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Klinische Ernährung im Krankenhaus:
Die Rolle des versorgenden Apothekers
Ulrike Sonnabend
Fachapothekerin für Offizinpharmazie und Ernährungsberatung
Gliederung
Erfassung des Ernährungszustandes
Enterale Ernährung
Parenterale Ernährung
Aufgaben des Apothekers
Überleitung in den ambulanten Bereich
Erfassung des Ernährungszustandes
Allgemeine Anamnese
Gewicht, Körperlänge
Body-Mass-Index (BMI), Oberarmumfang
Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA)
Laborparameter (z.B.: Albumin)
Ernährungsprotokoll/Tellerprotokoll
Nutritional Risk Screening 2002
www.dgem.de
Risikogruppen
Patienten
mit malignen Tumoren
mit chronischen Infektionen
mit chronischen Erkrankungen
(der Leber, Niere, Herz, Lunge, Darm)
Patienten mit angeborenen oder erworbenen
Organschäden
(Kurzdarmsyndrom, Morbus Crohn, Mukoviszidose)
Geriatrische Patienten
(z.B. Dysphagie, Alzheimer Erkrankungen)
Ursachen der Mangelernährung
Gesteigerter
Energiebedarf
•Fieber
•Infektionen
•Hyper- metabolismus
Verminderte
Kalorienzufuhr
•Anorexie
•Schluck- beschwerden
•Geschmacks- störungen
•Depressionen
•Untersuchungen
Enterale
Verluste
•Maldigestion
•Malresorption
•Emesis
•Diarrhoe
Mangelernährung
Krankheitsspezifische Mangelernährung
BMI <18,5kg/m²
Unbeabsichtigter Gewichtsverlust >10% in den letzten 3-6 Monaten
BMI <20kg/m² und unbeabsichtigter Gewichtsverlust >5% in den letzten
3-6 Monaten
oder
oder
Nach DGEM Terminologie in der Klinischen Ernährung
0
10
20
30
gesamt Infektionen andere
Komplikationen Mortalität
% SGA*
gut (A)
(n=463)
mangel-
ernährt
(B+C)
(n=237)
**
** **
*
** p<0,01; * p<0,05
Komplikations- und Mortalitätsrate bei 700
Klinikpatienten
Correia MITD et al, Clin Nutr 2003, 22: 235-9
(* Subjective Global Assessment)
Leitlinien ESPEN (European Society for Nutrition and Metabolism)
www.dgem.de
Deutsche Gesellschaft
für Ernährungsmedizin
e. V
Arbeitsgemeinschaft
Klinische Ernährung
Österreich
Klinische Ernährung
Nach DGEM:
…die klinische Ernährung umfasst therapeutische
und präventive Aspekte.
Das Ziel der Klinischen Ernährung ist die
Verbesserung des klinischen Verlaufs,
die Leistungssteigerung und der Leistungserhalt,
die Wiederherstellung der Gesundheit,
die Förderung und Beschleunigung der Genesung
und der Erhalt oder die Verbesserung der
Lebensqualität.
Energiebedarf
Schätzformel für den Grundumsatz:
20-30Jahre: 25 kcal/kgKG
30-70Jahre: 22,5 kcal/kgKG
> 70 Jahre: 20 kcal/kgKG (Nach Keymann, Adolph M, MüllerMJ. Leitlinien par. Ernährung DEGM; Energieumsatz u. Energiezufuhr.
Aktuel. Ernähr Med 2007;32,Suppl 1:8-12)
Grundumsatz x Aktivitätsfaktor/Traumafaktor= Energiebedarf
Faustregel: 24kcal/kgKG/Tag
Berechnungsgrundlage
Vom Ist-Gewicht ausgehen
Bei extrem kachektische Patienten ist enges Labor-
Monitoring notwendig → Gefahr des Refeeding-
Syndroms
Bei adipösen Patienten geht man aus von:
(Ist-Gewicht +Idealgewicht)x 0,5
Der Patient soll nur so viel Substrat erhalten wie er
verstoffwechseln bzw. oxydieren kann
(„normokalorische Ernährung“) (AKE2004)
Stufenschema der Ernährung
TPE
Parenterale + minimale enterale
Ernährung
Orale + unterstützende enterale oder parenterale
Ernährung
Normalkost/Sondenkost Speisenanreicherung +Diätberatung
Nach DGEM Terminologie in der Klinischen Ernährung
Prävention der Zottenatrophie
Aufrechterhaltung der Mucosa-Barriere gegen bakterielle
Translokation
Verbesserte Immunkompetenz
Stimulation der Darmmotilität
Stressulcus-Prophylaxe
Stimmulation der gastrointestinalen Hormone
Empfehlungen der AKE 2004
Vorteile der enteralen Ernährung
Absolute Kontraindikationen
Intestinale Ischämie
Akutes Abdomen
Intestinale Perforation
Akute gastrointestinale Blutung
mechanischer Ileus
Empfehlungen der AKE 2008/2010 Wien
Zusatznahrung/ Trinknahrung
immer erst essen und dann das Päckchen
langsam, schluckweise trinken!
als Zwischenmahlzeit
abends als Spätmahlzeit
bei Bedarf zur ausschließlichen Ernährung
(4-5 St. / Tag)
Krankenhausverweildauer Zusätzliche Gabe von Trinknahrung zur
Krankenhauskost
KVD = Krankenhausverweildauer Aus: Green CJ: The cost-effectiveness of nutrition
support. In: Artificial Nutrition support in clinical
practice. Greenwich Medical Media Ltd., 2001
Autor Patienten (n) Dauer (Tage) KVD* (Tage)
Delmi, et al., 1990 Kontrolle: 32
Trinknahrung: 27 32
40
24
Rana et al., 1992 Kontrolle: 20
Trinknahrung: 20 7
15,9
12,6
Keele et al., 1997 Kontrolle: 43
Trinknahrung: 43 5,5
13,2
10,8
*
Zugangswege
PEG gastral/intestinal
= JET - PEG
PEG gastral
FKJ
EPJ
nasogastral
Freka® Button
Freka® GastroTube
Freka® Pexact
Ballonfixierte Systeme
Grundlagen zu Sonden
Nach Fresenius
Klinische Ernährung in der Chirurgie Mangelernährte Tumorpatienten und solche mit Hochrisiko
sollen vor großen abdominalchirurgischen Eingriffen Trinknahrung erhalten. (A)
Auch nach kolorektalen Eingriffen soll die orale Nahrungszufuhr einschließlich klarer Flüssigkeiten innerhalb von Stunden postoperativ begonnen werden. (A)
Sofern der Energie-und Substratbedarf nicht durch eine orale und/oder enterale Ernährung allein (<60% gedeckt werden kann, kann die Kombi. Kann die supplementierende parenterale Ernährung empfohlen werden. (C)
DGEM Klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
Verabreichungsarten Bolus: nur bei Magensonde Max. 300ml
Mögliche Vorteile: Geringerer Effekt auf
Magen-pH (geringere Keimbesiedlung!)
Geringere Pneumonierate (stille Aspirationen)
Verbesserte Nährstoffver-wertung (Digestion)
Patient soll für mind. 30 Min.
in 30° Oberkörperhochlage bleiben!
Kontinuierlich:
kann bei Magensonde,
muss bei jejunaler Sonden-lage per Pumpe erfolgen!
Mögliche Vorteile:
Geringere Diarrhoe-häufigkeit
Verbesserte Resorption der Nährstoffe
Gewisse Ulcusprophylaxe
AKE Empfehlungen Version 2004
Beutelnahrung
Isosource® SmartFlex
Präparate zur enteralen Ernährung
Nährstoffdefinierte (hochmolekulare) Diäten (NDD)
Energiedichte 1-1,5kcal/ml
Ab 1500kcal bedarfsdeckend
Lactose-, purin-, und glutenfrei
Osmolarität < 400mosmol/l
Ballaststoffe sollten standardmäßig gegeben werden
Empfehlungen der AKE 2004
Präparate zur enteralen Ernährung
Chemisch definierte (niedermolekulare) Diäten (CDD)
Peptiddiäten (enthalten Oligopeptide)
Höhere Osmolarität > 450 mosmol/l
Ballaststofffrei
CDD haben wenige Indikationen (<5%)
Falls NDD nicht toleriert wird
Tiefe jejunale Sonde, wenn NDD nicht toleriert wird
Hochgradig beeinträchtiget Resorptionsleistung
Kurzdarmsyndrom wenn MCT-haltige NDD nicht toleriert wird
M. Crohn mit Fistelbildung
Empfehlungen der AKE 2004
Spezialdiäten
Diabetes mel.
mit hochmolekularen KH, Zuckeraustauschstoffen,
Ballaststoffen, geändertes Fettsäuremuster
Niereninsuffizienz
eiweißarm, elektrolytarm, flüssigkeitsreduziert
Leberinsuffizienz
angereichert mit verzweigtkettigen Aminosäuren
Entscheidungshilfe zur Applikation der
enteralen bzw. parenteralen Ernährung
Aus Ernährungs-und
Infusionstherapie W. Hartig
Stufenschema der Ernährung
TPE
Parenterale + minimale enterale
Ernährung
Orale + unterstützende enterale oder parenterale
Ernährung
Normalkost/Sondenkost Speisenanreicherung +Diätberatung
Zugangswege Periphervenös
Dauer max. 7-10 Tage
Vorteil:
Einfache Anlage
Nachteil:
Hält oft nur 1-2 Tage
Osmolarität <850mosmol/l
Zentralvenös
Dauer über 7-10 Tage:
ZVK
Dauer über 3 Wochen:
Broviac-Hickmann ® Kath. oder Port
Nachteil:
Chirurgischer Eingriff
Sepsisgefahr
Osmolarität >850mosmol/l
Parenterale Ernährung
enthält:
Glucose
Aminosäuren
Fette
Flüssigkeit
Elektrolyte, Spurenelemente
Vitamine
Berechnung der Lösung nach DGEM
Aminosäuren: 0,8 max. 2g/kgKG/Tag
Je nach metabolischer Lage 1,2-1,5g/kgKG/Tag
Glucose: 3max. 5g/kgKG/Tag
(ca. 60% der Nichtproteinenergie)
Fett: 1,2-1,8g/kgKG/Tag
(30-50% Gesamtkalorien)
Flüssigkeit: 20-40ml/kgKG/Tag
Möglichkeiten der totalen parenteralen
Ernährung (TPE)
Bausteinsystem: KH, AS, Fett getrennt zuführen
aufwendig, hohes Kontaminationsrisiko
Kombinationslösungen (AS+KH), separate Fettzufuhr
All-In-One-Systeme industriell als 2 oder 3 Kammer-beutel (KH, AS, Fett, Elektrolyte, Mikronährstoffe)
Feste Zusammensetzung, einfache Handhabung,
All-In-One-Systeme (AIO-Systeme) individuell durch Compounding in der Apotheke
einfache und sichere Handhabung, Lagerung bei 2-8O C
ALL-In-ONE-Mischungen
Vorteile sind:
mikrobiologisch
metabolische
kompatibilitätsgeprüft
Einfache Handhabung
Nach Praktische Handhabung von AIO-Mischungen DGEM
Stabilität der Gesamtnährlösung
Nach Baxter
Inkompatibilitäten
Nicht unkontrolliert mit Elektrolyt-Lösungen verdünnen
Nicht zur Elektrolyt-Therapie einsetzen, Elektrolyt-
Entgleisungen sind separat zu korrigieren
Nicht als Arzneimittelträger einsetzen
Nicht mit AM-haltigen Infusionslösungen zugleich
verabreichen
Bei Fragen in Datenbanken suchen!
Maximale Infusionsgeschwindigkeit
Glucose: 0,25g/kgKG/Stunde
Fett: 0,15g/kgKG/Stunde (siehe auch Fachinfo)
Aminosäuren: 0,10g/kgKG/Stunde
Ernährungsaufbau:
1.Tag: 50% der Soll-Zufuhr
2.Tag: 75% der Soll-Zufuhr
3.Tag: 100% der Soll-Zufuhr
Nach DGEM
Umsetzung des Stufenschemas
Kreymann KG et al. 2007; Der Internist
Ernährungsteam
Nach DEGM:
Das Ernährungsteam ist ein multiprofessionelles Team
mit diätologischer, pflegerischer, pharmazeutischer
und medizinischer Expertise, das den
Ernährungssupport bewerkstelligt oder überwacht.
Rolle des Apothekers
Arzneimittelkommission (GF, CÄ, APO)
Ernährungsteam
Erstellung von klinikweiten
Standards:
1. Einheitliches
Ernährungsscreening
2. Einheitliche
Indikationsstellung
3. Verbindliche
Ernährungsregime
Einbindung der
Apotheke:
•Erstellung der
Standards
•Beratung bei ab-
weichenden
patientenspezifischen
Fragestellungen
Aufgaben des Apothekers Auswahl der Nahrungen und Infusionen:
Unter Berücksichtigung der Zusammensetzung
Der Notwendigkeit
Des Standards
Der Kosten
Einhaltung von Therapieregimen
Vermeidung von Über- oder Fehl-oder Mangelversorgung
Berücksichtigung enteral +/- parenteralen Ernährung
Controlling: Datenlieferung an Med. Controlling zur Verschlüsselung,
Abgleich der TPE Fälle mit DRG Verschlüsselung
Beratung der Ärzte und des Pflegepersonals
Beispiel für pharmazeutisches Management
K.Ruberg, 25.04.2009
AKNR
42
Patient
Angehörige
Pflegedienst Pallistation
Onkologie
Akutkliniken
Stat. Hospiz
Facharzt
Hausarzt
Apotheke
Palliativdienst
Hospizdienste
Spezialkliniken
QPA
Vielen Dank!
Gute Heimfahrt!
K.Ruberg, 25.04.2009
AKNR
44
Patient
Angehörige
Apotheker
Seelsorge
Psycho-Onkologie
Pflege mit
palliativ Care Wb.
Fachärzte mit
palliativmed. Weiterbildung
Strahlentherapie
Physiotherapie
Sozialdienst
Anbieter von Sondenkost
Abbott/GHD (Osmolite®, Jevity®, Jevity® HiCal,
Glucerna®,Suplena®, …)
Fresenius (Fresubin® fibre, Fresubin® energy fibre,
Fresubin® 1000-2250 complete, Diben®,
Frebini®, …)
Hipp Sondenkost
Nestlé/GHD (Isosource®,Peptamen®, …)
Pfrimmer Nutrition (Nutrison® MultiFibre, Nutrison
complete®, Nutrison® Protein Plus,
Nutrison Concentrated®, Nutrini®, …)
(Auflistung ist nicht vollständig!)
Der chirurgische Patient
Generell ist eine Unterbrechung der Nahrungszufuhr nicht erforderlich (A).
Der orale Kostaufbau sollte sich vor allem nach der Toleranz des Patienten richten (C).
Auch nach Anastomosen an Kolon und Rektum kann ab dem ersten postoperativen Tag mit der oralen Nahrungszufuhr begonnen werden (A).
Für Anastomosen im oberen GI ist für die ersten Tage die enterale Zufuhr über eine distal der Anastomose liegende Sonde zu empfehlen (A).
DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Chirugie u. Transplantaion
Parenterale Ernährung in der Chirurgie Eine präoperative parenterale Ernährung soll bei
Patienten mit schwerem metabolischen Risiko erfolgen, wenn eine adäquate Energiezufuhr über die enterale Gabe nicht gewährleistet werden kann. (A)
Bei der parenteralen Ernährung sollten (all-in-one) dem Mehrflaschensystem vorgezogen werden. (B)
Derzeit sollte die postoperative parenterale Supplementierung mit Glutamin-Dipeptidlösg und n-3-Fettsäuren. Nur bei mangelernährten Patienten durchgeführt werden, die nicht adäquat enteral ernährt werden können und deswegen einer TPE bedürfen. (B)
Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM, 2003 Enterale Ernährung in der
Onkologie
• Bei Tumorpatienten zeigt sich, dass eine Trink- oder Sondennahrung
im Vergleich
zu normaler Ernährung:
• den Gewichtsverlust signifikant reduziert
• die Lebensqualität des Patienten erhält
• Therapieunterbrechungen vermeidet
• den Krankenhausaufenthalt verkürzt.
Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM Enterale Ernährung in der Onkologie
• Bei Tumorpatienten zeigt sich, dass eine Trink- oder Sondennahrung
im Vergleich
zu normaler Ernährung:
• den Gewichtsverlust signifikant reduziert
• die Lebensqualität des Patienten erhält
• Therapieunterbrechungen vermeidet
• den Krankenhausaufenthalt verkürzt.
Ernährungsbeginn Prä-operativ
10-14 Tage vor OP bei schwer mangelernährten Patienten (A)
Post-operativ
Innerhalb von 12-24 Std. nach Operationen, Unfällen, Insult (A)
Intensivmedizin
Innerhalb von 12 Std. nach Stabilisierung der Vitalfunktionen
Alle Patienten, enteral ernährt werden können, sollte enteral
ernährt werden (C)
Evtl. überlappend mit der parenteralen Ernährung!
Empfehlung der DGEM (2013)
Enterale Ernährung ist indiziert wenn:
Normale Nahrungsaufnahme für voraussichtlich
mehr als 7 Tage weniger als 500kcal. /Tag
beträgt.
Wenn die normale Nahrungsaufnahme
voraussichtlich länger als14 Tage nur 60-80%
des errechneten Bedarfs beträgt.
Applikation als Bolus Für Nahrung (1kcal/ml) ca. 70 kg Patient Nur bei Magensonde!
1. Tag 6x 50-75ml
2. Tag 6x100-150ml
3. Tag 6x200ml
4. Tag 6x300ml
und Flüssigkeit nach Bedarf! AKE Empfehlungen Version 2004
Kontinuierlich:
kann bei Magensonde,
muss bei jejunaler Sondenlage per Pumpe!
Mögliche Vorteile:
• Geringere Diarrhoehäufigkeit
• Verbesserte Resorption der Nährstoffe
Mögliche Nachteile:
• Anstieg des Magen-pH ( Keimbesiedelung!)
AKE Empfehlungen Version 2004
Verabreichungsarten
DGEM-Leitlinie Neurologie
Schlaganfallpatienten
Patienten mit voraussichtlich länger als 7 Tage
anhaltenden schweren Dysphagie sollten Sonden-
nahrung erhalten. (starker Konsens)
Ernährungssonden sollte vorzugsweise gastral platziert
werden (B)
Die Sondenkost sollte mit einer Pumpe verabreicht
werden. (starker Konsens)
Parenterale Ernährung ist indiziert, sofern enterale
Ernährung kontraindiziert oder nicht durchführbar ist.
(starker Konsens)
Vorteile ballaststoffhaltiger
Sondenkost
1. Anregung der Peristaltik
2. Ernährung der Kolonschleimhaut
3. Erhaltung der physiologischen Dickdarmflora
4. Prävention und Therapie von Diarrhoe, Obstipation
Standard für Langzeiternährung
Zusätzliche Flüssigkeitsgabe
Wasser-Tagesbedarf: 20-40ml/kg/KG
Gesamtsituation des Patienten anpassen
(Fieber, kardiale Situation)
Spülflüssigkeit einberechnen!
Flüssigkeitsbilanz beachten!
Nur das freie Wasser der Sondenkost
einrechnen = 75-85% des applizierten Volumens
Anbieter von Trinknahrung
Abbott/GHD (Ensure® plus, Ensure® TwoCal, Nepro® Drink
Fresenius (Fresubin® Drink, Fresubin® energy,
Fresubin® 2kcal, ProvideXtra®, Frebini®, …)
Hipp Trinknahrung Huhn&Karotte, Milch&Banane,
Nestlé/GHD (Resource® fruit, Resourc® protein, Resource® 2.0,
Resource® Soup,
Pfrimmer Nutrition (Fortimel® Energy, Fortimel® compact,
Nutilis® complete, Fortimel® Jucy, Elemental® 028,
Fortimel® extra, Nutrini®, …)
(Auflistung ist nicht vollständig!)
Fett-/Lipidbedarf
Spätestens nach einwöchiger PE ist die Gabe von
Fettsäuren notwendig
Ca. 30% des Gesamtenergiebedarfs
Es ist günstiger 20%ige Fettinfusion anstatt 10%ige
zu verwenden
Sojaöl/MCT Emulsion
Olivenöl/Sojaöl Emulsionen
Fischölbasierte Emulsion
Omega-3 Fettsäuren
Adolph M et al Lipidemulsionen… Aktuel. Ernährung Med 2007;32, Supplement 1:S22-S29
Glutamin Bewertung nach DGEM
Kritisch kranke Patienten ohne enterale Ernährung
sollten im Rahmen der PE im ausreichenden Maße
Glutamin-Dipetamid (0,3-0,4g/kgKG/Tag = 0,2-0,26g
Glutamin/kgKG/Tag) erhalten. (A)
Bei chirurgisch kritisch Kranke → Reduktion der
infektiösen Komplikationen und verkürzte Liegezeit.
Vitamine
Verabreichungsarten
Bolus:
max. 300ml
nur bei Magensonde
Nur bei erhaltener Digestionsleistung!
Mögliche Vorteile:
Geringerer Effekt auf Magen-pH (geringere Keimbesiedlung!)
Geringere Pneumonierate (stille Aspirationen)
Verbesserte Nährstoffverwertung (Digestion)
Patient soll für mindestens 30 Min. in 30° Oberkörperhochlage bleiben!
AKE Empfehlungen Version 2004
Der intensivpflichtige Patient
Der chirurgische Patient
Versorgung des Palliativpatienten
Technik und Probleme der
parenteralen Ernährung aus den Leitlinien der DGEM
Wenig konzentrierte Lösungen können periphervenös gegeben werden (max.800mosmol), kurzfristig
Bei längerfristiger Ernähung soll ein zentralvenöser Zugang gelegt werden
Hygienemaßnahmen beachten
Infektöse ZVK –Komplikationen
Verstopfter Zugang
Per Pumpe/Schwerkraft