Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Anabilim Dalı

Alerji – İmmünoloji Bilim Dalı

Olgu Sunumu

11 Mart 2014 Salı

Uzm. Dr. Işıl Eser Şimşek

Allerji-İmmünoloji Bilim Dalı

Işıl Eser Şimşek11 Mart 2014

13 ay, kız hasta Yakınması: Ateş

1 ay önce İYE tanısı ile servise yatırılıp tedavi verilen hastanın taburcu olduktan yaklaşık 1 hafta sonra tekrar ateş yüksekliği ve idrar yaparken huzursuzluk şikayeti olmuş.

2-3 gün ayaktan oral antibiterapi alan hastanın ateşinin devam etmesi üzerine KOU acil servisine başvurmuşlar.

AFR yüksek ve idrar mikroskopisinde 20-25 lökosit görülmesi üzerine İYE tanısı ile servise yatışı yapılmış..

Hastadan idrar kültürü alınarak seftriakson tedavisi başlanmış.

Tedavinin 4. gününde ateş yüksekliğinin devam etmesi nedeniyle sulperazon-sulbaktam başlanmış ve kan sayımında lenfopeninin olması üzerine İmmünoloji konsültasyonu planlanmış.

Hastanın geçirilmiş pnömoni,otit,sinüzit öyküsü yok.

Son 6 aydan beri persiste eden ağızda pamukçuk var.

36 GH , C/S ile 2750 gr. doğmuş. Postnatal sıkıntısı olmamış.İlk 6 ay AS almış,6.ayda ek gıda başlanmışAşıları tam olarak yapılmış.7 aylıkken destekli oturmanın olmaması

nedeniyle OMU Çocuk Nöroloji Bölümüne başvurmuşlar,ürik asit düzeyinin düşük bulunması(0.2 mg/dl) üzerine molibden kofaktör eksikliği düşünülerek kontrole çağrılmış, aile kendi isteği ile KOU Çocuk Nöroloji'ye başvurmuş.

Anne 25 yaşında, lise mezunu, ev hanımı,SS

Baba 31 yaşında lise mezunu, memur,SSAnne- Baba akrabalık ???1.çocuk: Kız,3.5 yaşında,SS2.çocuk hastamızAilede bilinen genetik, metobolik,kronik

hastalık yok.Ailede sebebi bilinmeyen bebek ölümü yok

Ateş:36 °C

Nabız: 80/dk

Solunum sayısı:22 /dk

Satürasyon:%98

Tansiyon:100/70 /mmHg

Kilo:7 kg (<3P) Boy: 68 cm (<3P)

Genel durum: iyi, bilinç açıkCilt: Turgor tonus doğal, dehidratasyon yok, ödem yok.Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal .Gözler: Pupiller izokorik.Konjonktivalar ve skleralar doğal.Kulak Burun Boğaz: Ağız içinde moniliyaz mevcut .Tonsiller doku yok.

Kardiyovasküler sistem: S1 S2 doğal.S3 yok. Üfürüm yok.

Solunum sistemi: Solunum sesleri iki taraflı eşit ve doğal

Karın: Batın rahat, defans rebound yok.Karaciğer ve dalak palpe edilemiyor.

Nöromotor Sistem: Göz takibi var, baş tutması var,destekli-desteksiz oturamıyor.DTR normal, gövde ve ekstremitelerde hipotonisite mevcut.

Biyokimya :Üre: 23 mg/dlKreatinin:0.4 mg/dlAST: 37 U/LALT: 7 U/LT.protein: 6.3mg/dlAlb: 4.5 mg/dlNa: 137 mmol/l K: 4.7 mmol/l

Ca:9.8mg/dl p:5.2 mg/dlÜ. asit: <1 mg/dl

Kan gazı:pH: 7.4HCO:23 mEq/lPCO2: 37 mmHgLaktat:15 mg/dlTİT:pH:6Dansite:10151 lökosit, 1 eritroitİdrar kültürü: üreme yok

Patolojik bulgular:Tekrarlayan ateşPersistan lenfopeniPersistan moniliyazBüyüme geriliğiNöromotor gerilikTonsiller doku yokluğu Ürik asit düşüklüğü

Ön Tanı:..............

Tetkik :..............

Flow sitometri:CD3: % 0CD19: % 8.8 (15-39)CD20: % 10CD16-56: %51 (3-17)

Immunglobülin:IgA: 25 mg/dl(21)IgM: 25 mg/dl(49)IgG: 247 mg/dl(488)kombine immün yetmezlik olarak

değerlendirilenhasta ürik asid düşüklüğü ve nöromotor

gelişimgeriliği ile birlikte değerlendirildiğinde ön tanıolarak pürin nükleozid fosforilaz eksikliğidüşünüldü.

PNP enzim düzeyi bakılması için kuru kan örneği referans labaratuvara gönderildi.

0.5 gr/kg dozunda IVIG tedavisi başlandı.TMP-SMX , asiklovir, flukanazol profilaktik

dozdan başlandı.CMV PCR negatif saptandı.

Dried Blood Filter

Sample date

ADA PNP

RBC Nucleotides

Name

date drawn >

date assayed

nmol/h/mg nmol/h/mg

AXP dAXP % dAXP

E.S.TAŞ

66.9 30.5 0.0

ADA-SCID

0.38 ± 0.5 50.3 ± 18

Normal levels

26.4 ± 10.0 1354 ± 561 <1

PNP ENZİM AKTİVİTESİ

Lenfopeni

Mutlak lenfosit sayısı <1 yaş < 3000 /mm3 >1 yaş < 1500 /mm3

Enfeksiyon

AğırTekrarlayanViral, bakteriyel, fungal, paraziterFırsatçı patojenler (PCP)Persistan kandidiyaz , kronik diare

Neleri sorgulayalım?

AİLE ÖYKÜSÜ

AkrabalıkAçıklanamayan erken bebek ölümüBenzer bulguları olan bireylerEtkilenmiş erkek bireyler

Neleri sorgulayalım?

FİZİK MUAYENE

Zayıf , mutsuz, huzursuz bebeklerOral ve genital kandidiazisVizing, krepitan rallerTonsillerin yokluğu, lenf bezi yokluğuLenfadenopati , hepatosplenomegali

Hangi bulgulara dikkat edelim ?

FİZİK MUAYNE

Ağır büyüme geriliğiMikrosefali Fasial dismorfizmNörolojik bulgular İskelet anomalileriSensorinöral sağırlık

Hangi bulgulara dikkat edelim ?

PÜRİN NÜKLEOZİD FOSFORİLAZ EKSİKLİĞİ:

Otozomal resesif geçişlidir.14. Kromozomdaki PNP geninde bozukluktan kaynaklanır.

İnozin, deoksiinozin, guanozinin ve deoksi guanozinin gibi pürin nukleozidlerinin hipoksantin ve guanine çevrilmesinde görevli bir enzim.

Eksikliğide artan deoksiguanozin ve deoksi inozin lenfositler için toksik metobolitledir

dGTP artışı nedeniyle DNA tamiri bozulur.

PÜRİN NÜKLEOZİD FOSFORİLAZ EKSİKLİĞİ:

İlk olarak 1975 yılında bildirilmiş.Bildirilmiş 67 olgu (3 olgu Türkiye'den)Tüm kombine immünyetmezliklerin % 1-2

'siMutasyon tipine bağlı olarak semptomların

başlangıcı gecikebilmekle birlikte 4 ay-6 yaş arasında klinik bulgular başlar.

KLİNİK:

Sinopulmoner enfeksiyonlar,kc abseleri,dirençli oral , deri ve GİS kandidiyazı

Progresif nörolojik semptomlar (nörogelişimsel geçikme , spastisite, ataksi, hipotoni)

Otoimmün hastalıklar (hemolitik anemi, trombositopeni, tiroidit, SLE)

Tonsiller doku yokluğu, palpe edilemeyen lenf bezleri, splenomegali, küçük timus.

Kilo almada duraklama

LABARATUAR:

T lenfosit sayısında azalma (CD3,CD4,CD8)B ve NK hücreler genelde korunmuştur

(CD19)Mitojen ve antijenlere bozulmuş T hücre

proliferasyonu.Azalmış PNP aktivitesiAzalmış serum ve idrar ürik asit düzeyi.Anemi, displastik kemik iliği

TEDAVİ:

Destekleyici tedavienfeksiyonların agresif tedavisiIVIG replasmanıantimikrobial profilaksienzim replasmanı (araştırma aşamasında)Kesin tedavihematopoietik kök hücre nakli