KOAH’ta Eşlik Eden Hastalıkların Multidisipliner Takip ve Tedavisi

Prof Dr Tunçalp DemirCerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

GOLD Updated-07

KOAH

Yaş ve Hastalıklar Yaşlılıkla birlikte hücrelerde oluşan hasar

artıyor. Bu da yaşla birlikte kronik hastalıkların

görülme sıklığını artırıyor. 65 yaş üstü popülasyonun yaklaşık

%50’sinde en az 3 kronik hastalık bulunuyor. En sık,

%30 kardiyovasküler sistem hastalıkları %13 kanserler %7 kronik solunum sistemi hastalıkları (KOAH)

Mannino DM, ERJ 2006

Yaş ve GOLD Evresi

Halen sigara içen Bırakmış Hiç içmemiş

AB

D T

oplu

mu

(%)

Evre 1

Evre 2

Evre 3-4

KOAH’ta EŞLİK EDEN HASTALIKLARKardiyovasküler Sistem HastalıklarıPulmoner HipertansiyonSağ Kalp Yetmezliği, KorpulmonaleVasküler Hastalıklar

-Koroner Arter Hastalıkları

-Serebrovasküler Hastalıklar

-Periferik Vasküler HastalıklarSistemik Hipertansiyon

Beslenme Bozuklukları, Kaşeksi

Kas-İskelet SistemiKas DisfonksiyonuOsteoporoz

Kanser

DiğerUyku BozukluklarıCinsel BozukluklarDiabetDepresyon, anksiyeteAnemiPeptik ülserGlokom

Ölüm Nedenleri

Mannino et al. Thorax 2003

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Ağır KOAH

Orta Derece KOAH

Restriktif AkcHastalıkları

Normal Akciğer

KOAH KVS Akc Ca Pnömoni/İnf Diğer

KOMORBİDİTE NEDENLERİ

KOAH’a yol açan nedenlerle ilişkiliSigaraGenetik faktörler

Doğrudan KOAH’la ilişkiliDoku hipoksisi (reoksijenasyon?, pH?, CO2?) İnaktivite (Egzersiz dispnesine bağlı)Pulmoner inflamasyon/inflamatuar hücrelerin

akciğerde aktive olması KOAH’la doğrudan ilişkili olmayan

Agusti,2005

KOAH’ta SİSTEMİK İNFLAMASYON

(İnflamasyon)Sistemik Hastalık

Gan 2004

CRP

Gan 2004

Fibrinojen

Gan 2004

TNF-

Gan 2004

KOAH Evreleri ile İnflamatuar Belirteçler Arasındaki İlişki

Franciosi , Pulm Pharmacol Ther 2006

KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR

KV- Hastalıklara Bağlı Hastaneye Yatış ve Mortalite

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

109 % 96 % 88 % 80 % 63 %

Ortalama FEV1

NHANES 1; N=1,861

KV

H’t

an H

asta

ne

ye y

atış

yad

a m

ort

alit

e iç

in R

RKOAH-KVH ilişkisi

SİGARA-OBEZİTE

İnsülin RezistansıOksidatif StresSitokinler ve İnflamatuar Belirteçler

Endotel Disfonksiyonu

KARDİYOVASKÜLER HASTALIK

Paul M Ridker, Circulation 2003

Bazal CRP düzeyi ve KV-Risk

Sigara - Kalp Hastalıkları İlişkisi

Fabbri, 2008

Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları

Pulmoner Hipertansiyon Sağ kalp Yetmezliği, Korpulmonale Vasküler Hastalıklar

-Koroner Arter Hastalıkları

-Serebrovasküler Hastalıklar

-Periferik Vasküler Hastalıklar Sistemik Hipertansiyon

Pulmoner Hipertansiyon

Ağır KOAH’ta hipoksi ve solunumsal asidoza bağlı olarak pulmoner vazokonstrüksiyon ve pulmoner hipertansiyon gelişir.

Tanı:

AKG

PA grafi

EKG

Sağ kalp kateterizasyonu Tedavi:

USOT

Vazodilatörlerin yeri ?

Sağ Kalp Yetmezliği, Korpulmonale

Uzun süren pulmoner hipertansiyon sonucu sağ kalp yetmezliği ve korpulmonale gelişir

Tanı: FM bulguları PA grafi EKG

Tedavi: Oksijen Diüretik Dijital, β-bloker ?

Koroner Arter Hastalıkları

Tüm kardiyak ölümlerin yaklaşık %50’si koroner arter hastalıklarına bağlı.

Sigara ve obezite en önemli risk faktörü. Özellikle sistemik inflamasyonla ilişkili!

Sevenoaks, 2006

Koroner Arter Hastalıkları-2

Tanı: Semptomlar EKG Eforlu EKG Perfüzyon sintigrafisi Anjio

Tedavi: Hipoksinin düzeltilmesi Aspirin Nitratlar Kalsiyum kanal

blokerleri β-bloker (selektif) Stent By-pass

İKS Dozu ve Mİ ilişkisi

Sistemik Hipertansiyon

Erişkinlerin yaklaşık %30-37’sinde mevcut.

KOAH’ta toplum ortalamasının üstünde değil.

Her hastada mutlak TA takibi yapılmalı.

Tedavi Diüretikler ACE inh, Kalsiyum kanal

blokerleri β-bloker (?)

Malnütrisyon, Kaşeksi

KOAH’ta kilo kaybı ve malnütrisyon oldukça yaygındır (%50).

Hastalığın progresyonu ile birlikte kilo kaybı artmaktadır.

Keenan J, 2007

Özellikle FFM bakılmalıdır.

KOAH’ta Kaşeksi ve Sürvi

Wagner ERJ,2008

Wagner ERJ,2008

Kaşeksi-----TNF- FFM --------CRP, LBP, IL-8, sTNF-R55 REE----------TNF- Diet alımı -----sICAM-1

AGN Augusti, Eur Respir Mon 2003

KOAH’ta İnflamasyon ve Enerji KOAH’ta İnflamasyon ve Enerji DengesiDengesi

TNF-, IL-8 Hipoksi

LEPTİN

İştah azalmasıKaşeksi

Kilo Kaybı ve Solunum Yetmezliği

Wagner ERJ,2008

İskelet Kas Disfonksiyonu

Hareketsizlik en önemli neden.

Yetersiz beslenme. Sistemik KS’lere bağlı

miyopati.

Keenan J, 2007

KOAH’ta fizik egzersiz ile TNF-’ın artığı gösterilmiştir.

Fizik egzersiz ve oksidatif stres TNF- yı arttırır.

TNF- kas kaybına yol açar.

Fabbri, 2008

Sevenoaks, 2006

KOAH’ta Osteoporoz

Sin et al, Am J Med 2003

Odds ratio

Normal 1.0Hafif obstrüksiyon 1.3Orta derece obstrüksiyon 2.1Ağır obstrüksiyon 2.4

Havayolu obstrüksiyonu yaş, VKİ ve tedaviden (KS dahil) bağımsız olarak osteoporoz riskini arttırmaktadır.

Osteoporoz

Postmenopozal osteoporozun artmış TNF- ve IL-6 ile ilgili olduğu gösterilmiştir.

KOAH’ta bulunan osteopeni dolaşımdaki atmış TNF- ile ilişkilidir.

Artmış TNF- makrofajların osteoklastlara dönüşümünü stimule eder.

Fabbri,2008

Tedavi: Erken tanı DEXA Egzersiz Kalsiyum 120-1500mg/gün, D

vit 400 IU Sistemik KS den uzak dur Bifosfonatlar Kalsitonin Testesteron ?

KOAH ve Akciğer Kanseri

Mannino DM, 2003

İKS-Akciğer Kanseri İlişkisi

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

No ICS <1.2mg/d ≥1.2 mg/d

RR

of

Lu

ng

Can

cer

İKS ve Akciğer Kanseri Riski

Parimon et al AJRCCM 2007

Triamcinolone equivalent

↓61%; P<0.05

KANSER MORTALİTESİ

Uzun süreli inhaler kortikosteroid kullanımının akciğer kanseri oluşumunu yaklaşık %45 azalttığı gösterilmiştir.

ISSEC

10

12

14

16

18

20

22

24

26

Budesonide 800 bid Placebo

% c

ell

s p

os

itiv

e f

or

BC

L2

Ex

pre

ss

ion

BaselineBaseline

6 ay sonra6 ay sonra

İKS’ler Sigara İçenlerin Havayollarında Onkojen Ekspiresyonunu Engelliyor.

Lam S, Clin Cancer Res 2004

Hct değerleri ile sürvi ilişkisi

Hct

Diabet Fibrinojen, lökosit ve düşük albumin düzeyleri,

tip 2 diabet gelişimi ile ilgili bulunmuştur. Tip 2 diabetli hastalarda da TNF-, IL-6 ve

CRP düzeylerinin arttığı gösterilmiştir. Yine diabet diğer faktörlerden bağımsız olarak

azalmış solunum fonksiyonları ile ilişkilidir ve obezite ile birlikte hastalığın ağırlığının şiddetlenmesine yol açmaktadır.

Fabbri, ERJ 2008

KOAH- Peptik Ülser Mortalitesi

Chest 2008-in press)

Peptik Ülser

KOAH’lılarda peptik ülser daha sık görülmektedir.

Son çalışmalarda KOAH’lılarda Helicobacter seropozitifliğinin arttığı gösterilmiştir.

Roussos, Respir Med 2005

H.pylori’nin aktive ettiği kronik inflamatuar meditörlerin KOAH gelişimini kolaylaştırabileceği ileri sürülmüştür.

Sevenoaks, Respir Research 2006

Sevenoaks, 2006

Uyku Bozuklukları

Uyku kalitesini etkileyen faktörler Hipoksi Beta-2 agonist

kullanımı Öksürük Dispne Noktüri OSAS

Hipoksinin düzeltilmesi

Öksürük ve dispnenin düzeltilmesi

Varsa OSAS tedavisi

Cinsel bozukluklar

KOAH’lıların yaklaşık 1/3’ünde libido kaybı ve erektil disfonksiyon gösterilmiştir.

Fletcher EC, 1982

Yine testesteronun azalmış olduğu bilinmektedir

Tedavi:

Hipoksinin düzeltilmesi.

KE yoksa Sildenafil kullanılabilir.

KRONİK SİSTEMİK İNFLAMATUAR SENDROM > 40 yaş > 10 paket-yıl sigara KOAH’la uyumlu semptom ve SFT Kronik kalp yetmezliği Metabolik sendrom Artmış CRP

*Tanı için en az 3’ünün mevcut olması

Fabbri, Lancet 2007

Fabbri, ERJ 2008

Sonuç

Sistemik İnflamasyon

Sigaranın Bırakılması

Hipoksinin Düzeltilmesi

KOAH’ın TEDAVİSİ!!!!!!!!Antiinflamatuar Tedavi (İKS)