Kliniske retningslinjer for billeddiagnostiske ... · Kliniske retningslinjer for billeddiagnostiske undersøgelser af bevægeapparatet. Kiropraktor, seniorforsker Tue Secher Jensen

Kliniske retningslinjer for billeddiagnostiske undersøgelser af

bevægeapparatet

Kiropraktor, seniorforsker Tue Secher Jensen Kiropraktor, røntgenkonsulent Klaus Doktor

Kiropraktor, Carsten Hviid

Overenskomst 2014

Billeddiagnostik

• “Kiropraktoren kan rekvirere CT-og MR-undersøgelser på regionens billeddiagnostiske afdelinger af personer med lidelser i bevægeapparatet.”

• “Rekvirering sker i overensstemmelse med de til enhver tid gældende kliniske retningslinjer for billeddiagnostiske undersøgelser af bevægeapparatet.”

Rekvirering af MR og CT

NOTE TIL § 8: Ved aftalens indgåelse er gældende retningslinje ”Billeddiagnostiske undersøgelser af bevægeapparatet”

http://kiropraktorforening.test.twins.net/

With Great Power Comes Great Responsibility

…hvad mener han nu med det?

• “Rekvirering sker i overensstemmelse med de procedurer, som afdelingerne fastlægger for de respektive undersøgelser” – Visitation på klinisk indikation på baggrund af henvisning

• “Kommunikation med patientens læge ved røntgen- eller ultralydsundersøgelse i kiropraktorpraksis” – Jeres beskrivelser bliver ‘offentlige’

Derfor…

• VIGTIGT med god og relevant henvisning

• VIGTIGT med gode beskrivelser

Den gode henvisning

Den gode henvisning

Henvisningen skal indeholde: • Stamoplysninger (nogle af disse data

fremsendes automatisk som hoved på EDIfact).

• Patientens navn, CPR nummer, adresse, mobil og/eller fastnetnummer

• Henvisende instans med adresse og telefonnummer

• Henvisningsdato

Den gode henvisning Kliniske oplysninger • Kort anamnese og objektiv undersøgelse • Eventuelt relevant behandlingsforløb (jf. retningslinjer) • Ønsket undersøgelse • Kendt aktuel grundsygdom • Oplysninger om tidligere relevant undersøgelse • Patientens højde og vægt • Eventuel graviditet • Eventuelt tolkebehov og sprog

• Gennemgang af MR-kontrolskema med patient

MR kontrolskema

Kontraindikationer • Pacemaker • Graviditet 1. trimester • Ferromagnetiske klips

(f.eks. efter aneurismeoperation)

• Protese i mellemøret • Visse typer stent • Metalfremmedlegemer

Den gode røntgenbeskrivelse

Normale ossøse og artikulære forhold. RD: i.a.

Den gode beskrivelse

• Bør være kort og præcis, men…

Klinisk radiologi

Deskriptiv radiologi

Kiropraktorer

Den gode beskrivelse • Statik • Dynamik • Vertebrale segmenter og tilgrænsende • ledforbindelsers stilling • Størrelse, form & omrids

– Discus – Corpus og facies terminalis – Buerødder – Foramina – Facetled – Arcus – Processus spinosi et transversi

• Knoglestruktur • Kongenitte misdannelser • Bløddelsskygger og artefakts

Standardtekst til EPJ • RU af col. cerv.: på indikationen …

• Der ses normale statiske forhold. Samtlige iv.rum er

af normal højde. Der er ingen uncovertebrale pålejringer og articulatio intervertebralis er normale. Der ses normal lumen sv.t. foraminae. Ingen congenitte misdannelser, specielt ses der ingen halsribben og knoglestrukturen er normal og alderssvarende.

• RD: i.a. jævnfør beskrivelsen

Standardtekst til EPJ • RU af col. lumb.: på indikationen …

• Der ses normale statiske forhold. Samtlige iv.-rum er af

normal højde. Størrelse, form og omrids af samtlige corpora er naturlig. Samtlige buerødder er veldefinerede. Der ses normale forhold og normal lejring af samtlige articulationes intervertebralis, og der er normale forhold sv.t. begge sacroiliacaled. Ingen kongenitte misdannelser, og knoglestrukturen er normal og alderssvarende.


Standardtekst til EPJ • RU af bækkenet: på indikationen … • RU af bækkenet viser normale sacroiliacaled. Der er

symmetriske, normale forhold svarende til begge hofteled med velbevaret ledspalte, ingen scleroseringer, ingen cystiske subchondrale opklaringer eller randudbygninger. Normale forhold omkring symfysen. Knoglestrukturen er normal og alderssvarende.


Erfaringer med henvisning til MR/CT i andre regioner

Erfaringer med henvisningsret

• Erfaringer herfra regionen?

Erfaringer med henvisningsret

• Region Midt og Region Syddanmark

• Lokale aftaler, som er blevet stadfæstet

• Ingen stigning i forbrug

• Gode og relevante henvisninger => respekt

Kliniske retningslinier

for Billeddiagnostiske undersøgelser af

bevægeapparatet

Kort baggrund

• Moderniseringsudvalg for billeddiagnostik (2010)

• Overenskomst fra 2010 ”…iværksætte et arbejde med henblik på

udarbejdelse af kliniske retningslinjer på det billeddiagnostiske område, herunder vedr. røntgen til brug for kiropraktorer.”

Kort baggrund

Styregruppe

Arbejdsgruppe

Baggrundsgruppe

”Der skal laves retningslinjer…”

DKF Regioner

Radiologer

Formål

• Et redskab for dem, der henviser til billeddiagnostiske undersøgelser

• Nedbringe antallet af unødvendige undersøgelser, herunder dobbeltundersøgelser

• Begrænse anvendelsen af medicinsk ioniserende bestråling

• Et redskab for kvalitetssikring og audit • Den rigtige undersøgelse til den rigtige patient på det

rigtige tidspunkt

Hvem skal bruge dem?

• Udviklet til kiropraktorer… • … men kan anvendes af andre behandlere

som henviser til billeddiagnostiske undersøgelser

Udarbejdelse af retningslinjer for billeddiagnostiske undersøgelser

To udgaver

• Trykt udgave – DKF’s medlemmer – Stakeholders

• Webudgave (bdretningslinjer.dk) – PC – Tablet/smartphone

http://www.bdretningslinjer.dk/

http://kiropraktorforening.test.twins.net/

Konsensus om anbefalinger

Sammenskrivning

Review

Juni

Udarbejdelse af retningslinjer

Kvalitetsvurdering af litteratur

Udtræk af data

Konsensus om litteratur

Udarbejdelse af arbejdsprotokol

Dec.

Litteratursøgning

Adopt & Adapt

God metode ift. omfanget af området

• Fordele – Hurtigt & billigt

• Ulemper – Ingen gennemgang af primærlitteratur – Risiko for forældede anbefalinger

Inkluderede guidelines 1. Bussieres, A. E., C. Peterson, et al. "Diagnostic imaging

practice guidelines for musculoskeletal complaints in adults - an evidence-based approach:

1. “Introduction.” (2007) J Manipulative Physiol Ther 30(9): 617-683. 2. “Part 1. Lower extremity disorders.” (2007) J Manipulative Physiol Ther

30(9): 684-717. 3. “Part 2: upper extremity disorders." (2008). J Manipulative Physiol Ther

31(1): 2-32. 4. “Part 3: spinal disorders." (2008). J Manipulative Physiol Ther 31(1): 33-

88.

2. The Royal College of Radiologists. “iRefer; seventh edition

of imaging referral guidelines from The Royal College of Radiologists”, 2012

Konsensus om anbefalinger

Sammenskrivning

Review

Juni

Udarbejdelse af retningslinjer

Kvalitetsvurdering af litteratur

Udtræk af data

Konsensus om litteratur

Udarbejdelse af arbejdsprotokol

Dec.

Litteratursøgning

Kvalitetsvurdering

• Potentielle bias; – Metode – Finansiering – Egne interesser

• Valide anbefalinger • Brugbare anbefalinger

Kvalitetsvurdering

• Samlet score (0-100%) for hvert af de seks domæner: Domæne Canadiske Guidelines Engelske Guidelines

Formål og afgrænsning af område (3 spørgsmål) 94% 74%

”Stakeholder”-indragelse (3 spørgsmål) 81% 72%

Stringens i udvikling (8 spørgsmål) 86% 55%

Overskuelighed i præsentation (3 spørgsmål) 78% 83%

Anvendelighed (4 spørgsmål) 67% 64%

Redaktionel uafhængighed (2 spørgsmål) 71% 6%

Kvalitetsvurdering

• Generelle problemer med eksisterende guidelines: – Få højkvalitetsstudier – Konsensus og ekspertudtalelser

• For UK guidelines: – Primærlitteratur? – Redaktionel uafhængighed?

Anbefalinger og evidens

• Anbefalinger: – ”Indiceret” – ”Ikke indiceret” – ”Indiceret i specielle tilfælde”

• Evidens

– A: Stærk evidens – B: Moderat evidens – C: Svag evidens

Evaluering

• Evalueringsprojekt under NIKKB – Forbrug af røntgen af columna – Indikation for røntgen af columna

Generelle anbefalinger

Generelle anbefalinger

• 99 anbefalinger for 52 patienttilstande

• Evidensgrundlag – A: 1 – B: 23 – C: 75

Anbefalinger

• Strålehygiejniske hensyn – MR/UL i stedet for Røntgen/CT

• ’Røde flag’

– Absolutte • Konkret mistanke om alvorlig patologi

– Elektive • Skærpet mistanke om ’alvorligere underliggende

tilstand’

Anbefalinger for columna

Lændesmerter uden traume Absolutte • Mistanke om malignitet • Mistanke om aksial artrit • Mistanke om infektion Elektive • Manglende respons på 4 ugers relevant behandling • Betydelig funktionel begrænsning gennem 4 uger • Ikke-mekaniske smerter (hvilesmerter, konstante eller tiltagende

symptomer/tegn) • Alder > 50 år • Mistanke om manglende kirurgisk fusion • Tiltagende eller smertefuld strukturel deformitet (fx scoliose og arcolyse) • Radikulære symptomer • Mistanke om listese og arcolyse

Lændesmerter uden traume

Modalitetsvalg • Overlap mellem MR og røntgen • MR vurderes som den optimale undersøgelse

– mere sensitiv – ingen brug af ioniserende stråling

• Røntgen er billigere med lettere og hurtigere tilgængelighed

’Røde flag’ ? Absolutte - Mistanke om fraktur - Mistanke om malignitet - mistanke om infektion - mistanke om aksial artrit

Relative - manglende respons på 4 ugers relevant behandling - Betydende funktionel begrænsning gn. 4 uger - Ikke-mekanisk smerte - Alder > 50 år - mistanke om manglende kirurgisk fusion - tiltagende el. Smertefuld strukturel deformitet - radikulære symptomer - mistanke om listese el. stenose

Rtg/MR/CT

Nej

Ingen billeddiagnostik

Ja Ja

Nej

Nej

Anbefalinger for ekstremiteter

Ekstremiteter • Varighed under 4 uger uden ‘røde flag’ => ingen billeddiagnostik

• Absolutte

– Septisk artrit – Malignitet – Fraktur/luksation

• Elektive

– Manglende respons på 4 ugers relevant behandling – Betydelig funktionel begrænsning gennem 4 uger – Ikke-mekaniske smerter (hvilesmerter, konstante eller tiltagende symptomer/tegn) – Alder > 50 år

• Artrit

– Diagnosen stilles ud fra serologi, klinisk undersøgelse og radiologi af prædilektionsstederne

– Udredning af artrit bør ikke forsinkes af unødige billeddiagnostiske undersøgelser

Ekstremiteter

Modalitetsvalg • Røntgen

– Frakturmistanke eller luksation

• UL/MR – Tendinopatier – Tenosynovitis – Bursitis

’Røde flag’ ? Absolutte? - Septisk artrit - Malignitet - Fraktur/luksation

Relative? - Manglende respons på 4 ugers relevant behandling - Betydelig funktionel begrænsning gennem 4 uger - Ikke-mekaniske smerter - Alder > 50 år

+ klinisk skøn

Rtg/MR/UL


Ja Ja

Nej

Nej

Nej

Den rigtige undersøgelse til den rigtige patient på det rigtige

tidspunkt

Cases

Case 1a: Hans 56 år, tømmer

• Gennem et par uger tiltagende smerter i lænd, ingen kendt årsag. Ingen sygemelding.

• Behandlet med god effekt af kiropraktor for lignende episoder, sidst 6 måneder tidligere.

• Forværring når står og går og bedring ved hvile. • Helbred: konstateret slid i højre hofte 2 år siden. • Ryger, ingen feber eller utilsigtet vægttab.

Spørgsmål:

• Er der indikation for billeddiagnostisk udredning?

• Hvorfor/hvorfor ikke? • Hvis ja, hvilken modalitet og hvorfor?



+ klinisk skøn

Rtg/MR/CT

Nej


Ja Ja

Nej

Nej

Case 1b: Hans 56 år, tømmer

Efter 4 ugers behandling (manipulation, bløddelsbehandling og hjemmeøvelser) har Hans stadig ondt i lænden. Der har været kortvarig bedring i forløbet, men så snart han belaster ryggen kommer generne uændret tilbage.

Spørgsmål:

• Er der nu indikation for billeddiagnostisk udredning?




+ klinisk skøn

Rtg/MR/CT

Nej


Ja Ja

Nej

Nej

Case 2a: Erik 49 år, smed

• Gennem 2 uger ondt i lænden og smerter ned post/lat på venstre

ben til anklen. Generne opstod akut ved flytning af et køleskab.

• Tidligere lændeproblemer med udstråling til ben, men ikke før så slemt. Sygemeldt gennem 2 uger. Smerten er mere eller mindre konstant, dog bedst når han ligger ned. Normal vandladning, ingen feber, almen tilstand god. Helbred: godt

• Objektiv undersøgelse: SBT dex 80 grader hasemuskelstramning, SBT sin 60 grader udløser smerter ned i venstre ben til ankel. Kraft: let nedsat kraft i dorsifleksion af venstre fod mod modstand. Reflexer: normale egale. Sensibilitet: i.a. Analeksploration i.a. Smerten kan ikke centraliseres ved gentagne bevægelser.

Spørgsmål:

• Er der indikation for billeddiagnostisk udredning?


Case 2b: Erik 49 år, smed

Efter 2 ugers behandling er Erik fortsat sygemeldt med mange smerter i lænd og ben. Der er ingen ændring i forhold til kraftnedsættelsen eller SBT

Spørgsmål:

• Er der nu indikation for billeddiagnostisk udredning?




+ klinisk skøn

Rtg/MR/CT

Nej


Ja Ja

Nej

Nej

Optimering af røntgenundersøgelsen

Strålehygiejne • Risikoen for en stråleinduceret dødelig cancer er 5% ved en

effektiv dosis (ækvivalent helkropsdosis) på 1 Sv (sievert) for en normalbefolkning.

• Årlig dosis ved baggrundsstråling: 4 mSv – Col. cerv.: 0,21 mSv – Col. thor: 0,57 mSv – Col. lumb.: 0,86 mSv – HSG: 1,2 mSv – CT (thor/abd.) 10-15 mSv

http://www.drs.dk/guidelines/rtg/procedure.htm

Diagnostisk kvalitet

Diagnostisk kvalitet er Α og Ω • Derfor:

– Gentag dårlige billeder – Undersøg problemstillingen i flere projektioner

• col. cerv. i 5 projektioner • col. lumb. i 3 projektioner

– Hele pelvis, og ikke en oversigt over abdomen

Diagnostisk kvalitet Hvad kan du selv gøre? • Bevægeuskarphed – kompressionsbælte • Indblænding af feltet • Kemi/DR – meget bedre de senere år • Punktsystem eller automatik • Yder generatoren hvad den skal? • Relæ-fejl – strøm er strøm • Raster: hvor høj KV kan rasteret klare?

– 8 : 1 Ikke > 90 kv – 10 : 1 Ikke > 100 kv – 12 : 1 Ikke > 120 kv

• Slidt focus – nyt rør. Brug længere FFD • Fin focus til col. cerv.

Projektioner

• Col. cerv. i 5 planer • Col. thor. i 2 planer • Col. lumb. i 3 planer • Pelvis

• Jf. “Instruktion i udførelse af røntgenundersøgelser -

Vejledning for kiropraktorpraksis” (overholder EU's minimumskrav)

Digital røntgen

• Samme fysiske love omkring strålehygiejne mht. – Strålefelt – Kompression

• Alle anlæg er speed 200 – flere stråler end tidligere – mere krævende for generatoren

• Øget selv-disciplin i forhold til konventionel røntgen • EVP-software (Enhanced visualization process) er

tilkøb OG fradragsberettiget

Hvad bruger vi røntgenundersøgelsen til?

Hvad bruger vi rtg.undersøgelsen til?

• Planer om nyt projekt under NIKKB (v. Klaus Doktor):

”Hvad er den kliniske værdi af røntgenundersøgelser hos patienter med lændesmerter set i kiropraktor praksis?”

Hvad bruger vi rtg.undersøgelsen til?

• Måske sidste udkald… • Så vi skal have det hele med!

Documents

Kliniske retningslinjer for billeddiagnostiske ... · Kliniske retningslinjer for billeddiagnostiske undersøgelser af bevægeapparatet. Kiropraktor, seniorforsker Tue Secher Jensen