuck (1968)
modifikasyonu kullanılmıştır.
Maksiller cerrahilerde ise Le Fort 1 osteotomiler kullanılmış olup, gerektiği durumlarda
maksilla yukarı yönde de konumlandırılmıştır.
Maksiller kesilerde rijit, mandibular kesilerde semi-rijit fiksasyon kullanılmıştır. Maksillada
mini kemik plakları, mandibulada ise vidalar yardımıyla fiksasyon gerçekleştirilmiştir. Rijit
fiksasyon kemik segmentlerini direkt olarak ve rijit bir şekilde birbirine bağlamakta ve
maksillomandibular fiksasyon süresini düşürmektedir. Bu gibi avantajlarından ötürü son 10
yılda yaygınlaşan bir teknik olup, fakültemizde sıklıkla kullanılmaktadır.
Her vakada en az 1 ay süreyle maksillomandibular fiksasyon uygulanmıştır. Elastik şiddetleri
ve yönleri vakanın durumuna göre haftalık kontrollerde belirlenmiş, özellikle ilk 6 ayda
nüksün önlenmesi amacıyla elastik protokolleri dikkatli bir biçimde takip edilmiş ve elde
edilen dental ve iskeletsel memnuniyet durumunda vakaların sökümü yapılmıştır.
Literatürde Klas III hastalarda operasyon sonrası çok çeşitli zaman aralıklarında hava yolunu
değerlendiren çalışmalar mevcuttur. Örneğin Meisami ve ark. (2007) operasyon sonrası 1.
haftada, Eggensperger ve ark. (2005) operasyon sonrası 12. senede uzun dönem kayıt almıştır.
Bizim çalışmamızda olduğu gibi her 3 cerrahi grubu da değerlendiren çalışmalar arasında,
Turnbull ve Battagel’in (2000) çalışması operasyon sonrası 2. ay kayıtlarıyla, Samman ve
ark.’nın (2002) çalışması operasyon sonrası 6. ay kayıtları ile yapılmıştır.
63
Gerçekleştirilen osteotomiler sonrası, faringeal musküler mekanizma ve supra ve infra hyoid
kaslarda operasyon sonrası refleksif bir değişim, dolayısıyla yumuşak ve sert dokularda
adaptif değişiklikler olabilmektedir (Wickwire ve ark., 1972; Athanasiou, 1991). Chen ve
ark.’nın (2007) yaptığı çalışmanın sonuçlarına göre çift çene ameliyatı uygulanan bayan
hastalarda ameliyattan 3-6 ay sonra meydana gelen anlamlı değişiklikler 2 sene sonunda
yerini bu dokulardaki adaptasyona bırakmıştır. Nakagawa ve ark. (1998), Saitoh (2004) da
benzer bulguları elde etmiştir. Dolayısıyla, hastalarımızın operasyon sonrası ve bitim
aşamaları arasında geçen sürelerinin ortalama 1 sene tutulmasına dikkat edilmiş ve
adaptasyon süresi beklenilmiştir.
Çalışmamızda hava yolu tayininde sefalometrik filmler kullanılmıştır. Sefalogramlar hava
yolu ile ilgili 2 boyutlu bilgi verse de, sleep apnea ve kraniofasiyal form değerlendirilmesinde
sıklıkla kullanılmaktadır (Özbek ve ark., 1998, Chen ve ark., 2007). Bilgisayarlı tomografi 3
boyutlu analiz imkanı verse de, sefalometrik filmlerin uygulama kolaylığı, basitliği, düşük
maliyeti avantaj oluşturmaktadır. Ayrıca sefalometrik filmler ve BT görüntüleme teknikleri
arasında yüksek bir korelayon bulunduğu rapor edilmiştir; dolayısıyla sefalometrik filmler de
hava yolu tayininde kullanılabilmektedir (Riley ve Powell, 1990; Lowe ve ark., 1995,
Kawamata ve ark., 2000).
Literatürdeki çalışmalara bakılacak olursa tek çene maksiller veya mandibular ve çift çene
hastalarında hava yolunu inceleyen sadece bir MRI (magnetic resonance imaging) çalışması
mevcuttur (Meisami ve ark., 2007). Fakat bu çalışmada amaç ameliyat sonrası hava yolunu
post operatif 24-48 saat arasında değerlendirmek olarak belirlenmiştir. Dolayısıyla ameliyatın
faringeal bölgedeki etkisi değil esas olarak post operatif ödem ölçülmüştür.
Literatürde ortognatik cerrahi hastalarında ameliyat sonrası hava yolunu değerlendirilen 2 BT
çalışması mevcuttur. Bu çalışmalardan ilki Kawamata ve ark. tarafından (2000) yapılmıştır.
Bu çalışma sadece tek çene mandibular geri itim vakalarında yapılmış olup vertikal ramus
osteotomi ve sagittal split ramus osteotomi karşılaştırılmıştır. Ameliyat sonrası kayıtlar 3. ay
ve 1. senede olmak üzere 2 defa toplanmıştır. BT görüntüleri 2. servikal vertebra hizasından
lateral ve frontal olarak incelenmiştir.
64
İkinci BT çalışması Değerliyurt ve ark. tarafından (2008) tek çene mandibular geri itim ve çift
çene uygulanan Klas III hastalarda yapılmıştır. Bu çalışmada ise ameliyat sonrası kayıtlar ilk
3 ayda toplanmıştır. Bu araştırmada faringeal hava yolu 2. ve 3. servikal vertebra hizasında
değerlendirilmiştir.
Araştırmamız lateral sefalometrik filmler üzerinde yapılmış olup, havayolu birçok bölgeden
değerlendirilmiştir. Posterior faringeal hava yolu nazofarinks, orofarinks ve hipofarinks olarak
3 kesitsel alanda ve 7 lineer uzunlukta incelenmiştir. Çalışmamızda kullanılan alan ve uzunluk
ölçümleri Ono ve ark.’nın (1996) , Tsuiki ve ark.’nın (2001) ve Mochida ve ark.’nın (2004)
yaptığı çalışmalardaki hava yolu tayininde kullanılan ölçümlerden referans alınmıştır.
Literatürde Klas III ortognatik cerrahi hastalarında yapılan birçok hava yolu çalışması
sefalometrik filmler üzerinde yapılmış ve çoğunlukla belirli bölgelerden lineer ölçümler
kullanılmıştır. BT çalışmaları kadar olmasa da faringeal bölgenin kesitsel alanının ölçülmesi
daha güvenilir sonuç vermektedir. Fakat sefalometrik filmlerde alan ölçümleri her çalışmada
kullanılmamıştır.
Sefalometrik filmler üzerinde faringeal bölgede alan ölçümü yapan çalışmalar; Greco ve
ark.’nın (1990a,b), Enacar ve ark.’nın (1994), Nakagawa ve ark.’nın (1998), Tselnik ve
Pogrel’in (2000), Samman ve ark.’nın (2002), Güven ve Saraçoğlu’nun (2005) çalışmalarıdır.
Her 3 grubun da incelendiği Samman ve ark.’nın (2002) çalışması hariç, diğer tüm çalışmalar
tek çene mandibular geri itim cerrahisi uygulanan Klas III hastalarda yapılmıştır.
Greco ve ark.’nın (1990a,b) çalışması sefalometrik alanın kullanıldığı ilk çalışmadır ve
hipofaringeal alan olarak ölçülen bu bölge Gonion noktası ile ramusun posterior sınırının orta
noktası arasında çok sınırlı olarak ölçülmüştür. Enacar ve ark. (1994), sadece hipofaringeal
alan kullanmıştır. Nakagawa ve ark. (1998) faringeal alanı 2 kısımda incelemiş ve
orofarinksin tamamı ile hipofarinksin bir kısmını bu incelemeye dahil etmiştir. Tselnik ve
Pogrel (2000), Samman ve ark. (2002), Güven ve Saraçoğlu (2005); çalışmalarında faringeal
65
bölgeyi bölümlere ayırmadan total olarak değerlendirmiştir. Dikkat çeken bir durum, bu
ölçülen alanların hiçbirine nazofarinks alanının ilave edilmemiş olmasıdır.
Hava yolu bir bütün olsa da, farklı anatomik bölgede gerçekleştirilen cerrahi prosedürlerin
hava yolunun farklı bölgelerini etkileyebilmesi beklenen bir durumdur. Fakat, bir önceki
paragrafta da bahsettiğimiz gibi hava yolu çoğunlukla total olarak değerlendirilmiş, bazı
araştırmalarda ise hava yolunun sadece bir kısmı incelenmiştir. Çalışmamıza nazofarinks
bölgesinin alan olarak eklenmesi ve orofaringeal, hipofaringeal alanların ayrı ayrı
yorumlanması dolayısıyla Klas III ortognatik cerrahi prosedürlerin hava yolu üzerindeki farklı
etkileri titizlikle değerlendirilmeye çalışılmıştır.
Nazofarinks ölçümü uzunluk olarak her çalışmada olmasa da genellikle göz ardı edilen bir
parametre olmuştur. Tek çene mandibular geri itim vakalarında nazofarinks; Wenzel ve ark.
(1989a,b), Achilleos ve ark. (2000), Liukonnen ve ark. (2002), Eggensperger ve ark. (2005)
tarafından incelenirken, çift çene uygulanan hastalarda Marşan ve ark. (2009) tarafından, tek
çene mandibular geri itim ve çift çene vakalarının karşılaştırıldığı çalışmalarda Chen ve ark.
(2007), her 3 grubun da dahil edildiği çalışmalarda ise Samman ve ark. (2002) tarafından
incelenmiştir. Bu bölgenin, çoğu araştırıcı tarafından ihmal edilmesi ve yapılan çalışmalarda
farklı sonuçlar çıkmasından dolayı özellikle incelenmesi gereken bir bölümdür.
Çalışmalarda orofarinks bölgesi genellikle bizim de kullandığımız MPS değeri ile ölçülmüştür
(Nakagawa ve ark., 1998; Achilleos ve ark., 2000; Saitoh, 2004; Chen ve ark., 2007; Samman
ve ark., 2002; Marşan ve ark., 2009). Turnbull ve Battagel (2000), Liukkonen ve ark. (2002),
Marşan ve ark. (2009), Muto ve ark. (2008a) en dar retropalatal hava yolunu kullanmışlardır.
Nakagawa ark. (1998), aynı zamanda bizim araştırmamızda olduğu gibi SPSS ölçümünü de
kullanmıştır.
Hipofarinks bölgesinde Kawakami ve ark. (2005) bizim de çalışmamıza dahil ettiğimiz IPS
ölçümünü kullanmışlardır. Athanasiou ve ark. (1991) IPS ölçümüne 4. servikal vertebra
hizasından elde ettikleri ölçümü eklemişlerdir. Nakagawa ve ark., (1998) IPS değerini 2.
66
servikal vertebra hizası yerine 3. servikal vertebra hizasından ölçmüştür. Samman ve ark.
(2002), Achilleos ve ark. (2000), Eggensperger ve ark. (2005), Kawakami ve ark. (2005),
Saitoh (2004), Chen ve ark. (2007) hipofarinks ölçümünde EPS değerlerini kullanmışlardır.
Turnbull ve Battagel (2000), Liukkonen ve ark. (2002), Samman ve ark. (2002), Marşan ve
ark. (2009), Muto ve ark. (2008a,b) en dar retroglossal hava yolu ile hipofarinksi ölçmüştür.
Yukarıda bahsettiklerimizden de anlaşılacağı gibi Klas III ortognatik hastaların faringeal hava
yolu değerlendirilmesinde standart denilebilecek bir ölçüm bulunmamaktadır. Araştırıcılar
çok çeşitli ölçümler kullanmış, bazı bölgeleri araştırmalarına dahil etmemiş, dolayısıyla gereç
ve yöntem olarak birbirinden çok farklı, kimi zaman da buna bağlı farklı sonuçların ortaya
çıktığı araştırmalar olmuştur. Çalışmamıza literatürde kullanılan parametrelerin birçoğu
eklenmiştir. Önem arz eden bir husus da lineer ölçümlere alan parametrelerinin de
eklenmesidir.
Hava yolu, hyoid kemik ve baş postür değişimi esasında birbirine bağımlı ve birlikte
incelenmesi gereken konulardır. Mandibula, dil kökü, hyoid kemik ve faringeal duvarlar
birbirleriyle müsküler ve ligamentöz ataçmanlarla yakından bağlı anatomik yapılardır.
Mandibula dil köküne genioglossus kasıyla bağlıdır. Dil, çeşitli musküler ve konnektif doku
elemanlarıyla hyoid kemiğe bağlıdır. Yeterli hava yolu, insan vücudunda vital fonksiyonların
sürdürülebilmesi için en gerekli unsurların başında gelir. Bu fonksiyonu idame ettirmek için
baş postürü değişimi gibi vücutta adaptasyonlar gözlenebilir (Solow ve Kreiborg, 1977;
Holmberg ve Linder-Aranson, 1979; Solow ve ark., 1984). Dolayısıyla bu değerler
birbirinden farklı düşünülemez ve ayrılmamalıdır. Literatüre bakılacak olursa tek çene ve çift
çene cerrahi uygulanan Klas III hastalarında bu 3 unsuru da birlikte inceleyen çalışma
bulunmamaktadır. Bu nedenden yola çıkarak, araştırmamızda faringeal hava yolu
parametreleriyle birlikte hyoid kemik ve baş postür parametreleri de kullanılmıştır.
Elde edilen hava yolu ile ilgili sonuç değerler değerlendirilecek olursa, gerçekleştirilen
iskeletsel hareket miktarlarına bağlı olarak meydana gelen hava yolu değişiklikleri ise Çizelge
4.2’de gösterilmiştir.
67
Çizelge 4.2. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre faringeal hava yolunda meydana gelen değişiklikler Parametreler Maksilla (D) Mandibula (D) Çift Çene (D)
Nazofarinks Lineer Ölçümleri
PNS-R 2.1 -0.55 0.72
Orofarinks Lineer Ölçümleri
PPS 5.33** 0.59 2.2**
SPSS 2.2 -2.94* -0.1
MPS 0.93 -1.76 -0.81
Hipofarinks Lineer Ölçümleri
Go-R4 0.3 -1.17 -1.13
IPS -0.5* -3.41* -1.89*
EPS 0.68 -2.18 -0.86
Alan Ölçümleri
Nazofarinks 73.74* 33.77* 30.48*
Orofarinks 54.75 -65.15* -3.69
Hipofarinks 2.83 -47.23 -24.35 D: Ortalamaların farkı; *p<0.05, **p<0.01
4.1. Ortognatik Cerrahi Sonrası Nazofarinks Hava Yolunun Değerlendirilmesi
4.1.1. Nazofarinksin Lineer Ölçümlerle Değerlendirilmesi
Çizelgede de gözlendiği gibi, PNS-R değeri her 3 grupta da istatistiksel olarak farklı değildir.
Maksiller ilerletme grubunda istatistiksel anlam taşımasa da 2.1 mm, çift çene grubunda 0.72
mm artış göstermiş, mandibular geri itim grubunda ise 0.55 mm azalmıştır.
68
PNS-R nazofarinks ölçümünde en fazla artış maksiller ilerletme grubunda olmuştur. Çift çene
grubunda maksiller ilerletme grubu kadar olmasa da hafif bir artış meydana gelmiştir.
Maksiller ilerletme grubunda maksilla, çift çene grubuna göre 1.43 mm daha öne alınmıştır ve
nazofarinks ölçümündeki artış 1.38 mm daha fazla olmuştur. PNS-R ölçümündeki değişim
PNS noktasının öne gelmesiyle direkt ilişkili olsa da 1 sene içinde posterior faringeal duvarda
bu değişime adaptasyon görülmüş denilebilir. Mandibular geri itim grubunda ise diğer
grupların tersine az olmakla birlikte bir daralma görülmüştür.
Wenzel ve ark.’nın (1989a, b) çalışmasında 52 tek çene mandibular geri itim cerrahisi yapılan
Klas III GRUPta ameliyattan 1 sene sonra nazofarinkste 2.3 mm’lik bir azalma elde
edilmiştir. Eggensperger ve ark. (2005) 5.6 mm geri itim operasyonu uygulanan 12 tek çene
mandibula hastasında operasyon sonrası nazofarinkste 14. ayda 1.2 mm daralma gözlemlemiş
ve 12 sene sonunda bu daralma daha fazla olmuştur.
Bir önceki paragrafta bahsettiğimiz çalışmalarla uyum göstermese de çalışmamızın
mandibular geri itim grubunundaki 0.55 mm’lik anlam taşımayan daralma Achilleos ve
ark.’nın (2000), Liukkonen ve ark.’nın (2002), Samman ve ark.’nın (2002) ve Chen ve
ark.’nın (2007) çalışmalarıyla örtüşmektedir. Mandibular geri itim sahasının nazofarinks
bölgesinden bağımsız olduğu düşünülürse sonucumuz beklenildiği gibi çıkmıştır.
Samman ve ark. (2002) yaptıkları çalışmada sadece maksiller ilerletme grubunda
nazofarinkste anlamlı bir artış tespit etmiştir. Araştırmada maksiller ilerletme miktarı ve
nazofarinks artış miktarı milimetrik olarak belirtilmese de bizim çalışmamızla benzer sonuçlar
gösterdiği söylenebilir. Çalışmamızda sadece maksiller ilerletme grubunda anlamsız fakat %
11’lik göz ardı edilemeyecek bir artış meydana gelmiştir.
Çift çene grubumuzda anlamlı olmayan artış, Chen ve ark.’nın (2007) çalışmasıyla
örtüşmektedir. Bu araştırmada, 31 hastadan oluşan çift çene grubunda operasyondan 3-6 ay
sonra nazofarinkste anlamlı bir artış tespit edilmiştir, fakat bu artış operasyon sonrası 2 sene
içinde tamamen olmasa da istatistiksel farkı ortadan kaldıracak şekilde tekrar azalmıştır.
69
Araştırmada 3°’lik SNA ve SNB değişiminde nazofarinkste 2. senede 1.3 mm’lik anlamlı
olmayan artış meydana gelmiştir. Bizim çalışmamızda ise 3°’lik SNA ve 2°lik SNB değişimi
olmasına rağmen nazofarinksteki artış daha az olmuştur.
Çift çene uygulanan Klas III hastalarda nazofarinks ölçümünün arttığını gösteren araştırmalar
da vardır. Marşan ve ark.’nın (2008) 53 çift çene operasyonu uygulanmış bayan hastada
yaptığı çalışmada 4°’lik SNA ve 3°’lik SNB değişimiyle birlikte 1.3 sene sonra nazofarinks
ölçümünde 1.6 mm anlamlı artış olmuştur. Cakarne ve ark. (2003) da benzer olarak çift çene
hastalarında nasofaringeal hava yolunda 8 ay sonra artış gözlemlemişlerdir.
Riley ve ark.’na (1993), Nimkarn ve ark.’na (1995) göre maksiller ilerletme operasyonlarının
nasofaringeal seviyede etkide bulunabilmesi için en az 10 mm olması gerekmektedir. Bizim
vakalarımızda maksilla, maksiller ilerletme grubunda 4.75 mm, çift çene grubunda 3.32 mm
öne alınmıştır. Dolayısıyla nasofaringeal seviyedeki anlamlı olmayan artış bu duruma bağlı
olabilir. Ancak göz ardı edilmemesi gereken bir husus da maksiller gruptaki hareketin daha
fazla olmasına bağlı olarak bu gruptaki nazofarinks artışının daha fazla olmasıdır.
4.1.2. Nazofarinksin Alan Ölçümüyle Değerlendirilmesi
Araştırmamızda nazofarinks alan olarak ölçüldüğünde her 3 grupta da anlamlı bir artış
meydana gelmiştir. Maksiller ilerletme grubunda 73.74 mm2 (%30), çift çene grubunda 30.48
mm2 (%11), mandibular geri itim grubunda 33.77 mm2’lik (%13) nasofaringeal alanda
anlamlı artış olmuştur (p<0.05).
Bilindiği üzere OSA hastalarında maksillo-mandibular ilerletme operasyonlarıyla ortognatik
cerrahi prosedürler, semptomları ortadan kaldırabilmektedir. Maksilla ve mandibulanın öne
alınmasıyla birlikte tüm velofarinks alanında bir genişleme meydana gelmekte; maksilla,
mandibula ve hyoid kemiğe bağlı dokuların elevasyonuyla hava yolunda rahatlama
70
olmaktadır (Prinsell, 1999). Böyle hastalarda yapılan tek çene maksiller ilerletme
operasyonlarının da nasofaringeal hava yolunda artış meydana getirdiği bilinmektedir.
(Schendel ve ark., 1979). Dolayısıyla, bizim çalışmamızda maksillanın öne alınmasıyla
meydana gelen maksiller ilerletme ve çift çene gruplarındaki nazofarinks alanındaki artış bu
nedene bağlanabilir.
Çalışmamızın sonuçlarında, maksiller ilerletme grubunda nazofarinks alanındaki artış çift
çene grubuna göre % 19 daha fazla olmuştur. Bunun nedeni daha önce de bahsettiğimiz gibi
maksiller ilerletme grubundaki iskeletsel hareketin daha fazla olması olarak düşünülebilir.
Materyalimizin operasyondan 1 sene sonra alınması sebebiyle sonuçların kalıcı olduğu
söylenebilir.
Mandibular geri itim grubunda da diğer gruplara benzer şekilde nazofarinks alanında 33.77
mm2’lik (%13) bir artış meydana gelmiştir. Mandibular cerrahinin nazofarinks bölgesine
etkide bulunması ve bu alanı arttırması araştırmaya başlamadan önce beklediğimiz bir bulgu
değildir. Daha önce de bahsettiğimiz gibi literatürde Klas III ortognatik cerrahi hastalarda
nazofarinks bölgesini alan olarak değerlendiren çalışma bulunmadığından bu bölgedeki artış
literatürden destek alarak yorumlanamamaktadır; fakat mandibulanın geriye alınmasıyla
birlikte, dilin posteriora taşınması ve hava yolunda meydana gelebilecek daralmayı kompanse
edebilmek amacıyla nazofarinks bölgesinde bir adaptasyon olduğu düşünülebilir.
Dikkatle incelenmesi gereken bir husus da nazofarinks lineer ve alan ölçümlerinin birbirini
desteklememesidir. Özellikle mandibular geri itim grubunda bu durum net bir şekilde
izlenmektedir. Lineer ölçümde -0.55 mm daralma olmasına rağmen alanda 33.77 mm2 lik
(%13) bir artış olmuştur. Benzer şekilde maksiller ilerletme grubunda da nazofarinks lineer
ölçümünde % 11’lik artış gözlenirken, alan ölçümünde % 30 artış meydana gelmiştir. Çift
çene grubunda lineer ölçümde % 3’lük, alan ölçümünde ise % 11’lik bir artış meydana
gelmiştir. Literatürlerde lineer ölçüm ile tek bir bölgeden ölçüm yapılarak tüm bölge
yorumlanmaktadır. Fakat alan ölçümü tüm nazofarinks bölgesini içermektedir. Dolayısıyla
alan ölçümünü esas almak daha doğru olacaktır. Bu iki verinin birbirinden farklı olması
nedeniyle lineer ölçümlerin her zaman yeterli olmayacağı sonucu da göz ardı edilmemelidir.
71
4.2. Ortognatik Cerrahi Sonrası Orofarinks ve Hipofarinks Hava Yolunun
Değerlendirilmesi
Çalışmamızda orofarinks bölgesi 3 lineer ölçümle, benzer şekilde hipofarinks bölgesi de 3
lineer ölçümle incelenmiştir.
Orofarinks ölçümlerindeki değişimden bahsedilecek olursa, orofarinksin en superior ölçümü
olan PPS ölçümünde maksiller ilerletme ve çift çene gruplarında ameliyat sonrası anlamlı
şekilde artış görülürken, mandibular geri itim grubunda anlamlı değişim gözlenmemiştir.
Maksiller ilerletme grubunda 5.33 mm’lik, çift çene grubunda 2.2 mm’lik anlamlı (p<0.01)
artış olurken, mandibular geri itim grubundaki 0.59 mm artış anlamsızdır.
SPSS ölçümü, maksiller ilerletme ve çift çene gruplarında anlamlı bir değişikliğe
uğramazken, mandibular geri itim grubunda anlamlı derecede azalmıştır. SPSS parametresi
maksiller ilerletme grubunda 2.2 mm artmış, çift çene grubunda -0.1 mm azalmış ve
mandibular geri itim grubunda -2.94 mm (p<0.05) azalmıştır.
MPS ölçümü ise hiçbir ameliyat grubunda zamana göre değişikliğe uğramamıştır. Maksiller
ilerletme grubunda 0.93 mm artış, mandibular geri itim ve çift çene gruplarında sırasıyla 1.76
mm ve 0.81 mm azalma gözlenmiştir.
Sonuçlar değerlendirilecek olursa maksilla ve çift çene gruplarında PPS uzunluğunun anlamlı
derecede artması bu operasyonların mandibular geri itim operasyonuna göre orofarinkse
olumlu etkide bulunduğu ve orofarinksin superior kısmını genişlettiğini göstermektedir. Daha
önce de bahsettiğimiz gibi maksilla ve mandibulanın öne alınması hava yolunda rahatlamaya
neden olmaktadır (Prinsell 1999).
72
Maksiller ilerletme ve çift çene gruplarında orofarinks bölgesinde operasyondan etkilenen
bölge orofarinksin en üst bölgesi (PPS) iken, mandibular geri itim operasyonlarında esas
olarak orta orofaringeal bölge (SPSS) etkilenmiştir. Mandibular geri itim grubunda SPSS
bölgesinde % 22 daralma meydana gelirken, PPS ölçümünde maksiller ilerletme grubunda %
22 artış olmuş, çift çene grubunda ise % 9 artış olmuştur.
PPS değerinin çift çene ve maksiller ilerletme gruplarında diğer orofarinks lineer
parametrelerinden farklı olarak anlamlı artış göstermesinin nedeni PNS noktasının maksiller
osteotomi sonrası öne taşınması olarak da düşünülebilir. Fakat göz ardı edilmemesi gereken
bir husus, posterior faringeal duvarın PNS noktasının öne gelmesine ve hava yolu artışına
adapte olarak konumunu korumasıdır. PPS ölçümünün maksiller ilerletme grubunda daha
fazla artmasının nedeni ise maksiller hareketin bu grupta daha fazla olması ve çift çene
grubunda mandibular operasyonun orofarinks bölgesindeki daraltıcı etkisidir.
SPSS değeri ise sadece mandibular geri itim grubunda belirgin bir azalma göstermiştir. Çift
çene grubunda da azalma vardır, fakat çok az miktardadır. Maksiller ilerletme grubunda ise
PPS değeri kadar olmasa da artış olmuştur. Sonuç itibariyle PPS ve SPSS parametrelerinden
de anlaşılacağı gibi maksiller ilerletme ve mandibular geri itim operasyonları orofarinks
bölgesine zıt etkide bulunmaktadır. Çift çene operasyonu ise her iki operasyon tipini de
içerdiği için bu operasyonların etkileri birbirini nötrlemektedir ki SPSS bölgesindeki 0.1
mm’lik çok az bir değişim bu durumu doğrulamaktadır.
MPS parametresi anlamlı değişiklik göstermemesine karşın maksiller ilerletme grubunda
artış, mandibular geri itim ve çift çene gruplarında eğilimi göstermiştir. Mandibular geri itim
grubundaki alt orofaringeal bölge daralması çift çene grubuna göre beklenildiği üzere daha
fazla çıkmıştır.
Orofarinks bölgesinin alan ölçümleri değerlendirildiğinde maksiller ilerletme grubunda 54.75
mm2 artış, mandibular geri itim grubunda 65.15 mm2 anlamlı bir azalma (p<0.05) ve çift çene
grubunda 3.69 mm2 azalma gözlenmiştir. Alan ölçümlerinden de anlaşıldığı gibi maksiller
73
ilerletme operasyonları orofarinks bölgesini olumlu yönde etkilerken, mandibular geri itim
operasyonları bu bölgede daralmaya yol açmıştır. Çift çene grubunda ise her iki operasyon
etkisinin birbirini yok ettiği ve orofarinks bölgesinin etkilenmediği sonucu çıkmıştır.
Orofarinks bölgesindeki tek anlamlı değişim mandibular geri itim grubunda olsa da maksiller
ilerletme grubundaki artış da göz ardı edilemeyecek kadar belirgindir.
Hipofarinks bölgesindeki değişimlerden bahsedilecek olursa, Go-R4 değeri hiçbir ameliyat
grubunda anlamlı değişikliğe uğramamıştır. Maksiller ilerletme grubunda 0.3 mm artmış,
mandibular geri itim ve çift çene gruplarında sırasıyla 1.17 mm ve 1.13 mm azalma
gözlenmiştir.
IPS değerinde tüm gruplarda operasyon sonrası anlamlı düşüş gözlenmiştir. Maksiller
ilerletme, mandibular geri itim ve çift çene gruplarında sırasıyla 0.5 mm 3.41 mm ve 1.89 mm
azalma olmuştur (p<0.05).
EPS değeri ise hiçbir ameliyat grubunda zamana göre anlamlı değişim gözlenmemiş,
maksiller ilerletme grubunda 0.68 mm artış olurken, mandibular geri itim ve çift çene
gruplarında sırasıyla 2.18 mm ve 0.86 mm azalma gözlenmiştir.
Gonion bölgesindeki hava yolunun ölçülmesindeki amaç, bu bölgenin mandibular geri itim
sonrası posteriora taşınması, dolayısıyla bu bölgedeki hava yolunun daralma olasılığıdır.
Fakat sonuçlar değerlendirildiğinde, mandibulanın geriye alınması esnasında bu bölgenin
önemli miktarlarda geriye taşınmadığı da görülmektedir.
Her ne kadar anlam taşımasa da epiglottik faringeal uzunluk ve Go-R4 ölçümleri maksiller
ilerletme grubunda artış eğilimine girerken, mandibular geri itim ve çift çene gruplarında
azalma eğilimi göstermiştir.
74
Çalışmamızın sonuçları değerlendirildiğinde hipofarinks bölgesinin esas olarak mandibular
geri itim grubundan etkilendiği görülmektedir. En fazla etkilenen parametre ise inferior
faringeal bölge (IPS) parametresidir. Bu ölçümde % 28 daralma olmuştur. IPS kadar olmasa
da EPS ölçümü de etkilenmiş ve epiglotik bölgede % 18’lik bir daralma meydana gelmiştir.
Maksiller ilerletme operasyonlarının hipofarinks bölgesine etkisi bulunmazken, çift çene
operasyonlarında hipofarinkste tek çene mandibular operasyon kadar olmasa da daralma
meydana gelmiştir.
Orofarinks ve hipofarinks bölgeleri bir bütün olarak değerlendirildiğinde, maksiller ilerletme
operasyonları sonucunda orofarinks üst seviyesinde olan artış hipofarinkse doğru azalmış,
hipofarinkste kaybolmuştur. Çift çene grubunda PPS düzeyinde meydana gelen artış,
hipofarinkse doğru yerini daralmaya bırakmış ve hipofarinkse indikçe daralma IPS düzeyine
kadar artmıştır. Mandibular geri itim grubunda ise daralmadan en fazla SPSS ve IPS değerleri
etkilenmiştir.
Hipofarinks alan ölçümlerinde ameliyat gruplarında zamana göre anlamlı değişiklik
gözlenmemiştir. Maksiller ilerletme grubunda 2.83 mm2 artış, mandibular geri itim ve çift
çene gruplarında ise sırasıyla 47.23 mm2 ve 24.35 mm2 lik azalmalar olmuştur ve bu
azalmalar dikkat çekicidir.
Lineer ölçümlerde olduğu gibi, alan ölçümlerinde de maksiller ilerletmenin hipofarinks
bölgesine etkide bulunmadığı ortaya çıkmıştır. Hipofarinks bölgesindeki en fazla daralma
mandibular geri itim grubunda gözlenmiştir. Çift çene grubunda meydana gelen daralma ise
daha azdır. Maksiller ilerletmenin hipofarinks bölgesine etkisi olmaması sebebiyle çift çene
grubunda hipofarinks bölgesinde meydana gelen daha az daralmanın nedeni, gerçekleştirilen
iskeletsel hareketin daha az olması olarak düşünülebilir.
Sonuç olarak, maksiller ilerletme operasyonları esas olarak orofarinks bölgesini etkilemiş ve
% 16 oranında bu bölge alanında artışa yol açmıştır. Mandibular geri itim operasyonları ise
hem orofarinks hem hipofarinks bölgelerini etkilemiş, orofarinks alanında % 16, hipofarinks
75
alanında ise % 18 daralmaya yol açmıştır. Çift çene operasyonları hipofarinks bölgesini daha
fazla etkilemiş, orofarinks alanında % 1, hipofarinks alanında % 7 daralmaya neden
olmuştur. Her 3 ameliyat grubunun da araştırmaya dahil edildiği Samman ve ark’nın (2002)
çalışmasında da bizim çalışmamıza benzer olarak hava yolu açısından en fazla risk grubu tek
çene mandibular geri itim olarak belirlenmiştir.
Çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçları literatürle destekleyecek olursak, Greco ve ark’nın
(1990b) ortalama 3.8 mm maksiller ilerletme operasyonu uygulanan 13 hastada yaptığı
çalışmada maksillanın ileri ve/veya yukarı konumlandığı vakalarda orofarinks alanında
ameliyat sonrası 3-5 senede stabil görülen bir artış meydana gelmektedir. Bizim
araştırmamızda 4.75 mm maksilla öne alınmıştır ve orofaringeal bölgede % 16’lık bir artış
olsa da istatistiksel olarak anlam taşımamıştır. Fakat Greco ve ark’nın çalışmasında (1990b)
13 hastanın 8’inde maksillaya aynı zamanda ortalama 3.4 mm dikey gömme uygulanmıştır.
Maksiller ilerletme kadar dikey gömme de hava yolu rezistansını azalttığı bilinmektedir
(Guenther ve ark., 1984; Walker ve ark., 1988). Dolayısıyla, Greco ve ark’nın (1990b)
çalışmasındaki bu sonucun diğer bir nedeni de maksillanın yukarı yöndeki hareketi olarak
düşünülebilir.
Greco ve ark’nın (1990b) çalışmasından çıkan diğer bir sonuç da orofarinks alanı kadar
olmasa da hipofaringeal alanda da beklenmeyen bir artış meydana gelmesidir. Yazarlar
tarafından bu artış uzun vadede hipofarinks bölgesinin orofarinks bölgesindeki artışa adapte
olması yönünde yorumlanmıştır. Bizim çalışmamızda hipofaringeal alan değişmemiştir. Esas
olarak maksiller operasyonlardan etkilenmesi beklenen bölge orofarinkstir. Çünkü maksiller
operasyonların anatomik olarak orofarinks bölgesiyle direkt olarak ilişkili olması ve
hipofarinksin ameliyat bölgesinde olmaması nedeniyle bu alanın maksiller operasyonlardan
etkilenmesi beklenilen bir durum değildir.
Samman ve ark.’nın (2002) maksiller ilerletme grubunda orofarinks ve hipofarinkste değişim
gözlenmemiştir, fakat parametre olarak MPS ve EPS parametreleri kullanılmıştır. Bizim
çalışmamızda da bu parametrelerde anlamlı değişiklik olmamıştır. Dolayısıyla orofarinks ve
76
hipofarinks bölgelerinde sadece 2 parametre ile yorum yapmak farklı sonuç ortaya
çıkarmıştır.
Daha önce de değinildiği gibi mandibular geri itim ve hava yolunu araştıran yayınlar diğer
operasyon gruplarına göre daha fazladır. Literatürde hakim olan görüş, mandibular
operasyonlar sonrası hava yolunun daralacağıdır (Wenzel ve ark., 1989 a,b; Greco ve ark.,
1990b; Enacar ve ark., 1994; Hochban ve ark., 1996; Achilleos ve ark., 2000; Kawamata ve
Fujishita, 2000; Tselnik ve Pogrel, 2000; Turnbull ve Battagel, 2000; Liukkonen ve ark.,
2002; Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005; Muto
ve ark., 2006). Bizim çalışmamızda da bu sonuç desteklenmiştir.
Chen ve ark.’nın (2007) çalışmasında bayanlardan oluşan mandibula grubunda 3°’lik SNB
değişimiyle birlikte MPS (%22) ve EPS (%19) ölçümleri anlamlı şekilde daralmıştır.
Liukkonen ve ark.’nın (2002) çalışmasında 5°’lik SNB değişiminde orofarinkste % 21,
hipofarinkste ise % 19 daralma meydana gelmiştir. Gerçekleştirilen iskeletsel hareket ve
daralma yüzdeleri bire bir örtüşmese de verilerin çalışmalarda genel olarak benzer sonuç
doğurduğu gözlenmektedir.
Kawamata ve ark.’nın (2000) yaptığı BT çalışmasında ortalama 7.8 mm mandibular geri itim
uygulanan hastalarda 2. servikal vertebra hizasından ölçülen frontal faringeal genişlikte %
11.5’lik bir daralma olmuştur. Muto ve ark.’na (2008b) göre 10 mm mandibulanın geriye
alınması minimal faringeal hava yolunda 4 mm’lik bir azalmaya neden olmaktadır.
Çalışmamızda 4.69 mm mandibula geriye alınmış, ve IPS değerinde -3.41 mm (%28) azalma
olmuştur. Bizim bulgumuza göre mandibular operasyonun faringeal bölgedeki etkisi yaklaşık
% 30 daha fazla olmuştur.
Athanasiou (1991) ve Saitoh’un (2004) çalışmaları hariç mandibulanın geriye alınması ile
hava yolunda daralma meydana geldiği vurgulanmıştır. Her ne kadar Hochban ve ark.’nın
(1996), Tselnik ve Pogrel’in (2000), Kawamata ve ark.’nın (2002), Liukkonen ve ark.’nın
(2002) yaptığı çalışmalarda mandibular geri itim miktarı ve hava yolundaki daralma arasında
77
bir korelasyon bulunsa, literatürde mandibulanın geriye alınma miktarı ve hava yolu daralma
yüzdesi netlik kazanmamıştır. Çünkü çalışmalardaki birey sayısı, hastaların cinsiyeti, yaşları,
hatta kiloları gibi birçok faktör hava yolu adaptasyonu değiştirebilmekte ve farklı sonuç
yüzdeleri doğurabilmektedir. Ayrıca kullanılan parametreler, ameliyat sonrası olası nüks gibi
birçok faktör de işin içindedir. Dolayısıyla esas olan daralmayı ve meydana geliş bölgesini
belirleyebilmek ve buna göre önlem alabilmektir.
Çalışmamızda mandibular geri itim grubunda, orofarinks bölgesinde istatistiksel olarak
anlamlı, hipofarinks bölgesinde ise istatistiksel olarak anlamsız fakat orofarinks daralma
yüzdesine yakın miktarda daralma olmuştur. Halbuki literatürde mandibulanın geriye
alınmasıyla birlikte en çok etkilenen ve daralma gözlemlenen bölge orofarinks olduğu görüşü
hakimdir (Achilleos ve ark., 2000; Liukkonen ve ark., 2002; Samman ve ark., 2002;
Eggensperger, 2005; Değerliyurt ve ark. 2008). Çünkü operasyonla birlikte oral kavite
hacminin azalmasıyla dilin kapladığı bölgenin oranı artar ve dil, dil kökü geriye ve yukarı
hareket etmektedir (Turnbull ve Battagel, 2000). Bu değişiklik palatoglossus kasını
etkilemekte ve yumuşak damak uzunluğunu arttırmaktadır. Yumuşak damak ve dil teması
artmakta ve bu da yumuşak damağı geriye itmektedir (Muto, 2008a). Dolayısıyla
mandibulanın geriye alınmasıyla orofarinks direkt olarak etkilenmektedir. Fakat bizim
çalışmamız hipofarinksin de daralmadan ciddi anlamda etkilendiğini ortaya koymaktadır.
Nitekim Enacar ve ark. (1994), Nakagawa ve ark. (1998) hipofaringeal alanda, Hochban ve
ark. (1996), Kawamata ve ark., 2000; Liukkonnen ve ark., 2002; Samman ve ark., 2002; Muto
ve ark., 2008 hipofaringeal uzunlukta ortognatik cerrahi sonrası anlamlı daralma bulmuştur.
Araştırmamızdaki sonuçlar yapılan alan çalışmalarının sonuçlarıyla karşılaştırılacak olursa,
Nakagawa ve ark.’nın (1998) çalışmasında orofarinkste her iki cinsiyette de daralma olurken,
hipofarinkste sadece erkeklerde olmuştur. Tselnik ve Pogrel’in (2000) çalışmasında ise
orofarinks ve hipofarinks alanı ayrılmadan değerlendirildiğinde operasyon sonrası 6 ay-2 sene
içinde % 12.8 daralma meydana gelmiştir. Bu çalışmada ortalama 9 mm mandibular geri itim
uygulanmasına rağmen hava yolundaki daralma bizim çalışmamızdan daha az miktardadır.
78
Literatürde daha önce de bahsedildiği gibi faringeal hava yolu ile ilgili çift çene çalışmaları
tek çene mandibular geri itim çalışmalarından çok daha azdır. Marşan ve ark.’nın (2009)
çalışmasında 7.5°’lik ANB değişimi gerçekleştirilmiş ve operasyondan 14 ay sonra orofarinks
ve hipofarinks bölgesinde değişiklik gözlenmemiştir. Chen ve ark.’nın (2007) yaptığı
çalışmada 3.5°’lik ANB değişimi elde edilmiş benzer şekilde orofarinks ve hipofarinks
bölgelerinde ameliyattan 2 sene sonra anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir. Bizim
çalışmamızda 4°’lik ANB değişimi gerçekleştirilmiş ve orofarinks ile hipofarinks alanlarında
anlamlı değişiklikler olmamıştır.
Samman ve ark.’nın (2002) çalışmasında çift çene grubunda erkeklerde MPS ve minimal
faringeal hava yolunda anlamlı daralma gözlenmiştir. Fakat bu anlamlı daralmanın bir nedeni
operasyon sonrası gözlem süresinin 6 ay olması olarak düşünülebilir. Nitekim Chen ve
ark.’nın (2007) çalışmasında ve operasyondan 3-6 ay sonra çift çene grubunda meydana gelen
değişiklikler, 2 sene içinde anlamını yitirmiştir.
Değerliyurt ve ark.’nın (2008) yaptığı CT çalışmasında 7 mm mandibulanın geri alındığı
mandibular geri itim grubunda kesitsel alan olarak orofarinkste % 35, hipofarinkste % 29
daralma meydana gelirken, 7.3 mm mandibulanın geriye alındığı çift çene grubunda bu
değerler sırasıyla % 15 ve % 8 olmuştur. Bizim çalışmamıza göre hem tek çene hem de çift
çene gruplarında daha fazla oranlarda daralma gözlenmesinin nedeni, hem daha fazla
miktarlarda mandibulanın geriye alınmış olması hem de kayıtların operasyondan sonra 3 ay
içinde toplanmış olması ve adaptasyonun henüz tamamlanmamış olması olarak düşünülebilir.
Çalışmamızda hem hipofarinks hem orofarinks seviyesinde alan olarak mandibular geri itim
grubunda çift çene grubuna göre daha fazla daralma meydana gelmiştir. Mandibular geri itim
grubunda orofarinkste % 15, hipofarinkste % 11 daha fazla daralma meydana gelmiştir.
Benzer bulgular mandibular geri itim ve çift çene vakalarını karşılaştıran Samman ve ark.
(2002), Chen ve ark. (2007), Değerliyurt ve ark. (2008) tarafından da elde edilmiştir. Çift çene
operasyonları mandibulanın daraltıcı etkisini düşürmektedir. Bunun bir nedeni velum ve
velofaringeal kasların maksiller operasyon ile öne gelmesidir (Samman ve ark., 2002). Diğer
bir nedeni tek çene mandibular gruptaki çenesel hareketin daha fazla olması olarak
79
düşünülebilir (Chen ve ark., 2005, 2007). Nitekim, çift çene grubunda mandibula 3.38 mm,
mandibular geri itim grubunda ise 4.69 mm retrakte edilmiştir.
4.3. Ortognatik Cerrahi Sonrası Hyoid Kemik Konumunun Değerlendirilmesi
Wickwire ve ark.’na göre (1972) dil, mandibular prognatizmin cerrahi olarak
düzeltilmesinden sonra pozisyon değişikliğine uğramaktadır. Dil konumundaki değişiklikler
hyoid kemikle belirlenmektedir. Hyoid kemiğin konumu supra ve infra hyoid kaslar ile larinks
ve trakenin elastik membran rezistansı ile belirlenir. Mandibula geriye alındığı zaman,
mandibular anterior ataçmanında bulunan hyoid kasları dil, inframandibular, infra hyoid ve
servikal kaslarla birlikte adaptasyona uğramaktadır. Çalışmamızda hyoid kemikteki operasyon
sonrası konum değişiklikleri Çizelge 4.3’de gösterilmiştir.
Çizelge 4.3. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre hyoid kemik konumunda meydana gelen değişiklikler Parametreler Maksilla (D) Mandibula (D) Çift Çene (D)
Hi-HR 0.73 -0.31 -1.1
Hi-VR 0.07 -2.97 0.46
Hi-GoGn -1.51 -0.6 -1.96 D: Ortalamaların farkı; Bonferroni testi sonuçları α=0.05 (*) veya α=0.01 (**) için yapılmıştır.
Hyoid kemik konumunu inceleyecek olursak hiçbir ameliyat grubunda operasyon sonrası
anlamlı bir hareket olmamıştır. Fakat en fazla hareket mandibula grubunda Hi-VR ölçümünde
olmuştur. Hyoid posteriora doğru 2.97 mm hareket etmiştir.
Stepovich’e (1965) göre hyoid kemiğin lineer ölçümlerinde 2 mm’den az farklar olursa, bu
durum fizyolojik karşılanmalıdır. Her ne kadar mandibula grubunda hyoid kemiğin posteriora
80
hareketi anlamsız bulunsa da 2.97 mm’lik (% 16) göz ardı edilemeyen bir hareket
gözlenmiştir.
Daha önce de bahsettiğimiz gibi hyoid kemik ile ilgili yapılan tek çene mandibula
çalışmalarında
1. Hyoid kemik aşağıya hareket etmektedir (Takagi ve ark., 1967; Fromm ve Lundberg,
1970; Achilleos ve ark., 2000; Samman ve ark., 2002).
2. Hyoid kemik aşağı ve geri hareket etmektedir (Wickwire ve ark., 1972; Lew, 1993;
Kawamata ve Fujishita, 2000, Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu,
2005).
3. Hyoid kemik aşağı ve ileri hareket etmektedir (Tselnik ve Pogrel, 2000)
Literatürde genel olarak operasyondan sonra hyoid kemiğin faringeal hava yolunu korumak
için eski konumuna dönerek adaptasyon gösterdiği vurgulanmaktadır (Wickwire ve ark.,
1972; Athanasiou ve ark., 1991; Lew, 1993; Enacar ve ark., 1994; Tselnik ve Pogrel, 2000;
Achilleos ve ark., 2000; Eggensberger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami
ve ark., 2005). Bizim vakalarımızda da durum böyle olmuştur; fakat mandibula grubunda
hyoid kemik aşağı doğru yönelmese de posteriora doğru yöneldiği de bir gerçektir.
Kawamata ve ark.’nın (2000) yaptığı CT çalışmasında tek çene mandibular cerrahi uygulanan
hastalarda hyoid kemikte aşağı ve geri hareket gözlenmiştir. Fakat kayıtların operasyon
sonrası 3. ayda toplanmış olması, adaptasyonun gerçekleşmemiş olabileceği düşüncesini akla
getirmektedir. Çalışmamızda 1. yıl sonunda kayıtlar alınmış olması, bu süre zarfında hyoid
kemikte olası adaptif değişikler olabileceğini düşündürmektedir.
Tselnik ve Pogrel’in (2000) çalışmasında ameliyattan hemen sonra (2 hafta içinde) hyoid
kemikte aşağı ve diğer çalışmalardan farklı olarak öne hareket meydana gelmiştir. Bu öne
81
hareket yazarlar tarafından hava yolunu korumak için gerçekleştirilen adaptasyon olarak
değerlendirilmiştir. Uzun dönem takipte hava yolundaki daralma stabil kalsa da hyoid eski
konumuna dönmüştür.
Eggensperger ve ark.’nın (2004) çalışmasında hyoid kemik 1 hafta içinde 7.5 mm aşağı ve 2.5
mm geriye hareket etmiştir. 14. ay sonunda hyoid kemik orijinal pozisyonundan 1.5 mm geri
ve 3.2 mm aşağıda konumlanmıştır.
Literatürde çift çene vakalarında hyoid kemik konumunu değerlendiren tek çalışma Marşan ve
ark.’nın (2009) çalışmasıdır. Çalışmanın sonuçlarına göre hyoid kemik operasyondan hemen
sonra yukarı ve geri hareket etmiş, fakat 1.3 sene sonunda eski konumuna dönmüştür.
Samman ve ark.’nın (2002) çalışmasında tek çene maksiller ve mandibular cerrahi uygulanan
hastalarda ameliyattan 6 ay sonra hyoid kemikte anlamlı bir değişiklik olmamış, fakat çift
çene uygulanan bayan hastalarda hyoid kemik daha posteriorda konumlanmıştır. Bizim
çalışmamızda da çift çene grubunda hyoid kemik adaptasyon periodu olsa da 1.1 mm’lik
yukarı yönde konumlanma eğilimi mevcuttur.
Literatürden de anlaşılacağı gibi hyoid kemik ile ilgili çok çeşitli görüşler bulunmaktadır.
Araştırmamızın sonucuna göre tek çene mandibula grubunda hyoid kemiğin posteriora
hareket etmesi, dilin de posteriora hareket ettiğini göstermiştir. Fakat hava yolunun ortognatik
cerrahi sonrası etkilenme derecesinin belirlenmesinde hyoid kemiğin baz alınması doğru
olmayacağı kanısındayız.
4.4. Ortognatik Cerrahi Sonrası Kranio-Servikal Postür Değişiminin Değerlendirilmesi
Çalışmamızda hava yolu değişikliğine bağlı olarak meydana gelen kranio-servikal postür
ölçümleri Çizelge 4.4’de gösterilmiştir.
82
Solow ve Kreiborg’a (1977), Holmberg ve Linder-Aronson’a (1979), Solow ve ark.’na (1984)
göre yeterli hava yolunu sağlayabilmek için baş postür değişikliği gösterebilir. Daha önceki
deneysel çalışmalar farklı derecelerde ekstansiyon ve fleksiyon uygulanan normal bireylerde
kranioservikal angulasyon ile faringeal hava yolu boyutları arasında belirgin bir korelasyon
olduğunu göstermiştir (Hellsing, 1989; Davies ve Stradling, 1990).
Çizelge 4.4. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre kranio-servikal postür ölçümlerinde meydana gelen değişiklikler Parametreler Maksilla (D) Mandibula (D) Çift Çene (D)
NSL.OPT -1.07 2.11 -1.42
NSL.CVT -0.98 2.46 -1.28
OPT.HR -1.07 2.11 -1.42
CVT.HR -0.98 2.46 -1.28
OPT.CVT 0.08 0.35 0.14 D: Ortalamaların farkı; Bonferroni testi sonuçları α=0.05 (*) veya α=0.01 (**) için yapılmıştır.
Muto ve ark.’na göre (2002) faringeal hava yolu ve servikal vertebra inklinasyonu arasında
korelasyon bulunmaktadır. Servikal inklinasyondaki 10° lik artış, hava yolunda 4 mm’lik
genişlemeye neden olabilmektedir. Bu durum Winnberg ve ark. (1988) tarafından da
desteklenmiştir.
Fromm ve Lundberg (1970) ve Wenzel ve ark.’nın (1989a,b) yaptıkları çalışmalarda
mandibular prognatizmin cerrahi olarak düzeltilmesiyle hastalar başını yukarı kaldırmaktadır.
Ayrıca Solow ve Tallgren’e (1976), Okeson’a (1985), Hellsing’e (1989), Wenzel ve ark.’na
(1989a,b) göre baş postüründeki değişimler ve hava yolu arasında belirgin korelasyon
bulunmaktadır.
83
Benzer şekilde Achilleos ve ark.’nın (2000) çalışmasında orofarinks bölgesinde stabil bir
faringeal hava yolu değişimi olmuştur. Baş postürü ise ilk 6 ay içinde olmasa da 3 sene içinde
servikal fleksiyona uğramıştır. Bu çalışmada aynı zamanda mandibulanın geriye alınma
miktarı ile kranioservikal angülasyon arasında belirgin korelasyon bulunmuştur.
Klas III ortognatik cerrahi sonrası baş postürü ve hava yolu ilişkisini inceleyen çok az çalışma
bulunmaktadır. Achilleos ve ark. (2000) hyoid kemik ve baş postürünü aynı çalışmada
inceleyen tek çalışmadır. Bizim çalışmamız Klas III hastalarda 3 cerrahi grubunda da hyoid
kemik ve baş postürünü inceleyen ilk çalışmadır. Araştırmamızda ortognatik cerrahi sonrası
özellikle mandibular geri itim grubunda hava yolu boyutlarının daralmasına rağmen servikal
postürün etkilenmemiş olduğunu görülmektedir. Fakat dikkat çeken bir durum tek çene
maksilller ilerletme ve çift çene gruplarından farklı olarak mandibular geri itim grubundaki
kranio-servikal postür parametrelerinin tedavi sonunda artmış olmasıdır. Bu durum faringeal
hava yolunda daralma meydana gelen mandibular geri itim grubunda anlamlı olmasa da
servikal fleksiyon eğilimini göstermektedir.
Çalışmamızın sonuçlarına genel olarak bakılacak olursa, maksiller cerrahinin hava yolu
üzerinde negatif etkisi bulunmamakla birlikte, tersine nazofarinks ve orofarinks bölgesini
rahatlatmaktadır. Mandibular geri itim ise tek çene uygulandığı zaman hava yolunu önemli
derecede etkilemektedir.
Literatürde mandibulanın geriye alınmasıyla birlikte OSA geliştiği rapor edilmiştir (Riley ve
ark., 1987; Hochban ve ark., 1996; Liukkonen ve ark., 2002). Multifaktöryel orijine sahip
olduğu bilinen OSA patogenezi henüz tam olarak netlik kazanabilmiş değildir. Bazı
araştırmalara göre üst hava yolunun nörolojik kontrolünde olan değişiklik (Cherniack, 1981;
Önal ve Lopata 1982) veya faringeal dokular (Rodenstein ve ark., 1990) hastalıktan sorumlu
tutulmaktadır. Obezite, OSA hastalığında komşu faringeal dokularda yağ depolaması
nedeniyle OSA’da önemli rol oynamaktadır (Palmer ve Redline, 2003). OSA’nın nedeni tam
olarak bilinemese de bu hastalarda hava yolunun daraldığı ve hava yolu rezistansının arttığı
bir gerçektir (Palmer ve Redline, 2003). Aslında posterior faringeal hava yolunda meydana
84
gelen değişikliklerle OSA’da oluşan anatomik değişiklikler birbiriyle benzemektedir (Chen ve
ark., 2007). Ortognatik cerrahi sonrası ve OSA hastalarında meydana gelen değişiklikler:
• Hyoid kemiğin inferiora hareketi
• Dil kökünün posteriora hareketi
• Faringeal bölgede daralma
OSA hastalarında hava yolundaki tıkanma genellikle dil kökü ve retropalatal hava yolu
düzeyindedir (Bohlman ve ark., 1983; Haponik ve ark., 1983; Lowe ve ark., 1986a,b; Riley ve
ark., 1993). Yumuşak damak, dil kökü, posterior faringeal duvarı ilgilendirmektedir.
Dolayısıyla mandibular geri itim hastalarında orofaringeal bölgedeki daralma dikkatle
incelenmesi gereken bir durumdur. Mandibulanın geriye alınmasıyla birlikte dilin posteriora
taşınması orofarinks lümenini daraltacaktır. Hipofaringeal bölgede daha az daralma
gözlenmesinin nedeni, hyoid kemik, lingual ve servikal kas sistemindeki adaptasyon olarak
düşünülebilir.
Bizim çalışmamızda hyoid kemikte inferiora hareket gözlenmemiştir. Bu durum hastalarda
OSA görülebilme olasılığı yönünden olumlu bir sonuçtur. Aynı zamanda araştırmamızın
sonuçlarına göre tek çene mandibular geri itim grubunda orofarinks düzeyinde belirgin,
hipofarinkste ise belirgin olmayan bir daralma olmuştur. Hastalardan polisomnografik kayıtlar
alınmasa da hastalardaki gözlemlerimiz sonucu bir hasta dışında horlama gelişmediğini
gözlenmiştir. Horlama gelişen hasta 9 mm mandibulanın anterior rotasyonla birlikte geriye
alındığı bir hastadır. Bu hastada horlama ilk 2 ayda gerçekleşmiş daha sonra görülmemiştir.
Literatürde, faringeal hava yolunda daralma gerçekleşse bile, bu durumun çok nadir OSA’ya
yol açması da ayrıca vurgulanmıştır (Katakura ve ark., 1993; Hochban ve ark., 1996; Samman
ve ark., 2002). Bilindiği üzere faringeal kas sisteminde refleksif olarak değişme mekanizması
ve supra-infra hyoid kaslarda biyomekanik durum değişikliklerinin meydana geldiğini
göstermektedir. Okluzyon, dentisyon kinetiği, fonksiyon gören kuvvetler gibi nöromusküler
faktörler stomatognatik sistemin balansında önemli rol oynamakta ve adaptasyon
gerçekleştirmektedir.
85
Liukkonen ve ark. (2002), Chen ve ark., (2005) desteklemese de Hochban ve ark.’na (1996),
Değerliyurt ve ark.’na (2008) göre Klas III hastalarda faringeal hava yolu Klas I bireylere
göre daha geniştir. Dolayısıyla ortognatik cerrahi sonrası hava yolundaki daralmayla birlikte
hava yolu normal bireylerin değerlerine ulaşmakta ve bu hastalarda OSA’ya
rastlanmamaktadır. Benzer şekilde Muto ve ark.’na göre (2008) 10 mm mandibulanın geri
alınması minimal faringeal hava yolunu 4 mm azaltmakta, fakat sonuç değer Klas I bireylerle
aynı olmaktadır. Dolayısıyla hava yolu daralmasına rağmen hastalarda OSA gelişmemesi bu
nedenle açıklanabilir. Ayrıca Wenzel’e göre (1989 a,b) birkaç mm’lik hava yolundaki
daralma hava yolu akışını etkilememektedir.
Partinent ve ark.’nın (1988) 157 OSA hastasında yaptığı çalışmada dil kökünden posterior
faringeal duvara olan mesafenin 5 mm’den az olduğu ve hyoid kemiğin mandibular plana olan
uzaklığının ağır vakalarda 24 mm’den fazla olduğunu tespit etmiştir. Riley ve ark.’na göre 11
mm’den az faringeal hava yolu mesafesine sahip olan ve hyoid mesafesi 15.4 mm’den fazla
olanlar OSA açısından daha riskli GRUPtur.
OSA hastalığının ileri yaşlarda insidansının arttığı bilinmektedir. Bizim hasta
populasyonumuzda en yaşlı hastamız 31 yaşındadır. Yaşla birlikte kas tonusunun azalması,
noromusküler adaptasyonun azalması sonucu OSA hastalığı daha sık görülmektedir.
Araştırmamız daha ileri yaşlarda olan hasta popülasyonu üzerinde yapılmış olsaydı, sonuçlar
daha farklı çıkabilirdi.
86
5. SONUÇ VE ÖNERİLER
Araştırmamızda elde edilen sonuçları genel olarak değerlendirecek olursak; Klas III
hastalarda ortognatik cerrahi sonucunda hava yolunda daralma olabilmektedir. Fakat farklı
cerrahi operasyonların hava yolu üzerindeki etkileri de farklıdır.
Klas III ortognatik tedavisinde en fazla hava yolunda daralmaya neden olan cerrahi prosedür
mandibular geri itimdir. Bu operasyon sonucu orofarinks ve hipofarinks bölgelerinde göz ardı
edilemeyecek daralma meydana gelmektedir.
Çift çene operasyonları her ne kadar mandibular geri itim operasyonu içerse de maksillanın
aynı zamanda öne alınmasından dolayı mandibular operasyonun daraltıcı etkisi düşmektedir.
Maksiller ilerletme operasyonları özellikle nazofarinks ve orofarinks faringeal alanına pozitif
katkıda bulunan operasyonlardır ve endikasyon olduğu zaman kaçınılmaması gereken cerrahi
prosedürlerdir.
Çalışmamızın sonuçlarını klinik olarak değerlendirecek olursak:
Ortognatik cerrahi operasyon gerektiren vakaların normal bireylere göre farklı
kraniomandibular nöromusküler fonksiyonda olmasından ötürü, ayrıntılı bir klinik
değerlendirme mutlaka tedavi başında yapılmalıdır.
Hastalardan alınan anamnez esnasında horlama alışkanlığı, kronik üst solunum yolu
rahatsızlıkları, OSA teşhisi gibi durumlar mutlaka sorulmalıdır.
87
Planlama esnasında mümkün olduğunca maksiller ilerletme operasyonları tercih edilmelidir.
Planlama esnasında büyük miktarlarda mandibular geri itim hareketlerinden olduğunca
kaçınılmalıdır.
Faringeal hava yolu operasyon öncesinde dar olan bireylerde tek çene mandibular operasyon
yerine çift çene operasyonlarına yönlenilmelidir.
Hastalarda dolikosafalite, obezite, büyük dil, gece horlaması, büyük uvula gibi OSA arttırıcı
durumlar varlığında, 10 mm’den fazla mandibular hareketlerden ve posterior rotasyondan
kaçınılmalı, benzer şekilde çift çene operasyonları planlamada öncelikle düşünülmelidir.
88
ÖZET
Klas III Hastalarda Ortognatik Cerrahi Sonrası Faringeal Hava Yolunun Değerlendirilmesi Bu çalışmanın amacı, Klas III hastalarda uygulanan cerrahi operasyonların faringeal bölgedeki etkisini belirlemek ve
1. Uygulanan farklı cerrahi tekniklerinin sonuçlarını birbiriyle karşılaştırmak, 2. Hyoid kemik konum değişikliğini belirlemek, 3. Faringeal bölgedeki değişime bağlı baş postür değişimini incelemektir.
Klas III hastalarda ortognatik cerrahi sonrası hava yolunu değerlendirmek amacıyla çalışmamızda toplam 48 erişkin birey kullanılmıştır. Hastaların 9’u maksiller ilerletme operasyonuyla, 7’si mandibular geri itim ve 32’si çift çene operasyonuyla tedavi edilmiştir. Hastalardan tedavi başı, ameliyat öncesi ve operasyondan ortalama 1 sene sonra (tedavi bitimi) sefalometrik kayıtlar alınmıştır. Sonuç değerlerine bakıldığında hyoid kemik konumu ve baş postürü operasyon öncesi ve sonrasında anlamlı bir değişiklik göstermemiştir. Tüm gruplarda operasyon sonrası nazofarinks alanı anlamlı derecede artmıştır. Tek çene mandibular geri itim grubunda tedavi sonunda orofarinks alanında önemli bir daralma, SPSS ve IPS değerlerinde tedavi sonu anlamlı düşüş izlenmiştir. Tek çene maksiller ilerletme ve çift çene gruplarında PPS değerinde anlamlı artış, IPS değerinde anlamlı azalma gözlenmiştir. Tek çene maksiller ilerletme ve çift çene gruplarında orofarinks ve hipofarinks alanlarında bir değişiklik gözlenmemiştir. Sonuç olarak farklı cerrahi operasyonların hava yolu üzerindeki etkileri de farklı olabilmektedir. Anahtar Sözcükler: Ortognatik cerrahi, Klas III, faringeal hava yolu
89
SUMMARY
Aseessment of Pharyngeal Airway in Surgically Corrected Class III Patients The purpose of this study is to determine the effect of orthognathic surgery on pharyngeal airway in Class III pateints and,
1. to compare the results of different surgical techniques, 2. to determine the change at the position of hyoid bone. 3. to evaluate the cranio-cervical posture changes related with pharyngeal airway change.
48 Class III adult patients were included to the study to assess airway space after orthognathic surgery. 9 of the patients were treated with maxillary advancement, 7 of the patients were treated with mandibular set back, and 32 of the patints were treated with bimaxillary surgery. Cephalometric records were taken before treatment, after surgery and about 1 year after surgery (the end of the treatment). When the results were evaluated, no differences were determined at the position of hyoid bone and cranio-servikal posture. Nasopharygeal area was significantly increased in all groups. Oropharyngeal area, SPSS and IPS parameters were significantly decreased after mandibular set back operation. In bimaxillary and maxillary advancement groups, PPS parameter was significantly increased and IPS parameter was significantly decreased. No differences were detected at oropharyngeal and hipopharyngeal ares in bimaxillary and maxillary advancement groups. As a result, different surgical prosedures have different effects on pharyngeal airway space. Key Words: Orthognathic surgery, Class III, pharyngeal airway
90
KAYNAKLAR
ACHILLEOS, S., KROGSTAD, O., LYBERG, T. (2000). Surgical mandible set back and changes in uvuloglossopharyngeal morphology and head posture: a short- and long-term cephalometric study in males. Eur J Orthod. 22: 383-394.
ANGLE, E. H. (1903). Double resection for the treatment of mandibular protrusion. Dent Cosmos. 45: 268.
ATHANASIOU, A., E,TOUTOUTZAKIS, N., MAVREAS, D., RITZAUS, M., WENZEL, A. (1991). Alterations of hyoid bone position and pharyngeal depth and their relationship after surgical correction of mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofac Orthop. 100:259-265.
AUXHAUSEN, G. (1934). Zur Behandlung veralteter disloziert geheitter Oberkieferbruche. Dtsch Zahn Mund Kieferheilk. 1: 334-339.
BEAR, S. E., PRIEST, J. H. (1980). Sleep apnea syndrome: Correction with sugical advancement of the mandible. J Oral Surg. 38: 543-549.
BELL, W. H. (1975). Le Fort 1 osteotomy for correction of maxillary deformities. J Oral Surg. 33: 412-426.
BENCH, R. W. (1963). Growth of the cervical vertebrae as related in tongue, face and denture behaviour. Am J Orthod. 49: 183-214.
BIBBY, R. E., PRESTON, C. B. (1981). The hyoid triangle. Am J Orthod. 80: 92-97.
BLAIR, V. P. (1907). Operations on jaw bones and face: study of aetiology and pathological anatomy of developmental malrelations of maxilla and mandible to each other and to facial outline and of operative treatment when beyond the scope of the orthodontist. Gynecol Obstet. 4: 67-78.
BLAIR, V. P. (1909). Underdeveloped jaw with limited excursion. J Am Dent Assoc. 17: 178-183.
BJORK, A. (1955). Cranial base development. Am J Orthod. 41: 198-225.
BOHLMAN, M. E., HAPONIK, E. F., SMITH, P. L., ALLEN, R., BLEEECKER, E. R. (1983). CT demonstration of pharyngeal narrowing in adult obstructive sleep apnea. Am J Roentgenol. 140: 543-548.
BURCH, R. J., BOWDEN, G. W., WOODWARD, H. W. (1961). Intraoral one-stage ostectomy for correction of mandibular prognathism: a report of case. J Oral Surg. 19: 72-76.
BUSBY, B. R., BAILEY, L. J., PROFFIT, W. R., PHILLIPS, C., WHITE, R. P. Jr. (2002). Long term stability of surgical Class III teratment: a study of 5-year post-surgical results. Int J Adult Orthod Orthognath Surgery. 17: 159-170.
CAKARNE, D., URTANE, I., SKAGERS, A. (2003). Pharyngeal airway sagittal dimension in patients with Class III skeletal dentofacial deformity before and after bimaxillary surgery. Stomatologia. 5: 13-16.
91
CALDWELL, J. B., LETTERMAN, G. S. (1954). Vertical osteotomy in the mandibular rami for the correction of prognathism. J Oral Surg. 12: 185-199.
CHEN, F., TERADA, K., HUA, Y., SAİTO, I. (2005). Predicting the pharyngeal airway space after mandibular set back surgery. J Oral Maxillofac Surg. 63: 1509-1514.
CHEN, F., TERADA, K., HUA, Y., SAITO, I. (2007). Effects of bimaxillary surgery and mandibular set back surgery on pharyngeal airway measurements in patients with Class III skeletal deformities. Am J Orthod Dentofac Orthop. 131: 372-377.
CHERNIACK, N. S. (1981). Respiratory disrithmias during sleep. N Engl J Med. 305:325-330.
COHEN, S. R., ROSS, D. A., BURSTEIN, F. D., LEFAIVRE, J. F., RISKE, J. E., SIMMS, C. (1998). Skeletal expansion combined with soft-tissue reduction in the treatment of obstructive sleep apnea in children: Physiologic result. Otolaryngol Head Neck Surg. 119: 476-485.
CONVERSE, J. M., SHAPIRO, H. H. (1952). Treatment of developmental malformations of the jaws. Plast Reconstr Surg. 10: 316-353.
DAL PONT, G. (1961). Retromolar osteotomy for the correction of prognathism. J Oral Surg. 19: 42-47.
DAVIES, R. J., STRADLING, J. R. (1990). The relationship between neck circumference, radiographic pharyngeal anatomy, and the obstructive sleep apnea syndrome. Acta Oto-Laryngol (Stockholm). 103: 551-557.
DEĞERLİYURT, K., KOICHIRO, U., HASHIBA, Y., MARUKAWA, K., NAKAGAWA, K., YAMAMATO, E. (2008). A comparative CT evaluation of pharyngeal airway changes in class III patients receiving bimaxillary surgery or mandibular set back surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 105: 495-502.
DEĞERLİYURT, K., UEKI K., HASHIBA, Y., MARUKAWA, K., SIMSEK, B., OKABE. K., NAKAGAWA, K., YAMAMATO, E. (2009). The effect of mandibular setback or two-jaws surgery on pharyngeal airway among different genders. Int J Oral Maxillofac Surg. 38: 647-652.
DINGMAN, R. O. (1944) Surgical correction of mandibular prognathism: an improved method. Am J Orthod Oral Surg. 30: 683-692.
EGGENSPERGER, N., SMOLKA, W., ILZUKA, T. (2005). Long term changes of hyoid bone position and pharyngeal airway size following mandibular setback by sagittal split ramus osteotomy. J Craniomaxillofac Surgy. 33: 111-117.
ENACAR, A., AKSOY, A. Ü., ŞENÇİFT, Y., HAYDAR, B., ARAS, K. (1994). Changes in hypopharyngeal airway space and in tongue and hyoid bone positions following the surgical correction of mandibular prognathism. Int J Adult Otrhod Orthognath Surg. 9: 285-290.
EPKER, B. N. (1977). Modifications in teh sagittal osteotomy of the mandible. J Oral Surg. 35: 157-159.
EPKER, B. N., SCHENDEL, S. A. (1980). Total maxillary surgery. Int J Oral Surg. 9: 1-24.
FROMM, B., LUNDBERG, M. (1970). Postural behaviour of the hyoid bone in normal occlusion and before and after surgical correction of mandibular protrusion. Swed Dent J. 63: 425-433.
92
GONCALVES, J. R., BUSCHANG, P. H., GONCALVES, D. G., WOLFORD, L. M. (2006). Postsurgical stability of oropharyngeal airway changes following counter-clockwise maxillo-mandibular advancement surgery. J Oral Maxillofac Surg. 64: 755-762.
GRABER, L. W. (1978). Hyoid changes following orthopedic treatment of mandibular prognathism. Angle Orthod. 48: 33-38.
GRECO, J. M., FROHBERG, U., VAN SICKELS, J. E. (1990a). Cephalometric analysis of long-term airway space changes with maxillary osteotomies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 70: 552-554.
GRECO, J. M., FROHBERG, U., VAN SICKELS, J. E. (1990b). Long term airway space changes after mandibular set back using bilateral sagittal split osteotomy. Int J Oral Maxillofac Surg. 19: 103-105.
GUENTHER, T. A., SATHER, A.H., KERN, E. B. (1984). The effect of Le Fort 1 maxillary impaction on nasal airway resistance. Am J Orthod. 85: 308-314.
GUILLEMINAULT, C., RILEY, R., POWELL, N. (1985). Sleep apnea in normal subjects following mandibular osteotomy. Chest. 88: 776-778.
GUSTAVVSON, U., HANSSON, G., HOLMQVIST, A., LUNDBERG, M. (1972). Hyoid bone position in relation to head posture. Swed Dent J. 65: 411-419.
GÜVEN, O., SARAÇOĞLU, U. (2005). Changes in pharyngeal airway space and hyoid bone positions after body ostectomies and sagittal split ramus osteotomies. J Craniofac Surg. 16: 23-30.
HACK, G. A., OTTERLOO, J. J., NANDA, R. (1993). Long-term stability and prediction of soft tissue changes after Le Fort 1 surgery. Am J Orthod Dentofac Orthop. 104:554-555.
HAPONIK, E. F., SMITH, P. L., BOHLMAN, M. E., GOLDMAN, S. M. (1983). Computurized tomography in obstructive sleep apnoea. Am Rev Respir Dis. 127: 221-226
HELLSING, E. (1989). Changes in the pharyngeal airway in relation to extension of the head. Eur J Orthod. 11: 359-365.
HOCHBAN, W., SCHURMANN, R., BRADENBURG, U., CONRADT, R. (1996) Mandibular set back for the surgical correction of mandibular hyperplasia-does it provoke sleep-related breathing disorders. Int Oral Maxillofac Surg. 25: 333-338.
HOLMBERG, H., LINDER-ARANSON, S. (1979). Cephalometric radiographs as a means of evaluating the capacity of the nasal and nasopharyngeal airway. Am J Orthod. 76: 479-490
HOFFSTEIN, V., WRIGHT, S. (1991). Improvement in upper airway structure and function in a snoring ptient following orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 49: 656-658.
HUNSUCK, E. E. (1968). A modified intraoral sagittal splitting technique for correction of mandibular prognathism. J Oral Surg. 26: 249-252.
KATAKURA, N,, UMINO, M., KUBOTA, Y. (1993). Morphologic airway changes after mandibular set back osteotomy for prognathism with and without cleft palate. Anesth & Pain Control Dent. 2: 22-26
93
KAWAKAMI, M., YAMAMOTO, K., FUJIMOTO, M., OHGI KAZUHIKO, INOUE, M., KIRITA, TADAAKİ. (2005) Changes in tongue and hyoid positions, and posterior airway space following mandibular set back surgery. J Craniomaxillofac Surg. 33: 107-110
KAWAMATA, A,, FUJISHITA, M. (2000). Three dimensional computed tomographic evaluation of mophplogic airway changes after mandibular set back osteotomy for prognathism. Oral Surg Oral med Oral Pathol Endod. 89: 278.
KUO, P. C., WEST, R. A., BLOOMQUIST, D. S., MCNEIL, R. W. (1979) The effect of mandibular osteotomy in three patients with hipersomnia sleep apnea. J Oral Surg. 48: 385-392.
LEW, K. (1993). Changes in tongue and hyoid bone positions following anterior mandibular subapical osteotomy in patients with Class III malocclusion. Int J Adult Ortod Orthognath Surg. 8: 123-128.
LINDER-ARONSON, S. (1970). Adenoids. Their effect on mode of breathing and nasal airflow and their relationship of characteristics of the facial skeleton and dentition. Acta Otolaryngol (Suppl) (Stockh) Suppl. 265: 1-132.
LINDER-ARONSON, S. (1979). Naso-respiratory function and craniofacial growth. In: McNamara J A, ed. Naso-respiratory function and craniofacial growth. Monograph 9. Ann Arbor: University of Michigan. 121-147.
LIUKKONEN, M., VAHATALO, K., PELTOMAKI, T., TIEKSO, J., HAPPONEN, R. P. (2002) Effect of mandibular set back surgery on the posterior airway size. Int J Adult Ortod Orthognath Surg. 17: 41-46.
LOWE, A., GIONHAKU, N., TAKEUCHI, K., FLEETHAM, J. A. (1986). Three-dimensional reconstructions of the tongue and airway in adult subjects with obstructive sleep apnea. Am J Orthod. 90: 364-374.
LOWE, A. A., SANTAMARIA, J. D., FLEETHAM, J. A., PRICE, C. (1986). Facial morphology and obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop. 90: 484-491.
LOWE, A. A., FLEETHAM, J. A., ADACHI, S., RYAN, F. (1995) Cephalometric and computed tomographic predictors of obstructive sleep apnea severity. Am J Orthod Dentofac Orthop. 107: 589-585.
LOWE, A. A., ONO, T., FERGUSON, K. A., PAE, E. K., RYAN, C. F., FLEETHAM, J. A. (1996) Cephalometric comparisons of craniofacial and upper airway morphology by skeletal subtype and gender in patients with obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop. 110: 653-664.
LYE, K. W. (2008). Effect of orthognathic surgery on the posterior airway space (PAS). Ann Acad Med Singapore. 37: 677-82.
MALTAIS, F., CARRIER, G., CORMIER, Y., SERIES, F. (1991) Cephalometric measurements in snorers, non-snorers and patients with sleep apnoea. Thorax. 46: 419-423.
MEISAMI, T., MUSA, M., COOPER, R., CAMERON, C., GEORGE, S. (2007). Magnetic resonance imaging assessment of airway status after orthognathic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 103: 458-63.
94
MARŞAN, G., KUVAT, S. V., ÖZTAŞ, E., CURA, N., SÜSAL, Z., EMEKLİ, U. (2008) Oropharyngeal airway changes following bimaxillary surgery in Class III female adults. J Craniomaxillofac Surg. 37: 69-73.
MOBARAK, K. A. (2001). Soft tissue profile changes following mandibular advancement surgery: predictability and long-term outcome. Am J Orthod Dentofac Orthop. 119: 353-367.
MOCHIDA M., ONO, T., SAITO, K., TSUIKI, S., OHYAMA, K. (2004). The effects of maxillary distraction osteogenesis on the upper airway size and nasal resistance in subjects with cleft lip and palate. Orthod Craniofac Res. 7: 189-197.
MOLONEY, F., WORTHINGTON, P. (1981). The origin of the Le Fort 1 maxillary osteotomy: Cheever’s operation. J Oral Surg. 39: 731-734.
MUTO, T., TAKEDA, S., KANAZAWA, M. (2002). The effect of head posture on pharyngeal airway space (PAS). Int J Oral Maxillofac Surg. 31: 379.
MUTO, T., YAMAZAKI, A., TAKEDA, S. (2006). Relationship between the pharyngeal airway space and craniofacial morphology, taking into account head posture. Int J Oral Maxillofac Surg. 36: 132.
MUTO, T., YAMAZAKI, A., TAKEDA, S., SATO, Y. (2008a). Effect of bilatteral sagittal split osteotomy set back on the soft palate and pharyngeal airway space. Int J Oral Maxillofac Surg. 37: 419-423.
MUTO, T., YAMAZAKI, A., TAKEDA, S., SATO, Y. (2008b). Accuracy of predicting the pharyngeal airway space on the cephalogram after mandibular set back surgery. J Oral Maxillofac Surg. 66: 1099-1103.
NAKAGAWA, F., ONO, T., ISHIWATA, Y., KURODA, T. (1998). Morphologic changes in the upper airway structure following surgical correction of mandibular prognathism. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 13: 299-306.
NEW, G. B., ERICH, J. B. (1941). The surgical correction of mandibular prognathism. Am J Surg. 53: 2-12.
NIMKARN, Y., MILES, P. G., WAITE, P. D. (1995). Maxillomndibular advancement surgery in obstructive sleep apnea syndrome patients. J Oral and Maxillofac Surg. 53: 1414-1418.
OBWEGESER, H. L. (1969) Surgical correction of small or retrodisplaced maxillae. The ‘dish face’ deformity. Plast Reconstr Surg. 43: 351-365.
OKESON, J. P. (1985) Fundemantals of occlusion and temporomandibular disorders. Mosby. St. Louis. 26-52.
ONO, T., LOWE, A. A., FERGUSON, K. A., FLEETHAM, J. A. (1996) Associations among upper airway structure, body position and obesity in skeletal Class I male patients with obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop. 109: 625-634.
ÖNAL, E., LOPATA, M. (1982). Periodic breathing and pathogenesis of occlusion sleep apneas. Am Rev Respir Dis. 126: 676-680
95
ÖZBEK, M. M., MIYAMOTO, K., LOWE, A. A., FLEETHAM, J. A. (1998). Natural head posture, upper airway morphology and obstructive sleep apnea severity in adults. Eur J Orthod. 20: 133-143.
PALMER, L. J., REDLINE, S. (2003). Genomic approaches to understanding obstructive sleep apnea. Respir Physiol Neurobiol. 135: 187-205
PARTINEN, M., GUILLEMINAULT, C., QUERA-SALVA, M. A. (1988). Obstructive sleep apnea and cephalometric roentgenograms: The role of anotomic upper airway abnormalities in the definition of abnormal breathing during sleep. Chest. 93: 1199.
POSCNICK, J. C., FANTUZZO, J. J., TROOST, T. (2007). Simultaneous intranasal procedures to improve chronic obstructive nasal breathing in patients andergoing maxillary (Le Fort 1) osteotomy. J Oral Maxillofac Surg. 65: 2273-2281.
PRINSELL, J. R. (1999). Maxillomandibular advancement surgery in a site-specific treatment approach for obstructive sleep apnea in 50 consecutive patients. Chest. 116: 1519-1529.
PROFFIT, W. R., PHILLIPS, C. (2003). Physiologic responses to treatment and post surgical stability. In: Proffit W R, White R P Jr, Sarver D M. Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity. Mosby St. Louis. 646-676
RASMUS, R. L., JACOBS, R. M. (1969). Mouth breathing and malocclusion: quantitative technique for measurement of oral and nasal air-flow velocities. Angle Orthod. 39: 296-302.
REYNEKE, J. P. (2003). Essentials of orthognathic surgery. Carol Stream, IL: Quintessence Publishing Co, Inc p. 164.
RILEY, R., POWELL, N., GUILLEMINAUT, C., NINO-MURCIA, G. (1986). Maxillary, mandibular and hyoid advancement: An alternative to tracheostomy in obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg. 94: 584-588.
RILEY, R. W., POWELL, N. B., GUILLEMINAULT, C., WILLIAM, W. (1987). Obstructive sleep apnea syndrome following surgery for mandibular prognathism. J Oral Maxillofac Surg. 45: 450-452.
RILEY, R. W., POWELL, N. B. (1990). Maxillofacial surgery and obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngol Clin North Am. 23: 809-826.
RILEY, R. W., POWELL, N. B., GUILLEMINAULT, C. (1990). Maxillary, mandibular, and hyoid advancement for treatment of obstructive sleep apnea: A review of 40 patients. J Oral Maxillofac Surg. 48: 20-26.
RILEY, R. W., NELSON, B., POWELL, N. B., GUILLEMINAULT, C. (1993). Obstructive sleep apnea syndrome. A surgical protocol for dynamic upper airway reconstruction. J Oral Maxillofac Surg. 51: 742-747.
RODENSTEIN, D. O., DOOMS, G., THOMAS, Y. LISSTRO, G., STANESCU, D. C., CULEE, C. (1990). Pharyngeal shape and dimensions in healthy subjects, snorers and patients with obstructive sleep apnea. Thorax. 45: 722-727.
SAMMAN, N., TANG, S. S., XIA, J. (2002). Cephalometric study of the upper airway in surgically corrected Class III deformity. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 17: 180-190
96
SAITOH, K. (2004). Long term changes in pharyngeal airway morphplogy after mandibular set back surgery. Am J Orthod Dentofac Orthop. 125:556.
SCHENDEL, S. S., OESCHLAEGER, M., WOLFORD, L. M., EPKER, B. N. (1979). Velopharyngeal anatomy and maxillary advancement. J Maxillofac Surg. 7: 116-124
SHOWFETY, K. J., VIG, P. S., MATTESON, S., PHILLIPS, C. (1987). Associations between the postural orientation of sella-nasion and skeletodental morphology. Angle Orthod. 57: 99-112
SOLOW, B., TALLGREN, A. (1976). Head posture and craniofacial morphology. Am J Phys Anthropol. 44: 417-435.
SOLOW, B., KREIBORG, S. (1977). Soft-tissue stretching: a possible control factor in craniofacial morphogenesis. Scand J Dent Res. 85: 505-507
SOLOW, B., SIERSBAEK-NIELSEN, P. W., GREVE, E. (1984). Airway adequacy, head posture and craniofacial morphology. Am J Orthod. 86: 214-223
SOLOW, W., SKOV, S. (1996). Airway dimensions and head posture in obstructive sleep apnea. Eur J Orthod. 18: 571, 1996
STEPOVICH, M. L. (1965). A cephalometric positional study of the hyoid bone. Am J Orthod. 51: 882-900.
STOKER, N. G., EPKER, B. N. (1974). The posterior maxillary osteotomy: a retrospective study of treatment results. Int J Oral Surg. 3: 153-157.
TAKAGI, Y., GAMBLE, J. W., PROFFIT, W. R., CHIRISTIANSEN, R. L. (1967). Postural change of the hyoid bone following osteotomy of the mandible. J Oral Surg. 23: 688-692.
TALLGREN, A., SOLOW, B. (1987). Hyoid bone position, facial morphology and head posture in adults. Eur J Orthod. 9: 1-8.
TANGUGSORN, V., SKATVEDT, O., KROGSTAD, O., LYBERG, T. (1995a) Obstructive sleep apnoea: A cephalometric study. Part I. Cervico-craniofacial skeletal morphology. Eur J Orthod. 17: 45-56.
TANGUGSORN, V., SKATVEDT, O., KROGSTAD, O., LYBERG, T. (1995b) Obstructive sleep apnea: A cephalometric study. Part II. Uvulo-glossopharyngeal morphology. Eur J Orthod. 17: 57-67.
THOMPSON, P. B. (1978). Craniocervical angulation and morphologic variables in children: a cephalometric study. (MSD thesis). Chapel Hill: University of North Carolina
TRAUNER, R., OBWEGESER, H. (1957). The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 10: 677-689.
TRASK, G. M., SHAPIRO, G. G., SHAPIRO, P. A. (1987). The effects of perennial allergic rhinitis on dental and skeletal development: a comparison of sibling pairs. Am J Orthod Dentofac Orthop. 92: 286-293.
TSELNIK, M., POGREL, A. M. (2000). Aseessment of the pharyngeal airway space after mandibular set back surgery. J Oral Maxillofac Surg. 58: 282-285.
97
TSUIKI, S., HIYAMA, S., ONO, T., IMMURA, N., ISHIWATA, N., KURODA, T. (2001) Effect of a titretable oral appliance on supine airway size in awake non-apneic individuals. Sleep. 24: 554-560
TURNBULL, N. R., BATTAGEL, J. M. (2000). The effects of orthognathic surgery on pharyngeal airway dimensions and quality of sleep. J Orthod. 27: 235-247
VILA, C. N., SANZ, J. A., ROBREDO, J. B., MARTIN, J. V., RODRIGUEZ, J. M., AGREDA, J. M. L. (1989) Sleep apnea syndrome in an adult patient with mandibular hipoplasia. Int J Oral Maxillofac Surg. 18: 32-34
WALKER, D. A., TURVEY, T. A., WARREN, D. W. (1988). Alterations in nasal respiration and nasal airway size following superior repositioning of the maxilla. J Oral Maxillafac Surg. 46: 276-81
WASSMUND, M. (1927). Frakturen und Luxationen des Gesichtsschadels, Berlin
WASSMUND, J. (1935). Lehrbuch der praktischen chirurgie de Mundes und der Kiefer vol 1 Leipzig, Meusser
WENZEL, A., HOJENSGAARD, E., HENRIKSEN, J. M. (1985). Craniofacial morphology and head posture in children with asthma and perennial rhinitis. Eur J Orthod. 7: 83-92
WENZEL, A., WILLIAMS, S., RITZAU, M. (1989a) Changes in head posture and nasopharyngeal airway following surgical correction of mandibular prognathism. Eur J Orthod. 11: 37-42
WENZEL, A., WILLIAMS, S., RITZAU, M. (1989b) Relationships of changes in craniofacial morphology, head posture and nasopharyngeal airway size following mandibular osteotomy. Am J Orthod Dentofac Orthop. 96: 138-143
WICKWIRE, N. A., WHITE, R. P. JR, PROFFIT, W. R. (1972). The effect of mandibular osteotomy on tongue position. J Oral Surg. 30: 184-190
WILLMAR, K. (1974). On Le Le Fort 1 osteotomy. Scand J Plast Reconstr Surg (supp). 12: 1-68
WINNBERG, A., PANCHERZ, H., WESTESSON, P. L. (1988) Head posture and hyomandibular function in man: a synchronized electromyographic and videofluorographic study of the open close-clench cycle. Am J Orthod Dentofac Orthop. 94: 393-404
98
EKLER
Ek-1
99
Ek-2
HASTA AYDINLATILMIŞ BİLGİ FORMU
‘Ortognatik cerrahi sonrası faringeal havayolunda meydana gelen değişiklikler’
Sizden Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı’nda
yürütülmekte olan ‘ortognatik cerrahi sonrası faringeal havayolunda meydana gelen
değişiklikler’ konulu çalışmaya katılmanız istenmektedir. Bu çalışma fakültemizde
sürdürülecek tedaviniz boyunca yapılacaktır. Çalışmada; her ortognatik cerrahi hastasında
olduğu gibi sizden de tedavinin başında, cerrahi operasyonun hemen öncesi ve tedavi sonunda
standart radyografik kayıtlar alınacaktır. Sizin sınıfınızdaki hastalara göre size farklı bir tetkik
veya işlem uygulanmayacaktır. Ortodonti Anabilim Dalı’nda ortodontik tedaviniz yürütülecek
olup, Cerrahi Anabilim Dalı’nda cerrahi operasyonunuz gerçekleştirilecektir. Tedaviniz ile
ilgili ayrıntılar ve fotoğraflarınız yurt içi veya yurt dışı bir yayında yayımlanabilir. Yapılan
çalışmanın amacı; uygulanacak cerrahi işlemden sonra solunum fonksiyonunuzun nasıl
etkileneceğini alacağımız kayıtlarla ortaya koymak ve sizi de bilgilendirmektir. Araştırmayı
kabul etmezseniz tedavinize devam edilecektir.
Bu klinik çalışmayı kabul ediyorum. Çalışmanın amacı ve sonuçları;
karşılaşabileceğim olumlu ve olumsuz yönleri Dt. Halise AYDEMİR tarafından bana
açıklanmıştır.
İsim-Soyad:
Tarih:
İmza:
100
ÖZGEÇMİŞ
I- Bireysel Bilgiler
Adı : HALİSE
Soyadı : AYDEMİR
Doğum yeri ve tarihi: 17.11.1981-ANKARA
Uyruğu : T.C
Medeni Durumu : Evli
İletişim Adresi ve Telefonu: [email protected], 0505 622 00 85
II- Eğitimi
2004-2009 Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı
1999-2004 Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
1992-1999 Çankaya Milli Piyango Anadolu Lisesi (Yabancı Dil Ağırlıklı)
1987-1992 Abidinpaşa İlkokulu
Yabancı dili: İngilizce
III- Üye Olduğu Bilimsel Kuruluşlar
Türk Ortodonti Derneği
Ankara Üniversiteli Ortodontistler Derneği
IV- Bilimsel Etkinlikler
Yayınlar ve Tebliğler:
1. Altuğ-Ataç AT., Bolatoglu H., Memikoğlu UT., Facial soft tissue profile following bimaxillary
orthognathic surgery. Angle Orthod. 2008. 78: 50-57.
2. Gökalp H., Bolatoğlu H., Erişkin Klas II open-bite vakasının cerrahi yöntem kullanılmadan
tedavisi. Poster sunumu. 10. Uluslararası Türk Ortodonti Derneği Kongresi, 24-28 Eylül 2006
İstanbul, TÜRKİYE.
101
3. Toygar Memikoğlu TU., Altug Atac AT., Bolatoglu H., Evaluation of the soft tissue profile after
bimaxillary orthognathic surgery. Poster sunumu. June 20-24, 2007. Berlin, Germany.
4. Kurt G., Altug-Atac AT., Bolatoğlu H., Comparison of nasopharyngeal airway between surgically
assisted rapid maxillary expansion and rapid maxillary expansion. Poster sunumu. June 20-24,
2007. Berlin, Germany.
5. Novruzov Z., Bolatoğlu H., Toygar U., Baspınar E., Turkish norms of McNamara’s cephalometric
analysis. Poster sunumu. June 20-24, 2007. Berlin, Germany.
6. Toygar-Memikoğlu U., Bolatoğlu H., Borasayan N., Uyanık U., Çift çene cerrahisi ile tedavi
edilmiş mandibular prognati vakalarının 5 yıllık retansiyonu: 2 vaka raporu. Poster Sunumu. 10.
Türk Ortodonti Derneği Sempozyumu, 12-13 Kasım 2007, Ankara, Türkiye
7. Altuğ-Ataç AT., Aydemir H., Toygar-Memikoğlu U., Çift çene operasyonları sonrasında yumuşak
doku profilinde meydana gelen değişiklikler. Poster Sunumu. 10. Türk Ortodonti Derneği
Sempozyumu, 12-13 Kasım 2007, Ankara, Türkiye
8. Novruzov Z., Bolatoğlu H., Toygar U., McNamara sefalometrik analizinde Türk normları. Poster
Sunumu. 10. Türk Ortodonti Derneği Sempozyumu, 12-13 Kasım 2007, Ankara, Türkiye
9. Nebioğlu-Dalcı O., Altuğ-Ataç A., Aydemir H., Toygar Memikoğlu U. Extraction versus non-
extraction effects on the soft tissues in Class II division 2 subjects. Poster sunumu. 84th Congress
of the European Orthodontic Society. June 2008. Lisbon, Portugal.
Kongre ve Sempozyum Katılımları:
1. Prof.Dr Mustafa Ülgen Konfreransı. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti
Anabilim Dalı Bilimsel Etkinlikleri. 17 Nisan 2006. Ankara, Türkiye.
2. Horlama Ve Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Tanı Ve Tedavi Yöntemleri. Ankara
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Bilimsel Etkinlikleri. 8 Mayıs
2006 Ankara, Türkiye
3. 83rd Congress of the European Orthodontic Society. June 20-24, 2007. Berlin, Germany.
4. 10. Türk Ortodonti Derneği Sempozyumu, 12-13 Kasım 2007, Ankara, Türkiye
Kurs Katılımları:
1. ‘Sınıf III Anomali ve Tedavisi’, Prof.Dr. Zahir Altuğ. 16-17 Haziran 2005, Ankara, Türkiye.
2. ‘3-Boyutlu Ortognatik Cerrahi Simülasyonu’, Doç.Hv.Diş.Tbp.Yb. Erol Akın, Prof. Dz. Diş
Tbd.Kd.Alb. Deniz Sağdıç. 11-12 Mart 2008, Ankara, Türkiye.