Klinika Torakochirurgii UM w Poznaniu

DEFINICJA

Ropień płuca

ograniczony zbiornik

treści ropnej w miąższu płuca, który uległ martwicy na tle infekcyjnym

Ropniak opłucnej

obecność zakażonego wysięku w jamie opłucnej

ETIOLOGIA

Ropień płuca

powikłanie zachłystowego zapalenia płuc (alkoholizm, zaburzenia wiadomo ci, znieczulenie ogólne, dysfagia, GERD)

ropne zapalenie gardła i migdałków, ropień okołomigdałkowy

zapalenie wsierdzia (zakażony materiał zatorowy w obrębie zastawki trójdzielnej)

Ropniak opłucnej

50-60% - rozprzestrzenienie się zakażenia „przez ciągło ć” z sąsiednich tkanek (płuco, ródpiersie, szyja, ciana

klatki piersiowej, kręgosłup, okolica podprzeponowa)

40-50% - powikłania

zabiegów diagnostycznych i leczniczych w obrębie klatki piersiowej oraz urazy kl.piers.

1% - zakażenie krwiopochodne

Ropień płuca

pierwotny – 80%

wtórny – 20%

ostry – 60%

przewlekły – 40%

Ropniak opłucnej

faza wysiękowa

faza włóknikowo-

ropna

faza organizacji

Objawy, badanie przedmiotowe,

badania laboratoryjne

Objawy

gorączka

kaszel

odkrztuszanie ropnej plwociny

duszno ć

ból w klatce piersiowej

osłabienie, brak apetytu, spadek masy ciała

Badanie przedmiotowe

osłabienie szmeru pęcherzykowego

stłumienie odgłosu opukowego

zaczerwienienie i obrzęk powłok kl.piers.

Badania laboratoryjne

leukocytoza

↑ CRP

↑ OB

↑ prokalcytonina

niedokrwisto ć

MIKROBIOLOGIA Ropień płuca

46% bakterie beztlenowe (Peptostreptococcus,

Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides, Clostridium)

43% flora mieszana

11% bakterie tlenowe

(Streptococcus milleri, Streptococcus sp., Staphylococcus aureus MRSA, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli)

inne patogeny: grzyby, MOTT, pasożyty

Ropniak opłucnej

41% flora mieszana

35% bakterie beztlenowe

23% bakterie tlenowe

(Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli)

Badania obrazowe

Ropień płuca Ropniak opłucnej

Badania obrazowe

Ropień płuca

Badania obrazowe

Ropniak opłucnej

Diagnostyka mikrobiologiczna

Ropień płuca

bronchofiberoskopia – BAL, wymaz z oskrzela drenującego ropień

krew-posiew

punkcja przezoskrzelowa lub przezklatkowa ropnia (rzadko)

Ropniak opłucnej punkcja jamy opłucnej biochemiczne i

bakteriologiczne wskaźniki ropnego charakteru wysięku opłucnowegoŚ – pH<7,1

– LDH>1000 IU/dl

– leukocyty>500/mm3

– glukoza<40 mg/dl

– białko>2,5g/dl – obecność bakterii w

preparacie barwionym met. Grama

– dodatni posiew

Rola bronchofiberoskopii

Wykluczenie ciała obcego w drzewie oskrzelowym

Wykluczenie wewnątrzoskrzelowego procesu nowotworowego lub zwężenia oskrzela o innej etiologii

Bronchoaspiracja wydzieliny

oskrzelowej (niedodma płuca) Pobranie materiału do badań

mikrobiologicznych

Ropień płuca-różnicowanie

Rak płuca (guz ropniopodobny) Zbiornik płynu w szczelinie międzypłatowej Pęcherz rozedmowy lub torbiel płuca

Ognisko zawałowe

Ziarniniak Wegenera

Gruźlica

Grzybniak kropidlakowy

Sekwestracja

Rozstrzenia oskrzeli

Bąblowiec

Leczenie

Ropień płuca

80-85% - leczenie zachowawcze

antybiotykoterapia

6-8 tyg.

fizjoterapia, drenaż ułożeniowy

odżywianie, przetoczenia KKCz

Ropniak opłucnej drenaż treści ropnej opanowanie

zakażenia (antybiotykoterapia 2-4 tyg.)

pełne rozprężenie płuca

Antybiotykoterapia

Ropień płuca Klindamycyna +

Cefalosporyna II lub III generacji

Ampicylina/Sulbactam lub Amoksycylina/Kwas klawulonowy

Piperacylina/Tazobactam

Karbapenemy (Imipenem, Meropenem)

Penicylina+Metronidazol

Wankomycyna lub Linezolid (Staph.aureus MRSA)

Ropniak opłucnej

bakterie tlenowe

Penicyliny, Cefalosporyny, Ciprofloksacyna, Wankomycyna, Imipenem, Aminoglikozydy

bakterie beztlenowe

Amoksycylina/Kwas klawulonowy, Klindamycyna, Metronidazol, Imipenem

Ropień płuca-kiedy leczyć chirurgicznie?

Brak poprawy po leczeniu zachowawczym (7-10 dni)

Podejrzenie zmiany nowotworowej

Krwawienie z drzewa oskrzelowego

Obturacja oskrzela

Ropień r. > 6 cm

Patogen wielolekooporny

Ropień+ropniak (przetoka oskrzelowo-opłucnowa)

Sekwestracja płuca

Ropień płuca-leczenie

chirurgiczne 11-21% chorych

DostępŚ torakotomia przednio-boczna, rzadziej wideotorakoskopia

Zakres resekcji: lobektomia, rzadziej segmentektomia, b. rzadko pneumonektomia

miertelno ć pooperacyjna: 1-11% (leczenie zachowawcze: 5-20%)

Ropień płuca-drenaż przezskórny lub endoskopowy

Kelogrigoris M. i wsp.: „CT-guided percutaneous drainage of lung abscesses: review of 40 cases”. JBR-BTR, 2011, 94, 191-195

Herth F. i wsp.: „Endoscopic drainage of lung abscesses: technique and outcome”. Chest, 2005, 127, 1378-1381

Brak poprawy po leczeniu zachowawczym

Przeciwskazania do leczenia chirurgicznego (ciężki stan ogólny, wyniszczenie, choroby współistniejące)

Powiększanie się ropnia mimo leczenia zachowawczego

Nadci nienie w jamie ropnia (przesunięcie ródpiersia i przepony)

Drenaż przezskórny: ropień>4 cm przylegający do ciany klatki piersiowej, dren 8-14F, drenaż ssący 20 cmH2O, płukanie 0,9% NaCl

Drenaż endoskopowyŚ bronchoskopia klasyczna, „pigtail catheter”

Ropniak opłucnej-kiedy leczyć chirurgicznie?

Faza wysiękowa

drenaż jamy płucnej antybiotykoterapia

fizjoterapia

Ropniak opłucnej-kiedy leczyć chirurgicznie?

Faza włóknikowo-ropna

wideotorakoskopia

drenaż jamy opłucnej (drenaż płuczący)

antybiotykoterapia

dopłucnowe leczenie fibrynolityczne (Streptokinaza, Urokinaza)

Ropniak opłucnej-kiedy leczyć chirurgicznie? Faza organizacji (ropniak

przewlekły)Ś

torakotomia: wycięcie ścian komory ropniaka i dekortykacja (odkorowanie płuca)

przewlekły drenaż komory ropniaka

torakostomia (fenestracja jamy opłucnej)

Ropniak opłucnej-przypadki

trudne

Ropniak na tle gruźliczym

Ropniak grzybiczy (aspergilloza)

Ropniak po pneumonektomii z przetoką oskrzelowo-opłucnową lub bez przetoki

Ropniak po lobektomii

Ropniak w przebiegu przetoki przełykowo-opłucnowej

Ropniak u chorych z deficytem odporno ci

Podsumowanie

Ropień płuca rzadko wymaga interwenecji chirurgicznej, 85% chorych udaje się wyleczyć zachowawczo. Ropniak opłucnej prawie zawsze wymaga działań chirurgicznych.

Najważniejszym elementem postępowania leczniczego w ropniu płuca jest odpowiednia antybiotykoterapia. W terapii ropniaka opłucnej kluczowe znaczenie ma drenaż komory ropniaka.

U chorych zwiększonego ryzyka operacyjnego decyzja o leczeniu chirurgicznym ropnia lub ropniaka musi być podejmowana indywidualnie w oparciu o stan kliniczny, wyniki badań obrazowych i laboratoryjnych (WBC, CRP, prokalcytonina) oraz możliwo ci dostępu operacyjnego.