KLINIKI CENTAR SRBIJEODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I TRAUMATOLOGIJU

Vladimir Vukov Marko Zdravkovi Tatjana Radovanovi

i znaaj rane rehabilitacijeHemiartroplastika ramena kod preloma

XII ORTOPEDSKI KONGRES JUGOSLAVIJE, sept. 2001, KladovoOsteosinteza ianom omom ili implantacija parcijalne proteze kod tro i etvorodelnih preloma proksimalnog humerusaloi rezultati hemiartroplastikeramenaPrva proteza ramena ugradjena .........................1989Do sept. 2001. uradjeno je hemiartroplastika ramena18Kod preloma ....................

Odlian > 150- Vrlo dobar 120-149-3 Dobar 90-119 Lo < 9015Funkcionalni rezultati kod 18 hemiartroplastika Parametar : aktivna anteflexia90- 10050- 80Maksimalna aktivna antefleksija posle 6 meseci od OP

Postoperativni protokolkod ovih 18 sluajevaImobilizacijaFizikalna terapijaPraenje rezultataDesault zavojAmbulatno ili u RH centru, posle 3- 4 nedelje od OPPosle 3 meseca, 6 mesesci, i posle goidnu dana od OP

Loi rezultati kod naih pacijenata nisu nas obeshrabrili !Od 2002. do 2005. ugradili smo jo 31. parcijalnu protezu ramena kod preloma. Za nas su postali izazov i potsticaj za daljaistraivanja

Opti stav ortopedskih hirurga o hemiartroplastici ramena kod preloma: " Ugradnja parcijalne proteze ramena kod preloma je intervencija koja jo uvek ima reputaciju rizine operacije zbog rezultata koji su estoloi i nepredvidivi ! "Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati hemiartroplastike ramena kod preloma - Autor sluajevi anteflexia bolovi 51 > 140 Neer (1988) 61 9 : 90-135 1 < 90 16.0 %Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt, Postel, Candelier, Fleure Dimakopulos (1997) 38 130 16.0 %Walsh (2001) 22 90 20.0 %Antuna (2002) 50 120 10.0 %Jiang (2003) 16 130 6.0 %Mighell (2003) 80 128 7.0 % (1996) 188 80 30.0 % Frich (1991) 15 77 - Moekel (1992) 22 119 23.0 %Green (1993) 20 110 35.0 % Hawkins (1993) 19 72 58.0 % (multicentrina studija ortopedskih centara u Francuskoj) u strunoj literaturi

Izbor adekvatnog modela proteze 4 uslova neophodna za postizanje maksimalnog funkcionalnog oporavka operisanog ramena: Adekvatno pozicioniranje proteze Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i rekonstrukcija manete rotatora Rana rehabilitacija sa dobro odabranim kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze Odgovarajua visina proteze u odnosu na glenoid. 1.Adekvatan ugao retroverzije proteze Glavni problem: visoko postavljena protezaMogue posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk. sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ogra-nienje pokreta, 4. boloviNae iskustvo: ee nisko (dublje) postavljena proteza sa dist. sublux. zgl.Neujednaen stav: ugao retroverzije od 20- 40Nae iskustvo: ugao od 25 daje najbolju mobilnost ramena2.

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i rekonstrukcija manete rotatora Dobra adaptacija i vrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa1Smatramo da je izuzetno znaajna:vrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom proteze i sa velikim tuberkulumom2 Fiksaciju kotanih fragmenata izvodimo mekom icom debljine 0,6 - 0,8 mm i dodatnim jakim konanim avovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).Zatvaranje klivaa izmedju subscapularisa i supraspinatusa konanim avovima3

Model proteze koju smo koristili, sa ledjima na proksimalnom delu stema, zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala masa velikog tuberkuluma glavni uzrok slabljenja mehanizma elevacije ruke. Primetili smo da skoro svi proizvodjai imaju ba ovakav ili slian oblik proksimalnog kraja stema proteze. Uoili smo da je za dobar funkcionalni oporavak veoma znaajnaMasivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi, omoguuje bolji spreg sila i olakava elevaciju ruke. veliina fragmenta velikog tuberkuluma

originalni oblikmodifikovanini oblik Poetkom 2002 godine, predloili smo promenu oblika proteze, to je proizvodja prihvatio. Uklonivi "ledja" proteze dobili smo vie prostora za veliki tuberkulum.

Sa ovom modifikacijom oblika proteze dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog fragmenta velikog tuberkuluma.

Originalna protezaModifikovana protezaE l e v a c i j a r u k eE l e v a c i j a r u k e Promenom oblika proteze, postignuta je vea elevacija za 40 60 stepeni50 - 100O O110 -140 O O

Izbor adekvatnog modela protezeObratiti panju na:Glavu proteze etiri veliine (40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe nae populacije. A)Ledja proteze Videli smo koliko i zato je prazan prostor na ledjima proteze bitan za uspeh operacije. B)Stem proteze adekvatne debljine, duine i oblika. C)40434649

Koristei lino iskustvo, sredinom 2002 godine kreirao sam protezu sa idealnim karakteristikama za hemiartro- plastiku ramena, kod preloma na proksimalnom humerusu. Proteza je modularna, sa moguim izborom etiri veliine glave. Napravljena je od titanijuma.

Zaravljenim gornjim polom smanjuje se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i menja kinetika pokreta u smislu olakanja elevacije ruke u zoni od 900 -1100 . Glava proteze nije kompletno sverinog oblika, ve je sa manjim uglom krivine na gornjem polu. Projektovane su 4 veliine glave, prenika 40, 43, 46 i 49 mm.

Ovako dizajnirana medijalna krivina stema smanjuje greku u pozicio- niranju proteze u vertikalnom smislu. Stem proteze je univerzalan za sve etiri veliine glave. Stem je takvih dimenzija da moe da se postavi u svaki medularni kanal humerusa odrasle osobe. Precizno je dizajniran da odgovara svim potrebnim parametrima. Ugao, koji stem zaklapa sa povrinom baze glave, ini idealan prostor za adaptaciju velike kvrge humerusa. Medijalna krivina stema odgovara anatomskoj krivini medijalnog korteksa metafize humerusa.

a kvalitet materijala je ispitan na Mainskom fakltetu u Beogradu. Do sada smo ugradili 5 ovakvih proteza. Ispitivanja su potvrdila da materijal zadovoljava predvidjenim standardom ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo. Zbog novih zakonskih propisa je ne koristimo, a u toku su pregovori sa pojedinim proizvodjaima.Proteza je patentirana,

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim kineziterapijskim protokolom Krajem 2003 godinerana rehabilitacija. dogovoren je nov pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike ramena kod preloma - Do tada, fizikalna terapija je poinjala posle 3-4 nedelje od OP, ambulantno ili u banji. Novim pristupom, fiz. terapija poinje prvog dana posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja hospitalizacije. Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa nauenim vebama kod kue, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol smo formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz Baltimora. Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni sistem vebi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza leenja, neki periodi su skraeni, a sam proces rehabilitacije je znatno ubrzan. Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.Lina motivacija pacijenta je veoma znaajna!

Rezultate smo procenjivali pomou Constant-skoraFollow-up period traje 12 meseci. 1. Veoma zadovoljan 2. Zadovoljan 3. Razoaran 4. NesretanEvaluaciju postignutih rezultata vrimo posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle operacije. Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:

Rana rehabilitacija primenjena kod pacijenata sa hemiartroplastikom ramena. Postignuti su iznenadjujue dobri rezultati, potvrdjeni Constantskorom. je do sada deset

ugradili smo parcijalnih proteza kod tro i etvorodelnih preloma na proksimalnom humerusu.Od 1989 do danas77,5 % (38) etvorodelnih prelomaStatistiki podaci22,5 % (11) trodelnih preloma12 prednjih luksacija 5 donjih luksacija 2 zadnjih luksacija 38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa89,8 % (44) ena i 10,2 % (7) mukaraca.9 Neer-ovih proteza tip -1 5 naih modularnih proteza od4 Neer-ove proteze tip -2 23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom titanijuma8 klasinih proteza "Beznoska" 49

Funkcionalni rezultati hemiartroplastike ramena kod preloma u strunoj literaturi, uporedjenih sa rezultatima naih 10 pacijenata (multicentrina studija ortopedskih centara u Francuskoj) autor br.slu. anteflexia bolovi 51 > 140 Neer (1988) 61 9 : 90-135 1 < 90 16.0 %Frich (1991) 15 77 -Moekel (1992) 22 119 23.0 %Green (1993) 20 110 35.0 % Hawkins (1993) 19 72 58.0 %Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt, Postel, Candelier, Fleure Dimakopulos(1997) 38 130 16.0 %Walsh (2001) 22 90 20.0 %Antuna (2002) 50 120 10.0 %Jiang (2003) 16 130 6.0 %Mighell (2003) 80 128 7.0 % (1996) 188 80 30.0 % S.M. 12 mes 150 nema S.Lj. 12 mes 110 nema Dj.J. 17 mes 175 nema P.Lj. 4 mes 175 nema L..J. 14 mes 150 nema pacijent od OP anteflexia bol Nai pacijenati sa ranom fizikalnom terapijomK.R. 5 mes 150 nema P.R. 5 mes 140 blag J.N. 4 mes 150 zatez. M.D. 3 mes 145 nema J.Lj. 3 mes 155 nema

Rezultati 10 pacijenataRezultati hemiartroplastike ramena na osnovu evaluacijetretiranih ranom fizikalnom terapijomConstant-scorom> 9080-8960-79< 60GradacijaPoeni 20 % ( 2 ) 10 % ( 1 ) Odlian Vrlo dobar Dobar LoPacijenti-antefleksija(150-180)(120-149)( 90-119)( < 90 ) Aktivna 80 % ( 8 )

Aktivna prednja elevacija kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom 180150120906030Dj.J.S.Lj.S.M.P.R.K.R.J.N.P.Lj.M.D.L.J.J.Lj.Fr. Neer - 4Fr. Neer - 4 Pseudoartroza Fr. Neer - 4 male sanataSt. post fr. Neer 4 , A.N.Fr. Neer - 4 + lux.Fr. Neer - 4 + lux.Pseudoartroza Fr. Neer - 4 Fr. Neer - 4 + lux.175110150140150150175145150155APE Step. Potpomognuta prednja elevacija (sa tapom), kod svih pacijenata iznosi od 165 180 stepeni Duina trajanja fiz. terapije17mes.14mes.12mes.12mes.4mes.4mes.5mes.5mes.3mes.3mes.

Akutna fraktura proks. hum. Neer- 4Akutna fraktura/ luksacija proks. hum. Neer- 4 Male sanata prelom proks. hum. Neer- 4

Aseptina nekroza glave hum. Kao posledica ranijeg preloma Neer- 4Pseudoartroza kod preloma hirurkog vrata humerusa

Komplikacije hemiartroplastike ramena kod prelomaMigracija velikog tuberkuluma ..... (superiorno ili posteriorno)Najee komplikacije u literaturi:Kotana resorpcija vel. tuberk.....Nesrastanje vel. tuberkuluma ..... (sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)Lo funkcionalni rezultat (nedovoljni pokreti u ramenu, i pojava bolova). Nailazimo na miljenje mnogih autora da je glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma loe pozicioniranje proteze, bilo da je proteza previe podignuta ili da je ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, )Posledice: 20-50%20-50%17-20%

Naa iskustva: Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma posledica: Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma za stem i dijafizu humerusa Ne odgovarajueg prostora za adaptaciju velikog tuberkuluma, odnosno loeg dizajna proteze. Velika veina modela proteze ramena ima "ledja" na proksimalnom delu stema, to onemoguuje kvalitetnu adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.Migraciju velike kvrge nismo imali ni kod jedne od hemiartroplastika !49

Komplikacije hemiartroplastike ramena kod naih pacjenata49Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%) Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa ledjima ) Ektopini osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %) Pominju se u literaturi u slinom procentu. Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%) Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %) Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %) to je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze. Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %) Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm. Luksacija proteze ............................................. 0 Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Uspeh hemiartroplastike ramenakod tro i etvoro-delnih preloma humerusa zavisi:Od adekvatnog pozicioniranja protezeOd kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije kotanih fragmenataOd odgovarajueg modela proteze Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.Zakljuak

hvalahvalahvala

ultaultaultaultaultaulta