KOAH’ta NIMV

Doç Dr Özlem Gürkan

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

KOAH’ta NIMV

1-Akut Atakta

2-Ventilatörden ayrılma sürecinde

3-Stabil KOAH’lı olgularda uzun süreli tedavide

Alveolar dolum

Solunum sistemi kompliansında

Havayolunda daralma

Alveolar hipoventilasyon

VA/Q

Erken kapanma

Şant

HİPOKSEMİ FiO2

CPAP/PEEP

IPAP

Venöz dönüş

Sol ventrikül artyükü

CPAP/PEEP

IPAP

Havayolu inflamasyonuBronkospasm Mukus yapımı

VA/Q dengesizliği Ekspiratuar akımkısıtlanması ( Raw )

Pulmonerhiperinflasyon

Hızlı yüzeyel solunum

PEEPi Elastik yük Diyafragma düzleşmesi

Dispne

Solunum işi Kas güçsüzlüğü

Solunum kas yorgunluğu

HİPERKAPNİRESPİRATUAR ASİDOZ

Ekspirasyon zamanı

Hemodinamik bozukluk

Tidal volüm IPPV

CPAP/PEEP

KOAH Akut Atakta NIMV vs

Konvansiyonel Tedavi

• Bott ve ark 1993 • Servillo ve ark 1994• Kramer ve ark 1995 • Brochard ve ark 1995 • Barbè ve ark 1996 *• Çelikel ve ark 1998 • Avdeev ve ark 1998

• Martin ve ark 2000• Plant ve ark 2000• Zhou ve ark 2001 • Dikensoy ve ark 2002• Conti ve ark 2002• Thys ve ark 2002• Del Castillo ve ark 2003

Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3)

Akut Atakta Kullanalım mı?

• NPPV mortaliteyi azaltır(RR:0.52)• Entubasyona gidişi azaltır (RR:0.41)• Tedavi başarısızlığını azaltır (RR:0.48)• Birinci saat pH, PaCO2,SS düzelir• Tedaviye bağlı komplikasyonlarda azalma

(RR:0.38)• Hastanede kalma süresinde azalma

Cochrane Database Syst Rev. 2004;

(3):CD004104.

KOAH akut alevlenmeye sekonder solunum yetmezliğine giren olgulara erken dönemde NPPV uygulanımı entubasyon riskini, tedavi başarısızlığı ve mortaliteyi azaltır

Maliyet üzerine etkisi

• pH:7.25-7.35 olan 236 KOAH’lı olgu• Standart tdv vs NIMV• Mortalite 24 vs 12• NIMV grubuna seçilen hastanın maliyetinde

73109 Euroluk azalma

Plant ve ark. BMJ. 2003,3;326(7396):956

YBÜ dışında kullanalım mı?

• 236 olgu RKÇ NPPV vs Standard tdv YBÜ dışı koşullarda

Entub:%15 vs %27

Mortalite %10 vs %20pH<7.30 olan olgular YBÜ şartlarından daha

fazla fayda görebilir. Plant et al. Lancet. 2000 Jun 3;355(9219):1931-5.

YBÜ dışında kullanalım mı?• Personel yeterince eğitimli ise

• Monitorizasyon olanağı varsa

• NIMV uygulanan ortamda 24 saat ulaşılabilir uzman varlığı

Hangi Hastaları Seçelim?

A- Solunum yetmezliğine ait semptom ve bulgular

• Ventilatör desteği ihtiyacı olan olgular-orta veya ciddi solunum sıkıntısı olan olgular

• SS>24/dakika• Aksesuar kas kullanımı veya abdominal

paradoks mevcutsa• Kan gazı anormalliği: pH<7.35, PaCO2>45

mmHg veya PaO2/FiO2<200 mmHg

Hangi Hastaları Seçelim?

B-NIMV uygulanabilir olgu: • koopere, • hava yolunu koruyan, • bulber fonksiyonları normal veya

normale yakın olan, • hemodinamik olarak stabil olan, • sekresyonlarını temizleyebilen • maskenin uygulanabilir olduğu olgular

Hangi Hastalara NIMV Düşünmeyelim?

• Solunum arresti• Medikal olarak stabil olmayan olgular septik veya

kardiojenik şok Kontrolsüz GIS kanama Bir girişim plnlanan akut MI Kontrolsüz aritmiler• Havayollarını koruyamayan olgular• Aşırı sekresyon varlığı• Koopere olmayan veya ajite olan olgular• Maskenin uygulanamadığı olgular• Yakın zamanda geçirilmiş üst havayolu veya üst GIS

cerrahisi

NPPV başarısını öngörmek mümkün mü?

Koopere:Senkron solunumNörolojik skorKomplians

Havayollarını koruyabilme:SekresyonlarKaçak

GDPnömoni yoksaAPACHE skoru düşükseBaşlangıç PaCO2<92

mmHgBaşlangıç pH>7.10

İlk 1-2 saatteki yanıt:pH, SS, PaCO2’de düzelme

Ventilatörden Ayırmada NIMV

• Nava 1998

• Girault 1999

• Hill 2000

• Chen 2001

• Ferrer 2003

Hastanede kalım süresinde azalma (VAP sıklığında azalma

ETI süresinde azalma(Nava)

trakeostomi ihtiyacında azalma (Ferrer)

Çok cesur olmalı mı?

Ne zaman erken ekstubasyon düşünülmemeli?

• Ekstubasyon öncesi PS>20 cmH20

• 5-10 dakikalık yardımsız solunumun tolere edilememesi

• Zor entubasyon öyküsü

• Yapışkan sekresyon varlığı

• Zayıf öksürük varlığı

• Çoklu komorbid durum varlığı

• Stabil hiperkapnik olgularda entubasyon süresini kısaltır.

• Hipoksik hastalarda ?

• Seçilmiş olgularda entubasyonda gidişi önler ancak zararlı da olabileceği akılda tutulmalıdır.

Elektif entubasyon sonrasında ortaya çıkan SY’de NIMV

• Ekstubasyon başarısızlığı elektif sonrası %5-20, planlanmamış ekstubasyonda %40-50

• KOAH’lı olgularda NIMV reintubasyon oranını ve YBÜ kalış süresini azaltmakta (historik kontrol grubu ile)

Hilbert ve ark. Eur Respir J. 1998 Jun;11(6):1349-53

Ciddi Stabil KOAH’lı Olgularda NIMV

Ciddi Stabil KOAH’lı olgularda NIMV

• Optimal tdv sonrası semptomatik• PaCO2 ≥55 mmHg veya

PaCO2 50-54 mmHg ve nokturnal hipoventilasyon bulguları var (nazal oksijen tedavisi altında 5 dakikanın üzerinde desaturasyon <%89

• Tekrarlayan hastane yatışları• Uyku apnesi ekarte edilmeli• *3 aylık deneme tedavisi

Uzun Süreli NIMV Kontrendikasyonları

• Ciddi komorbid durum varlığı (ileri dönem malignite, karaciğer hst vs)

• Kullanmayı istemeyen hasta• Oksijen veya medikal tedavisine uyum

sağlamayan hasta• Kognitif bozukluk• Mali kaynak yetersizliği• Bakım koşullarının yetersiz olması• Klostrofobik hasta

15 olguObstrüktif akciğer hastalık grubunda

uyum daha kötü, eğitim düzeyi arttıkça uyum artıyor

1 yıl sonunda uyku kalitesi, efor dispnesi, sabah baş ağrılarında düzelme

(Gürkan ÖU, Çelik G, Kaya A, Kumbasar Ö, Acıcan T, Saryal S

Tb Toraks 2000,48(4):325-332)

Dekoratif amaçlı kullanım, elektrik ücreti vs

Evde uzun süreli NIMV maliyeti

Evde NIMV kullanan 13 olguda

• Yılda ort 11720 Euro/olgu kazanç

• Hst kalış 78-25’ye

• Yatış #5-2’ye

• Plk viziti 5-4’e düştü.

Tuggey JM, Plant PK, Elliott MW Thorax. 2003;58(10):867-71.

Cost centres £

Ward costs (daily)

    Capital costs 78

    Nursing 37

    Pharmacy 3

Intensive care

    Per day 1277

Additional ward NIV costs

Per admissions:

    Nursing time 5

    Recurring equipment cost 12

Annual fixed costs:

    Ventilator (each)* 570

    Annual servicing 28

    Equipment** 551

    Training 140

Home NIV costs

Per patient:

    Ventilator* 570

    Humidifier* 179

    Annual servicing 28

    Consumables** 149

Annual fixed costs:

    Respiratory nurse specialist 760

    Outpatient attendance 67

Discounted at 6% *over 5 years or **over 1 year.

1 GBP (£)=1.42 Euro (€).

KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar

Maske seçimi?• Akut durumlarda yüz maskesi• Kronik durumlarda nazal maske

Ventilatör seçimi?• Akut dönemde her ikisi de• Kronik kullanımda bi-level ventilatör

kullanımı artıyor ancak portable volum sınırlı ventilatörler de alarmları nedeniyle

KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar

Ventilatör ayarları

• İnspiratuar basınç 8-12 cmH20

• PEEP 4-5 cmH20

• Giderek arttırılır: ventilatuar eforu azaltacak ve konforsuz olmayacak basıncı bulmak hedef

KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar

• Oksijenasyon ve nemlendirme

Alevlenmelerde pnömoni eşlik etmedikçe oksijen blender’ına ihtiyaç yok

• Nemlendirme konfor ve toleransı arttırır• HME rezistansı arttırır, önerilmez.

KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar

Akut durumlarda yakın yatak başı gözlem

Yavaş ve derin nefes alın

Teşekkürler