Klinik Özellikler - 11

Klinik Özellikler - 11

BİPOLAR BOZUKLUK• ABD’ deki “ulusal alan tarama çalışmaları” nda OKB’ li

hastaların % 21’inde bipolar bozukluk saptanmıştır. Chen ve Dilsaver 1995

• Bir başka çalışmada, epizodik gidişli OKB’ lilerin % 27’ sinde ailede duygudurum bozukluğu öyküsü ve yaşam boyu bipolar - II komorbiditesini oranının anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptanmıştır.

• OKB’ de bipolar - II bozukluk komorbiditesi % 16 olarak bildirilmiştir.

Perugi ve ark. 1998


ŞİZOFRENİ• Şizofreni ve OKB ilişkisini inceleyen araştırmalarda,

kullanılan tanı kriterlerinin farklılığına bağlı olarak değişik sonuçlar bildirilmektedir.

• Şizofrenide obsesif kompulsif semptomların görülme sıklığı %7,8 - % 40,5 arasında değişmektedir.

Attiullah ve ark. 2000


• Şizofrenide obsesif kompulsif belirtilerin varlığının daha kronik bir seyir, işlevsellikte daha çok bozulma ve daha kötü tedavi yanıtı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.

Berman ve ark. 1995, Fenton ve ark. 1986, Porto ve ark. 1997

• OKB’ li kişiler şizofren olma açısından genel popülasyondan daha yüksek bir riske sahip değildir.

Goodwin ve ark.1969

Klinik Özellikler - 14 ANKSİYETE BOZUKLUKLARI1) Sosyal fobi % 35 - 412) Özgül fobiler % 17 - 213) Panik bozukluğu % 12 - 294) Yaygın anksiyete bozukluğu % 12 - 22

Antony ve ark. 1998, Brown ve ark. 1993, Crino ve Andrews 1996


YEME BOZUKLUKLARI• OKB’ de yaşamboyu yeme bozukluğu yaygınlığını araştıran

çeşitli çalışmalar, %11 ile %17 arasında oran vermektedir. Fahy ve ark. 1993, Kasvikis ve ark. 1986, Rubenstein ve

ark. 1992

• 93 primer yeme bozukluğu olgusunda, %37 oranında OKB bildirilmiştir.

Thiel ve ark. 1998


TİK BOZUKLUKLARI• Tik bozuklukları olan hastaların %23’ ünün tam OKB

kriterlerini karşıladığı, %46’ sının ise eşik altı obsesif kompulsif belirtiye sahip olduğu saptanmıştır.

• Tourette bozukluğu olan hastalarda %30-40 oranında obsesif kompulsif belirti bulunmuştur.

• OKB hastalarında ise yaşam boyu %20 multipl tikler ve % 5-10 Tourette bozukluğu komorbiditesi görülmüştür.

Leckman ve ark. 1993, Swedo ve ark. 1989

• Tik bozukluğu ile birlikte olan OKB’ lilerde pür OKB’ e ve tik bozukluğuna göre simetri ve düzenleme semptomlarının daha sık olduğu bildirilmiştir.

Petter ve ark. 1998


KİŞİLİK BOZUKLUKLARI

• OKB’ de komorbid kişilik bozukluğu oranlarının %36 ile %75 arasında değiştiği bildirilmiştir.

• En sık bağımlı, kaçıngan, pasif agresif ve obsesif kompulsif kişilik bozukluğu saptanmıştır.

• Şizotipal, sınır ve paranoid kişilik bozukluğu daha az görülmektedir.

Baer ve ark. 1988, Berjerot ve ark. 1998


GİDİŞ VE SONLANIM• OKB süregen seyirlidir. • Hastaların çoğunda ( %55 ) artma ve azalmalarla giden

kronik bir seyir, ( %10 -15 )‘ inde ilerleme ve yıkımla gidiş, küçük bir grupta ( %10 ) tam düzelme dönemleri ile giden epizodik seyir görülür.

• OKB homojen bir bozukluk değil, heterojen bir tablodur.• Semptomların zaman içinde değişim gösterdiği bildirilmiştir. Rasmussen ve Eisen 1994, Antony ve ark.

1998

Klinik Özellikleri - 19

• Epizodik seyredenlerde, kontrol obsesyonlarının daha fazla olduğu ve bunlarda affektif bozukluk riskinin artmış olduğu bildirilmiştir.

Perugi ve ark. 1998

• Devamlı remisyon nadirdir.• Beş yıllık bir takip çalışmasında;

% 20 tam remisyon % 50 kısmi remisyon saptanmıştır.

Steketee ve ark. 1999


KÖTÜ PROGNOSTİK FAKTÖRLER1. Erken başlangıçla birlikte erkek olmak,2. Çocukluk çağında semptom olması,3. Primer olarak kompulsiyonlardan daha çok obsesyonlarla

gidiş,4. Tedaviye geç başlamak,5. Obsesyonel yavaşlık,


6. Atipik obsesyon ve kompulsiyonlar,7. Komorbid şizotipal kişilik bozukluğu,8. Davranış tedavisi için ciddi depresyonun varlığı, 9. İçgörünün zayıf olması,10. Diğer aile üyelerinde OKB olması,11. Tedavi motivasyonunun olmaması.

Yaryura-Tobias ve Neziroğlu 1997

Ayırıcı Tanı - 1

TIBBİ DURUMLAR• Tourette bozukluğu, diğer tik bozuklukları• Temporal lop epilepsisi• Kafa travması ve post-ensefalitik durumlar• Geç başlangıçlı (potansiyel olarak nörolojik) durumların

araştırılması• Çocuklarda akut başlangıç gösteren tablolarda streptokok

enfeksiyonlar

Ayırıcı Tanı - 2 PSİKİYATRİK DURUMLAR• Şizofreni• Obsesif kompulsif kişilik bozukluğu• Fobik bozukluklar• Depresif bozukluklar• Diğer ( Hipokondriyazis, vücut dismorfik boz )

Tedavi - 1

• Genellikle hastalar ilk başvurularını psikiyatri dışı hekimlere yapmakta, bu durum ise doğru tanı ve uygun tedavi almayı yıllarca geciktirebilmektedir.

• Hastalığın başlamasıyla uygun tedavi girişimlerinin başlaması arasında geçen zaman ortalama 7 yıl olarak bildirilmiştir.

Hollander ve ark.1998

• Bizim çalışmamızda belirtilerin başlaması ile doğru tanı konmasına kadar kadınlarda 6 yıl, erkeklerde 8,6 yıl geçtiği saptanmıştır.

• İlk tedavi arayışından doğru tanı konuluncaya kadar ise 3 yıl geçtiği belirlenmiştir.

Tabo 1997

Tedavi - 2

PSİKOFARMAKOLOJİ • OKB’ nin farmakoterapisinde ilk seçenek ilaçlar klomipramin ve

seçici serotonin gerialım inhibitörlerini ( SSGİ ) içeren, serotonin gerialım inhibitörleri ( SGİ )’ dir.

• Noradrenerjik ilaçlar ( desipramin ve nortriptilin ) ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalar ve çok merkezli plasebo kontrollü çift-kör çalışmalar klomipraminin etkinliğini ortaya koymuştur.

Thoren ve ark. 1980, De Veaugh-Geiss ve ark. 1989

Tedavi - 3

• SSGİ grubu içinde yer alan fluvoksamin, fluoksetin, paroksetin, sitalopram,sertralin ve essitalopramın OKB’ deki etkinliği çeşitli çift - kör, plasebo kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir.

Goodman ve ark. 1986,1989, Kronigark 1999,

Montgomery ve ark. 2001, Stein ve ark. 2008, Zohar 2008

• OKB tedavisinde SGİ’ ler için optimal doz tam terapötik etkinin görüldüğü dozdur.

Tükel 2005

Tedavi - 4

SGI ile hastalarda %55-60 arasında düzelme görülür.

• Klomipramin 150 - 300 mg/gün • Fluvoksamin 100 - 300 mg/gün• Fluoksetin 20 - 80 mg/gün • Sertralin 100 - 200 mg/gün• Paroksetin 40 - 60 mg/gün • Sitalopram 40 - 80 mg/gün

APA-OKB Çalışma Grubu 2007

Tedavi - 5

• SSRI‘ lar arasında birinin diğerine göre üstünlüğünü gösteren birebir karşılaştırma çalışmaları bulunmamaktadır.

• İlaç seçimi daha çok yan etki profili, diğer tedavilerle etkileşim, farmokokinetik özellikler ve hekimin klinik deneyimine dayanır.

Zohar ve ark. 2000

• Bir meta - analiz çalışmasında klomipraminin SSRI‘ lardan daha etkin olduğu bulunmuşsa da, daha sonra yapılan birebir karşılaştırmalı çalışmalarda arada etkinlik açısından fark olmadığı gösterilmiştir.

Stein 1995, Koran ve ark. 1996, Zohar ve Rajinder 1996

Tedavi - 6

• Mega - dozların etkin olduğuna dair veri bulunmamaktadır.• Antiobsesyonel etkiyi değerlendirmek için tedavi en az 10 -

12 hafta sürdürülmelidir.• Maksimum cevabın alınması için aylar gerekebilir.• Tedaviye yanıtın zaman içinde arttığı bildirilmiştir.• İyileşme sonrası ilaç kesimini takiben ortaya çıkan yüksek

orandaki nüksler nedeni ile, tedavi etkili dozda uzun süre sürdürülmelidir.

Pato ve ark. 1990

Güçlendirme Stratejileri Bu yaklaşım SGİ’lere kısmi yanıt alındığında tedaviye serotonerjik

sistemi farklı şekilde etkileyen ya da etkilerini diğer nörotransmitterler

üzerinden gösteren ilaçlar ekleyerek klinik cevabı arttırmayı amaçlar. • Lityum • Buspiron• Pindolol• Klonazepam• Trazodon• Mirtazapin• Antipsikotikler • Klomipramin ve SSGİ kombinasyonu Hollander ve ark. 2000, Hood ve ark.

2001

Tedavi - 7

Tedavi- 8 Alternatif Monoterapiler

• Monoamin oksidaz inhibitörleri(MAOİ)• Klonazepam• Buspiron• Venlafaksin

Yaryura-Tobias ve Neziroğlu 1997,

Hollander ve ark.2000, Zohar ve ark.2000

DAMAR İÇİ SGİ TEDAVİSİ • Klomipramin • Sitalopram Koran ve ark. 1997, Pallanti ve ark. 2002

Tedavi - 9

BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TEDAVİ (BDT)• Alıştırma tedavisi (exposure) ve tepki engelleme (response

prevention) davranışçı tedavinin iki temel komponentidir.• Bu yaklaşımda kişi, kaygı veren ve kaygı verdiği için

kaçınma davranışını oluşturan obsesyonlar ile karşılaştırılır.• Bu karşılaşmanın oluşturduğu anksiyeteyi azaltmak için

devreye giren kompulsiyonlar engellenir.• Hedef obsesyonun oluşturduğu anksiyeteyi söndürmek ve

alışma durumunun ortaya çıkmasını sağlamaktır. Sungur 2005

Tedavi - 10

Tedavi sonunda cevap oranlarının değerlendirildiği bir çalışmada;

Alıştırma ve tepki engelleme % 62

Klomipramin % 42

Kombine % 70

Plasebo % 8

Foa ve ark. 2008

Tedavi - 11• Tedavi sonrası etkinlik değerlendirmesinde, alıştırma ve tepki

engelleme tekniklerinin kullanıldığı davranışçı tedavinin en az farmakoterapi kadar ya da bir çok vakada ondan üstün olduğu bulunmuştur.

Foa ve Kozak 1996, Abramowitz 1997

• Takip çalışmalarında farmakoterapisi kesilenlerde büyük oranda semptomlarda nüks görülürken,davranışçı yöntem ile tedavi görenlerde iyilik halinin sürdüğü görülmüştür.

Clark 2004

• Alıştırma ile tepki engelleme tekniğinin kombine uygulamasının her birinin tek başına kullanıldığı durumlara göre tedavide daha etkili olduğu bildirilmiştir.

Foa ve Kozak 1997, Clark 2004

Tedavi - 12• Alıştırma ve tepki engelleme tekniğinin kullanıldığı davranışçı

tedaviler ile ilgili yapılan klinik sonlanım çalışmalarında; hastaların ortalama %83 ‘ünde, orta ve belirgin düzeyde iyileşme saptanmıştır.

• 16 çalışmayı kapsayan iki yıllık izlem çalışmasında ise hastaların %76’sında iyilik halinin devam ettiği bildirilmiştir.

Foa ve Kozak 1996

• Hastaların en az %25 ‘nin alıştırma uygulamasında yaşadıkları anksiyete nedeniyle davranışçı tedaviyi tolere edemedikleri, %20 ile % 30’unun ise çok az iyileştiği ya da iyileşmedikleri görülmüştür.

Keijsers ve ark.1994

Tedavi - 13• Tedaviyi reddeden veya yarım bırakan hastalar dikkate alındığında

, davranış tedavilerinin başarı oranlarının % 50 ‘lere kadar düştüğü bildirilmiştir.

Salkovskis ve Kirk 1997

• Bilişsel terapide en önemli adım, sorumluluk algısını harekete

geçiren düşüncelere, daha az tehdit edici bir şekilde yorumlanmasını sağlayacak yeni açıklamalar getirmektir.

• Örneğin; hasta herhangi bir eylemi düşünme ve hayal etmenin o eylemin oluşma sıklığını arttırdığına inanabilir. Tedavide böyle bir düşünce doğruluğu ya da yanlışlığı gösterilmesi gereken bir hipotez olarak kabul edilir..

Tedavi - 14

• Tedavide bilişsel hataların belirlenmesi, daha sonra işlevselliği olmayan bu düşüncelerin yaşanılan durumla daha gerçekçi ve uyumlu olabilecek düşünceler ile değiştirilmesi öğretilir.

• Öncelikle aşırı sorumluluk algısını azaltmaya yönelik girişimler, OKB’nin bilişsel terapisinde çok önemlidir. Bu amaçla “ pasta dilimi ” ve “ çifte standart ” tekniği kullanılabilir.

Clark 2004, Sungur 2005

Tedavi - 15

• OKB konusunda birçok deneyimli araştırmacının katıldığı bir çalışmayı temel alan “Uzman Uzlaşı Rehberi “nde ağırlıklı olarak alıştırma ve cevap engelleme komponentine sahip BDT, hafif ve orta düzeyde vakaların tedavisinde ilk sıra seçenek olarak tavsiye edilmiştir.

• Daha ağır vakalarda BDT, farmakoterapi ile kombine edilmelidir.

March ve ark. 1997

Tedavi - 16

• BDT‘ nin haftalık seanslarla başlaması ve seanslar arasında kendi kendine, yakınlarından birinin eşlik ettiği ya da terapist yardımlı ev ödevlerinde; alıştırma ve cevap engellemenin uygulanması önerilmektedir.

• Tipik vakalarda 13 - 20 seans uygulanmaktadır.• Çalışmalarda tedavi sonrası iyileşme oranı; %40 ila %97

arasında değişmektedir.

Foa ve Kozak 1996

Tedavi - 17

BDT’nin sonuçlarının değerlendirildiği bir gözden geçirmede;

• Alıştırma ve tepki engelleme yöntemlerinin kullanıldığı davranışçı tedavi ile BDT arasında tedaviye cevap oranları açısından bir fark olmadığı,

• Davranış tedavisine bilişsel elementlerin eklenmesinin gerektiği,

• BDT ‘de tedaviyi bırakma oranının çok daha düşük olduğu,• Davranışçı tedavinin pür obsesyonel vakalara uygun

olmadığı bildirilmiştir.

Abramowitz 2006

Tedavi - 18

PSİKOŞİRÜRJİK TEDAVİLER• Multipl tedavi girişimlerine yanıtsızlık, hastalığın şiddeti,

kronisitesi ve oluşturduğu ağır işlev kaybı, bu uygulama için gerekli temel ölçütlerdir.

• Çalışmalarda hastaların %54’ünde belirgin iyileşme, %27’sinde ise hafif iyileşme olduğu,bu olguların %56’sında iyileşmenin birkaç yıl değişmeden devam ettiği bildirilmiştir.

• Kapsülotomi ve singulotomi en sık kullanılan yöntemler olsa da diğerlerine (subkaudat traktomi, limbik lökotomi) göre bir üstünlüğü gösterilememiştir.

Polosan ve ark. 2003

Tedavi - 19

• Post-op nöbetler sık bildirilen yan etkidir. Lopes ve ark.2004

• Psikoşirürjik uygulamadan kısmi yanıt gören bazı hastaların daha önce etkisiz bulunan diğer tedavi yöntemlerine daha iyi yanıt verebildikleri ileri sürülmüştür.

Goodman 2002

Tedavi – 20

ELEKTROKONVÜLSİF TEDAVİ (EKT)• EKT’nin OKB tedavisinde etkin olmadığı gösterilmiştir.• Bir çok vaka serisinde EKT sonrası obsesif kompulsif

semptomlarda biraz azalma olduğu bildirilmiştir. Ancak bunun OKB’li hastalardaki komorbid depresyonun iyileşmesine ikincil olarak ortaya çıktığı ileri sürülmüştür.

• EKT’nin ancak intihar riskinin yüksek olduğu komorbid depresyon varlığında, kullanılması önerilmektedir.

Husted ve ark.2004

Documents

Klinik Özellikler - 11