Kliniczne podstawy fizjoterapii w wybranych nowotworach

Nowotwory układu moczowo-płciowego kobiet

• Warunkowane genetycznie

• Mutacje spontaniczne

• Rodzinne występowanie – rak jajnika, trzonu macicy, nerki

Rak trzonu macicy

• Choroba cywilizacyjna

• Najlepsze wyniki leczenia nowotworów u kobiet – 70% przeżyć 5-letnich we wszystkich stadiach klinicznych

Czynniki ryzyka raka trzonu macicy

• Warunki socjoekonomiczne:• Wiek – 6 dekada życia• Wiek pierwszej miesiączki (przed 12 rokiem życia)• Wiek wystąpienia menopauzy• Antykoncepcja hormonalna• Hormonalna terapia zastępcza• Otyłość • Zespół policystycznych jajników• Cukrzyca • Nadciśnienie tętnicze • Choroby narządów płciowych

Rak trzonu macicy

• 60-70% rozwija się na podłożu rozrostu błony śluzowej (związek z czynnością hormonalną)

• 30% przypadków• błona śluzowa atroficzna

• Nowotwór nisko zróżnicowany

• Większa inwazja w mięśniówkę

• Chorują szczupłe kobiety bez typowych schorzeń dla raka endometrium

Stopnie zaawansowania raka trzonu macicy

Stadium OpisI Nowotwór ściśle ograniczony do trzonu macicyIa Brak nacieku lub głębokość nacieku obejmuje <50% mięśniówkiIb Naciek obejmuje ≥50% mięśniówkiII Nowotwór nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicęIII Lokalne i regionalne naciekanieIIIa Rak nacieka surowicowkę macicy i/lub przydatkiIIIb Przerzuty do pochwy i/lub przymaciczIIIc Przerzuty do węzłów chłonnych miedniczych i/lub węzłow okołoaortalnychIIIc1 Zajęte węzły miedniczneIIIc2 Zajęte węzły okołoaortalne z zajętymi lub nie węzłami miednicyIV Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzowki odbytnicy i/lub odległe przerzutyIVa Naciekanie nowotworowe błony śluzowej pęcherza moczowego i/lub odbytnicyIVb Przerzuty odległe obejmujące przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych i węzłów

chłonnych w jamie brzusznej

Objawy raka trzonu macicy

• Krwawienie z dróg rodnych po menopauzie

• Może być objawem rozrostu endometrium lub raka

• Około 20% krwawień z powodu raka

Rozpoznanie raka trzonu macicy

• Ultrasonografia przezpochwowa

• Łyżeczkowanie kanału szyjki i trzonu macicy

• Badanie histopatologiczne

Leczenie raka trzonu macicy

• Nisko i średnio zaawansowany – leczenie operacyjne

• Nisko zróżnicowany lub zaawansowany – radioterapia neoadjuwantowa i operacja lub tylko radioterapia

• Przerzuty odległe – najczęściej w płucach (pojedynczy może być operowany)

• IV stopień zaawansowania – hormonoradioterapia paliatywna i operacja

Rak szyjki macicy

• 7% wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet

• Spadek zachorowań

• Śmiertelność na stałym poziomie

• Niepowodzenia dotyczą głównie chorych poniżej 35 roku życia

Etiopatogeneza raka szyjki macicy

• Wiru HPV

• Inne wirusy (Papowa, małe DNA)

• Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego

• Częsta zmiana partnerów

• Rodzinne występowanie

Stopnie zaawansowania raka szyjki macicy

Stadium OpisI Rak ograniczony do szyjkiIA Stadium przedkliniczne (rak możliwy do rozpoznania jedynie pod mikroskopem)IA-1 Głębokość nacieku do 3 mm, średnica zmiany do 7 mmIA-2 Głębokość nacieku 3–5 mm, średnica zmiany do 7 mmIB Rak z inwazją większą niż IA-2 (makroskopowo widoczny lub nie)IB-1 Klinicznie widoczna zmiana nie przekraczająca 40 mmIB-2 Klinicznie widoczna zmiana przekraczająca 40 mmII Rak rozrastający się poza szyjkę, ale nie naciekający dolnej 1/3 części pochwy ani ścian miednicy małejIIA Rak nacieka proksymalny odcinek pochwy (górne 2/3)IIB Rak nacieka przymaciczaIII Rak dochodzi do ściany miednicy małej, nacieka 1/3 dolną część pochwy, występuje wodonercze i (lub)

niewydolność nerekIIIA Rak nie dochodzi do ścian miednicy małej, nacieka 1/3 dolną pochwyIIIB Rak nacieka ściany miednicy i jest przyczyną wodonercza i (lub) niewydolności nerekIV Rak szerzący się poza miednicę małą lub naciekający w badaniu histologicznym błonę śluzową pęcherza

moczowego i (lub) odbytnicyIVA Rak nacieka narządy miednicy małej: odbytnicę i (lub) pęcherz moczowyIVB Występują przerzuty odległe

Objawy raka szyjki macicy

• Występują późno

• Brak specyficznych objawów

• Krwiste upławy o nieprzyjemnym zapachu

• Krwawienia międzymiesiączkowe

• Krwawienia kontaktowe, po stosunku

• Bóle podbrzusza

• Bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej

Rozpoznanie raka szyjki macicy

• U wszystkich kobiet od 30 roku życia przesiewowe badania cytologiczne przynajmniej raz w roku

• Podczas wywiadu chorobowego pytania o ostatnią wizytę u ginekologa oraz wynik badania cytologicznego

• Podstawą diagnostyki jest pełne badanie lekarskie oraz badanie ginekologiczne per vaginam i per rectum

• Badanie cytologiczne, kolposkopowe, a także pobranie wycinka do badania histopatologicznego

Leczenie raka szyjki macicy

• Mniej zaawansowane przypadki – zabieg operacyjny z leczeniem uzupełniającym

• Zmiany bardziej rozległe – radiochemioterapia

• W stopniu 0 i Ia1 jest konizacja lub amputacja szyjki macicy

• Od stopnia Ia2 do IIa (włącznie) radykalna histerektomia według Wertheima z selektywną limfadenektomią uzupełniona o radioterapię i następczą radiochemioterapię

• W stopniach IIb i wyższych, ze względu na trudności z zachowaniem odpowiedniego marginesu zdrowej tkanki podczas histerektomii (nowotwór nacieka przymacicza), leczeniem z wyboru jest radiochemioterapia

Rokowanie w raku szyjki macicy

• Stan chorej osoby

• Stopień klinicznego zaawansowania raka

• Stan guza – jego masa i postać histologiczna

• Stan węzłów chłonnych

• Poziom wiedzy medycznej i możliwości techniczne ośrodka onkologicznego.

Rak jajnika

• Podstępny zabójca (skryty przebieg, późne rozpoznanie)

• Abberacje chromosomalne

• Niepłodność

• Czynniki zewnętrzne • Wiek – na ryzyko rozwoju raka jajnika bardziej narażone są starsze kobiety• Otyłość• Nikotynizm• Brak ciąż

Czynniki ochronne w raku jajnika

• Długotrwałe stosowanie antykoncepcji hormonalnej

• Liczne ciąże

• Karmienie piersią

• Podwiązanie jajowodów

Epidemiologia raka jajnika

• Częstość zachorowań 11,2/100 000

• 6% zachorowań – piąte miejsce wśród wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet

• Rocznie w Polsce notuje się ponad 3000 nowych zachorowań

• Rak jajnika zajmuje drugie miejsce co do częstości występowania wśród nowotworów narządu rodnego (po raku trzonu macicy)

• Zachorowalność rośnie gwałtownie w 5. dekadzie życia i sukcesywnie wzrasta do 8. dekady

• Szczególnie narażone są kobiety w okresie pomenopauzalnym

Objawy raka jajnika

• Ból w podbrzuszu

• Zwiększenie obwodu brzucha

• Objawy ucisku na narządy sąsiednie (drogi moczowe, układ pokarmowy)

• Krwawienia z pochwy

Klasyfikacja kliniczna raka jajnika

Stopień OpisI guz ograniczony do jajnikówIA guz ograniczony do jednego jajnika

brak wodobrzuszaIB guzy w obrębie obu jajników

brak wodobrzuszaIC guzy jak w IA i IB

wodobrzusze lub komórki nowotworowe w wymazach z otrzewnejII guzy jednego lub obu jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszejIIA nacieczenie lub przerzuty do macicy lub jajowodówIIB zajęcie innych tkanek miednicy mniejszejIIC guz jak w IIA i IIB

wodobrzusze lub komórki nowotworowe w wymazach z otrzewnejIII guz jednego lub obu jajników

przerzuty wewnątrzotrzewnowe poza miednicą mniejsząprzerzuty do węzłów pozaotrzewnowych

IV guz jednego lub obu jajnikówprzerzuty odległe

Rozpoznanie raka jajnika

• Nie istnieją badania przesiewowe w kierunku raka jajnika (z wyjątkiem postaci dziedzicznych)

• Badanie ginekologiczne oraz badanie USG pozwala na wykrycie tego nowotworu dopiero w późnych stadiach (kiedy jego średnica przekracza 5 cm

• Dobrym badaniem diagnostycznym w przypadku podejrzenia raka jajnika lub określenia rozległości procesu nowotworowego jest PET-CT

• We krwi często można wykryć podwyższony poziom markerów nowotworowych –CA 125 i CA 19-9

• Kobiety o podwyższonym ryzyku wystąpienia tego nowotworu (wcześniejsze przypadki występowania tego nowotworu w rodzinie) powinny poddać się badaniu genetycznemu na mutacje genów BRCA1 i BRCA2

• Ostateczna diagnoza jest stawiana wyłącznie w badaniu histopatologicznym materiału uzyskanego w czasie zabiegu operacyjnego

Leczenie raka jajnika

• Zabieg chirurgiczny – usuniecie macicy z przydatkami, sieci i wyrostka robaczkowego

• Zabiegi cytoredukcyjne (zmniejszające masę guza)

• W wyższych stadiach zaawansowania – uzupełniająca radioterapia i leczenie systemowe

Wyniki leczenia raka jajnika

• Czwarta po raku piersi, płuca i jelita grubego przyczyna zgonów

• Przeżycia 5-letnie stanowią 30% we wszystkich stadiach klinicznych

• Brak możliwości leczenia chirurgicznego i wysoka złośliwość (niskie zróżnicowanie) – rokowanie jest złe

• Wyniki leczenia poprawiono w ostatnim 50-leciu zaledwie o 18%

Psychofizyczne następstwa nowotworów narządów rodnych i ich leczenia

• Ból u 20-30% w momencie rozpoznania i u 70-80% w terminalnej fazie choroby

• Następstwa psychiczne (okaleczenie wewnętrzne) – zaburzenie wizerunku swojego ciała, poczucia wartości, a nawet szacunku do siebie

• U 50% kobiet objawy depresyjne (po leczeniu raka piersi 25%)

• Destrukcyjny sposób radzenia sobie z chorobą

Psychofizyczne następstwa nowotworów narządów rodnych i ich leczenia

• Menopauza chirurgiczna po obustronnym usunięciu lub zniszczeniu (radioterapia) jajników

• Nagły i krytyczny spadek stężenia estrogenów i androgenów w surowicy krwi

• Nasilone uderzenia gorąca, nocne poty, zaburzenia snu, wahania nastroju

Psychofizyczne następstwa nowotworów narządów rodnych i ich leczenia

• Utrata kolagenu i przyspieszone starzenie się skóry

• Nasilona atrofia tkanek układu moczowo-płciowego

• Ograniczenie zdolności poznawczych, pogorszenie pamięci

• Pogorszenie jakości życia

Psychofizyczne następstwa nowotworów narządów rodnych i ich leczenia

• Niekorzystny wpływ na układ krążenia i kości

• Wzrost ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

• Wzrost ryzyka osteoporozy

• Zwiększone ryzyko choroby Alzheimera

Psychofizyczne następstwa nowotworów narządów rodnych i ich leczenia

• Zmniejszenie napięcia mięśniowego

• Zmiany wskaźnika talia-biodra

• Zaburzenia śródbłonka naczyń krwionośnych

• Wzrost oporu naczyniowego, zmniejszenie wrażliwości na czynniki wazodilatacyjne, zwolnienie przepływu krwi

Psychofizyczne następstwa nowotworów narządów rodnych i ich leczenia

• Zmniejszenie o 25% HDL i zwiększenie lipoprotein LP

• Przyspieszenie o 6-7 lat korzystnego oddziaływania endogennych estrogenów niż w przypadku naturalnej menopauzy

• Utrata około 2% masy kostnej rocznie

• Zwiększone ryzyko stanów zapalnych, częstomocz, nietrzymanie moczu

Rak prostaty

• Najczęściej rozpoznawany nowotwór złośliwy u mężczyzn po raku płuc

• Co roku rozpoznaje się 1 100 000 nowych przypadków tego nowotworu, co stanowi aż 15% rozpoznań nowotworu złośliwego u mężczyzn

• Zapadalność na raka gruczołu krokowego rośnie z wiekiem

• Przed 50. rokiem życia występuje bardzo rzadko i w tej grupie wiekowej dotyczy jedynie 0,1% chorych

• 85% zachorowań jest stwierdzanych po 65. roku życia

• Około 85. roku życia ogólne ryzyko zachorowania wynosi w zależności od regionu świata 0,5–20%

Rak prostaty

• Około 10% chorych na raka gruczołu krokowego umiera z powodu tej choroby, ale ogólnie rak stercza stanowi jedną z wiodących przyczyn zgonów z powodu choroby nowotworowej

• Rak gruczołu krokowego jest piątą przyczyną zgonów z powodu choroby nowotworowej na świecie

• Co roku z powodu tego nowotworu umiera ponad 300 000 mężczyzn, co stanowi 6,6% zgonów z powodu choroby nowotworowe

Czynniki ryzyka raka prostaty

• Wiek

• Wywiad rodzinny (nawet 20%)

• Pochodzenie etniczne (częściej u rasy czarnej)

• Niska aktywność fizyczna, otyłość

• Dieta - mleczna; pomidory↓ (likopen)

Czynniki protekcyjne w raku prostaty

• Spożywanie warzyw i owoców

• Aktywność seksualna

• Aktywność fizyczna

• Prawidłowa masa ciała

Objawy raka prostaty

• Około 75% przypadków tego nowotworu jest wykrywanych w stadium bezobjawowym ograniczonym do narządu

• Utrudnienie odpływu moczu z pęcherza moczowego, co objawia się objawami dyzurycznymi:

• bolesne oddawanie moczu• uczucie pieczenia w cewce moczowej (stranguria)• stałe parcie na mocz (pollakisuria)• trudności w rozpoczęciu mikcji• uczucie niepełnego wypróżnienia• wąski strumień moczu• częste oddawanie moczu w nocy (nykturia), bóle w kroczu i w podbrzuszu

Rozpoznanie raka prostaty

• Badanie per rectum

• Antygen sterczowy PSA (markerem swoisty dla stercza, jednak nieswoisty dla samego raka gruczołu krokowego)

• Biopsja (przezodbytnicza biopsja stercza)

• Badania obrazowe (USG, MRI, TK, scyntygrafia)

• Badanie histopatologiczneScyntygrafia kośćca u chorego z rakiem stercza, widoczne liczne przerzuty do kości

Zaawansowanie kliniczne raka prostaty

Guz pierwotny cecha TTx Nie można ocenić guza pierwotnegoT0 Nie stwierdza się guza pierwotnegoT1 Guz niewykrywalny w badaniu palpacyjnym lub obrazowym

T1a Guz wykryty przypadkowo w badaniu histopatologicznym stanowiący ≤5% tkanki gruczołu krokowegoT1b Guz wykryty przypadkowo w badaniu histopatologicznym stanowiący >5% tkanki gruczołu krokowegoT1c Guz wykryty podczas biopsji igłowej

T2 Guz ograniczony do gruczołu krokowegoT2a Guz zajmuje nie więcej niż połowę jednego płataT2b Guz zajmuje ponad połowę jednego płata, ale nie zajmuje obu płatówT2c Guz zajmuje oba płaty

T3 Guz naciekający poza torebkę gruczołu krokowegoT3a Naciekanie pozatorebkowe, w tym również mikroskopowe naciekanie szyiT3b Naciekanie pęcherzyków nasiennych

T4 Guz nieruchomy lub nacieka sąsiednie struktury inne niż pęcherzyki nasienne

Zaawansowanie kliniczne raka prostaty

Zajęcie okolicznych węzłów chłonnych – cecha NNx Nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnychN0 Nie stwierdza się przerzutów w okolicznych węzłach chłonnychN1 Przerzuty w regionalnych węzłach chłonnychN2 Przerzuty w licznych węzłach chłonnych w miednicy mniejszej (podbrzusznych, zasłonowych, biodrowych zewnętrznych lub przedkrzyżowych)N3 Przerzut w węźle chłonnym biodrowym wspólnym

Przerzuty odległe – cecha MMx Nie można określić obecności przerzutów odległychM0 Nie stwierdza się przerzutów odległychM1 Obecne przerzuty odległe

M1a Przerzuty do pozaregionalnych węzłów chłonnychM1b Przerzuty do kościM1c Przerzuty o innej lokalizacji

Leczenie raka prostaty zależy od

• Stopnia zaawansowania choroby

• Ocenionej kategorii ryzyka choroby

• Obciążeń chorobami współistniejącymi

• Wieku chorego

• Oceny wpływu leczenia na jakość życia chorego

Leczenie raka prostaty

• Celem operacji jest usunięcie całego nowotworu z wolnym od nacieku nowotworowego marginesem chirurgicznym

• Prostatektomia - wycięcie całego gruczołu krokowego wraz z odcinkiem sterczowym cewki moczowej oraz pęcherzykami nasiennymi

• Operacja może być wykonywana z dostępu załonowego, a rzadziej dostępu kroczowego, metodą otwartą, laparoskopową albo z użyciem robota

Uzupełniające leczenie raka prostaty

• Adjuwantowa radioterapia

• Hormonoterapia

• Metody ablacyjne (krioterapia, terapia fotodynamiczna)

• CyberKnife

Rokowanie w raku prostaty

Stadium kliniczne Odsetek przeżyć 5-letnich

Miejscowe 100%

Uogólnione (rozsiane) 29,8%

Następstwa leczenia raka prostaty

• Nietrzymanie moczu

• Zaburzenia erekcji

• Obrzęk chłonny krocza

Nowotwory tkanek miękkich i kości

• Pierwotne nowotwory złośliwe tkanek miękkich

• Pierwotne nowotwory złośliwe kości

Pierwotne nowotwory złośliwe tkanek miękkich

• Wywodzą się z tkanki mezodermalnej i zaliczane są do mięsaków

• Głównie w obrębie kończyn (50%), tułowia (30%), głowy i szyi (10%) oraz w przestrzeni zaotrzewnowej

• Wyniki leczenia są mało zadowalające (późne zgłaszanie się chorych do leczenia, trudne technicznie zabiegi, wysoki stopień złośliwości, tendencja do wznów miejscowych)

Mięsaki tkanek miękkich

• Stanowią 1% wszystkich nowotworów u dorosłych i 10% u dzieci

• Odsetek nowych zachorowań 2/100 000/rok (800 nowych zachorowań)

• Rosną rozprężająco we wszystkich kierunkach uciskając okoliczne tkanki

• Rozprzestrzenianie ograniczają powięzie mięśniowe, pochewki stawów i pochewki nerwów

• Najczęściej przerzuty do płuc, rzadko do węzłów chłonnych

Mięsaki tkanek miękkich

• Występują głównie po 55 roku życia, ale wzrost zachorowań już po 40 roku życia

• Przyczyny są dotąd niejasne

• Częściej u osób z chorobami genetycznymi

• Naświetlanie, herbicydy i dioksyny

• Niepotwierdzone znaczenie urazu mechanicznego

Objawy mięsaków tkanek miękkich

• Niebolesny guz najczęściej położony podpowięziowo

• Niebolesne zniekształcenie kończyny w okolicy stawów utrzymujące się ponad 6 tygodni

• Krótki (kilka miesięcy) rozwój zmian o wielkości powyżej 10 cm

• Dolegliwości bólowe występują rzadko

Objawy mięsaków przestrzeni zaotrzewnowej

• Uporczywy, rozlany ból jamy brzusznej i lędźwi

• Pojawia się często wiele miesięcy przed ujawnieniem guza

• Często chorzy leczeni są z powodu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa

• Jest to przyczyna opóźnień w rozpoczęciu leczenia

Rozpoznanie mięsaków tkanek miękkich

• Badania obrazowe (RTG, MRI)

• Badania dodatkowe – morfologia krwi i badania biochemiczne

• Biopsja otwarta i badanie histopatologiczne

Leczenie mięsaków tkanek miękkich

• Leczenie chirurgiczne – amputacje lub operacje oszczędzające

• Radykalna operacja z zaoszczędzeniem kończyny przy możliwie małym uszkodzeniu funkcji oraz możliwie największym marginesie tkanek zdrowych

• Uzupełniająca radioterapia

Leczenie chirurgiczne mięsaków tkanek miękkich

• Usunięcie nowotworu w jednym bloku z okolicznymi zdrowymi tkankami

• Operacja wykonywana jest z długiego cięcia (od stawu do stawu)

• Nacieczone mięsnie wycinane są w całości (od przyczepu do przyczepu)

• Naczynia i nerwy objęte naciekiem usuwa się w odległości 3-5 cm od guza

Amputacje w przebiegu leczenia mięsaków tkanek miękkich

• Wykonywane są rzadko 10%

• Wskazania do amputacji:• Naciek kości

• Naciek głównych naczyń i pni nerwowych

• Wznowa po wycięciu radykalnym

• Stan zagrożenia życia (amputacja paliatywna)

• Uzupełniająca radioterapia

• Uzupełniająca chemioterapia (w ramach badań klinicznych)

Wyniki leczenia mięsaków tkanek miękkich

• Przeżycia 5-letnie 35 – 75%

• 95% niepowodzeń występuje do 5 lat po jego zakończeniu

• 80% przerzutów do płuc i 70% wznów miejscowych pojawia się w ciągu pierwszych 2 lat

• Konieczne są częste kontrole (co 3 miesiące)

Pierwotne nowotwory złośliwe kości

• Rozwijają się z tkanki mezenchymalnej i zaliczane są mięsaków

• 1,5% wszystkich nowotworów

• Szczyt zachorowań w 2 i 3 dekadzie życia

• Najczęściej osteosarcoma, chondrosarcoma i mięsak Ewinga

Objawy pierwotnych nowotworów złośliwych kości

• Nieustający ból nasilający się w godzinach nocnych

• Guz w obrębie tkanek miękkich

• Ograniczenie ruchomości w stawie

• Utrwalone przykurcze (przeciwbólowe ustawienie i oszczędzanie kończyny)

• Złamania patologiczne

Objawy rozsiewu pierwotnych nowotworów złośliwych kości

• Nadmierne zmęczenie

• Niedokrwistość

• Gorączka

Lokalizacja mięsaków kości

• Kości stawu kolanowego

• Kości podudzia

• Nasada bliższa kości udowej

• Kość ramienna

Rozpoznanie mięsaków kości

• Dokładne badanie przedmiotowe

• RTG kończyny

• RTG klatki piersiowej

• TK

• Scyntygrafia kości

• Biopsja otwarta kości

Leczenie mięsaków kończyn

• Leczenie chirurgiczne

• Amputacja

• Z zachowaniem kończyny

• W niektórych przypadkach chemioterapia i radioterapia

Następstwa psychofizyczne leczenia mięskaów

• Upośledzenie czynności układu ruchu

• Zaburzenia wzrostu kości u dzieci

• Trudności w zaprotezowaniu i gorsza tolerancja protezy