KLINIK PRATAMA RAWAT JALANARIF MEDIKA

JL. K.L. YOS SUDARSO KM 7,5 TANJUNG MULIA MEDAN TELP. (0821) 13937666

KARTU STATUS UMUM

NOMOR INDEKS/RM : .....................................

Nama Pasien : ………………………………………..............................…………......….......

Agama : ……………………………………………...........................…..........……......

Hubungan Keluarga : P / I / S / A, Umur : ………………… tahun L / P Nama Peserta : ……………………...........................

…………………………….................. Nomor PKP : …………………………...........................………………...…...........

…......Nama Perusahaan : …………………………………………….......................................

……......Alamat Rumah :……………………………………………………..........................................Telp. : ……………………………………………..............................…........

….......

NO. TGL/BL/THPEMERIKSAAN KASUS

PENGOBATAN PARAFDIAGNOSTIK B L

NO. TGL/BL/TH PEMERIKSAAN KASUS PENGOBATAN PARAFDIAGNOSTIK B L

B : Baru (Kode Penyakit)L : Lama (Kode Penyakit)

* Lampiran Hasil Pemeriksaan