PendahuluanPeradangan akut dinding kandung empedu atau disebut juga dengan kolesistitis akut biasanya terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu. Kolesistitis akut sering berawal sebagai serangan kolik biliaris yang memburuk secara progresif. Sekitar 60-70% pasien melaporkan adanya riwayat serangan yang sembuh spontan. Namun, seiring dengan makin parahnya serangan, nyeri kolesistitis akut makin menjadi generalisata di abdomen kanan atas. Seperti kolik biliaris, nyeri kolesistitis dapat menyebar ke daerah antarskapula, skapula kanan atau bahu. Tanda peradangan peritoneum seperti peningkatan nyeri dengan penggetaran atau pada pernapasan dalam dapat ditemukan. Pasien juga mengalami anoreksia dan sering mual. Kolesistitis akut merupakan suatu penyakit yang dapat mengganggu kualitas hidup pasien.Oleh karena itu dalam makalah ini akan dibahas mengenai beberapa hal yang berkaitan dengan penyakit peradangan pada dinding kandung empedu yang disebabkan karena kolelitiasis serta terapi yang sesuai.PEMBAHASANAnamnesis Anamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien atau secara tidak langsung. Tujuan dari anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial, dan lingkungan pasien, selain itu tujuan yang tidak kalah penting adalah membina hubungan dokter pasien yang profesional dan optimal.1Pertanyaan-pertanyaan yang dapat diajukan :1. Keluhan apa yang pasien alami? Sudah sejak kapan? Letaknya dimana? Bagaimana sifatnya (terbakar, tajam, ditusuk, atau diperas)? Nyeri berlangsung terus-menerus atau intermiten? Apakah ada penyebaran nyeri? Apakah bertambah nyeri setelah makan tertentu?2. Apakah disertai demam, mual, muntah, menggigil?3. Apakah mengkonsumsi alcohol?4. Sudah mengkonsumsi obat? Apa pengaruhnya?5. Apakah pernah mengalami hal yang sama sebelumnya?Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik ditemukan : Demam ringan lama-kelamaan meninggi Ikterus ringan Teraba massa kandung empedu Nyeri tekan di daerah letak enetomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri yekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.2Pemeriksaan penunjang Diagnosis kolesistitis akut biasanya dibuat beradasarkan riwayat yang khas dan pemeriksaan fisis. Trias yang terdiri dari nyeri akut kuadran kanan atas, demam dan leukositosis sangat sugestif. Biasanya terjadi leukositosis meningkat . Bilirubin serum sedikit meningkat pada pasien, sementara pasien mengalami peningkatan aminotransferase serum (biasanya kurang dari lima kali lipat). Pemeriksaan alkali phospatase biasanya meningkat pada pasien dengan kolesistitis. Pemeriksaan enzim amilase dan lipase diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pankreatitis, namun amilase dapat meningkat pada kolesistitis. Foto polos abdomen tidak dapat memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. Hanya pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu tidak tembus pandang (radiopak) oleh karena mengandung kalsium cukup banyak. Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila ada obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesistitis akut. Gambaran adanya kalsifikasi diffus dari kandung empedu (empedu porselain) menunjukkan adanya keganasan pada kandung empedu.Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sangat bermanfaat untuk memprlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu ekstra hepatik. Nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90 95%. Adapun gambaran di USG yang pada kolesistitis akut diantaranya adalah cairan perikolestik, penebalan dinding kandung empedu lebih dari 4 mm dan tanda sonographic Murphy. Adanya batu empedu membantu penegakkan diagnosis.3Sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan CT scan abdomen dan MRI dilaporkan lebih besar dari 95%. Pada kolesistitis akut dapat ditemukan cairan perikolestik, penebalan dinding kandung empedu lebih dari 4 mm, edema subserosa tanpa adanya ascites, gas intramural dan lapisan mukosa yang terlepas. Pemeriksaan dengan CT scan dapat memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan USG.Skintigrafi saluran empedu mempergunakan zat radioaktif HIDA atau 96n Tc6 Iminodiacetic acid mempunyai nilai sedikit lebih rendah dari USG tapi teknik ini tidak mudah. Normalnya gambaran kandung empedu, duktus biliaris komunis dan duodenum terlihat dalam 30-45 menit setelah penyuntikan zat warna. Terlihatnya gambaran duktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung empedu pada pemeriksaan kolesistografi oral atau scintigrafi sangat menyokong kolesistitis akut.Endoscopic Retrogard Cholangiopancreatography (ERCP) dapat digunakan untuk melihat struktur anatomi bila terdapat kecurigaan terdapat batu empedu di duktus biliaris komunis pada pasien yang beresiko tinggi menjalani laparaskopi kolesistektomi.3,4Working DiagnosisKolesistitis akut Kolesistitis adalah inflamasi akut dan kronis dari kandung empedu, biasanya berhubungan dengan batu kandung empedu yang tersangkut pada duktus sistikus dan menyebabkan distensi kandung empedu. Kasus kolesistitis ditemukan pada sekitar 10% populasi, sekitar 90% kasus berkaitan dengan batu empedu. Kasus minorotas yang disebut juga dengan istilah acalculous cholecystitis ini, biasanya berkitan dengan pasca bedah umum, cedera berat, sepsis (infeksi berat). Individu yang beresiko terkena kolesistitis adalah jenis kelamin wanita, umur tua, obesitas, obat-obatan kehamilan, dan suku bangsa tertentu.Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling umum dan sering menyebabkan kedaruratan abdomen khususnya pada wanita dengan usia pertengahan dan manula. Peradangan akut dari kandung empedu berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus..3,4Diagnosis Differential1. Pancreatitis akut Pankreatitis adalah reaksi peradangan pancreas. Secara klinis pancreatitis akut ditandai dengan nyeri perut yang akut disertai dengan kenaikan enzim dalam darah dan urin. Perjalanan penyakit sangat bervariasi dari ringan yang self limited sampai sangat berat yang disertai dengan gangguan ginjal dan paru-paru yang berakibat fatal. Gejala pancreatitis akut yang paling mencolok adalah rasa nyeri yang timbul tiba-tiba, kebanyakan intens, terus-menerus dan makin lama makin bertambah. Rasa nyeri kebanyakan terletak di epigastrium, kadang agak ke kiri atau ke kanan. Rasa nyeri dapat menjalar ke punggung, kadang-kadang nyeri menyebar diperut dan menjalar ke abdomen bagian bawah. Nyeri berlangsung beberapa hari. Selain nyeri sebagian kasus juga didapatkan gejala mual dan muntah serta demam. Kadang-kadang didapat tanda kolaps kardiovaskular, renjatan dan gangguan pernafasan.Factor yang memperberat pancreatitis akut sebagian besar belum diketahui. Pada hampir 80% kasus pancreatitis akut jaringan pancreas mengalami inflamasi tetapi masih hidup, keadaaan ini disebut pancreatitis interstitial, sisanya sekitar 20% mengalami nekrosis pancreas atau peripankreas yang merupakan komplikasi yang berat, mengancam nyawa dan memerlukan perawatan intensif. Nekrosis peripankreas diduga terjadi sebagai sebagai akibat aktivasi lipase pancreas pada jaringan lemak peripankreas. Kematian tersebar pasien pancreatitis akut terdapat pada pasien yang mengalami nekrosis pancreas yang mengalami infeksi ini.52. KoledokolitiasisKoledokolitiasis adalah terdapatnya batu empedu di dalam saluran empedu yaitu di duktus koledokus komunis. Koledokolitiasis di bagi menjadi primer dan sekunder. Koledokoletiasis primer adalah batu empedu yang terbentuk di dalam saluran empedu sedangkan keledokolitiasis sekunder dimana batu kandung empedu yang bermigrasi masuk ke duktus koledokus melalui duktus sistikus. Gejala koledokolitiasis mirip seperti kolelitiasis seperti kolik bilier, mual dan muntah, namun pada koledokolitiasis disertai ikterus, BAK kuning pekat dan BAB berwarna dempul. Ditemukan adanya peningkatan enzim hati yang menunjukkan kolestasis (gamma GT dan alkali fosfatase), peningkatan amilase dan lipase bila batu menyumbat duktus koledokus dan duktus pankreatikus, serta adanya peningkatan bilirubin serum.63. KolelitiasisKolelitiasis adalah keadaan dimana terdapat batu empedu di dalam kandung empedu yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang bervariasi. Lebih sering di jumpai pada 4F yaitu wanita (female), usia diatas 40 tahun (forty), obese (fat) dan fertile. Faktor predisposisinya antara lain karena perubahan komposisi empedu, statis empedu, dan infeksi kandung empedu. Patofisiologinya berkaitan dengan adanya batu pigmen karena kekurangan enzim glukuronil transferase sehingga mengakibatkan pengendapan dari bilirubin serta batu kolesterol di mana kolesterol bersifat tidak larut dalam air. Keluhan dapat berupa kolik bilier yang merupakan keluhan utama pada sebagian besar pasien. Kolik biasanya timbul malam hari dan nyeri meningkat tajam dalam waktu 15 menit lalu menetap selama 3-5 jam. Timbul di kuadran kanan atas atau epigastrium, menjalar ke punggung kanan, atau bahu kanan. Sering disertai mual dan muntah.Etiologi dan Patogenesis Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) sedangkan sebagian kecil kasus (10%) timbul tanpa adanya batu empedu (kolesistitis akut akalkulus). Batu biasanya menyumbat duktus sistikus yang menyebabkan stasis cairan empedu dan terjadi distensi kandung empedu. Distensi kandung empedu menyebabkan aliran darah dan limfe menjadi terganggu sehingga terjadi iskemia dan nekrosis dinding kandung empedu.Meskipun begitu, mekanisme pasti bagaimana stasis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut, sampai saat ini masih belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang dapat mencetuskan respon peradangan pada kolesistitis, seperti kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu yang diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi. Peradangan yang disebabkan oleh bakteri mungkin berperan pada 50 sampai 85 persen pasien kolesistitis akut. Organisme yang paling sering dibiak dari kandung empedu para pasien ini adalah E. Coli, spesies Klebsiella, Streptococcus grup D, spesies Staphylococcus dan spesies Clostridium. Endotoxin yang dihasilkan oleh organisme-organisme tersebut dapat menyebabkan hilangnya lapisan mukosa, perdarahan, perlekatan fibrin, yang akhirnya menyebabkan iskemia dan selanjutnya nekrosis dinding kandung empedu. Kolesistitis akut akalkulus terdapat pada 10 % kasus. Kolesistitis akut akalkulus dapat timbul pada pasien yang dirawat cukup lama yang mendapat nutrisi secara paraenteral, pada sumbatan karena keganasan kandung empedu, batu di saluran empedu atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lain seperti demam tifoid dan diabetes melitus.3,4Sebagian besar batu empedu mengandung kolesterol dan sekresinya yang berlebihan ke dalam empedu di duga menjadi faktor utama dalam pembentukan batu. Batu kolesterol terjadi karena adanya ketidak seimbangan dalam empedu antara kolesterol, garam empedu, dan fosfolipid yang menghasilkan empedu litogenik, batu bilirubinat (batu pigmen) di mana adanya pengendapan bilirubin karena kurangnya enzim glukoronil transferase yang membantu proses konjugasi, serta batu campuran yang berhubungan dengan kelainan anatomi, stasis, pembedahan sebelumnya, dan infeksi sebelumnya.7EpidemiologiPeradangan akut dinding kandung empedu atau disebut juga dengan kolesistitis akut biasanya terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu. Sekitar 10-20% warga Amerika menderita kolelitiasis (batu empedu) dan sepertiganya juga menderita kolesistitis akut. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita, usia tua dan lebih sering terjadi pada orang kulit putih. Pada wanita, terutama pada wanita-wanita hamil dan yang mengkonsumsi obat-obat hormonal, insidensi kolesistitis akut lebih sering terjadi. Beberapa teori mengatakan hal ini berkaitan dengan kadar progesteron yang tinggi yang menyebabkan statis aliran kandung empedu. Di Indonesia, walaupun belum ada data epidemiologis penduduk, insidens kolesistitis dan kolelitiasis di negara kita relatif lebih rendah dibandingkan dengan negara-negara barat.3Manifestasi klinik Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di sebelah kanan atas dan nyeri tekan, serta kenaikan suhu tubuh disertai menggigil. Keluhan tersebut dapat memburuk secara progresif. Kadang-kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang ringan sampai dengan gangren atau perforasi kandung empedu. Sekitar 60-70% pasien melaporkan adanya riwayat serangan yang sembuh spontan.Tanda peradangan peritoneum seperti peningkatan nyeri dengan penggetaran atau pada pernapasan dalam dapat ditemukan. Pasien mengalami anoreksia dan sering mual muntah. Muntah relatif sering terjadi dan dapat menimbulkan gejala dan tanda deplesi volume vaskuler dan ekstraseluler. Pada pemeriksaan fisis, kuadran kanan atas abdomen hampir selalu nyeri bila dipalpasi. Pada seperempat sampai separuh pasien dapat diraba kandung empedu yang tegang dan membesar. Inspirasi dalam atau batuk sewaktu palpasi subkosta kudaran kanan atas biasanya menambah nyeri dan menyebabkan inspirasi.Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatik. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis serta adanya kemungkinan peningkatan serum transaminase dan alkali fosfatase.3,4Faktor resiko kolesistitis adalah faktor yang menyebabkan pembentukan batu empedu termasuk hiperlipidemia, diet tinggi karbohidrat, obesitas, diabetes melitus, hemoglobinopati atau mengkonsumsi alkohol dalam jangka waktu yang panjang. Faktor resiko ini meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan jika dilihat dari sudut jenis kelamin, perempuan lebih beresiko karena pengaruh hormon dan kehamilan.Penatalaksanaan 1. Terapi konservatifWalaupun intervensi bedah tetap merupakan terapi utama untuk kolestasis akut dan komplikasinya, mungkin diperlukan periode stabilisasi di rumah sakit sebelum kolesistektomi. Pengobatan umum termasuk istirahat total, perbaiki status hidrasi pasien, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, koreksi elektrolit, obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodik. Pemberian antibiotik pada fase awal sangat penting untuk mencegah komplikasi seperti peritonitis, kolangitis dan septisemia. Golongan ampisilin, sefalosporin dan metronidazol cukup memadai untuk mematikan kuman kuman yang umum terdapat pada kolesistitis akut seperti E. Coli, Strep. faecalis dan Klebsiela, namun pada pasien diabetes dan pada pasien yang memperlihatkan tanda sepsis gram negatif, lebih dianjurkan pemberian antibiotik kombinasi.32. Terapi bedah Terapi defenitif kolesistitis akut adalah kolesistektomi. Terapi operatif ini dapat dilakukan dalam waktu 2-3 hari atau ditunggu 6-10 minggu setelah diterapi dengan pengobatan. Sebagian ahil memilih terapi operatif dini menghindari timbulnya gangren atau komplikasi kegagalan terapi konservatif serta lama perawatan dirumah sakit menjadi lebih singkat dan biaya dapat ditekan. Sementara yang tidak setuju menyatakan bahwa operasi dini dapat menyebabkan penyebaran infeksi ke rongga peritonium. Sebagian lagi memilih dilakukan bila kondisi pasien sudah stabil. Pada kasus emergensi atau ada komplikasi seperti empiema, kolesistitis emfisema atau dicurigai adanya perforasi, sebaiknya langsung dilakukan kolesistektomi.3,4Komplikasi 1. Empiema dan hidropsEmpiema kandung empedu biasanya terjadi akibat perkembangan kolesistitis akut dengan sumbatan duktus sistikus persisten menjadi superinfeksi empedu yang tersumbat tersebut disertai kuman-kuman pembentuk pus. Biasanya terjadi pada pasien laki-laki dengan kolesistitis akut akalkulus dan juga menderita diabetes mellitus. Gambaran klinis mirip kolangitis dengan demam tinggi, nyeri kuadran kanan atas yang hebat, leukositosis berat dan sering keadaan umum lemah. Empiema kandung empedu memiliki resiko tinggi menjadi sepsis gram negatif dan/atau perforasi. Diperlukan intervensi bedah darurat disertai perlindungan antibiotik yang memadai segera setelah diagnosis dicurigai.Hidrops atau mukokel kandung empedu juga terjadi akibat sumbatan berkepanjangan duktus sistikus biasanya oleh sebuah kalkulus besar. Dalam keadaan ini, lumen kandung empedu yang tersumbat secara progresif mengalami peregangan oleh mukus (mukokel) atau cairan transudat jernih (hidrops) yang dihasilkan oleh sel-sel epitel mukosa. Pada pemeriksaan fisis sering teraba massa tidak nyeri yang mudah dilihat dan diraba menonjol dari kuadran kanan atas menuju fossa iliaka kanan. Pasien hidrops kandung empedu sering tetap asimtomatik, walaupun nyeri kuadran kanan atas kronik juga dapat terjadi. Kolesistektomi diindikasikan, karena dapat timbul komplikasi empiema, perforasi atau gangren.82. Gangren dan perforasiGangren kandung empedu menimbulkan iskemia dinding dan nekrosis jaringan bebercak atau total. Kelainan yang mendasari antara lain adalah distensi berlebihan kandung empedu, vaskulitis, diabetes mellitus, empiema atau torsi yang menyebabkan oklusi arteri. Gangren biasanya merupakan predisposisi perforasi kandung empedu, tetapi perforasi juga dapat terjadi pada kolesistitis kronik tanpa gejala atau peringatan sebelumnya abses.Perforasi lokal biasanya tertahan dalam omentum atau oleh adhesi yang ditimbulkan oleh peradangan berulang kandung empedu. Superinfeksi bakteri pada isi kandung empedu yang terlokalisasi tersebut menimbulkan abses. Sebagian besar pasien sebaiknya diterapi dengan kolesistektomi, tetapi pasien yang sakit berat mungkin memerlukan kolesistektomi dan drainase abses.Perforasi bebas lebih jarang terjadi tetapi menyebabkan angka kematian sekitar 30%, Pasien ini mungkin memperlihatkan hilangnya secara transien nyeri kuadran kanan atas karena kandung empedu yang teregang mengalami dekompresi, tetapi kemudian timbul tanda peritonitis generalisata.8Prognosis Penyembuhan spontan didapatkan 85% kasus, sekalipun kandung empedu menjadi tebal, fibrotic, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang menjadi kolesititis rekuren. Kadang-kadang kolesistitis akut berkembang secara cepat menjadi gangren, empiema, dan perforasi kandung empedu, fistel, abses hati atau peritonitis umum. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian antibiotic yang adekuat pada awal serangan. Tindakan bedah akut pada pasien tua (>75tahun) memiliki prognosis jelek disamping kemungkinan timbul komplikasi pasca bedah.Kesimpulan Kolesistitis akut merupakan salah satu komplikasi tersering dari penyakit batu empedu. Penyebab utamanya adalah adanya batu kandung empedu yang menyumbat duktus sistikus sehingga cairan empedunya menjadi stasis dan kental. Penyakit ini ditandai dengan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan kenaikan suhu tubuh diserati menggigil dan rasa nyeri bisa menjalar ke bahu atau skapula kanan. Faktor resiko penyakit ini sama dengan faktor yang menyebabkan adanya pembentukan batu empedu termasuk mengkonsumsi alkohol dalam jangka waktu yang panjang.