KLINIČKI PUT - UKCSkcus.ba/uimages/kppolitrauma.pdf · Univerzitetski klinički centar Sarajevo – Klinički put - Životno ugroženi (politraumatizirani) pacijent Strana 2 MEHANIZAM

Univerzitetski klinički centar Sarajevo – Klinički put - Životno ugroženi (politraumatizirani) pacijent Strana 1

Klinika urgentne medicine

Ime (ime oca) i prezime pacijenta

Bolnički broj

Datum rođenja: Tel:

JMBG: Spol M Ž E-mail:

Članovi porodice:

Tel:

Datum i vrijeme prijema/pregleda: Alergije

Datum i vrijeme nastanka povrede

Datum i vrijeme pregleda

Podaci o krvnoj grupi i Rh faktoru

Uputstvo za popunu obrasca – kliničkog puta / opis kliničkog puta

Svi članovi osoblja dužni su upisati ime, prezime i potpisati se na označenom mjestu, po

okončanju aktivnosti za koju su zaduženi. Pored izvršene aktivnosti stavlja se kvačica kao

dokaz ili zaokružuje odgovor Da ili Ne. Na nekim mjestima potrebno je upisati podatak.

Vrijeme obavljanja aktivnosti se upisuje samo ukoliko se ocijeni da je od značaja da se

aktivnosti obave u određeno vrijeme ili u određenim intervalima. Klinički put se u okviru

mogućnosti oslanja na kliničke dokaze. Gdje oni ne postoje, on se oslanja na najbolju kliničku

praksu. Unatoč tome, klinički put je uputstvo i nije nepromjenljiv. Odstupanje se definiše kao

skretanje sa kliničkog puta koje treba razmotriti na narednom sastanku, zato što može dovesti

do izmjene kliničkog puta ili se od člana tima može zahtijevati da promijeni svoj način rada.

Odstupanja treba da su predmet periodične evaluacije tima. Značajno odstupanje se obavezno

upisuje u obrazac. Unosi se datum i vrijeme odstupanja i upiše napomena, zašto je došlo do

odstupanja. U zavisnosti od prirode odstupanja upisuje se i završetak. Kod svakog pregleda

ispunjavaju se sve kolone anamneze i fizikalnog pregleda

KLINIČKI PUT ŽIVOTNO UGROŽENOG

(POLITRAUMATIZIRANOG) PACIJENTA


MEHANIZAM POVREDE Saobraćajni udes Pješak Vozač P Putnik Motociklist Suvozač

Padovi Vrsta pada Povrede oružjem Vrsta povrede Drugi način povrede Navesti vrstu povrede

OSOBE U PRATNJI TRANSPORT

o Ljekar o Sanitetsko vozilo o Medicinska sestra-teh. o Vozilo hitne medicinske pomoći o Službeno lice (policija i sl.) o Privatni automobil o Druga osoba (srodnik)

VITALNI PARAMETRI Puls AT/RR Saturacija

TRAUMA SCORE SCALA rev. (RTS)

GCS Vrijednost Sistol.Krvni pritisak Vrijednost Respiratorni omjer Vrijednost

X + Y + Z X+Y+Z

13-15 4 =/>90 4 10-29 4

9-12 3 76-89 3 >29 3

6-8 2 50-75 2 6-9 2

4-5 1 1-49 1 1-5 1

3 0 0 0 0 0 a) PRIORITET 1 = / < 10; b) PRIORITET 2 = 11; c) PRIORITET 3 = 12

Ime i prezime pacijenta __________________________________

Klinički put - ŽIVOTNO UGROŽENOG (POLITRAUMATIZIRANOG) PACIJENTA

(POLITRAUMATIZIRANOG) PACIJENTA


GLAZGOV COMMA SCALE (GCS)

Oči (O) Otvorene

Bez odgovora

Spontano

Na vrebalnu komandu

Na bol

/

4

3

2

1

Motorni odgovor (M)

Na verbalnu komadu

Na bolni nadražaj

Daje otpor

Lokalizira bol

Fleksija – povlačenje

Fleksija – abnormalna

(dekortikaciona rigidnost)

Ekstenzija

(decerebraciona rigidnost)

Bez odgovora

6

5

4

3

2

1

Verbalni odgovor (V) Orijentiran i razgovara

Dezorijentiran i razgovara

Neodgovarajuče riječi

Nerazumljivi zvuci

Bez odgovora

5

4

3

2

1

Ukupno =0+M+V 3 - 15

ZJENICA

REAKCIJE ZJENICA

GLAVA: a) zatvorena povreda b) otvorena povreda c) penetracija d) prolaps mozga e) hematom

D L

D L

Promptno

Usporeno

Bez reakcije



SENZIBILITETNI MOTORIČNI ISPADI D L

* ZAOKRUŽITI TORAKS o penetrantna povreda o nepenetrantna povreda Disanje (auskultacija):

Radiografska egzaminacije toraksa o pneumotoraks, o hemotoraks, o subkutani emfizem, o medijastinalni emfizem

o pneumoperitoneum o prijelom / rebara o kontuzija pluća o aspiracija o širi medijastinum-suspektna ruptura aorte

o deviran medijastinum

x Dijafragma C3-5 x

x Deltoid C5 x

x Biceps C5-6 x

x M.seratus ant. C7-8 x

x Triceps C8 C8 x

x Prsti fleksija L2 x

x Iliopsoas L3 x

x Kvadriceps L4 x

x M.tibialis ant. L5 x

x Ekstenzori palca S1 x

x Gastrocnemius S2-3 x

x B – C refleks x

x Paraplegija x

x Tetraplegija x

X Parapareza x

x Hemiplegija x

X Hemipareza x

Inspekcija grudnog koša DA NE Paradoksalni pokreti Venski crtež vrata Subkutani emfizem Bolnost rebara na kompresiju



ABDOMEN

o penetrantna povreda o nepenetrantna povreda

o perforacija o evisceracija organ EKSTREMITETI Povrede (označiti)

Z Zatvoreni prijelom O# Otvoreni pr. O Opekotina Ar. Arterija V Vena S Strano tijelo L Laceracija A Abrazija E Ekhimoze N Nerv

Inspekcija Palpacija Perkusija, sukusija DRT



REANIMACIJSKI POSTUPCI Vrijeme početka reanimacije Broj zdravstvenih radnika koji reanimiraju pacijenta Ime i prezime, titula voditelja reanimacionog tima

1. Imobilizacija da ne

2. Intubacija početak ranije intubiran Ambu/Respirator

3. I.V. Linije periferne,broj ( ) C.V.K. da ne Venesekcija ( )

4. Torakalni dren vrijeme desno lijevo

5. Peritonealna lavaža vrijeme (+), (+,-), (-)

6. Urinarni kateter vrijeme

7. Nazogastrična sonda vrijeme

8. Monitor (EKG) da ne

9. Defibrilacija vrijeme da ne

10. Vrijeme hemodinamske stabilizacije (RR>90 mmHg)

11. Vrijeme odlaska iz reanimacijskog prostora (KUM-a)

12. Operativni zahvat (KUM) Vrijeme (početak) Vrijeme (završetak) Trajanje (min)

13. Primarna obrada rane Vrijeme (početak) Vrijeme (završetak) Trajanje (min)

* Zaokružiti

NADOMJEŠTANJE VOLUMENA (ml)

Vrsta tečnosti Ordinirana doza/ml Primljena doza/ml Napomena

Kristaloidi

Koloidi

Krv

Krvna plazma

Drugo

MEDIKAMENTI

Vrsta medikamenta Naziv lijeka Ordinirana doza Način aplikacije

Analgetik

Anestetik

Relaksans

Kateholamini

Kartikosteroidi

Antibiotik

ANATE, HAIG

Ostalo



DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI

Radiografija Rtg UZ CT/Ct angio.

MRI/MRA Angiografija Doppler UZ Obrazloženje

Glava

Toraks

Abdomen

Karlica

Kičma /vratna,grudna,slabinska/

Ekstremiteti

Krvni sud

Druga dijagnostika Napomena/Objašnjenje

a) IVP m b) Cistogram c) Uretrogram d) Drugo

Laboratorijska dijagnostika

Param. Ref.vr. Prijem Param. Ref.vr. Prijem Param. Ref.vr. Prijem

Lkc 3,4-9,7 SE Ž:4-28/1h M:2-23/1h

LDH 100-190

Erc Ž:3,86-5,08

M:4,34-5,72

CRP Do 3,3 CK Ž:21-215 M: 35-232

Hgb Ž:119-157

M:138-175

ŠUK 3,9-6,1 CK MB 0-25 u/l

Hct Ž:0,35-0,47

M:041-0,53

UREA 2,5-6,4 TROPONIN 0-16/pg/ml

MCV 83,0-97,2

KREAT Ž:53-88 M:71-115

FE 6-27

MCHC 320-345

TBIL Do 17,1 TIBC 44,8-80,6

Tr 158-424

AST 15-37 UIBC 38,8-53,6

Neut. 44-72% ALT 30-65 APTT 27,4-37,7

Lym 20-46% Na 136-145 INR 0,9-1.2,7

Eo 2-12% Ca 2,12-2,52 Fibrinogen 1,8-3,8 g/l

Mo 0-7% K 3,5-5,1 D-dimeri < 550 μg/L

Ba 0-1% Chl 101-111 Masne kapi urinu

+/-

Koagulogram

URIN



Scoring system ( ISS - RTS – TRISS)

KALKULATOR (služiti se preporukama http://www.sfar.org/scores2/triss2.html)

ISS

RTS

Dob

TRISS

ISS =/>15 + jedan od navedenih parametara = Trauma Major

PARAMETRI Klinički parametri Sindroma sistemskog

inflamatornog odgovora (SIRS)

U P I S A T I

Puls > 90/min

Respiratorni omjer/PaCo2

> 20/min/PaCo2 < 32 mmHg

Temperatura > 38 C ili < 36 C

Leukociti/Neutrofilni granulociti kod

djece

> 12,000/mm 3 ili < 4000/mm 3 ,ili =/> 10% neutrofilnih granulocita

Za definiranje SIRS moraju biti prisutna dva ili više parametara

DA NE

1.Bez svijesti (GCS=/<8) 2.Hipotenzija (Skp<90 mmHg) 3.Acidoza (BE=/<-6) 4.Koagulopatija (Quick<50 ili PTT =/>50) 5.Starosna dob pacijenta => 45 godina

1.

2

3

4

5.


http://www.sfar.org/scores2/triss2.html


OPERATIVNI NALAZ PRIMARNA DIJAGNOZA

ISHOD

a) Prijem u bolnicu/hospitalizacija b) Operativni tretman

b) Exitus letalis

DATUM I VRIJEME HOSPITALIZACIJE NAZIV OJ/KLINIKA U KOJU JE PACIJENT HOSPITALIZIRAN

DATUM I VRIJEME SMRTI:

Potpis, pečat članova tima

POTPIS I PEČAT LJEKARA/VODITELJA TIMA


Documents

KLINIČKI PUT - UKCSkcus.ba/uimages/kppolitrauma.pdf · Univerzitetski klinički centar Sarajevo – Klinički put - Životno ugroženi (politraumatizirani) pacijent Strana 2 MEHANIZAM