24
Klínísk nálgun hita í börnum Þorsteinn Viðar Viktorsson 22.11.06

Klínísk nálgun hita í börnum

  • Upload
    dermot

  • View
    130

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Klínísk nálgun hita í börnum. Þorsteinn Viðar Viktorsson 22.11.06. Almennt um hita I. Hiti er afar algeng komuástæða til læknis Orsök hita í börnum eru oftast veirusýkingar eða eyrnabólga ( ~ 80% orsaka) Um 20% af hita hjá börnum er án focal einkenna - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: Klínísk nálgun hita í börnum

Klínísk nálgun hita í börnum

Þorsteinn Viðar Viktorsson

22.11.06

Page 2: Klínísk nálgun hita í börnum

Almennt um hita I

• Hiti er afar algeng komuástæða til læknis• Orsök hita í börnum eru oftast

veirusýkingar eða eyrnabólga (~80% orsaka)

• Um 20% af hita hjá börnum er án focal einkenna

• Vandamálið felst í að greina og meðhöndla skjótt þau hlutfallslega fáu börn sem hafa alvarlegar invasívar bakteríusýkingar (2-4%)

Page 3: Klínísk nálgun hita í börnum

Almennt um hita II

• Hiti veldur ekki heilaskemmdum (< 41,7°C)– En undirliggjandi orsök getur leitt til heilaskemmda– Orsök hitans er mikilvægari en hversu hár hitinn er.

• Svörun við hitalækkandi lyfjum greinir ekki á milli bakteríu vs. veiru sem orsaka

• Hbk aðgreina ekki á áreiðanlegan hátt viral frá bacterial sýkingu– En töluverð hækkun Hbk tengist oftar bakteríum

• Yfirleitt er ekki þörf á meðferð við hitanum sem slíkum, heldur undirliggjandi orsök.

Page 4: Klínísk nálgun hita í börnum

Almennt um hita III

• Hiti orsakast af því að “set point” hita í hypothalamus er stillt á hærra gildi.– Pyrogens er samheiti yfir hitahækkandi efni.

• Exogen → t.d. LPS í frumuvegg G- baktería• Endogen → t.d. IL-1, IL-6

• Pyrexia – stigun:– low-grade: 38-39°C – moderate: 39-40°C– high-grade: >40°C– hyperpyrexia: >42°C

Page 5: Klínísk nálgun hita í börnum

Skilgreiningar I

• Hiti:– >38°C rectalt– Aðrar mæliaðferðir:

• Munn: >37,5°C• Axilla: >37,2°C• TM

• Hafa í huga eðlilegar daglegar hitasveiflur:– Líkamshiti er lægstur um kl 4 á næturna en hæstur

um kl 18 á daginn• 37,5°C oral er hiti ef mælt um morgun, en ekki ef mælt um

kvöld.

Page 6: Klínísk nálgun hita í börnum

Skilgreiningar II

• FUO (fever of unknown origin)– Barn með hita (R>38°C) í a.m.k. 8 daga þar

sem greining liggur ekki fyrir þrátt fyrir upphaflegt mat á spítala eða heilsugæslu.

• FWLS (fever without localizing signs)– Barn með hita (R>38°C) sem hefur staðið í

hámark 7 daga án fullnægjandi skýringar eftir ítarlega sögutöku og líkamsskoðun.

Page 7: Klínísk nálgun hita í börnum

FUO vs. FWLS

1. Mismunagreiningar oft öðruvísi

2. Börn með FWLS (hita án fókus í max 7d) þurfa oftar tafarlaust mat og uppvinnslu, en það á sjaldnar við um FUO.

3. FUO er síður ábending á tafarlausa empiríska sýklalyfjagjöf, þótt mælt sé með því í yngstu börnunum og áhættuhópum (neutropenia).

Page 8: Klínísk nálgun hita í börnum

FUO í börnum

• “FUO probably is because of an unusual presentation of a common disorder, rather than the usual presentation of a rare entity”...– Fjórar mismunandi rannsóknir á orsökum FUO í 418

börnum sýndu að aðeins 5 börn höfðu sjaldgæfan sjúkdóm sem orsök.

• ...Go where the money is!

Page 9: Klínísk nálgun hita í börnum

FUO í börnumÞrír algengustu orsakaflokkar:

1. Sýkingar– Localiseraðar

– Efri loftvegasýkingar (tonsillitis, sinusitis, OM)– Þvagfærasýkingar– Osteomyelitis– Occult abscessar (hepatic, pelvic)

– System

2. Bandvefssjúkdómar– JRA algengasta orsök– SLE og vasculitar

3. Malignitet– 7-13% orsaka FUO barna– Leukemiur og lymphom algengust

Page 10: Klínísk nálgun hita í börnum

Hvenær þarf að bregðast við hita?

• Tafarlaust mat:– Börn < 3 mánaða– Hiti > 40,6°C– Grætur stöðugt þ.f. að því

sé sinnt– Grætur við snertingu

og/eða hreyfingu– Ef barn er hnakkastíft– Purple dílar/útbrot á húð– Öndunarerfiðleikar– Slefar, getur engu kyngt– Meðvitundarskerðing,

sljóleiki, rugl– Ef barn virðist “mjög veikt”

• Sjá barn innan 24 klst:– Börn 3-6 mánaða– Hiti > 40°C (sérstaklega

barn yngra en 3ja ára)– Sviði eða verkur við þvaglát– Hiti verið > 24 klst án

greinanlegs fókus– Ef hitinn verður eðlilegur í

>24 klst og kemur svo aftur– Ef hiti hefur verið >72 klst

Page 11: Klínísk nálgun hita í börnum

Uppvinnsla

1. Ítarleg saga2. Nákvæm skoðun, oft endurtekin

• Leita að merkjum alvarlegrar bakteríusýkingar: bólgin liðamót? meningismus? tachypnea? inndrættir? petechial útbrot? önnur útbrot? flank tenderness? sljóleiki? þurrkur og losteinkenni?

3. Rannsóknir• Miða sem mest út frá sögu og skoðun

4. Meðferð• Aldur mikilvægur

Page 12: Klínísk nálgun hita í börnum

Saga I

• Almennt:– Fyrra heilsufar, lyf, bólusetningar, ofnæmi?– Veikindi í fjölskyldunni?– Samvistir við dýr?– Kynþáttur / erfðabakgrunnur ef nýbúar– Ferðalög?

• bólusetningar + fyrirbyggjandi sýklalyf?• var vatn soðið? matur eldaður nóg? (hrátt kjöt, skelfiskur...),

skordýrabit?• “minjagripir” s.s. jarðvegur eða grjót tekið heim?• var annar fjölskyldumeðlimur að koma að utan?

Page 13: Klínísk nálgun hita í börnum

Saga II• Hiti:

– Tímalengd?– Hæsta mæling?– Mynstur– Hvernig var hiti mældur og

á hvaða tíma dags?– Hvort og hversu vel svarar

hitalækkandi lyfi?

• Önnur einkenni?– Útbrot?– Niðurgangur? ...

• Næringarstatus:– Drekkur og nærist?– Pissar?

• Intermittent (spiking) fever– oftast pyogen sýking– berklar, lymphoma, JRA

• Remittent fever– oft veirusýkingar– bacterial endocarditis, sarcoid,

lymphoma, atrial myxoma• Persistint fever

– typhoid fever• Relapsing fever

– malaría, rottubit, Borrelia, lymphoma

• Recurrent episodes of fever over long periods– CNS dysregulation, periodic

disorders (eg cyclic neutropenia, immune def.)

Page 14: Klínísk nálgun hita í börnum

Skoðun I

• Almennt útlit– Útlit, litarháttur, virkni, grátur, áhugi á umhverfi, viðbrögð við

áreiti– athuga sérstaklega vökvastatus og toxicity

• Lífsmörk• Nákvæm góð skoðun, þ.m.t.

– Húð → útbrot, petechiur– Augnskoðun

• Conjunctivitis → m.a. IM, Kawasaki, SLE• Pupillur → skortur á svörun við hita þarf að skoða

– Sinusar– Kok– Eymsli í vöðvum og beinum– Kynfæri, rectal expl, hemoccult– Neurologísk skoðun

Page 15: Klínísk nálgun hita í börnum

Skoðun – vísbendingar

• Efri loftvegasýkingar– Mjög algengt, en geta “maskerað” alvarlegri veikdindi – Otitis media

• Alltaf skoða hljóðhimnur í börnum með hita– Tonsillitis

• Roði í koki og/eða exudate á hálskirtlum– Stridor

• Epiglottitis?• Viral croup?• Bacterial tracheitis?

• Periorbital cellulitis– Roði / bólga umhverfis auga

• Meningitis/encephalitis– Oft óljós einkenni í yngstu börnum– Sljóleiki, missa áhugann á umhverfinu, hnakkastíf, bungandi

fontanellur, Kernig’s sign...

Page 16: Klínísk nálgun hita í börnum

Skoðun - vísbendingar

• Flog– Hitakrampi?– Meningitis eða encephalitis?

• Lungnabólga– Í ungabörnum er oft aukin ÖT og aukin öndunarvinna oft einu

einkennin án afbrigðilegrar lungnahlustunar. Getur þurft mynd.• Þvagfærasýkingar

– Rannsaka þvag í a.m.k. öllum alvarlega veikum börnum og hita sem ekki lækkar

• Osteomyelitis eða septískur arthritis– Gruna ef verkir, roði, bólga eða hreyfieymsli í lið

• Septicemia– Getur verið erfitt að greina áður en útbrot eða shock koma fram.

Page 17: Klínísk nálgun hita í börnum

Skoðun - vísbendingar

• Útbrot– Margar orsakir

• Kviðverkir– Botnlangi?– Pyelonephritis?– Hepatitis?

• Niðurgangur– Viral gastroenteritis?– Hiti með blóðugum/slímkenndum hægðum?

• Shigella, Salmonella, Camphylobacter

Page 18: Klínísk nálgun hita í börnum

Skoðun - vísbendingar

• Langvarandi hiti?– Bakteríusýking, t.d. UTI, endocarditis– Aðrar sýkingar (veirur, bakteríur, sveppir)– Kawasaki’s disease– Drug reaction– Malign sjúkdómar– Bandvefssjúkdómur (JRA, Still’s disease o.fl.)

Page 19: Klínísk nálgun hita í börnum

Rannsóknir I

• Almennar (“sepsis screen”):– Blóðprufur:

• Blóðstatus/diff– Skoða periphert blóðstrok eftir þörfum

• Elektrólýtar, CRP, sökk, lifrarpróf

– Blóðræktun– Þvagrannsókn

• Stix og A+M+RNT

– Mænuástunga– Lungnamynd

Page 20: Klínísk nálgun hita í börnum

Rannsóknir

• Í völdum tilvikum:– s-ANA

• börn > 5 ára

– HIV serologia– Berklahúðpróf– Saurræktun

• veiruleit, bakteríuleit

– Beinmergsástunga

• Myndgreining– Þörf metin eftir hverju

tilfelli.

• Serologia– Þörf metin eftir hverju

tilfelli.

Page 21: Klínísk nálgun hita í börnum

Hversu hjálpleg er mæling HBK í mati á hita?

• Í mörgum fellum ekki eða lítið hjálpleg, þ.m.t við ýmsar alvarlegar bakteríusýkingar– Klínísk einkenni og teikn eru miklu hjálplegri, hvert er

mynstrið?– Lungnabólga, pyelonephritis, meningitis, cellulitis...

• Í flestum tilfellum mælir læknir Hbk til að skima fyrir tilvist alvarlegra bakteríusýkinga– Gott neikvætt forspárgildi ef 5.000-15.000– Jákvæð tengsl ef >15.000– Lélegt jákvætt forspárgildi ef <5.000

Page 22: Klínísk nálgun hita í börnum

Meðferð I

• Eðlileg skoðun en hiti > 38°C rectalt– > 3 mánaða

– oft þarf engar rannsóknir við vægum hita...– ...nema hiti lengur en 3-4 daga

» blóðstatus/diff, CRP, þvagrannsókn...

– 1-2 (3) mánaða– Oft engin sýklalyf ef

» hbk 5.000-15.000, stafir <20%» þvag < 10 hvít» ? CRP

– < 1 mánaða– Innlögn– Rannsóknir og ræktanir– Lágur þröskuldur á iv. sýklalyf (Amp + Genta, eða Rocephalin)

Baker et al. N Engl J Med 1993;329:1437-41.Baskin et al. J Pediatr 1992;120:22-7Emerg Med Clin N Am 2003;21:89-99Dagan et al. J Pediatr 1988;112:335-60

Page 23: Klínísk nálgun hita í börnum

Meðferð II

• Hitalækkandi:– Paracetamól 15mg/kg per skammt á 4-6 klst

fresti.– Íbúfen 10mg/kg per skammt á 6-8 klst fresti.

• Halda að vökva eins og unnt er

• Empirísk sýklalyf?

Page 24: Klínísk nálgun hita í börnum

Mikilvægt!

• Athuga að vera sérstaklega á varðbergi ef...– barn < 2ja mánaða með hita

• Þau hafa lægri þröskuld fyrir að fara í sepsis.