Upload
vanminh
View
228
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
KÖPEKLERİN COXOFEMORAL, GENU VE TARSAL
EKLEMLERİNDE RASTLANAN TRAVMATİK
LEZYONLARIN KLİNİK VE RADYOLOJİK
DEĞERLENDİRİLMESİ
Tunç ÖNCAN
CERRAHİ ANABİLİM DALI
YÜKSEK LİSANS TEZİ
DANIŞMAN
Doç. Dr. Ümit KAYA
2009- ANKARA
TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
KÖPEKLERİN COXOFEMORAL, GENU VE TARSAL
EKLEMLERİNDE RASTLANAN TRAVMATİK
LEZYONLARIN KLİNİK VE RADYOLOJİK
DEĞERLENDİRİLMESİ
Tunç ÖNCAN
CERRAHİ ANABİLİM DALI
YÜKSEK LİSANS TEZİ
DANIŞMAN
Doç. Dr. Ümit KAYA
2009-ANKARA
ii
Ankara Univ€rsitesi Saglft Bilinlcri Etrsritils0
Ccrr.hi Ar.bilin Ddr Tccli Ylkr€k LilrN Progrrmr
9€r9ev€sind6 yur0tullt|' olEn bu 9al$n4 $atsdaki jftri tanfindanY sek Lirur Tczi olank kabul ediLni$ir.
Tez Savunma Tarihi: 30/ 0ll 2009
hof. Dr. Burhanettin OLCAY
Prof. Dr. Osnan KUTSALAnkara Oniversitesi
^ --{/\tY'>*96"-Yrd. io9. Dr. M-etmet SACLAM
Aokara Unive$itesiRapottltr
Ankara Universitesi
'x--Prof Dr. Zeki ALKANAnkara Universitesi
Dog. Ih. Umit KAYAAnkara Universitesi
Damgmsn
iii
İÇİNDEKİLER
Kabul ve Onay ii İçindekiler iii Önsöz vi Simgeler ve Kısaltmalar vii Şekiller viii Çizelgeler x 1. GİRİŞ 1 1.1. Coxofemoral Eklemin Travmatik Lezyonları 1 1.1.1. Coxofemoral Ekleminin Anatomisi 1 1.1.2. Acetabulum Kırığı 1 1.1.2.1. Tanı 3 1.1.2.2. Sağaltım 3 1.1.2.3. Prognoz 6 1.1.3. Coxofemoral Luksasyon 6 1.1.3.1. Fiziksel Muayene Bulguları 7 1.1.3.2. Tanı 9 1.1.3.3. Sağaltım 9 1.1.3.3.1. Kapalı Redüksiyon 10 1.1.3.3.2. Açık Redüksiyon 12 1.1.3.3.2.1. Eklem Kapsülü Rekonstrüksiyonu 13 1.1.3.3.2.2. Yapay Eklem Kapsülü Rekonstrüksiyonu 14 1.1.3.3.2.3. Toggle Pin Fiksasyon 14 1.1.3.3.2.4. Transacetabular Pin 14 1.1.3.3.2.5. Trochanter Major’un Translokasyonu 15 1.1.3.3.2.6. Ekstra-Artiküler Emilebilen Dikiş Materyali ile Stabilizasyon 16 1.1.4. Caput Femoris Kırığı 16 1.1.5. Kalça Eklemi Travmatik Lezyonlarının Sağaltımında Alternatif Yöntemler 17 1.1.5.1. Total Kalça Artroplastisi 17 1.1.5.2. Eksizyon Artroplastisi 18 1.2. Genu Ekleminin Travmatik Lezyonları 19 1.2.1. Anatomi 19 1.2.2. Patella Kırıkları 20 1.2.2.1. Tanı 20 1.2.2.2. Medikal Sağaltım 21 1.2.2.3. Cerrahi Sağaltım 21 1.2.2.3.1. Deplasman Göstermeyen Kırıklar 21 1.2.2.3.2. Transversal Kırık 22 1.2.2.3.3. Longitudinal Kırık 23 1.2.2.3.4. Çok Parçalı Kırık 23 1.2.2.4. Operasyon Sonrası Bakım 23 1.2.3. Travmatik Patella Çıkığı 23 1.2.3.1. Tanı 24 1.2.3.2. Sağaltım 24
iv
1.2.4. Ligamentum Patellae’nın Yırtılması 24 1.2.4.1. Sağaltım 25 1.2.5. Tuberositas Tibiae’nın Avülziyonu 26 1.2.5.1. Kapalı Redüksiyon ve Fiksasyon 26 1.2.5.2. Açık Redüksiyon ve İnternal Fiksasyon 26 1.2.6. Ligamentum Cruciatum Anterius (Ön Çapraz Bağ) Kopuğu 28 1.2.6.1. Tanı 30 1.2.6.1.1. Klinik Muayene Bulguları 30 1.2.6.1.2. Radyografi 33 1.2.6.2. Sağaltım 33 1.2.6.2.1. Medikal veya Konservatif Sağaltım 33 1.2.6.2.2. Cerrahi Sağaltım 34 1.2.6.2.2.1. İntrakapsüler Onarım 35 1.2.6.2.2.2. Lateral Retinaküler Stabilizasyon 35 1.2.6.2.2.3. Fibula Başının İlerletilmesi 36 1.2.6.2.2.4. Operasyon Sonrası Bakım 36 1.2.6.2.2.5. Prognoz 37 1.2.7. Ligamentum Cruciatum Posterius (Arka Çapraz Bağ) Kopuğu 37 1.2.7.1. Tanı 38 1.2.7.1.1. Fiziksel Muayene Bulguları 39 1.2.7.1.2. Radyografi 39 1.2.7.2. Sağaltım 39 1.2.7.2.1. Dikiş Yöntemi ile Stabilizasyon 40 1.2.7.2.2. Otojen Doku Kullanılarak Stabilizasyon 40 1.2.8. Kollateral Bağ Yırtığı 41 1.2.8.1. Tanı 41 1.2.8.2. Sağaltım 41 1.2.9. Menisküs Yaralanmaları 42 1.2.9.1. Tanı 42 1.2.9.2 Sağaltım 43 1.2.10. Diz Eklemi Çıkığı 43 1.2.10.1. Tanı 43 1.2.10.2. Sağaltım 43 1.3. Tarsal Eklemin Travmatik Lezyonları 44 1.3.1. Eklemin Anatomisi 44 1.3.2. Os Calcaneus Kırıkları 44 1.3.3. Os Talus Kırıkları 45 1.3.4. Caput Tali Luksasyonu 45 1.3.5. Os Tarsi Centrale Kırığı 45 1.3.6. Os Tarsi Centrale’nin Luksasyonu 45 1.3.7. Diğer Tarsal Kemiklerin Kırıkları 45 1.3.8. Tarsocrural İnstabilite 46 1.3.8.1. Tanı 46 1.3.8.2. Sağaltım 46 1.3.9. Tendo Calcaneus Yaralanmaları 47 1.4. Tibia’nın Distal Epifiz Kırıkları 47 2. GEREÇ VE YÖNTEM 49
v
2.1. Gereç 49 2.2. Yöntem 51 2.2.1. Klinik ve Radyolojik Muayene 51 2.2.2. Hayvanın, Operasyon Setlerinin ve Kullanılacak Materyallerin Hazırlanışı 52 2.2.3. Anestezi Uygulaması 53 2.2.4. Operasyon Bölgesinin Hazırlanması 53 2.2.5. Yaklaşımlar 54 2.2.5.1. Kalça Eklemine Kraniolateral Cerrahi Yaklaşım 54 2.2.5.2. Diz Eklemine Lateral Cerrahi Yaklaşım 58 2.2.5.3. Diz Eklemine Medial Cerrahi Yaklaşım 60 2.2.6. Operasyon Yöntemleri 60 2.2.6.1. Toggle Pin Fiksasyon 60 2.2.6.2. Eksizyon Artroplastisi 61 2.2.6.3. Lateral Retinaküler Overlap (Üst Üste Bindirme) 61 2.2.6.4. Medial Retinaküler Serbestleştirme 61 2.2.6.5. Trochlea Kama Rezeksiyonu 62 2.2.6.6. İntrakapsüler Ön Çapraz Bağ Onarımı 62 2.2.6.7. Lateral Retinaküler Stabilizasyon Tekniği ile Ön Çapraz Bağ Onarımı 63 2.2.6.8. Medial Kollateral Bağ Onarımı 64 2.2.7. Postoperatif Uygulamalar 64 3. BULGULAR 66 3.1. Preoperatif Bulgular 66 3.1.1. Olguların Tanıya Göre Dağılımı 66 3.1.2. Olguların Irklarına Göre Dağılımı 66 3.1.3. Olguların Cinsiyete Göre Dağılımı 67 3.1.4. Olguların Yaşa Göre Dağılımı 67 3.1.5. Olguların Etiyolojiye Göre Dağılımı 68 3.2. Klinik, Radyolojik, İntraoperatif ve Postoperatif Bulgular 69 4. TARTIŞMA 85 5. SONUÇ VE ÖNERİLER 88 ÖZET 89 SUMMARY 90 KAYNAKLAR 91 ÖZGEÇMİŞ 94
vi
ÖNSÖZ
Yaşadığımız coğrafyada aynı ortamı paylaştığımız evcil hayvanlar, özellikle kedi ve
köpekler trafik kazası, yüksekten düşme ve insanlar tarafından uygulanan şiddet gibi
nedenlerle sıklıkla travmaya maruz kalmakta, ortopedik problemlerle
meslektaşlarımızın karşısına çıkmaktadırlar. Arka ekstremite eklemlerinin travmatik
lezyonları bu problemlerin içerisinde yer almaktadır.
Eklemleri etkileyen travmatik lezyonlar genellikle eklemin hızlı bir şekilde
dejenere olmasına sebep olduğundan erken ve etkili bir şekilde sağaltılmaları önem
taşımaktadır. Bu çalışmada köpeklerde art. coxae, art. genu ve art. tarsi’nin travmatik
lezyonları ile hangi sıklıkta karşılaşıldığının saptanması ve sağaltım amacı ile
kullanılan bazı yöntemlerin sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Bu tezin yazımında değerli görüşleri ile katkıda bulunan danışmanım sayın
Doç.Dr.Ümit KAYA’ya, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim
Dalı akademik ve idari personeline, bugüne kadar sınırsız destekleri ile hep yanımda
olan annem Belkıs ÖNCAN ve babam Hüdaverdi ÖNCAN’a teşekkürlerimi bir borç
bilirim.
vii
SİMGELER VE KISALTMALAR
A Aylık
art. Articulatio
A/P Anterio-posterior
IM Intra-muskuler
LCA Ligamentum cruciatum anterius
M/L Medio-lateral
lig. Ligamentum
m. Musculus
NSAİD Non-steroid antienflamatuar drug
n. Nervus
PDS Polydioxanon
TPLO Tibial plateau levelling osteotomy
v. Vena
Y Yaşlı
♀ Dişi
♂ Erkek
viii
ŞEKİLLER
Şekil 1.1. Acetabulum kırığı sağaltımı amacı ile kullanılan eğimli plak ve dinamik
kompresyon plağı (Hamish ve Butterworth, 2000’den alınmıştır). Şekil 1.2. Os ischium’un kemik tutucularla tutularak acetabulum kırığının redükte
edilmesi (Fossum, 2002’den alınmıştır). Şekil 1.3. Sağlıklı bacakta ve kraniodorsal yöndeki kalça eklemi çıkığında trochanter
major’un tuber ischii ve tuber ilium’a göre pozisyonu (Fossum, 2002’den). Şekil 1.4. Transacetabular pin uygulaması (Hamish ve Butterworth, 2000’den
alınmıştır). Şekil 1.5. Transversal patella kırığının Kirschner ve serklaj telleri kullanılarak
sağaltımı (Hamish ve Butterworth, 2000’den alınmıştır). Şekil 1.6. Ligamentum patellae kopuğunda ligamentin dikilmesinin ardından m.
quadriceps femoris tendonu ile tuberositas tibiae arasına serklaj telinin uygulanması (Piermattei ve ark., 2006’dan alınmıştır).
Şekil 1.7. LCA kopuğunda öne doğru çekmece gözü hareketi (Hamish ve Butterworth, 2000’den alınmıştır).
Şekil 2.1. Kirschner telinin bükülmesiyle hazırlanan toggle. Şekil 2.2. Derinin dezenfekte edilmesi ve tıraş edilmeyen bölgenin steril bezle
örtülmesi. Şekil 2.3.a. Kalça eklemine kraniolateral yaklaşım aşamaları: Deri ensizyonu (a), fascia
lata ensizyonu (b), intermuskuler ensizyon (c) (Piermattei ve Johnson, 2004’ten).
Şekil 2.3.b. Kalça eklemine kraniolateral yaklaşım aşamaları: Bölgedeki önemli kas, sinir ve damarlar (d), eklem kapsülü ensizyonu (e), caput femoris’e ulaşım (f) (Piermattei ve Johnson, 2004’ten alınmıştır).
Şekil 2.4.a. Diz eklemine lateral cerrahi yaklaşım aşamaları: Deri ensizyonu (a), fascia lata ve eklem kapsülü ensizyonları (b) (Piermattei ve Johnson, 2004’ten).
Şekil 2.4.b. Diz eklemine lateral cerrahi yaklaşım aşamaları: Patella’nın mediale luksasyonu (c) (Piermattei ve Johnson, 2004’ten).
Şekil 2.5. Tuberositas tibiae’ya dikiş materyalinin geçirilmesi için iki kanalın açılmasıyla uygulanan lateral retinaküler stabilizasyon tekniğinde postoperatif radyografik görünüm (olgu no: 5).
Şekil 3.1. Olguların tanıya göre dağılımı. Şekil 3.2. Olguların ırklarına göre dağılımı. Şekil 3.3. Olguların yaşa göre dağılımı. Şekil 3.4. Merkezi acetabular kırığın A/P yönde alınan bilateral pelvis radyografisi
(olgu no: 9). Şekil 3.5. Kraniodorsal yöndeki coxofemoral luksasyonda ekstremitenin görünüşü
(a,b) ve A/P yönde alınan bilateral pelvis radyografisi (c) (Olgu no: 19). Şekil 3.6. Kraniodorsal yöndeki coxofemoral luksasyon olgusunda preoperatif (a),
toggle pin fiksasyon operasyonu sonrası 1. (b) ve 10. gün (c) alınan radyogramlar (olgu no: 4).
Şekil 3.7. Coxofemoral luksasyonda preoperatif (a) ve toggle pin uygulaması sonrası (b) A/P yönde alınan röntgen filmleri (olgu no: 6).
Şekil 3.8. Kraniodorsal yöndeki coxofemoral luksasyonda A/P yönde alınan bilateral pelvis radyografisi (a) ve toggle pin fiksasyon operasyonundan görüntüler: Deri ensizyonu (b), caput femoris’e ulaşım (c), fovea capitis’ten trochanter major’e doğru matkapla kanal açılması (d, e) (olgu no: 13).
Şekil 3.9. Mediale patella luksasyonu preoperatif röntgen filmi (Olgu no: 2).
ix
Şekil 3.10. Preoperatif 4. dereceden mediale patella luksasyonu ve postoperatif 10. gün subluksasyon (Olgu no: 7).
Şekil 3.11. Parmak ucu ile yere temas (a) ve valgus stres uygulanarak A/P yönde alınan röntgen filminde medial eklem boşluğundaki artış (b) (olgu no: 21).
Şekil 3.12. Valgus stres testi (a) ve eklemin medialinde belirgin effüzyon (b) (Olgu no: 20).
Şekil 3.13. LCA ruptunda yere basış (Olgu no: 17). Şekil 3.14. Tibial kompresyon testi uygulanarak M/L yönde alınan radyografide
tibia’nın femur’a göre kranialde yer alışı (olgu no: 10). Şekil 3.15. Kronik LCA kopuğunun A/P (a) ve M/L (b) radyografik görünümü (Olgu no: 16). Şekil 3.16. Lateral retinaküler stabilizasyon operasyonundan görüntüler: Diz eklemine
lateral cerrahi yaklaşım (a), menisküslerin inspeksiyonu (b), dikiş materyalinin fabella’nın altından geçirilmesi (c), tuberositas tibiae’ya kanal açılması (d), dikiş materyalinin düğümlenmesi (e) (Olgu no: 17).
Şekil 3.17. LCA kopuğunda operasyon öncesi (a) ve lateral retinaküler stabilizasyon operasyonu sonrası 10. günde (b) tibial kompresyon uygulanarak M/L yönde alınan röntgen filmleri (olgu no: 10).
Şekil 3.18. LCA kopuğunda preoperatif ve intrakapsüler bağ onarımı operasyonu sonrası 10. gün M/L yönde alınan röntgen filmleri (olgu no: 8).
Şekil 3.19. Lateral retinaküler stabilizasyon operasyonu sonrasında M/L yönde alınan röntgen filmi (olgu no: 5).
x
ÇİZELGELER
Çizelge 2.1. Tez olgularını oluşturan köpeklerle ilgili bilgiler. Çizelge 3.1. Tez olgularına ait bulgular.
xi
1
1. GİRİŞ
1.1. Coxofemoral Eklemin Travmatik Lezyonları
1.1.1. Coxofemoral Ekleminin Anatomisi
Kalça eklemi, ekstensiyon-fleksiyon, adduksiyon-abduksiyon hareketlerini yapmaya
uygun diartrodial bir eklemdir. Bu hareketler çevredeki yumuşak dokular tarafından
sınırlandırılmaktadır. Caput femoris’i acetabulum’da tutan anatomik oluşumlar fossa
acetabuli ile fovea capitis femoris arasında uzanan lig. teres femoris, eklemin
ventralindeki transacetabular ligament ile eklem kapsülü ve pelvisten başlayıp
femur’a yapışan kaslardır (Hamish ve Butterworth, 2000).
1.1.2. Acetabulum Kırığı
Pelvis kırıkları ile kedi ve köpeklerde sıklıkla karşılaşılmaktadır. Yüksekten düşme,
tekmelenme, ezilme gibi travmatik etkenlerle de oluşabileceği gibi, en önemli
nedenleri trafik kazalarıdır ve çoğunlukla göğüs ve abdomen komplikasyonları ile
birlikte karşımıza çıkmaktadırlar. Pelvis kırıklarının olası diğer komplikasyonları
şunlardır (Kaya ve ark., 1999; Hamish ve Butterworth, 2000):
• İdrar kesesi yırtılması
• Uretra yırtılması veya ayrılması
• Rektum Yırtılması
• Periferal sinir zedelenmeleri
• Prepubik tendonun yırtılması
• Perineal laserasyonlar
Hastaların kardiyovasküler ve respiratörik durumlarına özellikle dikkat edilerek
fiziksel muayeneleri dikkatlice yapılmalıdır. Travmatik akciğer sendromu, travmatik
myocarditis, pneumothorax ve spinal kırıklar rastlanabilecek önemli
2
komplikasyonlardır. Bütün hastalara uygun intravenöz sıvı sağaltımı başlanmalı,
göğüs radyografileri alınmalıdır. Hayvanların ağrısının ortadan kaldırılması da
önemlidir. Pelvis kırığı olan hayvanlar genellikle hipovolemik ve\veya renal
fonksiyonu bozulmuş olabilmektedir. Bu nedenle böyle hastalara non-steroid
antienflamatuar ilaç uygulamalarından kaçınılmalıdır. Carprofen, diğerlerine göre
daha güvenli bir NSAİD (Non-steroid antienflamatuar drug) olduğu için daha rahat
kullanılabilmektedir, ancak morphine ve pethidine gibi opioidler pelvis kırıklarında
tercih edilen ilaçlardır (Hamish ve Butterworth, 2000; Piermattei ve ark., 2006).
Üriner kanal da pelvis kırıklarından etkilenebilmektedir. Dolu bir idrar kesesi
travma anında yırtılabilmektedir. Üretra da özellikle erkek köpeklerde zaman zaman
yırtılmaktadır. Hastanın idrar çıkarabilmesi, alt üriner kanalın ciddi bir şekilde zarar
görmüş olabileceği ihtimalini tamamen ortadan kaldırmamaktadır. Lateral abdominal
radyografi sağlam idrar kesesinin tespit edilmesine yardımcı olmaktadır fakat idrar
kesesi veya uretra ile ilgili herhangi bir şüpheyi tamamen ortadan kaldırabilmek için
pozitif kontrast retrograd uretrosistogram uygulanmalıdır. Diğer abdominal
organlarda oluşan lezyonlar abdominal radyografide saptanabilmekte, ultrasonografi
ise karaciğer, dalak veya böbreklerdeki yıkımlanmanın veya karın boşluğundaki sıvı
birikiminin tanısında yararlı olabilmektedir (Hamish ve Butterworth, 2000).
Kalça kırıklarında n. ischiadicus parezisi gibi periferal sinir lezyonları ile sıklıkla
karşılaşılmakla birlikte bu problem genellikle geçicidir. Özellikle spinal bir travmayı
tespit edebilmek açısından hastaların nörolojik muayenelerinin yapılması önemlidir
(Kaya ve ark., 1999; Hamish ve Butterworth, 2000).
Kalça eklemi arka bacaklardaki ağırlığı pelvis aracılığı ile columna vertebralis’e
iletir. Deplase olan acetabulum kırığı cerrahi olarak sağaltılmadığı zaman caput
femoris ile acetabulum arasındaki uyum kaybolmakta, bunun neticesinde oluşan
dejeneratif eklem hastalığı ağrı ve topallığa neden olmaktadır (Fossum, 2002).
Pelvis kırıklarının %29’unu acetabulum kırıkları oluşturmaktadır (Mccartney ve
Garvan, 2007). Acetabulum’un kraniodorsal 2\3’lük bölümü, kalçanın esas ağırlık
3
taşıyan bölümüdür. Bu bölgeyi içeren kırıklar, ciddi deplasman göstermese bile
cerrahi olarak sağaltılmalıdır. Deplasman göstermeyen acetabulum’un kaudal 1\3’lük
bölümünü içeren kırıklar ile iskeletsel gelişimini tamamlamamış hayvanlarda
acetabulum’un ağırlık taşıyan bölgesinde gözlenen, ventrodorsal ve laterolateral
grafilerde herhangi bir deplasman göstermeyen kırıklar konservatif sağaltımla
başarılı bir şekilde kontrol altına alınabilmektedir (Hamish ve Butterworth, 2000;
Piermattei ve ark., 2006). Konservatif olarak sağaltılan erişkin hayvanlar uzun
dönemde dejeneratif eklem hastalığı ile karşımıza gelebilmektedir (Piermattei ve
ark., 2006).
Bazı çok parçalı acetabulum kırıklarının redüksiyonu mümkün olmamakta, bu
olgular eksizyon artroplastisi veya total kalça replasmanı teknikleri kullanılarak
sağaltılabilmektedir (Fossum, 2002).
1.1.2.1. Tanı
Ventrodorsal ve latero-lateral pozisyonda alınan bilateral pelvis radyografileri,
acetabulum kırığının tanısında kullanılmaktadır (Fossum, 2002).
1.1.2.2. Sağaltım
Acetabulum kırıklarının sağaltımında amaç, kırığın en erken zamanda redüksiyonu
ve primer kemik iyileşmesini desteklemek için rijid fiksasyonudur (Hamish ve
Butterworth, 2000). Özellikle travmatik akciğer ve miyokart sendromları anesteziyi
riskli hale getirmekte, operasyonu hayvan stabil olana kadar ertelemek zorunda
bırakmaktadır. İlk 4 gün içerisinde redüksiyon ve fiksasyon daha kolay yapılmakta,
operasyon geciktikçe önemli sinir ve damarların zedeleme riski artmakta, kırık
fragmentlerinin redüksiyonu zorlaşmakta ve operasyon süresi uzamaktadır
(Piermattei ve ark., 2006).
4
Günümüzde acetabulum’un dorsal kenarına plak uygulanması en geniş
uygulama alanı bulan sağaltım yöntemidir. Bu amaçla üretilmiş eğimli acetabular
plaklar vardır. Sağaltım amacıyla rekonstrüksiyon veya dinamik kompresyon plağı
kullanılacaksa, bu plaklar operasyondan önce benzer büyüklükteki bir kalça örneğine
bakılarak eğilmeli, bu şekilde operasyon süresi kısaltılmalıdır (Hamish ve
Butterworth, 2000) (Şekil 1.1).
Şekil 1.1. Acetabulum kırığı sağaltımı amacı ile kullanılan eğimli plak ve dinamik kompresyon plağı (Hamish ve Butterworth, 2000’den).
Uygulanacak redüksiyon metodu, kırığın yeri ve şekline göre farklılık
göstermektedir. Acetabular kırıklar sıklıkla os ilium kırıkları ile birlikte karşımıza
çıkmaktadır. Böyle olgularda öncelikle os ilium kırığını stabilize ederek acetabulum
stabilizasyonu için bir fragmenti sabitlemek operasyonu kolaylaştıracaktır. Kranial
acetabulum’a kadar uzanan oblik kaudal os ilium kırıkları ve kaudal acetabulum’a
kadar gelen os ischium kırıkları interfragmenter kompresyon vidaları ile stabilize
edilebilmektedir. Plak ve vida yerleştirmenin zor olduğu küçük köpek ve kedilerde
çok iyi bir stabilizasyon yöntemi olmamakla birlikte alternatif olarak iki vida veya
iki Kirschner teli ve germe teli, acetabulum kırığının cerrahi sağaltımı amacı ile
kullanılabilmektedir (Hamish ve Butterworth, 2000; Piermattei ve ark. 2006).
Acetabular kırık fragmentlerini yakalamak ve plak uygulaması sırasında redükte
pozisyonda tutmak için redüksiyon forsepslerinden faydalanılır. Os ischium’un
Steinmann pini ile geçici olarak transfiksasyonu veya küçük bir deri ensizyonu ile os
5
ischium’un kemik tutucularla yakalanması ile redüksiyon için gerekli traksiyon
sağlanabilir (Şekil 1.2). Plağın önce kaudal fragmente tutturulması redüksiyonu
kolaylaştıracaktır (Hamish ve Butterworth, 2000). Kaudal fragmente en az 2, kranial
fragmente ise 3 vida tutturulması önerilmektedir (Fossum, 2002).
Şekil 1.2. Os ischium’un kemik tutucularla tutularak acetabulum kırığının redükte edilmesi (Fossum, 2002’den).
Acetabulum kırıklarında anatomik redüksiyon çok önemlidir. Redüksiyon
sırasında n. ischiadicus dikkatle korunmalıdır. Redüksiyon tamamlandıktan sonra
kırık hattı, acetabulum’un üst kenarı ve acetabulum içindeki eklem kıkırdağı kontrol
edilmelidir (Piermattei ve ark., 2006). Plak uygulamasının ardından eklem kapsülü
dikilir, gluteal kaslar tenotomi uygulanmışsa tendo dikişleri ile, osteotomi
uygulanmışsa vida veya iki Kirschner teli ve germe teli kullanılarak sabitlenir
(Piermattei ve ark., 2006).
Kemik vidası, tel ve polymethylmethacrylate kullanılarak da acetabulum
kırıkları kolaylıkla sağaltılmakta, sonuçlar tatmin edici olmaktadır (Lewis ve ark.,
1997).
6
Operasyondan sonra redüksiyon ve implant pozisyonu radyografi alınarak
kontrol edilmeli, hayvanın ağrısı kontrol altına alınmalıdır (Fossum, 2002). İdeal
olarak hayvanın operasyon sonrası erken dönemde kalça eklemini aktif olarak
kullanması istenir. Bu amaca stabil bir fiksasyon, uyumlu bir hasta sahibi ve egzersiz
sınırlandırması, hiperaktif hareketlerde bulunup stabilizasyonu zorlamayacak sakin
mizaçlı bir hasta gibi koşullar sağlanırsa ulaşılabilir. Bunlardan herhangi birisinin
olmadığı durumlarda 2-3 hafta boyunca Ehmer fleksiyon bandajı uygulanmalıdır.
Egzersiz 6 hafta boyunca kısıtlandıktan sonra dereceli olarak arttırılır ve 10-12.
haftalarda hayvan normal aktivitesine geri döner (Piermattei ve ark., 2006).
1.1.2.3. Prognoz
Eğer hızlı anatomik redüksiyon ve stabil fiksasyon sağlanmış ise cerrahi olarak
sağaltılan olguların % 80’inden çok iyi veya iyi sonuçlar alınmaktadır (Hamish ve
Butterworth, 2000).
1.1.3. Coxofemoral Luksasyon
Kalça eklemi çıkığı, caput femoris’in travmatik etkilerle acetabulum içerisinden
dışarıya çıkmasıdır (Fossum, 2002). Küçük hayvanlarda en sık karşılaşılan çıkık
türüdür. Her ırktan genellikle 1 yaş üstündeki hayvanlarda görülmektedir. İskeletsel
olgunluğa erişmemiş genç hayvanlarda aynı şiddetteki bir travma genellikle caput
femoris’te epifizer ayrılmalara neden olmaktadır (Hamish ve Butterworth, 2000).
Köpek ve kedilerde oluşma nedeni % 59-83 oranlarında trafik kazalarıdır. Çoğu
olgu tek taraflıdır ve kalça ekleminin çıkması için gerekli kuvvetin ciddi boyutta
olmasından dolayı %50 oranında komplikasyonlarla, özellikle göğüs travması ile
birlikte karşımıza çıkmaktadır (Piermattei ve ark., 2006). Yumuşak doku
yıkımlanması değişken olmakla birlikte her olguda eklem kapsülü yırtılmakta, lig.
teres femoris ise kopmakta veya fovea capitis’ten avülziye olmaktadır. Daha ciddi
7
travmalarda gluteal kaslardan bir veya birkaçı parsiyel veya total olarak
yırtılabilmektedir (Fossum, 2002).
1.1.3.1. Fiziksel Muayene Bulguları
Kalça eklemi çıkığı problemi olan hayvanlar kliniğe tek taraflı topallık şikayeti ile
getirilir. Hasta sahibi travmaya tanık olmuş olabilir ve topallığın aniden başladığını
söyler (Fossum, 2002; Piermattei ve ark., 2006). Klinik muayenede bölgede ağrı,
deformite, krepitasyon ve bacağın sınırlı veya anormal hareketi tespit edilir.
Belirtiler, caput femoris’in acetabulum’a göre yerine bağlı olarak değişiklik gösterir
(Piermattei ve ark., 2006).
Çıkık kalça ekleminin manipülasyonu genellikle krepitasyon ve ağrıya neden
olmaktadır. Köpeklerde %78, kedilerde ise %73 oranında kraniodorsal kalça eklemi
çıkıkları oluşmaktadır (Hamish ve Butterworth, 2000; Piermattei ve ark., 2006).
Kraniodorsal kalça eklemi çıkığında caput femoris, acetabulum’un
kraniodorsalinde yer alır (Piermattei ve ark., 2006). Her iki ekstremite de
ekstensiyonda iken sağlıklı bacakla karşılaştırıldığında etkilenen ekstremitenin daha
kısa olduğu görülür (Hamish ve Butterworth, 2000). Femur adduksiyonda, diz
dışarıya doğru, tarsal eklem ise içeriye doğru bükülmüştür. Palpasyonda trochanter
major, sağlıklı ekstremitedeki trochanter mahor’a göre daha proksimaldedir ve tuber
ischii ile trochanter major arasındaki mesafe artmıştır (Şekil 1.3) (Piermattei ve ark.,
2006).
8
Şekil 1.3. Sağlıklı bacakta ve kraniodorsal yöndeki kalça eklemi çıkığında trochanter major’un tuber ischii ve tuber ilium’a göre pozisyonu (Fossum, 2002’den).
Hayvan, çıkık kalça eklemi üstte kalacak şekilde yana yatırılarak parmak
deplasman testi uygulanır. Bir elin başparmağı ile trochanter major’un kaudalindeki
yumuşak doku girintisine baskı uygulanırken diğer elle bacak dizden tutulur ve
femur dışarıya doğru döndürülür. Normal bir kalça ekleminde trochanter major
kaudale doğru kayıp başparmağı yumuşak doku girintisinden dışarıya atacaktır.
Kalça eklemi çıkığı durumunda trochanter major kaudale dönmek yerine caput
femoris kraniale doğru döner ve başparmağı olduğu yerden dışarıya çıkaramaz
(Hamish ve Butterworth, 2000).
Kaudodorsal kalça eklemi çıkığı ender olarak gözlenir. Femur hareketlidir ve
kraniodorsale yer değiştirebilir. Femur, acetabulum’un kaudodorsalindedir ve
n. ischiadicus’un zarar görme riski vardır. Ekstremite geriye doğru çekildiğinde diğer
ekstremiteye göre uzun, ventrale çekildiğinde kısadır. Femur abduksiyonda, diz
içeriye, topuk ise dışarıya doğru bükülmüştür. Palpasyonda trochanter major ile tuber
ischii arasındaki mesafenin daraldığı gözlenir (Piermattei ve ark., 2006).
9
Ventral kalça eklemi çıkığı ile çok ender olarak karşılaşılmaktadır (1,5% -
3,2%). Muhtemelen caput femoris’in foramen obturatum’a oturması ve
n. obturatorius’a baskı yapması nedeniyle ciddi hareket kaybı ve ağrılara neden
olmaktadır. Etkilenen ekstremitenin boyu sağlıklı ekstremiteye göre uzundur
(Hamish ve Butterworth, 2000; Piermattei ve ark., 2006).
1.1.3.2. Tanı
Genellikle klinik belirtiler tanı için yeterli olsa da kalça eklemi çıkığı ile benzer
klinik semptomlar gösteren veya kalça eklemi çıkığı sağaltımına cevap vermeyecek
olan patolojilerin saptanması açısından tanıda radyografiden yararlanılmalıdır.
Acetabulum kırığı, caput femoris’in physisi, collum femoris ve caput femoris’in
kırığı bu patolojilere örnek olarak gösterilebilir. Yine kalça displazisi veya Legg-
Calve-Perthes hastalığının varlığı, redüksiyondan sonra stabilizasyonu önleyecektir.
Lig. teres femoris’in avülziyon kırığı genellikle kapalı redüksiyonun başarı şansını
düşürmektedir. Kapalı redüksiyon başarılı olsa bile eklem içinde kemik parçasının
varlığı sıklıkla dejeneratif eklem hastalığına neden olmaktadır. Çıkık minimal bir
travma neticesinde oluşmuşsa kalça displazisi nedenli laksite her zaman göz önünde
bulundurulmalıdır (Piermattei ve ark., 2006).
1.1.3.3. Sağaltım
Eklem kıkırdağının beslenmesi, normal hareket sırasında pompalanan eklem sıvısı
aracılığı ile olmaktadır. Kalça eklemi çıkıkları, çevreleyen yumuşak dokunun daha
fazla travmaya maruz kalmasını ve eklem kıkırdağının dejenerasyonunu engellemek
amacıyla mümkün olduğu kadar erken bir şekilde sağaltılmalıdır. Redüksiyon kapalı
veya açık olmak üzere iki şekilde yapılmaktadır (Fossum, 2002).
10
1.1.3.3.1. Kapalı redüksiyon
Kalça eklemi çıkıklarının kapalı redüksiyonu ilk 48 saatte daha kolay bir şekilde
uygulanmaktadır (Hamish ve Butterworth, 2000). Zaman geçtikçe özellikle büyük ırk
köpeklerde kas kontraksiyonlarına bağlı olarak redüksiyon zorlaşır. Acetabulum
içindeki yumuşak doku acetabulum’u tıkar ve düzgün bir redüksiyonu zorlaştırır.
Çıkığın oluşumundan sonraki 7 – 10. günlerde acetabular eklem kapsülünün hareketli
caput femoris tarafından sürekli ezilmesi nedeniyle caput femoris’in eklem kapsülü
tarafından sarılması zorlaşır. Fibröz skar dokusu 14 – 21. günlerde çıkığı sabitlemeye
başlar. Bazı kronik olgularda lig. teres femoris gluteal kaslara veya os ilium’a
tutunarak çıkığı iyice sabitler. Tüm bu sebeplerden dolayı, hastanın stabil olduğu ve
genel anestezi uygulanmasında sakıncanın olmadığı en erken dönemde kapalı
redüksiyon gerçekleştirilmelidir (Piermattei ve ark., 2006).
Kraniodorsal kalça eklemi çıkığında hayvan anesteziye alınır ve köpek,
etkilenen ekstremite üstte kalacak şekilde yan yatırılır. Çekme uygularken karşıdan
hayvanı desteklemek amacıyla ekstremitenin altından havlu veya ip geçirilerek
sabitlenir veya asistana tutturulur. Ekstremite hafifçe abdukte edilerek ventrokaudal
yöne doğru çekilir. Caput femoris acetabulum seviyesine geldiğinde femur içeriye
doğru çevrilerek caput femoris’in acetabulum’a oturması sağlanır. Eğer traksiyon
yalnız başına işe yaramazsa başparmakla trochanter major’a baskı uygulanarak işlem
tamamlanır. Caput femoris’in acetabulum’a oturduğunun hissedilmesinin ardından
parmakla trochanter major üzerine baskı uygularken ekleme ekstensiyon ve fleksiyon
hareketleri yaptırılarak eklem içindeki hematom ve debrisin boşalması sağlanır. Bu
hareket 10 – 15 dakika boyunca tekrarlanmalıdır (Hamish ve Butterworth, 2000;
Fossum, 2002).
Redüksiyonun ardından mutlaka radyolografik muayene yapılmalıdır. Eğer
ventrodorsal radyografi pozisyonunun reluksasyona sebep olacağı düşünülüyorsa
lateral grafi de yeterli olabilmektedir. Kurbağa pozisyonunda alınan ventrodorsal
radyografiler genellikle reluksasyona neden olmamaktadır (Hamish ve Butterworth,
2000).
11
Bacak 3 – 10 gün süre ile Ehmer fleksiyon bandajında tutulur. Bu bandajın
özelliği femur’u abdukte ederek caput femoris’i acetabulum içerisine bastırmaktır.
Bandaj çıkarıldıktan sonra 2 hafta boyunca hareket kontrollü yürüyüşlerle
kısıtlanmalıdır (Hamish ve Butterworth, 2000; Fossum, 2002).
Kaudodorsal kalça eklemi çıkılarının kapalı redüksiyonu için de benzer teknikler
uygulanmaktadır (Piermattei ve ark., 2006).
Ventral kalça eklemi luksasyonunun kapalı redüksiyonu için hayvan yine yan
yatırılır. Bir elle tarsal eklemden tutulan ekstremiteye traksiyon ve abduksiyon
uygulanır ve caput femoris acetabulum seviyesine çekilmeye çalışılır. Daha sonra
bacak proksimale doğru itilir ve caput femoris acetabuluma oturtulur.
Redüksiyondan sonra eklem, abduksiyonu önleyen Hobbles bandajına alınır.
Prosedürden 4 – 7 gün sonra bandaj çıkartılır, aktivite 2 hafta süre ile sınırlandırılır
(Fossum, 2002).
Kapalı redüksiyonun bir kez denendiği hastalarda %47 – 65 oranında
başarısızlıkla sonuçlandığı saptanmıştır. Kapalı redüksiyon denemeleri başarısızlıkla
sonuçlansa bile daha sonra yapılacak olan açık redüksiyonun başarısını muhtemelen
etkilememektedir (Bone ve ark., 1984; Basher ve ark., 1986; Piermattei ve ark.,
2006).
Kapalı redüksiyonun ardından oluşan reluksasyonun nedenleri (Hamish ve
Butterworth, 2000):
1. İnterpoze olmuş, yırtılmış eklem kapsülüne veya kemik fragmentlerine bağlı
olarak caput femoris’in acetabulum’a sağlıklı bir şekilde oturamaması
2. Kalça displazisi
3. Kalça eklemini destekleyen kas gruplarının travma anında yırtılması olarak
sıralanabilir.
12
Redüksiyondan sonraki 3 hafta içinde tekrar çıkmayan kalça eklemlerinde,
başka bir travma ile karşılaşılmazsa veya kalça laksitesi yoksa prognoz çok iyidir
(Piermattei ve ark., 2006).
Eğer kalça eklemi, maniplasyon sırasında kolayca çıkıyorsa hastaya Ehmer
fleksiyon bandajı, DeVita pini, dinamik transartiküler eksternal iskelet fiksatörü veya
açık redüksiyona ilaveten bu destek tekniklerinden birinin uygulanması
önerilmektedir (Hamish ve Butterworth, 2000).
Redüksiyon stabil değil ise Ehmer fleksiyon bandajı yapıldıktan veya
çıkarıldıktan sonra reluksasyon oluşacaktır. Ekstremite bandajda iken eklemin tekrar
çıkması ve haftalarca bu şekilde kalması neticesinde çıkıktan daha zor sağaltılan
yumuşak doku kontraktürleri ile karşılaşılır. Bu nedenle böyle olgulara Ehmer
fleksiyon bandajı uygulanmamalıdır (Hamish ve Butterworth, 2000).
Kalça eklemini etkileyen dejeneratif lezyonlar, avülziyon kırığı ve bölgedeki
diğer kırıklarda kapalı redüksiyon kontraendikedir (Popovitch ve Nannos, 2000).
1.1.3.3.2. Açık Redüksiyon
Fovea capitis’in avülziyonu ve kapalı redüksiyonun başarısızlıkla sonuçlanması
hallerinde açık redüksiyon endikedir. Kalça eklemi yumuşak doku lezyonları
bakımından incelenip, tanımlanan birçok sağaltım tekniğinden uygun olanı seçilir.
Eğer bölgedeki yumuşak doku lezyonları onarılamayacak düzeyde ise eksizyon
artroplastisi veya total kalça replasmanı gibi alternatif sağaltım yöntemleri
düşünülmelidir (Fossum, 2002).
Kalça eklemi çıkığında bölge normal anatomik görünümünden uzaklaşmıştır ve
dokuların ayırdedilmesi güçtür. Eklemi çevreleyen kaslar genellikle ezilmiş ve
ödemlidir. Cerrahi yaklaşımdan önce çıkığı redükte etmek, çevredeki dokuları ayırt
etmek açısından hekime kolaylık sağlamaktadır (Fossum, 2002).
13
Cerrahi stabilizasyon, eğer eklem kapsülü parçalanmamışsa, kapsüler
rekonstrüksiyon ile sağlanabilir. Eğer kapsül sağlıklı bir şekilde kapatılamazsa veya
ek desteğe ihtiyaç varsa, hastalara kapsül iyileşmesi için gerekli 3-4 hafta boyunca
eklem stabilitesini destekleyecek diğer rekonstrüktif prosedürler uygulanır. Bu
prosedürler yapay eklem kapsülü rekonstrüksiyonu, toggle pin fiksasyon, ekstra-
artiküler emilebilen dikiş stabilizasyon ve transacetabular pin’dir. Trochanter
major’un translokasyonu ile stabilizasyona ek destek sağlanabilir. Köpekte kalça
displazi gelişimi var ise üçlü pelvis osteotomisi (Triple Pelvic Osteotomy; TPO)
kalça redüksiyonunun devamlılığı için endikedir (Martini ve Simonazzi, 2001;
Fossum, 2002).
Ekleme kraniolateral yaklaşımla ulaşılır (Piermattei ve Johnson, 2004).
Gerekirse trochanter major’un osteotomisi yapılır. M. gluteus profundus yukarıya
doğru çekilir ve kalça ekleminin kraniodorsalindeki caput femoris bulunur. Caput
femoris ve acetabulum’daki lig. teres femoris kalıntıları ve debris uzaklaştırılır.
Eklem redükte edildikten sonra acetabulum’un caput femoris’i kapsaması ve bacak
her yöne hareket ettirilerek stabilizasyonun sağlamlığı kontrol edilir. Redüksiyon
sağlandıktan sonra aşağıdaki stabilizasyon tekniklerinden biri uygulanır (Fossum,
2002).
1.1.3.3.2.1. Eklem Kapsülü Rekonstrüksiyonu
Eklem kapsülünün bütünlüğü bazen caput femoris’in çıkabileceği küçük bir delik
veya collum femoris’e yapıştığı yerden küçük bir ayrılma şeklinde bozulmaktadır.
Her iki durumda da acetabulum caput femoris’i iyi derecede kapsamışsa ve her
yönde hareket ettirildiği zaman eklem stabil ise sadece kapsülün dikilmesi
stabilizasyon için yeterli olabilmektedir (Fossum, 2002).
Eklem kapsülü emilmeyen ipliklerle basit ayrı dikişlerle dikilir. Eğer kapsül
insersiyon bölgesinden yırtılmışsa, collum femoris’e dikişlerin geçeceği küçük
delikler açılır ve kapsül dikişler ile bu deliklere tutturulur (Fossum, 2002).
14
1.1.3.3.2.2. Yapay Eklem Kapsülü Rekonstrüksiyonu
Eklem kapsülünün primer olarak dikilmesinin imkansız olduğu olgularda kullanılır.
Acetabulum’un kraniodorsal kenarı ile fossa trochanterica’ya yerleştirilen dikişlerle
prostetik kapsül oluşturulur (Fossum, 2002).
Acetabulum’un dorsaline, biri saat 10, diğeri saat 1 pozisyonunda iki tane vida
yerleştirilir. Fossa trochanterica’ya da bir vida yerleştirilir. Alternatif olarak fossa
trochanterica’ya, içinden dikişin geçeceği bir kanal açılır. Kalın emilmeyen dikiş
materyalleri acetabular vidalar ile fossa trochanterica arasından 8 şeklinde geçirilir
(Fossum, 2002).
1.1.3.3.2.3. Toggle Pin Fiksasyon
Eklem kapsülü fazlaca zarar gördüğünde veya çıkık kronik olduğunda toggle pin
tekniği daha faydalı olmaktadır. Düzgün olarak yerleştirilen sentetik lig. teres
femoris, kapsüler fibroplazi oluşuncaya kadar eklemi stabil halde tutacaktır (Fossum,
2002).
Sentetik lig. teres femoris oluşturmak için kullanılan materyallerin ekleme zarar
verdiğine dair bir kanıt yoktur. Reluksasyon olgularında kopan sentetik bağın
rejenere olan lig. teres femoris içerisinde kapsülle çevrelendiği ve eklem içerisiyle
herhangi bir iletişiminin kalmadığı tespit edilmiştir (Piermattei ve ark., 2006). Bu
amaçla kullanılan materyaller monoflament poliamid, polipropilen veya multiflament
poliester dikiş materyalleridir (Çetinkaya, 2007).
1.1.3.3.2.4. Transacetabular Pin
Trochanter tertius’tan caput femoris’e doğru, lig. teres femoris’in insersiyonundan
çıkacak şekilde, kullanılacak olan pin çapından biraz daha küçük bir kanal açılır.
15
Caput femoris’in artiküler yüzeyinde pinin ucu görülene kadar pin ilerletilir.
Luksasyon redükte edilir ve ekstremite abduksiyon ve biraz internal rotasyon
konumuna getirilir. Trochanter major’a medial yönde basınç uygulanırken pin
acetabular çukurluğa gönderilir (Şekil 1.4). Acetabulum’un medial duvarının
kalınlığı 3-4 mm olduğundan pinin pelvik kanal içerisine çok fazla
gönderilmemesine dikkat edilmelidir. Trochanter tertius tarafındaki pinin ucu medial
pin migrasyonunu engellemek için eğilir, ekstremite Ehmer fleksiyon bandajına
alınır ve pin 4-7 gün sonra çıkartılır (Fossum, 2002).
Şekil 1.4. Transacetabular pin uygulaması (Hamish ve Butterworth, 2000’den).
1.1.3.3.2.5. Trochanter Major’un Translokasyonu
Eklem stabil değil fakat gluteal kaslar sağlam ise sağaltıma ek stabilite sağlamak için
trochanter major’un osteotomisi yapılır ve normal anatomik yerinden distale ve
hafifçe kaudale sabitlenir (Fossum, 2002). Bu şekilde eklem biraz abduksiyona
alınmış olur ve caput femoris acetabulum’a daha sağlam bir şekilde oturur
(Piermattei ve ark., 2006).
16
Trochanter major’un osteotomisi yapılır ve gluteal kaslar proksimale çekilir.
Eklem içerisindeki debris temizlenip eklem redükte edildikten sonra bacak
abduksiyona alınır. Osteotom ve çekiç kullanılarak trochanter major’un normalde
oturduğu yerin kaudal ve distalinde yeni bir yüzey oluşturulur. Trochanter major bu
yeni yüzeye yerleştirilir ve germe teliyle sabitlenir (Fossum, 2002).
1.1.3.3.2.6. Ekstra-Artiküler Emilebilen Dikiş Materyali ile Stabilizasyon
Bu teknikte bölgeye lateralden yaklaşılıp acetabulum içerisindeki pıhtı ve debris
uzaklaştırıldıktan sonra os ilium ve trochanter major’a matkapla tünel açılır.
Hayvanın büyüklüğüne göre 3-6 adet 2 numara polyglactin 910 dikiş materyali os
ilium’daki delikten geçirilir. İpin dorsal ucu trochanter major’daki delikten
kraniokaudal yönde, diğer ucu yine kraniokaudal yönde trochanter major’un üstü,
gluteal kasların altından geçirilir. Femur abduksiyonda ve içe doğru rotasyonda iken
ip uçları sıkılarak düğümlenir. Akut ve kronik travmatik coxofemoral luksasyon
sağaltımında kullanılabilecek basit ve etkili bir tekniktir (Martini ve Simonazzi,
2001).
1.1.4. Caput Femoris Kırığı
Caput femoris’in kırıkları genellikle kalça eklemi çıkığı komplikasyonu olarak
meydana gelmektedir. Avülziyon kırığı şeklindedir. Lig. teres femoris’in yapışma
yerinden kopan kemik parçası caput femoris’ten ayrılır. Lig. teres femoris’e yapışık
haldeki kırık fragmenti boyut olarak değişiklik gösterebilmekte, genellikle
radyografide tespit edilebilmektedir. Bu olguların sağaltımı için cerrahi müdahale
gereklidir ve sağaltım seçenekleri şunlardır (Hamish ve Butterworth, 2000;
Piermattei ve ark., 2006):
17
• Coxofemoral çıkık onarımı sırasında ayrılan parçanın uzaklaştırılması:
Bu işlemden sonra ekstremite 1 – 2 hafta boyunca immobilize edilmelidir.
Uzaklaştırılan fragment çok büyük ise caput femoris’in geri kalan kısmı eklem
stabilitesini devam ettiremeyebilir ve reluksasyon oluşabilir. Dejeneratif eklem
hastalığı da prosedürün olası komplikasyonlarındandır.
• Açık redüksiyon ve fiksasyon:
Küçük, yivli Kirschner teli, kırık yüzeyinin orta noktasından caput ve collum
femoris’e doğru retrograd olarak gönderilir ve trochanter major’un tabanından
çıkarılır. Trochanter major’dan çıkan pinin uzunluğu avülziye olan kırık
fragmentinin kalınlığıyla eşit olmalıdır. Daha sonra kırık redükte edilir ve pin
fragment içine gönderilir. Pin, migrasyonu önlemek için eğilir ve kesilir. Eğer
kırık fragmenti yeterince büyük ise 2 adet pin gönderilebilir. Operasyon bölgesi
kapatılır ve ekstremite 10 – 14 gün boyunca Ehmer fleksiyon bandajında tutulur.
İyileşme tamamlanıncaya kadar aktivite kısıtlanır (Piermattei ve ark., 2006).
Diğer bir alternatif metot, lig. teres femoris’in kesilerek kırık fragmentlerinin
redükte edilmesi ve iki veya daha fazla Kirschner teli kullanılarak stabilize
edilmesidir. Mini vidalar da (1,5 – 2,0 mm) stabilizasyon amacıyla
kullanılabilmektedir (Piermattei ve ark., 2006).
1.1.5. Kalça Eklemi Travmatik Lezyonlarının Sağaltımında Alternatif
Yöntemler
1.1.5.1. Total Kalça Artroplastisi
Total kalça artroplastisi, çeşitli nedenlerle hareket fonksiyonu azalmış ya da
kaybolmuş olan art. coxae’nın fonksiyonel işlevini yeniden kazandırmak amacı ile
yapılan bir operasyondur (Aslanbey, 1996). Gerek sementli gerekse sementsiz
18
protezler, köpeklerdeki kalça ekleminin nonenfeksiyöz ve nonneoplastik
lezyonlarının sağaltımında başarıyla kullanılmaktadır (Çetinkaya ve Olcay, 2006).
1.1.5.2. Eksizyon Artroplastisi
Köpeklerde articulatio coxae travmatik, konjenital, neoplastik, enfeksiyöz ve
dejeneratif nedenlerle en fazla etkilenen eklemdir. Kalça eklemi problemlerinin
sağaltım yöntemlerinden biri olan eksizyon artroplastisi veteriner hekimliğinde ilk
defa 1961 yılında, daha önce 1943 yılında insanlarda denenen yöntemin modifiye
edilmiş hali ile bir köpeğin kalça ekleminde uygulanmıştır. Daha sonra, özellikle
kedi ve köpeklerde kalça eklemindeki ağrıyı gidermek için bu operasyon tekniği
üzerine çalışmalar sürdürülmüştür (İki ve Sağlam, 2004).
Caput ve collum femoris’in osteotomisi şeklinde uygulanan eksizyon
artroplastisi, eklemde granulasyon dokusu oluşturarak fonksiyonel iyileşmeyi
sağlama işlemidir. Kalça displazisi, Legg-Calve-Perthes hastalığı, tekrarlayan art.
coxae luksasyonları, başarısız total kalça protezi uygulamaları, caput ve collum
femoris veya acetabulum kırıkları için endike olan bir operasyondur. Eksizyon
artroplastisi doğru olarak uygulandığında, sorunlu bir eklem ağrısız ve fonksiyonel
işlev gören yalancı bir ekleme dönüştürülür. Anatomik yapısını kaybetmiş bir
eklemin eskisinden daha iyi olması beklenmemelidir. Prosedür, kedi ve küçük ırk
köpeklerde daha başarılı olmaktadır. Maliyeti düşük olan bir operasyondur (İki ve
Sağlam, 2004).
19
1.2. Genu Ekleminin Travmatik Lezyonları
1.2.1 Anatomi
Diz eklemi, hem anatomik hem fonksiyonel olarak kompleks bir eklemdir. Primer
hareketi menteşe benzeri hareket olsa da menisküsler, femoral kondüllerin hareket
sırasında kaymasına olanak sağlar ve neticede fleksiyon derecesine bağlı olarak
femur’un tibia’ya göre rotasyon aksisinin değişmesine neden olurlar. Tibia’nın
medial ve lateral rotasyonu da mümkündür. Diz eklemi birbiri ile ilişkili 3 eklemden
oluşmaktadır; art. femorotibialis, art. femoropatellaris ve art. tibiofibularis
proksimalis. Diz ekleminde 4 adet susam kemiği bulunmaktadır. Bunlar: Patella,
medial ve lateral fabella ve popliteal susam kemiğidir. Diz ekleminin primer bağ
desteği, medial ve lateral kollateral bağlar ve eklem içi ön ve arka çapraz bağlar
tarafından sağlanmaktadır. Femoral kondüller ile tibial plato arasında medial ve
lateral menisküsler yer almaktadır (Hamish ve Butterworth, 2000; Fossum, 2002).
Diz ekleminin travmatik lezyonları şunlardır (Hamish ve Butterworth, 2000;
Fossum, 2002):
• Patella kırıkları
• Travmatik patella çıkığı
• Ligamentum patellae’nın yırtılması
• Tuberositas tibiae’nın avülziyonu
• Ön çapraz bağ (Ligamentum Cruciatum Anterius; LCA) kopuğu
• Arka çapraz bağ (Ligamentum Cruciatum Posterius; LCP) kopuğu
• Kollateral bağ kopuğu
• Menisküs yaralanmaları
• Diz eklemi çıkığı
20
1.2.2. Patella Kırıkları
Patella vücuttaki en büyük susam kemiğidir. Alt yüzeyi sulcus trochlearis’te kayar ve
hyalin eklem kıkırdağından oluşur. Patella’nın görevleri m. quadriceps femoris
kontraksiyonu sırasında düz çizgi stabilitesini korumak ve bu kas grubu için mekanik
etkinlik sağlamaktır (Fossum, 2002).
Patella kırıkları yaygın olarak karşılaşılmayan bir durumdur. Kemik, m.
quadriceps femoris tendosu ile lig. patellae arasında olduğundan güçlü distraksiyon
kuvvetlerine maruz kalmaktadır (Piermattei ve ark., 2006). Kırık, aşırı kas
kontraksiyonları sonrasında veya patella’nın önüne gelen direkt bir travma
neticesinde oluşabilmektedir. Patella’nın transversal ve çok parçalı kırıkları
sağaltılmazlarsa distraksiyon kuvveti nedeniyle kırık fragmentleri proksimale ve
distale çekilerek birbirlerinden uzaklaşmaktadır. Zamanla fragmentler arasında fibröz
bir bağ oluşmakta, ancak bu bağ eklemin normal fonksiyonunu yerine getirmesi için
yeterli dayanıklılığı sağlayamamaktadır. Ayrıca eklem yüzeyi bütünlüğünün
bozulması art. femoropatellaris’te dejeneratif artritis gelişmesine neden olmaktadır
(Fossum, 2002).
1.2.2.1. Tanı
Patella kırıkları, her ırk, yaş ve cinsiyetteki köpeklerde görülebilmektedir. Konjenital
myotoni görülen ırklar ve spor ırklarda güçlü m. quadriceps femoris kontraksiyonları
nedeniyle transversal patella kırıkları ile daha sıklıkla karşılaşılmaktadır (Fossum,
2002).
Patella kırığı tanısı konulan hayvanlar ayaklarının üzerine basamazlar.
Palpasyonda diz ekleminin ön yüzünde ağrı ve şişkinlik tespit edilir. Fragmentler
çoğunlukla birbirinden ayrıldığından genellikle krepitasyon hissedilmez. Kesin tanı
için kraniokaudal ve mediolateral yönde alınan radyografilerden yararlanılır (Sağlam
ve Kaya, 1999; Fossum, 2002)
21
1.2.2.2. Medikal Sağaltım
Proksimal ve distal uca yakın küçük kırık fragmentleri, femoropatellar eklemin
hareketini engellemiyor ise bandajla sağaltılabilir (Fossum, 2002).
1.2.2.3. Cerrahi Sağaltım
Kırık fragmentlerinin eşit boyda olduğu iki parçalı kırıklarda internal fiksasyon
endikedir. İmmobilizasyon için monoflament paslanmaz çelik teller kullanılmaktadır.
Küçük ırk köpek ve kedilerde 0,6 mm, orta boy köpeklerde 0,8 mm, büyük ırk
köpeklerde 1,0 mm’lik serklaj tellerinin fiksasyon materyali olarak kullanımı
uygundur (Sağlam ve Kaya, 1999; Piermattei ve ark., 2006).
Patella’nın 1/3’ünden küçük olan uç fragmentlerin stabilizasyonu zordur. Böyle
olgular kırık fragmentinin uzaklaştırılması ve tendo veya ligamentin patella’ya tekrar
tutturulması ile sağaltılırlar. Bazı çok parçalı kırıklarda patella’nın tamamen
uzaklaştırılması gerekebilmektedir fakat en azından büyük parça muhafaza
edilebilirse, total patellektomi’den daha iyi sonuçlar vermektedir (Piermattei ve ark.,
2006).
1.2.2.3.1. Deplasman Göstermeyen Kırıklar
Bu kırıklar iki adet germe teli kullanılarak sağaltılırlar. İlk tel patella’ya yakın bir
bölgeden, m. quadriceps femoris tendosu ve ligamentum patellae’dan geçirilir. İkinci
tel de aynı bölgelerden fakat daha kranialden geçirilir ve teller sıkılır (Piermattei ve
ark., 2006). Teller patella’nın proksimaline ve distaline açılan kanallardan da
geçirilebilir (Fossum, 2002).
22
1.2.2.3.2. Transversal Kırık
Transversal kırıklar küçük ve orta boy hayvanlarda bir Kirschner teli ve bir germe
teli kullanılarak sağaltılır. Büyük ırklarda ikinci bir germe teline ihtiyaç
duyulmaktadır. Kırık hattının ve eklem yüzeyinin araştırılması için medial veya
lateral parapatellar bir ensizyon yapılır. Proksimal fragmente 1,5 mm’lik matkap ucu
ile retrograd olarak bir delik açılır. Kırık redükte edilir, matkap ters çevrilir ve alt
fragmente de delik açıldıktan sonra Kirschner teli bu deliklerden geçirilir. Kirschner
teli açılan delikten biraz daha kalın olmalıdır. Germe teli yerleştirilir, sıkılır ve pinin
distal ucu kesilir (Şekil 1.5). Eklem kapsülü, m. quadriceps femoris’in retinakulumu
ve deri dikilir (Sağlam ve Kaya, 1999; Piermattei ve ark., 2006).
Şekil 1.5. Transversal patella kırığının Kirschner ve serklaj telleri kullanılarak sağaltımı (Hamish ve Butterworth, 2000’den).
23
1.2.2.3.3. Longitudinal Kırık
Böyle kırıklar eğer deplasman göstermiyor ise konservatif olarak başarılı bir şekilde
sağaltılabilmektedir. Eğer deplasman gösteriyorsa vida veya Kirschner teli ve germe
teli kombinasyonu kullanılarak sağaltılabilirler (Hamish ve Butterworth, 2000).
1.2.2.3.4. Çok Parçalı Kırık
Çok parçalı kırıklarda sabitlenemeyecek kadar küçük parçalar çıkarılır. Matkapla
patella’ya 1,5 mm’lik bir delik açıldıktan sonra Kirschner teli yerleştirilir. Germe teli
uygulanarak sıkılır. Büyük hayvanlarda m. quadriceps femoris tendosu ile lig.
patellae’dan geçirilen germe teli kullanılarak stabilite arttırılır (Piermattei ve ark.,
2006).
1.2.2.4. Operasyon Sonrası Bakım
İlk 1-2 hafta için fiksasyonun bandajla desteklenmesi gerekebilmektedir. Aktivite en
az 6 hafta boyunca klinik kaynama oluşuncaya kadar sınırlandırılır. Pin migrasyonu
veya yumuşak doku irritasyonu söz konusu ise postoperatif 6. haftada Kirschner ve
germe telleri uzaklaştırılır (Fossum, 2002; Piermattei ve ark., 2006).
1.2.3. Travmatik Patella Çıkığı
Çok ender de olsa travmaya bağlı patella çıkıklarıyla karşılaşılmaktadır. Temelde
travmatik nedenli olsa da çok hafif iskeletsel değişiklikler ve patellar instabilite bu
problem için predispozisyon oluşturmaktadır (Piermattei ve ark., 2006).
Travmatik çıkıklar hemen hemen her zaman mediale çıkık şeklindedirler. Ender
olarak genç köpeklerin tibia kırıklarından sonra da patella luksasyonu ile
24
karşılaşılabilir. Bu çıkık farkedilemeyip kırık tibia bandaja alındığında ektopik
patella ile sonuçlanabilmektedir (Piermattei ve ark., 2006).
Travmatik patella çıkığının diğer bir nedeni de distal femur kırığının açık
redüksiyonundan veya ön çapraz bağ kopuğuna cerrahi müdahaleden sonra fascia
lata’nın uygun bir şekilde kapatılmamasıdır (Arthurs ve Langleyhobbs, 2007).
1.2.3.1. Tanı
Klinik olarak tablo 1. dereceden patella çıkığına benzemekte, akut yangı belirtileri bu
tabloya eklenmektedir. Ciddi ağrı vardır ve palpasyon için anestezi veya derin
sedasyon gereklidir. Eklem fleksiyonda ve internal rotasyondadır. Belirgin eklem
effüzyonu ve yumuşak doku ödemi vardır. Tanı için radyografiden faydalanılır
(Piermattei ve ark., 2006).
1.2.3.2. Sağaltım
Patella redüksiyondan sonra stabil ise, kapalı redüksiyonun ardından bandaj
uygulaması ile sağaltılır. Eğer patella stabil değil veya immobilizasyondan sonra
luksasyon oluşuyor ise fascia lata overlap (üst üste bindirme) veya lateral patellar
dikiş gibi cerrahi teknikler kullanılarak sağaltılabilir (Piermattei ve ark., 2006).
1.2.4. Ligamentum Patellae’nın Yırtılması
Ender görülen bir durumdur. Dizin ekstensor mekanizması bozulur ve şiddetli
topallığa neden olur. Yırtılmanın hemen ardından yapılan muayenede lig.
patellae’daki defekt hissedilebilir ancak zaman geçtikçe artan yumuşak doku ödemi
nedeniyle palpasyon imkansız hale gelir. Hem ligament hem eklem kapsülü
yırtıldığında patella trochlea femoris’in üzerinde durur. Yırtık genelde ligamentin
25
orta bölgesini etkilese de zaman zaman proksimal ve distal bölgeler de
etkilenebilmektedir (Hamish ve Butterworth, 2000; Piermattei ve ark., 2006).
1.2.4.1. Sağaltım
Ligamentin onarımında 2-0 numaralı emilmeyen dikiş materyali ile tendo dikiş
yöntemi kullanılır. Eklem kapsülü de basit ayrı yöntemle dikilir. Gerilimi azaltmak
amacı ile proksimal m. quadriceps femoris tendosu bölgesiyle tuberositas tibiae
arasına serklaj teli uygulanır (Şekil 1.6). Eğer lig. patellae’da ciddi bir defekt varsa
ligament, fascia lata flebi ile desteklenir. Modifiye Thomas Splinti veya destekli
bandaj 1 – 2 hafta boyunca bölgedeki gerilimi azaltmak için uygulanır. Seroma veya
topallık oluşumunda 5 - 7. haftalarda tel çıkarılır (Hamish ve Butterworth, 2000;
Piermattei ve ark., 2006).
Şekil 1.6. Ligamentum patellae kopuğunda ligamentin dikilmesinin ardından m. quadriceps femoris tendosu ile tuberositas tibiae arasına serklaj telinin uygulanması
(Piermattei ve ark., 2006’dan).
26
1.2.5. Tuberositas Tibiae’nın Avülziyonu
Tuberositas tibiae’nın avülziyonu ile sıklıkla karşılaşılmaz ve oluşumu genellikle 4 –
8 aylık genç hayvanlarla sınırlıdır. Tuberositas tibiae ayrı bir büyüme merkezidir.
Hayvan iskeletsel gelişimini tamamladıkça önce tibianın proksimal epifizi, sonra da
metafizine kaynaşır. Tuberositas tibiae, lig. patellae aracılığı ile m. quadriceps
femoris kas grubunun yapıştığı yerdir ve avülziyonu diz eklemi fleksiyonda ve bacak
yere basar halde iken kasın kasılması neticesinde oluşmaktadır (zıplama, koşma,
düşme) (Piermattei ve ark., 2006).
Klinik muayenede ayrılan tuberositas tibiae genellikle palpe edilebilmekte,
normal pozisyonundan daha proksimalde yer almakta ve distal ucu kraniale dönük
olmaktadır. Patella da sulcus trochlearis’te normalden daha yukarıda olup bu bulgu
radyografide saptanmaktadır. Lezyonun oluşumundan sonraki 3 – 4. günlerde
önemli derecede eklem effüzyonu, yumuşak doku ödemi, ekimoz ve topallık kendini
gösterir (Piermattei ve ark., 2006).
1.2.5.1. Kapalı Redüksiyon ve Fiksasyon
Tuberositas tibiae’nın sadece hafif açılanma gösterdiği 2 – 3 mm’lik parsiyel
avülziyonları konservatif olarak sağaltılabilir. Köpek küçük yapılı ırk ise ve
hayvandan optimal atletik verim beklenmiyor ise bu sağaltımla iyi sonuçlar
alınmaktadır. Eklem 2 -3 hafta boyunca bandajla korunur (Piermattei ve ark., 2006).
1.2.5.2. Açık Redüksiyon ve İnternal Fiksasyon
Ayrılma tam olduğunda tuberositas tibiae normal yerine dönemez ve m. quadriceps
femoris’in diz eklemini ekstensiyon pozisyonuna getirme fonksiyonu bozulur. Böyle
olgulara en kısa zamanda redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanmalıdır
(Piermattei ve ark., 2006).
27
Deri ensizyonu, patella, lig. patellae ve tuberositas tibiae’nın hemen mediali veya
lateralinden longitudinal olarak yapılır. Tuberositas tibiae’nın doğal yerindeki kan ve
pıhtı uzaklaştırılır. Kalça fleksiyon ve diz ekstensiyon konumundayken ligament
tuberositas tibiae’ya yapıştığı yerden bir kanca veya redüksiyon forsepsi ile tutularak
yavaşça normal yerine doğru çekilir. Tuberositas tibiae’nın kırılmamasına özen
gösterilmelidir. Daha sonra tuberositas tibiae aşağıdaki yöntemlerden biri ile
sabitlenir (Piermattei ve ark., 2006):
1. Emilmeyen dikiş materyalleri kullanılarak ligament – kemik dikiş tekniği
uygulaması
2. Küçük ırklarda ve tam avülziyon olmayan olgularda 2 adet Kirschner telinin
kullanılması
3. Kansellöz kemik vidası ve pin kullanılması
4. Kirshner pinleri ve germe teli kullanılması. Bioymekanik olarak sağlam
olmasından ve hem küçük hem de büyük ırk köpeklerde uygulanabilir
olmasından dolayı tercih edilen sağaltım yöntemi budur.
Operatif sağaltımın ardından, özellikle çok fazla ilgilenilmeyen veya hiperaktif
olan hayvanlara bandaj yapılarak 2 hafta boyunca ek destek sağlanmalıdır. Bandaj
açıldıktan sonra 2 – 3 hafta daha hareket sınırlandırılmalıdır. Eğer hayvanın büyüme
potansiyeli var ise tuberositas tibiae’nın tibia gövdesine prematüre yapışmasını ve
neticede tuberositas tibiae’nın distal translokasyonunu engellemek için fiksasyon
materyali olabildiğince erken bir şekilde çıkarılmalıdır (Piermattei ve ark., 2006).
İnternal fiksasyon yöntemlerinin komplikasyonları olarak tuberositas tibiae’nın
implanttan ayrılması, telin kopması, pinin eğrilmesi, patella çıkığı ve proksimal tibia
büyüme plağının içerisine pinin girmesi sayılabilir. Bu komplikasyonlar iyi
redüksiyon ve uygun ölçüdeki implantların düzgün bir şekilde yerleştirilmesine özen
gösterilmesi ile elimine edilebilir (Piermattei ve ark., 2006). Oluşabilecek diğer bir
problem ise, proksimal tibia epifizinin germinal hücrelerinin zarar görmesi veya
tuberositas tibiae’nın epifize prematüre olarak birleşmesi veya her iki nedenle oluşan
28
tibial plato deformitesidir. Bu komplikasyon ileri dönemlerde topallığa neden
olmaktadır (Goldsmid ve Johnson, 1991; Piermattei ve ark., 2006).
1.2.6. Ligamentum Cruciatum Anterius (Ön Çapraz Bağ) Kopuğu
Ön çapraz bağ yaralanmaları, tam veya parsiyel kopuklar şeklindedir (Fossum,
2002). Köpeklerin diz ekleminde en yaygın olarak rastlanan bozukluktur (Hamish ve
Butterworth, 2000).
Ön çapraz bağ, condylus lateralis femoris’in medial yüzünden köken alıp
tibia’nın kranialine yapışmaktadır (Hamish ve Butterworth, 2000). Ön çapraz bağ,
tibial platoda farklı yapışma yerleri olan kraniomedial ve kaudolateral bantlardan
oluşmaktadır. Kraniomedial bant diz eklemi hem fleksiyon hem ekstensiyondayken
gergin haldeyken, kaudolateral bant eklem ekstensiyondayken gerilir, fleksiyonda
gevşer. Kraniomedial bant, kraniokaudal çekmece hareketini engelleyen primer
bağdır. Diz eklemi fleksiyonda iken ön ve arka çapraz bağlar birbiri üzerinde
çaprazlaşırlar ve tibia’nın femura göre içe doğru rotasyonunu sınırlandırırlar. Yine bu
iki bağın birbiriyle çaprazlaşması, fleksiyondaki eklemin varus valgus derecesini de
sınırlandırmaktadır (Fossum, 2002). Bu iki bağ, eklemin aşırı ekstensiyonunu da
engellemektedir (Hamish ve Butterworth, 2000).
Ön çapraz bağ liflerinin arasında mekanoreseptör ve afferent sinir uçlarına
rastlanmıştır. Bağın innervasyonu, dizin aşırı fleksiyonu ve ekstensiyonunu
engelleyen bir geribildirim mekanizması olarak görev yapmasını sağlar (Fossum,
2002).
Ön çapraz bağ problemleri dejeneratif veya travmatik nedenlerle oluşmaktadır.
Dejenere olan bağ travmatize olmaya daha yatkın hale gelmektedir. Yaşlanma,
biçimsel anomaliler (düz bacaklılık, tibial plato açısı gibi) ve immun kaynaklı eklem
bozuklukları, bağın dejenerasyonuna neden olmaktadır (Fossum, 2002; Piermattei ve
ark., 2006).
29
Akut yaralanma genellikle köpeğin bacağının bir deliğe veya tele takılması gibi
eklemin aşırı ekstensiyonu ve içe rotasyonuna neden olacak kazalar neticesinde
olmaktadır (Fossum, 2002). Tibia’nın öne doğru kayma kuvvetinin bağın
dayanıklılığını aştığı zıplama hareketi de bağın kopmasına neden olabilmektedir. Bağ
dejenere olduğunda tekrarlayan normal hareketler bile bu patolojiye neden
olabilmektedir (Fossum, 2002).
Çoğu olguda her iki dizde de predispozisyon oluşturan patolojik değişimler
mevcuttur ve bu köpeklerin büyük çoğunluğunda ya bilateral bağ kopuğu vardır veya
1 – 2 sene içerisinde diğer bacaktaki sağlam ön çapraz bağ da kopmaktadır (Fossum,
2002).
Ön çapraz bağın kısmi yırtığı dizde tespit edilebilir hafif stabilizasyon
bozukluğu, topallık ve osteoartritisin radyografik bulguları ile sonuçlanmaktadır.
Genellikle zamanla tam kopuk gerçekleşmektedir (Fossum, 2002).
LCA kopuğu ve eklem stabilizasyon bozukluğunu ilerleyen osteoartritis ve
menisküs yaralanmaları takip eder (Fossum, 2002). Dejeneratif değişikliklerin şiddeti
hayvanın büyüklüğü ile doğru orantılıdır. Bu değişiklikler özellikle 15 kg’dan büyük
hayvanlarda kendini göstermektedir (Piermattei ve ark., 2006). Eklem stabilizasyon
bozukluğu sinovitis, eklem kıkırdağı dejenerasyonu, periartiküler osteofit gelişimi ve
kapsüler fibrozis ile sonuçlanmaktadır. Stabil olmayan diz ekleminin sabit olan
medial menisküsü % 50 olasılıkla yaralanmaya açıktır. Menisküs yaralanması ön
çapraz kopuğu ile aynı anda oluşabilse de genellikle eklemin kronik stabilizasyon
bozukluğu nedeniyle menisküsün kaudal boynuzu ezilerek parçalanmaktadır
(Fossum, 2002; Piermattei ve ark., 2006).
Minyatür ırk köpeklerde ön çapraz bağ kopuğuna bazen patella çıkığı eşlik
etmektedir. Bu olgularda patella çıkığı muhtemelen eklem instabilitesini ve ön çapraz
bağa binen yükü arttırmakta, bağ kopuğu patella çıkığını takip etmektedir (Fossum,
2002; Piermattei ve ark., 2006).
30
Klinik olarak saptanması zor olsa da parsiyel kopuklarla da karşılaşılmaktadır.
Klinik bulgular ve anamnez bulguları ön çapraz bağın tam kopuğuna benzerlik
gösterir fakat daha hafif semptomlarla seyreder ve sekonder artrozis, muhtemelen
menisküs sağlam olduğu için daha yavaş ilerler (Piermattei ve ark., 2006).
Hiperekstensiyon genellikle sadece kaudolateral bandın yırtılmasına neden
olmakta ve kraniomedial bant sağlam olduğundan öne doğru çekmece gözü hareketi
tespit edilememektedir. Eklem fleksiyon pozisyonundayken tibia’nın medial
rotasyonuna neden olan dönme hareketi ise kraniomedial bandın yaralanmasına
neden olmaktadır. Bu durumda eklem fleksiyondayken bir miktar öne doğru çekmece
gözü hareketi olur. Eklemin ekstensiyonunda ise kraniolateral bant sağlam olduğu
için bu hareket gözlenmez (Piermattei ve ark., 2006).
1.2.6.1. Tanı
Her yaş, ırk ve cinsiyetteki köpek ön çapraz bağ kopuğu ile karşımıza çıkabilir fakat
olguların çoğunluğunu genç, aktif, büyük ırk köpekler oluşturmakta, kedilerde ender
olarak rastlanılmaktadır (Fossum, 2002).
1.2.6.1.1. Klinik Muayene Bulguları
Akut, kronik ve parsiyel LCA kopukları farklı klinik belirtilerle karşımıza
çıkmaktadır. Akut yırtıklarda aniden topallık şekillenir. Olgularda yere hafif veya hiç
basamama şeklinde klinik topallık tablosu gözlenir. Topallık, özellikle 10 kg’dan
hafif hayvanlarda herhangi bir sağaltım uygulanmaksızın genellikle gerileme gösterir
ancak eski haline dönemez. Bu hayvanlarda koruyucu sağaltım ile yeterli fonksiyonel
iyileşme elde edilebilmektedir (Fossum, 2002).
Akut LCA yırtığı tanısı konulan köpekler diz ekleminin muayenesi sırasında
tedirgindir fakat ağrı yoktur veya hafiftir. Hayvan tedirgin olduğunda kas
31
kontraksiyonu nedeniyle instabilitenin saptanması zordur. Lig. patellae’nın etrafında
eklem effüzyonu palpe edilebilir (Fossum, 2002).
Parsiyel LCA kopuklarının tanısı ilk zamanlar güçlükle konulabilmektedir.
Travma sonrası akut dönemde, parsiyel LCA kopuğu olan hayvanlarda egzersiz
sırasında pek şiddetli olmayan bir topallama vardır ve dinlenme ile topallığın
kaybolduğu gözlenir. Bağ yırtılmaya ve eklem stabilizasyon bozukluğu artmaya
devam ettikçe dejeneratif değişiklikler de şiddetlenecek, topallık dinlenme ile
geçmeyecektir (Fossum, 2002).
Kronik ön çapraz bağ kopuğunda dejeneratif eklem hastalığı bulguları vardır.
Kronik LCA yırtığı olan köpeklerin ilgili ekstremite kasları, diğer ekstremiteyle
kıyaslandığı zaman atrofiktir ve diz eklemine fleksiyon – ekstensiyon hareketi
yaptırırken krepitasyon hissedilebilir. Eklem fleksiyondayken yaptırılan ekstensiyon
hareketi sırasında muhtemelen menisküs yırtığına bağlı olarak klik sesi hissedilebilir
veya duyulabilir. Klik sesinin duyulmaması menisküs hasarı ihtimalini göz ardı
etmemize neden olmamalıdır. Trochlea femoris yüzeyindeki osteofit formasyonları
ve medial kondül çevresindeki fibröz doku üremesine bağlı olarak eklemin medial
yüzeyinde genişleme hissedilir. Özellikle büyük ve tedirgin hayvanlarda fibröz
eklem kapsülünün proliferasyonu nedeniyle kraniokaudal stabilite bozukluğunun
saptanması güçtür (Fossum, 2002).
Ön çapraz bağ yaralanmalarında öne doğru çekmece gözü hareketi diagnostiktir
(Şekil 1.7). Köpek, muayene edilecek olan ekstremitesi üstte kalacak şekilde yan
yatırılır. Köpek tedirgin ise kas kontraksiyonu, muayeneden elde edilen sonuçları
etkileyebilecektir. Bu nedenle muayene gerekirse genel anestezi veya derin sedasyon
altında gerçekleştirilir. Hekim hastanın arkasına geçer. Bir elinin baş parmağını
fabella’nın arkasına, işaret parmağını patella’nın üzerine yerleştir, geri kalan
parmaklarını da femur’un etrafına sarar. Diğer elini tibia’nın üzerine yerleştirir. Baş
parmağını fibula başının tam arkasına, işaret parmağını da tuberositas tibiae’ya
yerleştirir. Geri kalan üç parmağını tibia’nın gövdesine yerleştirir. Bir eliyle femur’u
sabitlerken diğer eliyle tibia’yı ileri ve geriye doğru hareket ettirir. Tibia’yı öne
32
doğru iten güç, fibula başının arkasındaki başparmak tarafından uygulanmalıdır.
Tibia normal pozisyonunda tutulmalı, içe rotasyonuna izin verilmemelidir çünkü içe
rotasyon, öne doğru çekmece gözü hareketi ile karışabilmektedir. Bu muayene eklem
ekstensiyonda, doğal pozisyonunda ve 90° fleksiyonda olmak üzere 3 ayrı
pozisyonda yapılmalıdır (Fossum, 2002).
Şekil 1.7. LCA kopuğunda öne doğru çekmece gözü hareketi (Hamish ve Butterworth, 2000’den).
Eğer hareketin derecesi tam olarak belirlenememişse diğer ekstremiteyle
kıyaslanabilir. Normal bir diz ekleminde öne doğru çekmece gözü hareketi 2 mm’nin
üzerinde ise pozitif kabul edilir. Çapraz bağ kopuğu olmayan genç hayvanlarda bu
hareket 4 – 5 mm’ye kadar çıkabilmekte ancak öne doğru hareketin aniden bir
dirençle karşılaşıp kesilmesi bağın sağlam olduğunu belirtirken hareketin yumuşak
bir biçimde sonlanması bağ kopuğuna işaret etmektedir (Fossum, 2002).
33
1.2.6.1.2. Radyografi
Akut bağ kopmalarının ayırıcı tanısında radyografiden de yararlanılır (Fossum,
2002). Kronik veya parsiyel yırtıklarda eklemin kranial yüzünde yağ pedinin
oluşturduğu radyolusent alanın daralması, eklem effüzyonu ve trochlea femoris,
tibial plato ve patella’nın distal ucunda osteofit oluşumu nedeniyle kaudal eklem
kapsülünün genişlemesi, saptanabilen radyografik bulgulardır (Fossum, 2002;
Piermattei ve ark., 2006).
1.2.6.2. Sağaltım
1.2.6.2.1. Medikal veya Konservatif Sağaltım
LCA kopuğunun konservatif sağaltımı 10 kg’ın altındaki hayvanlarda iyi tolere
edilmekte, daha büyük hayvanlarda genellikle başarısızlıkla sonuçlanmaktadır.
Optimum fonksiyonun kazanılması için hayvanın kilosu ne olursa olsun cerrahi
olarak sağaltılması gerekmektedir. Topallık, konservatif sağaltım yapılmış küçük ırk
hayvanlarda genellikle 6 hafta içerisinde gerilemektedir. Bu hayvanların
ekstremitelerini normal bir şekilde kullanabildikleri gözlemlenir ancak stabilite
bozukluğu kalıcıdır ve sıklıkla sekonder dejeneratif eklem hastalığı gelişmektedir
(Fossum, 2002). Hayvan ekstremitesini yeterli düzeyde kullanabiliyor gibi görünse
de ağırlığını daha çok diğer ekstremiteye verir ve özellikle yaşlanma nedeniyle ön
çapraz bağı zayıflamış ve kopmuş olan hayvanlarda %30 – 40 oranında 12 – 18 ay
içerisinde sağlam diz ön çapraz bağı da kopabilmektedir (Piermattei ve ark., 2006).
Bilateral ön çapraz bağ kopuğunun medikal sağaltımında prognoz, tek dizdekine
göre daha olumsuzdur (Fossum, 2002).
34
1.2.6.2.2. Cerrahi Sağaltım
LCA kopuğu olan hayvanların hareketleri, eklem kapsülünün daha fazla zarar
görmesini engellemek için operasyon tarihine kadar sınırlandırılmalıdır. Operasyon
sırasında ise antibiyotik ve ağrı kesiciler uygulanmalıdır (Fossum, 2002).
Cerrahi sağaltım prosedürleri, intrakapsüler ve ekstrakapsüler rekonstrüksiyon
teknikleri ile korrektif osteotomiler diye sınıflandırılmaktadır. Hangi metodun
uygulanacağı hekimin tercihine kalmıştır çünkü hangi metot kullanılırsa kullanılsın
% 85-90 oranında başarıyla sonuçlanmaktadır ancak bunların çoğunun sonucunda
aralıklarla ortaya çıkan ağrı veya topallık görülmektedir (Fossum, 2002; Jerram ve
Walker, 2003).
İntrakapsüler teknikler, otojenik greftin “over the top” metodu kullanılarak
eklem içerisinden ve femur ve/veya tibia’ya açılan deliklerden geçirilmesidir
(Fossum, 2002).
Ekstrakapsüler rekonstrüksiyon teknikleri, eklem dışına dikişlerin yerleştirilmesi
veya lateral kollateral bağın tekrar yönlendirilmesi şeklinde uygulanırlar. Büyük ırk
köpeklerde intrakapsüler ve ekstrakapsüler tekniklerin birlikte kullanılması
önerilmektedir (Fossum, 2002).
Tibial Plato Düzeyleme Osteotomisi (TPLO; Tibial Plateau Leveling
Osteotomy), Tibia Kama Osteotomisi (TWO; Tibial Wedge Osteotomy), TTA
(Tibial Tuberosity Advancement), Üçlü Tibia Osteotomisi (TTO; Triple Tibial
Osteotomy), Proksimal Tibial İntraartiküler Osteotomi gibi osteotomi yöntemleri
tanımlanmış ve ön çapraz bağ kopuğu sağaltımı amacı ile kullanılmaya başlanmıştır
(Bailey ve ark, 2007; Bruce ve ark., 2007; Burns ve Boudrieau, 2008; Kim ve ark.,
2008).
Diz ekleminin stabilizasyonu için hangi yöntem seçilirse seçilsin menisküs,
yırtık ve diğer travmatik patolojiler açısından incelenmelidir. Bütün ön çapraz bağ
35
kopuklarının %50 – 75’inde medial menisküsün kaudal boynuzu zedelenebilmektedir
(Fossum, 2002).
1.2.6.2.2.1. İntrakapsüler Onarım
Güncelliğini hala koruyan bir intrakapsüler rekonstrüksiyon tekniği, otojen bir doku
greftinin eklem içine yerleştirilerek ön çapraz bağın görevinin taklit ettirilmesidir. Bu
teknikte greft olarak lig. patellae’nın lateral 1/3’ü ve distal fascia lata kullanılır.
Yapılan bir çalışmada ön çapraz bağ kopuğu tanısı konulan 9 köpekte bu yöntem
uygulanmış, klinik iyileşme sürecinde herhangi bir komplikasyon şekillenmemiş,
kontrollü egzersiz dönemleri sonrasında fonksiyonel iyileşme sağlanmıştır (Süer ve
Sağlam, 2006). Yine 15 köpek üzerinde yapılan bir çalışmada bu teknik modifiye
edilerek uygulanmış, operasyon sonrası 6. ayda herhangi bir komplikasyonla
karşılaşılmadan olgular klinik fonksiyonlarını geri kazanmıştır (Sağlam ve Kaya,
2000; Bumin ve ark., 2002).
1.2.6.2.2.2. Lateral Retinaküler Stabilizasyon
Bu yöntem ön çapraz bağ sağaltımı amacı ile günümüzde sıklıkla kullanılmaktadır.
Prosedürün uygulanmasının ardından köpeklerin % 85-90’ı klinik olarak iyileşme
göstermekte ancak operasyondan 6-12 hafta sonra eklem instabilitesi ile yaygın
olarak karşılaşılmakta ve eklem içerisindeki osteoartritis ilerlemektedir (Jerram ve
Walker, 2003).
Lateral retinaküler stabilizasyon amacı ile kullanılan monoflament naylon dikiş
materyalinin avantajları piyasada kolaylıkla bulunabilmesi, küçük ırk köpeklerin
ağırlığını tolere edebilecek güçte olması ve elastikiyetinin az olmasıdır. Zor düğüm
tutması ve üst üste atılan düğümlerin zaman zaman reaksiyona neden olabilmesi ise
dezavantajlarıdır (Kara ve Bilgili, 2005). Ekstraartiküler stabilizasyon amacı ile
36
kullanılabilen diğer bir materyal monoflament balıkçı misinasıdır. Hayvanın
büyüklüğüne göre 0,6 ; 0,8 veya 1 mm kalınlığındaki misina piyasadan satın alınarak
etilen oksit cihazında steril edilip bu amaçla kullanılabilmektedir (Özsoy ve ark.,
1997).
1.2.6.2.2.3. Fibula Başının İlerletilmesi
Bu teknikte lateral kollateral bağın yapışma yeri olan fibula başı serbestleştirilerek
daha kraniale sabitlenir ve ön çapraz bağın görevi lateral kollateral bağa yüklenmiş
olur (Fossum, 2002). Yapılan bir çalışmada 665 diz eklemi lateral retinaküler
stabilizasyon, intraartiküler onarım ve fibula başı ilerletilmesi tekniklerinden biriyle
sağaltılmış, operasyon sonrası menisküs yaralanmalarıyla geri dönen hasta oranları
fibula başının ilerletilmesinde % 8,6 olarak hesaplanırken diğer iki teknikte % 16,5
ve % 19 olarak kaydedilmiştir (Metelman ve ark., 1995).
Ekleme lateralden yaklaşılarak eklem içindeki bağ kalıntıları ve zarar görmüş
yapılar uzaklaştırılır ve eklem kapatılır. Fascia lata kaudale çekilir. Fibula’nın başı
osteotomla tibia’nın epifizinden ayrılır. Kollateral bağın ön ve arkasındaki yumuşak
doku ensize edilerek fibula’ya hareketlilik kazandırılır. M. fibularis longus ve m.
ekstensor digitorum lateralis eklem çizgisinden kesilerek fibula’nın öne doğru
ilerletilebilmesini engelleyen oluşumlar ortadan kaldırılmış olur. Tibia dışa doğru
çevrilir ve fibula başı redüksiyon forsepsi kullanılarak öne doğru ilerletilir. Fibula bu
pozisyonda Steinmann pini ve germe teli kullanılarak tibia’ya sabitlenir. Ekstensör
kaslar ve fascia lata emilebilen dikiş materyali kullanılarak basit ayrı teknikle dikilir.
Deri altı dokular ve deri kapatılır (Fossum, 2002).
1.2.6.2.2.4. Operasyon Sonrası Bakım
İntrakapsüler onarımın ardından 2 hafta boyunca eklem destekli bandajla korunur. En
az 12 hafta süreyle hareket tasmalı yürüyüşle sınırlandırılır. Tasmalı yürüyüşlerin
37
süre ve mesafesi dereceli olarak arttırılır. Eklemin fleksiyon ve ekstensiyon
hareketleri yapması desteklenmelidir. Eğer operasyonda vida kullanılmış ise
operasyondan 2-3 ay sonra uzaklaştırılmalıdır (Fossum, 2002).
Ekstrakapsüler onarımdan sonra ekstremite 1-2 günlüğüne yumuşak bandaja
alınır. Aktivite 6 hafta boyunca tasmalı yürüyüşle sınırlandırılır (Fossum, 2002).
Fibula başının ilerletilmesinden sonra ekstremite 10 – 14 gün destekli bandajda
tutulur. Bandaj açıldıktan sonra hareket 3 hafta daha tasmalı yürüyüşle sınırlandırılır
(Fossum, 2002).
Diz eklemi operasyonundan sonra fizik tedavi uygulaması iyileşmeyi
hızlandırmaktadır (Fossum, 2002).
1.2.6.2.2.5. Prognoz
Seçilen rekonstrüksiyon yöntemine bakılmaksızın, operasyon sonrası uzun dönem
fonksiyon geri kazanımı iyidir. Araştırmalara göre operasyon sonrası %85 – 90
oranında basışta iyileşme saptanmıştır. Operasyonların uzun dönem
komplikasyonları arasında erken yorulma, fonksiyon kaybı, hareketsizlik sonrası
dejeneratif eklem hastalığı nedenli topallık sayılabilir (Fossum, 2002).
1.2.7. Ligamentum Cruciatum Posterius (Arka Çapraz Bağ) Kopuğu
Arka çapraz bağ, condylus femoris medialis’in ön iç yüzündeki fossa
intercondylaris’ten köken alır, tibia’nın incisura poplitea’sına yapışır. Fonksiyonel
olarak iki bileşene ayrılır. Büyük olan ön parça diz eklemi fleksiyon halinde iken
gerilir, ekstensiyonda gevşerken küçük kaudal parça ekstensiyonda gerilir,
fleksiyonda gevşer. Ön ve arka bant birlikte eklem fleksiyondayken tibia’nın geriye
doğru kaymasını engellerler. Arka çapraz bağ, ön çapraz bağla birlikte eklem
38
fleksiyonda iken rotasyonel stabiliteyi, ekstensiyonda ise varus – valgus stabilitesini
sağlar (Fossum, 2002).
Tek başına arka çapraz bağ yırtığı ile küçük hayvanlarda ender olarak
karşılaşılmaktadır. Bunun nedenleri (Fossum, 2002):
1. Arka çapraz bağ eklem içerisinde öyle bir pozisyon almıştır ki bağ
yaralanmasına neden olan kuvvetler direkt olarak ön çapraz bağ üzerine
etkimektedir
2. Arka çapraz bağ, ön çapraz bağdan daha sağlamdır
3. Arka çapraz bağ kopuğuna neden olacak tipteki kazalarla pek
karşılaşılmamaktadır.
Yine de izole arka çapraz bağ kopuklarına rastlanmaktadır ve kopuğun nedeni
genellikle tibia’nın proksimaline, önden arkaya doğru etkiyen bir kuvvet olmaktadır.
Trafik kazası veya eklem fleksiyondayken ekstremite üzerine düşme ile bu
karakterdeki kuvvet oluşabilmektedir (Fossum, 2002).
1.2.7.1. Tanı
Arka çapraz bağ kopuğu her ırk ve cinsiyetteki köpeklerde görülebilmektedir.
Özellikle büyük ırk köpeklerde izole arka çapraz bağ kopuğuna rastlanmaktadır.
Kedilerde arka çapraz bağ ve medial kollateral bağ kopuğu aynı anda
şekillenmektedir (Fossum, 2002).
İzole arka çapraz bağ kopuğu problemiyle getirilen hastalar ilk başta ilgili
ekstremitelerinin üzerine ağırlık veremezler. Sportif amaçla kullanılmayan köpekler
arka çapraz bağ kopuğu ile normal fonksiyonlarını devam ettirebilmektedirler.
Köpek normal bir şekilde yürüyebilir ancak ağır egzersizlerde topallık kendini
gösterir çünkü arka çapraz bağ özellikle fleksiyondaki eklemin stabilizasyonundan
39
sorumludur. Koşma ve dönme hareketlerinde eklem fleksiyon pozisyonundayken
ekstremite daha fazla ağırlık taşımaktadır (Fossum, 2002).
1.2.7.1.1. Fiziksel Muayene Bulguları
İzole arka çapraz bağ kopuğu tanısı kraniokaudal instabilite tespiti ile yapılmaktadır.
Genellikle ön ve arka çapraz bağ kopuğu kaynaklı kraniokaudal instabilitenin ayrımı
güçtür. Ayrımda şu bilgiler kullanılabilir (Fossum, 2002):
1. Eklem ekstensiyondayken hissedilebilen instabilite, ön çapraz bağdakine göre
daha azdır
2. Hayvan sırt üstü yatarken tibia yerle paralel olacak şekilde eklem fleksiyona
alındığında tuberositas tibiae patella’nın önünde belirgin bir çıkıntı oluşturur.
Eğer arka çapraz bağ kopuk ise tibia kendi ağırlığı nedeniyle kaudale kayar,
neticede bu çıkıntının belirginliği azalır
3. Arka çapraz bağ kopuk olduğunda tibia öne doğru ilerletilirse hareket ani bir
şekilde sonlanmaktadır.
1.2.7.1.2. Radyografi
Avülziyon var ise, alınan lateral radyografilerde femoral kondüllerin hemen arkası ve
distalinde küçük kemiksel parçalar tespit edilebilir. Lateral bakıda tibial platonun
femoral kondüllere göre daha geride yer aldığı saptanabilir (Fossum, 2002).
1.2.7.2. Sağaltım
Medikal sağaltım, sportif amaçla kullanılmayan küçük ırk köpeklerde ve kedilerde
bir seçenek olarak düşünülebilir. Köpeğin hareketleri 8 hafta boyunca tasmalı
yürüyüşle kısıtlanır (Fossum, 2002).
40
Arka çapraz bağ kopuğunun cerrahi sağaltımında bağ kalıntıları eklem
içerisinden uzaklaştırılır ve eklem, dikiş stabilizasyon ve medial kollateral bağın
tekrar yönlendirilmesi yöntemlerinden biri ile sabitlenir (Fossum, 2002).
1.2.7.2.1. Dikiş Yöntemi ile Stabilizasyon
Diz eklemine kraniomedialden yaklaşılır, eklem içerisindeki bağ kalıntıları
uzaklaştırılır. Tibia epifizinin kaudomedialine matkapla bir delik açılır. Emilmeyen
dikiş materyali önce lig. patellae’nın proksimalinden, sonra bu delikten geçirilerek
bağlanır. Lateral tarafta kaudal eklem kapsülü dikilir ve proksimal lig. patellae’dan
ve fibula başına matkapla açılmış delikten dikiş materyali geçirilerek bağlanır
(Fossum, 2002).
1.2.7.2.2. Otojen Doku Kullanılarak Stabilizasyon
Bu yöntemde medial kollateral bağa diz ekleminin medialinden yaklaşılır, bağ
periost elevatörü ile serbestleştirilir ve kaudale doğru yönlendirilir. Arka çapraz
bağın açısı yakalanmaya çalışılır ve kollateral bağ kemik vidası ile bu konumda
sabitlenir (Fossum, 2002).
Cerrahi sağaltımı takiben hayvanın hareketleri 6 hafta boyunca tasmalı yürüyüşle
sınırlandırılır. Bundan sonraki 6 haftalık sürede hayvanın hareketleri dereceli olarak
arttırılır (Fossum, 2002).
Cerrahi sağaltımın ardından prognoz iyi ile mükemmel arasında değişir. Klinik
ve deneysel çalışmalarda arka çapraz bağ kopuğunda dejeneratif eklem hastalığı
oluşumunun ön çapraz bağ kopuğunda olduğundan daha yavaş ilerlediği
görülmektedir (Fossum, 2002).
41
1.2.8. Kollateral Bağ Yırtığı
Kollateral bağ yırtığı, medial veya lateral kollateral bağın parsiyel veya tamamen
yırtılmasıdır (Fossum, 2002).
Medial kollateral bağ medial eklem yüzeyinden geçerken, eklem kapsülü ve
medial menisküs’le güçlü yapışmalar oluşturur. Bu bağ medial menisküs’ün
stabilizasyonunda önemlidir. Medial ve lateral kollateral bağlar diz ekleminin varus
ve valgus hareketlerini sınırlandırmaktadır. Diz eklemi fleksiyonda iken medial
kollateral bağ gergin, lateral bağ gevşektir ve tibianın internal rotasyonuna izin verir.
Bu rotasyon hareketi yürüme sırasında ayağın vücudun altında içeriye dönmesini
sağlar. Eklem ekstensiyon pozisyonuna geçtiğinde lateral kollateral bağ tekrar
gerginleşerek tibia’nın eksternal rotasyonuna yardımcı olur. Bu hareket ise
ekstremiteyi yük taşırken doğru pozisyona getirir (Fossum, 2002).
1.2.8.1. Tanı
Kollateral bağ kopukları ile her yaş, ırk ve cinsiyetteki köpek ve kedilerde
karşılaşılmaktadır. Tanının temelini palpasyon oluşturmaktadır. Muayene, eklem
ekstensiyon pozisyonunda iken yapılmalıdır. Valgus stres testi, medial kollateral
bağın, varus stres testi ise lateral kollateral bağın bütünlüğünü muayene etmek için
yapılır. Stres radyogramlar da medial veya lateral eklem boşluğu artışını tespit etmek
için kullanılır (Fossum, 2002).
1.2.8.2. Sağaltım
Eklem effüzyonunun ve ekleme stres uygulandığında eklem boşluğu artışının
minimal olduğu olgular 2 hafta boyunca destekli bandajla korunarak
sağaltılabilmektedir. Daha ciddi olgularda cerrahi sağaltım önerilmektedir. Yırtılan
42
kollateral bağ, meniskokapsüler bağ ve eklem kapsülünün rekonstruksiyonu, cerrahi
sağaltım amacıyla kullanılmaktadır (Fossum, 2002).
1.2.9. Menisküs Yaralanmaları
Menisküslerin diz eklemindeki işlevleri ağırlığın aktarılması ve enerjinin emilmesi,
dönme ve varus – valgus hareketlerinin sınırlandırılması, ayrıca eklem yüzeylerinin
birbirine uyumunun sağlanmasıdır. Menisküs yaralanmaları, diz eklemindeki aşırı
ezilme ve sürtünme kuvvetlerinin etkisiyle oluşmaktadır (Fossum, 2002).
Köpeklerde topallığa yol açan çoğu menisküs yaralanması, ön çapraz bağ
kopuğu ile birlikte karşımıza çıkmaktadır. Ön çapraz bağın kopması neticesinde
condylus medialis femoris, diz eklemi fleksiyona alınırken medial menisküsün
üzerinde kaudale doğru kaymakta, sonuçta genellikle medial menisküs’ün kaudal
parçası yaralanmaktadır. Bu parça femur ve tibia arasında sıkışmakta, ağırlık taşıma
ve ekstensiyon sırasında ezilmektedir (Fossum, 2002).
Genellikle medial menisküs’ün kaudalinde kova sapı tipinde transversal yırtıklar
şekillenmekte, ayrıca periferal yırtıklarla ve medial meniskokapsüler bağların
kopması neticesinde menisküsün bütünüyle öne doğru yer değiştirmesiyle de
karşılaşılmaktadır (Fossum, 2002).
1.2.9.1. Tanı
Genellikle ön çapraz bağ kopuğu ile birlikte seyrettiğinden, ön çapraz bağ kopuğu
nedenli topallığın aniden kötüleşmesi menisküs yırtığına işaret edebilir. Ekleme
fleksiyon – ekstensiyon hareketleri yaptırılırken klik sesi duyulabilir veya
hissedilebilir. Cerrahi müdahale sırasında menisküslerin inspeksiyonu ile kesin tanı
konur (Fossum, 2002).
43
1.2.9.2. Sağaltım
Yırtılan menisküs parçasının uzaklaştırılması veya menisküsün tamamen
uzaklaştırılması, sağaltım amacı ile kullanılan cerrahi yöntemlerdir (Fossum, 2002).
1.2.10. Diz Eklemi Çıkığı
Dört ana bağın birden kopması neticesinde meydana gelir. Kedilerde köpeklere
oranla daha sıklıkla görülmektedir (Piermattei ve ark., 2006).
1.2.10.1. Tanı
Eklemi sabitleyen birden fazla yapının bütünlüğünün bozulması nedeniyle
palpasyonla yapılan tanı sadece varsayım olarak kabul edilir (Piermattei ve ark.,
2006).
1.2.10.2. Sağaltım
Cerrahi sağaltım eklemin iyice gözden geçirilmesiyle başlar. İlk olarak menisküs
yırtılması varsa onarılır. Arkasından kollateral bağ, sonra da çapraz bağ stabilize
edilir. Son olarak eklem kapsülü ve periartiküler bölge dikilir. Cerrahi sağaltım
sırasında stabilizasyonu sağlamak için eklemin geçici olarak transartiküler pinle
sabitlenmesi rekonstrüksiyonu kolaylaştırmaktadır (Piermattei ve ark., 2006; Keeley
ve ark., 2007).
Kedi ve küçük ırk köpeklerin diz eklemi çıkıklarının sağaltımında yeni bir
yöntem uygulanmaktadır. Bu yönteme göre 3,2 - 4,8 mm’lik pinlerle, eklem
fonksiyonel açısında iken (30 - 40° fleksiyon) femorotibial eklemden geçilir. Eklem
44
5 – 7 hafta boyunca destekli bandajla güçlendirildikten sonra pin çıkartılır
(Piermattei ve ark., 2006).
1.3. Tarsal Eklemin Travmatik Lezyonları
Tarsal eklemde genellikle bir veya birkaç kemiğin kırığı, bağların travması veya her
iki durum birlikte görülür. Bağ yaralanmaları daha çok atletik köpeklerde karşımıza
çıkmaktadır. Bağ lezyonu 2. veya 3. dereceden ise destekli bandaj, kalıcı
stabilizasyon bozukluğuna neden olduğundan önerilmemekte, bu gibi olgular cerrahi
olarak sağaltılmaktadır (Hamish ve Butterworth, 2000).
1.3.1. Eklemin Anatomisi
Topuk ekleminin anatomisi karmaşık olup, herhangi bir cerrahi girişim yapılırken
iyice anlaşılması gerekmektedir. Tibia, fibula, talus ve calcaneusun oluşturduğu
eklem tarsocrural, tibiotarsal ve topuk eklemi gibi isimlerle anılmaktadır. İntertarsal
eklemler tarsal kemiklerin birbirleri ile oluşturduğu eklemlerdir (Hamish ve
Butterworth, 2000).
1.3.2. Os Calcaneus Kırıkları
Bu kırıklarda m. gastrocnemius’un uyguladığı çekme kuvveti nedeniyle
fragmentlerin belirgin distraksiyonu gözlenir. Sağaltım amacıyla kullanılan
materyaller, kırığın yerine göre değişmekle birlikte Kirschner ve germe telleri,
intramedüller pinler, plak ve interfragmenter kompresyon vidalarıdır (Hamish ve
Butterworth, 2000).
45
1.3.3. Os Talus Kırıkları
Os talus kırıkları ile pek karşılaşılmamaktadır. Medial veya lateral trochlea’yı içeren
intraartiküler kırıklar veya sadece os talus’u etkileyen kırıklar şeklindedir (Hamish
ve Butterworth, 2000).
1.3.4. Caput Tali Luksasyonu
Ciddi topallığa neden olan ender rastlanan bir durumdur. Açık redüksiyon ile dorsale
yer değiştiren kemik eski yerine getirilerek sabitlenir (Hamish ve Butterworth, 2000).
1.3.5. Os Tarsi Centrale Kırığı
Yarışçı tazıların sık görülen patolojilerindendir. Tazılar yarışırken saatin tersi
yönünde döndükleri için sağ topuk eklemleri etkilenmektedir. Kırık redükte edilerek
interfragmenter kompresyon vidaları ile sabitlenir (Hamish ve Butterworth, 2000).
1.3.6. Os Tarsi Centrale’nin Luksasyonu
Sentral tarsal kemiğin luksasyonu ciddi topallığa neden olur. Dorsomediale yer
değiştiren kemik, kemik vidası veya Kirschner teli ile eski yerine tutturulur.
Operasyondan sonra eklem 4 hafta boyunca bandajla desteklenir (Hamish ve
Butterworth, 2000).
1.3.7. Diğer Tarsal Kemiklerin Kırıkları
İkinci, üçüncü ve dördüncü tarsal kemiklerin kırıkları genellikle yarış tazılarında,
sentral tarsal kemiğinin kırılmasının komplikasyonu olarak karşımıza çıkar.
46
Genellikle dördüncü tarsal kemik etkilenmektedir. Bu kemiklerin kırıklarının
sağaltımında interfragmenter kompresyon vidası kullanılmaktadır (Hamish ve
Butterworth, 2000).
1.3.8. Tarsocrural İnstabilite
İnstabilite hemen her zaman travma neticesinde oluşur ve lateral ve/veya medial
kollateral bağ etkilenir. Zaman zaman diğer tendolar da etkilenmektedir (Hamish ve
Butterworth, 2000).
1.3.8.1. Tanı
Topallık aniden başlar ve ciddidir. Bölge ağrılı ve ödemlidir. Ekleme fleksiyon ve
ekstensiyon pozisyonunda stres uygulanarak stabilizasyon bozukluğu saptanmaya
çalışılır. Stres radyogramlar da avülziyon kırıkları ve instabiliteye bağlı eklem
boşluğu artışlarını saptamak açısından önemlidir (Hamish ve Butterworth, 2000).
1.3.8.2. Sağaltım
Kollateral bağın parsiyel kopuğunda ve malleolus’un kapalı olarak redükte edilebilen
avülziyon kırıklarında 6-8 haftalık bandaj uygulaması, tarsocrural instabilitenin
ortadan kaldırılması amacı ile başarılı bir şekilde kullanılmaktadır (Hamish ve
Butterworth, 2000).
İnstabilitenin nedeni medial veya lateral malleoulusların avülziyon kırıkları ise
ve fragment yeterince büyükse interfragmenter kompresyon vidası ile avülziye olan
fragmentler, normal konumlarına tutturulurlar (Hamish ve Butterworth, 2000).
47
Kollateral bağ kopuğu naylon veya PDS dikiş materyalleri kullanılarak dikilir,
eklem 6-8 hafta boyunca bandajla desteklenir (Hamish ve Butterworth, 2000).
Kronik bağ kopuklarında bağların rekonstrüksiyonu zor olduğundan
monoflament naylon, polyester veya tel kullanılarak kollateral bağ protezi yapılır
(Hamish ve Butterworth, 2000).
Bu yöntemlerin işe yaramadığı durumlarda tarsocrural artrodez düşünülür
(Hamish ve Butterworth, 2000).
1.3.9. Tendo Calcaneus Yaralanmaları
Calcaneus tendosu, m. gastrocnemius, m. gracilis, m. biceps femoris ve m.
semitendinosus tendolarının birleşmesi ile oluşur ve tuber calcaneus’a yapışır.
Tendonun lezyonları travmatik etkilerle oluşmakta ve 3 kategoride incelenmektedir
(Hamish ve Butterworth, 2000):
• Tip 1: Tam kopuk
• Tip 2: Tendo calcaneus sisteminin esnemesi (uzaması):
o Muskulotendinöz kopuk
o Paratendon sağlam iken tendo calcaneus’un yırtığı
o M. fleksor digitorum superficialis tendosu sağlam iken m.
gastrocnemius tendosu’nun avülziyonu
• Tip 3: Tendinitis ve/veya peritendinitis.
1.4. Tibia’nın Distal Epifiz Kırıkları
Distal epifiz kırıklarında distal kırık fragmenti boyut olarak küçük olduğundan,
kırığın kapalı redüksiyonu zordur. Bu nedenle açık redüksiyon ile sağaltılır. Çapraz
48
artrodez telleri malleoluslardan yukarıya doğru gönderilir. Redüksiyon, destekli
bandajla, iyileşme oluşuncaya kadar korunur (Piermattei ve ark., 2006).
Bu çalışmada köpeklerde art. coxae, art. genu ve art. tarsi’nin travmatik
lezyonları ile hangi sıklıkta karşılaşıldığının saptanması ve sağaltım amacı ile
kullanılan bazı yöntemlerin sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
49
2. GEREÇ VE YÖNTEM
2.1. Gereç
Ankara Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Cerrahi Anabilim Dalı, Ortopedi ve
Travmatoloji Kliniği’ne 2007-2008 yıllarında arka ekstremite topallığı şikayeti ile
getirilen, yapılan klinik ve radyolojik muayeneler sonucunda kalça, diz veya topuk
eklemlerinde travma kaynaklı lezyon tanısı konulan 21 köpek çalışmanın materyalini
oluşturdu.
Radyografik muayenelerde, Innomed marka, TOP-X HF model tek tüplü röntgen
cihazı kullanıldı.
Rutin yumuşak doku cerrahisi ve ortopedi operasyon seti, gerekli durumlarda
çeşitli kalınlıklarda balıkçı misinaları, Kirschner telleri ve 2 – 4 mm çaplarında drill
uçları çalışmada kullanılmıştır.
Çizelge 2.1. Tez olgularını oluşturan köpeklerle ilgili bilgiler
Olgu no
Irk Yaş Cinsiyet Vücut Ağırlığı
1
Terrier 4 Y ♀ 6 kg
2
Terrier 14 Y ♀ 9 kg
3
Melez 8 A ♂ 16 kg
4
Terrier 10 Y ♂ 11 kg
5
Golden Retriever 2,5 Y ♀ 31 kg
50
Çizelge 2.1. Devam Tez olgularını oluşturan köpeklerle ilgili bilgiler
6
Alman Çoban Köpeği 1 Y ♂ 35 kg
7
Melez 3 A ♀ 12 kg
8
Terrier 3 Y ♀ 6 kg
9
Melez 2 Y ♂ 20 kg
10
Terrier 8 Y ♀ 6,5 kg
11
Terrier 2 Y ♂ 7 kg
12
Melez 1 Y ♀ 35 kg
13
Av Köpeği 6 Y ♂ 25 kg
14
Kangal 3 Y ♂ 60 kg
15
Kangal 2 Y ♂ 40 kg
16
Chow Chow 10 Y ♂ 40 kg
17
Terrier 11 Y ♀ 4 kg
18
Alman Çoban Köpeği 4 A ♀ 16 kg
51
Çizelge 2.1. Devam Tez olgularını oluşturan köpeklerle ilgili bilgiler
2.2. Yöntem
2.2.1. Klinik ve Radyolojik Muayene
Arka ekstremite topallığı şikayeti ile getirilen hastaların sahiplerinden alınan
anamnez ve yapılan klinik muayene doğrultusunda kalça eklemini etkileyen
bozukluklardan şüphelenildiğinde klinik muayenelerin yapılması yanında A/P
(anterio-posterior) ve M/L (medio-lateral) yönde bilateral pelvis radyografileri alındı.
Diz eklemi, patella’nın lokalizasyonu ve bütünlüğü, lig. patellae’nın gerginliği,
ön ve arka çapraz ile kollateral bağların bütünlüğü, eklemin fleksiyon ve ekstensiyon
hareket sınırları ve eklemden gelebilecek krepitasyon sesleri yönünden muayene
edildi. Olgularda A/P ve M/L yönde diz eklemi grafileri alınarak olası patolojiler
tespit edilmeye çalışıldı.
Tüm olguların abdominal, thorakal ve nörolojik muayeneleri yapıldı. Gerekli
durumlarda hastaların stabilizasyonunu sağlamak için medikal sağaltım uygulandı.
Klinik veya radyolojik muayeneye izin vermeyen ağrılı, agresif ve kaslarını
kasarak muayeneyi zorlaştıran hayvanları sakinleştirmek amacıyla 1-2 mg/kg
dozunda Xylazine HCL %2 (Rompun®, Bayer, 20 mg/ml) IM (intramuskuler) olarak
uygulandı.
19
Doberman Pinscher 10 Y ♀ 4 kg
20
Kangal 11 A ♂ 60 kg
21
Golden Retriever 1,5 Y ♂ 30 kg
52
Travmatik lezyon saptandıktan sonra olguların genel durumu değerlendirilerek
operasyon için randevu verildi.
Bu çalışma süresince arka ekstremite topallığı şikayeti ile getirilen olguların
yapılan klinik ve radyolojik muayeneleri sonucunda topuk eklemini etkileyen
travmatik nedenli bir bozukluk saptanmadı.
2.2.2. Hayvanın, Operasyon Setlerinin ve Kullanılacak Materyallerin
Hazırlanışı
Operasyona alınacak hastaların sahiplerine, köpeklerine operasyondan 24 saat
öncesinden itibaren yemek ve 12 saat öncesinden itibaren ise su vermemeleri
önerildi.
Toggle pin uygulanacak olgularda operasyondan önce hayvanın büyüklüğüne
göre 0,8 – 1,2 mm kalınlığındaki Kirschner telleri pin tutucularla bükülerek toggle
hazırlandı (Şekil 2.1).
Şekil 2.1. Kirschner telinin bükülmesiyle hazırlanan toggle.
Operasyonda kullanılacak setler kuru hava sterilizatöründe 150°C’de 1 saat süre
ile sterilize edildi. Ön çapraz bağ kopuğu ve kalça çıkığı sağaltımı amacı ile bazı
olgularda kullanılan balıkçı misinası (Fishing line; Damyl®) etilen oxide
53
sterilizasyon cihazı (AN-74E Gas Sterilizer®, Andersen Products) kullanılarak
sterilize edildi.
2.2.3. Anestezi Uygulaması
Olgularda inhalasyon anestezisi protokolü uygunlandı. Bu amaçla, olgularda
analjezi için operasyondan yaklaşık 30 dk önce 0,2 mg/kg (0,4 ml/10kg) dozunda,
tek doz olarak subkutan (SC) Meloksikam (Maxicam®,5mg/50ml, Sanovel) ve
antibiyotik olarak da 22 mg/kg dozunda intravenöz (IV) sefazolin sodyum
(Sefazol®, 500mg IV, Mustafa Nevzat) uygulandı. Anestezinin indüksiyonu
amacıyla 0,5 mg/kg diazepam (maksimum 25 mg) (Diazem Ampul® IM/IV, 10 mg/2
mL, Deva) uygulamasını takiben entübasyona yetecek miktarda propofol (Propofol
Enjektabl Emülsiyon® IV, 200 mg/20mL, Abbott) uygulandıktan sonra olgular
uygun boyuttaki kaflı endotrakeal tüple entübe edildi. Spontan ventilasyonda
%2-3’lük izofloran ile (Isoflurane®, 100mL Abbott) anestezinin devamı sağlandı.
Bazı olgularda ise, premedikasyon amacı ile 2 mg/kg dozunda Xylazine HCL’nin
(Alfazyne®, 20 mg/ml, Alfasan) IM olarak uygulanmasından 5 dakika sonra 10
mg/kg dozunda Ketamin HCL %10 (Alfamine®, 100 mg/ml, Alfasan) yine IM yolla
uygulanarak genel anestezi sağlandı.
2.2.4. Operasyon Bölgesinin Hazırlanması
Hayvan anesteziye girdikten sonra, kalça eklemine yaklaşılacak olan operasyonlarda
columna vertebralis hizasından tibia’nın distaline, os ilium’un kranialinden os
ischii’nin kaudaline kadar olan bölge sabunla ıslatılarak jiletle tıraş edildi.
Diz eklemi operasyonları için femur’un üst 1/3’ünden tarsal eklemin distaline
kadar uzanan bölge tıraş edildi.
54
Tıraşın ardından hayvan operasyon salonuna alındı. Opere edilecek ekstremite
üstte kalacak şekilde lateral pozisyonda yatırılarak sargı bezleri ile ayaklarından
operasyon masasına sabitlendi.
Operasyon bölgesi sırayla gerekli oranda dilüe edilmiş, %10’luk Benzalkanyum
klorür çözeltisi (Zefiran®, İlsan) ve % 10’luk Povidone-iodine çözeltisi (Batticon®,
Adeka) ile dezenfekte edildi. Hayvan steril örtülerle örtülüp bacağın tıraş ve
dezenfekte edilmeyen distal kısmı steril örtü ve gazlı bezlerle sarıldı (Şekil 2.2).
Şekil 2.2. Derinin dezenfekte edilmesi ve tıraş edilmeyen bölgenin steril bezle örtülmesi.
2.2.5. Yaklaşımlar
2.2.5.1. Kalça Eklemine Kraniolateral Cerrahi Yaklaşım
Deri ensizyonu trochanter major’un dorsalinden başlayıp, femur’un diaphysis’inin
orta 1/3’üne kadar uzatıldı. Ensizyonun proksimal bölümü trochanter major’den
kraniodorsale doğru hafif eğimli olarak yapıldı. M. biceps femoris’in fascia
superficialis’i ortaya çıkana kadar deri altı doku diseke edilerek fascia, m. biceps
femoris’in kranial sınırı doğrultusunda, deri ensizyonu uzunluğunda ensize edildi. M.
tensor fascia lata, fascia lata ve m. gluteus superficialis’i ortaya çıkarmak için m.
biceps femoris kaudale retrakte edildi. Fascia lata distalde m. vastus lateralis
üzerinden, proksimalde m. tensor fascia lata ve m. gluteus superficialis’in arasından
55
ensize edildi. M. tensor fascia lata kraniale, m. gluteus superficialis kaudale retrakte
edilerek, dorsalde m. gluteus profundus ve intermedius, kranialde m. rectus femoris
ve lateralde m. vastus lateralis kasları ile sınırlandırılmış art. coxae görüldü. Bu
kasların da yanlara ekarte edilmesiyle eklem kapsülünün kraniali ortaya çıkarıldı.
Ekleme ekstensiyon ve fleksiyon yaptırılarak, acetabular kenarın dorsal ve
kranial yüzü ile caput femoris palpe edilerek, eklem bölgesi kontrol edildi. Eklem
kapsülünün dorsal yüzünü ortaya çıkarmak için gerekli hallerde m. gluteus
intermedius ve m. gluteus profundusun kranial kısmının trochanter major tarafındaki
insertsio yerinden parsiyel veya total tenotomisi yapıldı. Tenotomi sonrası bu kaslar
kaudale ekarte edildi. Eklem kapsülü acetabulumun dorsal kenarından, distal yönde
collum femoris’e paralel ‘’T’’ şeklinde ensize edilerek, caput femoris’e ulaşıldı.
Kapsülün kesik kenarlarının retraksiyonu ile caput femoris, collum femoris ve
acetabulum’un kraniali ortaya çıkarıldı (Şekil 2.3).
56
Şekil 2.3.a. Kalça eklemine kraniolateral yaklaşım aşamaları: Deri ensizyonu (a), fascia lata ensizyonu (b), intermuskuler ensizyon (c) (Piermattei ve Johnson, 2004’ten).
57
Şekil 2.3.b. Kalça eklemine kraniolateral yaklaşım aşamaları: Bölgedeki önemli kas, sinir ve damarlar (d), eklem kapsülü ensizyonu (e), caput femoris’e ulaşım (f) (Piermattei ve Johnson, 2004’ten).
58
Cerrahi müdahalenin ardından eklem kapsülü emilebilir dikiş materyali ile basit
ayrı kapatıldı. Parsiyel tenotomi uygulanan olgularda kaslar emilebilir dikiş
materyali ile basit ayrı veya ‘’U’’ dikişi ile dikildi. M. tensor fascia lata’nın
superficial yaprağı ve proksimalde fascia lata ve deri altı dokular emilebilen dikiş
materyali ile sürekli, deri ise emilmeyen dikiş materyali ile basit ayrı yöntemle
kapatıldı.
2.2.5.2. Diz Eklemine Lateral Cerrahi Yaklaşım
Deri ensizyonu lig. patellae’nın lateralinden tuberositas tibiae hizasından
proksimalde femurun alt ¼ ‘üne kadar uzatıldı. Fascia lata’nın superficial yaprağı ile
m. biceps femoris ve lateral retinaculum arasındaki septum görülene kadar deri altı
dokular deri ensizyonuyla aynı hizada ensize edildi. Ardından fascia lata ve eklem
kapsülü proksimalden distale doğru ensize edildi. Patella mediale lukse edilerek
eklemin kraniali görüldü (Şekil 2.4).
Şekil 2.4.a. Diz eklemine lateral cerrahi yaklaşım aşamaları: Deri ensizyonu (a), fascia lata ve eklem kapsülü ensizyonları (b) (Piermattei ve Johnson, 2004’ten).
59
Şekil 2.4.b. Diz eklemine lateral cerrahi yaklaşım aşamaları: Patella’nın mediale luksasyonu (c) (Piermattei ve Johnson, 2004’ten).
Ön çapraz bağ kopuğu tanısı konulan hayvanlarda Hohmann retraktörü
kullanılarak femur intercondyler fossa’dan proksimale doğru çekildi ve eklem
fleksiyona alındı. Menisküsler incelendi, kopuk bağ kalıntıları eklem kıkırdağı
korunarak bisturi ile bölgeden uzaklaştırıldı.
Prosedürün tamamlanmasının ardından eklem kapsülü ile diz ekleminin fascia
lata’sı birlikte emilebilen dikiş materyali ile basit ayrı dikişlerle dikildi. Patella
seviyesinin üzerindeki fascia lata ensizyonu ve deri altı dokusu sürekli dikiş yöntemi
ile yine emilebilen dikişlerle, deri emilmeyen dikiş materyalleri ile basit ayrı dikiş
yöntemiyle kapatıldı.
60
2.2.5.3. Diz Eklemine Medial Cerrahi Yaklaşım
Tuberositas tibiae hizasında lig. patellae’nın medialinden proksimalde femur’un alt
¼’üne kadar deri ensizyonu yapıldı. Aynı düzlem üzerinde eklem kapsülü, medial
parapatellar kıkırdak, medial retinaküler fascia, m. vastus medialis ve m. sartorius’un
kranial kısmı makasla kesildi ve eklemin medialine ulaşıldı.
Distalde medial retinaküler fascia ve eklem kapsülü basit ayrı dikişlerle dikildi.
Patella’nın proksimalinde m. vastus medialis ve m. sartorius sürekli dikişlerle dikildi.
Deri altı dokular ve deri kapatıldı.
2.2.6. Operasyon Yöntemleri
2.2.6.1. Toggle Pin Fiksasyon
Caput femoris’in fovea capitis’i veya acetabulum içerisindeki lig. teres femoris
kalıntıları uzaklaştırıldı. Hayvanın büyüklüğüne göre 2 – 3,5 mm çaplı bir drille,
fovea capitis hizasından başlayan, collum femoris’i ortalayan ve trochanter
tertius’tan çıkan bir tünel açıldı. Fossa acetabuli’den geçen 3 - 4 mm’lik bir delik
daha açıldı. Kirschner telinin eğilmesiyle hazırlanan toggle pinin içinden kalın
emilmeyen dikişler (monoflament naylon, polipropilen 0 – 4 numara) veya 0,8 – 1,2
mm kalınlığındaki balıkçı misinası geçirildi. Toggle acetabulum’daki delikten
geçirildi ve acetabulum’un medial duvarına oturması için geri çekildi. Dikiş ipleri,
serklaj teli yardımı ile femur’da açtığımız tünelden geçirildi, kalça redükte edildi,
eklem kapsülü dikildi. Femur’un lateralinden çıkarılan iplik uçları, femurun lateral
korteksinde transversal yönde açılan delikten geçirilerek (olgu 6, 13,18, 19) ya da
laterale düğüm amacıyla kullanılan çift delikli bir toggle kullanılarak (olgu 4) uygun
bir gerginlikte düğümlendi. Operasyon bölgesi rutin bir şekilde kapatıldı.
61
2.2.6.2. Eksizyon Artroplastisi
Eksizyon artroplastisini uygulamak amacıyla, kalça eklemine kraniolateral yolla
ulaşıldı. Osteotomi hattı trochanter major’un medial yüzünden başlatılarak trochanter
tertius’un proksimalinde bitirildi. Caput femoris, collum femoris ile birlikte
uzaklaştırıldı. Ekstremite hareket ettirilerek femur’un dorsal acetabular kenara temas
etmediğinden emin olundu. Operasyon bölgesi rutin bir şekilde kapatıldı.
2.2.6.3. Lateral Retinaküler Overlap (Üst Üste Bindirme)
Retinaküler fascia ve eklem kapsülü, patella’nın 3-5 mm lateralinden patella’ya
paralel şekilde, tibianın proksimalinden patella’nın 1-2 cm proksimaline kadar ensize
edildi. Fascia lata proksimalde femur’un orta noktasına kadar ensize edildi. Ensizyon
hattının kranialinde kalan patella ile bitişik fascia lata ile altındaki eklem kapsülü,
emilmeyen 2-0 veya 3-0 dikiş materyalleri ile ensizyon hattının kaudalinde kalan
kapsül ve fascia lata’ya, patella’yı laterale çekecek gerginliği sağlayacak şekilde
mattres yöntemi kullanılarak dikildi. Patella’nın proksimalindeki ensizyon hattı da
gergin bir şekilde aynı dikişlerle kapatıldı.
2.2.6.4. Medial Retinaküler Serbestleştirme
Patella’nın 2-3 mm medialindeki retinaküler fascia ve eklem kapsülüne patella ile
paralel, tibia’nın proksimalinden femur’un distal 1/3’lük kısmına kadar uzanan bir
ensizyon yapıldı. Bu ensizyon sayesinde patella’yı mediale doğru geren kuvvet
ortadan kaldırılmış oldu. Deri altı bağ dokusu ile deri kapatıldı.
62
2.2.6.5. Trochlea Kama Rezeksiyonu
Trochlea kama rezeksiyonu, sulcus trochlearis’in derinleştirilerek patella’nın
trochlea’ya daha stabil bir şekilde oturmasının sağlanması işlemidir (Fossum, 2002).
Diz eklemine lateralden yaklaşıldı. Trochlea femoris’te patella’nın oturduğu
bölgenin medial, lateral ve distalinde eklem kıkırdağına bistüri kullanılarak ensizyon
yapıldı. Eklem kıkırdağı periost elevatörü kullanılarak distalden proksimale doğru
altındaki kemik dokusundan ayrıldı. Subkondral kemik dokusu ronjör kullanılarak
derinleştirildi ve kıkırdak flebi tekrar derinleştirilmiş kemik dokusunun üzerine
yerleştirildi. Patella bu flebin üzerine oturtularak kemik dokusu derinleştirmesinin
yeterliliği kontrol edildi. Eklem rutin bir şekilde kapatıldı.
2.2.6.6. İntrakapsüler Ön Çapraz Bağ Onarımı
Diz eklemine lateralden yaklaşıldı. Lig. patellae yüzeyindeki yumuşak dokular
ayrıldı ve bacak fleksiyona alınarak lig. patellae ve lateral retinaculum
gerginleştirildi. Patella’nın distal ucundan başlayarak lig. patellae’nın lateral 1/3’lük
bölümü tuberositas tibiae’ya kadar kesildi. Lig. patellae ile fascia lata eklem
kapsülünden ayrıldı. Fascia lata’nın ensizyonu proksimalde deri ensizyonunun
başladığı yere kadar devam ettirildi. Fascia lata kesisi m. biceps femoris’in ön
sınırından aşağıya doğru inerek tibial platoya kadar devam ettirildi. Fascia lata
greftinin kalınlığının kesi boyunca aynı olmasına özen gösterildi. Eklem kapsülü
açıldı ve patella mediale çıkarılarak eklem görünür hale getirildi. Yırtılan bağ
kalıntıları uzaklaştırıldı ve eklem içi yapılar, özellikle medial menisküs gözden
geçirildi. Oluşturulan greft ligamentum patellae’nın üzerinden genu ekleminin
medialine geçirildi. Buradan da lateral parapatellar ensizyon hattından eklem içine
yönlendirilen ve medial retinaküler bölgeden çıkarılan ince uçlu bir hemostatik pens
ile tutularak yumuşak dokular içinde oluşturulan kanaldan eklem içine alındı.
Condylus lateralis femoris’in medial yüzünde ön çapraz bağın insersiyon
noktasından laterale doğru oblik bir tünel açıldı. Tünelin çıkış noktası condylus
63
lateralis femoris’in üst 1/3 ünde yer almaktaydı. Eklem içine yönlendirilen greft bu
tünelden bir serklaj teli yardımıyla geçirilerek condylus lateralis femoris’in
lateralinden çıkarıldı. Greft, çıkış noktasında bölgedeki yumuşak dokuya gergin bir
şekilde, basit ayrı dikişlerle tespit edildi. Eklem kapsülü ve lateral retinaküler dokular
dikildikten sonra greftin serbest ucu distale doğru yönlendirilerek, greftin
ligamentum patellae’daki başlangıç noktasına da birkaç basit ayrı dikişle tespit
edildi. Fascia lata ve deri altı dokular emilebilir, deri ise emilmeyen dikiş
materyalleri ile dikilerek operasyon tamamlandı.
2.2.6.7. Lateral Retinaküler Stabilizasyon Tekniği ile Ön Çapraz Bağ Onarımı
Lateralden ekleme yaklaşıldı, patella mediale çıkarıldı ve menisküsler yırtık veya
lezyon açısından gözlendi. Ön çapraz bağ kalıntıları bölgeden uzaklaştırıldı.
Artrotomi, emilebilen dikiş materyalleri ile basit ayrı dikişlerle kapatıldı.
Deri laterale retrakte edildi. Hayvanın ağırlığına göre 1 numara emilmeyen
monoflament naylon, polypropylene veya 0,8-1 mm kalınlığındaki balıkçı misinası
proksimalden distale doğru fabella’nın altından geçirildi. Ardından tuberositas
tibiae’nın hemen üzerinde lig. patellae içerisinden geçirildi. Tuberositas tibiae’ya
matkapla tünel açıldı ve dikiş materyali bu tünelden medialden laterale doğru
geçirildi. Bazı olgularda dikiş materyali lig. patellae’dan geçirilmeden tuberositas
tibiae’ya açılan 2 adet tünelden geçirildi (Şekil 2.5). Diz normal duruş pozisyonuna,
tibia hafif eksternal rotasyona getirildi, dikiş materyali sıkıca düğümlendi ve
operasyon bölgesi dikişlerle kapatıldı.
64
Şekil 2.5. Tuberositas tibiae’ya dikiş materyalinin geçirilmesi için iki kanalın açılmasıyla uygulanan lateral retinaküler stabilizasyon tekniğinde postoperatif radyografik görünüm (olgu no: 5).
2.2.6.8. Medial Kollateral Bağ Onarımı
Ekleme medialden yaklaşıldı. Kopan bağ 2-0 numara PDS dikiş materyali ile sürekli
kilitli dikiş yöntemi kullanılarak dikildi.
2.2.7. Postoperatif Uygulamalar
Operasyonların ardından tüm olgulara 5 mg/kg dozunda Rifamycin (Rifocin® 125
mg/3 ml, 250 mg/3 ml ampül, Aventis Pharma) operasyon bölgesine deri altına lokal
olarak uygulandı. Operasyonu izleyen 5 gün boyunca tüm olgulara 5 mg/kg dozunda
Enrofloxacin (Baytril K® % 5, Bayer) IM yolla uygulandı.
Toggle pin uygulanan ekstremiteler 10 gün boyunca Ehmer fleksiyon bandajı,
MCL kopuğu sağaltımı yapılan olgular destekli bandaj, diğer olgular yumuşak
bandajla korundu.
65
Operasyondan sonraki 10. gün bandajlar açıldı, dikişler alındı, klinik ve
radyolojik muayeneler yapıldı.
Olgular, sağaltımın gelişim aşamaları ve olası komplikasyonlar yönünden
operasyon sonrası 10 günlük periyotlarla bir ay süre ile klinik ve radyografik
muayeneler ile takip edildi.
66
3. BULGULAR
3.1. Preoperatif Bulgular
3.1.1. Olguların Tanıya Göre Dağılımı
Kalça ve diz ekleminde rastlanan travmatik lezyonların dağılımları, 11 olguda ön
çapraz bağ kopuğu (%50), 6 olguda coxofemoral luksasyon (%27), 2 olguda patella
luksasyonu (%9), 2 olguda medial kollateral bağ kopuğu (%9) ve 1 olguda da
acetabular kırık (%5) olarak gözlenmiştir. Çalışma süresince, tarsal eklemde travma
kaynaklı herhangi bir problem saptanmamıştır. Çalışma materyalini oluşturan
köpeklerden 21 numaralı olguda ön çapraz bağ ile medial kollateral bağ kopuğu bir
arada gözlendi.
Şekil 3.1. Olguların tanıya göre dağılımı.
3.1.2. Olguların Irklarına Göre Dağılımı
Arka ekstremite kalça veya diz eklemlerinde travmatik lezyon tanısı konulan
köpeklerin 7’si Terrier, 4’ü melez, 3’ü Sivas Kangal, 2’si Alman Çoban Köpeği, 2’si
67
Golden Retriever, 1’i İngiliz Pointer, 1’i German Pinscher ve 1’i Chow Chow
ırkından idi.
Şekil 3.2. Olguların ırklarına göre dağılımı.
3.1.3. Olguların Cinsiyete Göre Dağılımı
Çalışma materyalini oluşturan olguların 10’u dişi, 11’i erkekti. Ön çapraz bağ
kopuğu tanısı konulan olguların 6’sı dişi, 5’i erkekti. Coxofemoral luksasyon için
cinsiyet oranı 4 erkek 2 dişi şeklinde idi. Patella luksasyonu tanısı konulan olguların
2’si de dişi, medial kollateral bağ kopuğu tanısı konulan 2 köpek de erkekti.
Acetabulum kırığı sadece 1 erkek köpekte tespit edilmiştir.
3.1.4. Olguların Yaşa Göre Dağılımı
Olguların 6’sı (%28,5) 0-1 yaş arası, 9’u (%42,9) 1-8 yaş arası, 6’sı (%28,5) 8 yaş ve
üzeri idi.
68
Şekil 3.3. Olguların yaşa göre dağılımı.
Ön çapraz bağ kopuğu 0-1 yaş arası 1 olgu (% 9), 1-8 yaş arası 7 (% 63,6), 8 yaş
ve üzeri 3 olguda (% 27,27) saptanmıştır. Kalça eklemi çıkığı 0-1 yaş arası 1 (%
16,6), 1-8 yaş arası 3 (% 50), 8 yaş ve üzeri 2 (% 33,3) köpekte tespit edilmiştir.
3.1.5. Olguların Etiyolojiye Göre Dağılımı
Tüm olguların 9’unda (%42,85) trafik kazası, 6’sında (%28,57) bilinmeyen bir
sebep, 4’ünde ters hareket (%19,04), 1’inde (%4,76) yüksekten düşme, 1’inde
(%4,76) diğer hayvanlarla mücadele nedeni ile lezyonların oluştuğu saptanmıştır.
Coxofemoral luksasyon olgularının etiyolojileri 4 köpekte (%66,66) trafik
kazası, 1 köpekte (%16,66) diğer hayvanlarla mücadele, 1 köpekte de (%16,66)
yüksekten düşme olarak saptanmıştır.
Ön çapraz bağ kopuğu, olguların 3’ünde (%27,27) ters hareket, 2’sinde
(%18,18) trafik kazası nedeni ile oluşurken 6 olguda (%54,54) bilinmeyen bir
sebeple oluştuğu tespit edilmiştir.
69
3.2. Klinik, Radyolojik, İntraoperatif ve Postoperatif Bulgular
Operatif sağaltım uygulanan olguların hiçbirinde postoperatif 10. gündeki
kontrollerde operasyon bölgesinde enfeksiyona işaret eden bir bulguya rastlanmadı.
Toggle pin fiksasyon tekniği uygulanan olgulara (4, 6, 13, 18, 19) Ehmer
fleksiyon bandajı, MCL kopuğu olgularına (20, 21) destekli bandaj, opere edilen
diğer olgulara (1, 2, 3, 5, 7, 8, 10, 11, 12, 14, 15, 17) desteksiz yumuşak bandaj
uygulandı.
Acetabulum kırığı tanısı konulan 9 numaralı olgunun parmak ucu ile yere bastığı
gözlenmiş, ekleme fleksiyon ve ekstensiyon hareketi yaptırırken krepitasyon ve ağrı
tespit edilmiştir. A/P yönde alınan bilateral pelvis radyografisinde acetabulum’un
merkezinde çok az deplasman gösteren kırık saptanmıştır (Şekil 3.4).
Şekil 3.4. Merkezi acetabular kırığın A/P yönde alınan bilateral pelvis radyografisi (olgu no: 9).
70
Bu olguya kafes istirahati önerilmiş, cerrahi girişimde bulunulmamıştır.
Periyodik kontrollerde hastanın fonksiyonel iyileşme gösterdiği klinik olarak
belirlenmiştir.
Çalışma materyalini oluşturan olguların 6’sında (4, 6, 13, 15, 18, 19) kalça
eklemi çıkığı belirlendi. Olguların yapılan klinik muayenelerinde coxofemoral eklem
bölgesinde ağrı tespit edildi. Olguların tamamında trochanter major’un normal
konumundan daha kranial ve dorsalde olduğu ve acetabulum içerisinde yer almadığı,
palpasyon ve parmak deplasman testi ile saptandı. Etkilenen ekstremitenin femur’u
adduksiyonda, diz dışarıya bakar durumda, ekstremite diğer ekstremite ile
karşılaştırıldığında daha kısaydı (Şekil 3.5).
a
b c
Şekil 3.5. Kraniodorsal yöndeki coxofemoral luksasyonda ekstremitenin görünüşü (a,b) ve A/P yönde alınan bilateral pelvis radyografisi (c) (Olgu no: 19).
A/P yönde alınan bilateral pelvis radyografilerinde caput femoris’in
acetabulum’dan çıkıp kraniodorsale yer değiştirdiği gözlendi (Şekil 3.5).
71
Olguların hiçbirinde kalça displazisi veya Legg-Calve-Perthes hastalığı gibi
kalça eklemi çıkığına predispozisyon oluşturacak patolojiler gözlenmedi.
Dört numaralı olgu trafik kazasından 15 gün sonra opere edildi. Bir miktar fibröz
doku üremesi kaynaklı yapışma ve kas kontraksiyonu şekillenmesine karşın köpeğin
küçük ırk olması nedeniyle çıkığın redüksiyonu zor olmadı. Postoperatif 1. ve 10.
günlerde alınan radyografilere ve operasyondan 3 ay sonra telefonla hasta sahibinden
alınan bilgiye göre 4 numaralı olguda operasyonun başarılı olduğu, hastanın opere
edilen ekstremitesi ile ilgili herhangi bir sorunu olmadığı saptandı (Şekil 3.6).
a b
c
Şekil 3.6. Kraniodorsal yöndeki coxofemoral luksasyon olgusunda preoperatif (a), toggle pin fiksasyon operasyonu sonrası 1. (b) ve 10. gün (c) alınan radyogramlar (olgu no: 4).
72
Altı numaralı olgu kazadan 2 gün sonra opere edildi. Toggle’ın acetabulum’da
açılan kanaldan geçirilmesi sırasında biraz sıkıntı yaşandı. Tekrar yapılan
manipülasyonlardan sonra toggle’ın delikten pelvis boşluğuna geçtiği ve
acetabulum’un medialine oturduğu düşünüldü. Toggle’a bağlı ipin geri çekilerek
kontrolü sırasında işlemin başarılı olduğu gözlendiği halde, postoperatif
radyografilerde toggle pinin acetabulum’da açılan kanalda sıkıştığı ve pelvis
boşluğuna itilemediği belirlendi (Şekil 3.7). Bu olgu izlemeye alındı fakat hastanın
kontrolleri sırasında eklemde dejeneratif artritis gelişimi gözlendi ve postoperatif
ikinci ayda eksizyon artroplastisi operasyonu uygulanarak ağrılı eklem hareketleri
ortadan kaldırıldı. Eksizyon artroplastisi operasyonundan 3 ay sonra hasta sahibinden
telefonla alınan bilgiye göre köpeğin topallığının kabul edilebilir ölçüde iyileştiği
öğrenildi.
a b
Şekil 3.7. Coxofemoral luksasyonda preoperatif (a) ve toggle’ın acetabulum’a açılan kanalda sıkıştığını gösteren postoperatif (b) A/P yönde alınan röntgen filmleri (olgu no: 6).
Onüç numaralı olgu çıkık oluşumundan 15 gün sonra, yaralarının özel bir
klinikte sağaltılmasının ardından, 19 no’lu olgu ise çıkık oluşumundan 20 gün sonra
opere edildi. Fibröz doku üremeleri ve kas kontraktürleri nedeniyle çıkığın
redüksiyonu bu olgularda zor oldu (Şekil 3.8).
73
a b
c d
e
Şekil 3.8. Kraniodorsal yöndeki coxofemoral luksasyonda A/P yönde alınan bilateral pelvis radyografisi (a) ve toggle pin fiksasyon operasyonundan görüntüler: Deri ensizyonu (b), caput femoris’e ulaşım (c), fovea capitis’ten trochanter major’a doğru matkapla kanal açılması (d, e) (olgu no: 13).
74
Olgu 15, trafik kazasından 25 gün sonra kliniğimize getirildi, radyografik
muayenede acetabulum’un fibröz doku tarafından doldurulduğu görüldü. Bu olguya
eksizyon artroplastisi uygulandı. Klinik muayenelere ve hasta sahibinden
postoperatif 2. ayda alınan bilgiye göre köpeğin ekstremitesini kabul edilebilir ölçüde
kullandığı saptandı.
Olgu 4, 13, 18 ve 19’da postoperatif değerlendirme sonuçları iyi veya çok iyi
olarak saptandı.
Çalışma materyalini oluşturan olgulardan 2’sinde (2, 7) travma kaynaklı
mediale patella luksasyonu tespit edildi (Şekil 3.9). Her iki olguda da proksimal
tibia’da angulasyon deformitesi, 7 numaralı olguda m. quadriceps femoris
kontraktürü vardı ve bu bozuklukların çıkığın hazırlayıcı sebebi olduğu tahmin
edildi. Olgu 7, kronik bir luksasyondu ve sulcus intercondylaris, derinliğini önemli
ölçüde kaybetmişti. Olguların diz eklemi sürekli fleksiyon pozisyonunda idi ve
bölgede ağrı bulguları vardı. Eklemin klinik muayenesinde 2 numaralı olguda
bölgede ödem ve 7 numaralı olguda hareket kaybı belirgindi. Yapılan palpasyonda
patella’nın sulcus intercondylaris içerisindeki yerinden çıkıp mediale yerleştiği
belirlendi. Olguların klinik muayenesinde, olgu 2’de patella luksasyonu
manipülasyon uygulanarak redükte edilebildiği halde parmakla uygulanan basınç
ortadan kaldırıldığında luksasyon tekrar oluşuyordu. Olgu 7’de patellanın
repozisyonu amacıyla, parmakla medialden laterale doğru uygulanan basınçla
redüksiyon sağlanamadı.
Olguların her ikisinde medial retinaküler serbestleştirme ve lateral retinaküler
overlap tekniği, 7 numaralı olguda ayrıca trochlea kama rezeksiyonu uygulandı.
Patella luksasyonu olgularının da postoperatif ilk gün, 10 ve 30. günlerde A/P ve
M/L yönde radyografileri alındı. Operasyondan hemen sonra alınan grafilerde
patella’nın her iki olguda da normal yerinde olduğu, 10 gün sonraki radyografilerde
ise 7 numaralı olguda reluksasyon olduğu saptanırken 2 numaralı olgu iyi durumda
idi (Şekil 3.10). Reluksasyon tespit edilen olgu, operasyon randevusu verilmesine
75
rağmen tekrar kliniğe getirilmedi. Telefonla alınan bilgiye göre bu olgunun
topallığının devam ettiği, 2 numaralı olgunun ise gayet iyi durumda olduğu öğrenildi.
Şekil 3.9. Mediale patella luksasyonunda A/P yönde alınan preoperatif röntgen filmi (olgu no: 2).
Şekil 3.10. Preoperatif 4. dereceden mediale patella luksasyonu ve aynı olguda postoperatif 10. gün subluksasyonun A/P yönde radyografik görünümü (Olgu no: 7).
Medial kollateral bağ kopuğu tanısı konulan 2 olgunun (20, 21) ekstremiteleriyle
ağırlık taşımadığı, 21 numaralı olgunun parmak ucu ile yere temas ettiği gözlendi
(Şekil 3.11).
76
a b
Şekil 3.11. Medial kollateral bağ kopuğunda parmak ucu ile yere temas (a) ve valgus stres uygulanarak A/P yönde alınan röntgen filminde medial eklem boşluğundaki artış (b) (olgu no: 21).
Her iki olguda valgus stres testi uygulandı ve valgus stres uygulanarak A/P
yönde röntgen filmi alındı (Şekil 3.12). Röntgen filminde özellikle 21 numaralı
olgunun medial eklem boşluğundaki artış miktarı fazla iken 20 numaralı olguda bu
artış çok belirgin değildi (Şekil 3.11).
Olgulara öne doğru çekmece gözü hareketi muayenesi yapıldı ve 21 numaralı
olguda aynı zamanda ön çapraz bağ kopuğu saptandı. Özellikle 20 numaralı olguda
eklemin medialindeki effüzyon çok belirgindi (Şekil 3.12).
77
a
b
Şekil 3.12. Medial kollateral bağ kopuğunda valgus stres testinin uygulanışı (a) ve eklemin medialinde belirgin effüzyon (b) (Olgu no: 20).
Yirmibir numaralı olgu opere edilerek orta noktasından koptuğu tespit edilen
bağ dikildi ve 14 gün boyunca bacak destekli bandajda tutuldu. 20 numaralı olgunun
diz eklemi de 14 gün boyunca destekli bandajla korunarak takip edildi. Bandajların
çıkarılmasının ardından her iki olgu için hareket sınırlandırılması önerildi. Hareket
kademeli olarak arttırıldı ve 6. hafta sonunda yapılan muayenelerde olguların klinik
fonksiyonlarını geri kazandığı, valgus stres testinin negatif olduğu belirlendi.
Köpeklerin aktivite kısıtlaması kaldırıldı.
Çalışma materyalini oluşturan 11 olguya ön çapraz bağ kopuğu tanısı konuldu.
Akut olgular kliniğe aniden oluşan topallık, kronik olgular ise aniden başlayan ve
uzun süre geçmesine rağmen iyileşmeyen topallık şikayeti ile getirildi. Olguların bir
kısmı topallayarak yürürken bir kısmı ayağının üzerine hiç basmıyordu (Şekil 3.13).
78
Şekil 3.13. LCA rupturunda yere basış (olgu no: 17).
Klinik muayenesi yapılan 9 olguda belirgin öne doğru çekmece gözü hareketi
saptanırken 2 olguda (1, 16) bu hareket çok belirgin değildi. Bölgede bazı olgularda
ağrı tespit edildi. Ekleme fleksiyon ekstensiyon hareketleri yaptırıldı fakat 1 numaralı
olgu dışında hiçbir olguda “klik” sesine rastlanmadı. Olguların A/P yönde normal ve
M/L yönde normal ve tibial kompresyon uygulanarak röntgen filmleri alındı. Tibial
kompresyon uygulanarak M/L yönde alınan röntgen filmlerinde akut ön çapraz bağ
kopuğu tanısı konulan 9 olguda tibia’nın femur’a göre normal pozisyonundan daha
kranialde yer aldığı gözlendi (Şekil 3.14).
Şekil 3.14. LCA kopuğunda tibial kompresyon testi uygulanarak M/L yönde alınan radyografide tibia’nın femur’a göre kranialde yer alışı (olgu no: 10).
79
Kronik LCA kopuğu tanısı konulan 1 ve 16. olgularda hem A/P hem M/L
yöndeki grafilerde osteofit ve fibröz doku gelişimi olduğu saptandı (Şekil 3.15).
Tibial kompresyon uygulanarak alınan radyografilerde tibianın femura göre öne
kayma hareketi akut olgulardaki kadar belirgin değildi.
a b
Şekil 3.15. Kronik LCA kopuğunun A/P (a) ve M/L (b) yönde alınan radyografilerinde eklem içerisindeki üremelerin görünümü (Olgu no: 16).
Olgulardan 2’si (3, 8) intrakapsüler bağ onarımı, 8’i (1, 5, 10, 11, 12, 14,17, 21)
lateral retinaküler stabilizasyon tekniği ile opere edildi (Şekil 3.16). Opere edilen
olguların hepsinde yağ pedi dikkatlice aralanarak medial ve lateral menisküsler ve
femoral kondüllerin eklem kıkırdağı lezyon açısından muayene edildi, herhangi bir
lezyona rastlanmadı. Lateral retinaküler stabilizasyon tekniği uygulaması yapılan
büyük ırk köpeklerde (5, 12, 14, 21) stabilizasyon materyali olarak 0,8-1mm çaplı
balıkçı misinası, diğer köpeklerde (1, 10, 11, 17) 1 numara monoflament naylon dikiş
materyali kullanıldı. Kronik ön çapraz bağ kopuğu tanısı konulan 16 numaralı olgu
operasyon randevusuna getirilmedi.
Postoperatif 10. gün yapılan muayenelerde olgu 14’te hafif derecede kranial
çekmece gözü tespit edildi. Düğümün gevşediği düşünüldü. Opere edilen bacağın diz
ekleminin lateralinde ödem tespit edildi. Postoperatif 3. ayda aynı olgunun
sahibinden alınan bilgiye göre köpeğin topallığının herhangi bir düzelme
göstermediği öğrenildi.
80
Olgulardan birinin (olgu 11) sahibinden telefonla alınan bilgiye göre, basış ve
yürüyüşün klinik olarak biraz düzelme göstermesine rağmen topallığın tamamen
düzelmediği öğrenildi. Yine telefonla hasta sahibiyle yapılan görüşmede postoperatif
1. ayda 17 numaralı olgunun zıplama ve yüksek bir yere çıkmada problem yaşadığı
ancak bacağını kullandığı ve durumunun her gün iyiye gittiği öğrenildi.
a b
c d
e
Şekil 3.16. Lateral retinaküler stabilizasyon operasyonundan görüntüler: Diz eklemine lateral cerrahi yaklaşım (a), menisküslerin inspeksiyonu (b), dikiş materyalinin fabella’nın altından geçirilmesi (c), tuberositas tibiae’ya kanal açılması (d), dikiş materyalinin düğümlenmesi (e) (Olgu no: 17).
81
Diğer olguların (1, 3, 5, 8, 10, 12, 21) 1-2 ay içerisinde opere edilen
ekstremitelerini kullanmaya başladıkları, şu anda gayet iyi durumda oldukları
öğrenildi (Şekil 3.17, 3.18, 3.19).
a b
Şekil 3.17. LCA kopuğunda operasyon öncesi (a) ve lateral retinaküler stabilizasyon operasyonu sonrası 10. günde (b) tibial kompresyon uygulanarak M/L yönde alınan röntgen filmleri (olgu no: 10).
Şekil 3.18. LCA kopuğunda operasyon öncesi ve intrakapsüler bağ onarımı operasyonu sonrası 10. günde tibial kompresyon uygulanarak M/L yönde alınan röntgen filmleri (olgu no: 8).
82
Şekil 3.19. Lateral retinaküler stabilizasyon
operasyonu sonrasında M/L yönde alınan röntgen filmi (olgu no: 5).
83
Çizelge 3.1. Tez olgularına ait bulgular
Olgu no
Tanı Etiyoloji Sağaltım Postoperatif
Değerlendirme
1
LCA kopuğu Ters hareket Lateral retinaküler
stabilizasyon Çok iyi*
2
Patella luksasyonu Ters hareket
Medial retinaküler
serbestleştirme, lateral
retinaculum overlap
İyi**
3
LCA kopuğu Nasıl oluştuğu
bilinmiyor İntrakapsüler bağ onarımı Çok iyi
4
Coxofemoral luksasyon Trafik kazası Toggle pin Çok iyi
5
LCA kopuğu Ters hareket Lateral retinaküler
stabilizasyon Çok iyi
6
Coxofemoral luksasyon Trafik kazası Toggle pin (başarısız)
ardından eksizyon İyi
7
Patella luksasyonu
Proksimal
tibia’da
angulasyon
deformitesi +
trafik kazası
Lateral retinaculum overlap,
medial retinaküler
serbestleştirme, trochlea
kama rezeksiyonu
Kötü***
8
LCA kopuğu Nasıl oluştuğu
bilinmiyor İntrakapsüler bağ onarımı Çok iyi
9
Acetabulum kırığı Trafik kazası Kafes istirahati önerildi İyi
10
LCA kopuğu Nasıl oluştuğu
bilinmiyor
Lateral retinaküler
stabilizasyon Çok iyi
*Çok iyi: Yürüyüşte ve basışta topallığın gözlenmemesi, **iyi: Yürüyüşte topallığın olmaması, sadece egzersiz sırasında gözlenmesi, ***Kötü: Yürüyüşte sürekli topallık.
84
Çizelge 3.1. Devam Tez olgularına ait bulgular
11
LCA kopuğu Trafik kazası Lateral retinaküler
stabilizasyon İyi
12
LCA kopuğu Nasıl oluştuğu
bilinmiyor
Lateral retinaküler
stabilizasyon Çok iyi
13
Coxofemoral luksasyon
Diğer
hayvanlarla
mücadele
Toggle pin İyi
14
LCA kopuğu Nasıl oluştuğu
bilinmiyor
Lateral retinaküler
stabilizasyon Kötü
15
Coxofemoral luksasyon Trafik kazası Eksizyon artroplastisi İyi
16
LCA kopuğu Nasıl oluştuğu
bilinmiyor
Sahibi tarafından
operasyona getirilmedi İyi
17
LCA kopuğu Ters hareket Lateral retinaküler
stabilizasyon İyi
18
Coxofemoral luksasyon Trafik kazası Toggle pin İyi
19
Coxofemoral luksasyon Yüksekten
düşme Toggle pin
Postoperatif 3.
günde öldü.
20
MCL kopuğu Trafik kazası Bandaj İyi
21
MCL + LCA kopuğu Trafik kazası Lateral retinaküler
stabilizasyon İyi
*Çok iyi: Yürüyüşte ve basışta topallığın gözlenmemesi, **iyi: Yürüyüşte topallığın olmaması, sadece egzersiz sırasında gözlenmesi, ***Kötü: Yürüyüşte sürekli topallık.
85
4. TARTIŞMA
Coxofemoral luksasyonun köpek ve kedilerde oluşma nedeni literatürlere göre
%59 - 83 oranlarında trafik kazaları olarak belirlenmiştir (Piermattei ve ark., 2006).
Bu klinik çalışmada, coxofemoral luksasyon gözlenen olguların %66,66’sının
etiyolojisinin trafik kazaları olduğu belirlenmiştir. Bu bulgunun konu ile ilgili
literatür verilerle paralellik gösterdiği saptanmıştır. Coxofemoral luksasyonların
diğer sebepleri %16,66 oranında diğer hayvanlarla mücadele ve %16,66 oranında
yüksekten düşme olarak saptanmıştır.
Çoğu coxofemoral luksasyon olgusu tek taraflıdır ve kalçanın çıkması için
gerekli kuvvetin ciddi boyutta olmasından dolayı %50 oranında komplikasyonlarla,
özellikle göğüs travması ile birlikte karşımıza çıkmaktadır (Piermattei ve ark., 2006).
Bu çalışmada karşılaşılan coxofemoral luksasyon olgularının hepsi tek taraflı iken
hiçbir olguda komplikasyonla karşılaşılmamıştır.
Köpeklerde coxofemoral çıkıkların %78’ini kraniodorsal çıkıklar
oluşturmaktadır (Piermattei ve ark, 2006). Çalışma materyalini oluşturan 6
coxofemoral çıkık olgusunun hepsinde kraniodorsal çıkık tespit edilmiştir.
Yapılan bir çalışmaya göre caput ve collum femoris’in eksizyon artroplastisi
uygulanan 127 köpeğin hasta sahibinden alınan bilgi doğrultusunda sonuçların %93
oranında tatmin edici olduğu belirlenmiştir (Lewis, 1977). Yine 75 köpek ve kedide
prosedürün uygulandığı başka bir çalışmada sonuçlar %95 oranında iyi veya çok iyi
olarak saptanmıştır (Berzon ve ark., 1980). Ayrıca literatüre göre vücut ağırlığı ile
prosedürün başarısının arasında istatistiksel açıdan kanıtlanmış bir bağlantı
bulunmamaktadır (Berzon ve ark., 1980). Yapılan bu çalışmada prosedür 35 ve 40 kg
ağırlığındaki 2 olguda uygulanmış, sonuçlar tatmin edici olmuştur.
LCA yaralanmaları her yaş ve vücut ağırlığındaki hayvanda koşma, yüksekten
atlama ya da ekstremitenin bir yere takılması gibi nedenlerle oluşur. Genç büyük ırk
86
köpeklerde belirlenemeyen bir nedenle ortaya çıkar (Houlton ve Collinson, 1994).
Yapılan bir çalışmada LCA rupturu tanısı konulan 10 genç ve büyük ırk köpekte
kopuğun sebebi belirlenememiştir (Özsoy ve ark., 1997). Bu tez çalışmasında LCA
kopuğu tanısı konulan 6 genç büyük ırk köpeğin 4’ünün etiyolojisi bilinmemektedir.
Mediale patella luksasyonu olan köpeklerde m. quadriceps femoris’in kasılması
tibia’nın aşırı internal rotasyonuna neden olmakta, eklemin kranial stabilitesini
azaltmakta, LCA’ya binen yükü arttırmaktadır. Bu patoloji, LCA kopuğunun
nedenleri arasında yer almaktadır (Jerram ve Walker, 2003). Bir çalışmaya göre LCA
kopuğu tespit edilen 20 köpeğin biri bilateral olmak üzere 5’inde mediale patella
luksasyonu saptanmıştır (Kaya, 2003). Yapılan çalışmada patella luksasyonu 11 LCA
olgusunun hiçbirinin etiyolojisinde rol almazken, 2 mediale patella luksasyonu
olgusunun klinik ve radyolojik muayenelerinde de LCA kopuğu bulgularına
rastlanmamıştır.
Çoğu ön çapraz bağ kopuğu olgusunda her iki dizde de predispozisyon oluşturan
patolojik değişimler mevcuttur ve bu köpeklerin büyük çoğunluğunda ya bilateral
bağ kopuğu vardır veya 1 – 2 sene içerisinde sağlam ekstremitenin ön çapraz bağı da
kopmaktadır (Fossum, 2002). Yine başka bir çalışmada LCA rupturunu takip eden 1
sene içerisinde %37 oranında diğer bacakta da LCA rupturu şekillendiği saptanmıştır
(Doverspike ve ark., 1993). Çalışmadaki 11 LCA kopuğu olgusunun birinde (olgu
17) 2 sene önce diğer diz ekleminde aynı lezyonun saptanıp opere edildiği öğrenildi.
Geri kalan olguların diğer diz eklemlerinde daha önce ön çapraz bağ kopuğu
problemi yaşanmadığı öğrenildi. Bu çalışmadaki olgular uzun süreli izlenemeyeceği
için ileride diğer diz eklemlerinde oluşabilecek çapraz bağ lezyonları yönünden bir
değerlendirme yapılamayacaktır.
LCA kopuğu olgularında stabil olmayan diz ekleminin sabit olan medial
menisküsü % 40 - 80 ihtimalle yaralanmaya açıktır (Benett ve May, 1991; Harari,
1995; Fossum, 2002; Vasseur, 2003; Piermattei ve Flo, 2006). Çalışmada 11 LCA
kopuğu olgusunun hiçbirinde menisküs yırtığı gözlenmemiştir.
87
Lateral retinaküler stabilizasyon yöntemi ön çapraz bağ sağaltımı amacı ile
günümüzde sıklıkla kullanılmaktadır. Prosedürün uygulanmasının ardından
köpeklerin %85-90’ı klinik olarak iyileşme göstermektedir (Moore and Read, 1996;
Jerram ve Walker, 2003). Çalışmada bu prosedür kullanılarak sağaltılan 8 olgunun
6’sının (%75) klinik iyileşme gösterdiği tespit edilmiştir.
LCA rupturu sağaltımı için seçilen rekonstrüksiyon yöntemine bakılmaksızın,
operasyon sonrası uzun dönem fonksiyon geri kazanımı iyidir. Literatürlere göre
operasyon sonrası %85 – 90 oranında basışta iyileşme görüldüğü saptanmıştır
(Fossum, 2002). Çalışmada 10 LCA rupturu olgusu cerrahi olarak sağaltılmış,
postoperatif klinik iyileşme % 80 olarak hesaplanmıştır.
Yapılan bir çalışmaya göre LCA kopuğu % 65 oranında dişi veya kısırlaştırılmış
dişi köpeklerde, yine % 65 oranında küçük ırk köpeklerde saptanmıştır (Harasen G,
1995). Aynı araştırıcının yaptığı diğer bir çalışmaya göre LCA kopuğu % 53
oranında dişi veya kısırlaştırılmış dişi köpeklerde, %61 oranında büyük ırk
köpeklerde saptanmıştır. Bu çalışmalarda 15 kg altındaki köpekler küçük, üstündeki
köpekler büyük ırk olarak değerlendirilmiştir (Harasen G, 2003). Türkiye’de yapılan
3 çalışmanın birinde olguların %64’ünün büyük ırk köpek ve %78,5’inin erkek,
birinde %23,3’ünün büyük ırk ve %55,8’inin erkek, diğer çalışmada ise olguların
%46,7’sinin erkek köpek olduğu belirlenmiştir (Özsoy ve ark., 1997; Sağlam ve
Kaya, 2000; Kara ve Bilgili, 2005). Bu çalışmada LCA kopuğu %54,54 oranında
dişi, yine aynı oranda büyük ırk köpeklerde tespit edilmiştir.
LCA kopuğunun ekstraartiküler stabilizasyonu için kullanılan dikiş materyalinin
çapı arttıkça, bu materyallerin iyi düğüm tutmaması nedeni ile düğümün çözülmesi
için gerekli olan kuvvet azalmaktadır (Caporn ve Roe, 1996). Yapılan çalışmada
ekstraartiküler stabilizasyon amacı ile misina kullanılan 4 olgunun birinde
postoperatif 10. günde öne doğru çekmece gözü hareketi tespit edildi ve bunun
nedeninin düğümün gevşemesi olduğu tahmin edildi. Sadece misina ile yapılan
ekstrakapsüler onarımda bu sonuçla karşılaşılması, bu literatür veri ile uyum
göstermektedir.
88
5. SONUÇ VE ÖNERİLER
Coxofemoral luksasyonun art. coxae’yı ve LCA kopuğunun art. genu’yu en sık
etkileyen travmatik lezyonlar oldukları saptanmış, bu eklemleri etkileyen travmatik
bozuklukların kısa sürede yapılan tanı ve sağaltımının, başarı oranını önemli
derecede etkilediği sonucuna varılmıştır.
Köpeklerde travma kaynaklı art. coxae ve art. genu sorunlarıyla, art. tarsi
problemlerine oranla çok daha sıklıkla karşılaşılmaktadır. Kalça eklemi çıkığı
sağaltım yöntemlerinden olan toggle pin fiksasyon, köpeğin ağırlığına uygun
materyallerin seçilmesi ve prosedürün doğru bir şekilde uygulanması şartı ile başarılı
ve klinisyenler tarafından uygulaması çok zor olmayan bir yöntemdir.
Diğer bir kalça eklemi çıkığı sağaltım yöntemi olan caput ve collum femoris’in
eksizyonu da hasta sahipleri tarafından tatmin edici sonuçlar veren uygulaması kolay
bir prosedürdür.
Akut LCA kopuğu tanısı klinik ve radyolojik muayeneden, kronik LCA kopuğu
tanısı özellikle radyolojik muayeneden yararlanılarak kolaylıkla yapılabilirken
parsiyel LCA kopuğu çoğunlukla gözden kaçabilmekte, zamanla tam kopuk
şekillendikten sonra tespit edilebilmektedir. LCA kopuğu sağaltımı amacıyla
kullandığımız lateral retinaküler stabilizasyon tekniği, intra-artiküler stabilizasyon
tekniğine göre daha kolay uygulanmaktadır ve daha az travmatiktir. Çalışmada her
iki prosedürden de olumlu sonuçlar alınmıştır. Bu tekniklerden çok daha travmatik
ve komplikasyon riski yüksek, uygulanabilirliği pahalı aletlere ve tecrübeye dayalı
osteotomi prosedürlerinden de benzer sonuçlar alınmaktadır. Sonuçta klinisyen
veteriner hekimlere, LCA kopuğu sağaltımı amacı ile intra-artiküler veya lateral
retinaküler stabilizasyon tekniklerini kullanmaları önerilmektedir.
89
ÖZET
Köpeklerin Coxofemoral, Genu ve Tarsal Eklemlerinde Rastlanan Travmatik Lezyonların Klinik ve Radyolojik Değerlendirilmesi
Bu çalışmada art. coxae, art. genu ve art. tarsi’nin travmatik lezyonları ile ne sıklıkta karşılaşıldığının saptanması ve sağaltım amacı ile kullanılan bazı yöntemlerin sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı.
Yapılan klinik ve radyolojik muayeneler sonucunda kalça veya diz eklemlerinde travma kaynaklı lezyon tanısı konulan 21 köpek çalışmanın materyalini oluşturdu. Bu çalışma döneminde tarsal ekleme ilişkin travma kaynaklı herhangi bir lezyon gözlenmedi.
Çalışmada kalça eklemini etkileyen coxofemoral luksasyon ve acetabulum kırığı
ve diz eklemini etkileyen LCA kopuğu, medial kollateral bağ kopuğu ve patella luksasyonu olgularının tercih edilen bazı yöntemler kullanılarak sağaltımı yapılmış, sonuçlar tartışılmıştır.
Coxofemoral luksasyon sağaltımı amacı ile toggle pin fiksasyon ve eksizyon
artroplastisinin, LCA kopuğu sağaltımı amacı ile lateral retinaküler stabilizasyon ve intra-artiküler stabilizasyon tekniklerinin kolaylıkla uygulandığı ve alınan sonuçların tatmin edici olduğu belirlenmiştir.
Anahtar kelimeler: Diz, kalça, köpek, ön çapraz bağ, travma
90
SUMMARY
Clinical and Radiologic Evaluation of Traumatic Conditions of Hip, Stifle and Hook Joints of Dogs
Aim of this study was to determine the frequency of traumatic conditions of art. coxae, genu and tarsi and evaluation of the results of some procedures used for treatment of these conditions.
Materials of this study were 21 dogs which were diagnosed with traumatic conditions of art. coxae or genu after clinical and radiographic evaluations. Any trauma originated problem of art. tarsi was not observed during the period of study.
Coxofemoral luxations, acetabular fractures, LCA ruptures, medial collateral ligament ruptures and patellar luxations were treated by using treatments of choice and results were discussed.
Toggle pin fixation and excision arthroplasty procedures for treatment of
coxofemoral luxations and lateral retinacular stabilization and intra-articuler stabilization procedures for treatment of rupture of LCA are easy to apply and the results are satisfactory. Key Words: Cranial cruciate ligament, dog, hip, stifle, trauma
91
KAYNAKLAR
ARTHURS, G.I., LANGLEYHOBBS, S.J. (2007). Patellar Luxation as a Complication of Surgical
Intervention for the Management of Cranial Cruciate Ligament Rupture in Dogs. A Retrospective Study of 32 Cases. Vet Comp Orthop Traumatol. 20(3): 204-210.
ASLANBEY, D. (1996). Veteriner Ortopedi ve Travmatoloji, 3. Baskı. Medisan Yayın Serisi no:19.
s.:262. BAILEY, C.J., SMITH, B.A., BLACK, A.P. (2007). Geometric Implications of the Tibial Wedge
Osteotomy for the Treatment of Cranial Cruciate Ligament Disease in Dogs. Vet Comp Orthop Traumatol. 20(3): 169-174.
BASHER, A.W.P., WALTER, M.C., NEWTON, C.D. (1986). Coxofemoral Luxation in the Dog and
Cat. Vet Surg. 15(5): 356-362. BENETT, D., MAY, C. (1991). Meniscal Damage Associated with Cruciate Disease in the Dog.
Journal of Small animal Practise. 32: 111-117. BERZON, J.L., HOWARD, P.E., COVELL, P.J., TROTTER, E.J., DUELAND, R.T. (1980). A
Retrospective Study of the Efficacy of Femoral Head and Neck Excisions in 94 Dogs and Cats. Vet Surg. 9: 88-92.
BONE, D.L., WALKER, M., CANTWELL, H.D. (1984). Traumatic Coxofemoral Luxation in Dogs:
Results of Repair. Vet Surg. 13(4): 263-270. BRUCE, W.J., ROSE, A., TUKE, J., ROBINS, G.M. (2007). Evaluation of the Triple Tibial
Osteotomy. A New Technique for the Management of the Canine Cruciate-Deficient Stifle. Vet Comp Orthop Traumatol. 20(3): 159-168.
BUMİN, A., KAYA, Ü., TEMİZSOYLU, D., KİBAR, M., ALKAN, Z., SAĞLAM, M. (2002). The
Clinical, Radiographical and Arthroscopical Diagnosis of Cranial Cruciate Ligament Lesions and Surgical Therapy in Dogs. Turk J Vet Anim Sci. 26: 391-401.
BURNS, C.G., BOUDRIEAU, R.J. (2008). Modified Tibial Tuberosity Advancement Procedure with
Tuberosity Advancement in Excess of 12 mm in Four Large Breed Dogs with Cranial Cruciate Ligament-Deficient Joints. Vet Comp Orthop Traumatol. 21(3): 250-255.
CAREY, K., AIKEN, S.W., DIRESTA, G.R., HERR, L.G., MONETTE, S. (2005). Radiographic and
Clinical Changes of the Patellar Tendon After Tibial Plateau Leveling Osteotomy 94 Cases (2000-2003). Vet Comp Orthop Traumatol. 18(4): 235-242.
ÇETİNKAYA, M.A. (2007). Köpek ve Kedilerde Coxofemoral Eklem Luksasyonlarının Sağaltımında
Monoflament Naylon Dikiş Materyali ile Toggle Pin Uygulamaları ve Klinik Değerlendirmeleri Üzerine Çalışmalar. Doktora Tezi.
ÇETİNKAYA, M.A., OLCAY, B. (2006). Köpeklerde Total Kalça Artroplastisi: Bölüm 1. Veteriner
Cerrahi Dergisi. 12(1-2-3-4): 92-96. DOVERSPIKE, M., VASSEUR, P.B., HARB, M.F., WALLS C.M. (1993). Contralateral Cranial
Cruciate Ligament Rupture: Incidence in 110 Dogs. Journal of the American Animal Hospital Association. 215: 811-814.
FOSSUM, T.W. (2002). Small Animal Surgery, St. Louis, Mosby.
92
GOLDSMİD, S., JOHNSON, K.A. (1991). Complications of Canine Tibial Tuberosity Avulsion Fractures. Vet Comp Orthop Trauma. 4: 54-58.
HAMISH, R.D., BUTTERWORTH, S.J. (2000). A Guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery,
4th ed., London, Blackwell Science. s.: 447-594. HARARI, J. (1995). Current Concepts in the Treatment of Cranial Cruciate Ligament Injury. Waltham
Focus. 5: 24-31. HARASEN, G. (1995). A Retrospective Study of 165 Cases of Rupture of the Canine Cranial
Cruciate Ligament. Can Vet J. 63: 250-251. HARASEN, G. (2003). Canine Cruciate Ligament Rupture in Profile. Can Vet J. 44: 845-846. HOULTON, J.E.F., COLLINSON, R.J. (1994). Manual of Small Animal Arthrology. England. British
Small Anim. Vet. Assoc. P.: 268-290. İKİ, Y., SAĞLAM, M. (2004). Köpeklerde Caput ve Collum Femoris’in Excision Arthroplastisi.
Veteriner Cerrahi Dergisi. 10 (1-2): 43-47. JERRAM, R.M., WALKER, A.M. (2003). Cranial Cruciate Ligament Injury in the Dog:
Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. N Z Vet J. 51(4): 149-158. KARA, E., BİLGİLİ, H. (2005). Küçük Irk Köpeklerin Ön Çapraz Bağ Kopuklarında Diz Ekleminin
Sentetik bir Materyal (Monoflament Naylon) ile Stabilizasyonu Üzerine Klinik Çalışmalar. Veteriner Cerrahi Dergisi. 11(1-2-3-4): 25-30.
KAYA, Ü. (2003). Küçük Irk Köpeklerde Ön Çapraz Bağ Kopmalarının Ekstrakapsüler
Stabilizasyonunda Fasial Bant Kullanımının Klinik Değerlendirilmesi. YYÜ Vet Fak Derg. 14(1): 40-45.
KAYA Ü., TEMİZSOYLU D., CANDAŞ A. (1999). The Clinical Studies on the Treatment of Pelvic
Fractures of Cats and Small Breed Dogs with Mini Titanium Plates and Screws. Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi. 2-3, 199-205.
KEELEY, B., GLYDE, M., GUERİN, S., DOYLE, R. (2007). Stifle Joint Luxation in the Dog and
Cat: The Use of Temporary Intraoperative Transarticular Pinning to Facilitate Joint Reconstruction. Vet Comp Orthop Traumatol. 20(3): 198-203.
KIM, S.E., POZZI, A., KOWALESKİ, M.P., LEWIS, D.D. (2008). Tibial Osteotomies for Cranial
Cruciate Ligament Insufficiency in Dogs. Vet Surg. 37(2): 111-125. LEWIS, D.D., STUBBS, W.P., NEUWIRTH, L., BERTRAND, S.G., PARKER, R.B., STALLINGS,
J.T., MURPHY, S.T. (1997). Results of Screw/Wire/Polymethylmethacrylate Composite Fixation for Acetabular Fracture Repair in 14 Dogs. Vet Surg. 26(3): 223-234.
MARTINI, F.M., SIMONAZZI, B. (2001). Extra-Articular Absorbable Suture Stabilization of
Coxofemoral Luxation in Dogs. Vet Surg. 30(5): 468-475. MCCARTNEY, W. T., GARVAN, C.B. (2007). Repair of acetabular fractures in 20 dogs using a
dorsal muscle separation approach. Vet Rec., 160(24): 842-844. METELMAN, L.A., SCHWARZ, M., SALMAN, M., ALVIS, M.R. (1995). An Evaluation of Three
Different Cranial Cruciate Ligament Surgical Stabilization Procedures as They Relate to Postoperative Meniscal Injuries: A Retrospective Study of 665 Stifles. Vet Comp Orthop Trauma. 8: 118 – 123, 1995.
93
MOORE, K.W., READ R.A. (1996). Rupture of the Cranial Cruciate Ligament in Dogs. Part II. Diagnosis and Management. Compend Contin Educ Pract Vet. 18: 381–405.
ÖZSOY, S., ALTUNATMAZ, K., PERK, E.C., ÖZER, K. (1997). Köpeklerde Ön Çapraz Bağ
(Cranial Cruciate Ligament) Yaralanmalarının Sağaltımında, Ekstraartiküler Stabilizasyon Amacıyla Monofilament Balıkçı Misinası Kullanımının Klinik Değerlendirilmesi. Veteriner Cerrahi Dergisi. 3(2): 27-31.
PIERMATTEİ, D.L., JOHNSON, K.A. (2004). An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and
Joints of the Dog and Cat. 4th ed, Philadelphia, WB Saunders. s.: 291-350. PIERMATTEI, D.L., FLO, G.L., DECAMP, C.E. (2006). Handbook of Small Animal Orthopedics
and Fracture Repair, Philadelphia, WB Saunders. s.: 447-642. POPOVITCH, C.A., NANNOS, A.J. (2000). Emergency Management of Open Fractures and
Luxations. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 30(3): 645-655. SAĞLAM M., KAYA Ü. (1999). Bir Köpekte Transversal Patella Kırığı ve Operatif Sağaltımı.
Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi. 2-3, 269-275. SAĞLAM, M., KAYA, Ü. (2000). Köpeklerde Ön Çapraz Bağ Kopmalarının Sağaltımında Modifiye
İntrakapsüler Musculus Tensor Fascia Lata Grefti Uygulaması. Ankara Üniv Vet Fak Derg. 47: 81-88.
SÜER, C., SAĞLAM, M. (2006). Köpeklerde Arka Ekstremite Travmatik Lezyonlarının Dağılımı ve
Sağaltımı Üzerine Klinik Çalışmalar, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi. 53(1): 15-23.
94
ÖZGEÇMİŞ
I- Bireysel Bilgiler
Adı Tunç
Soyadı ÖNCAN
Doğum yeri ve tarihi Girne- KKTC, 23 Nisan 1984
Uyruğu Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti
Medeni durumu Bekâr
İletişim adresi ve telefonu Nurettin Ersin Cad. No:14 Girne, KKTC
05428593838
II- Eğitimi
2006 – 2009 Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi
Anabilim Dalı Tezli Yüksek Lisans Programı
2001 – 2006 Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Lisans
Programı
1995 – 2001 19 Mayıs Türk Maarif Koleji (KKTC)
Yabancı dil İngilizce
III- Ünvanları
Veteriner Hekim: Temmuz 2006 – Ankara Üniversitesi Veteriner
Fakültesi
IV- Mesleki Deneyimi
2008 Ağustos Özel Klinik Veteriner Hekimi
95
V- Yayınları
Yurtdışı Poster Bildirileri:
• Kaya Ü, Şengöz Ö, Öncan T (2007). Fracture Associated with
Neoplasia in a Dog and Cat. III. International Science Conference 7-8
June 2007, Stara Zagora- Bulgaria
• Kaya Ü, Şengöz Ö, Öncan T (2007). Surgical Treatment of
Osteochondrosis Dissecans in the Shoulder Joint in a Dog. III.
International Science Conference 7-8 June 2007, Stara Zagora-
Bulgaria
VI- Bilimsel Etkinlikler
Katıldığı Kongre ve Seminerler
- III. International Science Conference 7-8 June 2007, Stara Zagora-
Bulgaria
- XI. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi, 26-29 Haziran 2008, Kusadasi-
Türkiye.