of 22/22
Einleitung Weltweit werden ca. eine Million Patienten pro Jahr aufgrund degenerativer Veränderungen operativ an der Wirbelsäule mit einem versteifenden Verfahren (Fusion) behandelt. Obwohl diese versteifenden Opera- tionsverfahren somit weltweit etabliert, akzeptiert und sicher sind, werden die potenziellen Nachteile der Ver- steifungvon Seiten der Ärzte als auch der Patienten wiederholt kritisch diskutiert. Insbesondere wird kriti- siert, dass die Fusion eines Bewegungssegmentes un- physiologisch sei und den Verlust der Beweglichkeit im betreffenden Bewegungssegment zur Folge hat. Es wird postuliert, dass diese segmentale Unbeweglich- keit zu einer Überlastung der benachbarten Be- wegungssegmente führt, wodurch eine verfrühte De- generation in den Nachbarsegmenten eintreten kann [1, 2]. Bei monosegmentaler Fusion werden hohe Fusionsra- ten beschrieben, wobei aber als potenzielle Komplika- tionen das Implantatversagen, die Implantatsinterung und Ausbildung einer Pseudarthrose (insbesondere bei Stand-alone Cage-Implantation) mit nachfolgender Re- Kyphosierung und insuffizientem sagittalem Aligne- ment beschrieben werden [2]. Eine Möglichkeit, diese Probleme zu vermeiden, stellt die Verwendung einer Bandscheibenprothese dar. Die Bandscheibenprothese soll nach operativer Entfernung der Bandscheibe und erfolgter Dekompression des Spi- nalkanals die Höhe des Segmentes bewegungserhal- tend wiederherstellen, damit die Facettengelenke ent- lasten und zu einer foraminalen Dekompression beitra- gen. Es wird postuliert, dass durch die erreichte Wie- derherstellung des sagittalen Profils bei erhaltener seg- mentaler Beweglichkeit die Degeneration der An- schlusssegmente verlangsamt oder sogar verhindert werden kann. Die Erstbeschreibung einer Bandscheibenprothese wird Fernström zugeschrieben, der 1966 die Implanta- tion einer Edelstahlkugel in den Bandscheibenraum be- schrieb [3], obwohl Reitz und Joubert bereits 1964 [4] eine Studie über 75 Implantationen eines Bandschei- benersatzes veröffentlichten. Die Implantation dieser ersten einfachen Bandscheibenprothesewar mit vie- len Problemen wie z.B. Hypermobilität und Sinterung behaftet. Nach Weiterentwicklung des Prothesendesigns galten Bandscheibenprothesen zur Jahrtausendwende als gro- ße Hoffnungsträger. Es wurden viele verschiedene Mo- delle von unterschiedlichen Herstellern, insbesondere an der Lendenwirbelsäule verwendet. Der Hype der Bandscheibenprothesen wurde jedoch durch hohe in- traoperative und postoperative Komplikationen auf- grund der anspruchsvollen Operationstechnik als auch durch ernüchternde klinische Ergebnisse gedämpft, Künstliche Bandscheibe HWS Matti Scholz, Andreas Pingel, Christoph-Heinrich Hoffmann, Frank Kandziora CME-Fortbildung ABKÜRZUNGEN ACD anterior cervical Decompression ACDF anterior Decompression and Fusion BV Bildverstärker BW Brustwirbel cTDR cervical total Disc Replacement CTS Karpaltunnelsyndrom FDA Food and Drug Administration (United States) HO heterotope Ossifikation HW Halswirbel HWS Halswirbelsäule KG Kraftgrad MRT Magnetresonaztomographie NPP Nucleus-pulposus-Prolaps PRT periradikuläre Therapie TDR total Disc Replacement VAS Visuelle Analogskala Die zervikale Bandscheibenendoprothetik kann sehr gute Ergebnisse erzielen, wenn präoperativ eine sorgfältige Abklärung erfolgt ist und die richtige Patientenselektion getroffen wird. Dieser Artikel soll als Hilfestellung dienen, die Indikation zur Versorgung mit einer zervikalen Bandscheibenprothese zu stellen, die Implantationstechnik als auch Komplikationsmöglichkeiten erläutern und einen Literaturüberblick über das Outcome nach Versorgung mit einer zervikalen Bandscheibenprothese geben. Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS Die Wirbelsäule 2018; 02: 309330 309 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

Künstliche Bandscheibe HWS - Thieme

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Künstliche Bandscheibe HWS - Thieme

4364465 309..330Einleitung Weltweit werden ca. eine Million Patienten pro Jahr aufgrund degenerativer Veränderungen operativ an der Wirbelsäule mit einem versteifenden Verfahren (Fusion) behandelt. Obwohl diese versteifenden Opera- tionsverfahren somit weltweit etabliert, akzeptiert und sicher sind, werden die potenziellen Nachteile der „Ver- steifung“ von Seiten der Ärzte als auch der Patienten wiederholt kritisch diskutiert. Insbesondere wird kriti- siert, dass die Fusion eines Bewegungssegmentes un- physiologisch sei und den Verlust der Beweglichkeit im betreffenden Bewegungssegment zur Folge hat. Es wird postuliert, dass diese segmentale Unbeweglich- keit zu einer Überlastung der benachbarten Be- wegungssegmente führt, wodurch eine verfrühte De- generation in den Nachbarsegmenten eintreten kann [1, 2].
Bei monosegmentaler Fusion werden hohe Fusionsra- ten beschrieben, wobei aber als potenzielle Komplika- tionen das Implantatversagen, die Implantatsinterung und Ausbildung einer Pseudarthrose (insbesondere bei Stand-alone Cage-Implantation) mit nachfolgender Re- Kyphosierung und insuffizientem sagittalem Aligne- ment beschrieben werden [2].
Eine Möglichkeit, diese Probleme zu vermeiden, stellt die Verwendung einer Bandscheibenprothese dar. Die Bandscheibenprothese soll nach operativer Entfernung der Bandscheibe und erfolgter Dekompression des Spi- nalkanals die Höhe des Segmentes bewegungserhal- tend wiederherstellen, damit die Facettengelenke ent- lasten und zu einer foraminalen Dekompression beitra- gen. Es wird postuliert, dass durch die erreichte Wie- derherstellung des sagittalen Profils bei erhaltener seg- mentaler Beweglichkeit die Degeneration der An- schlusssegmente verlangsamt oder sogar verhindert werden kann.
Die Erstbeschreibung einer Bandscheibenprothese wird Fernström zugeschrieben, der 1966 die Implanta- tion einer Edelstahlkugel in den Bandscheibenraum be- schrieb [3], obwohl Reitz und Joubert bereits 1964 [4] eine Studie über 75 Implantationen eines Bandschei- benersatzes veröffentlichten. Die Implantation dieser ersten einfachen „Bandscheibenprothese“ war mit vie- len Problemen wie z. B. Hypermobilität und Sinterung behaftet.
Nach Weiterentwicklung des Prothesendesigns galten Bandscheibenprothesen zur Jahrtausendwende als gro- ße Hoffnungsträger. Es wurden viele verschiedene Mo- delle von unterschiedlichen Herstellern, insbesondere an der Lendenwirbelsäule verwendet. Der Hype der Bandscheibenprothesen wurde jedoch durch hohe in- traoperative und postoperative Komplikationen auf- grund der anspruchsvollen Operationstechnik als auch durch ernüchternde klinische Ergebnisse gedämpft,
Künstliche Bandscheibe HWS Matti Scholz, Andreas Pingel, Christoph-Heinrich Hoffmann, Frank Kandziora
CME-Fortbildung
ABKÜRZUNGEN
Die zervikale Bandscheibenendoprothetik kann sehr gute Ergebnisse erzielen, wenn präoperativ eine sorgfältige Abklärung erfolgt ist und die richtige Patientenselektion getroffen wird. Dieser Artikel soll als Hilfestellung dienen, die Indikation zur Versorgung mit einer zervikalen Bandscheibenprothese zu stellen, die Implantationstechnik als auch Komplikationsmöglichkeiten erläutern und einen Literaturüberblick über das Outcome nach Versorgung mit einer zervikalen Bandscheibenprothese geben.
Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330 309
D ie
se s
D ok
um en
Durch die daraufhin intensivierte Forschungs- und Ent- wicklungsarbeit von Medizinern und Industrie konnte in den letzten 10 Jahren Einiges am Design, der Funk- tionalität und der Implantationstechnik insbesondere der zervikalen Bandscheibenprothesen verändert wer- den. Die modernen zervikalen Bandscheibenprothesen bestehen in der Regel aus einer Metall-Kunststoff- (ul- trahochmolekulares Polyethylen) Gleitpaarung. Nur bei wenigen Prothesen kommt eine Gleitpaarung „me- tal-on-metal“ zum Einsatz.
Mechanisch sind zervikale Bandscheibenprothesen in der Regel „non-constrained“ mit frei beweglichem Ro- tationszentrum oder „semi-constrained“ mit einem fi- xierten Rotationszentrum designt (Tab. 1). Einige Prothesen ermöglichen durch das Zusammenspiel der Metall-Polyethylen-Gleitpaarung/künstlichen Anulus zusätzlich eine axiale Dämpfung („compressible core design“).
Indikationen und Kontraindikationen Prinzipiell sind die Indikationen zur Implantation einer zervikalen Bandscheibenprothese vergleichbar mit den Indikationen zur interkorporellen Fusion an der Hals- wirbelsäule, wobei relevante Voraussetzungen sowie deutlich mehr Kontraindikationen im Vergleich zur Fu- sion zu beachten sind.
Indikationen
Die Implantation einer Bandscheibenprothese ist auch im Rahmen erweiterter Indikationen wie z. B. bei zervi- kaler Myelopathie [5], mehrsegmentaler Pathologie [6], als Hybridversorgung in Kombination ACDF bei mehrsegmentaler Pathologie [7, 8], Radikulopathie bei ausgeprägter knöcherner Foramenstenose [9] als auch zur Behandlung der Anschlussdegeneration nach vor- heriger Fusion [10] möglich. Diese erweiterten Indika- tionen werden aber teils kontrovers diskutiert, sodass die Bandscheibenprothesenimplantation in diesem In- dikationsspektrum nicht uneingeschränkt empfohlen werden kann.
Zervikale Bandscheibenvorfälle mit passendem radiku- lärem Schmerz und/oder zur betroffenen Nervenwur- zel passendem motorischem Defizit KG >3 stellen bei Versagen der leitliniengerechten konservativen Thera- pie (s. a. die aktualisierte Leitlinie „Zervikale Radikulo- pathie“) eine relative OP-Indikation dar. Eine absolute Operationsindikation besteht, wenn aufgrund eines zervikalen Bandscheibenvorfalls eine passende radiku- läre neurologische Ausfallsymptomatik mit einem Kraftgrad (KG) ≤3 besteht.
Tab. 1 Eigenschaften der derzeit gängigsten zervikalen Bandscheibenprothesen.
Produkt Hersteller Kinematik Gleitpaarung Biomaterialien
Activ C Aesculap AG semi-constrained Metall/Polymer CoCrMo EP, Polyethylen Inlay
Baguera-C Spineart non-constrained Metall/Polymer CoCrMo EP, Polyethylen Inlay
Bryan Medtronic non-constrained Metall/Polymer Titan EP, Polyurethan Inlay
M6-C Spinal Kinetics, Sunnyale, CA non-constrained Metall/Polymer Titan EP, PCU Nukleus, Polyethylen Anulus
Mobi-C LDR Medical non-constrained Metall/Polymer Titan EP, Polyurethan Inlay
Prestige LP Medtronic non-constrained metal-on-metal Titan-Keramik Gemisch
Prodisc-C Vivo DepuySynthes Spine semi-constrained Metall/Polymer CoCrMo EP, Polyethylen (UHMWPE) Inlay
Rotaio Signus Medizintechnik non-constrained metal-on-metal Titan-EP CoCr Inlay
Secure-C Globus Medical semi-constrained Metall/Polymer CoCrMo EP, Polyethylen Inlay
Abkürzungen CoCrMo=Cobalt-Chrom-Molybdän EP= Endplatte PCU=Polycarbonaturethan UHMWPE=Ultrahochmolekulargewichtiges Polyethylen
CME-Fortbildung
310 Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330
D ie
se s
D ok
um en
Kontraindikationen
Merke Die Ergebnisse der Bandscheibenprothesenimplanta- tion sind ganz entscheiden von einer sicheren Indika- tionsstellung abhängig.
In Anlehnung an das schmale Indikationsspektrum der lumbalen Bandscheibenprothetik wird die zervikale Bandscheibenendoprothetik auch heute noch eher zu- rückhaltend eingesetzt.
So hat die Arbeitsgruppe von Auerbach et al. [11] die Indikationsstellung zur Fusion und TDR (total Disc Re- placement) retrospektiv anhand von 167 operierten Patienten (Durchschnittsalter 50,8 Jahre, 20–89 Jahre) analysiert. 91,6% der Patienten erhielten eine ventrale zervikale Fusion, und 8,4% wurden mit einer Band- scheibenprothese versorgt. Bei Zugrundelegung der von den Herstellern vorgegebenen strengen Indikatio- nen/Kontraindikationen wiesen 57% der 167 Patienten retrospektiv eine absolute Kontraindikation für eine Bandscheibenprothese auf, sodass prinzipiell 43% der Patienten mit einer Bandscheibenprothese hätten ver- sorgt werden können.
Interessant ist dies unter dem Gesichtspunkt der aktu- ellen Studienlage, die mit Level-I-Evidenz nachweist, dass die monosegmentale zervikale Bandscheibenen-
doprothetik bei Beachtung der Indikationen und Kont- raindikationen mindestens gleichwertige klinische Er- gebnisse im Vergleich mit der monosegmentalen Fu- sion liefert [9, 12].
Präoperative Diagnostik Klinische Untersuchung
Meist präsentiert sich der Patient mit einem aktuellen MRT, das aufgrund von Armschmerzen, neurologi- schen Ausfällen oder unspezifischen Halswirbelsäulen- beschwerden angefertigt wurde. In der Sprechstunde sollte der Patient klinisch untersucht werden. Dabei sollte die Beweglichkeit der Halswirbelsäule in allen Be- wegungsrichtungen und der Tonus der paravertebralen Muskulatur dokumentiert werden.
Spurling-Test
Als wesentlicher Test, der auf das Vorliegen einer Wur- zelkompression hinweist, ist der Spurling-Test (Fora- menokklusionstest) zu nennen. Dabei wird die exten- dierte Halswirbelsäule nach links oder rechts geneigt und anschließend durch Druck auf den Kopf kompri- miert. Bei positivem Test gibt der Patient typische ein- schießende radikuläre Schmerzen, eine Verstärkung der Dauerschmerzen als auch ggf. dermatombezogene Missempfindungen im entsprechenden Arm an. Zur Kontrolle kann dann die Halswirbelsäule durch Zug am Kopf extendiert werden, was zu einer Schmerzredukti- on führt und von den Patienten häufig als angenehm beschrieben wird. Bei Schmerzfreiheit oder ausschließ- licher Angabe von Nackenschmerzen ist der Spurling- Test negativ.
ÜBERSICHT
Relative Kontraindikationen spondylotische zervikale Myelopathie vorangeschrittene Spondylchondrose
ÜBERSICHT
Voraussetzungen für zervikale Bandscheiben- endoprothetik mobiles Bewegungssegment intakte Facettengelenke intakte dorsale ligamentäre Strukturen residuelle Bandscheibenhöhe >3mm
Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330 311
D ie
se s
D ok
um en
Neurologische Untersuchung
Apparative Diagnostik
MRT Merke
Bei MRT-Kontraindikationen kann alternativ eine CT- Diagnostik durchgeführt werden. Vor Indikationsstel- lung zur Operation ist immer zu prüfen, ob der sich ra- diologisch darstellende Befund (z. B. Kompression der Nervenwurzel durch einen NPP) zur klinischen und neu- rologischen Symptomatik des Patienten passt. Bei Dis- krepanz zwischen klinisch/neurologischem und radio- logischem Bildbefund oder konkurrierenden Bildbefun- den kann eine Infiltration der Nervenwurzel (PRT) zur Etagendiagnostik durchgeführt werden. Bei temporä- rer Beschwerdebesserung würde sich die Indikation zur Operation erhärten. Bei ausbleibender Wirkung sollten wiederum alternative Beschwerdeursachen ab- geklärt werden (Schultergelenkpathologie, peripheres Nervenkompressionssyndrom, Plexusläsionen).
Röntgen
Wenn die Indikation zur operativen Behandlung ge- stellt wurde und die Entscheidung zur Wahl des Opera- tionsverfahrens ansteht, sollten zunächst konventio- nelle Röntgenbilder der Halswirbelsäule angefertigt werden. Anhand dieser Aufnahmen im Stehen angefer- tigten Röntgenbilder kann das Alignement der Halswir- belsäule unter Belastung hinsichtlich des Vorhanden- seins einer abnormalen segmentalen/globalen Kypho- se/Lordose oder auch Skoliose evaluiert werden (Abb. 1b).
Da sich in der nativen Röntgendiagnostik häufig funk- tionelle segmentale Kyphosen (Abb. 1b) darstellen, wird zusätzlich die Anfertigung von Funktionsaufnah- men der Halswirbelsäule in Flexion und Extension emp- fohlen. Dadurch kann eine degenerative Instabilität im betroffenen Bewegungssegment (cave: Kontraindika- tion!) ausgeschlossen und eine ausreichende Mobilität des Indexsegmentes mit Möglichkeit zur Aufrichtung nachgewiesen werden (Abb. 1c)
Computertomografie
Sollten sich relevante segmentale degenerative Auffäl- ligkeiten zeigen oder facettogene Nackenschmerzen vermutet werden, so bietet das CT eine dezidierte Möglichkeit, das Ausmaß der Facettenarthrose oder das Ausmaß der Osteochondrose zu klassifizieren (Abb. 1d)
Probatorische Facettengelenkinfiltration
Diskografie
Eine Diskografie zur Provokation eines diskogenen Schmerzes an der HWS ist technisch aufwendig. Bei fehlender Datenlage zur Evidenz, fraglicher Aussage- kraft und risikobehafteter Durchführung bleibt eine zervikale Discografie allenfalls Ausnahmefällen vorbe- halten.
Angiografie der hirnversorgenden Gefäße
CME-Fortbildung
312 Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330
D ie
se s
D ok
um en
Aufklärung Bei der Aufklärung für eine zervikale Bandscheibenpro- these sollte auf die typischen perioperativen und post- operativen Risiken des gewählten Zugangs/der Versor- gungsstrategie eingegangen werden (s. a. Infobox).
Operationsvorbereitung Für die Operation werden die Patienten in der Regel oral intubiert. Der Beatmungsschlauch wird regelhaft nach kranial über den Kopf geführt. Daher ist die Ver- wendung eines Spiraltubus zu empfehlen, um das Ab- knicken des Tubus mit nachfolgenden Beatmungspro- blemen zu vermeiden. Zusätzlich ist eine Cuffdruck- messung notwendig, um den Cuffdruck intraoperativ
FALLBEISPIEL
ment. In den Funktionsaufnahmen der HWS in Flexion/Ex- tension kann eine gute segmentale Mobilität und Reversi- bilität der segmentalen Kyphose nachgewiesen werden. In der Computertomografie der HWS gelingt der Ausschluss einer relevanten Facettengelenksarthrose. Somit handelt es sich um ein ideale Patientin zur Implanta- tion einer zervikalen Bandscheibenendoprothese.
Abb. 1 Fall 1. a MRT mit Darstellung eines breitbasigen Nucleus-pulposus-Prolaps mediolateral links HW 5 /6. b Röntgen-HWS mit funktioneller Kyphose im betroffenen Segment. c Funktionsaufnahmen der HWS in Flexion/Extension mit Nachweis einer guten seg- mentalen Mobilität und Reversibilität der segmentalen Kyphose. d CT HWS und Ausschluss einer relevanten Facettengelenksarthrose.
ÜBERSICHT
V. jugularis) Nachblutung/Hämatom mit ggf. notfallmäßiger Revisionsin-
dikation Verletzung N. laryngeus recurrens → Stimmbandparese mit
Heiserkeit Verletzung des Grenzstrangs → Horner-Syndrom Verletzung von Nervenwurzeln/Rückenmark → Radikulo-
pathie/Querschnittsyndrom Eröffnung der Dura → Durafistel selten Wundheilungsstörungen/Wundinfekt Protheseninfektion mit Notwendigkeit zum Ausbau und
nachfolgender Versteifung Implantatextrusion/Sinterung/Lockerung der Prothese Spontanfusion im Indexsegment Anschlusssegmentproblematik Reststenose der Neuroforamina
PRAXIS
Tipp Zur Reduktion des Risikos für eine Ösophagus- verletzung sollte der Ösophagus durch eine Ma- gensonde geschient werden. Dadurch kann die- ser intraoperativ leichter identifiziert und ge- schont werden.
Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330 313
D ie
se s
D ok
um en
de z
um p
er sö
nl ic
he n
G eb
ra uc
h he
ru nt
er ge
la de
n. V
er vi
el fä
lti gu
ng n
ur m
it Z
us tim
m un
g de
s V
er la
ge s.
regulieren zu können. Es sollte immer eine Magenson- de eingelegt werden, um den Ösophagus intraoperativ zu tasten um dessen Lage im Zugangsgebiet zu verifi- zieren.
OP-Technik Lagerung
Für die ventrale Dekompression und Bandscheibenpro- thesenimplantation erfolgt die Lagerung des Patienten in Rückenlage. Der Kopf kann in einer Kopfschale (Abb. 2a), in einem Kopfring oder alternativ in der Mayfield-Klemme gelagert werden. Eine zusätzliche Unterpolsterung des Nackens, z. B. mittels Nackenrolle, kann die Stabilität der Halswirbelsäule für das spätere Einschlagen der Prothese erhöhen. Wenn möglich, soll- te die Halswirbelsäule in einer physiologischen Lordose und orthograder Einstellung gelagert werden, um spä- ter die adäquate intraoperative Positionierung der Pro- these zu erleichtern (Abb. 2a).
Abschließend sollte die HWS mittels Bildverstärker im seitlichen und a.-p. Strahlengang durchleuchtet wer- den, um die achsgerechte Stellung und eine ausrei- chende Visualisierung des Zielsegmentes zu verifizie- ren. Die seitliche Durchleuchtbarkeit der unteren Hals- wirbelsäule kann durch die Überprojektion des Schul- tergürtels erschwert sein. Hier können die Arme ggf. vorsichtig mittels Zugeinrichtung oder Pflasterzüge- lung nach kaudal gezogen werden, um auch kaudale Bewegungssegmente intraoperativ radiologisch aus- reichend zu visualisieren (Abb. 2b).
Zugang Der anterolaterale (ventrale) Zugang ist der Standard- zugang für die zervikale Dekompression und Band- scheibenprothesenimplantation. Dieser Zugang er- folgt weichteilschonend streng medial des M. sterno-
cleidomastoideus, entlang anatomisch vorgegebener Verschiebeschichten (Abb. 3).
Der Hautschnitt kann horizontal (Abb.3 oben) aus- gehend von der Mittellinie bis zum M. sternocleido- mastoideus in Projektion auf das Indexsegment (Clo- ward-Zugang) oder auch longitudinal direkt am Vor- derrand des M. sternocleidomastoideus erfolgen (Smith-Robinson-Zugang).
Merke Der Cloward-Zugang eignet sich insbesondere für die mono- und bisegmentale Pathologie, ergibt das kos- metisch günstigere Ergebnis und wird als Standard- zugang für die Bandscheibenprothesenimplantation angesehen (Abb. 4b).
Ob der Zugang von links oder rechts durchgeführt wird, obliegt der klinischen Erfahrung und Präferenz des Chirurgen. Bei bereits voroperierter Halswirbelsäu- le bietet sich der Zugang von der Gegenseite an, da dort weniger narbige Verklebungen zu erwarten sind. In diesem Fall ist präoperativ eine Läsion des N. recur- rens auf der voroperierten Seite sicher auszuschließen. Bei Nachweis einer Recurrensläsion auf der voroperier- ten Seite ist ein Zugang auf der gleichen Seite obligat!
Nach erfolgtem Hautschnitt, subtiler Blutstillung und Eröffnung des Platysma sollten die weitere Präparation und Dissektion stumpf erfolgen, um das Risiko für die Verletzung vaskulärer, viszeraler und neuraler Struktu- ren zu minimieren. Dabei ist es hilfreich, nach Identifi- kation des M. sternocleidomastoideus (Abb. 5a) die Trachea und den Ösophagus mit einem stumpfen Ha- ken (z. B. Zenker-Haken) nach medial zu mobilisieren und die A. carotis zu tasten.
Abb. 2 47-jähriger Patient mit sensiblem C6-Syndrom links bei Nucleus-pulposus-Prolaps (NPP) im Halswirbel 5 /6. a Oral intubierter Patient in Rückenlagerung im Kopfring mit reklinierter Halswirbelsäule und einliegender Magensonde. b Seitliche Durchleuchtung der HWS mit moderatem Zug an den Armen über eine Pflasterzügelung.
CME-Fortbildung
314 Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330
D ie
se s
D ok
um en
de z
um p
er sö
nl ic
he n
G eb
ra uc
h he
ru nt
er ge
la de
n. V
er vi
el fä
lti gu
ng n
ur m
it Z
us tim
m un
g de
s V
er la
ge s.
Merke Die A. carotis muss bei der Präparation zwingend lateral des Präparationsfeldes getastet und belassen werden.
Bei korrekter Präparation kann dann in der Tiefe der ventrale Anteil der Halswirbelsäule ertastet werden (Abb. 5b). Die darüber liegende tiefe Halsfaszie muss in der Regel scharf eröffnet werden. Bei der Prä- paration empfiehlt es sich, das kranial und kaudal des Indexsegmentes gelegene Segment ebenso zu expo-
nieren, um die Retraktionskräfte des Weichteilsperrers zu reduzieren.
Danach sollte beidseits der ventrolateral auf der Hals- wirbelsäule liegende M. longus colli vorsichtig von me- dial nach lateral mobilisiert werden, um den Weichteil- sperrer darunter platzieren zu können (Abb. 6a). Da auf diesem Muskel sympathische Nervenfasern verlau- fen, sollten die Verwendung von monopolarem Strom und eine ausgedehnte bipolare Koagulation vermieden werden. Eine Läsion dieses sympathischen Nervenge-
8 9
1215 17 14
16 13220 19
1 M. sternohyoideus 2 M. sternohyroideus 3 M. sternocleidomastoideus 4 M. longus colli 5 M. scalenus anterior 6 M. scalenus medius 7 M. scalenus posterior 8 A. carotis communis 9 V. jugularis interna 10 V. jugularis externa 11 Vasa vertebralia 12 Trachea 13 Oesophagus 14 Glandula thyroidea 15 Fascia cervicalis, Lamina superficialis 16 Fascia cervicalis, Lamina praetrachealis 17 Fascia cervicalis, Lamina praevertebralis 18 N. vagus 19 N. laryngeus recurrens 20 Lig. longitudinale anterius VI Vertebra cervicalis
a
b
Abb. 3 Darstellung der Wirbelkörpervorderfläche per linksseitigem Smith-Robinson Zugang. Ulrich C, Bühren V. Verletzungen der Halswirbelsäule. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2006; 1: 415–441.
Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330 315
D ie
se s
D ok
um en
de z
um p
er sö
nl ic
he n
G eb
ra uc
h he
ru nt
er ge
la de
n. V
er vi
el fä
lti gu
ng n
ur m
it Z
us tim
m un
g de
s V
er la
ge s.
flechtes kann ein temporäres oder dauerhaftes Horner- Syndrom zur Folge haben.
Merke Die Anpassung und Reduktion des Cuffdrucks nach dem Einbringen der Weichteilsperrer kann die Häu- figkeit einer Recurrensparese reduzieren [14].
Bei korrektem Zugang sollte abschließend das Gefäß- Nerven-Bündel (A. carotis, V. jugularis, N. vagus) late- ral des Zugangs gelegen sein und sich die Trachea als auch der durch eine Magensonde geschiente Ösopha- gus medial des Zuganges tasten lassen.
Cave Eine Präparation lateral der A. carotis und spätere Retraktion nach medial erhöht das Risiko für eine Gefäß-/Nervenverletzung und kann eine Minder- durchblutung des Gehirns/Schlaganfall bedingen.
Durch Einbringen jeweils eines Steinmann-Pins kranial und kaudal der Indexbandscheibe und Verwendung ei- nes Distraktors (z. B. Caspar-Distraktor) werden die spätere segmentale Dekompression und das Einbrin- gen der Bandscheibenprothese erleichtert. Die Cas- par-Pins sollten dabei streng in der Mittelinie einge- bracht werden, was die spätere Orientierung für das
Abb. 4 Horizontaler linksseitiger Cloward-Zugang. a Planung des horizontalen linksseitigen Cloward-Zugangs zum Segment HW 6 /7 medial des M. sternocleidomastoideus b Situs nach Hautschnitt.
Abb. 5a Situs nach Eröffnung des Platysma mit Darstellung des M. sternocleidomastoideus (Stern). b Situs nach stumpfer Präparation und Darstellung des ventralen Anteils der Halswirbelsäule.
CME-Fortbildung
316 Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330
D ie
se s
D ok
um en
Ausrichten und Einbringen der Bandscheibenprothese vereinfacht. Eine parallele Ausrichtung der Caspar-Pins zum Bandscheibenraum ist zu empfehlen, um ein pa- ralleles Aufspreizen des Bandscheibenraums zu ermög- lichen (Abb. 6b).
Cave Eine segmentale Überdistraktion sollte vermieden werden!
Dekompression
Die ventrale Dekompression lässt sich am besten unter Verwendung eines Mikroskops oder alternativ unter Verwendung einer Lupenbrille durchführen. Die Auto- ren präferieren die Verwendung des Mikroskops wegen der hervorragenden Ausleuchtung des Operationsfel- des und der entsprechenden optischen Vergrößerung. Daneben empfiehlt sich die Verwendung des Mikro- skops auch unter Ausbildungskriterien, da Operateur und Assistent das Gleiche sehen.
Die Bandscheibe wird mit dem 11-er Skalpell eröffnet (Abb. 7a). Dabei sollte von der Mittelinie bis zu den Proc. uncinati geschnitten werden, wobei der Proc. un- cinatus eine Eröffnung des lateralen Anulus/Läsion der Vertebralarterie sicher verhindert. Die Bandscheibe sollte nicht tiefer als 10mm inzidiert werden, um eine akzidentelle Eröffnung der Dura zu verhindern.
Anschließend wird die Bandscheibe mittels Fasszange, scharfem Löffel und Kürette entfernt (Abb. 7b). Da- bei sollte der knorpelige Überzug der Endplatten vor- sichtig entfernt werden, um eine spätere knöcherne In- tegration der Bandscheibenprothese zu fördern. Die
Endplatten selbst sollten nicht verletzt werden, um das Risiko einer Prothesensinterung zu verringern. Ebenso sollte auf ausgedehnte Knochenglättungen mit High-Speed-Fräsen verzichtet werden, da dies die verfrühte knöcherne Überbauung der Prothese mögli- cherweise fördert.
Anschließend wird das hintere Längsband eröffnet, partiell mit der Stanze abgetragen (Abb. 8a) und der Bandscheibensequester dargestellt. Dabei muss die Hinterkante ggf. mit der Stanze unterschnitten wer- den. Der Bandscheibenvorfall kann dann mit dem Tast- häkchen mobilisiert werden (Abb.8b) und wird an- schließend mittels Rongeur entfernt. Bei knöcherner Enge im Neuroforamen oder partiell verknöchertem la- teralem Bandscheibenvorfall ist ggf. eine partielle Fora- minotomie notwendig, um den Spinalnerv vollständig zu entlasten.
Cave Bei der Uncoforaminotomie sollte beachtet werden, dass die A. vertebralis im Foramen transversarium durch knöcherne Fragmente verletzt sein kann, aber auch iatrogen eine Verletzung möglich ist.
Bei möglicherweise auftretenden venösen epiduralen Blutungen sollte eine sichere und schnelle Blutstillung oberste Priorität haben. Hier kann eine epidurale Instil- lation von Wasser, die vorsichtige bipolare Koagulation oder temporäre Einlage von Hämostyptika mit Hirn- watten zu einer Blutstillung führen. Bei persistierender venöser Blutung kann ein injizierbares Hämostyptikum (z. B. FloSeal Fa. Baxter) verwendet werden, um eine schnelle und sichere Blutstillung zu erreichen. Ab- schließend sollte eine vollständige Dekompression des
Abb. 6 a Bipolare Koagulation einer venösen Blutung am medialen Rand des M. longus colli links. b Situs nach Einbringen des Weichteil- sperrers unterhalb der Mm. longus colli und der der Caspar-Pins.
Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330 317
D ie
se s
D ok
um en
Spinalkanals und der Neuroforamen mit dem Tastha- ken unter seitlicher Durchleuchtung dokumentiert werden.
Implantation der Bandscheibenprothese Nach Beendigung der Dekompression und Vorberei- tung des Prothesenbetts werden dann Probeimplanta- te unter seitlicher BV-Kontrolle in den Diskektomiede- fekt eingebracht, um die adäquate Prothesengröße zu bestimmen (Abb.9a). Die Größe des Implantats soll- te dabei so ausgewählt werden, dass die Prothese in der a.–p. BV-Kontrolle den Bereich zwischen den Unco- vertebralgelenken nahezu vollständig abdeckt. Im seit- lichen Strahlengang sollten mindestens 80% der Fläche der Endplatten durch die Prothese abgedeckt werden, um eine ausreichende Stabilität zu erreichen und das Risiko der Einsinterung zu minimieren (Abb. 10b).
Eine dorsale/intraspinale wie auch eine ventrale Fehlla- ge muss zwingend vermieden werden. Die Höhe der Prothese ist so auszuwählen, dass eine Überdistraktion der Facettengelenke vermieden wird. Hierbei kann sich der Operateur an der Höhe der Nachbarsegmente ori- entieren.
Nach Auswahl der geeigneten Prothese wird diese auf dem Prothesenhalter montiert und unter seitlicher und a.–p. Röntgenkontrolle bis zum gewünschten Sitz in den Diskektomiedefekt eingebracht (Abb. 9b). Bei Kielprothesen müssen ggf. vorher entsprechende Kiele gefräst resp.mit dem Kielmeißel eingeschlagen wer- den. Vor Entfernung des Prothesenhalters sollte die Distraktion aufgehoben werden bzw. mit dem Distrak- tor das Segment komprimiert werden. Die detaillierten Angaben in der OP-Anleitung der jeweiligen Prothesen- hersteller sind hierbei zu beachten.
Abb. 7 a Inzision der Bandscheibe mit dem Skalpell. b Entfernen der Bandscheibe mit dem Rongeur.
Abb. 8 a Situs nach Eröffnen des hinteren Längsbandes mit Darstellung der Dura. b Mobilisation des Bandscheibensequesters mit dem Tast- häkchen..
CME-Fortbildung
318 Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330
D ie
se s
D ok
um en
Anschließend wird der Prothesenhalter entfernt und der Caspar-Distraktor demontiert (Abb. 10a). Die Bohrlöcher sollten mit Knochenwachs verschlossen werden, falls spongiöse Blutungen persistieren. Dann wird der Situs gespült, und der Weichteilsperrer kann vorsichtig entfernt werden. Abschließend sollte die korrekte Lage der Prothese im seitlichen und a.-p. BV- Strahlengang dokumentiert werden (Abb. 10b).
Es ist fallbezogen zu prüfen, ob eine Wunddrainage ein- gelegt werden muss. Anschließend wird die Wunde nach Spülung mehrschichtig verschlossen (Platysma →
Subkutis → Haut). Der Hautverschluss sollte aus kos- metischen Gründen mittels intrakutaner Naht oder Al- ternativ mittels Fibrinkleber (z. B. Dermabond) erfol- gen. Die Anlage eines sterilen Wundverbandes beendet die Operation.
Cave Ein zu tiefes Einbringen der Prothese (Überschreitung der Hinterkante) sollte unbedingt vermieden wer- den, um eine Fehllage der Prothese mit Kompression des Duralsackes zu vermeiden.
Abb. 9 a Einbringen des Probeimplantats. b Einschlagen einer kiellosen Prothese in das dekomprimierte Bewegungssegment.
Abb. 10 a Situs nach dem Einbringen der Prothese und bereits entfernten Caspar-Pins. b BV-Abschlusskontrolle mit Dokumentation des korrekten Prothesensitzes.
PRAXIS
Tipp Die Funktionalität der Prothese ist entscheidend abhängig von einer radiologisch perfekten Posi- tionierung und der idealen Prothesengröße.
PRAXIS
Tipp Venöse Blutungen aus den Bohrlöchern für die Caspar-Pins können mit Knochenwachs zügig gestoppt werden.
Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330 319
D ie
se s
D ok
um en
Nachbehandlung Die Patienten können prinzipiell orthesenfrei mobili- siert werden. Die Mobilisation des Patienten beginnt am 1. postoperativen Tag. Eine regelmäßige Wundkon- trolle ist erforderlich.
Merke Sollte eine Sogdrainage verwendet worden sein, soll- te vor Entfernung der Sog neutralisiert werden, um vaskuläre Komplikationen (Nachblutung) zu vermei- den.
Innerhalb der ersten 6 postoperativen Wochen wird eine mobilisierende Krankengymnastik der Halswirbel- säule von den Autoren nicht empfohlen, um eine siche- re Einheilung der Prothese zu gewährleisten. Die Pa- tienten sollten das Heben und Tragen von Lasten >10 kg in diesem Zeitraum vermeiden.
Eine Röntgenverlaufskontrolle ist spätestens nach 12 Wochen zu empfehlen, um eine Implantatkomplikation auszuschließen. Nach frühestens 6 und spätestens 12 Wochen kann der Patient die Halswirbelsäule zuneh- mend belasten. Ab der 6. postoperativen Woche kann eine aktivierende Krankengymnastik verordnet wer- den.
Der radiologische Verlauf der im Abschnitt Diagnostik vorgestellten Patientin (s. Fallbeispiel 1 mit Abb.1) ist in Abb. 11 dargestellt.
Komplikationen Bei der ventraler Dekompression und Bandscheiben- prothesenimplantation an der HWS kann zwischen in- traoperativen und postoperativen Komplikationen un- terschieden werden.
Intraoperative Komplikationen Parese des N. laryngeus recurrens
Dieser Nerv ist während der Präparation des Zugangs und durch den intraoperativen Druck des Weichteil- sperrers gefährdet. Patienten mit einer Läsion des N. la- ryngeus recurrens klagen postoperativ, teilweise mit Verzögerung von 2–3 Tagen, über Heiserkeit, und es stellt sich ein einseitiger Stimmbandstillstand bei der Laryngoskopie dar. Die Häufigkeit von temporären Be- schwerden wird in der Literatur mit 11% und von per- manenten Beschwerden mit 2–8% angegeben [14, 15].
Ob die Wahl der Zugangsseite die Rate der Nervenlä- sionen reduzieren kann, wird seit langem kontrovers diskutiert. Der Zugang von rechts ist aber zumindest theoretisch mit einer höheren Rate von Läsionen des
N. laryngeus recurrens vergesellschaftet. Andererseits können Druckläsionen bei zu hohem Cuffdruck eben- falls zu einer Störung des N. laryngeus recurrens füh- ren. Daher sollte nach dem Platzieren der Weichteil- sperrer der Tubuscuff kurzzeitig entblockt und dann mit maximal 20–25mmHg erneut geblockt werden, um eine optimale Lage des Tubuscuffs und eine günsti- gere Druckverteilung zu erreichen. Die Rate von post- operativen Recurrensparesen kann dadurch verringert werden [14].
Horner-Syndrom
Eine intraoperative Läsion des sympathischen Grenz- stranges kann zu dem seltenen postoperativ auftreten- den Symptomkomplex von Miosis, Ptosis und Enopthal- mus (Horner-Syndrom) führen [16, 17]. Ursächlich ist meist eine zu ausgedehnte mono- oder bipolare Ko- agulation auf dem M. longus colli, auf dessen lateralem Rand das sympathische Nervengeflecht verläuft. Zur Prophylaxe sollte nicht mit monopolarem Strom im Be- reich des M. longus colli gearbeitet werden, die bipola- re Blutstillung sollte sparsam erfolgen und der Muskel nur schonend ausgehend vom medialen Rand nach la- teral mobilisiert werden.
Neurologische Komplikationen
Bei der Dekompression kann in seltenen Fällen das Myelon mit der Stanze kompromittiert werden. Auch ist eine Schädigung des Myelons bei Einschlagen des Probeimplantats oder der definitiven Prothese mög- lich. Daher sollte das Einbringen der Implantate vor- sichtig erfolgen und engmaschig radiologisch über- wacht werden, um eine Implantatfehllage zu weit dor- sal im Spinalkanal zu verhindern.
Bei der Foramendekompression kann in seltenen Fällen der Spinalnerv mit der Stanze verletzt werden. Es ist zu beachten, dass der Spinalnerv im Neuroforamen nach ventral/lateral verläuft. Daher ist mit der Stanze immer ein enger Knochenkontakt zu suchen, um eine Nerven- läsion zu vermeiden.
Vaskuläre Läsion
Intraoperative arterielle Gefäßverletzungen (z. B. der A. vertebralis) mit nachfolgenden Blutungen sind sel- ten und werden in der Literatur mit 0,3–0,5% angege- ben [18, 19]. Verletzungen der A. carotis sind bei zu weit lateraler Fehlpräparation oder durch den Weich- teilsperrer möglich. Daher sollte der Sperrer, wenn möglich, unterhalb des M. longus colli sicher platziert werden.
Venöse Blutungen treten vor allem im Rahmen der spi- nalen/foraminalen Dekompression auf, bei denen es durchaus heftig aus dem epiduralen Venenplexus blu- ten kann. Zur Blutstillung wird die Verwendung von Hä-
CME-Fortbildung
320 Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330
D ie
se s
D ok
um en
Viszerale Läsionen
Läsionen des Ösophagus oder des Pharynx/der Trachea sind selten und werden mit einer Inzidenz von bis zu 0,4% bei hoher Mortalität von 20–50% in der Literatur beschrieben [15, 20–22]. Diese können präparato- risch, durch den Druck des einliegenden Weichteilsper- rers oder auch durch eine direkte Verletzung (z. B. mit der Fräse) entstehen. Nach entsprechender anatomi- scher Präparation sollte, wie zur Prävention von vasku- lären Läsionen, der Weichteilsperrer unterhalb des M. longus colli platziert werden.
Postoperative Komplikationen Hämatom
Ein postoperatives Hämatom stellt eine relevante Kom- plikation dar und wird in der Literatur mit einer Inzi- denz von bis zu 5,6% angegeben [15, 23]. Durch die un- mittelbare Nachbarschaft von Ösophagus und Pha- rynx/Trachea kann sich eine lebensbedrohliche Verle- gung des Atemweges entwickeln, was eine sofortige Entlastung des prävertebralen Hämatoms – ggf. noch vor Intubation – mit anschließender operativer Revisi- on erfordert.
Cave Somit sollten die Patienten postoperativ streng hin- sichtlich der Zeichen eines sich entwickelnden prä- vertebralen Hämatoms überwacht werden.
Insbesondere werden ein zunehmender Halsumfang, Globusgefühl, zunehmende Schluckstörungen oder ein zunehmender inspiratorischer Stridor mit subjekti- ver Atemnot als dringliche Indikation für eine frühzeiti- ge Revision – auch ohne vorherige Bildgebung – gese- hen.
Ursächlich ist meist eine diffuse Blutung, daher wird bei der operativen Revision selten eine lokalisierte Blu- tung gefunden. Somit sind eine schonende Präparation und die sorgfältige intraoperative Blutstillung wichtig, um postoperativen Blutungskomplikation zu vermei- den. Die Einlage einer tiefen Redon-Drainage, mit prä- vertebraler Positionierung, wird von den Autoren emp- fohlen.
Im frühen postoperativen Verlauf ist eine neurologi- sche Verschlechterung (z. B. Tetraparese/-plegie) durch ein sich entwickelndes epidurales Hämatom möglich. Auch hier ist eine sofortige Revision obligat.
Merke War der Patient direkt postoperativ neurologisch in- takt, kann aus Gründen der Zeitersparnis auf eine vorherige Bildgebung verzichtet werden, da ein kompressiv wirkendes Epiduralhämatom hochwahr- scheinlich ist.
Infektion
FALLBEISPIEL
Fall 1: Versorgung und Outcome In Abb. 11 sind die präoperativen MRT- und Röntgenauf- nahmen gezeigt sowie postoperative Röntgenaufnahmen 4 Tage sowie 3 Monate nach dem Eingriff. Bei der Aufnahme,
die 1/4 Jahr nach der OP entstand, ist die Patientin beschwerdefrei bei vollständiger Rückbildung des motori- schen Defizits C6 links.
Abb. 11 Fall 1. a MRT präoperativ. b Röntgen HWS 2 Ebenen präoperativ. c Röntgen HWS in 2 Ebenen 4 Tage postoperativ. d Röntgen HWS in 2 Ebenen 3 Monate postoperativ.
Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330 321
D ie
se s
D ok
um en
Implantatfehllage
Posteriore Prothesenfehllagen können zu einer neuro- logischen Verschlechterung des Patienten führen. Hin- gegen bleiben geringgradige ventrale Prothesenfehl- platzierungen klinisch häufig folgenlos. In seltenen Fäl- len sind Schluckstörungen und persistierende dyspha- gische Beschwerden möglich. In einigen Fällen ist dann ggf. eine operative Revision notwendig (s. Fallbei- spiel 2). Die Auswahl einer zu hohen Prothese kann das Bewegungssegment destabilisieren und durch die Hy- perlordosierung des Bewegungssegmentes zu ver- mehrten postoperativen Nackenschmerzen führen.
Implantatversagen/Lockerung
Heterotope Ossifikation (HO)
Ein bisher ungelöstes Problem ist das Auftreten von he- terotopen Ossifikationen nach Implantation einer Bandscheibenendoprothese [27, 28]. Diese können sich als minimale ventrale oder dorsale Osteophyten (McAfee Grad I) darstellen oder im Vollbild zu einer ventralen Überbrückung des Bewegungssegmentes (McAfee Grad IV) im Sinne einer vollständigen Fusion führen [29].
Dass dieses Problem nicht selten nach Bandscheiben- prothesenimplantation nachzuweisen ist, haben Chen und Kollegen [30] in einer Metaanalyse beschrieben. So sind nach 12 Monaten bei 44,6% der Prothesenlevel moderate HO (Grad I + II) und bei 11,1% vorangeschrit-
FALLBEISPIEL
Fall 2 Der 40-jährige Patient leidet unter einem rezidivierenden intolerablen Würgereiz bei Extension der Halswirbelsäule und störenden Nackenschmerzen (VAS-Nacken 4–5) seit der Implantation einer Bandscheibenprothese HW5/6 6 Monate zuvor. Die CT- und MRT-Diagnostik (Abb.12a) weist die ventrale Fehllage der Prothese und Überdistrakti-
on des Indexsegmentes nach. Es wird eine Revisions-OP mit Entfernung der Prothese und Fusion mittels Zero-Profile- Implantat durchgeführt Abb. 12b. Der Patient ist an- schließend beschwerdearm (VAS-Nacken 1) bei komplett regredierter Dysphagie.
Abb. 12 Fall 2. a CT- und MRT-Diagnostik mit Nachweis der ventralen Fehllage der Prothese und Überdistraktion des Indexsegmentes. b Röntgen HWS in 2 Ebenen 6 Monate nach Revision.
CME-Fortbildung
322 Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330
D ie
se s
D ok
um en
de z
um p
er sö
nl ic
he n
G eb
ra uc
h he
ru nt
er ge
la de
n. V
er vi
el fä
lti gu
ng n
ur m
it Z
us tim
m un
g de
s V
er la
ge s.
tene HO (Grad III + IV) nachweisbar [30]. Nach 24 Mo- naten steigt die Rate der moderaten HO auf 58,2% und der vorangeschrittenen HO auf 16,7%. Eine Korre- lation zum klinischen Outcome wurde jedoch nicht nachgewiesen [30]. Diese Erfahrungen können die Au- toren auch im eigenen Krankengut beschreiben. Bei Nachweis einer HO Grad III– IV war das Bewegungsseg- ment in physiologischer Lordose fusioniert und die Pa- tienten waren meist beschwerdefrei bzw. gaben keine Änderung der Beschwerden im Behandlungsverlauf an.
Letztendlich scheint das Auftreten von HO unabhängig vom Prothesentyp zu sein. So stellen sich sowohl bei Prothesen mit Kiel als auch bei Prothesen ohne Kiel Spontanfusionen nach 2–3 Jahren Prothesenstandzeit dar (Fallbeispiele 3 u. 4). Als Risikofaktoren haben sich eine vorangeschrittene segmentale Spondylochondro- se als auch eine ausgedehnte Resektion ventraler und/ oder dorsaler Osteophyten herausgestellt. Daher sollte die Resektion der Vorderkante sowie der Hinterkante des Wirbels äußerst sparsam erfolgen und das Resekti- onsareal, insbesondere an der Vorderkante des Wirbel- körpers, mit Knochenwachs verschlossen werden.
Klinisches Outcome nach zervikaler Bandscheibenprothesen- implantation Zahlreiche Fallstudien belegen, dass mit der zervikalen Bandscheibenendoprothetik im klinischen Outcome eine hohe Patientenzufriedenheit erreicht werden kann. Dass eine Bandscheibenprothese in der Lage ist, die segmentale Beweglichkeit zu erhalten (s. Fallbei- spiel 5), ist ebenso hinreichend bewiesen [31]. So konnten Ren und Kollegen im Rahmen eines systemati- schen Review und Metaanalyse nachweisen, das nach 4–6 Jahren eine durchschnittliche Beweglichkeit von 8–10 Grad nach Implantation einer Bandscheibenen- doprothese verbleibt [32]. Aber auch in dieser Studie wurde auf eine hohe Rate von überbrückenden HO ver- wiesen, die je nach Studie bei 3,2–17% der implantier- ten Bandscheibenendoprothesen auftrat [32].
FALLBEISPIEL
Fall 3 Das Fallbeispiel zeigt einen 41-jährigen Patienten nach Im- plantation einer zervikalen Bandscheibenprothese mit zen- tralem Kiel in HW 6 /7; der Eingriff war im März 2009 durchgeführt worden Abb. 13a. Der Patient hat keine Beschwerden, als 3 Jahre später in einer Röntgenkontrolle
eine überbrückende heterotope Ossifikation gefunden wird. Abb.13c zeigt Funktionsaufnahmen in Flexion/Ex- tension mit Nachweis einer subtotalen Spontanfusion; es besteht inzwischen eine Restbeweglichkeit von 2 Grad.
Abb. 13 Fall 3. a Postoperative Röntgenbilder der HWS a.-p./seitlich eines 41-jährigen Patienten nach Implantation einer zervikalen Bandscheibenprothese mit zentralem Kiel HW6 /7 (03 /2009). b Seitliches Röntgenbild 3 Jahre später mit Nachweis einer überbrückenden heterotopen Ossifikation (04 /2012). c Funktionsaufnahmen in Flexion/Extension mit Nachweis einer subtotalen Spontanfusion mit Restbeweglichkeit von 2 Grad.
Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330 323
D ie
se s
D ok
um en
FALLBEISPIEL
Fall 4 Im Alter von 36 Jahren war der in Abb. 14 vorgestellten Patientin eine zervikale kiellose Bandscheibenprothese HW 5 /6 implantiert worden. Im seitlichen Röntgenbild 2 Jahre später zeigt sich eine überbrückende heterotope Ossifika-
tion. Die Patientin ist nach wie vor beschwerdefrei. Die Funktionsaufnahmen in Flexion/Extension weisen die voll- ständige segmentale Fusion in physiologischer segmenta- ler Lordose nach Abb.14c.
Abb. 14 Fall 4. a Postoperative Röntgenbilder der HWS a.-p./seitlich (08/2010). b Seitliches Röntgenbild 2 Jahre später mit Nachweis einer überbrückenden heterotopen Ossifikation (06/2012). c Funktionsaufnahmen in Flexion/Extension mit Nachweis der vollständigen segmentalen Fusion in physiologischer segmentaler Lordose.
FALLBEISPIEL
Fall 5 Es handelt sich um einen 42-jährigen Patient mit Radikulo- pathie C6 rechts. Im axialen MRT-Schnitt HW 5/6 wird ein das Neuroforamen okkludierenden Nucleus-pulposus-Pro- laps (NPP) mediolateral rechts nachgewiesen (Abb. 15a). Die Implantation einer zervikalen kiellosen Bandscheiben-
prothese HW 5 /6 wird durchgeführt und weist auch 4 Jahre postoperativ keine Lockerung auf. Bei insgesamt Beschwerdearmut des Patienten zeigen die Funktionsaufnahmen eine physiologische segmentale Be- weglichkeit im Indexsegment (Abb.15d).
Abb. 15 Fall 5. a Axialer MRT-Schnitt HW 5 /6 mit Nachweis eines das Neuroforamen okkludierenden Nucleus-pulposus-Prolaps mediolateral rechts. b Postoperative Röntgenbilder der HWS a.-p./seitlich nach Implantation einer zervikalen kiellosen Bandscheiben- prothese HW5 /6 (09/2009). c Seitliches Röntgenbild 4 Jahre später mit lockerungsfreiem Sitz der Prothese ohne relevante heterotope Ossifikation (09/2013). d Funktionsaufnahmen in Flexion/Extension mit Nachweis der physiologischen segmentalen Beweglichkeit im Indexsegment.
CME-Fortbildung
324 Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330
D ie
se s
D ok
um en
Vergleichende Untersuchungen: Cervical total Disc Replacement (cTDR) versus anterior Decompression and Fusion (ACDF) – klinische Ergebnisse
Es finden sich in der Literatur aktuelle Reviews und Me- taanalysen, die für die zervikale Bandscheibenendopro- thetik vergleichbare und teilweise bessere klinische Re- sultate im Vergleich mit der Fusion (ACDF) aufzeigen [12, 31, 32]. Auch wenn somit bereits Level-I-Daten existieren, die eine klinische Überlegenheit der Band- scheibenprothese postulieren, sollte die Evidenzlage aus Sicht der Autoren kritisch hinterfragt werden. Ins- besondere muss hier auf die Widersprüche in den Da- ten hingewiesen werden, die den aktuellen Reviews und Metaanalysen zugrunde liegen [33].
Die meisten Patienten wurden bis heute über die zur Zulassung der Prothesen durchgeführten FDA-Studien eingeschlossen. Es erfolgte der Vergleich zwischen ACDF und cTDR, wobei als ACDF-Vergleichsgruppe Pa- tienten herangezogen wurden, die mit einem Auto- graft oder einen Allograft – teils mit und teils ohne Plat- te – operiert worden sind. Unterschiede im klinischen Outcome und bei der Anzahl der Revisionen im Index- level sind somit gut zu erklären.
Auch hat die Arbeitsgruppe von Alvin und Kollegen [34] untersucht, bei wie vielen der Studien zu Bandschei- benendoprothesen ein relevanter Conflict of Interest (COI) angegeben wurde. Bei 50 von 74 ausgewerteten Studien (68%), darunter bei allen 22 randomisierten Fallkontrollstudien, wurde ein signifikanter COI ange- geben. Ein besseres klinisches Outcome im Vergleich zur ACDF wurde nur bei den Studien mit COI postuliert. Darüber hinaus zeigte sich bei den Studien mit COI eine deutlich niedrigere Rate von HO mit 22% versus 46% bei den Studien ohne COI [34].
Merke Daher sollten die Schlussfolgerungen der aktuellen Reviews kritisch hinterfragt werden, insbesondere dann, wenn eine signifikante Überlegenheit der Bandscheibenendoprothetik postuliert wird.
Anschlussdegeneration
In der Literatur finden sich Hinweise, dass die Rate der Anschlussdegenerationen bei Verwendung einer zervi- kalen Bandscheibenprothese im Vergleich zur ventra- len Fusion niedriger ist [31, 35]. Ein statistisch signifi- kanter Unterschied wurde aber bislang nicht nachge- wiesen. Die Ursachen für eine Anschlussdegeneration sind weiterhin nicht vollständig geklärt. Es hat sich
FALLBEISPIEL
Fall 6 Dem 31-jährigen Patienten wird im Juni 6 /2012 eine Band- scheibenprothese eingesetzt, die Röntgenverlaufskontrolle einen Monat später ist ohne Befund (Abb. 16b). 2 Jahre
später jedoch zeigen sich in der Röntgenverlaufskontrolle initiale degenerative Veränderungen im kranialen An- schlusssegment (Abb.16c).
Abb. 16 Fall 6. a Präoperatives seitliches Röntgenbild vor Prothesenimplantation bei einem 31-jährigen Patienten (06/2012). b Röntgenverlaufskontrolle 07/2012. c Röntgenverlaufskontrolle 2 Jahre später mit Nachweis initialer degenerativer Veränderungen im kranialen Anschlusssegment (rote Pfeile: ventrale Osteophyten).
Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330 325
D ie
se s
D ok
um en
de z
um p
er sö
nl ic
he n
G eb
ra uc
h he
ru nt
er ge
la de
n. V
er vi
el fä
lti gu
ng n
ur m
it Z
us tim
m un
g de
s V
er la
ge s.
aber gezeigt, dass diese vor allem bei der ventralen Fu- sion mit Cage und additiver Platte auftreten. Es ist zu diskutieren, ob dieses Phänomen nicht ein Problem der Fusion per se ist, sondern eher über die Interferenz der Platte mit den angrenzenden Bewegungssegmen- ten erklärbar ist. Möglicherweise können zukünftige vergleichende Untersuchungen, unter Einbeziehung der derzeit erhältlichen Zero-Profile-Implantate, zur Beantwortung dieser Frage beitragen.
Bei der Frage nach einer Überlegenheit der Bandschei- benprothese hinsichtlich Anschlussdegeneration muss hier erneut auf den Unterschied zwischen Studien mit und ohne COI hingewiesen werden. So wurde nur bei den Studien mit COI ein relevanter Unterschied hin- sichtlich der Rate von Anschlussdegenerationen (2,5% vs. 6,2%) beschrieben, während die Rate bei den Studi- en ohne COI gleichwertig (6,3% vs. 6,2%) angeben wurde [34]. Somit bleibt festzuhalten, dass die Implan- tation einer zervikalen Bandscheibenprothese degene- rative Veränderungen in den Anschlusssegmenten nicht verhindern kann (s. Fallbeispiel 6). Daher muss ein Voranschreiten der degenerativen Grunderkran- kung, unabhängig von der Art der operativen Therapie, als mitursächlich angenommen werden.
Fazit Mit der zervikalen Bandscheibenendoprothetik können sehr gute klinische Ergebnisse erzielt werden, die sich mindestens gleichwertig zu den Ergebnissen der ven- tralen Fusion darstellen. Wenn präoperativ eine sorg- fältige Abklärung erfolgt ist, die Indikationen und Kon- traindikationen beachtet werden und die Bandschei- benprothese sorgfältig implantiert wird, kann die seg- mentale Beweglichkeit längerfristig erhalten werden. Somit ist der Einsatz der zervikalen Bandscheibenpro- these bei jungen Patienten in einem begrenzten Indika- tionsspektrum sicher gerechtfertigt.
Da nie alle Patienten die Einschlusskriterien für die Ver- sorgung mit einer Bandscheibenprothese erfüllen, wird es immer ein Nebeneinander von Fusion und Band- scheibenendoprothetik geben. Es obliegt der Sorgfalt des Chirurgen, das richtige Verfahren für den richtigen Patienten auszuwählen.
Schlüsselwörter
Interessenkonflikt
Consultant Fa. Depuy Synthes, Siemens, Vexim; Speakers Bureau Fa. Depuy Synthes, Medtronic
KERNAUSSAGEN
Die Bandscheibenprothetik an der HWS stellt eine Non-Fusionstechnik mit schmalem Indika- tionsspektrum dar.
Als Hauptindikation gilt ein weicher mediolate- raler Bandscheibenvorfall mit passender Radi- kulopathie bei Versagen der konservativen Therapie.
Präoperative Abklärung mittels MRT, Röntgen+ Röntgenfunktionsaufnahmen und ggf. CT not- wendig.
Bei Beachtung der Indikationen und Kontrain- dikationen ist die zervikale Bandscheibenendo- prothetik der Fusion mindestens ebenbürtig.
Degenerationen im Anschlusssegment können auch durch die Bandscheibenprothesenimplan- tation nicht verhindert werden.
Ein ungelöstes Problem ist das Auftreten von Spontanfusionen (heterotope Ossifikation Grad IV) im Behandlungsverlauf, wobei bisher kein negativer Einfluss auf das klinische Ergeb- nis nachweisbar war.
Die Auswahl der geeigneten Prothesengröße und die sorgfältige Implantationstechnik sind entscheidend für den Behandlungserfolg.
CME-Fortbildung
326 Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330
D ie
se s
D ok
um en
Dr. med., Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Facharzt für Chirurgie, Schwerpunkt Unfallchirurgie. Tätig als leitender Oberarzt im Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie der BG-
Unfallklinik Frankfurt am Main.
und Neurotraumatologie an der BG Unfallklinik Frankfurt am Main.
Christoph-Heinrich Hoffmann
Dr. med., Facharzt für Neurochirurgie. Tätig als Oberarzt im Zentrum für Wir- belsäulenchirurgie und Neurotrauma- tologie der BG-Unfallklinik Frankfurt am Main.
Frank Kandziora
Prof. Dr. med. Medizinstudium in Frankfurt am Main, dann orthopädi- sche Universitätsklinik Frankfurt am Main. Facharztausbildung an der Cha- rité der Humboldt-Universität Berlin zum Chirurg, Unfallchirurg und Ortho-
päden. Leiter des Wirbelsäulenzentrums am Campus Vir- chow-Klinikum der Charité. Seit 2008 Chefarzt des interdis- ziplinären Zentrums für Wirbelsäulenchirurgie und Neuro- traumatologie an der BG Unfallklinik Frankfurt am Main.
Korrespondenzadresse
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Literatur
[1] Lund T, Oxland TR. Adjacent level disk disease – is it really a fusion disease? Orthop Clin North Am 2011; 42: 529–541 viii
[2] Goffin J, Geusens E, Vantomme N et al. Long-term follow-up after interbody fusion of the cervical spine. J Spinal Disor- ders Tech 2004; 17: 79–85
[3] Fernstrom U. Arthroplasty with intercorporal endoprothesis in herniated disc and in painful disc. Acta Chir Scand Suppl 1966; 357: 154–159
[4] Reitz H, Joubert MJ. Intractable Headache And Cervico-Bra- chialgia Treated By Complete Replacement Of Cervical In- tervertebral Discs With A Metal Prosthesis. S Afr Med J 1964; 38: 881–884
[5] Wang T, Wang H, Liu S et al. Anterior cervical discectomy and fusion versus anterior cervical corpectomy and fusion in multilevel cervical spondylotic myelopathy. Medicine 2016; 95: e5437
[6] Joaquim AF, Riew KD. Multilevel cervical arthroplasty: cur- rent evidence. A systematic review. Neurosurg Focus 2017; 42: E4
[7] Chang H-C, Tu T-H, Chang H-K et al. Hybrid Corpectomy and Disc Arthroplasty for Cervical Spondylotic Myelopathy Cau- sed by Ossification of Posterior Longitudinal Ligament and Disc Herniation. World Neurosurg 2016; 95: 22–30
[8] Ji GY, Oh CH, Shin DA et al. Artificial disk replacement com- bined with fusion versus 2-level fusion in cervical 2-level disk disease with a 5-year follow-up. Clin Spine Surg 2017; 30: E620– E627
[9] Hisey MS, Bae HW, Davis R et al. Multi-center, prospective, randomized, controlled investigational device exemption clinical trial comparing Mobi-C Cervical Artificial Disc to an- terior discectomy and fusion in the treatment of sympto- matic degenerative disc disease in the cervical spine. Int J Spine Surg 2014; 8: 7
[10] Bin S, Xiangwang H, Sheng X et al. Artificial cervical disk re- placement for the treatment of adjacent segment disease after anterior cervical decompression and fusion. Clin Spine Surg 2017; 30: E587– E591
Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330 327
D ie
se s
D ok
um en
de z
um p
er sö
nl ic
he n
G eb
ra uc
h he
ru nt
er ge
la de
n. V
er vi
el fä
lti gu
ng n
ur m
it Z
us tim
m un
g de
s V
er la
ge s.
[11] Auerbach JD, Jones KJ, Fras CI et al. The prevalence of indi- cations and contraindications to cervical total disc replace- ment. Spine J 2008; 8: 711–716
[12] Xie L, Liu M, Ding F et al. Cervical disc arthroplasty (CDA) versus anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) in symptomatic cervical degenerative disc diseases (CDDDs): an updated meta-analysis of prospective randomized con- trolled trials (RCTs). Springerplus 2016; 5: 1188
[13] Scholz M, Schleicher P, Kandziora F. Verletzungen der sub- axialen Halswirbelsäule. Orthop Unfallchir Up2date 2015; 10: 429–450
[14] Apfelbaum RI, Kriskovich MD, Haller JR. On the incidence, cause, and prevention of recurrent laryngeal nerve palsies during anterior cervical spine surgery. Spine 2000; 25: 2906–2912
[15] Fountas KN, Kapsalaki EZ, Nikolakakos LG et al. Anterior Cervical Discectomy and Fusion Associated Complications. Spine 2007; 32: 2310–2317
[16] Yasumoto Y, Abe Y, Tsutsumi S et al. [Rare complication of anterior spinal surgery: Horner syndrome]. No Shinkei Geka Neurol Surg 2008; 36: 911–914
[17] Ebraheim NA, Lu J, Yang H et al. Vulnerability of the sympa- thetic trunk during the anterior approach to the lower cer- vical spine. Spine 2000; 25: 1603–1606
[18] Peng CW, Chou BT, Bendo JA et al. Vertebral artery injury in cervical spine surgery: anatomical considerations, manage- ment, and preventive measures. Spine J 2009; 9: 70–76
[19] Burke JP, Gerszten PC, Welch WC. Iatrogenic vertebral arte- ry injury during anterior cervical spine surgery. Spine J 2005; 5: 508–514
[20] Pompili A, Canitano S, Caroli F et al. Asymptomatic esopha- geal perforation caused by late screw migration after ante- rior cervical plating: report of a case and review of relevant literature. Spine 2002; 27: E499– E502
[21] Vrouenraets BC, Been HD, Brouwer-Mladin R et al. Esopha- geal perforation associated with cervical spine surgery: re- port of two cases and review of the literature. Dig Surg 2004; 21: 246–249
[22] Korovessis P, Repantis T, Vitsas V et al. Cervical spondylo- discitis associated with oesophageal perforation: a rare complication after anterior cervical fusion. Eur J Orthop Surg Traumatol 2013; 23: (Suppl. 02): S159– S163
[23] Bertalanffy H, Eggert HR. Complications of anterior cervical discectomy without fusion in 450 consecutive patients. Acta Neurochir (Wien) 1989; 99: 41–50
[24] Park J-B, Chang H, Yeom JS et al. Revision surgeries follo- wing artificial disc replacement of cervical spine. Acta Or- thop Traumatol Turc 2016; 50: 610–618
[25] Christiano LD, Goldstein IM. Late prevertebral abscess after anterior cervical fusion. Spine 2011; 36: E798–802
[26] Nandyala SV, Marquez-Lara A, Fineberg SJ et al. Comparison of revision surgeries for one- to two-level cervical TDR and ACDF from 2002 to 2011. Spine J 2014; 14: 2841–2846
[27] Cho H-J, Shin M-H, Huh J-W et al. Heterotopic ossification following cervical total disc replacement: iatrogenic or con- stitutional? Korean J Spine 2012; 9: 209–214
[28] Mehren C, Suchomel P, Grochulla F et al. Heterotopic ossifi- cation in total cervical artificial disc replacement. Spine 2006; 31: 2802–2806
[29] McAfee PC, Cunningham BW, Devine J et al. Classification of heterotopic ossification (HO) in artificial disk replacement. J Spinal Disorders Tech 2003; 16: 384–389
[30] Chen J, Wang X, Bai W et al. Prevalence of heterotopic ossi- fication after cervical total disc arthroplasty: a meta-analy- sis. Eur Spine J 2011; 21: 674–680
[31] Boselie TFM, Willems PC, van Mameren H et al. Arthroplasty Versus Fusion in Single-Level Cervical Degenerative Disc Disease. Spine 2013; 38: E1096– E1107
[32] Ren C, Song Y, Xue Y et al. Mid- to long-term outcomes after cervical disc arthroplasty compared with anterior discecto- my and fusion: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Spine J 2014; 23: 1115– 1123
[33] Park C-K, Ryu K-S. Are Controversial Issues in Cervical Total Disc Replacement Resolved or Unresolved? A Review of Li- terature and Recent Updates Asian Spine J 2018; 12: 178– 192
[34] Alvin MD, Abbott EE, Lubelski D et al. Cervical arthroplasty: a critical review of the literature. Spine J 2014; 14: 2231– 2245
[35] Verma K, Gandhi SD, Maltenfort M et al. Rate of adjacent segment disease in cervical disc arthroplasty versus single- level fusion: meta-analysis of prospective studies. Spine 2013; 38: 2253–2257
Bibliografie
CME-Fortbildung
328 Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330
D ie
se s
D ok
um en
Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter http://cme.thieme.de\hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen!
Unter https://eref.thieme.de/CX9J3IQ oder über den QR-Code kommen Sie direkt zum Artikel zur Eingabe der Antworten.
VNR 2760512018154654669
Frage 1
Warum sollte der Einsatz einer Bandscheibenprothese an der HWS bei jungen Patienten erwogen werden?
A Weil eine Fusion im Vergleich zur Bandscheibenprothese immer die schlechteren Ergebnisse erzielt.
B Weil bei Implantation einer Bandscheibenprothese keine Komplikationen auftreten.
C Eine Argumentation erübrigt sich, da junge Patienten keine Degeneration der Halswirbelsäule aufweisen.
D Weil die Bandscheibenprothesenimplantation die Implantatkosten der Operation deutlich verringert.
E Weil nach Bandscheibenprothesenimplantation die segmentale Mobilität primär erhalten bleibt und die Anschlusssegmente mechanisch weniger belastet werden als bei einer Fusion.
Frage 2
Welche Aussage über die Historie und das Design zervikaler Bandscheibenprothesen trifft zu?
A Die Erstbeschreibung einer Bandscheibenprothese wird Fernström zugeschrieben, der 1956 eine Edelstahlkugel in den Bandscheibenraum implantierte.
B Implantatlockerungen und Implantatsinterungen traten bei Prothesenmodellen der 1. Generation nicht auf.
C Die meisten der heutigen Bandscheibenprothesen bestehen aus einer Metall-Kunststoff-Gleitpaarung.
D Moderne Bandscheibenprothesen müssen im Wirbelkörper verschraubt werden, um deren Extrusion sicher zu verhindern.
E Als „non-constrained“ wird eine Bandscheibenprothese mit einem fixierten Rotationszentrum bezeichnet.
Frage 3
B 42-jährige Patientin mit akut einsetzendem Nacken- schmerz bei verschleißbedingtem Wirbelgleiten Halswirbel 4/5
C 55-jährige Patientin mit pseudoradikulärem Armschmerz rechts und multisegmentaler Facettengelenkarthrose
D 60-jähriger Patient mit progedienter Gangunsicherheit bei absoluter knöcherner zervikaler Spinalkanalstenose Hals- wirbel 7 /Brustwirbel 1
E 37-jährige Patientin mit akuter Bizepsparese rechts Kraft- grad 3 bei Nucleus-pulposus-Prolaps (NPP) im Halswirbel 5/6 mediolateral rechts
Frage 4
A Radikulopathie bei partiell verknöchertem zervikalem Bandscheibenvorfall
B Hybridversorgung nach anterior Decompression and Fusion (ACDF)
C zervikale Myelopathie bei Stenose und segmentaler Instabilität
D milde zervikale Myelopathie bei zentralem Nucleus- pulposus-Prolaps (NPP)
E mehrsegmentale Bandscheibenpathologie
Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330 329
D ie
se s
D ok
um en
Einer der folgenden Befunde stellt keine Kontraindikation zur Implantation einer zervikalen Bandscheibenprothese dar. Welche?
A Osteoporose B funktionelle segmentale Kyphose im Indexsegment C ausgeprägte Facettengelenkarthrose D strukturelle segmentale Kyphose E degenerative Instabilität im Indexsegment
Frage 6
A Magnetresonanztomografie (MRT) B Angiografie der hirnversorgenden Gefäße C Röntgen der Halswirbelsäule in zwei Ebenen im Stehen D Funktionsaufnahmen der HWS E Computertomografie
Frage 7
Welche Aussage trifft für die Lagerung und den Zugang bei geplanter zervikaler Bandscheibenprothesenimplantation zu?
A Ob von links oder von rechts zugegangen wird, ist ent- scheidend für die zugangsbedingte Morbidität.
B A. carotis und V. jugularis sollten während/nach Abschluss des Zugangs lateral des Zugangsgebietes lokalisiert wer- den.
C Die Halswirbelsäule muss in Kyphose gelagert werden, um neurologische Komplikationen zu vermeiden.
D Bei an der HWS voroperierten Patienten ist die Wahl der Zugangsseite von der Präferenz des Chirurgen abhängig.
E Der Zugang von links ist der empfohlene Standardzugang bei der Indexoperation.
Frage 8
A Die Uncovertebralgelenke verhindern eine Läsion der Vertebralarterie bei der Inzision der Bandscheibe.
B Das hintere Längsband sollte eröffnet werden, um den Vorfall sicher und vollständig zu entfernen.
C Die korrekte Lage der Prothese muss intraoperativ radio- logisch überprüft werden.
D Eine ausgedehnte Resektion der Wirbelkörpervorderkante ist notwendig, um die Bildung von überbrückenden Osteophyten zu verhindern.
E Eine Fehlpositionierung der Prothese kann zu neurologi- schen Komplikationen führen.
Frage 9
Nur eine der folgenden Aussagen zu den Komplikationen nach Implantation einer zervikalen Bandscheibenprothese ist kor- rekt. Welche?
A Bei Revisionsoperation nach Bandscheibenprothesenim- plantation besteht ein geringeres Komplikationsspektrum als beim Ersteingriff.
B Bei V. a. postoperatives Hämatom sollte die Auswertung der bildgebenden Diagnostik abgewartet werden, um in der elektiven Revision die Blutung vorab möglichst präzise lokalisieren zu können.
C Der Symptomenkomplex von Miosis, Ptosis und Enopthal- mus wird als Horner-Syndrom bezeichnet.
D Eine der häufigsten Komplikationen nach Implantation einer zervikalen Bandscheibenprothese ist ein infektiöses Geschehen.
E Zur intraoperativen Stillung venöser Blutungen sind Hämostyptika kontraindiziert.
Frage 10
Was trifft für des Outcome nach Implantation einer zervikalen Bandscheibenprothese zu?
A Entscheidend für den Behandlungserfolg ist neben der Auswahl der geeigneten Prothesengröße die sorgfältige Implantationstechnik.
B Anschlussdegenerationen treten nicht auf. C Patienten mit radiologisch nachgewiesenen heterotopen
Ossifikationen klagen über eine Zunahme der Nacken- schmerzen.
D Bei Nachweis einer heterotope Ossifikation (HO) Grad IV besteht eine physiologische Mobilität der Bandscheiben- prothese.
E Heterotope Ossifikationen treten nur bei Bandscheiben- prothesen auf, bei deren Implantation ein Kiel gefräst werden muss.
CME-Fortbildung | CME-Fragebogen
330 Scholz Matti et al. Künstliche Bandscheibe HWS… Die Wirbelsäule 2018; 02: 309–330
D ie
se s
D ok
um en