Mikroķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums Nr. 3 (37) Septembris, 2014

V

asara ir patīkams gadalaiks – pat ar neparasto karstumu, kas mūs pie-meklēja šogad. Būs ziemā, ko atcerēties: it īpaši siltos vakarus, kas līdzīgi tiem, kuri sastopami tikai dienvidzemēs.

Karsti gan tiešā, gan pārnestā nozīmē ir arī dīvainajā medicīnas aprūpes sistēmā, kurā mēs kā profesionāļi esam spiesti darboties. Peripetijas ap ve-selības ministra amata kandidātiem un daudzkārtējiem atteikumiem liek secināt, ka situācija nozarē tiešām ir kritiska. Lai nu kā būs pēc vēlēšanām, bet šobrīd izskatās, ka kuģim ir liela sūce un brīvprātīga kapteiņa-kami-kadzes nebūs. „Atrast cilvēku, kurš vēlas ieņemt veselības ministra amatu, ir grūti, jo neviens negrib kļūt par etiķeti politikai, kas ir tendēta uz valsts izmērdēšanu,” – LVSADA vadītājs V. Keris.

Es varbūt neteiktu, ka tendence ir valsts izmērdēšana, bet neskaitāmo „reformu” un finansējuma restrukturizācijas rezultātā esam nonākuši situ-ācijā, ka drīz kāds varētu ar likumu aizliegt sniegt kvalitatīvu medicīnisko palīdzību. Kā tad tā? Redziet, lieta ir pavisam vienkārša. Pēdējo 20 gadu lai-kā, pilnveidojot zināšanas un prasmes, apmeklējot kongresus, stažējoties pasaulslavenās klīnikās, kontaktējoties ar mūsu nozarē atzītiem speciālis-tiem, kā arī iestājoties Eiropas Rokas ķirurgu asociācijā, mēs Latvijā esam ieviesuši jaunas ārstēšanas metodes, esam sākuši pārbaudītu un atzītu ārstniecības algoritmu lietošanu rokas un mikroķirurģijas specialitātē. Tas nozīmē, ka ārstēšanā tiek izmantotas konkrētas tehnoloģijas un implanti, kuru cenu nosaka ražotājs un kurus tirgo tikai oficiālais izplatītājs Latvijā, Baltijā vai Austrumeiropā. Savukārt operācijās izmantotos implantus valsts apmaksā pēc deviņdesmitajos gados steigā izveidotas shēmas, kura pat pirms 20 gadiem bija visnotaļ nepilnīga. Piemēram, plāksne ar skrūvēm pie izplatītāja tagad maksā ap EUR 500,00, bet Veselības norēķinu centra kalkulācijās ir paredzēts, ka šis implants nemaksā vairāk kā EUR 50,00. Iz-maksu starpība, protams, ir medicīnas iestādes problēma...

Otra joprojām raksturīga tendence – valsts pasūtījumos ir jāpērk lētākie materiāli, kas nebūt nenozīmē to pašu, ko labākie. Un tie „lētākie” beigu

beigās arī sanāk krietni dārgāki, nekā valsts par tiem ir gatava atmaksāt medicīnas iestādei. Savulaik Latvijā pat ražoja vietējā tirgū pārdot atļautus un no ES sertificētiem materiāliem ražotus kaulu implan-tus. Ražoja arī operāciju diegus. Tie bija lētāki, arī kvalitāte bija apmierinoša. Eiropas regu-las un rekomendācijas centīgi ieviesošie klerki pārcentās un to visu likvidēja. Ta-gad mēs varam pirkt tikai ES sertificē-tus implantus, kas tad attiecīgi arī maksā. Tirgū ir arī ķīniešu, pakistāniešu u. c. ražoti pakaļdarinājumi, kuru kvalitāte, iespējams, ir zemāka par Latvijā agrāk ražoto implantu kvalitāti. Īpaši sarežģītus implantus viņi pat nemē-ģina kopēt – nav izdevīgi. Tad kā ārstēt pacientu – pa lēto vai adekvāti?

Šī situācija rada problēmas ne tikai Mikroķirurģijas centram. Tās ķīlnieki ir visi traumatoloģijas un ortopēdijas nozares speciālisti, tāpēc Latvijas Ro-kas ķirurgu asociācijas un Latvijas Traumatologu un ortopēdu asociācijas valžu līmenī ir notikušas sarunas par šo problēmu risināšanas veidiem.

Ieskicējot šīs, nebūt ne vienīgās, negatīvās nianses, kas tieši saistītas ar sfēru, kurā es strādāju, vēlos mudināt visdažādāko medicīnas nozaru aso-ciāciju valdes un aktīvistus pārskatīt un pilnveidot savas nozares finansēša-nas un vērtēšanas kritēriju dokumentāciju. Nacionālais veselības dienests (NVD), kas maina savu nosaukumu ik pa pāris gadiem, šos jautājumus ne-risinās. Kā pierāda vēsture, nozarēm izšķiroši svarīgi jautājumi ir jāierosina speciālistiem, nevis klerkiem, jo pretējā gadījumā mēs būsim tepat, kur jau esam.

Šo rakstu es vēlētos beigt ar kādu pozitīvu ziņu – Latvijas Rokas ķirurgu asociācijai kā pilntiesīgai Eiropas Rokas ķirurgu asociācijas dalībniecei ir deleģēts gods 2018. gadā rīkot Skandināvijas un Baltijas valstu rokas ķirur-gu kongresu. Vismaz rokas ķirurģijas specialitātē Eiropa mūs saprot, atzīst un novērtē.

K

aulu defektu ārstēšana ir tehniski sarežģīta, ilgstoša, dārga, un tās rezul-tāts ne vienmēr ir paredzams, turklāt kaulu defektu ārstēšanu apgrūtina mīksto audu defekti. Pasaulē ik gadu tiek veikts aptuveni 2,2 miljoni kaula aizstājējoperāciju; tā ir otra biežāk veiktā audu aizvietošanas manipulācija pēc asins komponenšu pārliešanas.

Kaulu defektu galvenie iemesli ir traumas, osteomielīts, audzējs un tā metastāzes, pseidartroze, jatrogēns kaula bojājums (piem., galvaskausa trepanācija).

Kaulu defektu ārstēšanu var iedalīt pēc ārstēšanas tehnikas: ekstremi-tātes saīsināšana, kaulu transports, kaulu aizstāšana. Tos var iedalīt arī pēc kaula aizstājējmateriāla: autotransplantāts (neapasiņots un apasiņots), sintētiskie materiāli, kas bāzēti uz alograftiem, audu augšanas faktoriem, kalcija sāļu vai polimēru matricēm, cilmes šūnām.

Kaulu defektu ārstēšanas rekonstruktīvās kāpnes pēc sarežģītības nosacīti var izveidot tā:

n konservatīva ārstēšana, lietojot ekstremitāšu slogojumu samazinošas ortozes un mēģinot panākt kaulu masas pieaugumu;

n atkārtota iekšēja vai ārēja kaula fiksācija, kaulu transports;n neapasiņota kaula izmantošana no iegurņa vai garo stobra kaulu

smadzeņu izmantošana;n sintētisko kaula aizstājēju izmantošana;n apasiņota kaula transplantāta izmantošana no mazā lielakaula, iegur-

ņa kaula, ribām, augšdelma, augšstilba un pleznas kauliem un, ja ne-pieciešams, apkārtējo mīksto audu rekonstrukcija.

Primāri kaulu rekonstrukcija ar apasiņotu kaulu jāveic, ja defekts ir lielāks par 6 cm. Sekundāra rekonstrukcija jāveic:

n ja lūzums nesaaug ilgāk par 6 mēnešiem un tradicionālās kaulu lūzumu ārstēšanas metodes ir izsmeltas;

n ja veidojas pseidartroze, osteomie-līts ar izteiktu rētlauku vai mīksto audu defektu;

n ja ir ekstremitātes saīsinājums par vairāk nekā 6 cm;n ja ir nepieciešams pagarināt amputācijas stumbru, lai piemērotu protēzi.

Rekonstruktīvo operāciju kontrindikācijas:n smagas kardiovaskulāras patoloģijas, kas nepieļauj ilgstošu, plašu

operāciju, kā arī hroniski asinsrites traucējumi atjaunojamajā ekstre-mitātē;

n neārstētas slimības, kas var ietekmēt brūču dzīšanu un lēvera asinsriti; n pacienta mentālais stāvoklis.

Klīniski piemēriPacienta vecums: 26 gadi. Kritis no augstuma, guvis abu papēža kaulu

lūzumu ar lb. pēdas mīksto audu defektu papēža kaula apvidū. Defekts aizvietots ar osteokutānu iegurņa kaula lēveri.

Pacienta vecums: 40  gadi. Atkārtots lielā lielakaula lūzums ar mīksto audu defektu. Defekts slēgts ar osteomiofasciālu lēveri.

Ko mēs varam, un ko mums atļaus?

Uldis KrustiņšMC traumatologs ortopēds,

rokas ķirurgs

Ervīns LavrinovičsMC ārsts

Kaulu defekti

Plastikos

H ronisks osteomielīts

Latvijā ir zināma slimība. Mikro-ķirurģijas centra ārsti vairākkārt ir publicējuši rak-

stus par osteomielīta ārstēšanas iespējām un mikroķirurģiskās ārstēšanas rezultātiem, taču joprojām ir daudz ielaistu osteomielīta gadīju-mu, kuru ārstēšana ir daudz sarežģītāka un grū-ti prognozējama. Klasiska hroniska osteomielī-ta ārstēšanas principi ir izstrādāti jau sen, tikai laika gaitā papildināti ar jaunām metodēm, kas dod labākus rezultātus, tāpēc šoreiz rakstā par osteomielītu aplūkosim vēsturi un jaunās ten-dences.

DefinīcijaOsteomielīts ir nopietna kaulu infekcijas slimība un destrukcija (Merck Manuals), kuru var izraisīt baktērijas, mikobaktērijas jeb sēnes un vairāki mehānismi (hematogēnais, posttraumatiskais u.  c.). Osteon – kauls, myelon – smadzenes, iz-skaņa -itis – iekaisums.1 Hronisks osteomielīts būtībā ir plašāks process, kas skar ne tikai kaulu, bet arī apkārtējos audus.To definējuši mūsdienu osteomielīta ārstēšanas pamatlicēji: „The hallmark of chronic osteomyeli-tis is infected, dead bone within a compromised soft-tissue envelope.” (Cierny and Mader, 1984)

VēstureSenākais zināmais osteomielīta gadījums ir konstatēts pirms 200–250 miljoniem gadu dzīvojuša perma perioda* reptiļa mugurkaula skriemelī. Posttraumatiskais osteomielīts ir kon-

statēts 500  000 gadus vecās Javas cilvēka un neandertāliešu fosilijās.2

Hipokrats (460.–370. g. p.m.ē.) ir dokumentējis šīs infekcijas attīstību pēc lūzumiem. Terminu osteomyelitis 1852. gadā pirmo reizi lietoja fran-ču ārsts Eduards Šasanjaks (Edouard Chassaig-nac).3 Celzs (Celsus) (1.  gs. p.m.ē.) ieteica noskrāpēt beigto kaulu, līdz parādās asiņošana. Sākotnēji nebija izpratnes par šīs infekcijas nozīmīgumu un izplatību, tāpēc pacienti ar vaļējiem lūzu-miem bieži nomira. Agrīnā ārstēšanas taktika vaļēju lūzumu gadījumos rekomendēja veikt amputāciju.Pirms antibakteriālās ēras (1940. g.) akūts osteo-mielīts tika ārstēts, balstoties uz amerikāņu ķi-rurga Vineta Orra (Winnett Orr) (1877.–1956. g.) izstrādātajiem principiem, kas paredzēja radi-kālās un konservatīvās metodes apvienojumu. Orrs rekomendēja visu bojāto audu ķirurģisku ekscīziju un plašu bojātā kaula rezekciju jeb-kurā slimības stadijā. Brūce tika atstāta vaļā un pārsieta ar vazelīnu saturošu pārsēju. Ekstre-mitāte tika fiksēta neitrālā pozīcijā, pārsējs tika mainīts neregulāri, lai mazinātu asiņošanu un sāpes, bet pietiekami bieži, lai neattīstītos se-kundāra infekcija. No 1936. līdz 1940. gadam mirstība no osteo-mielīta bija 33 %. Biežākie iemesli – empiēma, plaušu abscess, purulents perikardīts, piēmija. Sākot penicilīna lietošanu, osteomielīta ārstēša-na kļuva daudz efektīvāka, taču pēc 1950. gada tika novērotas infekcijas, ko izraisījuši penicilīna rezistenti mikroorganismi (penicilīna rezistents staphylococcus). No 1951. līdz 1960. gadam tika aprakstīti 256 šādi gadījumi. Biežākais izraisī- tājs – staphylococcus aureus, kas pēc 1970. gada pakāpeniski kļuva izturīgāks ne vien pret peni-cilīnu, bet arī pret oksacilīnu un meticilīnu.

Ķirurģiskās rezekcijas principi tika pētīti jau 20.  gs. 60. gados, un profesors Simpsons (Simpson) no Edinburgas pētījumā ar 50 os-teomielīta gadījumiem pacientus iedalīja trīs grupās. Pirmās grupas pacientiem tika veikta plaša ekscīzija ar atkāpi veselajos audos vairāk par 5 mm. Otrās grupas pacientiem tika veikta margināla rezekcija ar atkāpi mazāk par 5 mm. Trešās grupas pacientiem tika veikta bojājuma biopsija ar inficēto audu apjoma samazināšanu (debulking). Visi pacienti 6  nedēļas intravenozi saņēma antibakteriālo terapiju. Pētījumā tika iegūti šādi rezultāti: viena gada laikā pēc operā-cijas pirmajā grupā (plaša ekscīzija) recidīvs 0 %; otrajā grupā (margināla rezekcija) recidīvs 29 %, trešajā grupā (audu apjoma samazināšana) re-cidīvs 100 %.3, 4 Lai arī ir izstrādāti skaidri ārstēšanas principi, hroniskais osteomielīts joprojām ir nopietna problēma visā pasaulē.3, 4

Komplikācijas6 n Sekundāra sistēmiska amiloidoze7

n Plaušu artērijas trombembolijan Perikardītsn Plakanšūnu vēzis (angl. –

squamous-cell carcinoma)1827.  gadā Ž.  N. Māržolans (Jean Nicholas Marjolin) pirmo reizi aprakstīja faktu, ka hro-nisku brūču malās var attīstīties malignitāte. 1835. gadā C. Hokinss (Caesar Hawkins) aprak-stīja plakanšūnu vēzi osteomielīta pacientam.8,9

Plakanšūnu vēzis ir vēlīna hroniskā osteomielīta komplikācija (~0,2–1,7  %), kas attīstās galve-nokārt apakšējā ekstremitātē. Novērojami šādi simptomi: nepatīkamas smakas parādīšanās un/vai pastiprināšanās, sāpju pastiprināšanās, izdalījumu palielināšanās, apkārtējo audu tūs-kas pastiprināšanās, papildu audu veidošanās.

Dzintars OzolsMC bērnu ķirurgs, plastikas ķirurgs

Apakšstilbu hroniska komplicēta osteomielīta ārstēšana. Vienas ekstremitātes rekonstrukcijas princips

Autori: Dzintars Ozols, Jānis Zariņš, Jānis Krustiņš

Černija-Meidera (Cierny-Mader) pieaugušo osteomielīta klasifikācija 1, 3, 5

Anatomiskie tipi

I tips Modulārs osteomielīts (kaulu smadzeņu iekaisums, kas radies hematogēnā ceļā vai pēc intramedulāra stieņa ievadīšanas)

II tipsVirspusējs osteomielīts (tieša kontakta ceļā skarts kortikālais kauls). Lokalizējas kaula virspusē, nav nepieciešamības koriģēt kaula defektu (angl. – dead space), bet ir jāatjauno mīksto audu segums

III tipsLokalizēts osteomielīts (skarts gan kortikālais kauls, gan kaula smadzenes; kauls kopumā stabils, infekcija neaptver visu kaula biezumu). Nepieciešama kompleksa kaula defekta, mīksto audu (angl. – dead space) korekcija, vienkārša kaula stabilizācija

IV tipsDifūzs osteomielīts (skarts viss kaula biezums, kauls nestabils). Nepieciešama kompleksa kaula, mīksto audu defekta (angl. – dead space) korekcija un kaula stabilizācija

Fizioloģiskās grupas

A grupa Sistēmiski veseli cilvēki, normāla imunitāte, normāla apasiņošana

B grupa Bs: sistēmiska slimība (malnutrīcija, aknu vai nieru mazspēja, cukura diabēts, hroniska hipoksija, imūnsistēmas slimības, imūnsupresija, imūndeficīts)Bl: lokāla slimība (hroniska limfadēma, venoza stāze, maģistrālo asinsvadu patoloģija, arterīts, izteikta rētošanās, radiācijas fibroze, mikroangiopātija, neiropātija, nikotīna atkarība)Bsl: lokāla un sistēmiska slimība

C grupa Smagi slimi pacienti, kam agresīva osteomielīta ārstēšana var pasliktināt vispārējo stāvokli (ārstēšana ļaunāka nekā slimība)

Klasifikācija

* Perms ir sestais (pēdējais) ģeoloģiskais periods pa-leozoja ērā, kurš ilga apmēram 47 miljonus gadu.

Mikroķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums

Nr. 3 (37) Septembris, 2014

Komplicēta osteomielīta ārstēšanas principi Komplicēts apakšstilba osteomielīts (Cierny-Mader III b,  c – IV a, b,  c) ir sarežģīti ārstējams un bieži noved pie ekstremitātes amputācijas, tāpēc daudzi speciālisti iesaka izvēlēties am-putāciju, nemaz nesākot ārstēšanas procesu. Principā šiem ārstiem var piekrist, jo amputā-cija un tai sekojošā protezēšana ir salīdzinoši vienkāršas ārstēšanas metodes, kas neprasa lielus finansiālos līdzekļus, taču pēdējos desmit gados ir veikti ļoti plaši pētījumi par pacientu dzīves kvalitāti un dzīvildzi pēc amputācijas, un šo pētījumu rezultāti nav iepriecinoši: pacientu dzīvildze ievērojami samazinās, respektīvi, daļa pacientu nemaz nesagaida protēzi10, tāpēc MC tiek rūpīgi izvērtēta katra pacienta iespēja eks-tremitāti saglabāt.Kopš 2012. gada Mikroķirurģijas centrā kompli-cēta hroniskā osteomielīta ārstēšanas pieeja ir modificēta un ir ieviests t. s. vienas ekstremitā-tes rekonstrukcijas princips. Operācijas pamatā ir modernā osteomielīta ārstēšanas taktika: tiek veikta radikāla rezekcija līdz veseliem audiem un rekonstrukcija tiek veikta, izmantojot slimās ekstremitātes audus. Klasiskā rekonstrukcijā tiek izmantoti audi no vesela reģiona, bet tā tiek traumēta cita lokalizācija (lēvera donorvieta) – bieži otra ekstremitāte –, un, ja rekonstrukcija ir neveiksmīga, jatrogēni tiek traumēta arī veselā ekstremitāte. Tas var izraisīt daudz būtiskāku funkcionālo deficītu nekā slimās ekstremitātes amputācija. Vienas ekstremitātes operācijas ir daudz sarežģītākas, tomēr pat neveiksmīga iznākuma gadījumā (amputācijas risks pēc-operācijas periodā līdz 50  %) netiek nodarīts paliekošs kaitējums veselajai ekstremitātei. MC pašlaik ir vienīgā iestāde Latvijā, kas pacientiem piedāvā individuālu pieeju un augstas tehno-loģijas operācijas, t.  sk. vienas ekstremitātes rekonstrukciju.No 2012.  līdz 2014.  gadam MC vienas ekstre-mitātes rekonstrukcijas princips kā pēdējās izvēles operācija izmantots 8 pacientiem ar hronisku komplicētu apakšstilba osteomielītu. 5 pacientiem ekstremitāte tika saglabāta un patoloģiskais process sanēts (6–24 mēnešu laikā nav recidīva), 2 pacientiem veikta agrīna amputācija lēveru nekrozes dēļ, 1 pacientam pēc viena gada izdarīta amputācija recidivējo-šas infekcijas dēļ.

Klīnisks piemērs2013.  gada septembrī MC tika hospitalizēts 49  gadus vecs vīrietis, kas 15  gadus slimo ar insulinējamu II  tipa cukura diabētu un kas pirms aptuveni 20  gadiem bija guvis vaļēju apakšstilba lūzumu (Gustillo-Anderson IIIb). Kopš 1992.  gada pacientam no rekonstruētās kājas ir bijuši izdalījumi, viņš epizodiski lietojis antibakteriālos līdzekļus. Kopš 2010.  gada pa-cientam parādījušies papildu audi apakšstilbā un asiņošana no brūces, kas prasa hospitalizā-ciju un eritrocītu masas transfūziju. 2012. gadā pacients vērsies zināmās Latvijas medicīnas iestādēs, kur veikti izmeklējumi un pierādīts

plakanšūnu vēzis (T4M0N0) ar ieaugšanu kaulā. Vairāku stacionāru ārstu konsīlijos pacientam piedāvāta amputācija augšstilba līmenī. MC tika izvērtēts pacients, lokālā atradne un tika pieņemts lēmums veikt apakšstilba rekon-strukciju, balstoties uz vienas ekstremitātes re-konstrukcijas principu. Audzēja rezekcijā tika iz-mantots MOHS ķirurģijas princips, papildus tika veikta reģionāla limfmezglu izņemšana. Sarež-ģītākais process bija ekstremitātes rekonstruk-cija: pacientam bija 15  cm garš kaula defekts un 25  x  30  cm liels mīksto audu defekts. Tika izmantoti trīs slimā apakšstilba lēveri – mazā lielakaula osteomuskulārs lēveris, rotēts proksi-māli (apasiņošana no a. peronea), m. gastrocne-mius medialis lēveris defekta proksimālās daļas slēgšanai (apasiņošana no a.  suralis medialis) un m. soleus perforator lēveris (apasiņošana no a. tibialis posterior) defekta distālās daļas slēgša-nai. Lietojot VAC KCI negatīvā spiediena pārsēju, mēneša laikā tika iegūta laba granulācija, un defekts slēgts ar plāninātu ādas transplantātu. Pacients MC stacionārā pavadīja 40 dienas un ambulatori saņēma staru terapiju. Pēc staru terapijas pacientam radās apakšstilba infekcija mazā lielakaula donora vietā. Tā sekmī-gi tika sanēta, izmantojot negatīvā spiediena tehniku (VAC KCI). 12 mēnešus pēc operācijas pacienta apakšstilbs ir pilnībā sadzijis, audzēja recidīva nav, hroniskā anēmija – sanēta. Rentgena attēlos redzama pakāpeniska transplantāta ieaugšana. Pacients sācis noslogot apakšstilbu, izmantojot palīgierī-ces, un atgriezties sabiedriskajā dzīvē un darbā.

Vēres1 Jānis Krustiņš, Garo stobra kaulu osteomielīts, Plastikos Nr. 4, 2008.

2 Paul D.  Holtom and Annette M.  Smith, Introduction to Adult Posttraumatic Osteomyelitis of the Tibia, Clini-cal orthopaedics and related research, Number 360, pp. 6–13, 1999.

3 Brad Parsons, Elton Strauss, Surgical management of chronic osteomyelitis, The American Journal of Surgery, 188 (Suppl. to July 2004), 57S–66S.

4 L Klenerman, A history of osteomyelitis from the Journal of Bone and Joint Surgery: 1948, The Journal of Bone and Joint Surgery, May 2007, 5–89.

5 Ward, W. G., Goldner, J. A., Nunley reconstruction of tibial bone defects in tibial nonunion, Microsurgery, Volume 11, 63–73, 2005.

6 Vaughan Bowen, Ralph T.  Manktelow, Complications and unsatisfactory results in the microsurgical recon-struction of lower extremities, Microsurgery, Volume 14, 196–202, 2005.

7 Morie A. Gertz, Robert A. Kyle, Secondary Systemic Amy-loidosis: Response and Survival in 64 Patients, Medicine, 1991.

8 Robert S. Kirsner, James Spencer, Vincent Falanga, Larry E. Garland, Francisco A. Kerdel, Squamous Cell Carcino-ma Arising in Osteomyelitis and Chronic Wounds, Derma-tological Surgery, 1996:22:1015–1018.

9 Hawkins C. Cases of warty tumors in cicatrices. Medico- Chirurgical Transactions 1835;19:19–34.

10 Nicholas Tentolouris, MD, Sameer Al-Sabbagh, MRCP, Michael G. Walker, MD, FRCS, Andrew J.  M. Boulton, MD, FRCP and Edward B. Jude, MD, FRCP, Mortality in Diabetic and Nondiabetic Patients After Amputations Performed From 1990 to 1995, A 5-year follow-up study Diabetes Care, July 2004, vol. 27, no. 7, 1598–1604.

Apakšstilbs ar plakanšūnu audzēju

Apakšstilbs 1 gadu pēc rekonstrukcijas

Tibijas osteomielīts ar audzēja ieaugšanu kaulā

Rtg. 1 gadu pēc rekonstrukcijas

PlastikosL

iposakcija jeb tauku atsūk-šana ir viena no populārāka-jām ķermeņa konturēšanas operācijām. Tā nodrošina efektīvu ķermeņa konturē-

šanu:n rumpja zonā (vē-

dera priekšējā siena, lāpstiņu

zona, sānu flangi);

n ekstremitātēs (augšdelmu, augšstilbu iek-šējā un ārējā virsma, ceļgalu iekšējā virsma);

n krūšu rajonā (krūšu samazināšana, gineko-mastijas korekcija);

n dažās sejas un kakla zonās. Mūsdienīgu tauku atsūkšanu pirmo reizi aprak-stījis francūzis Dr.  Ī. Ž. Īlūzs (Illouz) 1980. gadā. Operācijas būtība ir lieko lokālo taukaudu uz-krājumu atsūkšana, izmantojot noapaļotas ka-nules, kuras savienotas ar specializētu tauku atsūkšanas aparātu. Liposakciju var veikt kā at-sevišķu operāciju vai kā daļu no abdominoplas-tikas, krūšu samazināšanas u. c. kosmētiskajām operācijām.Ir būtiski, lai pacients saprastu, ka tauku at-sūkšanas operācija nav svara samazināšanas operācija. Tā ir operācija, kas ļauj atbrīvoties no nevēlamiem tauku polsterīšiem, no kuriem pa-cients nav spējis atbrīvoties sportojot un ievē-rojot veselīgu ēšanas režīmu.

Anestēzija:n neliela apjoma tauku atsūkšanu var veikt lo-

kālā anestēzijā ar vieglu sedāciju vai bez tās; n kompleksu, liela apjoma tauku atsūkšanu

veic vispārējā anestēzijā.

Procedūra ir piemērota:n veseliem pacientiem, kas izprot operācijas

būtību un reālistiski raugās uz iespējama-jiem rezultātiem;

n pacientiem, kas ievēro veselīgu dzīvesvei-du, regulāri sporto;

n pacientiem, kam nav izteikts liekais svars, aptaukošanās;

n pacientiem, kam ir stabils, nemainīgs ide-ālais svars vairāk nekā 6 mēnešus;

n pacientiem, kam ir labi kopta, minimāli no-karena āda.

Procedūra nav piemērota:n grūtniecēm;n pacientiem ar aptaukošanos; n pacientiem ar kardiopulmonālām slimībām;n pacientiem ar sistēmiskām vai hroniskām

slimībām, kuras ietekmē dzīšanu, asinsre-ces procesu;

n pacientiem ar izkropļotu ķermeņa uztveri;n pacientiem ar nereālistiskām vēlmēm;n pacientiem ar brūču dzīšanas problēmām;n pacientiem, kam raksturīgas hipertrofiskas,

deformētas rētas.

Komplikācijas:n kontūru neregularitāte,n infekcija,n zemādas hematomas,n seromas,n asiņošana,n audu nekroze,n trombembolija,n tauku embolija,n viscerāla (iekšējo orgānu) un vaskulāra

(asinsvadu) perforācija.

Operācijas etapi1. Pirms operācijas palātā tiek uzņemtas pirms-operācijas fotogrāfijas un izdarīti marķējumi vietās, kur tiks veikta tauku atsūkšana.2. Operācijas sākumā caur nelielu punktvei-da ādas griezienu zemādas slānī tiek ievadīta injekcijas kanule un zemādas tauku slānis tiek infiltrēts ar fizioloģiskā šķīduma, epinefrīna un lidokaīna šķīdumu.3. Ādā dažādās vietās tiek izveidotas apmēram 0,5 cm garas griezienu līnijas. Caur tām infiltrē-tajā tauku slānī tiek ievadītas noapaļotās tauku atsūkšanas kanules, kas ir pievienotas tauku at-sūkšanas aparātam.

4. Tauku atsūkšana tiek veikta krusteniskā teh-nikā, kas nodrošina optimālu tauku atsūkšanu.

5. Operācijas laikā tiek izmantotas dažāda dia-metra kanules. Smalkākās kanules tiek izmanto-tas virspusējā tauku slānī, bet resnākās – dziļajā taukaudu slānī. Šāda tehnika palīdz nodrošināt gludāku, vienmērīgāku rezultātu.

6. Pēc vēlamā rezultāta iegūšanas ādas griezie-nu vietas tiek aizšūtas un tiek uzlikti absorbējoši pārsēji. 7. Operācijas beigās pacientam tiek uzvilkta elastīgā veļa.

Mikroķirurģijas centrsRīgas Austrumu slimnīca, klīnika „Gaiļezers”

Hipokrāta iela 2, RīgaTālr. 67969832, mob. tālr. 26177339

Mikroķirurģijas centra ambulatori konsultatīvā klīnika

Brīvības gatve 410, 2. stāvs, RīgaTālr. 67969830, mob. tālr. 20284685

Liposakcija jeb tauku atsūkšana

Anda Gaileplastikas ķirurģe

Izteikta zemādas hematoma (materiāls no interneta resursiem)

Četras dažādas formas un diametra aspirācijas kanules. Labajā malā pēdējā ir infiltrācijas kanule (materiāls no interneta resursiem)

Tauku atsūkšanas virzienu piemērs (J. Peter Rubin, Mark L. Jewell, Dirk F. Richter, Car-los O.  Uebel, Body Contouring and Liposuction, Chapter 38, 385–402, Copyright © 2013, Elsevier Inc. All rights reserved.)

Smalkākās kanules tiek izmantotas virspusējā tauku slānī, bet resnākās – dziļajā taukaudu slānī(J. Peter Rubin, Mark L. Jewell, Dirk F. Richter, Car-los O.  Uebel, Body Contouring and Liposuction, Chapter 38, 385–402, Copyright © 2013, Elsevier Inc. All rights reserved.)

Absorbējošs pārsējs un elastīgas bikses pēc augšstilbu ārējās virsmas tauku atsūkšanas operācijas (J.  Peter Rubin, Mark L.  Jewell, Dirk F.  Richter, Carlos O.  Uebel, Body Contouring and Lipo-suction, Chapter 38, 385–402, Copyright © 2013, Elsevier Inc. All rights reserved.)

E-pasts: centre@mcl.lv www.mikrokirurgija.lv www.plastic-surgery.lv