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30.11.2016 1 1
Leistungsspektrum
Dietmar Bänsch
Interventionelle
Elektrophysiologie
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 2 2
• Paroxysmales Herzrasen ohne Dokumentation• SVT mit Dokumentation
– EAT– AVNRT– AVRT/ WPW
• Vorhofflattern• Andere atriale Makro-Reentry-Tachykardien• Vorhofflimmern• Ventrikuläre Tachykardien ohne strukturelle
Herzerkrankung• Ventrikuläre Tachykardien mit struktureller
Herzerkrankung• Kammerflimmern
ÜbersichtKMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 3 3
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 4 4
Superior
Posterior Anterior
Inferior
superior input
CN
left atrial input
TV
TT
His
CS
AVNRT: Kochsches Dreieck
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
Akzessorische Leitungsbahn
Akzess.Bahn
Mitral-annulus
LV-Wand
RCX
Koronar-sinus
EpikardLA-Wand AV-
Sulcus Akzess. Bahn
30.11.2016 6 6
Paroxysmales Herzrasen - Keine Dokumentation
All
(n=525)
ECG documentation
(n=423)
No ECG
documentation
(n=102)
AVNRT 306 (58.3%) 249 (58.9%) 57 (55.9%)
AVRT 89 (17.0%) 87 (20.6%) 2 (2.0%)
AT 33 (6.3%) 28 (6.6%) 5 (4.9%)
AFlut 12 (2.3%) 12 (2.8%) 0
AFib 3 (0.6%) 2 (0.5%) 1 (1.0%)
none 82 (15.6%) 45 (10.6%) 37 (36.2%)
Significantly different distribution between patients with and without ECG documentation (p < 0.05)AT: focal atrial tachycardia, AFlut: Atrial flutter, AFib: Atrial fibrillation.
Induzierte SVT
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 7 7
70% 71%64%
19% 18%26%
11% 11% 10%
all ECG docu no ECG docu
asymptomatic improved no change
Symptomatik nach EPU Paroxysmales Herzrasen - Keine Dokumentation
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 8 8
• “offene Leitungsbahn”, – WPW: Präexzitation + paroxysmale Tachykardien– Präexzitationssyndrom: Präexzitation ohne Tachykardien
SVT mit oder/ ohne Dokumentation
Indikation
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 9 9
Gefährliche Supraventrikuläre RhythmusstörungenWPW-Syndrom
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 10 10
• Transthorakales Echo: LV, Vitien?– Bei AVRT Ebstein, persistierende obere Hohlvene?
• EKG-Dokumentation• Betablocker und AA absetzen (4 HWZ)• Antikoagulation mit Vit. K-Antagonisten aus anderen
Gründen fortsetzen (INR 2.0-2.5)• NOAK einen Tag vor Prozedur absetzen, je nach
Nierenfunktion
SVT mit oder/ ohne Dokumentation
Prozedurvorbereitung
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 11 11
• Elektiv nach erstem Ereignis, – da Rezidivrate > 60% unter AA– 95% ohne AA
• Fast immer Vorhofflimmern koexistent!
Indikation
„Gewöhnliches“ Vorhofflattern
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
RAO LAO
SVC SVC
IVC IVC
TA
TA
RAARAA
His
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 14 14
Pairwise Comparison
CTI
PVI
AAD
AAD vs. PVI p = 0,001 AAD vs. CTI p = 0,256PVI vs. CTI p = 0,005
Recurrent Arrhythmia AAD 14 / 17 (82,3%)CTI 14 / 23 (60,8%)PVI 2 /20 (10%)
Atrial Arrhythmia after Ablation
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 15 15
Rezidiv von Vorhofflattern
Paarweise Vergleiche
CTI
PVI
AADAAD vs. PVI p = 0,034 AAD vs. CTI p = 0,005PVI vs. CTI p = 0,520
Rezidive AbsolutAAD 9 von 17 (52,9%) CTI 2 von 23 (8,7%)PVI 3 von 20 (15,0%)
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 16 16
• TEE Antikoagulation• Kardioversion immer unter AA (Rezidivquote)• Frequenzkontrolle• Kurzfristige Vorstellung möglichst im Sinusrhythmus bei
hoher Rezidivrate• Vorhofflimmern häufig koexistent (Auslöser)• TEE vor Ablation, wenn Patient im Vorhofflattern• Keine TEE, wenn im Sinusrhythmus!!!• Antikoagulation wie bei Vorhofflimmern/ Loop Recorder
bei niedrigem CHADs-Score
Prozedurvorbereitung
„Gewöhnliches“ Vorhofflattern
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 17 17
• Immer, da oft langsam und 1:1-Überleitung möglich• Ablation am besten in der Tachykardie, da schwer
induzierbar
Indikation
„Ungewöhnliches“ Vorhofflattern
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 18 18
PulmonalvenentachykardieKMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 25 25
Inzisionales Vorhofflattern
Kalman et. al. Circulation. 1996;93:502-512
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 26 26
TA
Laterale Atriotom.
Narbe
SVC
Septal patchTA
SVC
IVC
> 1 Kreis bei 30-50%
Vorhofflattern nach OP
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 27 27
• Zusätzlich zur Vorhofflatter-Prozedurvorbereitung bei Z.n. Herz-OP: OP-Bericht, da inzisionale Tachykardie möglich.
• Linksatriale Makro-Reentry-Tachykardie: TEE
Prozedurvorbereitung
„Ungewöhnliches“ Vorhofflattern
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 28 28
• Symptomatik: EHRA II-IV• Erstlinientherapie möglich (statt AA) bei strukturell
Herzgesunden• > 3 Ereignisse pro Jahr
Indikation
Paroxysmales Vorhofflimmern
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 29 29
• Strukturell herzgesund (wie paroxysmal):– Wie paroxysmal
• Strukturell herzkrank oder lang persistierendes AF ( >1 Jahr)– Amiodaron-Aufsättigung– KV– Dann Entscheidung zur Ablation
Indikation
Perisitierendes Vorhofflimmern
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 30 30
• TEE: Vitien, LA-Größe, Septum (-aneurysma)?• Cardio-MRT: LA-Rekonstruktion, Vorhofnarbe?• Antikoagulation mit Marcumar/ Falithrom weitergeben• NOAK > 24h vor Prozedur je nach Nierenfunktion
absetzen• Kein Bridging!• Am Abend nach der Prozedur halbe gewichtsadaptierte
Dosis Clexane
Prozedurvorbereitung
Paroxysmales Vorhofflimmern
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 31 31
Ablation von Vorhofflimmern
RF Cryo
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 32 32
Ablation von Vorhofflimmern
RF Cryo
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 33 33
PV Isolation with a Cryo-Balloon
LSPV
CS
RAO
LSPV
CS
RAO
LIPV
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 34 34
CRYO vs. RF
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 35 35
Komplikationen
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 36 36
Re-Ablation RFI
V1
MAP1-2MAP3-4
LA LAPV
*
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 37 37
PA
Re-Ablation Cryo
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 38 38
Electroanatomical Map and Scar
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 39 39
Scar and Success of AF Ablation
Marrouche et al.; JAMA 2014
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 40 40
Scar and Success of AF Ablation
Marrouche et al.; JAMA 2014
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 41 41
• Strukturell herzgesund (wie paroxysmal):– TEE: Vitien, LA-Größe, Septum (-aneurysma)?– Cardio-MRT: LA-Rekonstruktion, Vorhofnarbe?– Antikoagulation mit Marcumar/ Falitrom weitergeben– NOAK mindestens 24h vor Prozedur je nach Nierenfunktion absetzen– Kein Bridging– Am Abend der Prozedur halbe gewichtsadaptierte Dosis Clexane
• Strukturell herzkrank– Amiodaron-Aufsättigung– KV– Dann Entscheidung zur Ablation
Prozedurvorbereitung
Perisitierendes Vorhofflimmern
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 42 42
• Symptomatisch (EHRA II-IV)• Herzinsuffizenz (Tachymyopathie): >10 000/24h
Indikation
VES/Ventrikuläre Tachykardieohne strukturelle Herzerkrankung
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 43 43
30.11.2016 44 44
Myopathy und Ablation
6 Monate
Bogun F, et al. Heart Rhythm 2007;4:863‐7
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 45 45
30.11.2016 46 46
LCC
RCC
NCCI
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
30.11.2016 49 49
• 12-Kanal-Dokumentation der VES (Ruhe-EKG oder Ergo)• VES mit LSB-Morphologie und nicht inferiorer Achse
Cardio-MRT oder Rechtsangio (ARVC?)• VES mit inferiorer Achse RVOT/LVOT• Transthorakales Echo• AA und Betablocker 4 HWZ vor Prozedur absetzen• Bei seltenen VES 12-Kanal-EKG mit EP-Elektroden
Prozedurvorbereitung
VES/Ventrikuläre Tachykardieohne strukturelle Herzerkrankung
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 50 50
• Incessante VT (> 50% der Zeit vorhanden) • VT –Cluster (> 2 VT/ 24h)• > 1-2 Shocks• Häufige nicht-anhaltende VT• Nach erster anhaltender VT?• Langsame VT
Indikation
VES/Ventrikuläre Tachykardiemit struktureller Herzerkrankung
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 51 51
Tachycardia Detection
tachycardia cycle length (ms)
<340>340
>370>400
>430>460
>490>520
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Afib
AT (n:1)
AT (1:1)
ST
VT
812155
1815
6
36
1638
72
869396
91
5150
32
1611
6
Bänsch D et al. Circulation. 2004 Aug 31;110(9):1022-9.
Tachycardia Burden
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 52 52
tachycardia cycle length (ms)
<340>340
>370>400
>430>460
>490>520
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Afib
AT (n:1)
AT (1:1)
ST
VT
812155
1815
6
36
1638
72
869396
91
5150
32
1611
6
Bänsch D et al. Circulation. 2004 Aug 31;110(9):1022-9.
Tachycardia DetectionTachycardia Burden
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 53 53
tachycardia cycle length (ms)
<340>340
>370>400
>430>460
>490>520
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Afib
AT (n:1)
AT (1:1)
ST
VT
812155
1815
6
36
1638
72
869396
91
5150
32
1611
6
Bänsch D et al. Circulation. 2004 Aug 31;110(9):1022-9.
Tachycardia BurdenTachycardia Detection
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 54 54
Ventrikuläre Tachykardie
plus
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 55 55
Prevention of Sudden Cardiac Death
Study Publication RecruitementMADIT I 1996 1990-1996AVID 1997 1993-1997CIDS 2000 1990-1997CASH 2002 1987-1998MADIT II 2002 1997-2002COMPANION 2002 2001-2003SCD HeFT 2005 1997-2001
55
Trials behind ICD guidelines that favour ICD therapy
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 56 56
Cumulative Risk of Death in AVID CIDS and CASH
perc
ent AMIO
ICD
years
LVEF 35% LVEF > 35%
AMIO
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 57 57
Carbucicchio, C et al. Catheter Ablation for the Treatment of Electrical Storm. Circ. 2008;117;462-469.
VT Ablation
Endpoint and Prognosis
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 58 58
Benefit of VT-Ablation
Mallid J et al. HR 2012
VT-Recurrence
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 59 59
VT-Ablation vs. Amiodaron
Sapp JL NEJM 2016.
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 60 60
60Early vs. Late VT-Ablation
VT Free Survival
Frankel DS et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 22; 2011:1123-1128.
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 61 61
Ventrikuläre Tachykardie
oder
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 62 62
Sustained monomorphic VT
RF Ablation
Clemens M et al. JCE 2015
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 63 63
Sustained monomorphic VT and VF
RF Ablation
Clemens M et al. JCE 2015
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 64 64
Primary VT-Ablation in stable VT
Maury P al. European Heart 2016
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 65 65
• 57-jähriger Patient, DCM, EF mittel- bis hochgradig eingeschränkt
• Z.n. CCM-Implantation 2012• Z.n. ICD-Implantation 2011• Adipositas, art. HT, Diabetes mellitus II• Aktuell: ICD-Kontrolle
Anamnese
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 66 66
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 67 67
RP < PR
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 68 68
• Transthorakales Echo (LV-Thrombus)• Amiodaron und Betablocker weitergeben• TEE bei Vorhofflimmern• Bei seltenen VES 12-Kanal-EKG mit EP-Elektroden• Koro (?)
Prozedurvorbereitung
VES/Ventrikuläre Tachykardiemit struktureller Herzerkrankung
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 69 69
Recurrent VF
Bänsch et al, Circulation 2003;108:3011–6.
30.11.2016 70 70
Ventricular Premature Beats Triggering VF
Bänsch et al, Circulation 2003;108:3011–6
30.11.2016 71 71
Induction of VF
Bänsch et al, Circulation 2003;108:3011–6.
Polymorphic VT after MI
Szumowski et al. JACC 2004;44:1700–1706.
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 73 73
• Transthorakales Echo (LV-Thrombus)• Amiodaron und Betablocker weitergeben• TEE bei Vorhofflimmern• Bei seltenen VES 12-Kanal-EKG mit EP-Elektroden• Koro• Sedierung und Anxiolyse
Prozedurvorbereitung
Polymorphe VTbei struktureller Herzerkrankung
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie
30.11.2016 74 74
Vielen Dank für Ihr Interesse
Kontakt:
Prof. Dr. Dietmar BänschKMG Klinikum Güstrow GmbH18273 GüstrowFriedrich-Trendelenburg-Allee 1
[email protected]+49 38 43 – 34 14 35
KMG Klinikum Güstrow – Klinik für Rhythmologie und klinische Elektrophysiologie